DO SAFETY- I AO SAFETY-II:
A EVOLUÇÃO DA ABORDAGEM DO SAFETY
PALHOÇA 2020
DO SAFETY- I AO SAFETY-II:
A EVOLUÇÃO DA ABORDAGEM DO SAFETY
Monografia apresentada ao curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para elaboração de monografia.
Orientador: Patrícia da Silva Meneghel, Drª.
PALHOÇA 2020
DO SAFETY- I AO SAFETY-II:
A EVOLUÇÃO DA ABORDAGEM DO SAFETY
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua forma final pelo Curso de Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 19 de maio de 2020
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Orientador: Patrícia da Silva Meneghel, Drª
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Prof. Esp. Orlando Flávio Silva
PALHOÇA 2020
necessária e a oportunidade do estudo para o desenvolvimento do meu caráter moral. Agradeço também aos meus filhos (Joaquim e Miguel Emano) e filhas (Gabriela e Analuz) e principalmente a minha esposa Neiseane pela paciência e incentivo neste período de formação acadêmica.
Aos mestres agradeço a dedicação a arte de ensinar. Abraço fraterno e muito obrigado.
necessidade de acrescentar uma nova forma de pensar o Safety no cotidiano das organizações e das operações. O Safety é utilizado em várias áreas de atuação, porém a segurança nas empresas aéreas é o foco. A pesquisa é descritiva e bibliográfica baseando-se em artigos científicos, livros, reportagens, palestras e documentos relacionados ao tema proposto. O Safety-I por abranger Sistemas Lineares nos mostra uma visão que é utilizada a vários anos e que apesar de sua evolução pode ser aperfeiçoada e adequada aos dias de hoje, onde temos aeronaves com sistemas complexos e interdependentes. A segurança está se encaminhando para ser mais abrangente, o sistema tem mais componentes que afetam o dia a dia de uma operação e que precisam ser inseridos num processo de avaliação de risco ou investigação. Uma nova visão chamada Safety-II que abrange o Sistema Sociotécnico nos mostra por exemplo que o desempenho é variável e que essa variabilidade não deve ser interpretada negativamente. Olhar ao mesmo tempo para o evento que está dando certo e para o evento que está dando errado também nos traz conhecimento, principalmente para entender o que acontece em situações onde nada fora do comum parece acontecer. Os ajustes sensatos que são feitos de acordo com a situação são tão importantes quanto encontrar a causa de desfechos adversos. O ajuste de desempenho é inerente ao ser humano e é uma contribuição importante para o sucesso da operação. As duas visões são complementares, pois práticas que estão sendo utilizadas podem continuar a ser utilizadas com uma ênfase diferente do habitual, mas a compreensão dos conceitos adotados pelo Safety-I, comparando-os com o Safety-II, nos faz explorar as implicações das interpretações dos conceitos e, desta maneira, os princípios podem ser empregados harmonicamente. Desta forma, a pesquisa nos leva a pensar na necessidade de ampliar a visão para outros fatores que insiram a segurança de voo em um contexto sistêmico.
A análise foi feita através de comparações de visões sobre o tema Safety.
Palavras-chave: Safety I, Safety II, Sistema Sociotécnico, Sistemas Lineares, Ajuste de Desempenho.
a new way of thinking about Safety in the daily life of organizations and operations. Safety is used in several areas of operation, but safety in airlines is the focus. The research is descriptive and bibliographical based on scientific articles, books, reports, lectures and documents related to the proposed theme. The Safety-I for covering Linear Systems shows us a vision that has been used for several years and that despite its evolution can be improved and appropriate to the present day, where we have aircraft with complex and interdependent systems. Security is moving towards being more comprehensive, the system has more components that affect the day-to-day of an operation and that need to be inserted into a risk assessment or investigation process. A new vision called Safety-II that covers the Sociotechnical System shows us, for example, that performance is variable and that this variability should not be interpreted negatively. Looking at the same time at the event that is going well and for the event that is going wrong also brings us knowledge, mainly to understand what happens in situations where nothing out of the ordinary seems to happen. Sensible adjustments that are made according to the situation are as important as finding the cause of adverse outcomes. Performance tuning is inherent to humans and is an important contribution to the success of the operation. The two visions are complementary, because practices that are being used can continue to be used with a different emphasis than usual, but the understanding of the concepts adopted by Safety-I, comparing them with Safety-II, makes us explore the implications of interpretations of concepts and, in this way, the principles can be employed harmoniously. Thus, the research leads us to think about the need to broaden the vision to other factors that insert flight safety in a systemic context. The analysis was made through comparisons of views on the theme Safety.
Keywords: Safety I, Safety II, Sociotechnical System, Linear Systems, Performance Adjustment.
EASA
EUROCONTROL
IATA OACI
Americano de Padrões
European Aviation Safety Agency – Agência Européia de Segurança da Aviação
European Organisation for the Safety of Air Navigation - Organização Europeia para a Segurança da Navegação Aérea
International Air Transport Association – Associação
Internacional de Transporte Aéreo
Figura 1: Modelo Dominó de Heinrich (1931). ... 14
Figura 2: O Sistema Socio Técnico ... 17
Figura 3: Gerenciamento de alarme no contexto do Sistema... 18
Figura 4: As três idades do Safety-I ... 20
Figura 5: O Desequilíbrio entre as coisas que dão certo e as coisas que dão errado ... 21
Figura 6 - Causas e riscos em pensamento simples e linear ... 23
Figura 7: Coisas que dão certo e coisas que dão errado acontecem de uma maneira diferente. ... 25
Figura 8: Segurança por eliminação e prevenção ... 25
Figura 9: Causas e riscos no pensamento composto e linear ... 27
Figura 10: Ciclo de auto reforço na inovação tecnológica ... 28
Figura 11: Probabilidade de eventos e foco da segurança ... 33
Figura 12: Relação entre probabilidade de evento e facilidade de percepção ... 33
Figura 13: Relação de equilíbrio entre eficiência e eficácia ... 34
Figura 14: Explorando visões múltiplas e diferenciada ... 35
Figura 15: A anatomia de um acidente ... 37
Figura 16: Foco em Safety-I e Safety-II ... 38
Figura 17: O dilema do erro humano ... 41
Figura 18: Relação entre Safety-I e safety-II ... 41
Fluxograma Fluxograma 1: Relação entre trabalho, atividade e resultado ... 24
Fluxograma 2: Visão de investimento ... 26
Fluxograma 3: Trabalho como feito ... 30
Fluxograma 4: Visão de investimento ... 31
Quadro Quadro 1 - A comparação entre Safety-I e Safety-II ... 42
1 INTRODUÇÃO ... 13 1.1 PROBLEMA DA PESQUISA ... 15 1.2 OBJETIVOS ... 15 1.2.1 Objetivo Geral ... 15 1.2.2 Objetivos Específicos ... 15 1.3 JUSTIFICATIVA ... 15
2 ENTENDENDO A EVOLUÇÃO DO SAFETY ... 19
2.1 HISTÓRICO ... 19
2.2 O SAFETY-I ... 22
2.2.1 Credo da Causalidade ... 22
2.2.2 Princípio da Bimodalidade do Trabalho e das Atividades... 23
2.2.3 Gestão de Segurança e Análise de Risco ... 24
2.2.4 Visão de Investimento na Segurança (Custo) ... 25
2.2.5 Influência do Ser Humano na Segurança (Risco). ... 27
2.3 A SAFETY II ... 29
2.3.1 Ajustes de Desempenho e Variabilidade ... 29
2.3.2 Sistemas sociotécnicos ... 30
2.3.3 Gestão de Segurança e Síntese de Segurança ... 31
2.3.4 Visão de Investimento na Segurança (Produtividade) ... 31
2.3.5 Influência do Ser Humano na Segurança (Recurso) ... 32
2.4 COMPARANDO SAFETY-I E SAFETY-II ... 35
2.4.1 Credo da Causalidade x Ajustes de Desempenho e Variabilidade ... 37
2.4.2 Princípio da Bimodalidade do Trabalho e das Atividades x Sistemas Sociotécnicos. ... 38
2.4.3 Gestão de Segurança e Análise de Risco x Gestão de Segurança e Síntese de Segurança. ... 39
2.4.4 Visão de Investimento na Segurança (Custo x Investimento) ... 39
2.4.5 Influência do Ser Humano na Segurança (Risco x Recurso) ... 40
4 CONCLUSÃO ... 44
REFERÊNCIA ... 46
1 INTRODUÇÃO
O mundo vive em constante transformação assim como a sociedade, por isso, dizer que o mundo mudou não é apenas uma frase, como cita EUROCONTROL (2013), efetivamente estas transformações trouxeram complexidade e interatividade que continua crescendo em ritmo acelerado. Com o passar dos anos a integração econômica e política mundial naturalmente fez com que os meios de transportes desenvolvessem. Observamos essa transformação com equipamentos mais complexos, sofisticados e cada vez mais dependentes devido à complexidade. No início da aviação os sistemas eram simples, pouco interligados e com automação inexistente. O desenvolvimento de sistemas com complexidade simples, interação linear e sem comprometimento de outros sistemas ou equipamento em caso de falha, facilitavam a manutenção dos mesmos e o seu entendimento. No setor aéreo de acordo com a ICAO (2013), o tráfego aéreo de passageiros no mundo atingiu 5,4 trilhões de passageiros-quilômetros realizados (PKPs), um crescimento de 4.9 por cento em 2012, e espera alcançar 4.8, 5.9 e 6.3 por cento em 2013, 2014 e 2015 respectivamente. Com o aumento da demanda de passageiros, aumento do tráfego aéreo e desenvolvimento das aeronaves, os sistemas, funções e automação foram se aperfeiçoando, porém de forma simples, compreensível e linear, que chamamos de SAFETY-I. As falhas tecnológicas eram a preocupação principal da segurança e baseada na relação de causa e efeito, os métodos para explicar acidentes e incidentes utilizavam e utilizam o mesmo princípio de causa-efeito, como exemplo temos o Modelo Dominó de Heinrich (Heinrich, 1931), que exemplifica o princípio linear de avaliação, como podemos verificar na figura 1 que contém os pilares que podem afetar a segurança, como ambiente social e ancestralidade, sentimento de culpa da pessoa, atos inseguros e perigosos, acidentes e ferimentos. Com o desenvolvimento, o safety passou por fases na sua evolução, como a atenção em fatores humanos, organizacionais e na cultura de segurança, porém não houve um desenvolvimento na forma de análise e avaliação de acidentes e incidentes, gerando impasse devido a complexidade e a necessidade de não limitar a resolução dos eventos em modelos lineares, proporcionando assim uma nova maneira de pensar que é engenharia de resiliência. Essa nova fase do safety está sendo vista como uma evolução natural e
está sendo chamada de SAFETY-II, por especialistas da área de segurança, pois contempla mais fatores, chamado de sistema sociotécnico.
Figura 1: Modelo Dominó de Heinrich (1931).
Fonte: EUROCONTROL, 2013, p. 5
Esta é uma pesquisa Descritiva (MALHOTRA ET AL, 2005), porque é um tipo de
pesquisa conclusiva, tem por objetivo descrever funções ou características do mercado. É uma pesquisa documental (ALVES-MAZZOTTI;GEWANDSZNAJDER, 1998) porque é todo referencial tornado público, tais como: jornais, revistas, livros, ou até mesmo gravações em fita magnética (MARCONI; LAKATOS, 2011).
Como meio técnico de investigação – método de procedimentos – foi adotado o
Método Comparativo (GIL, 2008), declara que a comparação proporciona um estudo entre associações distintas e similaridades entre indivíduos, classes, fenômenos ou fatos. Objetiva identificar e explicar a relação entre dois ou mais pontos de investigação, destacando suas semelhanças e diferenças. Preocupa-se em explicar os fenômenos, sob a análise de fatores, separados pelo espaço e pelo tempo.
O objetivo deste trabalho é a análise da evolução do safety na aviação utilizando como referência autores que observaram outros conceitos que influenciam na prevenção e investigação de acidentes. Para isso se fez necessário a comparação do sistema de segurança utilizado desde o início da revolução industrial incluindo sua evolução, com um novo sistema de segurança que apresenta conceito já utilizado do Safety I e incluem novo conceito, mudando a visão e compreensão de prevenção e investigação de acidentes. Temos alguns autores que versam sobre o assunto segurança com esta nova percepção, chamada Safety-II, utilizando estes princípios na indústria de uma forma em geral, porém especificamente na aviação temos pouco estudo mas sabemos que já começam a ser divulgados e utilizados de uma forma tímida pois muda conceitos, por isso a escolha deste tema.
1.1 PROBLEMA DA PESQUISA
a) Os conceitos do Safety-I abrangem sistemas complexos? b) O Safety-II é o desenvolvimento da segurança operacional?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Compreender os conceitos adotados pelo Safety-I comparando-os com o Safety-II e explorar as implicações das interpretações dos conceitos.
1.2.2 Objetivos Específicos
a) Descrever os conceitos adotados pelo Safety-I; b) Descrever os conceitos adotados pelo Safety-II; c) Comparar os conceitos do Safety-I e Safety II;
1.3 JUSTIFICATIVA
A segurança de voo é um dos principais elos de uma empresa aérea bem sucedida e ler artigos e livros sobre o tema, nos faz pensar em uma nova maneira de desenvolver a segurança de voo e expandir os horizontes para novos critérios de avaliação e investigação de acidentes e incidentes.
A indústria da aviação em 2012, experimentou o ano mais seguro já registrado, com uma taxa de acidentes muito baixa segundo a IATA (2013). Essa conquista deverá continuar no futuro apesar da constante expansão do tráfego aéreo. Com essa expansão vem uma demanda por melhorias paralelas na segurança, para que o número de acidentes não aumente.
A percepção de que as coisas podem dar errado é tão antiga quanto a própria civilização. A primeira evidência escrita é provavelmente encontrada no Código de Hammurabi, produzido por volta de 1760 A.C. (HOLLNAGEL, 2014, p.23).
Esta monografia tem a intenção de trazer a discussão deste novo ciclo de conhecimento para as pessoas e organizações que trabalham diretamente com a
aviação. A definição de segurança segundo HOLLNAGEL, (2014, p.1) é a propriedade ou qualidade do sistema que é necessária e suficiente para garantir que o número de eventos que podem ser prejudiciais aos trabalhadores, ao público ou ao meio ambiente seja aceitavelmente baixo. O safety-I é caracterizado pela busca de evitar incidentes e acidentes ou ter um nível de risco aceitável. Os erros, nessa perspectiva, são causados por falhas técnicas, humanas e organizacionais, isso nos faz entender por que uma das características do safety-I é considerar o ser humano como risco ou um risco para segurança.
Como podemos observar este sistema tem um funcionamento simples, tendo somente duas possibilidades, funcionar corretamente ou incorretamente, os autores chamam de funcionamento bimodal como por exemplo HOLLNAGEL (2014) e EUROCONTROL (2013).
Com o desenvolvimento tecnológico, aumentou a complexidade dos sistemas e a flexibilidade e a variabilidade do desempenho cotidiano tornaram a visão binária obsoleta, entrou em cena a gestão de segurança utilizando a investigação e a avaliação de risco com intuito de procurar por causas e correções dos defeitos e assim eliminar, mitigar os riscos ou entender as causas de um evento.
Na gestão de segurança um ponto chama atenção, nas operações diárias tem-se o maior número de operações bem sucedidas do que as mal sucedidas, e não é dado atenção a isso, talvez, porque seja normal que as coisas geralmente deem certo. O entendimento porque as coisas geralmente dão certo é porque o desempenho humano vem se ajustando ao trabalho à medida que os sistemas evoluem, e o desafio agora é compreender estes ajustes necessários para o sucesso do desempenho e consequentemente melhorar o nível de segurança.
Essa nova visão de ajustes contínuos no desempenho com o objetivo de ajuste da variação das condições, faz com que o ser humano seja visto como um recurso necessário para flexibilidade e resiliência do sistema. Com isso muda também o propósito da investigação que é encontrar o que não deu certo e a avaliação de risco que busca manter a eficiência monitorando a variabilidade. HOLLNAGEL (2014).
Por isso esta ideia de monografia nasceu após a leitura do artigo “From
Safety-I to Safety-II: A White Paper” de E. HOLLNAGEL, onde a Gestão da Segurança deve deixar de garantir que o menor número possível de coisas dê errado para garantir que o maior número possível de coisas dê certo. Essa perspectiva é denominada
Safety-II e diz respeito à capacidade do sistema de ter sucesso em condições variadas. HOLLNAGEL exemplifica abaixo como é um sistema sociotécnico e a figura 2 nos mostra as conexões entre as subpartes de cada sistema. O social contém os indivíduos, a estrutura organizacional, comunicação, valores, estilo de comportamento e recompensas e o sistema técnico contém os equipamentos, a flexibilidade, a habilidade, a programação de ação e a sequência a ser seguida. Através das interações dos sistemas e entre os sistemas podemos entender amplamente a complexibilidade do sistema sociotécnico.
Um exemplo de um sistema sociotécnico de uma atividade organizada que inclui todas as facetas que caracterizam o ambiente organizacional atual, contém as necessidades de planejar atividades e operações, treinar funcionários, adquirir materiais e ferramentas, manter equipamentos, coordenar atividades vertical e horizontalmente, desenvolver funções especializadas, monitorar e controlar operações diárias, etc. (HOLLNAGEL, E., 2014, p. 26).
Figura 2: O Sistema Socio Técnico
Fonte: Snyder, 2006, p.110
Esta mudança de visão não significa que o safety-I e seus princípios serão descartados até porque ele está tendo êxito no objetivo proposto que é a redução do número de acidentes, porém o desenvolvimento tecnológico e as complexidades que dele advém não permitem que se baseie na abordagem atual, teremos sim que avançar e não se descarta a combinação das abordagens utilizando-se uma ênfase diferente e mais próxima ao entendimento do safety-II.
Esse trabalho abrange um assunto muito pertinente e de interesse para o desenvolvimento da segurança operacional, mas que ainda está adormecido na aviação, apesar dos primeiros artigos e livros terem sido divulgados entre os anos de 2013 e 2015.
Podemos observar na figura 3 que o gerenciamento do sistema é bem abrangente, envolve vários pontos sensíveis que estão inseridos em uma organização como: 1) Perito de campo que está envolvido na investigação e desenho do sistema e trabalho. 2) racionalidade local porque os operadores tentam entender a situação em alta demanda. 3) Cultura justa que recompensa por atingir as metas, 4) Demanda e Pressão, equilibrar as ações quando a demanda aumenta drasticamente quando há o aumento de fluxo, pressão de tempo e atraso. 5) Recursos e Restrições, utilizar recursos para treinamento ou restringi-los. 6) Interações e Fluxos de trabalhos interrompidos por alarmes de fluxo. 7) Compensações onde as condições do sistema exigem que os operadores sejam mais eficientes e reativos usando soluções alternativas que poderão afetar o funcionamento adequado do sistema. 8) Desempenho e Variabilidade, os operadores ajustam o desempenho para atingir a demanda sendo que a variabilidade se torna imprevisível. 9) Emergência, interações entre componentes permanentes e temporários. 10) Equivalência, falha e sucesso no tratamento de alarmes vinculados. O Gerenciamento destes alarmes no contexto do sistema é importante para fortalecer a eficiência da segurança.
Figura 3: Gerenciamento de alarme no contexto do sistema
2 ENTENDENDO A EVOLUÇÃO DO SAFETY
O Safety vem evoluindo de forma gradual de acordo com as necessidades apresentadas no decorrer das atividades e com as adequações dos seres humanos para evitar acidentes. A redução da probabilidade de acontecer acidente, incidente ou falhas, em geral vem por implemento de padronização operacional que corresponde a visão de segurança em minimizar os erros. Estamos vendo uma mudança de paradigma onde o objetivo está na observação das atividades que dão certo, pois temos uma porcentagem muito maior de casos bem sucedidos para estudar, entender e melhor os procedimentos que se adequam aos sistemas mais complexos chamados de sociotécnicos.
2.1 HISTÓRICO
O safety começou a ser utilizado após o início da revolução industrial, e essa necessidade surgiu devido à baixa confiabilidade da tecnologia empregada nos equipamentos e por isso eram muito suscetíveis a falhas, portanto, existia a necessidade de proteger as máquinas de danos estruturais graves. O safety-I foi divido em Eras de acordo com o fator contribuinte do acidente. O primeiro período ficou conhecido como a primeira Era da tecnologia que durou até o desastre na usina nuclear de Three Mile Island em 28 de março de 1979, onde passou a ser observado o fator humano como uma das causas de acidente, ficando conhecida como a Era dos Fatores Humanos. O acidente do Ônibus Espacial Challenger foi outro divisor de Era, pois demonstrou que a organização também tinha que ser considerada como um dos fatores contribuintes para acidentes, incidentes ou falhas. Iniciou-se então a terceira Era conhecida como a Era da Gestão de Segurança. (HOLLNAGEL, 2014)
Abaixo nós temos a citação de HOLLNAGEL (2014) sobre os responsáveis pela distinção das idades do Safety-I e a figura 4 nos mostra o início de cada era citada e os respectivos acontecimentos que geraram o seu início.
Os professores Emeriti Andrew Hale e Jan Hovden descreveram o desenvolvimento da segurança distinguindo entre três idades, que eles chamaram de "a era da tecnologia", "a era dos fatores humanos" e "a era da gestão da segurança. (HOLLNAGEL, 2014, p.24).
Figura 4: As Três idades do Safety-I 1769 – Revolução Industrial
1893 – Ato de aplicação de segurança ferroviária 1931 – Prevenção de acidente industrial
1950 – Revolução da Tecnologia de Informação 1961 – Análise de árvore de falhas
1979 – Ilha de três milhas 1986 – Challenger accident
Fonte: HOLLNAGEL, 2014, p.26
As investigações de acidentes resultam em relatórios que apontam as causas e tem como resposta a eliminação ou contenção dos fatores que a originaram, podendo ter origem de fator tecnológico por exemplo fadiga de material, fator humano por exemplo carga de trabalho ou à organização por exemplo cultura de segurança conforme citado no parágrafo anterior.
Utilizar esse princípio de safety-I em ambiente sociotécnico, que abrange entre outros fatores o aumento da interação do homem com sistemas mais complexos, está cada vez mais difícil. (EUROCONTROL, 2013).
O safety II começa a mudar o entendimento de observação de casos para melhoria da segurança, como podemos ver na figura 5 em 10.000 operações temos 1 falha e 9.999 operações bem sucedidas, as agências reguladoras da aviação civil e empresas exigem relatórios detalhados sobre acidente, é claro que saber o que aconteceu é essencial, mas entender o que diferenciou das outras 9.999 observadas será uma resposta mais consistente, devido a relação de fatores que estão inseridos num sistema mais complexo e também pelo universo maior de evento que pode ser estudado para aprimorar a operacionalidade do sistema. Sabemos que esta mudança de direção gera custo de investimento às empresas mas este assunto será abordado mais à frente.
Figura 5: O desequilíbrio entre as coisas que dão certo e as coisa que dão errado
Fonte: EUROCONTROL, 2013, p.6
As duas citações do EUROCONTROL (2013) a seguir, chamam a atenção para o dilema que se enfrenta atualmente na utilização das novas práticas de Safety. Em primeiro lugar, existe um número pequeno de publicações que tratam do assunto de maneira abrangente e aprofundada, além de ser um tema novo e que são importantes na disseminação de ideias para o público interessado através de seminários e outras formas de divulgação e debates.
Existem poucos livros, publicações, e praticamente nenhuma reunião, com um olhar de como as coisas vão bem, pois também entra em conflito com o foco tradicional em falhas e desta forma, recebe pouco incentivo. Isso cria um problema sério porque não podemos garantir que as coisas deem certo apenas impedindo-as de dar errado. Também precisamos saber como elas dão certo. (EUROCONTROL, 2013, p.7)
Em segundo lugar, infelizmente ainda são poucos os estudiosos e divulgadores que divulgam as ideias para o público interessado através de seminários e outras formas de debates.
O primeiro passo já foi dado, o próximo e mais difícil passo será a mudança de mentalidade principalmente devido o desconhecimento do assunto que ainda não tem uma divulgação significativa, como está sendo exposto abaixo.
Reguladores, autoridades e departamentos organizacionais exigem relatórios detalhados sobre acidentes, incidentes e até mesmo os chamados eventos não intencionais. As operações que obtiveram êxito apesar de sua importância recebem pouca atenção inclusive em atividades de gestão, gerenciamento de risco, garantia e promo ção da segurança. Não há requisitos das autoridades e reguladores para analisar o que funciona bem, portanto, poucas agências e departamentos o fazem. As possíveis exceções são auditorias e pesquisas, que podem incluir um foco nos pontos fortes. No entanto, existem poucos modelos e ainda
menos métodos, em comparação com o que dá errado.
2.2 O SAFETY-I
Começo o parágrafo com esta citação do EUROCONTROL (2013) que resume os objetivos do Safety-I.
O Safety-I é caracterizado pelo menor número possível de desfechos adversos e a meta da gestão da segurança é alcançar e manter essa condição, pois as mesmas são definidas em termos de redução dos resultados medidos ao longo de um determinado período de tempo. (EUROCONTROL, 2013, p.7)
Com esta afirmação do EUROCONTROL (2013) tem-se o objetivo de entender melhor as definições e critérios da abordagem do Safety-I com o intuito de mostrar as diferenças básicas com relação ao Safety-II. Devido a extensão do assunto, serão utilizadas algumas características mais importantes, como Credo da Causalidade, Princípio da Bimodalidade do Trabalho e das Atividades, Gestão de Segurança e Análise de Risco, Visão de Investimento na Segurança (Custo) e Influência do Ser Humano na Segurança (Risco).
2.2.1 Credo da Causalidade
A suposição básica para se pensar no Safety-I é o credo da causalidade que é “acreditar que todo evento tem origem em uma causa que o precede e teremos dois resultados finais o desejado e o indesejado”. (HOLLNAGEL, 2014, p.62)
Se todo evento tem dois resultados distintos, esta definição gera algumas conclusões interessantes sobre safety-I.
A primeira conclusão é lógica, os resultados ambíguos não são originados pela mesma causa; A segunda conclusão é que ao encontrar a causa de um evento indesejado, ela pode ser corrigida e eliminada, como resultado o nível de segurança aumenta; A terceira conclusão segue a lógica da segunda, se todo acidente tem uma causa que pode ser eliminada, então não teremos mais evento indesejado, ou seja “Zero Acidente”. (HOLLNAGEL, 2014)
Como podemos observar na figura 6, o credo da causalidade é simples e utiliza uma visão linear dos eventos, “Se os acidentes são o auge de uma cadeia de eventos... então os riscos podem ser encontrados como a probabilidade das falhas de componentes”, como se os eventos indesejáveis não fossem originados por causas complexas que dificultam a identificação e eventual solução.
Figura 6 - Causas e riscos em pensamento simples e linear
Fonte: HOLLNAGEL, 2014, p.65
2.2.2 Princípio da Bimodalidade do Trabalho e das Atividades
O Safety-I considera o funcionamento bimodal do trabalho e das atividades, não considera a variabilidade e os ajustes de desempenho, por isso que o ideal é o trabalho como imaginado em sua concepção. Na aviação sabemos que nas operações diárias temos muitas variáveis como por exemplo o voo que não está no horário, meteorologia, tráfego aéreo, desempenho humano, etc. Ao levar em consideração a variabilidade do trabalho diário, necessariamente o ajuste que será feito estará presente para resultar no trabalho como feito, mas o ideal seria não ter a variação e executar o trabalho como imaginado. (HOLLNAGEL, 2014)
Na citação abaixo podemos ver claramente o que é preconizado pelo safety-I.
Se a suposição de que o trabalho pode ser completamente analisado e prescrito está correta, então o Trabalho Como Imaginado corresponderá ao Trabalho-Como-Feito. Trabalho Como Imaginado é uma visão idealista da tarefa formal que desconsidera como o desempenho da tarefa deve ser ajustado para corresponder às condições de trabalho em constante mudança e do mundo. (EUROCONTROL, 2013, p.15)
Exemplificando a relação entre trabalho, atividade e resultado teremos os seguintes resultados conforme o vemos no fluxograma 1:
O Trabalho com imaginado funcionando como planejado terá como resultado um trabalho bem sucedido se falhar, logicamente não terá flexibilidade e variabilidade no processo devido o conceito, então terá como resultado um trabalho malsucedido. O trabalho malsucedido é devido a um erro no processo, o que é o foco do safety-I.
Fluxograma 1: Relação entre trabalho, atividade e Resultado TRABALHO COMO IMAGINADO TRABALHO COMO FEITO
Teve Funcionou Flexibilidade e Corrigiu? como Variabilidade Deveria? Malsucedido Foco Safety-I
Bem Sucedido Foco Safety-II Bem Sucedido
Legenda: Sim Não Fonte: EUROCONTROL, 2013, p.8
2.2.3 Gestão de Segurança e Análise de Risco
Para entender a definição de análise de risco de maneira prática SAFETY4SEA (2018, p.1) explica que “uma investigação de acidente Safety-I, é para identificar as causas de resultados adversos, enquanto que a análise de risco visa determinar sua probabilidade”; KEMSHALL (1997, p.13) acrescenta que a análise de risco move as pessoas para uma zona de ganho, suas tomadas de decisões serão menos arriscadas e o gerenciamento de risco é uma estratégia para diminuir ameaças indesejáveis. O trabalho com imaginado sempre terá o resultado conforme figura 7. O Trabalho diário (variabilidade de desempenho) sem eventos adversos tem um resultado aceitável, porém se houver acidente ou acidente o resultado será inaceitável.
Figura 7: Coisas que dão certo e coisas que dão errado acontecem de uma maneira diferente.
Fonte: EUROCONTROL, 2013, p.7
A gestão de segurança busca identificar os perigos para contê-los ou eliminá-los e o acompanhamento da redução dos eventos indesejáveis se faz necessário para confirmar se o sistema é seguro, segundo EUROCONTROL (2013).
Portanto o objetivo da gestão da segurança é manter o sistema operando de acordo com o trabalho como imaginado, ou seja, sem variações e possibilidades de falhas como podemos ver na figura 8.
As barreiras, regulamentos, procedimentos, padronização, conformidade, TI fazem com que o trabalho seja como imaginado e não haja eventos adversos e assim obtém-se resultados aceitáveis.
Figura 8: Segurança por eliminação e prevenção
Fonte: EUROCONTROL, 2013, p.8 2.2.4 Visão de Investimento na Segurança (Custo)
As inovações tecnológicas trouxeram benefícios como automação dos equipamentos e sistemas trazendo economia e confiabilidade, porém havia uma preocupação pelo número de acidentes ter aumentado. Após o desastre na usina nuclear de Three Mile Island em 28 de março de 1979, o ser humano começou a ser
visto como elo fraco e suscetível a falha na segurança. Apesar disso ele vem se ajustando as inovações demonstrando capacidade de adaptação. (HOLLNAGEL, 2014)
O desempenho das indústrias através da inovação e sofisticação dos equipamentos vem se transformando, ficando mais eficiente e demandando mais investimento em segurança para prevenir resultados adversos. Essa situação gera controvérsias entre diretores do safety e a direção executiva da empresa, pois existe divergência sobre a necessidade de direcionar recursos para a segurança, principalmente se não houver registro de acidente. (HOLLNAGEL, 2014)
Quanto ao investimento ele pode ser visto conforme o fluxograma 2: Caso haja investimento aconteça um acidente / incidente o investimento será considerado “justificado”, por outro lado se não houver, será considerado “desnecessário”. Caso não haja investimento e aconteça um acidente / incidente, será considerado “má sorte
ou mal julgamento”. Se não houver acidente será considerado uma “poupança
justificada”.
Fluxograma 2: Visão de Investimento
Má Sorte ou Houve Investimento Houve Acidente Mal Julgamento
Houve Acidente Poupança Justificada
Investimento Justificado
Custo Desnecessário Legenda: Sim Não
Fonte: EUROCONTROL, 2013, P.24
A direção de uma empresa prefere investir mais recursos em áreas que geram lucros, porque acidentes podem ou não acontecer, e poucos veem segurança como investimento a longo prazo. Por isso é difícil o convencimento de aplicação de recursos em segurança. O ser humano no meio deste processo vem se aprimorando as novidades tecnológicas através de estudos e demonstração de capacidade de adaptação.
Utilizando-se do princípio, que acidentes acontecem porque alguma coisa deu errado, as causas podem ser encontradas em sistema simples com mais facilidade como podemos exemplificar pelo pensamento linear representado pelo modelo Dominó. Porém em ambientes um pouco mais complexos houve a necessidade de um novo modelo, chamado modelo do queijo suíço, demonstrado na figura 9. Este modelo vem sendo utilizado para explicar resultado adverso em sistema mais complexo, porém com mais dificuldade, porque apresenta combinação de falhas ativas e ocultas.
“Se os incidentes ocorrerem como uma combinação de falhas ativas e condição latente...então os riscos são a probabilidade de defesas enfraquecidas em combinação com falhas ativas”
Figura 9: Causas e Riscos no Pensamento Composto e Linear
Fonte: HOLLNAGEL, 2014, p.65
2.2.5 Influência do Ser Humano na Segurança (Risco).
O desenvolvimento da tecnologia vem melhorando o desempenho das indústrias através da inovação e sofisticação dos equipamentos, tornando-as mais confiáveis e eficientes. Essas inovações não impediram o aumento do número de acidentes e o ser humano começou a ser visto como um elo fraco na segurança, após o desastre na usina nuclear de Three Mile Island em 28 de março de 1979 conforme vimos anteriormente.
O ser humano no meio deste desenvolvimento vem se ajustando a essas tecnologias demonstrando capacidade de adaptação, a figura 10 exemplifica essa interação.
Com uma tecnologia mais avançada, ela gera um ciclo de auto reforço porque existirá a necessidade da mudança para acompanhar a funcionalidade do sistema, as demandas crescentes de desempenho exigem uma maior complexidade das tarefas que exigirá capacidades humanas estáveis para compensar a tecnologia inteligente de automação.
Figura 10: Ciclo de Auto Reforço na Inovação Tecnológica
Fonte: EUROCONTROL, 2013, p.13
Os sistemas estão cada vez mais complexos, formando uma rede que dificulta encontrar e resolver problemas, a solução tecnológica trata os problemas unitariamente, isoladamente, porque tem soluções técnicas agradáveis e limpas. (EUROCONTROL, 2013)
De acordo com a IATA (2013, p.1), “em 2012 cerca de 100.000 voos diários chegaram em segurança ao seu destino e infelizmente, ocorreram 75 acidentes, o equivalente a um acidente para cada 500 mil voos”.
Apesar dos dados presentados acima, a relação homem máquina sempre será discutida, principalmente sobre a influência direta da tecnologia nas atividades laborais diárias. Com a complexidade dos sistemas será necessário aplicar uma visão sociotécnica nos direcionando para a visão do Safety-II, ou seja, "garantir que tudo dê certo”. E outro ponto importante é a simplificação excessiva que pode nos levar a equívocos de julgamento e avaliação, conforme a citação abaixo.
Categorizar resultados como sucessos ou fracassos é uma simplificação excessiva. Mas representa a ideia geral de que alguns resultados sejam aceitáveis, enquanto outros sejam inaceitáveis. Os critérios de aceitabilidade e inaceitabilidade raramente são nítidos e geralmente variam de acordo com as condições em que o trabalho é realizado e também de acordo com o avaliador. A diferença, no entanto, não está no resultado na manifestação em si, mas no julgamento ou avaliação. (HOLLNAGEL, 2014, p.46).
2.3 A SAFETY II
Através dos anos, os sistemas evoluíram e tiveram inovações que trouxeram a necessidade de novos modelos de análise de safety, e agora na continuidade do desenvolvimento tecnológico e complexidade dos sistemas os resultados das análises baseadas na relativa simplicidade dos sistemas não estão tendo a mesma eficiência. Com a afirmação abaixo do EUROCONTROL (2013) tem-se o objetivo de entender melhor as definições e critérios da abordagem do Safety-II, e devido a extensão do assunto, utilizaremos algumas características, como Ajustes de Desempenho e Variabilidade, Sistemas Sociotécnicos, Gestão de Segurança e Síntese de Segurança, Visão de Investimento na Segurança (Produtividade) e Influência do Ser Humano na Segurança (Recurso).
“As premissas para a gestão da segurança no mundo industrial de hoje podem ser resumidas da seguinte forma:
1. Os sistemas não podem ser decompostos de forma significativa (não há 'elementos' ou 'componentes' naturais).
2. As funções do sistema não são bimodais, mas o desempenho cotidiano é – e deve ser – flexível e variável.
3. Os resultados emergem da variabilidade do desempenho humano, que é a fonte de sucessos, bem como falhas.
4. Embora alguns desfechos adversos possam ser atribuídos a falhas e defeitos, outros são melhores compreendidos como resultado da variabilidade de desempenho acoplado”. (EUROCONTROL, 2013, p.17). 2.3.1 Ajustes de Desempenho e Variabilidade
A definição principal do Safety-II “é a capacidade do sistema de ter sucesso em condições variadas, de modo que as atividades diárias apresentem o número mais alto possível de resultados pretendidos e aceitáveis” (EUROCONTROL, 2013, p.17), Portanto não sendo compatível com o credo da causalidade porque depende da complexidade do sistema e das diferentes possibilidades de ocorrência de um evento indesejado. (EUROCONTROL, 2013)
A suposição básica para se pensar Safety-II são os Ajustes de Desempenho e Variabilidade, porque não tem como afirmar que os componentes
funcionarão perfeitamente. Em sistemas sociotécnicos se houver variabilidade de um dos vários fatores que afetem a atividade como por exemplo meteorologia, tráfego aéreo, problema de performance do funcionário, necessariamente será preciso fazer correção para voltar à normalidade (HOLLNAGEL,2014).
2.3.2 Sistemas sociotécnicos
Atualmente os sistemas trabalham perfeitamente apesar da variabilidade de desempenho, e o fator humano faz a diferença através da sua flexibilidade em resolução de problemas e adaptação a novos procedimentos que ajustam a performance para obter o resultado desejado e de acordo com EUROCONTROL (2013, p.18) “a variabilidade não deve ser interpretada, como desvios de desempenho, violações e não conformidade”.
O Fluxograma 3 demonstra que o Trabalho como feito é o resultado do trabalho como imaginado transformado pela variabilidade de desempenho, somado a flexibilidade do ser humano na execução das tarefas diárias. O importante neste sistema é que os dois resultados são foco do Safety-II. (EUROCONTROL 2013)
Fluxograma 3: Trabalho como Feito
TRABALHO COMO IMAGINADO TRABALHO COMO FEITO
Teve Funcionou Flexibilidade e Corrigiu? como Variabilidade Deveria? Malsucedido Foco Safety-II
Bem Sucedido Foco Safety-II Bem Sucedido
Legenda: Sim Não Fonte: EUROCONTROL, 2013, p.8
2.3.3 Gestão de Segurança e Síntese de Segurança
Gestão de segurança deve gerenciar a segurança pró ativamente, que simplesmente significa a antecipação dos ajustes diários para evitar que algo aconteça, tendo como objetivo o maior número possível de coisas que dê certo (EUROCONTROL 2013), e como resultado prático é preciso somente descrições de acidentes diários e sua variabilidade (HOLLNAGEL 2014).
A Síntese de segurança segundo HOLLNAGEL (2014, p.179) “é manter a qualidade do sistema com o maior número possível de bons resultados em condições variadas, isto é que se chama de síntese de segurança”.
2.3.4 Visão de Investimento na Segurança (Produtividade)
O investimento, em safety-II, melhora o desempenho porque o objetivo é alcançar o máximo de acertos nas atividades diárias, veja que somente esta mudança que é diretamente proporcional produtividade, traz um ganho para a empresa. Mesmo que haja acidente ainda teremos uma visão positiva do resultado que justifica o investimento conforme podemos ver no fluxograma 3 abaixo.
Esta relação desempenho produtividade é confirmada pelo
EUROCONTROL (2013, p.15) quando diz que “O investimento em segurança é a
capacidade de fazer com que as atividades diárias apresentem o número mais alto possível de resultados pretendidos e aceitáveis, ou seja investimento em produtividade”.
Fluxograma 4: Visão de Investimento
Houve Investimento Houve Acidente Mal Julgamento
Houve Acidente Permanece Aceitável
Investimento Justificado
Aumenta a Produtividade
Legenda: Sim Não
2.3.5 Influência do Ser Humano na Segurança (Recurso)
O ser humano em todos os sistemas que ele estiver inserido leva consigo características próprias como flexibilidade e a resiliência, é por isso que com toda automação existente, ainda temos o homem para monitorar o funcionamento das máquinas e dos sistemas em que está inserido. Como podemos ver é a razão pelo qual o homem é visto como recurso para manutenção de bons resultados nos sistemas. (EUROCONTROL, 2013)
A demanda das atividades é uma constante que deve ser mantida alta, baseando-se nos ajustes e variabilidade da performance. A variabilidade do desempenho diário faz com que as ações tenham que ser antecipadas com intuito de redução de tempo e esforço para alcançar o resultado esperado. Por exemplo, se os objetivos são alcançados no tempo mais adequado possível, esta ação será eficaz. (HOLLNAGEL 2009)
A percepção do Safety-II é olhar para os eventos que estão dando certo e não menosprezar os eventos adversos, preconiza sim, a proatividade para entender o que acontece nos chamados eventos normais. Os sistemas sociotécnicos estão se tornando tão complexos que acidentes deveriam ser considerados como um evento normal, confirmando a necessidade de observação dos eventos normais também. (PERROW, 1984)
Na figura 11 temos uma grande porcentagem de atividade que não se tem acompanhamento, 97,7%. Numa arremetida por exemplo, quando se esquece o recolhimento do trem de pouso, não quer dizer que foi um evento isolado e que não acontecerá mais, porém muitas vezes o procedimento foi executado corretamente e será feito desta maneira muitas vezes mais. Isso exemplifica que a variabilidade de desempenho é observada e tratada quando existe o ajuste de desempenho diário conforme tratado nos parágrafos anteriores.
O EUROCONTROL (2013) faz essa citação abaixo que auxilia a entender a diferença entre o Trabalho como imaginado e o Trabalho como feito.
“Pelo Safety-II a falha não é ocasionada por erro ou mal funcionamento, ela é ocasionada por combinações inesperadas de variabilidade de desempenho diário. Mas o fato é que eles geralmente não funcionam da maneira que supomos, e que o “Trabalho Como Feito” é significativamente diferente do Trabalho Como Imaginado”. (EUROCONTROL, 2013, p.22)
Figura 11: Probabilidade de Eventos e Foco da Segurança
Foco do Safety: Normal, rotina, performance do dia a dia Performance excepcional: Acidentes e desastres desconhecido e geralmente ignorado aceito com gratidão
Fonte: EUROCONTROL, 2013, p.20
Na figura 12 a porcentagem maior dos eventos, intervalo -2<X>2, mostra que apesar da dificuldade de ver os eventos, eles são fáceis de gerenciar e de mudar através dos ajustes diários de desempenho. O aumento da melhora nos ajustes diários podem ser mais valiosos do que uma grande melhoria no desempenho excepcional. EUROCONTROL, 2013 confirma essa avaliação da figura através da citação abaixo.
“Procure o que acontece regularmente e foque em eventos com base em sua frequência e não em sua gravidade. Muitas pequenas melhorias no desempenho diário podem contar mais do que uma grande melhoria do desempenho excepcional”. (EUROCONTROL, 2013, p.22)
Figura 12: Relação entre probabilidade de evento e facilidade de percepção
-Fácil de ver -Difícil de ver -Fácil de ver -Complicado de -Descomplicado de -Complicado de determinar a causa determinar a causa determinar a causa -Difícil de mudar - Fácil de mudar -Difícil de mudar -Difícil de gerenciar - Fácil de gerenciar -Difícil de gerenciar
Fonte: EUROCONTROL, 2013, p.23
No Safety-II a eficiência se faz necessário para que os ajustes sejam mantidos no maior número possível de eventos que dão certo, a eficiência e a eficácia
passam a ter relevância, para que os ajustes sejam mantidos no maior número possível de eventos que dão certo.
Conforme observamos na citação de HOLLNAGEL (2009) abaixo, o equilíbrio entre as duas é primordial para que as ações não sejam aplicadas em momentos errados e com isso se perca o controle.
“Se a eficiência dominar, o controle pode ser perdido porque as ações são executadas antes que as condições estejam certas ou porque as ações estão erradas. Se a eficácia dominar, as ações podem perder seu tempo (janela), portanto será tarde demais. Nos dois casos a falha é mais provável do que o sucesso. Para que o desempenho seja bem sucedido e que o controle seja mantido, a eficiência e a eficácia devem estar em equilíbrio”. (HOLLNAGEL, 2009, p.14)
Na figura 13 podemos ver que o melhor resultado, é quando existe o equilíbrio entre eficácia e eficiência, e isso acontece quando se prioriza os ajustes de desempenho variável.
O Gráfico de ETTO (Efficiency Thoroughness Trad-Off) Compromisso de eficácia e eficiência, tem a margem superior do gráfico que mostra a melhor maneira de desempenho da atividade que é a otimização do safety-I e o limite de segurança relacionado à eficiência do sistema. Na margem inferior temos o limite de segurança relacionado a eficácia do sistema. Ambos os limites se forem ultrapassados entram na área insegura. No meio do gráfico temos a otimização do safety-II e os ajustes variáveis de desempenho devido a priorização das ações.
Figura 13: Relação de Equilíbrio entre Eficiência e Eficácia
Fonte: Arezes, 2019, p.27
A eficiência é uma busca constante em sistema sociotécnico, principalmente em sua implantação porque pode parecer que o planejamento e as preparações no início, reflitam na diminuição da produtividade, mas elas se fazem necessário para um ganho de eficiência com o passar do tempo. Esse processo pode
e deve ser visto como investimento em produtividade para atingir o propósito de que máximo de coisas deem certo o máximo possível. O Safety-II requer uma preocupação contínua para evitar as avaliações extremistas de pessimismo e otimismo, a sensibilidade aos detalhes das atividades como supervisão do processo, identificação de riscos e atalhos são importantes para manter o equilíbrio e ter longevidade.
A figura 14 sugere que em Safety-II tem que se ter visão abrangente e multifocal.
Figura 14: Explorando visões múltiplas e diferenciada
“Tentar entender porque e como as coisas acontecem exige uma perspectiva interna”
Fonte: EUROCONTROL, 2014, p.10 2.4 COMPARANDO SAFETY-I E SAFETY-II
A comparação entre o Safety-I e o Safety-II, inicia com o entendimento do motivo para essa comparação. Ao iniciar a pesquisa observei que, para melhor entendimento da proposta do Safety-II teria que haver um confronto de princípios e valores defendidas por cada um deles. Desde o início do Safety-I os equipamentos, máquinas e até mesmo o ser humano passaram e continuam passando por mudanças. Equipamentos e máquinas sendo aprimoradas tecnologicamente e o homem adquirindo mais conhecimento e aprimorando técnicas e habilidades. Os sistemas aumentam a complexidade e afetam a segurança, abrindo a oportunidade de aprimorar a visão e o entendimento de paradigmas que antes eram utilizados e já não tem a mesma eficiência para os novos sistemas. Por exemplo a visão linear e simples na resolução de problemas, que já não é adequada devido a complexibilidade
dos sistemas em que trabalhamos, para muitas situações, pode exigir uma mudança de paradigma ou uma adaptação dos já existentes. Essa nova compreensão da segurança diferente do padrão do sistema de trabalho utilizado hoje, foram trazidas para discussão no início dos anos 80 por escritores como por exemplo Charles Perrow – Complex Organization, A Critical Essay, 2014; Nancy Levesson – Engineering a
Safer World: Sistems Thinking Applied to Safety, 2012; L. Brainbridge – Ironies of
Automation, 1983; Erick Hollnagel – Safety-II in Practice: Developing the Resilience Potentials, 2018 e outros. Estas ideias podem ser consideradas o início das inovações necessárias para acompanhar as transformações tecnológicas e a complexidade dos sistemas.
As mudanças iniciam com ideias chamadas revolucionárias que a primeira vista confrontam com as práticas existentes, mas na verdade estão trazendo transformações inovadoras que elevam o padrão do que já vem sendo utilizado, segundo SHORROCK (2015, p.1) “As ideias emergentes podem estar ajudando a resgatar a segurança da excessivamente burocrática Segurança do Sistema de Gerenciamento”. A mudança transforma a visão do gerenciamento de segurança que terá outras prioridades que diferenciam bastante do pensamento do Safety-I. Outro fator importante, é que geralmente um método ou uma prática é substituído quando fica obsoleto, mas este não é o caso, porque a metodologia ainda está sendo empregada com eficiência em seu propósito. Talvez por essa razão exista uma “resistência” em aceitar essa nova visão. SHORROCK (2018) traz a seguinte referência quanto a mudança de paradigma:
Como consequência de uma mudança de paradigma, as prioridades do gerenciamento de segurança devem:
1. Em vez de limitar as investigações e aprender com incidentes, deve alocar recursos para analisar os eventos que dão certo e tentar aprender com eles. 2. Em vez de aprender com eventos baseando-se em sua gravidade, o sistema deve tentar aprender com eventos baseando-se em sua frequência. 3.Em vez de analisar detalhadamente eventos severos, deve-se explorar a regularidade de muitos eventos frequentes em amplitude, para entender os padrões de desempenho do sistema.
4. Reduzir a dependência do "erro humano" como uma causa quase universal de incidentes e, em vez disso, entender a necessidade da variabilidade do desempenho. (SHORROCK, 2018, p.1)
Bem, a comparação das duas visões de segurança utiliza as definições e critérios das duas abordagens.
2.4.1 Credo da Causalidade x Ajustes de Desempenho e Variabilidade
O Credo da causalidade vem da explicação que todo o resultado adverso tem uma causa que pode ser simples ou complexa, chamada falha ou mal funcionamento do componente, que pode ou não ser encontrada e como resposta, se encontrada, deve ser eliminada ou contida. Esse princípio não está tendo a eficácia desejada em causas de maior complexidade como vinha tendo em causas simples, porém não quer dizer que não possa ser utilizada com outra perspectiva.
A figura 15 abaixo exemplifica o racicínio nos sitemas simples para entender como acontece o acidente. Inicia com um evento externo ou um condição latente (oculta) que gera um evento inesperado em uma condição normal de operação. Isso gera uma condição anormal que somada a falha de controle leva a perda de controle que é agravada pela falta de defesa e culmina no acidente.
Figura 15: A Anatomia de um Acidente
Fonte: HOLLNAGEL, E., 2014 p.27
No Safety-II essa incerteza da simplicidade da causa e da facilidade em encontrar a falha, fortalece a percepção que os eventos indesejáveis são imprevisíveis, e por isso o foco principal está nas coisas que estão dando certo, mas não se descarta o evento que dá errado. Se houver variabilidade dos fatores como por exemplo problemas mecânicos que afetem a atividade, ajustes e variabilidade de desempenho deverão ser feitos para voltar à normalidade. O resultado é chamado emergente porque a causa não é explicada com os métodos conhecidos, como por exemplo o princípio de causalidade, ela é explicada pelas combinações inesperadas no desempenho. O Safety-I considera os acidentes / incidentes como ponto de foco e tenta impedir que coisas ruins ocorram, conforme observamos na figura 16. O
Safety-II está enfatizando a garantia de que o máximo possível dê certo, expandindo muito mais do que a área de prevenção de acidentes / incidentes e promovendo um gerenciamento de segurança em todas as operações. (SAFETY4SEA, 2018)
No safety-II portanto, teremos a atenção em todos os eventos principalmente nos eventos que estão dando certo e que atualmente não tem um acompanhamento adequado.
Figura 16: Foco em Safety-I e Safety-II
Foco do Safety-I: Foco do Safety-II:
Acidentes e incidentes Ações e resultados cotidianos Riscos assim com oportunidades
Fonte: EUROCONTROL, 2013, p.25
2.4.2 Princípio da Bimodalidade do Trabalho e das Atividades x Sistemas Sociotécnicos.
A visão do funcionamento bimodal é explicada pelo comportamento dos componentes que podem funcionar corretamente, portanto como deveria, dando origem ao que todos nós desejamos que é o trabalho foi feito como imaginado (ideal), ou falhar (completa ou parcialmente) porque não funcionou bem e este mal funcionamento é o foco do safety-I. Este princípio vem sendo usado no sistema tecnológico com sucesso porque a solução é mais simples, porém, não é adequado para o sistema sociotécnico que é a junção dos componentes tecnológico, humano e organizacional.
A utilização da abordagem atual será afetada também por outro fator importante que é o desenvolvimento tecnológico acelerado que faz com que os sistemas sejam mais interdependentes e com alto nível de detalhamento, dificultando
o entendimento. Como todo processo de mudança requer tempo e ajustes, a melhor opção é utilizar as duas abordagens adequadamente até a transição total. O princípio da bimodalidade poderá ser utilizado dentro de um sistema sociotécnico, porém com outra perspectiva.
2.4.3 Gestão de Segurança e Análise de Risco x Gestão de Segurança e Síntese de Segurança.
O foco da gestão de segurança no Safety-I basicamente é manter a operação dentro da normalidade, evitando tendência a anormalidade através de barreiras como por exemplo a padronização da operação. A eficiência na segurança do sistema é avaliada pela redução efetiva dos eventos indesejáveis através da correção da causa do evento e com a contenção ou eliminação do erro. O caráter reativo corrige eventual variação ou falha apresentada, procurando manter o trabalho como imaginado. A análise de risco procura determinar a probabilidade de ocorrência de resultados adversos e a investigação identifica as causas. Segundo YOE (2012, p.4) o objetivo essencial da análise de risco é nos ajudar a tomar as melhores decisões sobre condições de incertezas.
No Safety-II a gestão de segurança tem caráter proativo e as características humanas de flexibilidade e variabilidade possibilitam antecipação da ação corretiva através da ação dos trabalhadores, que adequam o trabalho às condições encontradas, porque a atividade diária tem desempenho variável e o ajuste necessário não é interpretado como desvio de desempenho, violação ou falha de adesão. O objetivo é a Síntese da segurança que é manter a qualidade do sistema com maior número possível de acerto. Outro benefício deste processo é a redução de tempo e esforço para obter o resultado almejado devido a complexibilidade dos equipamentos e sistemas. Um ponto que pode ser questionado, mas tem relação com os princípios do safety-II, é que o desempenho não é avaliado se não houver acidente mas por isso existe a necessidade de monitorar e controlar a variabilidade de desempenho.
2.4.4 Visão de Investimento na Segurança (Custo x Investimento)
Para o safety-I o investimento em segurança é prevenir que evento indesejável aconteça, e não acontecendo algo de errado, o investimento é visto como
custo porque não se vê um retorno financeiro como por exemplo um aumento da produtividade ou arrecadação. Por tanto é difícil convencer que o investimento em segurança é uma prevenção necessária pois os custos com acidentes são muito maiores do que os valores que serão investidos na prevenção e que o investimento atual será compensado ao longo do tempo.
Todo investimento feito, como se pressupõe, haverá um retorno que beneficie o investidor. No safety-II o investimento é considerado benéfico porque o objetivo é fazer com que o maior número possível de coisas dê certo e isso naturalmente aumenta a produtividade, trazendo um resultado positivo para a organização. No Fluxograma 4 podemos ver facilmente que o investimento em segurança nos dá 100% de certeza que traz benefício para a empresa, facilitando a demonstração que investimentos na segurança é rentável.
2.4.5 Influência do Ser Humano na Segurança (Risco x Recurso)
No Safety-I As causas técnicas, humanas e organizacionais são os fatores geradores de erros no sistema, por esta razão o ser humano é visto como um risco para a segurança. A flexibilidade e a variabilidade de desempenho não são vistas como boas práticas, pois são considerados violações ou falha de adesão aos procedimentos. A solução para minimizar essa interferência é a implantação de procedimentos e padronizações, gerando a necessidade de um controle mais rígido. No safety-II a flexibilidade e a resiliência do ser humano é visto como recurso necessário, pois tem o objetivo de ajustar o trabalho para as condições encontradas e consequentemente, aumentar o máximo possível o número de acertos. A figura 17 exemplifica bem como o ser humano é responsabilizado nos eventos que envolvem safety, não existe um reconhecimento de sua responsabilidade na esmagadora porcentagem dos eventos que dão certo, por outro lado é responsabilizado pela maioria dos eventos indesejáveis e que são infinitamente menores. Esta balança precisa ser equilibrada para ter um peso justo na imputação de responsabilidade. De um lado da balança tem-se um evento indesejável a cada cem mil e destes eventos o homem é responsabilizado em oitenta a noventa por cento dos casos, quem ou o que é o responsável pelos vinte ou dez porcento restante? Neste caso uma investigação das causas é importante. Do outro lado da balança temos que noventa mil novecentos e noventa e nove eventos deram certo, os
humanos são responsáveis por oitenta ou noventa porcento dos acertos? Quem ou o quê é responsável pelos vinte ou dez porcento? Neste caso uma investigação de sucessos é raramente feita. Existem infinitamente mais procedimentos que dão certo e a valorização justa que o ser humano merece não é observada.
Figura 17: O Dilema do Erro Humano
Fonte: HOLLNAGEL, 2014, p.77
A figura 18 também resume de maneira simples que o safety-II somente acrescenta o foco nos eventos que dão certo e ao mesmo tempo entendendo a variabilidade do sistema que abrange o homem e sua flexibilidade. E por essa razão o trabalho nem sempre é feito como imaginado, existe uma variabilidade que precisa ser admitida e observada como procedimento normal para melhorar o resultado final, que é a diminuição dos eventos que dão errado.
Figura 18: Relação entre Safety-I e Safety-II
Foco do Safety-I: concentrando-se em efeitos negativos como acidentes e incidentes.
Foco do Safety-II: concentrando-se em efeitos negativos (Safety-I) e efeitos positivos (Resiliência). Exemplo: ações e resultados cotidianos ( Riscos como também oportunidades)
Resiliência: concentrando-se em efeitos positivos.
Exemplo: maneiras de melhorar a capacidade do sistema ter sucesso sob condições variadas.
Este quadro abaixo apresenta um resumo dos assuntos abordados e que serve como referência rápida da comparação do safety-I e Safety-II. Kuhn faz uma citação interessante que nos faz refletir sobre o processo de mudança de um sistema que está enraizado e que precisa acompanhar a evolução do mundo.
“O motor das ciências é a luta entre modelos explicativos, entre teorias e concepções de mundo, “o desenvolvimento da maioria das ciências têm-se caracterizado pela contínua competição entre diversas concepções de natureza distintas”. (Kuhn, 1991, p.22).
Quadro 1 - A comparação entre Safety-I e Safety-II
Critério Safety-I Safety-II
Definição de
segurança.
Que poucas coisas
possíveis deem errado.
Que o máximo de coisas possíveis deem certo. Princípio da gestão da
segurança
Reativo, responde
quando algo acontece ou é categorizado como um risco inaceitável. Proativo, continuamente tentando antecipar desenvolvimentos e eventos.
Visão do fator humano na gestão da segurança
acidentes são causados
por falhas e mal
funcionamento. o
objetivo de uma
investigação é
identificar causas e fatores contribuintes
Os humanos são vistos
como um recurso necessário para a flexibilidade e a resiliência do sistema. Investigação de acidentes. Os acidentes são
causados por falhas e defeitos. O objetivo de uma investigação é identificar as causas. As coisas basicamente acontecem da mesma maneira, independentemente do resultado. O objetivo de uma investigação é
entender como as coisas
geralmente dão certo
como base para explicar
como as coisas
ocasionalmente dão
errado.
Avaliação de riscos
Os acidentes são
causados por falhas e defeitos. O objetivo de uma investigação é identificar as causas e fatores contributivos. Entender as condições em que a variabilidade de desempenho pode se
tornar difícil ou impossível de monitorar e controlar.
Fonte: HOLLNAGEL, E., 2014 p.147
A durabilidade dos conceitos atuais dependerá também de uma mudança de mentalidade dos órgãos Reguladores, Organizações empresariais e na prática das atividades de segurança que devem mudar o foco para os eventos que dão certo, e quando ocorrer evento indesejável também solucioná-lo de maneira adequada a cada
tipo de sistema. A probabilidade de sucesso será maior pelo estudo de eventos que estão funcionando sem problemas.
No meu ponto de vista a percepção do melhor foco a ser utilizado nas operações vai depender da estrutura organizacional e maturidade de seus dirigentes. Aos Diretores e agentes de segurança operacional caberá fazer o trabalho de convencimento de qual sistema será o mais adequado para sua realidade até chegar o momento de uma transição completa. Conforme cita KUHN (1991) a mudança de paradigma se faz necessário num processo de transformação.
“A ciência normal não se desenvolve por acumulação de descobertas e invenções individuais, mas por revoluções de paradigmas. Essas transformações de paradigmas são revoluções científicas e a transição sucessiva de um paradigma a outro, por meio de uma revolução, é o padrão usual de desenvolvimento da ciência amadurecida”. (KUHN, 1991, p.21)
4 CONCLUSÃO
A leitura de alguns livros e artigos que tratam de segurança traz a tona a vontade de divulgar as descobertas e avanços alcançados ao longo tempo. Este assunto vem sendo tratado há alguns anos por pessoas que se dedicam no estudo da redução dos índices de acidentes nas atividades laborais e diminuição de eventos que oferecem risco a vida de trabalhadores e de terceiros. As mudanças e aprimoramentos de sistemas técnicos, humanos e organizacionais começam com ideias e princípios inovadores que aos poucos são inseridos no cotidiano das atividades e, através da experiência prática demonstram resultados satisfatórios dentro do objetivo pretendido. Essa monografia pretende chamar a atenção para uma visão diferente de tratar o safety, e que tem lógica, pois leva a perceber e analisar os eventos que tem resultados satisfatórios, porque os tendo como meta, pode-se fazer com que menos resultados adversos aconteçam. Fazendo uma comparação entre otimistas e pessimistas; os pessimistas focam sempre em resultados negativos que dificilmente acontecem, e quando acontecem falam de maneira orgulhosa que ele havia avisado que aconteceria. Já o otimista em sua atividade, busca pensar nos resultados positivos e se previne para eventualidades. Após essa pequena comparação, o próximo passo do safety será essa busca aos resultados positivos com prudência, sem deixar de prestar atenção aos eventos adversos, dando uma abrangência mais adequada aos eventos que podem gerar um resultado desejado ou indesejado.
A necessidade de uma visão mais globalizada, que não é única e nem irreversível, possibilita ver a safety-II como uma evolução natural do safety-I, sem a necessidade de mudança imediata. A transição de maneira harmoniosa na prática, trará uma adequação mais eficaz dos paradigmas e princípios abordados, fortalecendo o objetivo de todos que é ter um sistema de segurança mais eficiente, e quem sabe chegar ao ponto máximo desejado, “ZERO ACIDENTE”.
Não se pode afirmar que os conceitos observados no Safety-I estão obsoletos, mesmo com os sistemas sociotécnicos se tornando cada vez mais complexos. Independente disso os dois sistemas são complementares, precisando somente adequar os princípios e combiná-los na forma de pensar. O ajuste de desempenho naturalmente facilitará a transição para conceitos abordados no Safety-II provavelmente a médio e longo prazo. Estes conceitos serão uma escolha natural devido o desenvolvimento
