Dis pn é ia crô n ica e alt e raçõ e s f u n cio n ais re s pirat ó rias
e m e x - t rabalhado re s co m as be s t o s e av aliado s para
co n ce s s ão de be n e f í cio *
Ch ro n ic Dy s p n e a an d Alt e re d Re s p irat o ry Fu n ct io n in Fo rm e r Wo rke rs w it h
As be s t o s is Ev alu at e d t o De t e rm in e Be n e f it s
LARA M. NÁPOLIS,ANDRÉA APARECIDA SETTE (TE SBPT), ERICSON BAGATIN,MÁRIO TERRA FILHO, REYNALDO
T. RODRIGUES, JORGE ISSAMU KAVAKAMA, JOSÉ ALBERTO NEDER(TE SBPT), LUIZ EDUARDO NERY(TE SBPT)
*Tra b a lh o rea liza d o n o set o r d e Fu n çã o Pu lm o n a r e Fisio lo g ia Clín ica d o Exercício (SEFICE) d a Discip lin a d e Pn eu m o lo g ia d a UNIFESP- EPM Est u d o p a rcia lm en t e fin a n cia d o p ela FAPESP – Pro cesso n º 9 6 / 10 41 5 - 6
En d ereço p a ra co rresp o n d ên cia : Lu iz Ed u a rd o Nery. Ru a Bo t u ca t u , 7 4 0 , 3 ºa n d a r- CEP 0 4 0 2 3 - 0 6 2 – Sã o Pa u lo - SP- Bra sil. Tel: 5 5 - 11 5 5 7 6 4 2 3 8 E- m a il: le n e ry@ p n e u m o .e p m .b r
Re ce b id o p a ra p u b lica çã o , e m 5 / 1 0 / 0 3 . Ap ro va d o a p ó s re visã o e m 1 7 / 6 / 0 4 .
Introdução: A dispnéia é um sintoma de difícil avaliação, principalmente nas doenças ocupacionais.
Objetivo: Avaliar a relação en t re presen ça e in t en sidade de dispn éia crôn ica, e su a repercu ssão fu n cion al em ex-trabalhadores com asbestose na avaliação de disfunção e in capacidade.
Método: Escores de dispnéia pelas escalas Medical Research Council modificada, American Medical Association de 1984
e 1993 e Baseline Dyspnea Index foram obtidos em 40
ex-trabalhadores com diagnóstico de asbestose, os quais foram também submetidos a espirometria, medidas da capacidade de difusão pulmonar do monóxido de carbono e testes de exercício cardiopulmonar incremental e submáximo.
Resultados: Dispnéia esteve presente em 72,5% e 67,5% dos indíviduos de acordo com as escalas do Medical Research Co u n cil e Am e rica n Me d ica l Asso cia t io n d e 1 9 8 4 , respectivamente e em apenas 37,5% e 31,6% dos pacientes de acordo com as escalas American Medical Association de 1.993 e Baseline Dyspnea Index. Houve melhor concordância en t re as escalas Medical Research Cou n cil e American Me d ic a l Asso c ia t io n d e 1 9 9 3 , e Am e ric a n Me d ic a l Associat ion de 1984 e American Medical Associat ion de 1 9 9 3 q u a n d o a s g ra d u a çõ es “a u sen t e” e “leve” fo ra m agru padas. Não foi observada relação sign ificat iva en t re dispnéia de acordo com cada uma das escalas e presença de anormalidades funcionais no repouso e/ou exercício.
Conclusão: O n ível de con cordân cia en t re as escalas de dispnéia varia significativamente em indivíduos com asbestose. Há falta de relação dos índices de dispnéia com variáveis que avaliam disfunção respiratória em repouso e exercício.
Key words: Asbestosis/diagnosis. Dyspnea/physiopathology. Spiromet ry/ met hods.
J Bras Pneumol 2004; 30(6) 528- 34
Descritores: Asbestose/diagnóstico. Dispnéia/fisiopatologia. Espiromet ria/ mét odos.
Backg ro und: Dyspn ea is a sympt om t hat is difficu lt t o evaluate, especially in occupational diseases.
Objective: To evalu at e t he relat ion ship bet ween chron ic dyspnea, in its varying degrees of severity, and the functional repercussions for dysfunction or incapacitation in former workers with asbestosis.
Me tho d: A t ot al of 40 form er workers diagn osed wit h asbestosis were evaluated. Dyspnea scores were determined using the modified Medical Research Council scale, the 1984 an d 1993 American Medical Associat ion scales, an d t he Baseline Dyspnea Index. Spirometry, measurement of diffusion capacity for carbon monoxide and cardiopulmonary exercise tests (incremental and submaximal) were also performed.
Re s u lt s : Ba sed o n sco res o b t a in ed u sin g t h e Med ica l Research Council and 1984 American Medical Association scales, respectively, 72.5% and 67.5% of the subjects were classified as dyspn eic, compared with 37.5% an d 31.6%, respectively, using the 1993 American Medical Association a n d Ba selin e Dysp n ea In d ex sca les. Th ere wa s g rea t er con cordan ce bet ween t he Medical Research Cou n cil an d 1 9 9 3 Am erica n Med ica l Asso cia t io n sca les, a s well a s between the 1984 and 1993 American Medical Association scales, when the categories of “absent” and “mild” were grouped. No significant relation was found between dyspnea, a s d et erm in ed b y ea ch o f t h e sca les, a n d fu n ct io n a l abnormalities – either at rest or during exercise.
INTRODUÇÃO
A asbest ose é u ma doen ça in t erst icial pu lmon ar rela cio n a d a à exp o siçã o a o a sb est o . O sin t o m a d e m a io r relevâ n cia clín ica é a d isp n éia(1 ,2 ). Est e é u m
s in t o m a d e d if í c il a va lia ç ã o e m e n s u r a ç ã o , p rin cip a lm en t e n a s d o en ça s o cu p a cio n a is, n a s q u a is o u t ro s f a t o re s p o d e m co n f u n d ir a su a in t erp ret a çã o , t a is co m o : id a d e, sed en t a rism o , t a b a g i s m o e d o e n ç a s c á r d i o - r e s p i r a t ó r i a s a sso cia d a s(3 ). Além d isso , t ra b a lh a d o res b u sca n d o
a co n cessã o d e b en efício s p o d em su p erest im a r a d isp n éia n a s su a s a t ivid a d es co t id ia n a s (4 - 6 ).
Diversos est u dos foram realizados com o in t u it o de avaliar a dispn éia em t rabalhadores expost os ao asbesto e su a relação com an ormalidades fu n cion ais respirat órias. En t ret an t o, devido à dificu ldade de obt en ção de dados con fiáveis e à su bjet ividade da in f o rm a ç ã o , h o u ve g ra n d e va ria b ilid a d e n o s resu lt ados (3,7- 9). O grau de acom et im en t o fu n cion al
desses pacien t es t am bém parece ser m en or do qu e aqu ele observado em ou t ras doen ças in t erst iciais, o qu e t orn a in cert a a reprodu t ividade fisiológica das qu eixas su bjet ivas (10,11).
Embora exist a, em n osso meio, est u do prévio avaliando dispnéia crônica, em trabalhadores do fibro-cimento(12), os autores desconhecem qualquer estudo
que tenha avaliado, de forma comparativa, diferentes escalas de dispn éia, além das su as repercu ssões funcionais em ex- trabalhadores com asbestose que buscam concessão de benefícios.
Po rt a n t o , n o sso o b jet ivo fo i o d e a n a lisa r a d i s p n é i a c r ô n i c a , d e a c o r d o c o m e s c a l a s co m u m en t e u t iliza d a s, Med ical Research Co u n cil m o d ifica d a (MRC), d e 1 9 7 6(1 3 ), Am erican Med ical
Asso ciat io n (AMA), 1 9 8 4(1 4 ) e 1 9 9 3(1 5 ) e Baselin e
Dyspn ea In dex (BDI)(16)), relacion ado- a às possíveis
a lt era çõ es fu n cio n a is resp ira t ó ria s n u m g ru p o d e ex- t ra b a lh a d o res co m a sb est o se en ca m in h a d o s p a ra a va lia çã o d e d isfu n çã o e in ca p a cid a d e.
MÉTODO
A p o p u la ç ã o e s t u d a d a c o m p ô s - s e d e 4 0 in divídu os do sexo m ascu lin o, ex- t rabalhadores de in d ú st ria s d e fib ro cim en t o , lo ca liza d a s n o Est a d o d e Sã o Pa u lo (n = 3 7 ) e ex- t ra b a lh a d o res d e u m a m in era d o ra d e a m ia n t o , lo ca liza d a n o m u n icíp io d e Min a çu , reg iã o n o rt e d o Est a d o d e Go iá s (n = 3 ). Os in d ivíd u o s f o ra m e n c a m in h a d o s p a ra a va lia çã o clín ica e o cu p a cio n a l co m o o b jet ivo d e p o ssível co n cessã o d e b en efício . De a co rd o co m
a Cla ssifica çã o In t ern a cio n a l d e Ra d io g ra fia s d e Pn eu m o co n io ses (Org a n iza çã o In t ern a cio n a l d o Tra b a lh o , 1 9 8 0 )(1 7 )
, 2 6 in d ivíd u o s a p resen t a va m p ro fu são 1 / 0 o u m aio r e o s 1 4 rest an t es, p ro fu são 0 / 0 o u 0 / 1 . Nest es ú lt im o s, o d ia g n ó st ico d e a sb est o se fo i b a sea d o n o s a ch a d o s d a t o m o g ra fia c o m p u t a d o r i z a d a d e a l t a r e s o l u ç ã o(1 8 , 1 9 )
. Acom et im en t o pleu ral discret o foi eviden ciado em 31 in divídu os, m as para o objet ivo específico dest e e st u d o , a s m e sm a s n ã o co n st it u íra m a lvo d e an álise.
Fo ra m c o n sid e ra d o s f a t o re s d e e xc lu sã o : d ist ú rb io s d e co m p re e n sã o p a ra re sp o n d e r o s q u est io n á rio s, d ificu ld a d es d e co o p era çã o co m o s e xa m e s p ro p o st o s, d ist ú rb io s d a lo c o m o ç ã o (d o e n ç a s n e u r o m u s c u la r e s , r e u m á t ic a s o u o rt o p éd icas), in cap acid ad e d e realizar o s t est es d e fu n çã o p u lm o n a r, d o en ça sist êm ica o u p u lm o n a r co n co m it an t e e p resen ça d e d ist ú rb io ven t ilat ó rio o b s t r u t i v o m o d e r a d o a g r a v e . To d o s o s p a rt icip a n t es a ssin a ra m t erm o d e co n sen t im en t o livre e escla recid o , q u e fo i p revia m en t e a n a lisa d o e a p ro va d o p elo co m it ê d e ét ica d a in st it u içã o .
A h ist ó ria o cu p a cio n a l fo i o b t id a a t ra vés d e in fo rm a çõ es p esso a is, reg ist ro s n a ca rt eira d e t r a b a l h o e d o p r o n t u á r i o d a s e m p r e s a s em p reg a d o ra s: in ício e t érm in o d a s a t ivid a d es lab o rat ivas, co m caract erização d o t ip o , t em p o d e exp o siçã o e p erío d o d e la t ên cia , q u e co n sist e o p erío d o en t re o in ício d a exp o siçã o e o d ia d o exam e (Tab ela 1 ). A avaliação clín ica co n sist iu em exa m e físico , q u eixa clín ica , e in vest ig a çã o d e a n t e ce d e n t e s m ó rb id o s e h á b it o s (in clu sive o t a b á g ic o , a n a lis a d o e m a n o s / m a ç o ). Fo r a m c o n s id e r a d o s t a b a g is t a s e e x- t a b a g is t a s 2 8 in d ivíd u o s (7 0 %) e n ã o - t a b a g ist a s 1 2 (3 0 %).
Para análise da presença e intensidade da dispnéia fo ra m u t iliza d a s q u a t ro esca la s d iscrim in a t iva s: MRC(13)
, AMA versões 1984(14)
e 1993(15)
e BDI(16)
no nosso meio(12,20)
. No presente estudo, o questionário BDI foi t radu zido por dois profission ais da área m éd ica, am b o s co m flu ên cia n a lín g u a in g lesa. Post eriorm en t e, hou ve cert ificação de qu e a re-t radu ção, do porre-t u gu ês para o in glês, n ão mosre-t rava alt erações em relação ao origin al. Embora n en hu ma das escalas tenha sofrido processo formal de validação n o Brasil, a reprodu t ibilidade in t er- observadores da esca la m a is co m p lexa (BDI) fo i t est a d a em 11 indivíduos (Teste t pareado, t = 0.53; p = 0.60). Deve-se ressalt ar, ain da, qu e essa escala já vem Deve-sen do utilizada no nosso meio (11,21)
. Embora não tenha sido descrito ponto de corte para a normalidade de acordo com o BDI, n este estu do foi con siderado o valor
≥
9,com base n a experiên cia do serviço (11)
.
To d a s a s esca la s u t iliza d a s a va lia m o d o m ín io d a m a g n it u d e d a t a refa. A d o BDI(1 6 )
, além d isso , a va lia a in ca p a cid a d e fu n cio n a l e a m a g n it u d e d o esfo rço . Qu a n t o à g ra d u a çã o d a in t en sid a d e d a d isp n éia, as escalas MRC(1 3 )
e AMA 1 9 8 4(1 4 )
fa zem a classificação como au sên cia de dispn éia, dispn éia leve, m o d era d a e g ra ve; a esca la AMA 1 9 9 3 (1 5 )
, além dest as gradu ações, acrescen t a dispn éia mu it o grave; e a escala do BDI(16)
avalia qu an t o à presen ça o u au sên cia d e d isp n éia .
A e s p ir o m e t r ia f o i r e a liz a d a n o s is t e m a Mu lt isp iro (Creat ive Bio m ed ics, San Clem en t , CA, USA), co m m ed id a s d e flu xo sen d o efet u a d a s em p n e u m o t a c ó g r a f o c a lib r a d o . Os in d iví d u o s realizaram pelo m en os t rês m an obras de expiração fo rça d a , co n fo rm e o s p ro ced im en t o s t écn ico s e crit é rio s d e a ce it a b ilid a d e e re p ro d u t ib ilid a d e r e c o m e n d a d o s p e la So c ie d a d e Br a s ile ir a d e Pn eu m ologia e Tisiologia(22)
. As segu in t es variáveis fo ra m exp ressa s em co n d içõ es d e t em p era t u ra co rp o ral, p ressão am b ien t e e sat u ração co m vap o r d´águ a: capacidade vit al forçada, volu m e expirado fo rça d o n o p rim eiro seg u n d o , rela çã o en t re eles, e flu xo exp ira t ó rio fo rça d o m á xim o en t re 2 5 % e 75% da capacidade vit al forçada. Os valores foram a n a lis a d o s c o m p a r a t iva m e n t e a o s p r e vis t o s b ra sileiro s d e Pereira et al. (1 9 9 2 ) (2 3 )
.
A c a p a c i d a d e d e d i f u s ã o p u l m o n a r d o m o n ó xid o d e ca rb o n o fo i m ed id a p ela t écn ica m o d i f i c a d a d e Kr o g h (r e s p i r a ç ã o ú n i c a ), u t iliza n d o - se u m sist em a co m p u t a d o riza d o (PF-DX Syst em, Medical Graphics Corporat ion , St . Pau l, MN, USA). Pelo men os dois t est es foram realizados, d esd e q u e a va ria çã o en t re eles fo sse m en o r d o q u e 1 0 % o u 3 m L CO.m in- 1
.m m Hg- 1
. Va lo re s
a b s o lu t o s f o r a m o b t id o s e m c o n d iç õ e s d e t em perat u ra e pressão padrões, e de n ão sat u ração co m vap o r d e ág u a, e co m p arad o s co m o s valo res t eó rico s b ra sileiro s d e Ned er et a l. (2 4 ).
Te st e s d e e xe rcício ca rd io p u lm o n a r fo ra m r e a liz a d o s e m c ic lo e r g ô m e t r o d e f r e n a g e m eletromagnética (CPE 2000, Medical Graphics Corp.), co m va riá ve is d e t ro ca g a so sa e ve n t ila t ó ria s an alisadas respiração por respiração (CPX- D Cardio2 Syst em , Medical Graphics Corp.). In icialm en t e, os part icipan t es realizavam u m t est e in cremen t al at é o limit e máximo da t olerân cia, segu in do prot ocolo de au m en t o lin ear da carga (“ram pa”). O con su m o m áxim o de oxigên io foi o m aior valor de con su m o d e o xig ên io n o p ico d o exercício (m éd ia d e 1 5 segu n dos), t en do sido com parado com o previst o por Neder et al. para a popu lação brasileira adu lt a seden t ária(25). O lim iar an aeróbio foi est im ado n
ão-in vasivam en t e pelas t écn icas da t roca gasosa (V-slope)(26) e ventilatória(27). Após uma hora de repouso,
os part icipan t es realizaram t est e de exercício n a carga referen t e ao lim iar an aeróbio: pu n ção radial para exame gasomét rico art erial (PaO2) foi realizada n a con dição est ado- est ável, ist o é, en t re o qu in t o e o sext o m in u t os de exercício.
Pa ra a n á lise d o g ra u d e co n co rd â n cia en t re a s escalas foi u t ilizado o t est e de Kappa, qu e con sidera co m on íveis d e co n co rd ân cia: 0 = au sen t e; 0 a 0 ,2
TABELA 1
Da d o s a n t ro p o m ét rico s, clín ico s e fu n cio n a is d a p o p u la çã o est u d a d a
Mé dia ± DP
Id a d e (a n o s) 6 4 ,1 ± 9 ,4 Peso (kg ) 7 3 ,4 ± 1 2 ,8 At u ra (cm ) 1 6 5 ,7 ± 5 ,7 IMC (kg / cm2) 2 6 ,7 ± 3 ,9
Ta b a g ism o (a n o s- m a ço ) 2 3 ± 1 7 ,5 Exp o siçã o a o a sb est o (a n o s) 1 4 ,3 ± 1 0 ,7 Perío d o d e la t ên cia (a n o s) 3 7 ,8 ± 1 0 ,7 CVF (% p revist o ) 9 6 ,6 ± 1 3 VEF1 (% p revist o ) 9 3 ,9 ± 1 6 ,4 VEF1/ CVF 7 4 ,7 ± 7 ,7
FEF 2 5 - 7 5 % (% p revist o ) 8 0 ,3 ± 31 ,9
DCO (% p revist o ) 8 2 ,5 ± 1 9 ,4 VO2 m á x (% p revist o ) 7 3 ,5 ± 1 5 ,9
IMC: índice de massa corpórea; CVF: capacidade vital forçada; VEF
1:volume expirado forçado no primeiro segundo; FEF
25-75%: fluxo expiratório forçado máximo entre 25% e 75% da
= m ín im a ; 0 ,2 a 0 ,4 = ra zo á vel; 0 ,4 a 0 ,6 = m o d erad a; 0 ,6 a 0 ,8 = su b st an cial; 0 ,8 a 1 ,0 = q u a se p e rfe it a(2 8 )
. O t e st e e xa t o d e Fish e r fo i e m p re g a d o p a ra a n a lisa r a a sso c ia ç ã o e n t re caract eríst icas d e d u as o u m ais variáveis. O t est e t d e St u d en t , p a ra va riá ve is in d e p e n d e n t e s, fo i u t iliza d o p a ra co m p a ra r o s va lo res m éd io s d a s variáveis fisiológicas n os gru pos de in divídu os com e sem d isp n éia . An á lise d e va riâ n cia u n id irecio n a l (ANOVA) fo i em p reg a d a p a ra co m p a ra r o s va lo res m éd io s d a s va riá veis fisio ló g ica s n a s d iferen t es g ra d u a çõ e s d e d isp n é ia , d e a co rd o co m ca d a e sc a la . O Te st e t d e St u d e n t p a ra va riá ve is depen den t es foi u t ilizado para comparar os valores m éd io s d o BDI in t ra - o b serva d o res.(2 9 )
Assu m iu - se u m risco
α
d e 5 % p a ra t o d o s o s t est es (p < 0 ,0 5 ).RESULTADOS
Os dados an t ropomét ricos, clín icos e fu n cion ais d a p o p u la çã o est u d a d a est ã o rep resen t a d o s n a Tabela 1. Em valores médios, as alterações funcionais respiratórias foram discretas. Numa análise individual, apen as 2 (5%) in divídu os apresen t aram valores de capacidade vit al forçada men ores do qu e o limit e in ferior da n ormalidade e 10 (25%) apresen t aram capacidade de difu são pu lmon ar do mon óxido de carbon o men or do qu e 70% do previst o.
Não foi observada associação en t re profu são radiológica ou tabagismo com a presença de dispnéia n est a popu lação (Test e exat o de Fisher p > 0,05) (Tabela 2). A ocorrên cia de dispn éia foi semelhan t e
de acordo com as escalas do MRC e da AMA 1984: est eve presen t e em 72,5% e 67,5% dos in divídu os, respectivamente (concordância “quase perfeita“, teste de Kappa). Por ou t ro lado, as escalas AMA 1993 e BDI classificaram como “dispn éicos” apen as 37,5% e 3 1 , 6 % d o s p a c ie n t e s, re s p e c t iva m e n t e (con cordân cia “su bst an cial”) (Tabelas 3 e 4).
Na m a io ria d o s in d ivíd u o s co m d isp n éia d e acordo com a escala do MRC ela foi gradu ada como “leve” (20/ 29 ou 68,9%). Por ou t ro lado, 55,6% (15/27) e 60% (9/15) tiveram a avaliação da dispnéia como, pelo men os, “moderada” segu n do as escalas d a AMA 1 .9 8 4 e AMA 1 .9 9 3 , resp ect iva m en t e (Tabela 3). Dest a forma, qu an do dispn éia “leve” foi agrupada com ausência de dispnéia, houve aumento substancial na comparabilidade entre as escalas MRC e AMA 1993 e en t re as escalas AMA 1984 e AMA 1993 (Tabela 4). As caract eríst icas da escala BDI impediram u ma an álise mais abran gen t e n o qu e diz respeit o à gradu ação do sin t om a.
Não houve associação significativa entre tabagismo e dispnéia analisada pelas diferentes escalas (p > 0,05). Entretanto, ao compararmos tabagistas e não-tabagistas, os valores médios de capacidade vital forçada e volume expirado forçado no primeiro segundo, considerados em porcentagem do previsto, foram significativamente men ores n os in divídu os com t abagismo at u al ou pregresso (teste t não pareado, p < 0,05).
Em relação às variáveis funcionais no repouso e exercício , n ã o h o u ve d iferen ça est a t ist ica m en t e significativa entre indivíduos com e sem dispnéia (Tabela
TABELA 2
An á lise em p o rcen t a g em d a p resen ça d e d isp n éia em rela çã o à p ro fu sã o ra d io ló g ica e t a b a g ism o d e a co rd o co m a s vá ria s esca la s d e d isp n éia (Test e exa t o d e Fish er)
Esca la s d e Disp n éia % Disp n éia x Pro fu sã o ≥ 1 / 0 % Disp n éia x Pro fu sã o 0 / 0 e 0 / 1 p
MRC/ 7 6 42,5% 3 0 % 0 ,1 5 9
AMA/ 8 4 37,5% 3 0 % 0 ,0 71
AMA/ 9 3 22,5% 1 5 % 0 ,4 2 9
BDI * 18,4% 13,2% 0 ,4 7 2
Esca la s d e Disp n éia % Disp n éia x % Disp n éia x Nã o - Ta b a g ist a s p Ex- Ta b a g ist a s e Ta b a g ist a s
MRC/ 7 6 5 0 % 22,5% 0,570
AMA/ 8 4 4 5 % 22,5% 0,391
AMA/ 9 3 22,5% 1 5 % 0,237
BDI * 18,4% 13,2% 0,293
* n = 3 8
5), ou mesmo entre as diferentes graduações de dispnéia.
DISCUSSÃO
O presen t e est u do dem on st rou qu e a presen ça e a g ra d u a çã o d a d isp n é ia crô n ica va ria ra m su bst an cialmen t e de acordo com a escala específica u t iliz a d a . Os in st ru m e n t o s MRC e AMA 1 9 8 4 classificaram mais in divídu os como “dispn éicos” do que a AMA 1993 e o BDI. A intensidade deste sintoma t am bém t en deu a ser m aior com as escalas MRC e AMA 1984. En t ret an t o, hou ve dissociação en t re a baixa freqü ên cia dos achados fu n cion ais objet ivos e as freq ü en t es q u eixas su b jet ivas. Est es d ad o s d e m o n st ra m q u e a ca t e g o riz a çã o d a d isp n é ia crôn ica pode ser in flu en ciada pela escala específica u t ilizada em ex- t rabalhadores com asbest ose. Além d isso , a o b servad a d isso ciação clín ico - fu n cio n al su gere qu e t al sin t om a deve ser in t erpret ado com cau t ela n as avaliações ocu pacion ais respirat órias.
Os c rit é rio s d e e sc o lh a d o s in st ru m e n t o s discrim in at ivos basearam - se em su a u t ilização em ou t ros t rabalhos, além da facilidade operacion al em su a aplicação(7,8,16,20,30). O qu est ion ário do MRC e as
escalas da AMA, especificam en t e, são os prin cipais in st ru m en t os de avaliação u t ilizados em est u dos clín icos e epidemiológicos in t ern acion ais e t ambém em n osso m eio(12,20,31). A escala BDI foi in icialm en t e
u t ilizada n o con t ext o clín ico n ão- ocu pacion al(16).
De fat o, t rat a- se de u m a escala m ais abran gen t e, em bora su a aplicabilidade possa ser qu est ion ável em gran des est u dos popu lacion ais.
A dispnéia é, sabidamente, o sintoma de maior relevân cia n a avaliação das doen ças in t erst iciais p u lm o n ares, em esp ecial d a asb est o se. Além d a com plexidade da avaliação e gradu ação, fat ores confundidores prejudicam o estabelecimento da relação entre a queixa subjetiva e as alterações fisiopatológicas
da doença de base(3)
. A avaliação da dispnéia em trabalhadores expostos ao asbesto tem sido efetuada, basicamente, através das escalas MRC e AMA 1984(8,30,32)
. Nestes estudos prévios, a prevalência do sintoma variou de 15% a 66%. No presente estudo, a dispnéia crônica, de acordo com essas escalas, foi mais freqüente e intensa do que a apontada pela AMA 1993 e BDI (Tabela 3). Parte substancial das diferenças parece ter ocorrido pelas discrepâncias entre os instrumentos ao separarem ausência de dispnéia e dispnéia de intensidade “leve” (Tabela 4). Entretanto, deve-se admitir que, pela própria definição da intensidade da dispnéia, as escalas não são imediatamente comparáveis.
Os resu lt ados dem on st raram qu e o con su m o tabágico não se associou com a dispnéia por nenhuma das escalas (Tabela 2). Estes dados discordam de alguns estudos prévios que relataram relação significativa entre tabagismo e dispnéia em trabalhadores expostos(3,8,30).
En t ret an t o, é im port an t e ressalt ar qu e dist ú rbio obstrutivo, moderado a acentuado, foi um fator de exclusão no presente estudo. Embora isto tenha reduzido a influência de co- morbidades confundidoras, doença pulmonar obstrutiva crônica e asma, por exemplo, é provável que a prevalência de dispnéia fosse maior numa amostra mais heterogênea. Também não foi observada associação das alterações radiológicas com a dispnéia, pois elas eram discretas (Tabela 2).
Do mesmo modo, não foram evidenciadas relações significativas entre dispnéia e suas graduações com alt erações espirom ét ricas, e de t rocas gasosas e metabólicas, tanto no repouso quanto no exercício. Estes resultados contrastam, por exemplo, com aqueles descritos por Schwartz et al. e Brodkin et al., que descreveram associação entre dispnéia e alterações espirom ét ricas, volu m es pu lm on ares redu zidos e anormalidades nas trocas gasosas em trabalhadores
TABELA 3
Freq ü ên cia e p o rcen t a g em d e o co rrên cia d e d isp n éia e d a su a g ra d u a çã o n a s vá ria s esca la s
MRC AMA 1 9 8 4 AMA 1 9 9 3 BDI *
PRESENÇA (%) 2 9 (7 2 ,5 ) 2 7 (6 7 ,5 ) 1 5 (3 7 ,5 ) 1 2 (31 ,6 ) AUSÊNCIA (%) 11 (2 7 ,5 ) 1 3 (3 2 ,5 ) 2 5 (6 2 ,5 ) 2 6 (6 8 ,4 ) **
LEVE (%) 2 0 (6 8 ,9 %) 1 2 (4 4 ,4 %) 6 (4 0 %) MODERADO (% ) 1 (3 ,5 % ) 1 2 (4 4 ,4 %) 6 (4 0 %) GRAVE (%) 8 (2 7 ,6 %) 3 (11 ,2 %) 2 (1 3 ,3 %) MUITO GRAVE (% ) ∗ ∗ ∗
- - 1 (6 ,7 %)
* Em d o is in d ivíd u o s n ã o fo i p o ssível o b t er BDI t o t a l, **Po n t o d e co rt e p a ra n o rm a lid a d e: >9 *** Vá lid o so m en t e p a ra AMA 1 9 9 3
expostos ao asbesto, com ou sem anormalidades pleuro-p u lm o n a re s(8 ,3 0 )
. Essa s d ife re n ça s p o d e m e st a r relacionadas à homogeneidade funcional do grupo avaliado n o presen t e est u do, com a maioria dos pacientes apresentando alterações leves. É também razoável supor que outras alterações fisiopatológicas não tenham sido adequadamente reveladas pelos testes funcionais utilizados. Por exemplo, pacientes com asbestose podem apresentar aumento do comando n eu ral ven t ilat ó rio , p o r est ím u lo s d e recep t o res intrapulmonares, ou mesmo, por fatores relacionados à musculatura periférica e ao sistema cardiovascular(20,33)
. Por outro lado, pode ter ocorrido algum grau de superestimação do sintoma no grupo de trabalhadores q u e b u sca ra m a co n ce ssã o d e b e n e f ício s previdenciários(4-6)
. Apesar de a dispnéia estar associada com volumes pulmonares estáticos reduzidos(8,30)
, neste estudo, estes testes não foram realizados.
O presente estudo, naturalmente, apresenta diversas limitações dignas de nota. As escalas utilizadas ainda
não foram formalmente validadas no Brasil, apesar de elas serem de fácil tradução, e terem sido amplamente utilizadas em estudos anteriores em nosso meio (11,12,20,21)
. Especificamente em relação ao BDI, entretanto, a reprodutibilidade inter- observadores foi elevada. Outra limit ação pot en cial diz respeit o à sist emát ica de aplicação das escalas, ou seja, no mesmo dia, e em ordem não aleatória. Finalmente, os resultados podem n ã o ser a p licá veis p a ra p o p u la çõ es co m m a io r acometimento funcional ou para trabalhadores que não estejam buscando a concessão de benefícios.
Con clu i- se qu e a con cordân cia en t re a presen ça e a gradu ação da dispn éia crôn ica podem variar su bst an cialmen t e de acordo com a escala específica u t ilizada em ex- t rabalhadores com asbest ose. Esses resu lt ados, qu an do con siderados à lu z da falt a de correlação com dados fu n cion ais objetivos, su gerem qu e a valorização desses ín dices de dispn éia crôn ica deve ser in t erpret ada com rest rições em avaliações de disfu n ção e in capacidade n a asbest ose.
TABELA 5
Resp o st a s fisio ló g ica s d e a co rd o co m a p resen ça o u a u sên cia d e d isp n éia p ela s d iversa s esca la s
MRC AMA 1 9 8 4 AMA 1 9 9 3 BDI
DISPNÉIA SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
N (2 9 ) (11 ) (2 7 ) (1 3 ) (1 5 ) (2 5 ) (1 2 ) (2 6 )
CVF (% Prev) 96,1 ± 13,3 97,7 ± 12,7 96,3 ± 13,9 97,3 ± 11,5 101 ± 10,7 94 ± 13,7 100,4 ± 11,1 94,6 ± 14
VEF1/ CVF 76,2 ± 6,1 70,6 ± 10,4 75,9 ± 6,1 72,3 ± 10,3 75,4 ± 6,4 74,3 ± 8,5 74,9 ± 7,1 74,3 ± 8,3
FEF2 5 - 7 5 % (%Prev) 84 ± 28,5 70,5 ± 39,4 81,9 ± 28,6 76,8 ± 39 84,2 ± 28,7 77,9± 34 82,7 ± 31,7 77,8± 33,2
DCO (% Pre v) 83,9 ± 20,9 78,8 ± 15 85,2 ± 20 76,8 ± 17,5 85 ± 19 81± 19,8 87,1 ± 19,4 81,4 ± 19,6
PaO2 e xe rc (m m Hg ) 84,4 ± 10,9 82,5 ± 12,2 85,2 ± 10,7 81,1 ± 11,9 86,9 ± 11,1 82± 10,9 85,7 ± 11,8 83,4 ± 11,3
VO2m áx (% Pre v) 73,4 ± 15,1 69,2 ± 14,9 72,3 ± 15,3 72 ± 14,8 70,7 ± 16,4 73,1 ± 14,5 68,6 ± 14,5 75,3 ± 14,6
MRC: Med ical Research Co u n cil m o d ificad a; AMA: Am erican Med ical Asso ciat io n ; BDI: Baselin e Dysp n ea In d ex; CVF: cap acid ad e vit al fo rça d a ; VEF1:vo lu m e exp ira d o fo rça d o n o p rim eiro seg u n d o ; FEF2 5 - 7 5 %: flu xo exp ira t ó rio fo rça d o m á xim o en t re 2 5 % e 7 5 % d a CVF; DCO: cap acid ad e d e d ifu são p u lm o n ar d o m o n ó xid o d e carb o n o ; PaO
2: p ressão p arcial art erial d e o xig ên io ; VO2: co n su m o d e o xig ên io .
TABELA 4
An á lise d e co n co rd â n cia in t er- esca la s em rela çã o à p resen ça o u a u sên cia d e d isp n éia , e d isp n éia a u sen t e/ leve e d isp n éia m o d era d a / g ra ve
Disp n éia Escalas Va lo r d e Ka p p a Gra u d e co n co rd â n cia Au sên cia MRC x AMA 1 9 8 4 0,763 Su b st a n t ia l* x MRC x AMA 1 9 9 3 0,371 Razo ável
Presen ça MRC x BDI 0,283 Razo ável
AMA 1 9 8 4 x AMA 1 9 9 3 0,448 Mo d era d a AMA 1 9 8 4 x BDI 0,351 Razo ável AMA 1 9 9 3 x BDI 0,883 Qu a se Perfeit a * Au sen t e + Leve MRC x AMA 1 9 8 4 0,652 Su b st an cial x MRC x AMA 1 9 9 3 1,000 Perfeit a * Mo d era d a + Gra ve AMA 1 .9 8 4 x AMA 1 9 9 3 0,652 Su b st an cial
AGRADECIMENTOS
Os au t ores são grat os à Dra. San dra Mara Lim a Guimarães pela realização de grande parte dos testes de exercício cardiorrespirat ório, a Lu iza Hashimot o pela realização dos t est es fu n cion ais e a Vera Lú cia Rigon i pela colaboração n os t est es de exercício.
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