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Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA

Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de líNgua portuguesa

Volume 33 | Número 2 | 2014

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São Paulo, SP

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São Paulo, SP

Fernando Menezes Braga

São Paulo, SP

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Sorocaba, SP

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José Marcus Rotta

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São Paulo, SP

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Porto Alegre, RS

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Londrina, PR

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São Paulo, SP

Roberto Gabarra

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São Paulo, SP

Sergio Pinheiro Ottoni

Vitória, ES

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Lisboa, Portugal

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Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de líNgua portuguesa

Arquivos Brasileiros de NEUROCIRURGIA

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Benjamim Pessoa Vale Cid Célio J. Carvalhaes Carlos R. Telles Ribeiro Djacir Gurgel de Figueiredo Evandro P. L. de Oliveira Francisco Ricardo Borges Ribeiro Jânio Nogueira

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Diretor de Relações Institucionais Cid Célio Jayme Carvalhaes Diretor de Políticas Luiz Carlos de Alencastro

Diretor de Divulgação de Projetos Eduardo de Arnaldo Silva Vellutini Diretor de Recursos Financeiros Jânio Nogueira

Diretor de Departamentos José Fernando Guedes Corrêa Diretor de Patrimônio Paulo Henrique Pires de Aguiar Diretor de Representantes Regionais Paulo Ronaldo Jubé Ribeiro

Diretor de Diretrizes Ricardo Vieira Botelho

Diretor de Formação Neurocirúrgica Online Fernando Campos Gomes Pinto

Presidente Anterior José Marcus Rotta

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Presidente do Congresso de 2014 Luis Alencar B. Borba

Presidente Eleito - Congresso 2016 Márcio Vinhal de Carvalho

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3. Abstract: título do trabalho em inglês; versão correta do resumo para o inglês; indicar key-words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico anteriormente mencionado.

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Artigo de revista

Agner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI.

Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85.

Capítulo de livro

Peerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In:

Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86.

Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos)

Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.

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relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995.

Anais e outras publicações de congressos

Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19- 22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.

Artigo disponível em formato eletrônico

International Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals.

Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em: http://www.icmje.org. Acessado em: 2008 (Jun 12).

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89 Microcirurgia para aneurismas intracranianos múltiplos: série de 29 casos Microsurgery for multiple intracranial aneurysms: a review of 29 cases

Pablo Rodrigues de Carvalho, Marcelo Nery Silva, José Carlos Rodrigues Júnior, Bernardo Alves Barbosa, Eduardo Monteiro de Oliveira, Breno Ner, Bruna Nayana Ribeiro Barbosa, Ricardo Marques Lopes de Araújo

95 Avaliação da migração do espaçador intersomático (cage) em pacientes submetidos à artrodese lombar pela técnica TLIF Migration assessment of interbody spacer in patients undergoing lumbar arthrodesis by technique of TLIF

Rodrigo Rezende, Fernando Junqueira de Faria, Igor Pellucci Pinto, José Lucas Batista Júnior, Chárbel Jacob Júnior, Igor Machado Cardoso

100 Epidemiology of traumatic spinal injuries in Brazil: systematic review Epidemiologia do trauma raquimedular no Brasil: revisão sistemática

Ricardo Vieira Botelho, Luciana Dini Gianini Albuquerque, Rafael Bastianello Junior, Aluízio Augusto Arantes Júnior

107 Avaliação do tempo de dreno de sucção em pacientes submetidos à artrodese lombar: estudo prospectivo randomizado

Evaluation of the suction drain time in patients undergoing lumbar arthrodesis: prospective randomized study

Ana Carolina Xavier Milagre, Antonio Haddad Tápias Filho, Charbel Jacob Júnior, Deborah Frigini Scardua, Igor Machado Cardoso, José Lucas Batista Júnior, Rodrigo Rezende

112 Tratamento cirúrgico da epilepsia refratária: análise de 34 casos atendidos no Hospital das Clínicas da UFMG

Surgical treatment of refractory epilepsy: analysis of 34 cases from the Hospital das Clínicas, Federal University of Minas Gerais

Leandro Custódio do Amaral, Eduardo Jardel Portela, Marcelo Magaldi Ribeiro de Oliveira, Marilis Tissot Lara,

Sílvio Roberto de Sousa-Pereira, Liz Custódio Souza Seabra, Marcelo Gomes de Almeida, Guilherme Marques Miranda de Menezes

115 Revisão de literatura e relato de caso de fístula arteriovenosa craniana cutânea pós-traumática Post traumatic cutaneous cranial fístula: case report and literature review

Jefferson Rosi Junior, Eberval Gadelha de Figueiredo, Lin Tchia Yeng, Manoel Jacobsen Teixeira

119 Importância da neuroestimulação medular no tratamento da síndrome do insucesso da cirurgia espinal

Importance of spinal cord stimulation for the treatment of failed back surgery syndrome Isabela Palmeira Gomes, Otaviano Ottoni da Silva Netto, Rodrigo Almeida Matos, Ledismar José da Silva

125 Tratamento cirúrgico das lesões traumáticas do plexo braquial Surgical treatment of traumatic brachial plexus injuries

Daniella Brito Rodrigues, Maria Luana Carvalho Viegas, Juvenal de Souza Rogério, Edmundo Luis Rodrigues Pereira

132 Embolia gordurosa encefálica Cerebral fat embolism

Djalma Felipe da Silva Menéndez, Leonardo de Moura Sousa Júnior, Iuri Santana Neville, Wellingson Silva Paiva, Almir Ferreira de Andrade, Manoel Jacobsen Teixeira

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Tratamento de hematoma subdural em paciente com hidrocefalia de pressão normal idiopática com ajuste da válvula programável: relato de caso

Matheus Fernandes de Oliveira, Rodolfo Casimiro Reis, Fernando Campos Gomes Pinto, José Marcus Rotta

142 Intratumoral hemorrhage and deadly upward transtentorial herniation after endoscopic third ventriculostomy in the management of posterior fossa tumor-related hydrocephalus – Case report and literature review

Hemorragia tumoral e herniação transtentorial ascendente fatal após terceiro- -ventriculostomia endoscópica para tratamento de hidrocefalia secundária a tumor de fossa posterior – Relato de caso e revisão de literatura

Johnathan de Sousa Parreira, Adelmo Ferreira, Adriano Torres Antonucci, Natally Marques Santiago, Roberto Parente Neto, Bruno de Azevedo Oliveira, Luiz Henrique Garcia Lopes, Pedro Garcia Lopes

147 Intramedullary non-dysraphic cervical spine lipoma – Case report Lipoma intramedular da coluna cervical não disráfica – Relato de caso

Halisson Yoshinari Ferreira da Cruz, Dhiego Bastos, Andrei Fernandes Joaquim, Enrico Ghizoni, Helder Tedeschi

151 Intraventricular hemorrhage secondary to AVM of the septum pellucidum Hemorragia intraventricular secundária a MAV de septum pellucidum

Luana Antunes Maranha Gatto, Renata de Angeli Corredato, Simone Cristina Zanine, João Cândido Araújo, Fernando Gustavo Diaz

155 Vertebrobasilar insufficiency caused by cervical aneurysmal bone cyst – Case report Insuficiência vertebrobasilar causada por cisto ósseo aneurismático cervical – Relato de caso Benjamim Pessoa Vale, Eduardo Leitão de Almeida Lima, Ana Clara Mourão Barreto, Luciano Arruda Macedo

160 XI cranial nerve cervical schwannoma – Case report Schwannoma do nervo acessório cervical – Relato de caso

Roger Schmidt Brock, Marcelo Viana da Silva Barroso, Iuri Santana Neville, Marcos Queiroz Teles Gomes, Alberto Capel Cardoso, Mario Augusto Taricco, Manoel Jacobsen Teixeira

164 Errata

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cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra regina Santana Revisoras: glair Picolo coimbra e Sandra gasques Produtor gráfico: fabio rangel Cód. da publicação: 16099.6.14

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1 Residente de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, São Caetano do Sul, SP, Brasil.

2 Chefe do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, São Caetano do Sul, SP, Brasil.

3 Médico-assistente do Serviço de Neurocirurgia do Hospital Heliópolis, São Caetano do Sul, SP, Brasil.

Microcirurgia para aneurismas intracranianos múltiplos:

série de 29 casos

Pablo Rodrigues de Carvalho¹, Marcelo Nery Silva², José Carlos Rodrigues Júnior³, Bernardo Alves Barbosa¹, Eduardo Monteiro de Oliveira¹, Breno Ner¹, Bruna Nayana Ribeiro Barbosa¹, Ricardo Marques Lopes de Araújo¹

Hospital Heliópolis, Santo Antônio, São Caetano do Sul, SP, Brasil.

RESUMO

Objetivo: Apresentar 23 pacientes com 52 aneurismas tratados cirurgicamente em uma única cirurgia em um serviço de neurocirurgia da secretaria estadual de saúde de São Paulo, entre os anos de 2009 e 2011. Método: Análise retrospectiva dos prontuários de pacientes submetidos à clipagem de dois ou mais aneurismas cerebrais, em uma única cirurgia, no período de janeiro de 2007 a julho de 2012.

Resultados: Vinte e nove pacientes foram submetidos à clipagem de dois ou mais aneurismas cerebrais em uma única cirurgia – 28 por meio de uma única craniotomia e um por meio de duas craniotomias.

Desses, 20, 7, 1 e 1 foram submetidos, respectivamente, à clipagem de 2, 3, 4 e 5 aneurismas cerebrais.

Cinco eram do sexo masculino e 24 do sexo feminino, e a faixa etária esteve entre 40 e 66 anos. Oito craniotomias à esquerda foram realizadas para abordagem de 17 aneurismas cerebrais lateralizados à esquerda e cinco à direita, assim como três aneurismas de complexo comunicante anterior. Doze craniotomias à direita foram realizadas para abordagem de 23 aneurismas cerebrais lateralizados à direita e seis à esquerda, assim como 15 aneurismas de complexo comunicante anterior e um de artéria basilar.

Dos 29 pacientes, 28 evoluíram com 1-3 pts, e somente um evolui com 4-5 pts na escala de Rankin seis meses após a cirurgia. Conclusão: Preconizamos abordagem microneurocirúrgica para a maioria dos casos de aneurismas intracranianos múltiplos, buscando a clipagem microcirúrgica de todos os aneurismas intracranianos, se viável, em um único estágio e uma única craniotomia.

PALAVRAS-CHAVE

Microcirurgia, aneurisma intracraniano, craniotomia.

ABSTRACT

Microsurgery for multiple intracranial aneurysms: a review of 29 cases

Objective: Present 23 patients with 52 aneurysms treated surgically in a single surgery in a neurosurgical service of the state board of health of São Paulo between the years 2009 and 2011. Method:

Retrospective analysis of patients undergoing clipping of two or more cerebral aneurysms in a single surgery, from January 2007 to July 2012. Results: Twenty-nine patients underwent two or more clipping cerebral aneurysms in a single operation – 28 with a single craniotomy and one through two craniotomies. Of these, 20, 7, 1 and 1 were submitted respectively to the clipping 2, 3, 4 and 5 cerebral aneurysms. Five were male and 24 were female, and the age range was between 40 and 66 years old.

Eight left craniotomies were performed to approach 17 lateralized brain aneurysms to the left and five to the right, as well as three anterior communicating complex aneurysms. Twelve craniotomies was performed on the right to approach 23 intracranial aneurysms lateralized to the right and six on the left, as well as 15 aneurysms complex anterior communicating and 1 on the basilar artery. Of the 29 patients, 28 evolved with 1-3 pts and only one with 4-5 pts on the Rankin scale six months after surgery.

Conclusion: We advocate microsurgical approach for most cases of multiple intracranial aneurysms aiming the microsurgical clipping of all intracranial aneurysms if feasible through a single stage and a single craniotomy.

KEYWORDS

Microsurgery, intracranial aneurysm, craniotomy.

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Introdução

Aneurismas intracranianos múltiplos são identifi- cados em 15%-45% dos pacientes com diagnóstico de hemorragia subaracnóidea^1-3e, comumente, implicam um manejo terapêutico complexo e uma morbimortalidade significativamente superior à dos casos de aneurisma intracraniano único.^4-7

Inúmeros fatores de risco estão associados a incidên- cia e prevalência, todavia a patogênese e, com efeito, os mecanismos implicados na formação de aneurismas intracranianos múltiplos permanecem indeterminados.^1,2,8 O estudo diagnóstico busca, principalmente, deter- minar o sítio da ruptura, e/ou com alto risco de ruptura, e compreender a morfologia, localização e relações neurais e vasculares dos aneurismas intracranianos.

O manejo terapêutico é variável na seleção da modalidade (clipagem microcirúrgica, endovascular ou mul- timodal), do timing (precoce ou tardio) e dos estágios (em um estágio ou múltiplos estágios) de tratamento, não havendo consenso na literatura sobre o tema.

O tratamento cirúrgico permanece associado a uma alta frequência de complicações, apesar dos avanços nas técnicas cirúrgicas e anestésicas, todavia possibi- lita o tratamento definitivo de virtualmente todos os aneurismas intracranianos, frequentemente, por meio de uma craniotomia e em um único estágio.^6,8-13 Neste trabalho, apresentamos 23 pacientes com 57 aneurismas intracranianos tratados cirurgicamente em um único estágio em nosso serviço hospitalar.

Método

Realizou-se um estudo retrospectivo, com base na análise dos prontuários hospitalares pertencentes a pacientes internados e em seguimento ambulatorial em nosso serviço hospitalar (Hospital Heliópolis), incluindo nesta pesquisa pacientes submetidos à clipagem de dois ou mais aneurismas cerebrais, em uma única cirurgia, no período de janeiro de 2007 a julho de 2012. Todas as cirurgias desta série foram realizadas/

tutoriadas pelos cirurgiões assistentes JCRJ, RO e MNS.

Este estudo foi conduzido após aprovação no comitê de ética de nosso serviço hospitalar.

As seguintes informações foram coletadas dos prontuários hospitalares dos pacientes incluídos neste estudo: sexo e idade; graduação nas escalas de Hunt e Hess¹⁴ na admissão hospitalar; graduação na escala de Fisher et al.¹⁵ na admissão hospitalar; diagnóstico ou não de ruptura do aneurisma cerebral; localização e tamanho dos aneurismas cerebrais na angiografia cerebral pré-operatória; lateralidade da craniotomia

utilizada; graduação na escala de Rankin seis meses após o tratamento cirúrgico.

Técnica cirúrgica

Todos os pacientes deste estudo foram submetidos a tomografia computadorizada de crânio e angiografia cerebral por subtração digital dos quatro vasos, assim como à discussão de caso por equipe constituída por 12 neurocirurgiões e um neurorradiologista, poste- riormente se selecionando a modalidade de tratamento (cirúrgica, endovascular, combinada, ou conservadora).

Em nosso serviço hospitalar, o tratamento cirúrgico é o tratamento preconizado para aneurismas intracranianos múltiplos, e o objetivo é a clipagem de todos os aneurismas intracranianos diagnosticados por meio de uma craniotomia e em um único estágio. Todavia, esse objetivo eventualmente não é exequível e, com efeito, priorizam-se, primariamente, o acesso ipsilateral e a clipagem do aneurisma intracraniano roto ou de maior risco de ruptura e, secundariamente, o acesso ipsilateral e contralateral (por meio da mesma craniotomia) ou bilateral (por meio de uma segunda craniotomia) para clipagem dos outros aneurismas intracranianos diagnosticados.

Resultados

Entre janeiro de 2009 e janeiro de 2011, 29 pacientes com 82 aneurismas intracranianos foram submetidos à clipagem de dois ou mais aneurismas cerebrais em uma única cirurgia. Vinte pacientes foram submetidos à clipagem de dois aneurismas; sete, à clipagem de três; e dois, à clipagem de quatro ou mais aneurismas, em uma única cirurgia. Cinco pacientes eram do sexo masculino e 24, do sexo feminino. A faixa etária esteve entre 40 e 66 anos, com média de 53 anos.

Vinte cinco pacientes apresentavam diagnóstico de hemorragia subaracnóidea; desses, à admissão, seis estavam graduados em I na escala de Hunt e Hess, cinco em II, 11 em III e três em IV. Da mesma forma, dois estavam graduados em II na escala de Fisher, 13 em III e 10 em IV. Os pacientes sem diagnóstico de ruptura de aneurisma cerebral, por convenção, foram classificados em 0 nas escalas de Hunt e Hess e I na escala de Fisher.

Não obstante, dos 70 aneurismas cerebrais submetidos à clipagem, 25 foram considerados rotos¹³ e 57, incidentais. Doze aneurismas incidentais foram tratados de forma conservadora (um desses, diagnosticado no paciente nº 3, foi tratado de forma cirúrgica em um segundo estágio).

Microcirurgia para aneurismas múltiplos Carvalho PR et al.

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Vinte e oito pacientes desta série foram submetidos à clipagem microcirúrgica de dois ou mais aneurismas intracranianos em um único estágio e por meio de uma única craniotomia. Um paciente (nº 25) foi submetido à clipagem microcirúrgica de dois aneurismas intracranianos em um único estágio por meio de duas craniotomias. Sessenta e sete dos aneurismas cerebrais clipados estavam localizados na circulação anterior e três, na circulação posterior, 26 no lado direito e 23 no lado esquerdo. Onze craniotomias à esquerda (oito pterionais, duas craniotomias fronto-orbitárias

e uma frontotemporoparietal) foram realizadas para abordagem de 17 aneurismas cerebrais lateralizados à esquerda e cinco lateralizados à direita, assim como três aneurismas de complexo comunicante anterior. Dezoi- to craniotomias à direita (12 craniotomias pterionais, quatro fronto-orbitárias, uma frontotemporoparietal e uma frontal) foram realizadas para abordagem de 23 aneurismas cerebrais lateralizados à direita e seis lateralizados à esquerda, assim como 15 aneurismas de complexo comunicante anterior e um de artéria basilar (Tabela 1).

Tabela 1 – Características cirúrgicas de 29 pacientes submetidos a tratamento microcirúrgico para aneurismas intracranianos múltiplos em um único estágio

Ruptura Paciente Nº de aneurismas

cerebrais clipados Localização dos aneurismas cerebrais clipados Craniotomia

Direita Central Esquerda

Não 01 2 ACI (Com)

ACM (M1) Esquerda

02 2 ACI (Com) ACI (Com) Esquerda

03 2 ACM (M1) ACI (Oft) Direita

04 3 ACI (Com) AComA ACI (Com) Direita

Sim 05 3 ACM (M1) AComA

AB Direita

06 2 ACM (M1) ACI (Com) Direita

07 2 AComA ACI (Cor) Esquerda

08 2 ACM (M1) AComA Direita

10 3 ACA (A2) ACI (Oft)

ACM (M1) Esquerda

11 5 ACM (M1)

ACI (Com) AComA

AB ACI (Com) Direita

12 4 AComA

AB ACI (Com)

ACM (M1) Esquerda

13 2 ACI (Com) ACI (Com) Esquerda

14 2 ACI (Oft) ACI (Oft) Esquerda

15 2 ACI (Com) AComA Direita

16 2 ACM (M1)

ACM (M2) Direita

17 2 ACI (Com)

ACI (Cor) Esquerda

19 3 ACI (Com) AComA ACM (M1) Esquerda

20 2 ACM (M1) AComA Direita

21 3 ACM (M2)

ACM (M1) AComA Direita

22 3 ACM (M1) AComA ACI (Oft) Direita

23 2 ACI (Com) AComA Direita

24 2 ACI (Cor) ACI (Cor) Direita

25 2 ACM (M1) ACM (M1) Bilateral

27 2 AComA

AComA Direita

26 2 ACI (Com) AComA Direita

28 2 ACA (A2) ACM (M2) Esquerda

29 3 ACM (M1)

ACI (Cor) AComA Direita

AcomA: complexo artéria comunicante anterior; ACM: artéria cerebral média; ACI: artéria carótida interna; ACA: artéria cerebral anterior; AB: artéria basilar; Com: segmento comunicante da artéria carótida interna; Oft: segmento oftálmico da artéria carótida interna; Cor: segmento coróideo da artéria carótida interna.

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Dos 29 pacientes tratados cirurgicamente, 28 evoluíram, seis meses após a cirurgia, com 1-3 pts na graduação na escala de Rankin e somente 1 com 4-5 pts nessa mesma escala. Catorze pacientes apresentaram complicações relacionadas à hemorragia subaracnóidea ou ao tratamento cirúrgico: sete pacientes com hidrocefalia (quatro com hidrocefalia não shunt-dependente e três com hidrocefalia shunt-dependente), quatro com vasoespasmo clínico, três com infarto cerebral pós-operatório e um com ressangramento. Não houve óbitos nesta série (Tabela 2).

intracranianos, uma frequência de 10% de aneurismas intracranianos múltiplos. Atualmente, essa frequência é superior à descrita por Bigelow e calculada em torno de 15%-45%, provavelmente devido a um aumento na utilização, na qualidade e na quantidade de vasos estu- dados nas angiografias cerebrais por subtração digital e às políticas de encaminhamento.¹⁷

Na atualidade, as duas modalidades de tratamento mais utilizadas e eficazes no tratamento de aneurismas intracranianos são a clipagem microcirúrgica e a embo- lização com coil. A decisão para se utilizar o tratamento cirúrgico ou endovascular é baseada na morfologia do aneurisma, na idade e no status clínico do paciente,² assim como na técnica e experiência do neurocirur- gião ou do neurorradiologista. Conforme a literatura, o tratamento cirúrgico apresenta uma frequên cia de obliteração completa superior e um risco de recanali- zação inferior em relação ao tratamento endovascular e, com efeito, permanece como a modalidade terapêu- tica mais adequada principalmente em pacientes com idade inferior a 50 anos e com status clínico razoável,² todavia, não há um consenso sobre esse assunto, tendo em vista que há aumento do número de estudos indicando morbimortalidade inferior e eficácia similar (principalmente com o advento de novas tecnologias) do tratamento endovascular em comparação com o tratamento microcirúrgico.

Em nossa casuística, 24 dos 29 casos eram do sexo feminino (da mesma forma, na literatura, há predomínio do sexo feminino nos casos de aneurismas intracranianos múltiplos),^4,7,17 a faixa etária esteve entre 40 e 60 anos (na literatura, é o grupo etário com maior incidência de hemorragia subaracnóidea aneurismática)^4,7 e, assim como em todos os estudos revisados,7,8,10,11,15-20 a ruptura aneurismática foi a forma de apresentação mais comum (25 casos dos 29 pacientes), tornando a identificação pré-operatória do aneurisma roto condição sine qua non para a decisão e planejamento da estratégia terapêutica.

A identificação do sítio de ruptura aneurismática foi realizada por meio de um algoritmo elaborado por Nehls et al.,¹⁸ em 1985, com base em informações ob- tidas da tomografia de crânio, da angiografia cerebral e do exame clínico de pacientes com aneurismas intracranianos múltiplos. Dos 25 casos com diagnóstico de ruptura aneurismática, 14 pacientes foram admitidos com comprometimento moderado a grave do status neurológico (III e IV na escala de Hunt e Hess)¹⁴ e 14 evoluíram com complicações importantes associadas à hemorragia subaracnóidea. Não houve óbito nesta série, e apenas dois pacientes (caso nº 10 e 21), após seis meses do tratamento cirúrgico, foram pontuados com três ou mais pontos na escala de Rankin; ambos apresentavam um comprometimento de moderado a grave do status neurológico no pré-operatório e evoluíram com

Tabela 2 – Características clínicas e prognóstico clínico de 29 pacientes submetidos a tratamento microcirúrgico para aneurismas intracranianos múltiplos em um único estágio Ruptura Paciente Idade

e sexo Hunt-

Hess Fisher Rankin

Não 01 54/F 0 - 1

02 50/F 0 - 0

03 59/F 0 - 0

04 46/F 0 - 0

Sim 05 49/F 2 4 1

06 50/F 1 2 0

07 60/F 3 4 0

08 49/F 2 3 1

09 49/F 3 4 1

10 42/F 3 3 3

11 46/M 3 4 2

12 53/F 3 2 1

13 40/F 1 4 1

14 66/F 3 3 2

15 53/F 3 3 1

16 62/F 1 4 2

17 53/F 3 4 1

18 42/M 4 4 1

19 43/F 1 3 0

20 65/M 1 1 0

21 52/M 4 4 5

22 46M 4 3 2

23 61/F 1 4 0

24 28/F 2 3 0

25 47/F 3 3 2

27 40/F 2 3 1

26 54/F 3 3 1

28 41/F 2 3 1

29 44/F 3 3 2

Discussão

Bigelow,¹⁶ em 1955, publicou a primeira revisão da literatura sobre aneurismas intracranianos múltiplos, identificando em uma série 2.237 casos de aneurismas

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complicações importantes decorrentes da hemorragia subaracnóidea. Em consonância com a literatura, a hemorragia subaracnóidea e o status clínico e neurológico pré-operatório são os principais fatores determinantes do prognóstico do tratamento cirúrgico de aneurismas intracranianos múltiplos, somados à idade do paciente e à presença de aneurismas intracranianos gigantes, complexos ou localizados na circulação posterior.¹⁶

Dos 29 pacientes submetidos ao tratamento cirúr- gico para aneurismas intracranianos múltiplos em um único estágio, 20 foram submetidos à clipagem de dois aneurismas intracranianos e nove à clipagem de mais de dois aneurismas intracranianos (somente dois foram submetidos à clipagem de mais de três aneurismas intracranianos). Os sítios de localização mais frequentes foram a artéria carótida interna (24 aneurismas – 14 localizados no segmento comunicante) e o complexo comunicante anterior (18 aneurismas). Da mesma forma, a artéria carótida interna e o complexo comunicante anterior foram os sítios de ruptura mais comuns (oito aneurismas rotos localizados na artéria carótida interna – seis de segmento comunicante – e 11 aneurismas rotos no complexo comunicante anterior). Conside- rando somente as lesões duplas, as combinações mais frequentes foram: um aneurisma localizado na artéria carótida interna, somado a um segundo aneurisma no complexo comunicante anterior (cinco combinações;

desses, quatro aneurismas no segmento comunicante e um no segmento oftálmico da artéria carótida interna);

e um aneurisma localizado na artéria carótida interna, somado a um segundo na artéria carótida interna (cinco combinações; desses, quatro combinações no segmento comunicante da artéria carótida interna implicando a disposição em espelho).

Conforme a literatura, há três formas de abordagem microcirúrgica dos aneurismas intracranianos múltiplos em um único estágio: o acesso unilateral, o contralateral e o bilateral.^15,20 O acesso unilateral é, mais frequentemente, utilizado para clipagem de aneurismas intracranianos localizados central e ipsilateralmente na circulação anterior e na parte superior da circulação posterior; o acesso contralateral (por meio de uma única craniotomia) e o acesso bilateral (por meio de duas craniotomias) são, mais frequentemente, utilizados para aneurismas localizados contralateralmente. A localiza- ção unilateral de múltiplos aneurismas intracranianos na circulação anterior facilita a decisão pelo tratamento cirúrgico de todos os aneurismas intracranianos e um único estágio (aneurismas intracranianos múltiplos localizados na circulação anterior contralateral ou na circulação posterior).^15,21 Em nosso estudo, 28 pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico de aneurismas intracranianos múltiplos por meio de uma única craniotomia, e somente um paciente foi submetido

a duas craniotomias e, portanto, ao acesso bilateral.

Utilizou-se a via contralateral para a clipagem micro- cirúrgica de 10 aneurismas incidentais (nove de artéria carótida interna e um de artéria cerebral anterior distal) localizados no hemisfério contralateral à craniotomia (duas craniotomias fronto-orbitárias ou oito pterionais) em 10 pacientes. O acesso contralateral é uma técnica de microcirurgia sistematizada por Oliveira et al.²⁰ e Vajda et al.²² Um único acesso para clipagem de aneurismas localizados ipsi e contralateralmente, se viável, é preconizado em todos os casos de múltiplos aneurismas intracranianos em nosso serviço hospitalar, por propor- cionar o tratamento definitivo em um único estágio e com uma única craniotomia, consequentemente dimi- nuindo o tempo de internação e não adicionando risco de complicações inerentes a uma segunda craniotomia.

Doze aneurismas intracranianos incidentais referentes a 11 pacientes foram tratados de forma conservadora; desses, quatro eram de segmento cavernoso da artéria carótida interna; um era de segmento oftálmico da artéria carótida interna (paciente nº 3), com tamanho de 4 mm e com sinais de trombose intraluminal e calci- ficação parietal; quatro eram aneurismas intracranianos com tamanho inferior a 2 mm (1 de PICA no segmento cortical no paciente nº 10, dois de artéria cerebral mé- dia nos pacientes nº 11 e nº 25, dois de artéria carótida interna no segmento comunicante nos pacientes nº 15 e nº 29, e um de artéria cerebral anterior no segmento A3 no paciente nº 21) e estavam localizados distante ou contralateralmente ao acesso; e um aneurisma de artéria carótida interna no segmento comunicante, com tamanho de 4 mm, foi tratado cirurgicamente em um segundo estágio e uma segunda internação hospitalar, por causa de dificuldades para a clipagem microcirúrgica no primeiro estágio. Conforme Rinne et al.,²¹ apesar de uma política cirúrgica ativa, até um terço dos aneurismas intracranianos diagnosticados pode permanecer sem tratamento, a maioria deles em pacientes com aneurismas intracranianos múltiplos.

Comprometimento grave a severo do status clínico, idade avançada e relutância do paciente, assim como aneurismas intracranianos considerados inviáveis ao tratamento cirúrgico, seriam as principais razões para um tratamento conservador.²³

Conclusão

Em nossa casuística, 29 pacientes com aneurismas intracranianos múltiplos foram submetidos à clipagem microcirúrgica de dois ou mais aneurismas intracranianos (totalizando 71 aneurismas intracranianos submetidos à clipagem microcirúrgica), incluindo 10

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localizados na circulação anterior contralateralmente ao acesso e três localizados na circulação posterior, em um único estágio e por meio de uma (em 28 pacientes) ou duas (somente em um paciente) craniotomias. Não houve complicações importantes adicionadas pelo tratamento cirúrgico, e apenas dois dos 29 pacientes desta série evoluíram com comprometimento moderado a grave do status funcional seis meses após a cirurgia, em consequência de complicações relacionadas à hemorragia subaracnóidea. Preconizamos abordagem microneurocirúrgica para a maioria dos casos de aneurismas intracranianos múltiplos, buscando a clipagem microcirúrgica de todos os aneurismas intracranianos, se viável, em um único estágio e por meio de uma única craniotomia.

Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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Endereço para correspondência:

Pablo Rodrigues de Carvalho Hospital Heliópolis

Av. Senador Roberto Simonsen, 403, ap. 51-B, Santo Antônio

09530-401 – São Caetano do Sul, SP, Brasil Telefone: (11) 98460-5085

E-mail: [email protected]

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Avaliação da migração do

espaçador intersomático (cage) em pacientes submetidos à artrodese lombar pela técnica TLIF

Rodrigo Rezende¹, Fernando Junqueira de Faria², Igor Pellucci Pinto², José Lucas Batista Júnior³, Chárbel Jacob Júnior³, Igor Machado Cardoso³

Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil.

RESUMO

Objetivo: Avaliar a migração do espaçador intersomático (cage) em pacientes submetidos à artrodese lombar pela técnica transforaminal (TLIF). Método: Estudo retrospectivo de 27 pacientes submetidos à técnica TLIF nos níveis L4-L5, L5-S1 ou L4-L5 e L5-S1 para tratamento de patologia degenerativa da coluna lombar entre julho de 2009 e julho de 2011. Os dados referentes à migração do cage foram obtidos a partir da análise de imagens radiográficas da coluna lombar nas incidências anteroposterior (AP) e perfil nos momentos pré e pós-operatório com 1, 6 e 12 meses. O valor utilizado como critério de migração do cage foi determinado pelo deslocamento anterior ou posterior maior ou igual a 2 mm quando comparado a exame radiográfico pré e pós-operatório. Resultados: Foi inserido um total de 36 cages. Dos 27 pacientes avaliados, 15 (55,5%) apresentavam algum tipo de migração do cage – em 4 (14,8%) a migração foi para anterior e em 11 (40,7%) a migração foi para posterior. Conclusão:

Encontramos migração em 55,5% do total de pacientes, e em 40,7% a migração foi posterior, porém sem necessidade de novas intervenções cirúrgicas.

PALAVRAS-CHAVE

Artrodese, fixadores internos, complicações pós-operatórias.

ABSTRACT

Migration assessment of interbody spacer in patients undergoing lumbar arthrodesis by technique of TLIF

Objective: To evaluate the cage migration in transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF). Method: We retrospectively reviewed the records of 27 patients who had been diagnosed with degenerative lumbar disease, and who had undergone a transforaminal lumbar interbody fusion at L4-L5, L5-S1, and L4- L5/L5-S1 between July 2009 and July 2011. All data regarding the cage migration was obtained from preoperative and postoperative radiographs including standing anteroposterior (AP) and lateral. Clinical and radiographic assessment was performed at 1, 6 and 12 months after surgery. Cage migration was identified if cage moved posteriorly 2 mm or more compared with previous radiographs. Results: 36 cages were inserted. Cage migration was found in 15 of 27 patients (55,5%). Four cases of anterior displacement (14,8%) and 11 cases of posterior displacement (40,7%) were found. Conclusion: The rate of cage migration was 55.5%. In addition, 40.7% of posterior displacement was found but without further surgical intervention.

KEYWORDS

Arthrodesis, internal fixators, postoperative complications.

1 Chefe do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil.

2 Graduando do curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde da Santa Casa de Misericórdia (Emescam), Vitória, ES, Brasil.

3 Ortopedista, especialista em Coluna, médico-assistente do Grupo de Coluna Vertebral do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Vitória, ES, Brasil.

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96 Migração do cage após artrodese lombar pela técnica TLIF Rezende R et al.

Introdução

A lombalgia, ou lombociatalgia, acomete de 67% a 84% da população de países industrializados em algum momento da vida,¹ e a instabilidade vertebral associada ou não à doença discal se caracteriza como um impor- tante fator etiológico nessa patologia.

Nos casos de pacientes portadores de lombalgia re- fratária ao tratamento conservador e após o diagnóstico preciso e criterioso de instabilidade, existe indicação de se realizar artrodese vertebral, que consiste na fusão óssea entre duas vértebras.

Historicamente, a primeira artrodese lombar foi descrita, em 1911, por Russel Hibbs e Fred Albee para prevenção de deformidade progressiva da coluna vertebral, sendo realizada in situ com enxerto autólogo.^2-4 Na década de 1970, popularizou-se a utilização de parafusos pediculares nas artrodeses vertebrais,^5,6 e o aparecimento desses novos materiais contribuiu para diminuir a taxa de pseudoartrose encontrada em fusões in situ.⁷

Apesar de a artrodese posterolateral com utilização de parafusos pediculares ter representado um grande avanço na cirurgia de coluna, complicações como pseudoartrose, soltura e quebra do material de síntese ainda persistiam. Por isso, visando diminuir cada vez mais essas complicações, a partir de 1998 associou-se a artrodese posterolateral à artrodese anterior, podendo esta ser realizada pela técnica ALIF (fusão lombar via anterior), PLIF (fusão lombar via posterior) e TLIF (fusão lombar via transforaminal), porém essas técnicas não são isentas de complicações e podem levar à necessidade de nova inter- venção cirúrgica se não forem realizadas adequadamente.

As complicações mais frequentes descritas com a técnica de TLIF são: falha no alívio da dor, infecção, lesão vascular, lesão neurológica, pseudoartrose e mi- gração pós-operatória do cage.

Entre as complicações citadas, a migração do cage talvez seja a mais temida pelos cirurgiões, pois, quando migrado para posterior, pode comprimir as estruturas nervosas, levando à recidiva dos sintomas pré-operatórios e à necessidade de uma nova intervenção cirúrgica – nem sempre fácil por causa do posicionamento do espaçador intersomático –, podendo causar lesões neurológicas irre- versíveis no momento de sua retirada ou reposicionamento.

Devido à falta de trabalhos na literatura que estabe- leçam critérios quantitativos de migração do cage em cirurgia de coluna,⁸ objetivamos, nesta pesquisa, avaliar a migração do cage em pacientes submetidos à artrodese lombar pela técnica TLIF.

Materiais e métodos

Foi realizado um estudo clínico e radiográfico, retrospectivo, envolvendo inicialmente 72 pacientes

submetidos à fusão intersomática lombar transforaminal, dos quais 27 preencheram os critérios de seleção, no período compreendido entre julho de 2009 e julho de 2011 (Figura 1), autorizado previamente pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola Superior de Ciências da Saúde da Santa Casa de Misericórdia de Vitória sob o parecer número 84407.

72 pacientes submetidos à artrodese lombar transforaminal

34 pacientes excluídos devido à artrodese em níveis

L1, L2 ou L3

38 pacientes com artrodese nos níveis L4-L5, L5-S1 ou L4-L5/L5-S1

7 pacientes excluídos por falta de acompanhamento

2 pacientes excluídos por reoperação local

2 pacientes excluídos por falta de controle radiográfico

27 pacientes incluídos no estudo

Figura 1 – Diagrama para inclusão no estudo.

Foram incluídos no presente estudo pacientes refra- tários ao tratamento conservador, de ambos os sexos, sem distinção de idade ou raça, portadores de patologias degenerativas, com instabilidade da coluna lombar nos níveis L4-L5, L5-S1 ou L4-L5/L5-S1, diagnosticadas por meio de exame clínico, radiográfico e ressonância mag- nética. Consideramos como critério de instabilidade vertebral a angulação do platô vertebral maior ou igual a 10º (dez graus) ou escorregamento vertebral maior que 3 mm (três milímetros) aferidos na radiografia dinâmica, como definido por Dupuis et al.⁹

Os critérios de exclusão foram pacientes submetidos a tratamento conservador adequado com melhora, pacientes submetidos à nova intervenção cirúrgica local, pacientes submetidos à artrodese lombar envolvendo os níveis L1, L2 ou L3 e aqueles cujo acompanhamento pós-operatório não foi realizado pela mesma equipe cirúrgica responsável.

Os dados referentes às complicações foram obtidos a partir da revisão dos protocolos estabelecidos pelo grupo, assim como da análise de imagens radiográficas da coluna lombar nas incidências anteroposterior (AP) e perfil nos momentos pré e pós-operatório tardio. A análise pós-operatória foi realizada com radiografias nas primeiras 24 horas de cirurgia, assim como em avaliações sucessivas com um, seis e 12 meses por equipe