KMA, feminina, 32 anos, casada, natural e procedente de Uberaba, MG, psicóloga.
QD
Lesões cutâneas e prurido há oito meses HMA
Pápulas eritematosas disseminadas, de aparecimento diário, intensamente pruriginosas, algumas vezes acompanhadas de edema em lábios e face. Dois episódios associados a sensação de aperto na garganta.
Tempo de duração das lesões individuais de cerca de 8 horas, desaparecendo sem deixar alterações residuais na pele. Em uso de 15 a 40 mg de prednisolona por dia.
IDA
Aumento de peso de 8kg, constipação, queda de cabelos e unhas com ondulações HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
Teve hipertireoidismo há 13 anos atrás (aos 19 anos), usou Tapazol. Nega asma, rinite, dermatite atópica ou outras alergias. Toma contraceptivo oral há 5 anos.
EXAME FÍSICO
Pápulas eritematosas disseminadas e em locais de pressão (calcâneos) Dermografismo: Positivo (intenso)
EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma, TGO, TGP, Ureia, Creatinina: Dentro da normalidade IgE total 34 kU/L (até 100 kU/L)
IgE específica para ácaros, fungos, pelo de animais, polen de gramíneas e painel de alimentos: não detectável (< 0,35 kUa/L)
C3 = 144,9 g/L (VN: 90 - 170 g/L);
C4 = 22.6 g/l (VN: 12 a 36 g/L)
TSH = 2,733 microIU/mL (VN: 0,35 a 5 microIU/mL) Anti -TPO 4 IU/mL (VN: <5,6 IU/mL)
Anti-tireoglobulina 2.083 IU/mL (VN < 4,2 IU/mL) FAN = não reagente
Sorologia para hepatites B e C= negativas VHS = 7mm 1ª hora
1. Qual (is) a (s) sua (s) hipótese (s) diagnóstica (s)?
2. Elabore um plano de tratamento para a paciente KMA 3. Vc sugere mais algum tipo de investigação da paciente?
Caso Clínico 2.
LRD, feminina, 28 anos, solteira, natural e procedente de Ribeirão Preto, SP, estudante de pós- graduação, trabalha em laboratório de pesquisa com animais experimentais.
QD
Coceira no nariz e obstrução nasal HMA
Desde os 7 anos de idade tem obstrução nasal perene, roncos e respiração bucal, prejudicando o sono, associada a prurido nasal intenso, coriza hialina abundante, crises de espirros freqüentes. Os sintomas são perenes e pioram com contato com poeira e animais (gato e cachorro). Na infância apresentou vários episódios de infecção de garganta e otite média aguda necessitando antibióticos cerca de 4 vezes ao ano.
Há 2 anos passou a trabalhar em laboratório de pesquisa, em contato com ratos e camundongos.
Desde então observa piora progressiva do quadro, e passou a ter crises de tosse, dispnéia leve e chiado no peito a cada 2 meses, e chiado e dispnéia com exercício físico, impedido-a de praticar corrida.
Em 2013 apresentou dois episódios de sinusite aguda após IVAS, necessitando antibióticos, em Março e Maio.
Usa diariamente Afrin nasal (oximetazolina) e Polaramine (dextroclorfeniramina) apenas quando os sintomas estão mais intensos, pois lhe causa sonolência.
AP
Teve dermatite atópica até os 4 anos de idade.
CONDIÇÕES AMBIENTAIS
Mora em apartamento, tem cachorro.
1. Qual (is) a (s) sua (s) hipótese (s) diagnóstica (s)?
2. Quais os exames e testes diagnósticos indicados para esta paciente?
3. Elabore um plano de tratamento para a paciente LRD?
Paciente AJM, sexo masculino, 69 anos, procedente de Sertãozinho, aposentado, foi bancário. Asma de início aos 49 anos de idade, associada a rinossinusite crônica e polipose naso-sinusal. Crise muito grave há 8 anos, intubação endotraqueal e internação em UTI, 2 horas após ingestão de Diclofenaco. Evoluía bem, sem exacerbações no último ano. Piora dos sintomas há 2 meses, com dispnéia aos mínimos esforços, limitação de suas atividades habituais, necessidade de usar Salbutamol várias vezes durante o dia e noite, com despertar noturno por crise de dispnéia e tosse diariamente. Há 3 meses atrás diagnosticado com hipertensão arterial, em uso de Atenolol prescrito em UBS.
IDA: refere pirose, dor epigástrica e regurgitação de alimento.
Parâmetro Pré broncodilatador (BD)
Pós BD % mudança
VEF1 35% do predito 32% predito - 5%
CVF 76% do predito 78% predito 2 %
VEF1/CVF 49% 47%
FEF 25-75 17,2% do predito 19% 10%
1. Com base na história clínica, formule hipótese (s) diagnóstica (s) sobre o caso
2. Que testes adicionais seriam importantes para o diagnóstico e tratamento do paciente?
3. Sua conduta terapêutica
Caso Clínico 4.
Paciente do sexo masculino, 15 anos de idade, apresentando lesões cutâneas tipo pápulas eritematosas em todo o corpo, intenso prurido cutâneo, edema periorbital e de lábios, dificuldade respiratória intensa (queixa-se de que a garganta está fechada e não pode respirar), estridor, palidez cutâneo-mucosa, PA 80x40 mm Hg. Os sintomas iniciaram cerca de 10 minutos após ter sido ferroado por uma abelha. Ao chegar ao Hospital, perde a
consciência.
Coloque Verdadeiro (V) ou Falso (F) sobre as alternativas. Se escolher Falso, justifique:
1. Os sinais e sintomas encontrados com maior frequência entre pacientes com anafilaxia são: Respiratórios (dispnéia, chiado, edema de vias aéreas superiores, rinite) e Abdominais (dor tipo cólica, náuseas, vômitos, diarréia)
2. O paciente do caso acima descrito deve ser receber imediatamente anti-histamínico EV e corticosteróide EV, como alternativas preferenciais de tratamento
3. A dessensibilização (imunoterapia) com veneno de abelha é uma forma de tratamento muito eficaz para prevenir a ocorrência de episódios subseqüentes de anafilaxia 4. Não é recomendado que pacientes com anafilaxia por veneno de insetos
himenópteros tenham consigo Adrenalina para auto-injeção, pelo risco elevado de reações adversas particularmente arritmias cardíacas com o uso da Adrenalina 5. Pacientes com anafilaxia por venenos de insetos devem ser tratados com anti-
histamínicos em uso contínuo, que são eficazes em prevenir episódios de anafilaxia.
Qual a sua conduta ao atender este paciente no Pronto Socorro?
Caso Clínico 5
• Paciente CB, 17 anos
• Episódios de edema facial, dor abdominal e dispnéia
• Início dos sintomas 15 dias após iniciar uso de contraceptivo oral
• Ultrassonografia e laparoscopia: edema de alças intestinais, ascite durante episódio de dor abdominal
• Sem história pessoal de asma, rinite, ou dermatite atópica
• Sem história familiar de edema
1. Hipóteses diagnósticas?
2. Como investigar?
3. Plano de tratamento
Apr 15th 10:47 pm Apr 16th 00:50 am Apr 16th 01:06 am
Caso Clínico 6.
Paciente de 25 anos, sexo feminino, com crises de dispnéia e chiado no peito desde os 8 anos de idade, que ocorriam a cada 2 a 3 meses. Há um ano, após mudar para Ribeirão Preto, com piora do quadro, com despertares noturnos diários por dispnéia e chiado no peito, e dispnéia aos mínimos esforços. Vai ao Pronto-Socorro 2 vezes por mês com crise de dispnéia intensa, e melhora com uso de inalação e medicação EV (não sabe informar o nome).
Há 2 meses em uso de Prednisona 20 mg/dia e Salbutamol oral 1 comprimido de 12 em 12 horas.Tem obstrução nasal intensa, espirros, prurido nasal e ocular perenes, desde os
primeiros anos de vida. Há 3 semanas teve resfriado e desde então tem cefaléia frontal, peso na face, secreção nasal amarelada e tosse noturna diária. Nega tabagismo.
Ausculta pulmonar: sibilos expiratórios bilaterais.
Prova de função pulmonar:
CVF =: 81% do predito; VEF1 = 56,2 %, VEF1/CVF = 65%, FEF 25-75 = 34,8% do predito.
Após broncodilatador (salbutamol 200 microgramas): Aumento de CVF = 2,5%; aumento de VEF1 24,9%; aumento de FEF 25-75% = 61%.
Responda:
1. Qual a (s) sua (s) hipótese (s) diagnóstica (s)? Justifique com base nos elementos da história clínica, exame físico e prova de função pulmonar.
2. Cite 3 outros exames laboratoriais ou testes diagnósticos que poderiam ser úteis neste caso. Justifique suas escolhas.
3. Qual a sua opinião sobre o tratamento atual recebido? Se discordar, faça um plano de tratamento a longo prazo para essa paciente.
Paciente de 37 anos, feminina, há 4 meses com episódios de inchaço ao redor dos olhos, em lábios, língua e em extremidades, que duram cerca de 2 a 3 dias. Em uma ocasião necessitou ir a Pronto-Socorro por edema intenso da língua. Evoluiu com desconforto respiratório intenso, estridor, rouquidão e cianose, com obstrução respiratória grave. Não foi possível intubação endotraqueal, sendo necessária traqueostomia. Iniciou uso de maleato de enalapril há 9 meses, para tratamento de hipertensão arterial.
Coloque Verdadeiro (V) ou Falso (F) sobre as alternativas. Se escolher Falso, justifique
A. É provável que o edema seja causado pelo inibidor da ECA, mesmo considerando que a paciente já vinha usando a medicação por cinco meses antes do aparecimento dos sintomas.
B. É pouco provável se trate de efeito adverso pelo inibidor da ECA, pois na grande maioria dos casos o edema está acompanhado de urticária generalizada.
C. O tratamento inicial dessa paciente deve incluir a troca do maleato de enalapril por outro inibidor da ECA (captopril, lisinopril, ou outro), pois provavelmente o enalapril está desencadeando resposta alérgica IgE mediada.
D. O mecanismo mais provável do edema é a ação de níveis aumentados de histamina causando vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular
E. Altas doses de corticosteróides são em geral muito eficazes no tratamento de quadros semelhantes ao apresentado pelo paciente descrito
