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RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

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Academic year: 2022

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RESIDÊNCIA MÉDICA 2016

R1 R3 R3 TEC TEMI

Extensivo (presencial ou on-line) Intensivo (presencial ou on-line) Clínica Médica (presencial ou on-line) Clínica Cirúrgica (presencial ou on-line)

Título de Especialista em Cardiologia (presencial ou on-line) Recursos de estudo na Área do Aluno

Site SJT

Cursos Extras

Diagnóstico por imagem

Presencial ou on-line

EECM

Presencial ou on-line

Revisão R3 Clínica Cirúrgica

Presencial ou on-line

Prático SJT

Revisão

Presencial ou on-line

Ventilação Mecânica

Presencial ou on-line

Educação Médica Aula À La Carte Simulados

Presenciais e on-line

Antibioticoterapia

Presencial ou on-line

Eletrocardiografia

Presencial ou on-line

Inteligência Médica

Presencial ou on-line

(2)

USO RACIONAL DE FÁRMACOS PARA IOT NA

EMERGÊNCIA Fernando Sabia Tallo

Médico da UTI da Clinica Médica da Unifesp Especialista em Anestesiologia Especialista em Terapia Intensiva Adulto Área de atuação em Urgência e Emergência

TÉCNICA DE INDUÇÃO E INTUBAÇÃO EM SEQUÊNCIA RÁPIDA

Quais fármacos? ; Quando? ; Prática Médica ; Evidências ?

INDICAÇÕES DE IOT NA SALA DE EMERGÊNCIA

PARADA CARDÍACA 33,8%

INSUFICÊNCIA RESPIRATÓRIA 13,3%

ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 23,1%

TRAUMA 18,7%

Resuscitation83 (2012) 428– 433

OBJETIVOS

1. MENOR INTERVALO POSSÍVEL ENTRE A INCONSCIÊNCIA E A PROTEÇÃO DA VIA AÉREA

2. HIPNOSE, BNM, BLOQUEIO AUTONÔMICO E ANALGESIA

3. CONDIÇÕES ÓTIMAS DE ACESSO A VIA AÉREA RÁPIDO E EFÊMERO

HISTÓRICO PETER SAFAR 1970

PRÉ-OXIGENAÇÃO

TIOPENTAL (80 PACIENTES)

SUCCINILCOLINA

COMPRESSÃO CRICÓIDE

EVITAR VPP

AnesthAnalg 1970;49:633–6

INDUÇÃO

HIPNOSE

ESTABILIDADE HEMODINÂMICA (ATENUAR RESPOSTA SIMPÁTICA A LARINGOSCOPIA E IOT)

CONDIÇÕES ÓTIMAS DE IOT

(3)

FÁRMACOS

FORMA DE

ADMINISTRAÇÃO

ESCOLHA, “TIMING” , AVALIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA , BNM , SEQUÊNCIA

CONTROVERSO

J Clin Anesth 1988;1:115–29

DOSE PRÉ ESTABELECIDAS

SOBREDOSE SUBDOSE

CONSCIÊNCIA¹

CONDIÇÕES INADEQUADAS DE IOT EFEITOS HEMODINÂMICOS²

1. Anesth Analg 1989;86:1084–9 2. J Clin Anesth 1988;1:115–29 TITULAÇÃO DA DROGA?³

3. Anaesthesia 1976;31:23–9

Diazepam Lorazepam Midazolam

Benzodiazepinicos FARMACOLOGIA

(Dependem : idade, abuso de alcoool, patologias, outras drogas)

3 a 4 vezes > POTENTE QUE O DIAZEPAM CURTA MEIA VIDA DE ELIMINAÇÃO ADMINISTRAÇÃO CONTÍNUA

PODE ACUMULAR-SE , retardando a recuperação DESPERTAR IMPREVISÍVEL após >48- 72h

Midazolam

Não HÁ CORRELAÇÃO ENTRE DESPERTAR E NÍVEIS PLASMÁTICOS DE MIDAZOLAM

• HEMODIÁLISE NÃO REMOVE ADEQUADAMENTE

• INTERRUPÇÃO DE INFUSÕES PROLONGADAS PODE : SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA GRAVE (criancas)

Midazolam

(4)

Midazolam

• Suspensao diaria de midazolam com retitulacao se associou com:

– ↓ tempo de VM

– ↓ tempo de permanencia na UTI (Kress, NEJM, 2000)

• O uso rotineiro do antagonista (flumazenil) nao e recomendado pela curta meia vida (0,9 + 2h) e riscos de inducao de:

– Sintomas de abstinencia, convulsoes, HAS – ↑ consumo miocardico de O2 , ↑ PIC

Midazolam ETOMIDATO

ÍNICIO DE AÇÃO0,25 mg/kg induz sono em 10-15 s

DOSE : 02-03 mg/kg –menos de 10% de alteração em PAM, FC, IC, Vol sist,PCP, RVP,RVS

Aumenta fluxo coronariano sem aumentar consumo de O2 (0,3mg/Kg)

Não há efeito analgésico, (uso prévio de opióides)

Anaesth Int Care,2002;4-405

ETOMIDATO

DIMINUI FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL E CO2, DIMINUI PIC

APNÉIA RÁPIDA(20 segundos)

TOSSE/SOLUÇO (abolido com o opióide)

EFEITOS ADVERSOS

MIOCLONIAS(NÃO HÁ ONDAS EPILEPTIFORMES, USAR OPIÓIDE PRÉVIO)

¹ ² SUPRESSÃO ADRENAL(INIBIÇÃO DA BETA HIDROXILASE,

1. Lancet 2009;374:293–300 2. N Engl J Med2008; 358:111–124

ETOMIDATO

MORTALIDADE NA SEPSE GRAVE E CHOQUE

SÉPTICO

Lancet 1983; 1:1270 Chest 2005;127:707–709 Hosp Pharm2014;49(2):177–183

Etomidate is associated with mortality and adrenal insufficiency in sepsis: A meta-analysis

1623 Pacientes , sepse grave, choque séptico 5 RCT’s

Crit Care Med 2012;4(11):2945-2953

(5)

Crit Care Med 2012 Vol. 40, No. 11

ETOMIDATO :OPÇÃO

COMPROMETIDOS HEMODINAMICAMENTE

ISQUEMIA CORONÁRIA

DOENÇAS NEUROLÓGICAS

. J Em Med1977;15:221-230.

CETAMINA

1-3 mg/kg IV , droga indutora única : inconsciência em 2

minutos.

CETAMINA

CARDIOVASCULAR – inibição da recaptação de catecolaminas (central , periférico). Aumenta trabalho miocárdico , PAP

APARELHO RESPIRATÓRIO – AÇÃO BRONCODILATADORA

ALTERAÇÕES DE MEMORIA RECENTE , COGNITIVAS E ALUCINAÇÕES

CETAMINA

PACIENTES COM

COMPROMETIMENTO HEMODINÂMICO

Anaesthesia 2009;64:532–9

(6)

CETAMINA

RELATOS DE CASO DE PCR EM PACIENTES CRÍTICOS

J Intensive Care Med 2013; 28(6):375-9

ETOMIDATO X CETAMINA

IOT SUCESSO NA PRIMEIRA TENTATIVA

NÃO HOUVE DIFERENÇA NA ANÁLISE MULTIVARIADA

ESTUDO OBSERVACIONAL

Acad Emerg Med 2014 Jan;21(1):87-91

ETOMIDATO X CETAMINA

CONDIÇÕES SEMELHANTES DE IOT NO PACIENTE EM SEPSE GRAVE

INSUFICIENCIA ADRENAL

CETAMINA É ALTERNATIVA

Am J Emerg Med 2008;26:728–9

PROPOFOL

DOSE ADULTO PARA INDUÇÃO 2mg/Kg

Propofol

É um agente anestésico geral que, em doses menores, tem efeito sedativo e hipnótico

Assim como os bzd não possui propriedades analgésicas e induz amnésia em nível similar

Tem rápido início de ação e curta duração após a suspensão

Propofol

Doses:

Anestesia: 3 a 12 mg/kg/h

Hipnose: 0,5 a 3 mg/kg

Sedação: 0,3 a 3 mg/kg/h

Efeitos Adversos:

Depressão respiratória

Hipotensão (bolus), bradicardia

Dor à infusão em veia periférica

Risco de infecção, hiperlipidemia (1ml = 1Kcal)

Elevação de enzimas pancreáticas

(7)

Propofol

O propofol é isento de efeitos indesejáveis sobre função renal ou hepática

Atividades ao nível do SNC

Ação anticonvulsivante

↓ proporcionalmente o fluxo e metabolismo cerebral, portanto ↓ PIC

Muito usado para pacientes neurocirúrgicos

PROPOFOL

DIMINUI FLUXO SANGUÍNEO CEREBRAL

DIMINUI CONSUMO METABOLICO CEREBRAL

Anaesthesist, 1987;36:60-65

DIMINUI A PA POR DIMINUIÇÃO DA RVP

IDOSOS , HIPOVOLÊMICOS

PROFUNDO DEPRESSOR RESPIRATÓRIO

APNÉIA DE 30s (83% DOS PACIENTES)

.

Br J Anaesth 1988;60:3-9.

OPIÓIDES

FENTANIL

FENTANIL

As concentrações plasmáticas, para determinado efeito com fentanil, variam com MUITOS fatores

Idade

Estado físico e funções hepática e renal

Intensidade do estímulo;

Associação com outros fármacos

(8)

EXEMPLIFICANDO ...

A infusão de 30μg /kg produziu inconsciência em praticamente 100%

dos pacientes acima de 60 anos e 50%

em pacientes de 18-30.

Anesth Analg, 1985:64:8-53.

APARELHO

CARDIOVASCULAR

A estabilidade hemodinâmica ampliou seu uso na clinica

Dose de 7 µg.kg-1 causam apenas discreta redução da freqüência cardíaca

J Pain Symptom Man, 1992;7:S3-S7.

FENTANIL

FARMACOCINÉTICA

Em dose única pico de ação em 3-5 minutos

Apresenta metabolização hepática intensa, com apenas 6% da dose administrada excretados pela urina

FENTANIL

VIA INTRAVENOSA

LATÊNCIA 3- 5 MINUTOS

Indução - Recomendadas doses de 2 a 10 µg.kg para proteção neurovegetativa e minimiza os efeitos

cardioexcitatórios resultantes da laringoscopia e IOT.

REMIFENTANIL

REMIFENTANIL

LATÊNCIA DE 30 SEGUNDOS

PICO DE AÇÃO DE 1 MINUTO

DURAÇÃO DE AÇÃO DE 5 A 10 MINUTOS

10µg EQUIVALE a 100µg de FENTANIL

Anesthesiology, 1995;83:A3.

(9)

REMIFENTANIL

METABOLIZAÇÃO POR ESTERASES INESPECÍFICAS NO SANGUE

DOSES DE 1 A 2 µg/Kg

UTLIZAÇÃO ASSOCIADA A DROGA HIPNÓTICA

Remifentanil 3 mµg/kg Remifentanil 4 mµg/kg Remifentanil 5 mµg/kg Ensaio clínico randomizado

19 pacientes boas codições IOT

12 pacientes boas codições IOT

PRPOPOFOL 2mg/kg sem usar BNM

(p=0.004)

Alterações cardiovasculares semelhantes entre os grupos Anaesthesia, 1999,54, pages 1037–1040

REMIFENTANIL + PROPOFOL:

SUCCINILCOLINA ??

Int J Clin Exp Med 2014;7(2) 393-399 Ensaio clínico randomizado

COMPARAÇÃO ENTRE OPIÓIDES NA IOT NA SALA DE EMERGENCIA

Comparison Between the Effects of Alfentanil, Fentanyl and Sufentanil on Hemodynamic Indices During Rapid Sequence

Intubation in the Emergency Department

Anesth Pain Med. 2014 February; 4(1): e14618.

Anesth Pain Med. 2014 February; 4(1): e14618.

RESULTADOS

HR (P = 0.319),

Systolic BP (SBP) (P = 0.76),

SpO2 (P = 0.336),

ETCO2 (P = 0.111)

Diastolic BP (DBP) (P = 0.24)

in the 5 minutes before and the 3, 5 and 10 minutes after intubation

(10)

BLOQUEADORES

NEUROMUSCULARES SUCCINILCOLINA

FARMACOCINÉTICA

HIDROLISADA PELA COLINESTERASE PLASMÁTICA

MEIA VIDA DE ELIMINAÇÃO DE 1 MINUTO

INICIO DO EFEITO 1 MINUTO

DURAÇÃO DO EFEITO 3-5 MINUTOS

SUCCINILCOLINA

Dose continua controversa...

0,6 mg/Kg até 2mg/kg.

Ótimas condições de IOT pós 60 segundos de administração da droga

Anesthesiology 2003;99:1037–8 Anesth Analg 2006;102:151–5

EFEITOS ADVERSOS

HIPERCALEMIA FATAL HIPERTERMIA MALIGNA BRADARRITMIAS

Durmus M, Ender G, Kadir BAet al - Remifentanil with thiopental for tracheal intubation without muscle relaxants. Anesth Analg, 2003;96:1336-1339.

SUCCINILCOLINA

DEFASCICULAÇÃO

BNMND (1/10 da dose)

SITUAÇÕES PARA ATENUAR AUMENTO DA PIC OU PIO

Can Anaesth Soc J 1986;33:195–208 Anesthesiology 1986;65:165–9

(11)

ROCURÔNIO

INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL EM SEQUENCIA RÁPIDA Doses : 0,6-1,2 mg/Kg

1,04 ; 95% de probabilidade de sucesso de IOT em 60 s Precedido de fentanil e propofol

ROCURÔNIO

Nielsen HK, Anesthesiology, 1999; 91(1),

ROCURÔNIO X SUCCINILCOLINA

Succinylcholine versus rocuronium for rapid sequence intubation in intensive care: a prospective, randomized controlled trial

Marsch et al. Critical Care 2011, 15:R199

COMPARAÇÃO NA IOT

DESSATURAÇÃO :succinylcholine 73/196 = 37%; rocuronium 66/195 = 34%; P = 0.6

A IOT FOI MAIS RÁPIDA NO GRUPO SUCCINIL (81 ± 38s) x (95± 48) P= 0,002

Condições de IOT , efeitos hemodinâmicos semelhantes

NO CENTRO CIRÚRGICO

REVISÃO SISTEMÁTICA

SUCCINILCOLINA : MELHORES CONDIÇÕES DE IOT QUE ROCURÔNIO

Perry JJ, Lee JS, Sillberg VA, Wells GA: Rocuronium versus Succinylcholine for rapid sequence induction intubation. Cochrane Database Syst Rev2008, 2:CD002788.

SUGAMADEX

LIGAÇÃO SELETIVA E IRREVERSÍVEL AO ROCURÔNIO

DOSES 0,1-16 mg/kg

ROCURÔNIO; PANCURÔNIO;

VECURÔNIO

Br J Anaest 2010;105(5):568-575

(12)

SULFATO DE MAGNÉSIO

Sulfato de magnésio (30-60? mg/kg for 15 min before induction of anesthesia)

Melhorou as condições de IOT , rocurônio + alfentanil + propofol

Atenuou hipertensão no período pós IOT

Korean J Anesthesiol 2013;65(3): 221-227 Journal of Clinical Anesthesia 2013; 25, 92–97

Referências

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