Tânia Rocha
Relatório de Trabalho de Projeto
Tornar a Dor Visível: Aplicação da escala de avaliação de Dor Doloplus 2
Relatório de Trabalho de Projeto apresentado para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica realizada sob a orientação científica de Professora Elsa Monteiro
Tânia Abrunhosa Vieira
Rocha
Relatório de Trabalho de Projeto
Tornar a Dor Visível: Aplicação da escala de avaliação de Dor Doloplus 2
Relatório de Trabalho de Projeto apresentado para cumprimento dos requisitos necessários à obtenção do grau de Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica realizada sob a orientação científica de Professora Elsa Monteiro
[DECLARAÇÕES]
Declaro que este Relatório de Trabalho de Projeto é o resultado de investigação orientada e independente. O seu conteúdo é original e todas as fontes consultadas estão devidamente mencionadas no texto, nas notas e na bibliografia.
O candidato, Tânia Abrunhosa Vieira Rocha
_____________________________________________
Setúbal, .... de ... de ...
Declaro que este Relatório de Trabalho de Projeto se encontra finalizado e em condições de ser apreciado pelo júri a designar.
A orientadora, Elsa Monteiro
_________________________________________
“Apesar de poucas pessoas morrerem de dor, muitas morrem com dor, e ainda mais vivem com dor”.
AGRADECIMENTOS
Gostaríamos de agradecer a todas as pessoas que de alguma forma, contribuíram para que nos fosse possível percorrer este caminho de melhoria pessoal e profissional.
À Sr.ª Profª. Orientadora Elsa Monteiro, pela disponibilidade de orientação, pelos desafios propostos e, por compreender momentos mais difíceis deste percurso.
A todos os docentes do 4º Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Saúde de Setúbal, pela partilha de conhecimentos e pela promoção da autoformação.
À Instituição hospitalar, Sr.ª Enfermeira Diretora e Diretor do Serviço de Neurologia que autorizaram a realização do Projeto de Intervenção em Serviço bem como, pela disponibilidade perante todas as solicitações nos contextos de estágio.
À Sr.ª Enf.ª Chefe do Serviço de Especialidades Médicas por toda a sua disponibilidade e ajuda e, por acreditar que este percurso traria mais-valias a nível de melhoria da Qualidade dos cuidados de enfermagem.
À Sr.ª Enf.ª Especialista orientadora do estágio, pelo tempo, disponibilidade e pela partilha do seu olhar especializado sobre a prática de Enfermagem, de importância evidente para alcançarmos os nossos objetivos.
À equipa de enfermagem da UAVC e do SEM, pela disponibilidade e pelo empenho na participação no Projeto de Intervenção em Serviço, sem as quais este não seria possível.
À restante equipa multidisciplinar da UAVC e do SEM, por toda a colaboração nas várias atividades desenvolvidas em ambos os projetos.
À CGR, GCLIPRA, Sr.ª Enf.ª Coordenadora da UTD, e à Equipa de Cuidados Paliativos Intra-hospitalar, por partilharem os seus saberes e a sua vasta experiência e, por colaborarem connosco neste percurso académico.
À família que foi peça essencial para que fosse possível superar este desafio. A ti pai, pela inspiração, por acreditares sempre que podemos ser mais e melhores pessoas e profissionais. A vocês, André e Adriana, pela paciência e compreensão.
À Cristina, ao Flávio e à Lena, pelo companheirismo, amizade e apoio.
RESUMO
O presente relatório consiste na apresentação do Trabalho de Projeto desenvolvido no âmbito do 4º Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola Superior de Saúde de Setúbal do Instituto Politécnico de Setúbal. Foi no decorrer de três estágios numa Unidade de Acidente Vascular Cerebral de um Centro Hospitalar na Margem Sul do Tejo, que desenvolvemos duas vertentes de aprendizagem através da utilização da metodologia de projeto, um Projeto de Intervenção em Serviço (PIS) e um Projeto de Aprendizagem Clínica (PAC), visando a aquisição de competências comuns e específicas do Enfermeiro Especialista e de Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica.
No decorrer do nosso exercício profissional damos especial atenção a compreender as dificuldades de avaliar a Dor em clientes com alteração da comunicação verbal, incapacitados do auto relato da Dor e, à importância de desenvolver estratégias que promovam a qualidade dos cuidados de enfermagem a este grupo específico de clientes, sendo estes os alicerces da escolha da área temática do PIS. A aplicação de um questionário à equipa de Enfermagem, a construção de uma FMEA e a aplicação de uma grelha de observação aos registos de Enfermagem relativamente ao foco de atenção Dor, permitiram identificar o problema perante o qual planeámos e desenvolvemos estratégias, tendo o PIS o objetivo geral de Uniformizar a avaliação da Dor ao cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente, através da aplicação da escala de avaliação comportamental de Dor, Doloplus 2.
A nível do PAC, projetaram-se atividades específicas que passaram pela efetivação de um simulacro de incêndio com necessidade de evacuação de clientes, elaborar um procedimento de sobre algaliação de curta duração, produzir um artigo sobre Conspiração de Silêncio e realizar um estágio opcional numa Unidade de Cuidados Paliativos.
Neste documento analisamos crítica e reflexivamente ambos os projetos, e os contributos dos mesmos no desenvolvimento das competências supracitadas.
ABSTRAT
This report is the presentation of the project work developed under the 4th Masters Degree
in Medical-Surgical Nursing in the College of Health Education of Setúbal of the Polytechnic Institute
of Setúbal.
It was during three traineeships in a Stroke Unit of a Medical Establishment in the South
bank of Tagus, that we developed two aspects of learning through the use of project work
methodology, an Intervention in Service Project (ISP) and a Clinic Learning Project (CLP), in order to
acquire the common and specific skills of the Specialist and Master in Medical-Surgical Nursing.
In the course of our professional practice we pay special attention to understand the
difficulties of assessing pain in patients with impaired verbal communication, disabled of self
reporting pain, and to the importance of developing strategies that promote the quality of nursing care to these specific patients, which were the foundations for the choice of the ISP’s theme.
Through the application of a questionnaire to the nursing team, the construction of a FMEA
and the application of a grid of observation to nursing records regarding the focus of attention Pain,
we were able to diagnose the problem before which we planned and developed strategies with the
general purpose of standardize the assessment of pain to the patients with vascular pathology
non-communicating verbally, through the application of behavioral rating pain scale, Doloplus 2.
Within the CLP, specific activities were designed namely, to collaborate in a fire simulation
with need to evacuate patients, to draw up a procedure on short-term urinary catheterisation, to produce an article on the subject of Silence Conspiracy and to perform an optional traineeship in a Palliative Unit Care.
In this paper we analyze critically and reflectively both projects and, their contributions to
the acquisition of the above - mentioned skills.
SIGLAS:
APED- Associação Portuguesa para o Estudo da Dor AVC- Acidente Vascular Cerebral
CDC- Centers for Disease Control CGR- Comissão de Gestão do Risco
CIPE-Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem DGS- Direção Geral da Saúde
EFIC- European Federation of IASP Chapters ESS- Escola de Saúde de Setúbal
FMEA- Failure Mode and Effects Analysis
GCLIPRA- Grupo Controlo Local de Infeção e Prevenção de Resistências aos Antimicrobianos
IACS- Infeção Associada aos Cuidados de Saúde IASP- International Association for the Study of Pain ICN- Internacional Council of Nurses
ITU- Infeção do Trato Urinário
MEMC- Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica OE- Ordem dos Enfermeiros
OMS- Organização Mundial de Saúde PAC- Projeto de Aprendizagem de Clínica PNS- Plano Nacional de Saúde
PEI- Plano de Emergência Interna
PENPCDor- Plano Estratégico Nacional de Prevenção e Controlo da Dor PIS- Projeto de Intervenção em Serviço
REPE- Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros SEM- Serviço de Especialidades Médicas
UAVC- Unidade de Acidente Vascular Cerebral UC- Unidade Curricular
ÍNDICE
INTRODUÇÃO... 11
1.ENQUADRAMENTO CONCETUAL ... 14
1.1. CUIDAR COM QUALIDADE… ... 14
1.2. TEORIA DO CONFORTO DE KATHARINE KOLCABA ... 16
2.ENQUADRAMENTO TEÓRICO ... 20
2.1. DOR ... 20
2.2. O DEVER E O DIREITO AO ALÍVIO DA DOR ... 20
2.3. PREVALÊNCIA DA DOR EM PORTUGAL E NA EUROPA ... 22
2.4. AVALIAÇÃO DA DOR ... 23
2.5. ESCALA DOLOPLUS 2 ... 25
3.PROJETO DE INTERVENÇÃO EM SERVIÇO ... 27
3.1. DIAGNÓSTICO DE SITUAÇÃO ... 27
3.2. PLANEAMENTO ... 32
3.3. EXECUÇÃO ... 36
3.4. AVALIAÇÃO... 38
4.PROJETO DE APRENDIZAGEM CLÍNICA ... 42
4.1. DIAGNÓSTICO DE SITUAÇÃO ... 42
4.2. PLANEAMENTO ... 47
4.3. EXECUÇÃO ... 49
4.4. AVALIAÇÃO... 52
5.ANÁLISE DE COMPETÊNCIAS ... 53
5.1. ANÁLISE DAS COMPETÊNCIAS COMUNS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA ... 54
5.2. ANÁLISE DAS COMPETÊNCIAS ESPECÍFICAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM EM PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA ... 63
5.3. ANÁLISE DAS COMPETÊNCIAS ESPECÍFICAS DO ENFERMEIRO ESPECIALISTA EM ENFERMAGEM EM PESSOA EM SITUAÇÃO CRÓNICA E PALIATIVA ... 69
5.4. ANÁLISE DAS COMPETÊNCIAS DE MESTRE EM ENFERMAGEM MÉDICO-CIRÚRGICA 72 REFLEXÃO FINAL ... 82
REFERÊNCIAS ... 84
BIBLIOGRÁFICAS ... 84
ÍNDICE DE ANEXOS E APÊNDICES
ANEXO I- Escala Doloplus 2 ... 93
ANEXO II - Despacho da Autorização do PIS ... 94
ANEXO III- Certificado de Participação Workshop sobre Disfagia ... 95
ANEXO IV- Certificado de Formação Profissional: Abordagem integrada do AVC Isquémico ... 96
ANEXO V- Certificado de Presença: 4º Simpósio de Enfermagem em Neurologia ... 97
ANEXO VI- Certificado de Formação Profissional: Ventilação Não Invasiva ... 98
ANEXO VII- Certificado de Participação: III Congresso Internacional de Enfermagem Médico-Cirúrgica ... 99
APÊNDICE I – Questionário sobre Avaliação de Dor ... 100
APÊNDICE II- Consentimento Informado ... 104
APÊNDICE III- Pedido de Implementação do PIS à Enf.ª Diretora ... 105
APÊNDICE IV - Tratamento Dados dos Questionários ... 107
APÊNDICE V- FMEA, Failure Mode and Effects Analysis ... 119
APÊNDICE VI- Grelha de Observação dos Registos de Enfermagem relativamente ao Foco de Atenção Dor nos Clientes com Patologia Vascular não Comunicantes Verbalmente ... 122
APÊNDICE VII- Tratamento de Dados Grelha de Observação dos Registos de Enfermagem Foco de Atenção Dor nos clientes com patologia vascular não comunicantes verbalmente ... 123
APÊNDICE VIII - Ficha de Planeamento PIS ... 134
APÊNDICE IX – Procedimento Setorial de Enfermagem ... 140
APÊNDICE X – Plano de formação e slides da sessão de formação ... 149
APÊNDICE XI – Ficha de avaliação da sessão de formação ... 166
APÊNDICE XII- Avaliação da sessão de formação ... 168
APÊNDICE XIII- Avaliação do Impacto do PIS nos Registos de Enfermagem ... 177
APÊNDICE XIV – Artigo: TORNAR A DOR VISÍVEL: Aplicação da escala de avaliação de Dor Doloplus 2 ... 189
APÊNDICE XV - Simulacro no Serviço de Especialidades Médicas ... 204
APÊNDICE XVI – Procedimento para prevenção da infeção associada a cateterismo vesical de curta duração na pessoa adulta ... 217
APÊNDICE XVIII- Relatório de Estágio de Observação: Equipa de Cuidados Paliativos
INTRODUÇÃO
A elaboração deste documento surge no âmbito do 4.º Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola Superior de Saúde (ESS) do Instituto Politécnico de Setúbal sito no Campus do IPS Edifício ESCE Estefanilha 2914-503 Setúbal, e a sua elaboração e discussão pública visam a obtenção do grau de mestre em Enfermagem Médico-cirúrgica.
O 4.º Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica (MEMC) da ESS teve natureza profissionalizante, visando a formação pós-graduada de enfermeiros na área de especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica e previa uma alternância e integração constantes da prática de cada estudante com o desenvolvimento teórico e prático das Unidades Curriculares e respetivos módulos (Departamento de Enfermagem, 2014).
Decorrentes das Unidades Curriculares de Enfermagem Médico-Cirúrgica I e II, módulos de estágio I, II e III, realizaram-se os respetivos estágios I, II e III, numa Unidade de Acidente Vascular Cerebral (UAVC) de um Centro Hospitalar da margem sul do Tejo, durante um total de trinta e duas semanas, distribuídas entre 16 de Março e 30 de Janeiro de 2016. O estágio I considerou 4 ECTS, o estágio II 12 ECTS e o estágio III 16 ECTS.
A realização dos estágios na UAVC teve como principal objetivo, promover a realização das aprendizagens definidas para o Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica, segundo o Regulamento do mesmo, visando a aquisição das competências comuns e específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica e das competências do Enfermeiro Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica.
Todos os estágios decorreram sob a supervisão de uma Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica a exercer funções como Coordenadora da UAVC, e com a orientação da Professora E.M., membro do corpo docente da ESS, e Enfermeira Especialista e Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica.
Tendo em conta a aquisição de competências, comuns e específicas, do Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em Situação Crítica e em Situação Crónica e Paliativa, no decorrer destes estágios desenvolveu-se um Projeto de Intervenção em Serviço (PIS) e de um Projeto de Aprendizagem Clínica (PAC).
comportamental de Dor, Doloplus 2. O desenvolvimento deste projeto respeitou a metodologia de Trabalho de Projeto, que se centra na investigação, como forma de identificar um problema real, sobre o qual se traçam estratégias e intervenções que visam ultrapassar o problema vivenciado no contexto.
Este documento apresenta-se sob a forma de relatório, que segundo Dias (1999, p.50)
citando Salvador (1986) consiste numa “Descrição objectiva de factos, acontecimentos ou
actividades, seguida de uma análise rigorosa, com o objectivo de tirar conclusões ou tomar
decisões”. Com a elaboração deste documento pretende-se:
Apresentar o enquadramento concetual e teórico que orientou o trabalho desenvolvido ao longo dos estágios;
Descrever o trabalho realizado a nível do desenvolvimento do PIS, ao longo das várias etapas da metodologia de trabalho de projeto;
Expor o desenvolvimento do PAC, descrevendo as atividades inerentes a cada etapa;
Analisar reflexivamente o processo de aquisição das competências, comuns e especificas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em Situação Crítica e em Situação Crónica e Paliativa;
Analisar reflexivamente o processo de aquisição das competências de mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica.
dificuldades sentidas, onde se relevam as aprendizagens mais significativas e onde se avaliam os objetivos deste relatório.
1.
ENQUADRAMENTO CONCETUAL
A fase de concetualização ocupa um lugar de primeiro plano no processo de investigação, situando o problema num contexto concetual ou teórico, dando-lhe significado, o que permite
orientar toda a investigação (Fortin, 2009). Assim, o quadro concetual consiste numa “breve
explicação de um conjunto de conceitos e de subconceitos interligados e reunidos em razão das
suas relações com o problema de investigação” (Fortin, 2009,p.121).
1.1.CUIDAR COM QUALIDADE…
Qualidade é definida por Mezomo (2001, p. 73) como “um conjunto de propriedades de um
serviço (produto) que o tornam adequado à missão de uma organização (empresa) concebida como
resposta às necessidades e legítimas expectativas de seus clientes”.
Relativamente à área da saúde, Donabedian referido por Mezomo (2001), estabelece três dimensões para a Qualidade, a técnica, a interpessoal e a ambiental. A dimensão técnica remete-se à aplicação de conhecimentos científicos e técnicos na solução do problema de saúde do cliente, ao passo que a dimensão interpessoal refere-se à relação estabelecida entre o prestador de cuidados e o cliente. Já a dimensão ambiental reporta-se às comodidades oferecidas ao cliente em termos de conforto e bem-estar. Ainda segundo Mezomo (2001), na definição de Qualidade para a área da saúde têm de estar explicitados e incorporados os direitos fundamentais do homem, garantindo-os e preservando-os.
A preocupação com a Qualidade dos cuidados prestados é atualmente, algo prioritário nas instituições de saúde, sendo várias as razões apontadas para a crescente necessidade de garantia de Qualidade, nomeadamente a expetativa do público sobre a qualidade dos cuidados que lhe são prestados, ou seja, uma crescente importância atribuída à satisfação do cliente (Sale, 1998).
Hesbeen (2001, p.52) propõe como definição de Qualidade da Prática dos Cuidados:
político, económico e organizacional com orientações, meios e limites
pertinentes e claramente identificados.”
O autor supracitado salienta elementos determinantes para uma prática de cuidados de Qualidade, interligados entre si e não hierarquizados, sendo eles, os aspetos políticos e económicos, a organização concreta das estruturas, as reflexões e conhecimentos técnicos e científicos, a formação dos profissionais, o desempenho e competência dos atores, a pessoa que recebe cuidados e sua família, os métodos de colheita de informação sobre as práticas e os processos de avaliação (Hesbeen, 2001).
A Qualidade dos cuidados é responsabilidade de todos os profissionais que os prestam e nunca foi tão importante como agora (Sale, 1998). Também Hesbeen (2001) salienta esta ideia ampliando-a ao afirmar que “o processo que conduzirá a uma maior qualidade decorre num caminho sem fim em que uma das características é o espirito do cuidar e o clima humano que animam e reinam numa estrutura ou serviço. É clara, portanto, a importância do investimento de todos” (Hesbeen, 2001,p.177).
Numa profissão cuja essência tem por base o Cuidar, regulada pela Ordem dos Enfermeiros, com Código Deontológico e Regulamento do Exercício Profissional específicos, que servem de base à prestação de cuidados dos enfermeiros, com toda a responsabilidade, direitos e deveres que tal acarreta, estes assumem um papel fundamental na promoção de cuidados de Qualidade. Não se pode considerar Qualidade de Cuidados Prestados, num contexto com grandes meios de diagnóstico, com tratamentos de alta tecnologia, controlando-se a doença mas ignorando as necessidades do cliente naquela situação particular, ou seja, num contexto de realização de tarefas e não de Cuidar. Cabe-nos enquanto enfermeiros realçar o verdadeiro significado de Cuidar e incrementar valor aos cuidados de Enfermagem prestados ao cidadão.
se constitua um instrumento que “ajude a precisar o papel do enfermeiro especialista junto dos
clientes/grupos/comunidade, dos outros profissionais, do público e dos políticos” (OE, 2011a, p.3). É com base nestes documentos reguladores e que enquadram concetualmente a nossa profissão, que surge como dever refletir sobre a forma como cuidamos dos nossos clientes e sobre que Qualidade queremos e procuramos para a nossa práxis, promovendo a visibilidade e a valorização da Enfermagem.
Sendo o cuidar o expoente máximo da Enfermagem, e pela sua dificuldade em ser mensurado, torna-se essencial uma teoria de Enfermagem para analisar e explicar o que fazem os enfermeiros. Os benefícios de ter um corpo definido da uma teoria de enfermagem incluem melhores cuidados aos clientes, estatuto profissional reforçado para os enfermeiros, comunicação entre enfermeiros melhorada, e orientação para pesquisa e educação (Nolan, 1996 cit. in Colley, 2003). Para nos orientar através deste percurso de desenvolvimento académico e profissional, escolhemos a Teoria do Conforto de Katherine Kolcaba que iremos aprofundar no subcapítulo seguinte.
1.2.TEORIA DO CONFORTO DE KATHARINE KOLCABA
A Dor e o alívio da mesma, essencial para atingir o estado de Conforto, elementos chave no desenvolvimento deste projeto, remetem-nos para a Teoria de Conforto de Kolcaba.
Kolcaba e Kolcaba (1991) referem-se ao termo Conforto como central para a Enfermagem sublinhando no entanto, o seu significado contextual vago. Analisam os cinco significados de Conforto que surgem na linguagem comum da língua inglesa: 1º Conforto- a causa do alívio do desconforto e/ou do estado de conforto; 2º Conforto- O estado de contentamento calmo e tranquilo; 3º Conforto- Alívio do desconforto; 4º Conforto- tudo aquilo que torna a vida fácil e agradável; 5º Conforto- fortalecimento, encorajamento, incitamento, ajuda, apoio; 6º Conforto- repouso físico, sustentação.
multi-dimensional, significando coisas diferentes para pessoas diferentes” (Hamilton, 1989, cit. in Kolcaba e Kolcaba, 1991, p. 1304). A palavra Conforto é usada na prática diária dos enfermeiros, seja ela utilizada como resultado ou como objetivo.
De forma a melhor compreender a Teoria de Conforto de Kolcaba e posteriormente analisar a sua importância enquanto base orientadora para o desenvolvimento do Projeto de Intervenção em Serviço, é fundamental explicitar os restantes conceitos, pressupostos e proposições que compõem esta teoria de médio alcance. Assim:
Medidas de Conforto- são intervenções de enfermagem concebidas para abordar necessidades de Conforto específicas das pessoas, sejam elas fisiológicas, físicas, psicológicas, espirituais, sociais, financeiras ou ambientais (Dowd, 2004). As intervenções de enfermagem são bem-sucedidas se for houver aumento do conforto por parte dos clientes quando comparado com a base de referência anterior à implementação destas (Kolcaba, 2001).
Necessidades de cuidados de saúde- são “necessidades de conforto resultantes de situações de cuidados de saúde provocadoras de tensão, que não podem ser satisfeitas pelos
sistemas de suporte tradicionais” (Dowd, 2004, p. 484).
Variáveis Intervenientes- são “forças de interacção que influenciam a percepção do
recipiente acerca do conforto total (…) tais como experiências passadas, idade, postura, estado
emocional, sistema de suporte, prognósticos, finanças e a totalidade dos elementos da experiência
do receptor” (Dowd, 2004, p.484).
Comportamentos de procura de saúde- correspondem à “categoria alargada de resultados subsequentes relacionados com a busca da saúde conforme definida por quem recebe os cuidados
(…) podem ser internos, externos ou uma morte pacífica” (Dowd, 2004, p. 485).
Integridade institucional- remete-se a “escolas, hospitais, igrejas, reformatórios, etc., que possuam qualidades ou condições de serem completos, íntegros, seguros, rectos, apelativos, honestos e sinceros” (Dowd, 2004, p. 485).
Um olhar sobre os conceitos metaparadigmáticos desta teoria de médio alcance segundo Dowd (2004,) remete-nos para:
Enfermagem enquanto a apreciação intencional das necessidades de Conforto, a conceção das medidas de Conforto para abordar essas necessidades e a avaliação dos níveis de conforto após implementação destas.
Ambiente remete-se a qualquer aspeto do cliente/família ou meios institucionais que podem ser manipulados pelos enfermeiros ou pelos familiares/pessoas significativas para melhorar o conforto.
Saúde como sendo o funcionamento ótimo, conforme definido, pelo próprio ou grupo, de um cliente, família ou comunidade.
Os pressupostos subjacentes à teoria do Conforto de Kolcaba são: 1) Os seres humanos têm respostas holísticas aos estímulos complexos; 2) O conforto é um resultado holístico desejável relativo à disciplina de enfermagem; 3) Os seres humanos lutam para satisfazer as suas necessidades básicas de conforto ou para que as satisfaçam; 4) O conforto melhorado dá ânimo aos clientes para empreenderam comportamentos de procura de saúde da sua escolha; 5) Os clientes a quem são concedidos poderes para assumirem ativamente comportamentos de procura de saúde, estão satisfeitos com os seus cuidados de saúde; 6) A integridade institucional baseia-se num sistema de valores orientado para os recetores de cuidados (Dowd, 2004).
As proposições da teoria de médio alcance de Kolcaba são: 1) Os enfermeiros identificam as necessidades de conforto dos clientes que não estão satisfeitas pelos sistemas de suporte existentes; 2) Os enfermeiros planeiam intervenções dirigidas a essas intervenções; 3) As variáveis intervenientes são tidas em conta no planeamento das intervenções e em concordância com resultados imediatos (aumento do conforto) e/ou resultados subsequentes (comportamentos de procura de saúde); 4) Se for atingido um aumento do conforto, os clientes sentem fortalecidos para adotar comportamentos de procura de saúde ou de morte tranquila; 5) Quando os clientes se empenham nos comportamentos de procura de saúde, a integridade institucional melhora e,
instituições mais “íntegras” facilitam o compromisso com comportamentos de procura de saúde (Kolcaba, 2010).
Conforto, no contexto desta teoria de médio alcance, “é a experiência imediata e holística de ser fortalecido através da satisfação das necessidades dos três tipos de conforto (alívio, tranquilidade e transcendência) nos quatro contextos da experiência (físico, psico-espiritual, social e ambiental) " (Dowd, 2004, p.484).
Alívio é definido por Kolcaba (1991) como o estado do cliente que viu satisfeita uma necessidade específica. Tranquilidade remete-se a um estado de calma ou contentamento. Transcendência é definida como o estado no qual alguém suplanta os seus problemas ou sofrimento (Idem).
pertencente à consciência interna do self, incluindo a estima, o conceito, o sexual e o significado na vida de alguém com uma ordem ou um ser mais elevadas; o contexto ambiental como pertencente ao meio, às condições e influências externas; por último, o contexto social como o pertencente às relações interpessoais, familiares e sociais (Idem).
Esta estrutura taxonómica permite a identificação de necessidades de Conforto, desenvolver intervenções dirigidas a essas necessidades e avaliar a respetiva eficácia dessas intervenções (Kolcaba, s.d.). Conforto é, então, definido para a Enfermagem, como a satisfação das necessidades humanas básicas de alívio, tranquilidade e transcendência que surgem de situações desgastantes de cuidados de saúde (Kolcaba, 1994).
A teoria de Conforto de Kolcaba orienta a prática de enfermagem, bem como a investigação uma vez que implica um resultado, o Conforto, que é mensurável, holístico, positivo e sensível aos enfermeiros (Kolcaba, 1994). São apontadas como algumas das vantagens da utilização desta teoria como guia orientador para uma melhoria da prática e do ambiente de trabalho: a sua linguagem universal, conceitos compreendidos e utilizados no dia-a-dia por profissionais de todas as disciplinas; o fato de se articular com o que já é desenvolvido a nível dos cuidados de saúde; fornecer orientação para uma melhoria de qualidade; guiar o desenvolvimento de diretrizes de orientação da prática clinica, essenciais para a implementação e disseminação de boas práticas; tornar o resultado Conforto explícito para clientes e famílias, resultado este que é altamente valorizado por estes; ter associados protocolos para avaliar o conforto dos enfermeiros e para tornar as tarefas diárias baseadas nas necessidades de conforto dos clientes (Kolcaba, Tilton, Drouin, 2006).
2.
ENQUADRAMENTO TEÓRICO
Segundo Fortin (2009), o quadro teórico consiste numa breve explicação das relações entre os conceitos-chave de uma investigação e define as condições nas quais um conceito pode ser associado a outro. Seguidamente iremos abordar os conceitos sobre a área temática da Dor que considerámos como elementos base para o desenvolvimento do nosso projeto.
2.1. DOR
Dor é definida pela International Association for the Study of Pain (IASP) como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão, real ou potencial, ou descrita em termos de tal lesão” (Traue et al, 2010, p.14).
Esta definição torna válida qualquer Dor independentemente do seu mecanismo ou causa, sendo Dor aquilo que o cliente diz que é Dor, englobando os quatro componentes da experiência de Dor: sensório- discriminativa, afetiva e emocional, cognitiva, e comportamental.
De acordo com Muller e Schwetta (2002), a componente sensório-discriminativa corresponde aos aspetos qualitativos e quantitativos da Dor, ou seja, aquilo que o cliente sente. Relativamente à componente afetiva e emocional, ainda segundo os autores supracitados, corresponde aos aspetos desagradáveis e penosos da Dor, ou seja, ao modo como o cliente sente a Dor. A componente cognitiva corresponde aos significados, conscientes ou não, que o cliente atribui à Dor, que vão ser influenciados por fatores sócio-culturais (p.e. educação, profissão), história pessoal e familiar, benefícios primários (p.e. obtenção de maior atenção) e secundários (p.e. compensação financeira). A componente comportamental corresponde ao conjunto de todas as manifestações de Dor, conscientes ou não (Idem).
“A queixa é o modo mais comum de manifestar dor e o seu registo é vasto, indo desde o mutismo contido até às manifestações mais demonstrativas, consoante os indivíduos” (Muller, Schwetta, 2000, p.23).
2.2. O DEVER E O DIREITO AO ALÍVIO DA DOR
estão sub-tratadas por várias razões culturais, políticas, de formação e logísticas (Brennan, Cousins, 2004).
São várias as entidades internacionais e nacionais que têm desenvolvido esforços no sentido da ampliação de boas práticas e na uniformização dos cuidados à pessoa com Dor.
A IASP propõe que o alívio da Dor seja considerado como um dos direitos humanos, no sentido de promover boas práticas profissionais e de soluções políticas para esta problemática (Brennan, Cousins, 2004). Subsequentemente ao subtratamento da Dor, o alívio desta tem sido promovido como uma questão de saúde pública de tal importância que se pode constituir como um direito humano universal. Um dos argumentos fortes para esta proposta, tem por base a definição de Saúde da Organização Mundial de Saúde (OMS,1949) citada por Brennan e Cousins (2004, p. 2) na qual o controlo e alívio da Dor se adequam confortavelmente: “um estado de bem-estar
completo, físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade”.
A Declaração de Montreal, declaração em que o acesso ao tratamento da Dor se constitui como um Direito Humano Fundamental, surgiu na sequência da primeira Cimeira Internacional sobre Dor e propõe que os seguintes direitos humanos sejam reconhecidos mundialmente: 1- O direito de todas as pessoas de ter acesso ao tratamento da Dor sem discriminação; 2- O direito das pessoas com Dor ao reconhecimento de sua Dor e de serem informadas sobre como ela pode ser avaliada e tratada; 3- O direito de todas as pessoas com Dor de ter acesso a avaliação e tratamento adequados da Dor por profissionais de saúde adequadamente treinados (IASP, 2010).
Primários e prosseguindo, sempre que necessário, para níveis crescentes de diferenciação e especialização (Ministério da Saúde, 2012).
Também a Ordem dos Enfermeiros salienta a seriedade ética do papel do enfermeiro perante o dever do controlo da Dor,
“a negação ou desvalorização da dor do Outro é um erro ético no confronto com o sofrimento e a dor, bem como uma falha na excelência
do exercício profissional. (…) seja neonato ou idoso, em processo agudo,
crónico ou paliativo, o que mais releva e é realmente importante, é valorizar a dor, tomá-la verdadeiramente como «5º sinal vital» avaliar e respeitar a avaliação que o Outro faz quando pode (pois a intensidade da dor é a que a pessoa diz que é) e a que o enfermeiro realiza por ele, quando o próprio não pode” (OE, 2008, p. 8).
Torna-se então fundamental, um esforço de todos os profissionais de saúde em desenvolver estratégias no próprio local de trabalho, para seguir e responder às políticas desenvolvidas pelas entidades reguladoras da Saúde, que preconizam o controlo da Dor como uma prioridade no Sistema de Saúde, proporcionando cuidados de saúde de Qualidade, eticamente irrepreensíveis e mais humanizados.
O papel do enfermeiro na promoção e intervenção no controlo da Dor é basilar, enquanto profissional de saúde privilegiado pela proximidade e tempo de contato com o utente, salientando
que “No âmbito das suas competências nos domínios da prática profissional, ética e legal e do
desenvolvimento profissional, o enfermeiro toma por foco de atenção a dor contribuindo para a satisfação do cliente, o bem-estar e o autocuidado” (OE, 2008, p.11).
2.3. PREVALÊNCIA DA DOR EM PORTUGAL E NA EUROPA
Acerca do impacto socioeconómico da Dor em Portugal, o PENPCDor salienta a sua relevância pelos custos envolvidos no recurso frequente aos serviços de saúde, bem como, com despesas com a terapêutica, sendo também os custos indiretos muito elevados, devido à perda de produtividade pelo absentismo, atribuição de compensações e subsídios (Ministério da Saúde 2012). Gouveia e Augusto (2011) estimaram os custos indiretos da Dor crónica (lombalgia e dor articular), através das perdas de produtividade por redução do emprego e acréscimo do absentismo em Portugal Continental. Os resultados apresentados ascendem aos € 738,85 milhões, sendo que destes, € 280,95 milhões são devidos ao absentismo gerado pela incapacidade de curto prazo e € 458,90 milhões são relativos à redução do volume de emprego por reformas antecipadas e outras formas de não participação no mercado de trabalho.
A nível da Dor intra-hospitalar, Silva e Dixe (2013) estudaram a sua prevalência em clientes internados num hospital da Zona Centro de Portugal. Obtiveram como resultado, uma prevalência de Dor nas 24 horas anteriores ao estudo de 52,5%, dos quais 28,8% se remetia a Dor intensa. Comparando com vários estudos realizados em hospitais europeus, podemos verificar que os resultados obtidos são semelhantes, com prevalências de Dor nas 24h anteriores às entrevistas, entre os 47,6%-65% (Constantini et al, 2002, Salomon et al, 2002, Strohbuecker et al, 2005, Vallano et al, 2006).
De ressalvar que em todos estes estudos realizados em meio hospitalar, apenas os clientes verbalmente comunicantes foram incluídos nas amostras. Sendo a Dor uma experiência pessoal, é aquilo que o cliente diz ser, o autorelato é efetivamente a abordagem mais eficaz na avaliação e gestão da Dor (Carr, Layzell, Christensen, 2010). Mas, se a este facto adicionarmos um cliente com perturbações na comunicação verbal, incapaz de responder a questionários de prevalência e de realizar o autorelato da sua Dor, o desafio para o Enfermeiro assume outra dimensão e responsabilidade, levando-nos a uma pergunta de reflexão: Qual será a verdadeira dimensão do problema da subavaliação e subtratamento da Dor, se incluirmos este grupo de clientes?
2.4. AVALIAÇÃO DA DOR
A Ordem dos Enfermeiros (2008, p.13) estabelece 14 princípios orientadores de boas práticas na avaliação e controlo da Dor, nomeadamente:
“1. Toda a pessoa tem direito ao melhor controlo da dor; 2. A dor é uma
existir mesmo na ausência de causas identificadas; 4. A percepção e a expressão da dor variam na mesma pessoa e de pessoa para pessoa, de acordo com as características individuais, a história de vida, o processo de saúde/doença e o contexto onde se encontra inserida; 5. A competência para avaliação e controlo da dor exige formação contínua; 6. A avaliação da dor pressupõe a utilização de instrumentos de avaliação; 7. O controlo da dor requer uma abordagem multidisciplinar coordenada; 8. Os cuidadores principais e a família são parceiros activos no controlo da dor; 9. A tomada de decisão sobre o controlo da dor requer a colaboração da pessoa, dos cuidadores e da família; 10. A dor não controlada tem consequências imediatas e a longo prazo pelo que deve ser prevenida; 11. Os enfermeiros têm o dever ético e legal de advogar uma mudança do plano de tratamento quando o alívio da dor é inadequado; 12. Os enfermeiros devem participar na avaliação formal do processo e dos resultados no controlo da dor ao nível organizacional; 13. Os enfermeiros têm a responsabilidade de se articular com outros profissionais de saúde na proposta de mudanças organizacionais que facilitem a melhoria das práticas de controlo da dor; 14. Os enfermeiros devem defender a mudança das políticas e alocação de recursos que sustentem o controlo efectivo da dor.”
Uma abordagem eficaz à Dor de um cliente depende sempre da avaliação precisa desta, sendo avaliação da Dor um processo contínuo e nunca um ato isolado no tempo. Em diferentes níveis, através da aplicação de instrumentos de avaliação de Dor, os profissionais de saúde tentam tornar objetivo algo que por definição é subjetivo, de forma facilitar o estabelecimento de opções de tratamento farmacológico e não farmacológico, disponíveis para gerir a Dor (Powell et al, 2010).
Pelo impacto que a Dor tem na qualidade de vida da pessoa, torna-se necessário, a sua valorização enquanto 5º sinal vital, tal como instituído pela Direção Geral de Saúde (DGS,2003). Para gerir e efetivar essa valorização, os enfermeiros desempenham um papel essencial avaliando, monitorizando continuamente e registando a experiência de Dor de cada cliente. Sendo a Dor uma
compreender o processo complexo e dinâmico da Dor e, ter em consideração que este número nunca será a medida exata desta Dor (Idem).
A atitude perante a Dor, a necessidade de formação e a não utilização de instrumentos de avaliação da Dor são alguns dos fatores apontados como barreiras à avaliação da mesma pelos profissionais de saúde. (Shugarman et al, 2010; Drayer et al, 1999).
Quando a estas se acresce a incapacidade de o cliente autorelatar a sua Dor, estamos perante uma dificuldade que necessita de profissionais preparados para responder eficazmente. Charlton (2005) sublinha a importância de conhecer os desafios e limitações da avaliação da Dor em populações especiais, nomeadamente clientes com a função cognitiva comprometida, como no caso de demências, doenças mentais e síndromes pós Acidente Vascular Cerebral (AVC). O autor supramencionado (2005) ressalva a importância nestas situações, da utilização de instrumentos de avaliação de Dor por observação comportamental dos clientes e a necessidade de profissionais devidamente formados e treinados para a utilização das várias escalas comportamentais disponíveis e validadas.
2.5. ESCALA DOLOPLUS 2
A Escala Doloplus foi criada por Bernard Wary em 1992, no Hospital de Metz-Thionville em França, surgindo no seguimento do trabalho notável de Annie Gauvain- Piquard relativo à avaliação comportamental da Dor em jovens crianças com doenças neoplásicas. Devido à total ausência de instrumentos de hetero-avaliação, Wary propôs então uma escala para ser aplicada em idosos não comunicantes verbalmente, inicialmente composta por 15 itens. Entre 1995 e 1999, decorreu o período de validação desta escala por um grupo de clínicos, que reduziu os itens de avaliação para 10 e a denominou de Doloplus 2, tendo sido oficialmente validada em Janeiro de 1999 (Wary, s.d.).
Em 2006, Hirondina Guarda, no âmbito da sua tese de mestrado em Cuidados Paliativos, realizou a adaptação cultural e linguística da escala Doloplus 2 para a população portuguesa (Anexo I).
vestir e movimento) e repercussão psicossocial (comunicação, vida social e alterações do comportamento).
Cada item é pontuado de 0 a 3, num total de pontuação de 0 a 30. O resultado é compatível com presença de Dor quando a pontuação é igual ou superior a 5 em 30 (Wary, s.d.). Todos os itens devem ser avaliados mas não é necessário obter resposta para todos eles. A pontuação é baseada essencialmente pela avaliação dos itens somáticos, uma vez que é o valor da pontuação deste subgrupo que é mais sugestiva de presença de Dor (Guarda, 2007).
3.
PROJETO DE INTERVENÇÃO EM SERVIÇO
No âmbito do 4º Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica era-nos solicitado a realização de um Projeto de Intervenção em Serviço, de acordo com a metodologia de trabalho de projeto que, segundo Ruivo et al (2010, p.2) consiste “numa investigação centrada num problema real identificado e na implementação de estratégias e intervenções eficazes para a sua solução” e que, segundo os mesmos autores, se divide em 5 fases: Diagnóstico de Situação, Planeamento, Execução, Avaliação e Divulgação dos resultados. Deste modo, iremos descrever o desenvolvimento do PIS de acordo com as etapas constituintes da metodologia de projeto.
No decorrer do nosso exercício profissional damos especial atenção a compreender as dificuldades de avaliar a Dor em clientes com alteração da comunicação verbal, incapacitando o autorelato da Dor e, à importância de desenvolver estratégias que promovam a Qualidade dos cuidados de enfermagem a este grupo específico de clientes, sendo estes os alicerces da escolha da área temática para desenvolvimento do PIS.
3.1. DIAGNÓSTICO DE SITUAÇÃO
A fase de diagnóstico de situação constitui a primeira etapa da metodologia de trabalho de projeto e consiste na identificação de problemas, através otimização da utilização de instrumentos
de colheita de dados e da análise da informação obtida, visando “elaborar um modelo descritivo da
realidade sobre a qual se pretende actuar e mudar” (Ruivo et al, 2010, p. 10).
Um instrumento de colheita de dados, de acordo com Vilelas (2009, p. 265) é “qualquer recurso a que o investigador pode recorrer para conhecer os fenómenos e extrair deles a
informação”. Através de entrevistas não estruturadas realizadas à Enf.ª Chefe de Serviço e à Enf.ª Coordenadora da UAVC, o interesse profissional pela área da avaliação da Dor, foi corroborado como área de trabalho pertinente, especificamente a avaliação da Dor ao cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente. Após validação com a Enf.ª Coordenadora da Unidade de Tratamento de Dor (UTD), esta concordou que a realização de um projeto nesta área seria uma mais-valia para a melhoria da Qualidade dos cuidados prestados a estes clientes.
as dificuldades sentidas na avaliação da Dor a este grupo específico de indivíduos, com o respetivo consentimento informado (Apêndice II).
Seguidamente, realizou-se um pedido formal de autorização à Enfermeira Diretora para implementação do PIS (Apêndice III), no qual se encontrava já discriminada a necessidade de aplicação de questionários aos enfermeiros da UAVC, como forma de realizar o Diagnóstico de Situação, o qual obteve despacho positivo (Anexo II).
O pré-teste dos questionários foi realizado por enfermeiros peritos na área da Dor e, na área do cuidar especializado ao cliente com patologia vascular, nomeadamente pela Enf.ª Coordenadora da UTD e Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, perita no cuidar ao cliente com Dor, pela Enf.ª Coordenadora da UAVC e Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, perita no cuidar ao cliente com patologia vascular e, pelo Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação da UAVC, perito no cuidar ao cliente com patologia vascular. A aplicação do pré-teste não suscitou dúvidas no preenchimento dos questionários, sendo a apreciação dos peritos positiva, pelo que se procedeu à aplicação dos mesmos à população-alvo deste PIS, a equipa de enfermagem da UAVC.
O passo seguinte consistiu na obtenção do consentimento informado dos vários elementos de enfermagem da UAVC, que salientava o carácter facultativo e voluntário da participação neste projeto, bem como o compromisso do anonimato e da confidencialidade dos dados obtidos.
A população correspondeu aos dezasseis enfermeiros com formação na abordagem ao cliente com patologia vascular aguda que asseguram diariamente o cuidar a estes clientes, com as exceções da Enf.ª Coordenadora da UAVC e do Enf.º Especialista em Reabilitação, uma vez que realizaram o pré-teste dos questionários, e da mestranda que desenvolveu este Projeto de Intervenção em Serviço, tendo o questionário sido aplicado a uma amostra de treze enfermeiros, para a realização do Diagnóstico de Situação.
Perante a análise dos resultados obtidos através do tratamento de dados (Apêndice IV), salientamos os seguintes factos:
A equipa de enfermagem (100%) considerava importante a avaliação e registo sistemático da Dor;
recomendada neste documento e pela DGS (2010), a escala Doloplus 2 (0% dos elementos afirmou conhecer esta escala);
A dificuldade na avaliação da Dor ao cliente com patologia vascular não comunicante era uma realidade (92% dos enfermeiros responderam que sentiam dificuldade nesta avaliação), sendo apontadas como principais causas, a necessidade de formação sobre escalas comportamentais e o facto de não estar rotinizada a utilização de uma escala comportamental para este grupo especifico de clientes;
A equipa de enfermagem considerava existirem lacunas nos registos de enfermagem sobre o Foco de Atenção Dor (85%), sendo apontados como principais fatores influenciadores desta falha, a parametrização desadequada do SClinico@ e a necessidade de formação sobre Dor;
A criação de um Procedimento de Enfermagem sobre a avaliação da Dor ao cliente vascular internado na UAVC era encarada como contributo para a mehoria da qualidade dos cuidados (100%).
Como forma de identificar e prevenir falhas no desenvolvimento do PIS, procedeu-se à realização de uma Failure Mode and Effects Analysis (FMEA), identificando-se como possíveis etapas de falha, a avaliação da Dor enquanto 5º sinal vital, a utilização da escala Doloplus 2 e os registos de enfermagem sobre a avaliação e monitorização da Dor ao cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente. Foram identificadas como áreas de maior preocupação, e como prioridades de ação, a avaliação da Dor somente perante a queixa do cliente (RPN =280), avaliação inadequada da Dor (RPN=320), a não utilização ou utilização inadequada da escala Doloplus 2 (RPN=180) e a falta de uniformização dos registos de enfermagem sobre a Dor (RPN=288) (Apêndice V).
Para Vilelas (2009, p. 268) “observar cientificamente é perceber activamente a realidade exterior com o propósito de obter os dados que, previamente, foram definidos como interesse para a
investigação”.
Optou-se pela Observação estruturada, pela influência reduzida do observador sobre o que é observado, por ser sistemática, uma vez que todos os dados recebem o mesmo tratamento, e por permitir o tratamento estatístico devido à sua uniformização dos dados recolhidos (Vilelas, 2009). Para que a observação seja estruturada, esta exige um plano bem determinado de observação, tal como afirma o autor supracitado, que neste projeto, consistiu na elaboração de uma grelha fechada aplicada aos registos de Enfermagem, relativamente ao Foco de Atenção Dor nos clientes com patologia vascular não comunicantes verbalmente.
No pedido de autorização apresentado à Enfermeira Diretora para implementação do PIS, já se encontrava discriminada a necessidade de consulta de processos clínicos para a realização do Diagnóstico de Situação. Consultaram-se especificamente os registos de enfermagem incidindo somente sobre o foco de Enfermagem Dor, realizando-se esta consulta sob a supervisão da orientadora de estágio, Enf.ª Coordenadora da UAVC, assegurando o anonimato e a confidencialidade dos dados consultados relativos aos clientes, utilizando-se a informação somente para fins académicos, sendo estes sido destruídos após o respetivo tratamento de dados.
A grelha de observações encontrava-se organizada em dezanove critérios observáveis no SClinico@, distribuidos pelas várias etapas do processo contínuo de avaliação e monitorização da Dor: registo da avaliação da Dor enquanto 5º sinal vital, registo das intervenções autónomas realizadas, registo das intervenções interdependentes realizadas e registo da reavaliação da Dor (Apêndice VI).
As observações foram realizadas aos registos de enfermagem sobre o Foco de Atenção Dor de:
a. todos os clientes com patologia vascular não comunicantes verbalmente, internados na UAVC;
b. todos os clientes, com patologia vascular não comunicantes, que estejam internados no Serviço de Neurologia, após transferência da UAVC, sendo o foco da observação, os registos de enfermagem realizados durante o período de internamento na UAVC.
vascular não comunicantes, internados no Serviço de Neurologia, após transferência da UAVC, e três corresponderam a observações aos registos de clientes com patologia vascular não comunicantes verbalmente, internados na UAVC.
Perante a análise dos resultados obtidos através do tratamento de dados (Apêndice VII), salientamos os seguintes factos observados:
Existência de lacunas no registo de todas as etapas do processo de avaliação e monitorização da Dor do cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente;
A Dor não era registada como 5ºsinal vital (14% dos registos, não tinha a intervenção Monitorizar Dor parametrizada e das 86% das observações em que estava parametrizada intervenção Monitorizar Dor, a frequência da avaliação da Dor era inferior em relação aos outros parâmetros vitais);
Existência de falha no registo do instrumento de avaliação de Dor, neste grupo de clientes (86% dos registos observados, não tinham discriminado o instrumento de avaliação de Dor utilizado);
O registo das intervenções autónomas de enfermagem realizadas para alívio da Dor, encontrava-se desvalorizado em relação às restantes intervenções;
Era a nível das notas gerais que se observava grande parte do registo das intervenções interdependentes realizadas (57%) e o registo da reavaliação da Dor (57%);
Como principais consequências sublinhámos, a existência de trabalho de enfermagem realizado mas não quantificado, a falta de informação dos registos, que dificulta a continuidade dos cuidados e a possibilidade de manutenção de esquema terapêutico ineficaz.
Cruzando os resultados obtidos pela aplicação dos questionários, os resultados obtidos pela construção da FMEA e os dados obtidos pela observação dos registos de enfermagem sobre o Foco de Dor, definiu-se como problema geral: Falta de uniformização na avaliação e monitorização da Dor no cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente, internado na UAVC.
Este problema era ainda constituído pelos seguintes problemas parcelares:
Desconhecimento sobre o instrumento de avaliação de Dor: escala comportamental Doloplus 2;
Inexistência de procedimento setorial de Enfermagem relativo à avaliação e monitorização da Dor ao cliente com patologia vascular aguda não comunicante verbalmente, internado na UAVC.
Para responder às necessidades identificadas e intervir na resolução do problema identificado, definiu-se como objetivo geral: Uniformizar a avaliação da Dor ao cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente, através da aplicação da escala de Dor Doloplus 2.
Definiu-se como objetivos específicos:
Elaborar Procedimento de Enfermagem sobre avaliação e monitorização da Dor ao cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente internado na UAVC;
Formar a equipa de Enfermagem da UAVC sobre a avaliação da Dor ao cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente, e sobre a escala Doloplus 2;
Implementar a escala de Dor Doloplus 2 na avaliação da Dor ao cliente com patologia vascular aguda não comunicante verbalmente, internado na UAVC.
3.2. PLANEAMENTO
Após a etapa do Diagnóstico de Situação estar concluída, seguiu-se a etapa do Planeamento do PIS, no qual se delinearam estratégias e atividades de forma a dar resposta aos vários objetivos estabelecidos na etapa anterior, bem como se definiu o cronograma de desenvolvimento e implementação do PIS (Apêndice VIII). Na fase de planeamento para além da elaboração de um plano detalhado do projeto, realiza-se também o levantamento dos recursos, bem como das limitações condicionantes previstas (Ruivo et al, 2010).
Vários foram os elementos a articular para que a execução deste Projeto fosse possível, nomeadamente: a Enfermeira orientadora, a Enfermeira Chefe do Serviço de Especialidades Médicas, Enfermeira coordenadora da UAVC, Enfermeira responsável pela formação na UAVC, equipa de enfermagem da UAVC, a equipa de enfermagem do Serviço de Especialidades Médicas, a equipa médica da UAVC, Gabinete da Qualidade, Enfermeira coordenadora da UTD e, Associação Portuguesa para o Estudo da Dor (APED).
Realização de pesquisa bibliográfica;
Elaboração de procedimento setorial de enfermagem sobre avaliação e monitorização da Dor no cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente;
Discussão deste procedimento com a Enfermeira orientadora e coordenadora da UAVC e com a Enf.ª Chefe do Serviço de Especialidades Médicas;
Reunião com a Enf.ª coordenadora da UTD para apresentação do procedimento;
Realização de possíveis correções consoante resultado das discussões anteriores, se necessário;
Apresentação e discussão deste procedimento com a equipa de enfermagem através da realização de uma ação de formação;
Realização de possíveis correções consoante resultado da discussão anteriormente referida, se necessário;
Realização de pedido de autorização ao Gabinete de Qualidade para implementação do procedimento setorial de enfermagem sobre avaliação e monitorização da Dor no cliente com patologia vascular aguda não comunicante verbalmente;
Implementação deste procedimento de enfermagem na UAVC;
Pretendia-se que, decorridas as 20 semanas planeadas, 80% dos elementos da equipa de enfermagem da UAVC e que 50% dos elementos da equipa de enfermagem do Serviço de Especialidades Médicas, tivessem conhecimento deste procedimento.
A nível do segundo objetivo estabelecido, Formar a equipa de Enfermagem da UAVC sobre a avaliação da Dor ao cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente, e sobre a escala Doloplus 2, as estratégias /atividades propostas foram as seguintes:
Realização de pesquisa bibliográfica;
Contato com a APED no sentido de adquirir material multimédia, digital ou em formato de papel, relativo a campanhas nacionais no âmbito da sensibilização dos profissionais de saúde para a importância da avaliação da Dor;
Realização de corte e montagem de cenas do filme “O Escafandro e a Borboleta” a ser exibido na ação de formação sobre a avaliação da Dor no cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente;
Discussão do respetivo plano da ação de formação com a Enf.ª orientadora e coordenadora da UAVC;
Realização de alterações no plano da ação de formação consoante resultado da discussão anteriormente referida, se necessário;
Articulação com Enf.ª responsável pela formação na UAVC, para agendamento mais eficaz da ação de formação e melhor articulação com a restante formação em serviço;
Agendamento da ação de formação;
Marcação de sala para realização da ação de formação;
Divulgação da ação de formação através de folha informativa afixada na UAVC e na sala de enfermagem do Serviço de Especialidades Médicas e através de envio de convite à participação na ação de formação via correio eletrónico a cada elemento da equipa de enfermagem da UAVC e Especialidades Médicas;
Realização da respetiva ação de formação;
Avaliação da ação de formação.
Este objetivo seria avaliado através da sessão de formação, incluindo para tal, o plano de formação, o excerto do filme “O Escafandro e a Borboleta” e apresentação de PowerPoint, mas também pelo resultado da avaliação da mesma, pretendendo-se que 80% da equipa de Enfermagem da UAVC, assistisse a esta sessão de formação. O questionário de avaliação da sessão incluía uma pergunta aberta sobre o impacto positivo desta sessão no desempenho de cada enfermeiro.
O terceiro e último objetivo remetia para a Implementação a escala de Dor Doloplus 2 na avaliação da Dor ao cliente com patologia vascular aguda não comunicante verbalmente, internado na UAVC, tendo sido delineadas as seguintes estratégias/atividades para lhe dar resposta:
Realização de pesquisa bibliográfica sobre avaliação de Dor;
Realização de ação de formação sobre a escala Doloplus 2;
Implementação da escala de avaliação da Dor Doloplus 2, ao cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente internado na UAVC;
Realização de observações aos registos de enfermagem sobre o Foco de Atenção Dor;
Divulgação dos resultados à equipa de enfermagem da UAVC.
patologia vascular não comunicantes verbalmente, em 80% dos registos observados após a ação de formação.
Como constrangimentos à implementação do projeto previa-se, a pouca adesão da equipa de enfermagem à ação de formação e a resistência à mudança. A nível do primeiro constrangimento previsto estabeleceram-se como estratégias de o ultrapassar, a articulação com Enfermeira responsável pela formação na UAVC, para agendamento mais eficaz da ação de formação e melhor articulação com a restante formação em serviço, divulgação da ação de formação com antecedência e a divulgação de alguns conteúdos da ação de formação, como forma de motivar para adesão à mesma. Relativamente à resistência à mudança, propusemo-nos a pedir colaboração à APED no sentido de apresentar à equipa de enfermagem, materiais utilizados por estas associação em campanhas de sensibilização dos profissionais de saúde para a importância da avaliação da Dor como 5º sinal vital, utilizar estratégias para a sensibilização dos enfermeiros para a temática da Dor no cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente, como a visualização de montagem de cenas do filme “O Escafandro e a Borboleta”, formar a equipa de enfermagem da UAVC sobre a escala Doloplus 2 e, a apresentação e discussão do procedimento setorial com a equipa de enfermagem, englobando-os no processo de mudança.
Previu-se que a implementação deste projeto decorre-se segundo um cronograma, elaborado nesta etapa da metodologia de trabalho de projeto, cuja apresentação realizamos abaixo:
Cronograma Implementação PIS
2015 2016
Setembro Outubro Novembro Dezembro Janeiro Pesquisa bibliográfica;
Elaboração de procedimento
de enfermagem sobre
avaliação da Dor no cliente, com patologia vascular, não comunicante verbalmente; Discussão do procedimento com Enf.ª coordenadora da UAVC e Enf.ª Chefe do Serviço de Especialidades Médicas;
Reunião com a Enf.ª
coordenadora da UTD para
apresentação do
procedimento;
Realização de possíveis
correções consoante
Realização de corte e montagem de cenas do filme
“O Escafandro e a Borboleta” Realização do plano da ação de formação;
Discussão do respetivo plano com a Enf.ª orientadora e coordenadora da UAVC; Realização de correções no plano de ação;
Divulgação da ação de formação;
Realização da ação de formação;
Apresentação e discussão do procedimento com a equipa de enfermagem na ação de formação;
Avaliação da ação de
formação;
Realização de possíveis correções no procedimento de enfermagem;
Pedido de autorização ao GQ
para implementação do
procedimento de
enfermagem;
Implementação da escala de avaliação da Dor Doloplus 2. Realização de observações aos registos de enfermagem sobre o Foco de atenção Dor; Divulgação dos resultados á equipa de Enfermagem.
3.3. EXECUÇÃO
A fase da execução materializa a realização, onde se coloca em prática tudo o que se planeou anteriormente, e na qual são esperados muitos resultados, em termos de resolução de problemas, aprendizagem e aquisição de competências (Ruivo et al, 2010).
Durante o decorrer do estágio III, realizámos as atividades previstas na fase do planeamento, por forma a atingir os objetivos delineados para ultrapassar o problema identificado.
UAVC (Apêndice IX). Este procedimento e sua adequação foram discutidos, com a docente orientadora, com a enfermeira orientadora de estágio e coordenadora da UAVC, com a Enf.ª Chefe do Serviço de Especialidades Médicas, bem como, com a Enf.ª Coordenadora da UTD da respetiva instituição hospitalar. De todos estes momentos individuais de apresentação e discussão do procedimento, surgiram alterações e correções que foram devidamente realizadas.
Relativamente ao objetivo de, Formar a equipa de Enfermagem da UAVC sobre a avaliação da Dor ao cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente, e sobre a escala Doloplus 2, salientamos o contato via email realizado com a APED no sentido de adquirir material multimédia, digital ou em formato de papel relativo a campanhas nacionais no âmbito da sensibilização dos profissionais de saúde para a importância da avaliação da Dor, do qual resultou uma felicitação pela escolha do tema para o PIS, por parte da Enf.ª Ananda Fernandes, RN, Phd, Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, com a sugestão de utilização dos materiais disponíveis na pagina oficial da APED.
Como forma de promover a adesão da equipa, o agendamento da ação de formação foi realizado em articulação com a Enf.ª responsável pela formação da UAVC, visando evitar sobrecarga horária. Esta sessão de formação realizou-se a 23 de Novembro de 2015, conforme plano de sessão aprovado pela docente orientadora, tendo como objetivo geral Uniformizar os cuidados de enfermagem relativos à avaliação da Dor do cliente com patologia vascular aguda não comunicante verbalmente, internado na UAVC e com os seguintes objetivos específicos: Enquadrar teoricamente a importância da temática da Dor e avaliação da mesma; Apresentar a escala Doloplus 2, recomendações de utilização e exemplos práticos da sua aplicação; Apresentar e discutir com equipa de Enfermagem da UAVC, o novo procedimento setorial relativo à avaliação da Dor ao cliente com patologia vascular aguda não comunicante verbalmente (Apêndice X).
Durante a respetiva ação de formação foi exibida a montagem de pequenas cenas do
filme “O Escafandro e a Borboleta”, que visou sensibilizar para a dificuldade dos profissionais de saúde em responder às verdadeiras necessidades de um cliente incapaz de comunicar verbalmente e demonstrar a importância da intervenção eficaz do enfermeiro, na prevenção e controlo da Dor neste grupo específico de clientes.
Após a realização da referida ação de formação, durante a qual se apresentou e treinou a aplicação da escala de avaliação comportamental de Dor Doloplus 2, iniciou-se o período de implementação desta escala ao cliente com patologia vascular não comunicante verbalmente, internado na UAVC.
Como forma de facilitar este processo, foram afixados exemplares do procedimento setorial elaborado e da escala Doloplus 2 na UVAC e na sala de registos de enfermagem do SEM, sendo ainda entregue a cada enfermeiro de ambos os serviços também um exemplar da escala, léxico e conselhos de utilização da mesma. Ressalvamos o fator facilitador da realização do estágio na UAVC, permitindo um acompanhamento próximo da implementação da escala, através de momentos de esclarecimentos de dúvidas e de treino conjunto entre colegas da utilização da escala comportamental em questão.
3.4. AVALIAÇÃO
Segundo Ruivo et al (2010, p. 25) “o processo de avaliação na dinâmica de projecto é complexo e implica a contemplação de várias vertentes de análise e reflexão”. É com base nesta noção que iremos analisar os vários resultados obtidos pela implementação do PIS.
A sessão de formação teve como suporte digital a apresentação em PowerPoint durante a qual foi exibido uma montagem de pequenas cenas do filme “O Escafandro e a Borboleta”. Apesar da percentagem pretendida para a adesão à sessão de formação fosse de 80% da equipa de Enfermagem da UAVC, e apesar do investimento realizado no sentido de tentar minimizar este possível constrangimento, apenas 38% desta equipa de enfermagem assistiu à mesma. No entanto, foram desenvolvidas estratégias no sentido de ultrapassar este obstáculo à implementação do PIS, como iremos descrever ao longo deste subcapítulo.
A avaliação da sessão englobou a entrega a cada enfermeiro do questionário de avaliação de formações da instituição hospitalar, que incluía uma pergunta aberta sobre o impacto positivo da sessão no desempenho individual dos enfermeiros (Apêndice XI). Do tratamento de dados realizados aos questionários de avaliação da sessão, destacamos os seguintes resultados (Apêndice XII):
