SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
w w w . r b o . o r g . b r
Artigo
Original
Aplicac¸ão
do
PRWE
na
fratura
da
extremidade
distal
do
rádio:
comparac¸ão
e
correlac¸ão
com
desfechos
consagrados
夽
Vinícius
Ferreira
Paranaíba
∗,
João
Baptista
Gomes
dos
Santos,
Jorge
Raduan
Neto,
Vinícius
Ynoe
Moraes,
João
Carlos
Belotti
e
Flávio
Faloppa
UniversidadeFederaldeSãoPaulo,EscolaPaulistadeMedicina,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia,SãoPaulo,SP,Brasil
informações
sobre
o
artigo
Históricodoartigo:
Recebidoem3dejunhode2016 Aceitoem26dejulhode2016 On-lineem19dejaneirode2017
Palavras-chave: Fraturasdorádio Avaliac¸ãoderesultados Punho
r
e
s
u
m
o
Objetivo:Esteestudotevecomoobjetivoavaliaracorrelac¸ãoentreoescorePRWEcomoutras medidasjáamplamenteusadas.
Métodos:Estudotransversalprospectivo,decentroúnico;68pacientesconsecutivosforam submetidosatratamentocirúrgico parafraturada extremidadedistaldorádio(fixac¸ão internacomplacavolarbloqueadaoufixac¸ãoexternatransarticular).Foramavaliados,de formaindependente,pormeiodaPatient-RatedWristEvaluation(PRWE),doDisabilitiesofthe Arm,ShoulderandHand(DASH),daescalavisualanalógica(EVA),daamplitudede movi-mento,daforc¸aedoscritériosradiográficos,noseguimentodeumano.Usaram-seoteste deMann-Whitneyparacomparac¸ãodevariáveiscontínuaseacorrelac¸ãodeSpearmanpara osdesfechosdeinteresse.
Resultados:PRWEcorrelacionou-sesignificativamentecomDASH(p<0,001)eEVA(p<0,001). Nãohouvecorrelac¸ãosignificativacomasdemaismedidasdedesfecho.
Conclusão:PRWEapresentacorrelac¸ãosignificativamoderadaapenascomDASHeEVA.As medidasdeamplitudedemovimento,forc¸aeoscritériosradiográficosnãosecorrelacionam comPRWE.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublicadoporElsevierEditora Ltda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
PRWE
application
in
distal
radius
fracture:
comparison
and
correlation
with
established
outcomes
Keywords: Radiusfractures Outcomeassessment Wrist
a
b
s
t
r
a
c
t
Objective:ThestudyaimedtoevaluatethecorrelationbetweenthePRWEscorewithother measurementsthatarealreadywidelyused.
夽
TrabalhodesenvolvidonaUniversidadeFederaldeSãoPaulo,EscolaPaulistadeMedicina,DepartamentodeOrtopediaeTraumatologia, DisciplinadeCirurgiadaMãoeMembroSuperior,SãoPaulo,SP,Brasil.
∗ Autorparacorrespondência.
E-mail:viniciusparanaiba@gmail.com(V.F.Paranaíba). http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.019
Methods: Thiswasaprospective,cross-sectional,single-centerstudy.Sixty-eight conse-cutivepatientsunderwentsurgicaltreatmentfordistalradiusfractures(internalfixation bylockedvolarplateortransarticularexternalfixation).Theywereevaluatedindependently byPRWE,DASH,VASrangeofmotion,strength,andradiographiccriteria,inoneyearof followup. TheMann-Whitneytestwasusedto comparecontinuousvariables andthe Spearmancorrelationtocorrelatetheoutcomesofinterest.
Results: PRWEcorrelatedsignificantlywithDASH(p<0.001)andVAS(p<0.001).Therewere nosignificantcorrelationswithotheroutcomemeasures.
Conclusion: PRWEpresentssignificantmoderatecorrelationonlywithDASHandVAS.Range ofmotion,strength,andradiographiccriteriadonotinterfereinthePRWEoutcome.
©2016SociedadeBrasileiradeOrtopediaeTraumatologia.PublishedbyElsevierEditora Ltda.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc¸ão
As fraturas da extremidade distaldo rádio estão entre as mais frequentes nos adultos1 e há várias modalidades de tratamento.2–5 Noentanto, nãohá consensosobre o trata-mentoetampoucoquaismedidasdedesfechosãoasmais adequadas para pesquisa e prática clínica.6 Para avaliar a eficáciadequalquertratamento,éessencialquetenhamos fer-ramentasadequadasparamedirosresultados,poiscomisso garantem-seareprodutibilidadedosresultadosesuavalidade externa(generalizac¸ãodosresultados).7
Inicialmente,osdesfechosdotratamentodessasfraturas eramalicerc¸adosemaspectosobjetivos,taiscomoamplitude demovimento,forc¸ade preensãoemedidasradiográficas,8 porémessasavaliac¸õesnãolevamemconsiderac¸ãoo desem-penhonasatividadesdodia adiae,deforma maisampla, aavaliac¸ãosubjetiva dopaciente e suasexpectativas após otratamento.9Nesseinterim,háesforc¸onamensurac¸ãode desfechoscentradosnosujeitodaintervenc¸ão,umamudanc¸a deparadigma:doSurgeon-centeredcareparaoPatient-centered care.10
Nesse panorama, nos últimos anos tem-se dado maior ênfaseàsmedidasautorreportadasdesintomasefunc¸ãoapós alesão,queavaliamaincapacidadepercebidapelopróprio paciente e levam em conta aspectos da vida do paciente quepodem serafetados emconsequênciada doenc¸a e do seutratamento.6,8ODisabilitiesoftheArm,ShoulderandHand (DASH)11eaPatient-RatedWristEvaluation(PRWE)12são ques-tionários estruturados bastante usados em pacientes com doenc¸asdopunho.ODASHfoivalidadohámaistempopara a língua portuguesa (Brasil)13 e é o mais usado nos estu-dosqueabordamdoenc¸asdopunho.14OPRWEfoitraduzido recentementeparaalínguaportuguesa15etem-semostrado ferramentadecrescenteimportância,principalmentenas fra-turasdaextremidadedistaldorádio.7
Hácarênciadeestudosque avaliamaspropriedades do PRWE empesquisa clínica. Nesse cenário, parece razoável compará-locomferramentascomumenteusadasemestudos queenvolvamfraturasdaextremidadedistaldorádio,como formadeverificarsuascapacidadespsicométricas,oque rati-ficariaseuusodisseminado.
O objetivo deste estudo é avaliar a correlac¸ão entre o escorePRWEeoutrosinstrumentosdemedidadedesfecho,
objetivosesubjetivos,paraotratamentocirúrgicodefraturas daextremidadedistaldorádio,apósumanodeseguimento pós-operatório.
Material
e
métodos
Pesquisaaprovadapelocomitêdeéticadenossainstituic¸ão, por inscric¸ão através da Plataforma Brasil, pelo CAAE: 30904214.0.0000.5505.Osmétodosdedisseminac¸ãodos resul-tados deste estudo seguiram as diretrizes da iniciativa Strengthening theReporting ofObservationalStudiesin Epidemi-ology(Strobe).16
Estudo transversal com amostra proveniente de um estudoprospectivo(ensaioclínicorandomizado),17 feitoem centroúnico,emservic¸oespecializadoemcirurgiademãoe membrosuperior.
Foramincluídospacientessubmetidosatratamento cirúr-gicoparafraturasdaextremidadedistaldorádiounilateral, complacavolarbloqueadaoufixadorexterno.Aavaliac¸ãodos desfechosfoifeitacomumanodeseguimento,apósaleitura eassinaturadoTermodeConsentimentoLivreeEsclarecido. Ospacientesforamavaliadosatravésdasseguintes medi-das:
• PRWE;15
• DASH;13
• Escalavisualanalógicadedor(EVA);18
• Amplitude de movimento do punho e antebrac¸o (fle-xão,extensão,pronac¸ão,supinac¸ão,desvioradialedesvio ulnar).Compararac¸ãodoladooperadocomolado contrala-teral;
• Forc¸a(preensãopalmar,forc¸adepinc¸adigital:polpa-polpa, pinc¸alateralepinc¸atrípode),feitastrêsaferic¸õeseusado o valormédio.Comparac¸ãodolado operadocom o lado contralateral;
• Medidasradiográficas(alturaradial,variânciaulnar, ângu-losdainclinac¸ãoradialeinclinac¸ãovolar,degrauelacuna entreosfragmentosarticulares).19,20Compararac¸ãodolado operadocomoladocontralateral.
reconhecidos pela história clínica ou que apresentavam déficitcognitivoouquerecusaramotermodeconsentimento. Todas as informac¸ões coletadas nesta pesquisa foram inicialmenteexpostasdeformadescritiva.21Aanálise infe-rencialempregadaconsistiunotestedeMann-Whitney22na comparac¸ãoescorePRWE,segundogêneroeladosdominante eoperado.Ocoeficientedecorrelac¸ãodeSpearman22foiusado naquantificac¸ãoda correlac¸ãoentreo PRWEeDASH,EVA, forc¸a,amplitudedemovimentoecritériosradiográficos.
Paraasconclusõesobtidasatravésdostestesestatísticos foiusadooníveldesignificânciaalfamenordoque5%.
Resultados
Ascaracterísticasgeraisdospacientesavaliados,bemcomo amédiaeosvaloresmínimoemáximodosescoresPRWEe DASH,estãodescritasnatabela1.
Aanáliseestatísticadescritiva entrePRWE,gênero,lado operadoeladodominanterevelouquehomensapresentaram escoresPRWEestatisticamentemenoresquandocomparados comasmulheres(p=0,005).Jáoladodominanteeolado ope-radonãoobtiveramcorrelac¸ãoestatísticaemrelac¸ãoaoescore PRWE(p>0,05).
Asmedidasda amplitudede movimentodopunho eas diferenc¸asentreoladocontralateraleoperadoestãodescritas natabela2.
Naavaliac¸ãodasmedidasdedoratravésdaEVA,49(72%) pacientesnãorelataramdor(EVA=0).Dos19(28%)que rela-taramdor,houveumamédiade2,4,varioude0,3a7,1.
Natabela3observam-seasmedidasradiográficasfeitasno ladoacometidoecontralateral,bemcomoadiferenc¸aentre eles.
Atabela4resumeosresultadosdoscálculosdocoeficiente decorrelac¸ãodeSpearman,paracorrelac¸ãoentrePRWEeas demaismedidasderesultadoavaliadas.
Essecoeficientevariade-1,00a+1,00.Quanto mais pró-ximode -1,00ou+1,00, maisevidente éacorrelac¸ão entre opardevariáveisenvolvidas.Assim,coeficientesdemódulo 0,00a0,19 apresentamcorrelac¸ãomuitofraca;entre0,20 e
0,39,correlac¸ãofraca;entre0,40e0,69,correlac¸ãomoderada; entre0,70e0,89,correlac¸ãoforte;eentre0,90e1,00,correlac¸ão muitoforte.21,22
Discussão
Oresultadofinaldeumtratamentonãodependeapenasdo tipo de intervenc¸ão, mas também da maneira como ele é medido.9,23Comodesenvolvimentodasmedidas autorrepor-tadasdedesfecho,ofocopassouaseroresultadocentradono pontodevistadopaciente,gerouinstrumentosválidospara a obtenc¸ãodeinformac¸ão quantitativasobre aexperiência cotidianade umpaciente comumadeterminadadoenc¸a.24 Estudosdirecionadosàspropriedadesdemedidasdesses ins-trumentossãoumfenômenorelativamenterecenteemuitos dossistemasdepontuac¸ãoderelevânciahistóricaaindanão passarampeloescrutíniodeavaliac¸õesrigorosas.14
EstudosponderamqueoDASHéinstrumentoadequado para avaliar pacientes com doenc¸as do membro superior, porém não éespecíficopara o punho.7,14,25 Por outrolado, segundoChangulanietal.,7oDASHtemumafracacorrelac¸ão comaintensidadedadornopunho,temumavalidademenor paraaavaliac¸ãoespecíficadopunho.ConstatamosquePRWE eDASHtêmcorrelac¸ãoestatisticamentesignificativae direta-menteproporcional.
A maioria dospacientes não apresentou queixa de dor naavaliac¸ãofeitapelaEVA e,aomesmotempo,obtivemos umescoremédiodoPRWEde8,2.Considerandoquemetade do escorePRWE correspondeà dor, como esperado, o ins-trumentousadocomafinalidadededarumvalorobjetivoà dor sentida pelopaciente apresentou correlac¸ãoestatística significativa,evidenciouqueoPRWEéumaferramentaeficaz paraavaliac¸ãodador.
A médiadas medidas de amplitude do lado contralate-ral foi maiorquando comparadacom o lado operado eas diferenc¸asentreoladofraturadoeoladocontralateral,para qualquermovimentoavaliado,nãoapresentaramcorrelac¸ão significativa com o escorePRWE. Kasapinova et al.26 tam-bém não encontraram correlac¸ão significativa entre essas
Tabela1–Distribuic¸ãodascaracterísticasgeraisdospacientes
Gênero Masculino 26 38,2%
Feminino 42 61,8%
Métododefixac¸ão Fixac¸ãoexterna 36 52,9%
Placavolarbloqueada 32 47,1%
Idade(anos) média 52,0
mínimo-máximo 19-87
Ladodominante direito 63 92,6%
esquerdo 5 7,4%
Ladooperado direito 33 48,5%
esquerdo 35 51,5%
Ladooperadofoiodominante 36 52,9%
Ladooperadonãofoiodominante 32 47,1%
PRWE média 8,2
mínimo-máximo 0-80
DASH média 3,0
mínimo-máximo 0,0-27,5
Tabela2–Medidasdeamplitudedemovimentoeforc¸adosladosoperadoecontralateral
Ladooperado(n=68) Ladocontralateral(n=68) Diferenc¸aa(n=68)
Flexão(graus)
média 70,8 78,8 8,0
mínimo-máximo 45-90 45-95 -25-35
Extensão(graus)
média 61,4 68,2 6,8
mínimo-máximo 30-80 45-90 -20-60
Pronac¸ão(graus)
média 83,2 86,6 3,4
mínimo-máximo 50-100 55-100 -5-20
Supinac¸ão(graus)
média 90,1 93,3 3,2
mínimo-máximo 66-125 80-130 -15-25
Desvioradial(graus)
média 21,9 24,6 2,7
mínimo-máximo 10-40 12-45 -15-20
Desvioulnar(graus)
média 39,7 42,8 3,0
mínimo-máximo 10-60 20-70 -15,0-25
Preensãopalmar(Kgf)
média 24,8 28,2 3,4
mínimo-máximo 6,7-60,2 13,3-50,9 -13,2-20,2
Pinc¸apolpapolpa(Kgf)
média 3,5 4,0 0,4
mínimo-máximo 0,9-7,5 1,6-8,0 -2,8-4,1
Pinc¸alateral(Kgf)
média 5,8 5,6 -0,2
mínimo-máximo 1,8-11,4 2,5-11,0 -4,3-3,4
Pinc¸atripode(Kgf)
média 4,5 4,8 0,3
mínimo-máximo 1,4-8,2 2,0-8,7 -3,0-2,7
a Medidadoladocontralateral-medidadoladooperado.
Tabela3–Medidasradiográficasdosladosoperadoecontralateral
Ladooperado(n=68) Ladocontralateral(n=68) Diferenc¸aa(n=68)
Alturaradial(mm)
média 10,1 11,3 1,2
mínimo-máximo 0-16 4-16 -4-9
Inclinac¸ãoradial(graus)
média 19,9 21,2 1,3
mínimo-máximo 12-28 14-28 -6-10
Variânciaulnar(mm)
média -0,4 0,8 1,1
mínimo-máximo -8-4 -4-5 -2-8
Inclinac¸ãovolar(graus)
média 6,9 13,3 6,4
mínimo-máximo -8-20 2-24 -6-24
Degrauarticular(mm)
média 0,2 0 -0,2
mínimo-máximo 0-3 0-0 -3-0
Lacunaarticular(mm)
média 0,3 0 -0,3
mínimo-máximo 0-5 0-0 -5-0
Tabela4–Coeficientedecorrelac¸ãodeSpearmanentre PRWEedemaisdesfechos
Paresdemedidas correlacionadas
Coeficientede correlac¸ãodeSpearman
p
PRWEeDASH 0,609 <0,001a
PRWEeEVA 0,495 <0,001a
PRWEeflexão 0,075 0,545
PRWEeextensão 0,111 0,366
PRWEepronac¸ão 0,033 0,788
PRWEesupinac¸ão 0,066 0,595
PRWEedesvioradial 0,011 0,932
PRWEedesvioulnar 0,023 0,851
PRWEepreensãopalmar 0,095 0,440
PRWEep.polpa-polpa 0,144 0,240
PRWEep.lateral 0,124 0,315
PRWEep.trípode 0,096 0,438
PRWEealturaradial −0,041 0,738
PRWEeinclinac¸ãoradial −0,042 0,733
PRWEevariânciaulnar −0,106 0,389
PRWEeinclinac¸ãovolar −0,161 0,189
PRWEedegrauarticular −0,095 0,443
PRWEegaparticular 0,063 0,610
DASH:DisabilitiesoftheArm,ShoulderandHand;EVA,escalavisual analógicadedor;PRWE,Patient-RatedWristEvaluation.
a Correlac¸õesestatisticamentesignificativas(p<0,05).
medidas,porémemseuestudohouvecorrelac¸ãosignificativa entreamplitudedemovimentoeforc¸adepreensãodopunho. Levandoemconsiderac¸ãoasmedidasdeforc¸a,olado con-tralateralfoimaiorquandocomparadocomoladooperado.A únicaexcec¸ãoencontradafoiparaamedidadeforc¸adepinc¸a lateral,emqueamédiadoladooperadofoiumpoucomaior quandocomparadacomolado contralateral.Asdiferenc¸as de forc¸a entre o lado fraturado e o lado contralateral não apresentaramcorrelac¸ãosignificativacomoescorePRWEem nossoestudo,diferentementedeKarnezisetal.,27quereferem queaforc¸adepreensãopareceserumindicadorsensívelpara oretornodafunc¸ãodopunho.Emseuestudoadiferenc¸aentre olado contralateraleo fraturado,comcorrec¸ão devalores paraaladonãodominante,foiumpreditorsignificantepara oPRWE.
Emrelac¸ãoaosparâmetrosradiográficos,osvaloresmédios doladocontralateral tambémforam maioresquando com-parados com o lado operado, porém as diferenc¸as dessas medidas não apresentaram correlac¸ão significativa com o escorePRWE.Kasapinovaetal.26 tambémnãoencontraram correlac¸ãosignificativaentreosparâmetrosradiográficoseo PRWEeconcluíramqueotratamentoeareabilitac¸ãoda fra-turadaextremidadedistaldorádionãodevemseravaliados apenascomoseguimentoradiográfico.
Constatamos ainda, através da análise inferencial, que mulheresapresentaramumescorePRWEsignificativamente maiordo queos homens. Alateralidade domembro, bem comoasuadominância,nãointerferiunoresultadodoescore PRWE.Nenhumoutroestudonaliteraturafeztalanálise.
A aplicac¸ão das medidas autorreportadas de desfecho, quandofeitadeformalongitudinal,permitequeoprofissional desaúdeavalieaevoluc¸ãodotratamento,bemcomofacilita acomparac¸ãoentregruposemensaiosclínicos.28Goldhahn etal.25 recomendamouso demúltiplos instrumentos, que
tenhamossintomaseafunc¸ãocomodomíniosseparadospara aclassificac¸ãofinaldopacientecomfraturadorádiodistal,já queaindanãoexisteinstrumentocompletoparaessefim.Para aspesquisasclínicasdevemserusadosinstrumentoscoma aplicac¸ão maisextensaecommaiornúmerodedetalhese paraapráticamédicadodiaadia,osinstrumentosrápidos, comooPRWE,facilitamacoletadosdados.25Revisões siste-máticassobreoassuntosemprediscutemaheterogeneidade dasmedidasdosresultadoscomoumabarreiraparamelhor conclusãodarevisãooudequalquermetanálise.29
É importante inferir que a grande maioria dos pacien-tes atendidos emnossoservic¸oeavaliados nesteestudoé usuáriadosistemapúblicodesaúdebrasileiroeapresentara dificuldadesaoresponderosquestionáriosautorreportados. Outropontoimportanteaserconsideradoéapossível “von-tadede nãomelhorar”observadaemalguns pacientesque desejam ganhos secundários (aposentadoria, indenizac¸ões, seguros,direitosprevidenciáriosetc.),oquepodeinfluenciar nasinformac¸õescoletadas.30Acreditamosqueparaaumentar aforc¸aestatísticadoestudosejanecessáriofazerumestudo prospectivolongitudinal,comummaiornúmerodepacientes avaliados,inclusivetratamentosportécnicasnãocirúrgicase tambématravésdeoutrosmétodoscirúrgicos.
Conclusão
OPRWEapresentacorrelac¸ãoestatísticamoderadacomDASH ecomEVA.Emrelac¸ãoaogênero,osexofemininoapresenta valoresdePRWEmaioresdoqueomasculino.Asmedidasde amplitudedemovimento,forc¸aeoscritériosradiográficosnão interferemnoresultadodoPRWE,bemcomooladooperado ouadominânciadomembro.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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s
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