RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
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USO RACIONAL DE FÁRMACOS PARA IOT NA
EMERGÊNCIA Fernando Sabia Tallo
Médico da UTI da Clinica Médica da Unifesp Especialista em Anestesiologia Especialista em Terapia Intensiva Adulto Área de atuação em Urgência e Emergência
TÉCNICA DE INDUÇÃO E INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA
Quais fármacos? ; Quando? ; Prática Médica ; Evidências ?
INDICAÇÕES DE IOT NA SALA DE EMERGÊNCIA
PARADA CARDÍACA 33,8%
INSUFICÊNCIA RESPIRATÓRIA 13,3%
ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 23,1%
TRAUMA 18,7%
Resuscitation83 (2012) 428– 433
OBJETIVOS
1. MENOR INTERVALO POSSÍVEL ENTRE A INCONSCIÊNCIA E A PROTEÇÃO DA VIA AÉREA
2. HIPNOSE, BNM, BLOQUEIO AUTONÔMICO E ANALGESIA
3. CONDIÇÕES ÓTIMAS DE ACESSO A VIA AÉREA RÁPIDO E EFÊMERO
HISTÓRICO PETER SAFAR 1970
PRÉ-OXIGENAÇÃO
TIOPENTAL (80 PACIENTES)
SUCCINILCOLINA
COMPRESSÃO CRICÓIDE
EVITAR VPP
AnesthAnalg 1970;49:633–6
INDUÇÃO
HIPNOSE
ESTABILIDADE HEMODINÂMICA (ATENUAR RESPOSTA SIMPÁTICA A LARINGOSCOPIA E IOT)
CONDIÇÕES ÓTIMAS DE IOT
FÁRMACOS
FORMA DE
ADMINISTRAÇÃO
ESCOLHA, “TIMING” , AVALIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA , BNM , SEQUÊNCIA
CONTROVERSO
J Clin Anesth 1988;1:115–29
DOSE PRÉ ESTABELECIDAS
SOBREDOSE SUBDOSE
CONSCIÊNCIA¹
CONDIÇÕES INADEQUADAS DE IOT EFEITOS HEMODINÂMICOS²
1. Anesth Analg 1989;86:1084–9 2. J Clin Anesth 1988;1:115–29 TITULAÇÃO DA DROGA?³
3. Anaesthesia 1976;31:23–9
Diazepam Lorazepam Midazolam
Benzodiazepinicos FARMACOLOGIA
(Dependem : idade, abuso de alcoool, patologias, outras drogas)
3 a 4 vezes > POTENTE QUE O DIAZEPAM CURTA MEIA VIDA DE ELIMINAÇÃO ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA
PODE ACUMULAR-SE , retardando a recuperação DESPERTAR IMPREVISÍVEL após >48- 72h
Midazolam
•Não HÁ CORRELAÇÃO ENTRE DESPERTAR E NÍVEIS PLASMÁTICOS DE MIDAZOLAM
• HEMODIÁLISE NÃO REMOVE ADEQUADAMENTE
• INTERRUPÇÃO DE INFUSÕES PROLONGADAS PODE : SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA GRAVE (criancas)
Midazolam
Midazolam
• Suspensao diaria de midazolam com retitulacao se associou com:
– ↓ tempo de VM
– ↓ tempo de permanencia na UTI (Kress, NEJM, 2000)
• O uso rotineiro do antagonista (flumazenil) nao e recomendado pela curta meia vida (0,9 + 2h) e riscos de inducao de:
– Sintomas de abstinencia, convulsoes, HAS – ↑ consumo miocardico de O2 , ↑ PIC
Midazolam ETOMIDATO
ÍNICIO DE AÇÃO0,25 mg/kg induz sono em 10-15 s
DOSE : 02-03 mg/kg –menos de 10% de alteração em PAM, FC, IC, Vol sist,PCP, RVP,RVS
Aumenta fluxo coronariano sem aumentar consumo de O2 (0,3mg/Kg)
Não há efeito analgésico, (uso prévio de opióides)
Anaesth Int Care,2002;4-405
ETOMIDATO
DIMINUI FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL E CO2, DIMINUI PIC
APNÉIA RÁPIDA(20 segundos)
TOSSE/SOLUÇO (abolido com o opióide)
EFEITOS ADVERSOS
MIOCLONIAS(NÃO HÁ ONDAS EPILEPTIFORMES, USAR OPIÓIDE PRÉVIO)
¹ ² SUPRESSÃO ADRENAL(INIBIÇÃO DA BETA HIDROXILASE,
1. Lancet 2009;374:293–300 2. N Engl J Med2008; 358:111–124
ETOMIDATO
MORTALIDADE NA SEPSE GRAVE E CHOQUE
SÉPTICO
Lancet 1983; 1:1270 Chest 2005;127:707–709 Hosp Pharm2014;49(2):177–183
Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: A meta-analysis
1623 Pacientes , sepse grave, choque séptico 5 RCT’s
Crit Care Med 2012;4(11):2945-2953
Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 11
ETOMIDATO :OPÇÃO
COMPROMETIDOS HEMODINAMICAMENTE
ISQUEMIA CORONÁRIA
DOENÇAS NEUROLÓGICAS
. J Em Med1977;15:221-230.
CETAMINA
1-3 mg/kg IV , droga indutora única : inconsciência em 2
minutos.
CETAMINA
CARDIOVASCULAR – inibição da recaptação de catecolaminas (central , periférico). Aumenta trabalho miocárdico , PAP
APARELHO RESPIRATÓRIO – AÇÃO BRONCODILATADORA
ALTERAÇÕES DE MEMORIA RECENTE , COGNITIVAS E ALUCINAÇÕES
CETAMINA
PACIENTES COM
COMPROMETIMENTO HEMODINÂMICO
Anaesthesia 2009;64:532–9
CETAMINA
RELATOS DE CASO DE PCR EM PACIENTES CRÍTICOS
J Intensive Care Med 2013; 28(6):375-9
ETOMIDATO X CETAMINA
IOT SUCESSO NA PRIMEIRA TENTATIVA
NÃO HOUVE DIFERENÇA NA ANÁLISE MULTIVARIADA
ESTUDO OBSERVACIONAL
Acad Emerg Med 2014 Jan;21(1):87-91
ETOMIDATO X CETAMINA
CONDIÇÕES SEMELHANTES DE IOT NO PACIENTE EM SEPSE GRAVE
INSUFICIENCIA ADRENAL
CETAMINA É ALTERNATIVA
Am J Emerg Med 2008;26:728–9
PROPOFOL
DOSE ADULTO PARA INDUÇÃO 2mg/Kg
Propofol
É um agente anestésico geral que, em doses menores, tem efeito sedativo e hipnótico
Assim como os bzd não possui propriedades analgésicas e induz amnésia em nível similar
Tem rápido início de ação e curta duração após a suspensão
Propofol
Doses:
Anestesia: 3 a 12 mg/kg/h
Hipnose: 0,5 a 3 mg/kg
Sedação: 0,3 a 3 mg/kg/h
Efeitos Adversos:
Depressão respiratória
Hipotensão (bolus), bradicardia
Dor à infusão em veia periférica
Risco de infecção, hiperlipidemia (1ml = 1Kcal)
Elevação de enzimas pancreáticas
Propofol
O propofol é isento de efeitos indesejáveis sobre função renal ou hepática
Atividades ao nível do SNC
Ação anticonvulsivante
↓ proporcionalmente o fluxo e metabolismo cerebral, portanto ↓ PIC
Muito usado para pacientes neurocirúrgicos
PROPOFOL
DIMINUI FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL
DIMINUI CONSUMO METABOLICO CEREBRAL
Anaesthesist, 1987;36:60-65
DIMINUI A PA POR DIMINUIÇÃO DA RVP
IDOSOS , HIPOVOLÊMICOS
PROFUNDO DEPRESSOR RESPIRATÓRIO
APNÉIA DE 30s (83% DOS PACIENTES)
.
Br J Anaesth 1988;60:3-9.
OPIÓIDES
FENTANIL
FENTANIL
As concentrações plasmáticas, para determinado efeito com fentanil, variam com MUITOS fatores
Idade
Estado físico e funções hepática e renal
Intensidade do estímulo;
Associação com outros fármacos
EXEMPLIFICANDO ...
A infusão de 30μg /kg produziu inconsciência em praticamente 100%
dos pacientes acima de 60 anos e 50%
em pacientes de 18-30.
Anesth Analg, 1985:64:8-53.
APARELHO
CARDIOVASCULAR
A estabilidade hemodinâmica ampliou seu uso na clinica
Dose de 7 µg.kg-1 causam apenas discreta redução da freqüência cardíaca
J Pain Symptom Man, 1992;7:S3-S7.
FENTANIL
FARMACOCINÉTICA
Em dose única pico de ação em 3-5 minutos
Apresenta metabolização hepática intensa, com apenas 6% da dose administrada excretados pela urina
FENTANIL
VIA INTRAVENOSA
LATÊNCIA 3- 5 MINUTOS
Indução - Recomendadas doses de 2 a 10 µg.kg para proteção neurovegetativa e minimiza os efeitos
cardioexcitatórios resultantes da laringoscopia e IOT.
REMIFENTANIL
REMIFENTANIL
LATÊNCIA DE 30 SEGUNDOS
PICO DE AÇÃO DE 1 MINUTO
DURAÇÃO DE AÇÃO DE 5 A 10 MINUTOS
10µg EQUIVALE a 100µg de FENTANIL
Anesthesiology, 1995;83:A3.
REMIFENTANIL
METABOLIZAÇÃO POR ESTERASES INESPECÍFICAS NO SANGUE
DOSES DE 1 A 2 µg/Kg
UTLIZAÇÃO ASSOCIADA A DROGA HIPNÓTICA
Remifentanil 3 mµg/kg Remifentanil 4 mµg/kg Remifentanil 5 mµg/kg Ensaio clínico randomizado
19 pacientes boas codições IOT
12 pacientes boas codições IOT
PRPOPOFOL 2mg/kg sem usar BNM
(p=0.004)
Alterações cardiovasculares semelhantes entre os grupos Anaesthesia, 1999,54, pages 1037–1040
REMIFENTANIL + PROPOFOL:
SUCCINILCOLINA ??
Int J Clin Exp Med 2014;7(2) 393-399 Ensaio clínico randomizado
COMPARAÇÃO ENTRE OPIÓIDES NA IOT NA SALA DE EMERGENCIA
Comparison Between the Effects of Alfentanil, Fentanyl and Sufentanil on Hemodynamic Indices During Rapid Sequence
Intubation in the Emergency Department
Anesth Pain Med. 2014 February; 4(1): e14618.
Anesth Pain Med. 2014 February; 4(1): e14618.
RESULTADOS
HR (P = 0.319),
Systolic BP (SBP) (P = 0.76),
SpO2 (P = 0.336),
ETCO2 (P = 0.111)
Diastolic BP (DBP) (P = 0.24)
in the 5 minutes before and the 3, 5 and 10 minutes after intubation
BLOQUEADORES
NEUROMUSCULARES SUCCINILCOLINA
FARMACOCINÉTICA
HIDROLISADA PELA COLINESTERASE PLASMÁTICA
MEIA VIDA DE ELIMINAÇÃO DE 1 MINUTO
INICIO DO EFEITO 1 MINUTO
DURAÇÃO DO EFEITO 3-5 MINUTOS
SUCCINILCOLINA
Dose continua controversa...
0,6 mg/Kg até 2mg/kg.
Ótimas condições de IOT pós 60 segundos de administração da droga
Anesthesiology 2003;99:1037–8 Anesth Analg 2006;102:151–5
EFEITOS ADVERSOS
HIPERCALEMIA FATAL HIPERTERMIA MALIGNA BRADARRITMIAS
Durmus M, Ender G, Kadir BAet al - Remifentanil with thiopental for tracheal intubation without muscle relaxants. Anesth Analg, 2003;96:1336-1339.
SUCCINILCOLINA
DEFASCICULAÇÃO
BNMND (1/10 da dose)
SITUAÇÕES PARA ATENUAR AUMENTO DA PIC OU PIO
Can Anaesth Soc J 1986;33:195–208 Anesthesiology 1986;65:165–9
ROCURÔNIO
INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL EM SEQUENCIA RÁPIDA Doses : 0,6-1,2 mg/Kg1,04 ; 95% de probabilidade de sucesso de IOT em 60 s Precedido de fentanil e propofol
ROCURÔNIO
Nielsen HK, Anesthesiology, 1999; 91(1),
ROCURÔNIO X SUCCINILCOLINA
Succinylcholine versus rocuronium for rapid sequence intubation in intensive care: a prospective, randomized controlled trial
Marsch et al. Critical Care 2011, 15:R199
COMPARAÇÃO NA IOT
DESSATURAÇÃO :succinylcholine 73/196 = 37%; rocuronium 66/195 = 34%; P = 0.6
A IOT FOI MAIS RÁPIDA NO GRUPO SUCCINIL (81 ± 38s) x (95± 48) P= 0,002
Condições de IOT , efeitos hemodinâmicos semelhantes
NO CENTRO CIRÚRGICO
REVISÃO SISTEMÁTICA
SUCCINILCOLINA : MELHORES CONDIÇÕES DE IOT QUE ROCURÔNIO
Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA: Rocuronium versus Succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev2008, 2:CD002788.
SUGAMADEX
LIGAÇÃO SELETIVA E IRREVERSÍVEL AO ROCURÔNIO
DOSES 0,1-16 mg/kg
ROCURÔNIO; PANCURÔNIO;
VECURÔNIO
Br J Anaest 2010;105(5):568-575
SULFATO DE MAGNÉSIO
Sulfato de magnésio (30-60? mg/kg for 15 min before induction of anesthesia)
Melhorou as condições de IOT , rocurônio + alfentanil + propofol
Atenuou hipertensão no período pós IOT
Korean J Anesthesiol 2013;65(3): 221-227 Journal of Clinical Anesthesia 2013; 25, 92–97