DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA CLÍNICA APM

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DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA CLÍNICA

–

APM

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PLAQUETOPENIAS

Dr. João Carlos de Campos Guerra

(2)

Trombopoiese

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Trombopoiese

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Outras Causas Transfusão Maciça Hiperesplenismo Destruição ↓ Produção Deficiência da MO Eritropoiese

Ineficaz Não Imunológica

Imunológica Aplasia QT RT Infecção Toxina Drogas Infiltração Anemia Megaloblástica CIVD PTT SHU Vasculites CEC Drogas Alo Imune Auto Imune P Neonatal PPT PTI LES LP HIV HCV

TROMBOCITOPENIA

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Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia

ν Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46 casos

(0,1%). A avaliação microscópica do “ esfregaço a fresco” é útil para identificar a PTCP.

– Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.

ν A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa

contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia), ocasionado pela

aglutinação “in vitro” das plaquetas na presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento desta alteração pode resultar em diagnósticos

errôneos e tratamentos inapropriados.

- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6.

- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.

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Motivos de Encaminhamento de Pacientes

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

Motivo Encam inham ento Qtde %

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Motivos de Encaminhamento de Pacientes

Motivos de Encaminhamento de Pacientes CHSP Jan/1997 à Mar/2004 53% 16% 14% 11% 4% 1% 1% Anemia Leucopenia Outros Plaquetopenia Alteração da Coagulação Ganglios Leucemia

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Distribuição das Patologias Encontradas nos Pacientes

Com Plaquetopenia

Patologias Encontradas Qde %

D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática 509 48,2

D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária 548 51,8

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Patologias Encontradas nos Pacientes Com Plaquetopenia

CHSP Jan/1997 à M ar/2004

48%

52%

D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária

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Distribuição das Causas das Patologias CHSP Jan/1997 à Mar/2004 548 175 77 ₆₉ 56 65 ₃₉ 15 13 0 100 200 300 400 500 600 PT I Fa ix a d e N o rm a lid ad e A E s cl ar e c e r HC V Ou tr a s E rro L a b o ra to ri a l H ipe re s p le ni s m o A rte fa to E D TA _HIV Causas Q d e C a so s 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 % Qde %

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo

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Percentual de Causas das Patologias

CHSP Jan/97 à Mar/2004 HCV 7% Artefato EDTA 1% HIV 1% PTI 52% Hiperesplenismo 4% Outras 5% _{Erro Laboratorial} 6% Faixa de Normalidade 17% A Esclarecer 7%

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Diagnósticos Esclarecidos

CHSP Jul/2002 à Mar/2004 70 51 19

A Esclarecer - 2002 A Esclarecer - 2004 Esclarecidos

Causa Esclarecida Qtde

Faixa de Normalidade 13

HCV 2

Erro Laboratorial 1

Hiperesplenismo 1

Outras - Anticoagulante circulante 1 Outras - Causa mecânica 1

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Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da Patologia

CHSP Jan/1997 à Mar/2004 131 59 77 64 56 63 43 55 48 69 100 101 ₉₆ 85 6 4 0 20 40 60 80 100 120 140 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Faixa Etária (em anos)

Qd e C a s o s

D69.3 - Púrpura Trombocitopênica Idiopática D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária

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Distribuição Percentual de Causas por Sexo CHSP Jan/1997 à Mar/2004 16,8 6,5 2,8 2,8 1,3 2,5 2,1 _0,5 _0,8 35,0 10,0 4,4 _3,7 _4,0 _3,7 1,6 _0,9 _0,5 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 PTI Faix a d e N orm alid ade A E sclar ecer HC V Ou tras Erro La bor ator ial Hipe resp leni sm o Arte fato EDT A HIV Causas Pe rc e n tu a l % Masc % Fem

(16)

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004) Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da Patologia

CHSP Jan/1997 à Mar/2004 131 59 77 64 56 63 43 55 48 69 100 101 ₉₆ 85 6 4 0 20 40 60 80 100 120 140 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Faixa Etária (em anos)

Q d e C a so s

D69.3 - Púrpura Trombocitopênica Idiopática D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária

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Distribuição das Causas das Patologias por Idade CHSP Jan/1997 à Mar/2004 0 20 40 60 80 100 120 140 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Faixa Etária Qt de

PTI Faixa de Normalidade A Esclarecer

HCV Outras Erro Laboratorial

Hiperesplenismo Artefato EDTA HIV

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Distribuição das Causas das Patologias

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Detalhamento das Outras Causas

Causa Original Qde

Outras - Anticoagulante circulante 3

Outras - Anticoagulante Lupico 4

Outras - Bernard-Soulier 4

Outras - CA 1

Outras - Causa mecânica 1

Outras - Dç reumatica 8

Outras - DHA 10

Outras - Hepatopatia 6

Outras - Medicamento(AINH) 1

Outras - medicamentos (cloranfenicol) 1

Outras - PTT 7

Outras - Sd.Antifosfolípides 2

Outras - Virose 8

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PACIENTE Nome:_________________________ FA:_____________ Dr:_________________________ Data:____/_____/_____ Idade:______________

EXAME ALTERADO (FLUXOGRAMA)

PLAQUETOPENIA:____________________ EDTA:_________________ REPETIÇÃO: CITRATO:_________________

NORMAL: EDTA: __________ DIMINUÍDA: __________

CÂMARA : __________ CITRATO : __________ FONIO : __________ T.T.P.A: _____ Seg . RT:______ REPETIR APÓS 24h. A 4°C EDTA :________ DIMINUÍDA :____________ ARTEFACTO PROLONGADO T:_____ Seg .RT:_____

PESQ. ANTICOAG. CIRC .

0’:_________ Seg . 30’:_________ Seg . 60’:_________ Seg . NORMAL P.T.I. HIV HEPATITE C Bernard Soulier Contagem em câmara

Hemograma com Bicitopenia

Eletroforese de Proteína (Cirrose/ Hiperesplenismo ) ANTI LÚPICO :_________ T.T.I.:__________ N.:_________ P.:_________

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Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia.

Susumi Sakurai, Ichiro Shiojima, Takeshi Tanigawa and Kazuhiko Nakahara Department of Central Laboratory, Tokyo University Hospital, Tokyo, Third Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Tokyo, and Institute of Community Medicine, University of Tsukuba, Ibaraki, Japan.

Pseudotrombocitopenia induzida pelo anticoagulante EDTA

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Fig.3 - Effects of kanamycin pre-treatment on complete blood counts.

Complete blood counts were measured in blood smaples pre-treated with kanamycin (n=19). Relative index (%) of blood cell count was calculated as cell counts after 150 min of incubation/cell counts immediately after blood withdrawal x 100. Closed circles represent kanamycin-treated samples and open circles represent untreated samples, respectively. ***P<0.001 versus untreated samples. 150 125 100 75 50 25 WBC RBC Hb Hct PLT *** NS NS NS *** With kanamycin Without kanamycin Relati v e index (% ) Susumu Sakurai et al

(23)

Fig.6-The effects of kanamycin supplementation in the time course of platelet count

in a patient with PTCP. Kanamycin was supplemented to the EDTA-anticoagulated blood from na EDTA-PTCP patient at 15, 30 and 90 min after sample withdrawal. Arrows indicate the supplementation of kanamycin. (n=74)

with kanamycin without kanamycin 0 30 90 150 40 30 20 Plat e le t co un ts (X 10 10 /L)

Time after blood withdrawal (minutes)

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ν Discussão:

ν Este estudo demonstra que a pré-suplementação do aminoglicosídeo ao

anticoagulante EDTA previne a aglutinação das plaquetas e a suplementação de aminoglicosídeo a amostra com EDTA induz a dissociação dos agregados

plaquetários nas amostras de sangue de pacientes com pseudotrombocitopenia induzida pelo EDTA.

– Sakurai S, et al: Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrmbocytopenia. Br J Haematol 1997 Dec, 99(4): 817-23.

– Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.

Diagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia

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Anticorpo anti

Anticorpo anti--plaquetasplaquetas

Método por imunofluorescência indireta

Método Direto por Citometria de Fluxo

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Anticorpo anti

Método por imunofluorescência indireta

Método Direto por Citometria de Fluxo

(27)

Anticorpo anti

Método por

Método por imunofluorecênciaimunofluorecência indiretaindireta Método Direto por Citometria de Fluxo

(28)

Pesquisa de Anticorpo Anti

-

plaquetas

(Método Direto)

Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia. Amostra: 10 ml de sangue em EDTA

Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter. Material:

- Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641) - CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416) - Tampão PBS-EDTA

Método:

(29)

Controle Negativo

Plaquetas – 375.000/mm³

(30)

CSM – 20 Anos (Masc.)

Plaquetas – 65.000/mm³

CSM

2.58

(31)

(32)

Distribuição por Resultado Obtido

C H S P /H IA E J a n /1 9 9 7 à J u l/2 0 0 2 5 5 % 4 0 % 5 % N e g a tivo P o s itivo D u vid o s o

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo

Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos

Anticorpo anti

(33)

Distribuição por Diagnóstico e Resultado

CHSP/HIAE

Jan/1997 à Jul/2002

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo

D iag n ó stico N eg ativo P o sitivo D u vid o so T o tal

(34)

Distribuição Percentual Por Diagnóstico e Resultado CHSP/HIAE Jan/1997 à Jul/2002

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0 100,0 PTI À es clar ecer Faix a d e nor mal idad e HCV Hepat opat ia Arte fato EDT A Hiper espl enism o Dç H emat . Asso c. Dç R eum . Asso c. Hepat ite B HIV Q u a n ti da de Negativo Positivo Duvidoso

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Hospital Israelita Albert Einstein

Anticorpo anti

Distribuição percentual por Diagnóstico e Resultado

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Distribuição Por Faixa Etária e Resultado

C H S P /H IA E J a n /1 9 97 à Ju l/2 00 2 0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 - 1 0 1 1 - 2 0 2 1 - 3 0 3 1 - 4 0 4 1 - 5 0 5 1 - 6 0 6 1 - 7 0 > 7 0

F aix a Etá ria

Qu a n ti da d e N eg a tivo P os itivo D u vid os o

Fon te: C entr o de Hemat ologi a de São Paulo Ho spit al Is raeli ta Al bert Eins tein

Anticorpo anti

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9A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente.

9A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia, com maior

frequência no sexo Feminino , em crianças entre 1 a 10 anos e adultos jovens entre 15 a 40 anos, conforme dados da literatura.

9Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável por

16,6% dos casos (segunda maior causa); o que nos faz questionar os valores de normalidade para contagem de plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios.

Conclusão

(37)

9 A análise microscópica do “esfregaço à fresco” é importante na identificação de pseudotrombocitopenia, macroplaquetas e alterações morfológicas das linhagens hematopoiéticas.

9 O anticorpo anti-plaquetas é um exame útil, quando positivo,

para confirmar PTI e importante, quando negativo, para

descartar diagnósticos errôneos de plaquetopenias (faixa de normalidade).

Conclusão

(38)

Bibliografia

1- Lee RG; Foerster J; Lukens J; Paraskevas F; Greer JP; Rodgers GM et al : Wintrobe´s Clinical Hematology , 10 ed, chapter 61:1579-82, 1999. Williams & Wilkins.

2- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6.

3- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.

4- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.