UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
ESCOLA DE ENFERMAGEM AURORA DE AFONSO COSTA GRADUAÇÃO E LICENCIATURA EM ENFERMAGEM
SARAH CANELAS DE SOUSA
A PUÉRPERA INTERNADA FRENTE À PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ: POSSIBILIDADES E LIMITES DA ENFERMAGEM
NITERÓI – RJ 2014
1 SARAH CANELAS DE SOUSA
A PUÉRPERA INTERNADA FRENTE À PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ: POSSIBILIDADES E LIMITES DA ENFERMAGEM
Orientadora:
PROFª. MS DIVA CRISTINA MORETT ROMANO LEÃO Co-Orientadora:
PROFª. MS. BIANCA DARGAM GOMES VIEIRA
Niterói - RJ 2014
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito necessário para a obtenção do título de Bacharel e Licenciada em Enfermagem pela Universidade Federal Fluminense.
SARAH CANELAS DE SOUSA
A PUÉRPERA INTERNADA FRENTE À PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ: POSSIBILIDADES E LIMITES DA ENFERMAGEM
Aprovada em 11 de Junho de 2014.
BANCA EXAMINADORA
Presidente: Diva Cristina Morett Romano Leão – Orientadora
_______________________________________________________________________ 1ª Examinadora: Carina Bulcão Pinto - Mestranda/ UFRJ
___________________________________________________________________________ 2ª Examinadora: Amanda Fernandes do Nascimento da Cruz – Mestranda/UFF
Niterói- RJ 2014
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito necessário para a obtenção do título de Bacharel e Licenciada em Enfermagem pela Universidade Federal Fluminense.
Á Deus, Que me guiou e nem guia por este caminho, Onde tornou minha realização eu poder ajudar ao próximo. A minha família, Que fizeram de tudo, inclusive abrir mão de si mesmos por mim. E a todos que acreditaram em mim e me deram força para continuar
AGRADECIMENTOS
Primeiramente, a Deus. Nada seria possível sem sua vontade e sua intervenção. Por tem me escolhido e capacitado para ser uma das que traz conforto e paz aos outros nos momentos mais delicados da vida. Por toda a força e sabedoria que vieram de maneira providencial nos momentos mais difíceis. E por todas as Graças concedidas ao longo do percurso, inclusive pela conclusão deste ciclo.
A Teresa e Dircélio, que se dedicaram, perderam noites, abriram mão de suas vidas para eu poder ter a chance de viver a minha. Se hoje cheguei aqui, foi pelo árduo caminho que vocês trilharam por mim. Deus me abençoou imensamente por permitir nascer e crescer neste meio, onde aprendi a ter e ser o meu melhor.
A Rosária que me recebeu de portas abertas e foi uma peça essencial e ímpar que eu pudesse chegar onde estou. Acompanhou-me de maneira literalmente materna, estando sempre presente me aconselhando e trazendo meus pensamentos de volta quando eles saiam sem rumo, me aconselhando nos momentos de trabalho e sendo minha companheira nos momentos de lazer. Obrigada por tudo e por mais um pouquinho!
A Marina, uma das amigas mais antigas que ainda caminha comigo. A sua paciência, amizade, carinho, sorrisos, abraços, broncas, pela sua confiança e estimulo na minha capacidade, por ter aguentado todos os meus ataques e lágrimas do percurso, só cheguei ao final porque antes do inicio você estava lá pra me ensinar a superar todos os obstáculos e me dar força nos momentos de fraqueza. Minha irmãzinha de coração <3.
Ao Albert, por brigar comigo, rir da minha cara e falar para e parar de ser pessimista desde o pré-vestibular. Por te me ouvido e me dado todo o suporte que era possível pra superar as barreiras que eu achava impossíveis de serem superadas. Por ter me aguentado falar incansavelmente dos conteúdos das disciplinas e deste trabalho. Cara, muito obrigada!
A Desirée, que fez incontáveis malabarismos pra me ajudar em tudo o que pedi. Assumiu com gosto o papel de madrinha e me botou pra trabalhar, mas que acima de madrinha, monitora, tutora, guia, sensei, guru a função mais importante foi de ser minha amiga. Minha gratidão é imensurável.
A Nicolle, uma amiga que estava fadada a estar próxima de mim desde o vestibular. Uma amiga que eu sempre pude contar desde para me consolar, até pra brigar quando necessário e
ser minha companheira de festa. Me ensinou muito sobre os conteúdos da faculdade e da vida. Um presente pra mim.
Ao Cláudio, que tem uma capacidade impar de animar! Você sempre tinha uma sabia palavra amiga e uma piada ridícula para paro um sorriso no meu rosto, sendo responsável por me estimular a superar com um sorriso as situações difíceis. Amo você meu lindinho!
To Daíza! What surprised me one of the most beautiful ways I could imagine! Your encouragement and faith in me were my fuel in times of disappointment and discouragement, never let me stop believing in me. You have become an irreplaceable friend!
Aos professores Antônio Macena e Cristina Escudeiro. Nunca teria conseguido chegar ao final sem vocês. Levarei eternamente grata pela paciência, ao carinho e aos ensinamentos de vocês.
A Bianca, que foi a primeira a acreditar nesse trabalho. Não deixou que eu desistisse em momento nenhum e soube cobrar de mim o melhor que eu poderia dar! Com sua paciência e carinho me inspirou e me apresentou a área dos meus sonhos! Meus esternos agradecimentos. A Diva que no meio de tantos afazeres e responsabilidades aceitou me receber como orientanda. Obrigada pela atenção, e por todos os “Fique calma! Vai dar tudo certo”.
A Amanda que se disponibilizou a me ensinar e ajudar nas partes mais complexas do processo e me deu conselhos valiosos durante o processo.
Aos professores André Braga, Carlão, Donizete Vago, Fátima Helena, Geilsa Valente, Patrícia Fuly, Rachel Santos e Rose Rosa. Mais do que conteúdo acadêmico, vocês me deram ensinamentos de vida! Me ensinaram a destruir barreiras e acreditar que com esforço e comprometimento, tudo pode ser possível, sempre tirando o melhor de todas a situações. Muito obrigada!
As equipes de enfermagem e aos pacientes, por me receberem de braços abertos, me permitindo aprender de uma maneira que seria impossível somente na teoria.
Obrigada também a todos que de alguma forma, me incentivaram e me ajudar ao longo do caminho.
“A única forma de chegar ao impossível é acreditar que é possível. ” (Alice no País das Maravilhas) Lewis Carroll
RESUMO
Um dos momentos de maior complexidade e interferência na fisiologia da mulher é a gravidez, onde ela mais se diferencia do homem. Nesse momento, a mulher sofre por diversas alterações biológicas e emocionais, além de que ao final do processo, tem-se a chegada de uma criança, o que acaba por interferir também nos aspectos sociais da mulher. Após o parto, a mulher inicia o momento do puerpério, onde todos os aspectos alterados a adaptação à criança deverão ser administrados, sendo importante a tomada de decisão quanto ao futuro, inclusive sobre o Planejamento Familiar. Durante muitas décadas, a mulher foi para a saúde somente a cuidadora e responsável pela criança, perfil que foi modificado a partir da década de 50 no âmbito internacional, onde por meio dos movimentos feministas a mulher passou a se empoderar de sua sexualidade e onde foram desenvolvidas leis ara defender os direitos das mulheres. Mais tardiamente, o governo Brasileiro, tendo por base as leis internacionais, começou a desenvolver leis e politicas, proporcionando maior amparo e cuidado a mulher, tendo por base suas características fisiologias especificas. Neste processo, houve o desenvolvimento de politicas publicas que propiciassem e desenvolvesse o planejamento familiar, com participação ativa do enfermeiro, onde ambos os gêneros se encontram em posição de equidade. Este estudo tem como objeto de pesquisa, a puérpera internada frente ao planejamento familiar e tem como finalidade descobrir como a puérpera internada pensa em relação ao planejamento familiar e como o enfermeiro poderá contribuir em prol dessa puérpera. Esta pesquisa se apresenta do tipo descritivo e exploratório com abordagem qualitativa. Este estudo foi realizado no cenário do setor da Maternidade do Hospital Universitário Antônio Pedro pertencente à rede pública de saúde da cidade de Niterói, onde por meio de entrevistas semiestruturadas, foram abordadas 15 puérperas internadas no setor. A técnica de análise de escolha foi a das Categorias Temáticas de Bardin, que consiste de Pré-Análise, Exploração do Material tratamento dos resultados, interferência e interpretação, sendo organizados de maneira que formem grupos e que estabeleçam eixos de comunicação sobre o tema desenvolvido no estudo. Após o seu agrupamento e categorização, estes foram analisados de acordo com a literatura cientifica pertinente e atualizada sobre o puerpério e planejamento familiar. Foi percebido um grande desejo pelo planejamento familiar no aspecto da contracepção, por meio dos métodos contraceptivos, a falta de resolutividade dos mesmos, devido a não adaptação destes ao modo de vida da mulher, assim como a falta de conhecimento das puérperas acerca da utilização desses métodos nos diferentes momentos da vida e o desonhecimento sobre a atuação do enfermeiro no âmbito do planejamento familiar. Pôde-se concluir que existe uma carência de publicações cientificas sobre o assunto, que o desconhecimento da usuária deve ser sanado pelos profissionais de saúde e para que haja a efetividade do planejamento familiar, o enfermeiro precisa promover uma relação mais próxima com o usuário e se apodere mais firmemente para que haja a valorização da classe.
ABSTRACT
One of the moments of greater complexity and interference with the physiology of women is pregnancy, where it differs more from man. At that moment, the woman suffers from several biological and emotional changes, and that the end of the process, there is the arrival of a child, which ultimately also interfere with social aspects of women. After delivery, the woman begins the moment the puerperium, where all aspects changed the adaptation to the child should be administered, with important decision making about the future, including on Family Planning. For many decades, the woman was only for health and caregiver responsible for the child profile that was modified from the 50s at the international level, where feminist movements through the woman began to empower their sexuality and where were developed laws ara defend women's rights. Later, the Brazilian government, based on international law, began to develop laws and policies, providing greater support and care to women, based on their specific characteristics physiologies. In this process, the development of public policies that could provide family planning and developed with active participation of nurses, where both genders are in equity position. This study has as a research object, the front of the hospital postpartum family planning and aims to discover how the hospital postpartum thinks about family planning and how nurses can contribute towards this postpartum. This research presents the descriptive and exploratory qualitative approach. This study was conducted in the setting of the Maternity University Hospital Antonio Pedro sector belonging to the public health of the city of Niterói, where through semi-structured interviews, 15 women interned in the sector were addressed. The analysis technique used was of Topical Categories of Bardin, consisting of Pre-Analysis, Material Exploration of the treatment results, interference and interpretation, being arranged so that they form groups and establish lines of communication on the theme developed in study. After grouping and categorization, they were analyzed according to the relevant and updated on postpartum family planning and scientific literature. Was noticed a great desire for family planning in respect of contraception, through contraception, lack of resoluteness of them due to lack of adaptation to the way of life of these women, as well as lack of knowledge about the use of these puerperal methods in different stages of life and no knowledge about the role of the nurse within the family planning. It could be concluded that there is a lack of scientific publications on the subject that the ignorance of the user must be remedied by health professionals and so there is the effectiveness of family planning, the nurse needs to promote a closer relationship with the user and take hold more firmly so that there is a valuation class.
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO, p.11 1.1 Problemática, p.15 1.2 Objeto de Estudo p.16 1.3 Questões Norteadoras p.16 1.4 Objetivos do Estudo p.16 1.5 Justificativa p.16 1.6 Contribuição p.16 2 REFERENCIAL TEÓRICO p.17
2.1 Movimentos Político-sociais Mundiais em prol da Mulher p.17 2.2 Politicas Públicas da Saúde da Mulher no Brasil p.18
2.3 Direitos Humanos: Sexuais e Reprodutivos p.21 2.4 Puerpério p.24
3 METODOLOGIA p.27 3.1 Tipo de pesquisa p.27 3.2 Cenário do estudo p.27 3.3 Sujeitos do estudo p.28
3.4 Técnicas de Coleta de Dados p.29 3.5 Técnica de Análise dos Dados p.30 3.6 Aspectos Éticos p.30
4 ANALISE E DISCUSSÃO p.32 4.1 Perfil dos Sujeitos p.32
4.2 Categorias p.33 5 CONCLUSÃO p 53 6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS p.55 6.1 Obras Citadas p.55 6.2 Obras Consultadas p.62 7 APÊNDICES p.63
7.1 Apêndice I: Termo de Consentimento Livre Esclarecido p.63 7.2 Apêndice II: Entrevista Semiestruturada p.65
8 ANEXOS p.67
1 INTRODUÇÃO
Assim, igual a todos os seres vivos, o ser humano, ao longo de seu desenvolvimento, passa por diversas alterações fisiológicas de acordo com os momentos de sua vida.
A mulher, em particular, de acordo com sua idade, apresenta alterações em seu sistema reprodutivo de maneira tão intensa que acabam por ser o critério diferencial em suas vidas.
Dentre essas situações, encontra-se o puerpério, que segundo Rezende Filho (2011) este é o período em que ocorre a involução e recuperação da genitália, estando dividida em três fases: o Puerpério Imediato, do 1º ao 10º dia; o Puerpério Tardio, do 10º ao 45º dia e o Puerpério Remoto, além do 45º dia.
Durante o puerpério a mulher terá um período de amenorreia que está intimamente ligada à frequência e a duração da amamentação, pelos estímulos à liberação de prolactina, e por consequência a inibição do estrogênio, se tornando um método anticoncepcional, e sem apresentar riscos à saúde do recém-nato e da mãe, estando associada a uma baixíssima taxa de gravidez (0,5 a 2%) (BRASIL, 2011).
A amamentação tem efeito inibidor sobre a fertilidade. A amamentação é um método importante de planejamento familiar, pois é acessível à maioria das mulheres e, efetivamente, contribui para o espaçamento entre as gestações. Entre as mulheres que amamentam, a possibilidade de retomada das ovulações é remota nos primeiros dois meses pós-parto. A incidência acumulada de gravidez após seis meses de amenorreia da lactação, em amamentação exclusiva, é inferior a 1% (BRASIL, 2010; p.231).
Conforme a sociedade vem exigindo o retorno da mulher cada vez mais cedo as suas atividades cotidianas, torna-se cada vez mais difícil a mulher manter a amamentação exclusiva ate os seis meses de idade do bebê, tornando assim, o efeito anticoncepcional da amamentação ineficiente quando ocorre o retorno das menstruações (BRASIL, 2002; p. 124).
Uma maneira relativamente simples de se conseguir a anticoncepção quando o Método da Lactação e Amenorreia (LAM) se torna não mais eficiente pelo não cumprimento das condições, seria o uso dos anticoncepcionais orais. Classificam-se os tipos de pílula em
combinadas, que são compostas de um estrogênio associada a um progestogênio e em minipílula, constituída por progestogênio isolado. (BRASIL, 2002)
A pílula combinada que inibe a ovulação, também provoca alterações nas características físico-químicas do endométrio e do muco cervical. As pílulas são o método de última escolha em lactantes entre seis semanas e seis meses pós-parto, pois, (BRASIL, 2002; p.72)” o uso do anticoncepcional oral combinado diminui a quantidade do leite e pode afetar adversamente a saúde da criança”, sendo indicadas sem restrições 21 dias pós-parto ou mais, sem lactação.
Sendo assim, recomendado para a mulher que amamenta a minipílula:
São comprimidos que contêm uma dose muito baixa de progestogênio, que promove o espessamento do muco cervical, dificultando a penetração dos espermatozóides, e inibe a ovulação em aproximadamente metade dos ciclos menstruais. Durante a lactação, quando usados de forma correta e consistente, os anticoncepcionais orais de progestogênio têm uma taxa de falha de 0,5%, no primeiro ano de uso. Em uso habitual, a taxa de falha é de 1%. (BRASIL, 2002; p. 74)
O período do Puerpério, segundo Rezende Filho, (2011) é o período em que ocorre a involução e recuperação da genitália materna no pós-parto, assim como a readaptação sistêmica dos processos metabólicos para o estado antes do período da gravidez. As modificações que houveram para que ocorresse o desenvolvimento da gestação, modificam todo o metabolismo materno e qualificam intensas mudanças no organismo como um todo.
Além das modificações fisiológicas, ocorre também uma intensa modificação emocional na mulher.
Pesquisas apontam que o intervalo interpartal apresenta uma importância impar para a mulher e para o bebê. Segundo Oliveira, (2012) “Enquanto as crianças concebidas entre 18 e 23 meses após uma gestação prévia apresentam menos problemas, os nascidos em intervalos menores que um ano e meio têm maior o risco de baixo peso ao nascer, parto prematuro, paralisia cerebral e subnutrição”.
Com base nos dados apresentados, não é recomendado que a mulher engravide no período do puerpério, tanto devido aos aspectos físicos, em que o organismo se encontra em um período de readaptação após grandes modificações e traumas se tornando frágil para uma nova gravidez, quanto no aspecto emocional, onde ela se apresenta insegura e com a necessidade de readaptar todo seu cotidiano para introduzir uma nova criança, o que se torna
mais difícil com o acontecimento de uma nova gravidez, assim como o dispêndio de se sustentar não um, mas no caso de uma segunda gestação, no mínimo 2 crianças.
Quando se trata da mulher, o intervalo curto pode trazer riscos para a saúde. Quando menor que seis meses, a mulher tem risco de sofrer sangramentos vaginais, ruptura prematura de placenta e endometrite puerperal. Mesmo com um intervalo maior, como menor de 24 meses, a mulher pode apresentar um ganho de peso excessivo, ultrapassando os 15 quilos recomendados e assim aumentando o risco de diabetes gestacional, sendo recomendado com base em estudos científicos um intervalo de três a cinco anos, diminuindo em muito, os riscos tanto para a mulher, quanto para o bebê. (OLIVEIRA, 2012)
Um dos meios que o Ministério da Saúde utiliza para levar o planejamento familiar a população, atualmente, como direito intransferível, promovendo a saúde reprodutiva desde o pré-natal até após o puerpério, é por meio da Rede Cegonha.
Art. 1° A Rede Cegonha, instituída no âmbito do Sistema Único de Saúde, consiste numa rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis. (BRASIL, 2011)
A Rede Cegonha foi criada pelo Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº 1.459, de 24 de Junho de 2011, com o objetivo de reduzir os índices de mortalidade materna e infantil - fazendo uso das prioridades, dos objetivos e das metas preconizadas pelo Pacto pela Vida (Portaria n° 2669/GM/MS, de 03 de novembro de 2009) – o qual ainda é grande no Brasil quando comparado a países desenvolvidos e buscando também se adequar ao compromisso internacional cumprimento dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, com foco em especial as metas quatro e cinco. (BRASIL, 2011).
Enfocando no puerpério e no planejamento familiar, a Rede Cegonha disponibiliza de maneira segura o acesso à informação, o acesso a todos os métodos contraceptivos que estejam legalizados e preconizados pelo Ministério da Saúde, o fortalecimento das ações para prevenção da gravidez não planejada e não desejada, o Plano de ação para prevenção do aborto inseguro e fortalecimento das ações para adolescentes. (BRASIL, 2011)
Atualmente, por mais que exista uma atenção maior do Ministério da Saúde, com uso dos Programas de Assistência Integral à Saúde da Mulher – PAISM/MS/1984; da Constituição Federal de 1988; da Lei nº 9.263/1996, que regulamenta o planejamento familiar; da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher/MS/2004 e da Política
Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos/MS/2005, (BRASIL, 2010) em prol da conscientização da importância do planejamento familiar, ainda existe um índice considerável de gestações, mas nem sempre é uma gravidez planejada.
Como definição do conceito de Planejamento Familiar, o parágrafo 7 do Artigo 226 da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 (2013), define de maneira clara e concisa:
Art. 226. A família, base da sociedade, tem especial proteção do Estado.
§ 7º - Fundado nos princípios da dignidade da pessoa humana e da paternidade responsável, o planejamento familiar é livre decisão do casal, competindo ao Estado propiciar recursos educacionais e científicos para o exercício desse direito, vedada qualquer forma coercitiva por parte de instituições oficiais ou privadas.
Existe uma considerável quantidade de mulheres, que se encontram no período do puerpério, caracterizado como o período logo após uma gestação, ficam gravidas novamente em um intervalo de tempo muito curto, o que acaba por se converter em pontos de insegurança em suas vidas como o despreparo econômico para a manutenção das responsabilidades diárias e o despreparo emocional para o novo panorama familiar em que ela se insere e assume a responsabilidade.
Quando questionadas, essas mulheres não tem acesso aos serviços de saúde ou dizem não saber a quem recorrer para obter informações sobre métodos contraceptivos. Muitas das vezes, essas mães referem não conhecer maneiras de se evitar a gravidez, e acabam por usar de artifícios de conhecimento popular para prevenir a gravidez.
Segundo Dias, Claudia Novais e Spindola, Thelma, 2007; p.61:
Verifica-se que, apesar de a média de anos devida sexual ativa (...) já terem vivenciado pelo menos uma gravidez, seus conhecimentos acerca dos métodos contraceptivos são bastante restritos, limitando-se, na maioria das vezes, ao conhecimento popular. Pode-se inferir que, embora as mulheres tenham sido assistidas por profissionais de saúde, seja durante o pré-natal ou em consulta clínico-ginecológica, não tiveram acesso a esclarecimentos adequados/suficientes em relação à contracepção.
Mas o planejamento familiar não se isola a só oferecer métodos contraceptivos, também oferece informações e acompanhamento com base na opção escolhida pelo usuário em ter ou não filhos, e quanto tê-los. Este é realizado no ambiente da atenção básica, junto as consultas de preventivo, e durante o alojamento conjunto intra-hospitalar, realizadas pela enfermagem.
De acordo com o Ministério da Saúde (2006) planejamento familiar é: “(...) um conjunto de ações em que são oferecidos todos os recursos, tanto para auxiliar a ter filhos, ou seja, recursos para a concepção, quanto para prevenir uma gravidez indesejada, ou seja, recursos para a anticoncepção”.
Para que haja eficiência, estes recursos devem garantir o direito do usuário, não oferecendo riscos a saúde. Durante o planejamento familiar, o usuário decide qual método contraceptivo é o ideal para o seu modo de vida, se tornando um instrumento confiável para a manutenção da qualidade de vida, e para a prevenção de danos.
Métodos Contraceptivos, segundo Brasil (2006; p.23), “São maneiras, medicamentos, objetos e cirurgias usados pelas pessoas para evitar a gravidez.”.
1.1 Problemática
Identificou-se a intenção de realizar este estudo quando cursava a disciplina obrigatória, do Curso de Graduação da Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa da Universidade Federal Fluminense, denominada Enfermagem em Saúde da Criança I, em uma unidade de Saúde da Família de Niterói, em Janeiro de 2012.
Foi quando uma mãe referiu o quanto sua vida estava difícil, por ter dois filhos com uma diferença de idade mínima entre eles, e não saber mais como administrar a sua vida com qualidade. Ao longo da conversa, ela confidenciou que quando engravidou pela primeira vez, desejava ter mais filhos, mas que a segunda gestação acabou por acontecer “muito rápido”, e que tinha medo de que engravidar pela terceira vez. O serviço de planejamento familiar foi indicado nesse momento, apontando as atividades dos enfermeiros que a orientariam sobre os métodos contraceptivos e o planejamento de sua família. Mas a mesma demonstrou surpresa, dizendo que desconhecia esse tipo de suporte, assim como a participação do enfermeiro nesse processo.
Portanto, sendo reconhecida nessa mãe, como também em outras mulheres usuárias da mesma unidade de saúde, certa falta de rumo em busca dos serviços mais adequados para as suas necessidades, pode-se identificar o quanto a população não conhece os recursos disponíveis para que possam obter uma boa qualidade de vida, no casso em questão, o planejamento familiar, sem abrir mão de seu cotidiano, como também às competências do enfermeiro nesse processo.
Portanto, apontamos como objeto de estudo: a puérpera internada frente ao planejamento familiar;
1.3 Questões Norteadoras
Então, apontamos as seguintes questões norteadoras:
Como a puérpera internada pensa em relação ao planejamento familiar? Como o enfermeiro poderá contribuir em prol dessa puérpera?
1.4 Objetivos do Estudo
Portanto, propomos os seguintes objetivos:
Identificar como a puérpera internada pensa em relação ao planejamento familiar; Propor ações do enfermeiro quanto ao planejamento familiar em prol dessa puérpera. 1.5 Justificativa
O estudo aponta como justificativa, a necessidade de haver um conhecimento mais aprimorado sobre as questões que permeiam o puerpério, como no caso, a prevenção da gravidez, utilizando como embasamento as politicas públicas de saúde voltadas à mulher. Este busca, uma melhor inserção do profissional de enfermagem nesta área que faz parte da área de atuação de enfermagem, apontando as lacunas do cuidado que acabam por acarretar o não cumprimento dos direitos reprodutivos da mulher.
1.6 Contribuição
Este trabalho visa contribuir para a assistência agregando conhecimento no que diz respeito às ações de promoção à saúde da mulher, oferecendo propostas para a melhoria da qualidade da atenção gravídico-puerperal; para o ensino, apontando novos caminhos de discussão sobre as questões relativas à saúde sexual e reprodutiva das mulheres em todas as suas fases, dentro e fora do ciclo gravídico-puerperal; e para a pesquisa, preenchendo lacunas do saber sobre as questões da área da saúde da mulher, com a atenção voltada ao puerpério e melhoria na qualidade de vida.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Movimentos Político-sociais Mundiais em prol da Mulher
No inicio dos estudos sobre demografia, os direitos individuais não eram mapeados, pois não era reconhecido como fatores preocupantes na analise do problema populacional, estando às questões sexuais e reprodutivas ocultas dentro do mundo domestico e privado, não sofrendo nenhum tipo de intervenção. (BRASIL, 2010)
Nas décadas de 1950 e 1960, foi difundido o medo da “explosão populacional” e devido a isso, passaram a defender a disseminação de métodos anticoncepcionais. Nesse contexto, os movimentos feministas passaram a defender como pontos fundamentais o direito de escolha e a liberdade de decisão das mulheres nos assuntos sexuais e reprodutivos. (BRASIL, 2010)
Na década de 1990, devido à estabilidade econômica, um quadro politico favorável e a presença ativa de representantes de grupos feministas, ambientalistas e de Direitos Humanos possibilitaram que os avanços teórico-conceituais fossem transformados em princípios assumidos pela Conferencia Internacional sobre a População e Desenvolvimento (CIPD). (BRASIL, 2010)
Na CIPD, realizada no Cairo em 1994, foi abandonado o foco de limitar o crescimento populacional como meio de combater a pobreza e as desigualdades, sendo substituída pelos direitos sexuais e reprodutivos como papel primordial, focando assim no desenvolvimento do ser humano. (BRASIL, 2010) No CIPD, foi levado em consideração o debate sobre população e desenvolvimento e as questões sobre a mulher como as desigualdades de gênero, o meio ambiente e os Direitos Humanos. (BRASIL, 2010)
Em 1995, foi realizada a IV Conferência Mundial sobre a Mulher, em Beijing, onde se reafirmou os acordos estabelecidos no CIPD e se avançou na definição dos direitos sexuais e direitos reprodutivos como Direitos Humanos. (BRASIL, 2010) A Conferência Internacional sobre População e Desenvolvimento e a IV Conferência Mundial sobre a
Mulher foram promovidas pela Organização das Nações Unidas, e constam como os maiores marcos referenciais internacionais que definem os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres. (BRASIL, 2010)
No ano 2000, foram criados os oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio definidos na Conferência do Milênio, realizada pela Organização das Nações Unidas (ONU), onde três objetivos possuem um íntima ligação com a promoção da saúde sexual e reprodutiva: a promoção da igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres; a melhoria da saúde materna e o combate ao HIV/AIDS, malária e outras doenças (BRASIL, 2010). 2.2 Politicas Públicas da Saúde da Mulher no Brasil
A importância de ser instituída uma politica pública voltada para a saúde da mulher foi percebida pelo Ministério da Saúde, tendo em vista os vários fatores que apresentam risco para a manutenção da saúde das mesmas, desde doenças cardiovasculares e crônico-degenerativas até mortalidade materna e desnutrição, estando mais relacionadas a causas de morte devido à descriminação da sociedade ao invés dos fatores biológicos. (BRASIL, 2004)
A saúde da mulher foi implantada dentro das politicas publicas nacionais no inicio do século XX. Nessa época (décadas de 30, 50 e 70), os programas materno-infantis, não traziam o foco na mulher, mas sim, a em sua especificidade biológica e no seu papel social de mãe e doméstica, responsável pela criação, pela educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos e demais familiares, sendo uma política voltada para as questões da gravidez e do parto. (BRASIL, 2004)
Há análises que demonstram que esses programas preconizavam as ações materno-infantis como estratégia de proteção aos grupos de risco e em situação de maior vulnerabilidade, como era o caso das crianças e gestantes. Outra característica desses programas era a verticalidade e a falta de integração com outros programas e ações propostos pelo governo federal. As metas eram definidas pelo nível central, sem qualquer avaliação das necessidades de saúde das populações locais. Um dos resultados dessa prática é a fragmentação da assistência e o baixo impacto nos indicadores de saúde da mulher. (BRASIL, 2004, p.15 Apud COSTA, 1990). Interpretando as políticas da época, se percebe eu que as mulheres só recebiam alguns cuidados de saúde enquanto se enquadravam no ciclo gravídico-puerperal. Essa perspectiva reducionista, sendo duramente criticada pelo movimento feminista brasileiro, pois as mulheres ficavam sem assistência na maior parte de sua vida. (BRASIL, 2004)
Com forte atuação no campo da saúde, o movimento de mulheres contribuiu para introduzir na agenda política nacional, questões, até então, relegadas ao segundo plano, por serem consideradas restritas ao espaço e às relações privadas. Naquele momento tratava-se de revelar as desigualdades nas condições de vida e nas relações entre os homens e as mulheres, os problemas associados à sexualidade e à reprodução, as dificuldades relacionadas à anticoncepção e à prevenção de doenças sexualmente transmissíveis e a sobrecarga de trabalho das mulheres, responsáveis pelo trabalho doméstico e de criação dos filhos (ÁVILA; BANDLER, 1991 Apud BRASIL, 2004, p. 15-16).
As desigualdades nas relações sociais entre homens e mulheres estavam se manifestando também em problemas de saúde, ocorrendo principalmente na porção feminina. As mulheres organizadas argumentavam e defendiam a necessidade de criticar, identificando e propondo processos políticos que pudessem promover mudanças na sociedade para a melhoria da qualidade de vida. (BRASIL, 2004)
As mulheres organizadas reivindicaram, portanto, sua condição de sujeitos de direito, com necessidades que extrapolam o momento da gestação e parto, demandando ações que lhes proporcionassem a melhoria das condições de saúde em todos os ciclos de vida. Ações que contemplassem as particularidades dos diferentes grupos populacionais, e as condições sociais, econômicas, culturais e afetivas, em que estivessem inseridos. (BRASIL, 2004, p. 16)
Sendo considerado como prioridade do governo, foi criada em 1984 o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM) em parceria com diversos setores da sociedade, refletindo o compromisso com a implementação de ações de saúde que contribuam para a garantia dos direitos humanos das mulheres e reduzam a morbimortalidade por causas preveníeis e evitáveis (BRASIL, 2004)
O PAISM se mostrou revoluci.onário incluindo ações inéditas na atenção na saúde da mulher, incluindo:
[...] ações educativas, preventivas, de diagnóstico, tratamento e recuperação, englobando a assistência à mulher em clínica ginecológica, no pré-natal, parto e puerpério, no climatério, em planejamento familiar, DST, câncer de colo de útero e de mama, além de outras necessidades identificadas a partir do perfil populacional das mulheres. (BRASIL, 1984 Apud BRASIL, 2004, p. 17).
Esta política incorpora, num enfoque de gênero, a integralidade e a promoção da saúde como princípios norteadores e busca consolidar os avanços na área:
O PAISM busca consolidar os avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com ênfase na melhoria da atenção obstétrica, no planejamento familiar, na atenção ao abortamento inseguro e no combate à violência doméstica e sexual. Agrega, também, a prevenção e o tratamento de mulheres vivendo com HIV/AIDS e as portadoras de doenças crônicas não transmissíveis e de câncer
ginecológico. Além disso, amplia as ações para grupos historicamente alijados das políticas públicas, nas suas especificidades e necessidades. (BRASIL, 2004, p. 5) A Lei nº 9.263/1996, que regulamenta o Planejamento Familiar, teve como foco garantir, como dever do Estado e por meio do Sistema Único de Saúde, que todo cidadão tivesse o direito ao acesso ao planejamento familiar, de maneira que tanto o homem quanto a mulher, estando independentes ou em casal tenham o igual direito de decidir sobre a quantidade de filhos que querem ter, fazendo esta, parte do conjunto de ações de atenção à mulher dentro da visão de atendimento integral global e integral à saúde. Neste foco, o plano do Planejamento Familiar visa orientar o usuário sobre ações preventivas e educativas e garantir o acesso igualitário a informações, meios, métodos e técnicas disponíveis para a regulação da fecundidade, seja a favor da concepção ou da contracepção, sem oferecer riscos à saúde dos envolvidos. (BRASIL, 1996)
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM) de 2004 foi elaborada pelo Ministério da Saúde com o a intenção de implantar ações de saúde com o foco de garantir o acesso aos Direitos Humanos das mulheres. Reduzir a morbimortalidade por causas preveníveis e evitáveis assim como a melhoria da atenção obstétrica, do planejamento familiar e a atenção ao abortamento inseguro e as mulheres e sa adolescentes em situação de violência doméstica e sexual, estando atento para os grupos historicamente alijados e ampliando as ações a eles enfocando em suas necessidades e especificidades. Para que isso ocorra, o PNAISM conta com a parceria com diversos setores da sociedade, em especial com o movimento de mulheres e com os gestores do SUS. (BRASIL, 2010)
A Política Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos foi lançada em Março de 2005 pelo Ministério da Saúde com os objetivos de ampliar a oferta de métodos anticoncepcionais reversíveis no SUS, incentivar à implementação de atividades educativas em saúde sexual e saúde reprodutiva para os usuários do SUS; a capacitação dos profissionais da Atenção Básica em saúde sexual e saúde reprodutiva; a ampliação do acesso à esterilização cirúrgica voluntária (laqueadura tubária e vasectomia) no SUS; a implantação e implementação de redes integradas para atenção às mulheres e aos adolescentes em situação de violência doméstica e sexual; a ampliação dos serviços de referência para a realização do aborto previsto em lei e garantia de atenção humanizada e qualificada às mulheres em situação de abortamento; entre outras ações. (BRASIL, 2010)
As mulheres se apresentam como maioria na população brasileira, sendo 50,77% segundo Brasil (2004, p. 9), sendo destas, 65% se encontra em idade reprodutiva (IDEM, p.
21), são as principais usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS), não só para o próprio atendimento, mas também, acompanhando sua família e outros membros de sua vida social. Em uma pesquisa mais recente, Ruiz (2012) refere que “(...) das pessoas que procuraram atendimento em serviços de saúde; existe maior procura de serviços por mulheres (...)” e ainda enfoca que “(...) atividades de prevenção como pré-natal, vacinação e outros, constituíram o segundo motivo mais frequente de procura de serviços (...)”.
Concomitante aos Objetivos do Milênio, no Brasil o Pacto pela Saúde foi firmado o entre os gestores do SUS, a partir de 2006, incluíram para realização nacional mais pontos para serem alcançados, dentre eles algumas de suas prioridades, possuem pontos de correlação com a saúde sexual e com a saúde reprodutiva: redução da mortalidade infantil e materna, controle do câncer de colo de útero e da mama, saúde do idoso, promoção da saúde e o fortalecimento da Atenção Básica. (BRASIL, 2010)
O Pacto pela Saúde se define como um conjunto de reformas institucionais do SUS pactuado entre as três esferas de gestão (União, Estados e Municípios) buscando a optimização e a obtenção de maior eficiência, qualidade e disseminação das praticas de saúde redefinindo responsabilidades em função das necessidades da população. (Práticas Integrativas e Complementares). Devido a sua formulação, o Pacto pela Saúde obteve sucesso no compromisso de por em pratica o que preconiza os Objetivos do Milênio, tendo com essência o “compromisso para combater a extrema pobreza e outros males da sociedade” (Os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio).
2.3 Direitos Humanos: Sexuais e Reprodutivos
Para que uma pessoa possa se encaixar na definição de saúde em qualquer aspecto, ela precisa ter seus direitos reconhecidos e defendidos por uma legislação e um órgão competente. (BRASIL, 2010)
O órgão brasileiro responsável pela estruturação e efetividade desses direitos é o Ministério da Saúde, sendo ele responsável pelos programas, pesquisas, formação de parâmetros, conferindo também a este órgão, a superação das dificuldades na implementação, entre outros, levando em consideração a Constituição da República Federal, de 1988, Art. 196 (Constituição [da] Republica Federativa do Brasil, 1988):
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (BRASIL, 2013)
Constituição da República Federal, de 1988, § 7º do art. 226, onde traz a definição de Planejamento Familiar, e as ações do governo para garantir a sua efetividade. Garantindo que o SUS, em todos os seu níveis, estão obrigadas a garantir a atenção integral à saúde que inclua a assistência à concepção e à contracepção. (BRASIL, 2010)
O Sistema Único de Saúde (SUS) usa como definição de Direitos Humanos que “Os Direitos Humanos inscrevem-se no conjunto dos direitos sociais [...]. O pressuposto é que os Direitos Humanos são universais, inerentes à condição de pessoa, e não relativos a peculiaridades sociais e culturais de uma dada sociedade.” (BRASIL, 2010, p. 11 Apud VILLELA; ARILHA, 2003).
O direito à vida, à alimentação, à saúde, à moradia, à educação, ao afeto, os direitos sexuais e os direitos reprodutivos são considerados Direitos Humanos fundamentais. Respeitá-los é promover a vida em sociedade, sem discriminação de classe social, de cultura, de religião, de raça, de etnia, de orientação sexual. Para que exista a igualdade de direitos, é preciso respeito às diferenças. Não existe um direito mais importante que o outro. Para o pleno exercício da cidadania, é preciso a garantia do conjunto dos Direitos Humanos. (BRASIL, 2010, p.11)
Os direitos sexuais e reprodutivos estão incluídos nos Direitos Humanos de maneira que são reconhecidos em leis nacionais e documentos internacionais. (BRASIL, 2010)
Entendendo que os direitos reprodutivos apontam o poder dos indivíduos em decidir por si mesmo se querem ou não ter filhos, em qual momento de suas vidas, assim como o direito a ter acesso à informação, meios e técnicas para conseguir viabilizar sua decisão, a exercer a sua sexualidade e a reprodução livre de discriminação, imposição e violência. (BRASIL, 2010)
E os direitos sexuais na escolha do indivíduo de viver e expressar de maneira livre a própria sexualidade, sem discriminação e exclusão. Direito ainda de escolher o parceiro sexual e viver a sexualidade livre de vergonha, culpa e falsas crenças independente de estado civil, idade ou condição física; de escolher se quer o ou não ter relação sexual e ter a relação independente de reprodução; de expressar sua orientação sexual, seja ela qual for; ao sexo seguro para a prevenção de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), Human Immunodeficiency Virus (HIV) e Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS); assim como o direito de ter acesso os serviços de saúde que garantam privacidade, sigilo e atendimento de qualidade e à informação e à educação sexual e reprodutiva. (BRASIL, 2010)
Para que possa haver o efetivo cumprimento dos direitos previstos nos Direitos Humanos e no SUS é preciso fazer a diferenciação de sexo, que segundo Brasil, (2010, p. 17) refere-se a um conjunto de características genotípicas e biológicas. Para que possa assim, oferecer suporte para as minuciosidades particulares tanto para mulheres quanto para os homens sem que haja descriminação, respeitando assim o principio da equidade seguido pelo SUS. (BRASIL, 2010)
Percebe-se que, mesmo que as ações relacionadas com a saúde sexual e com a saúde reprodutiva sejam voltadas a todos, existe um enfoque maior nas mulheres adultas, principalmente voltadas para o ciclo gravídico-puerperal e a prevenção do colo de útero e de mama, existindo poucas iniciativas voltadas para os homens. (BRASIL, 2010)
No Brasil, durante a década de 1960, diversas entidades privadas que eram voltadas para o controle de natalidade, foram financiadas por agencias internacionais para que realizassem manobras para reduzir o crescimento populacional no País. Nessa época, quase não havia atuação do setor público no campo do planejamento familiar, o enfoque que havia, era na assistência no ciclo gravídico-puerperal. (BRASIL, 2010)
2.4 Puerpério
O período do puerpério, pós-parto ou sobreparto, segundo Rezende (2008, p. 186) “é o período cronologicamente variável, de âmbito impreciso, durante o qual se desenrolam todas as manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna havidas após o parto”.
Existem modificações importantes que ocorrem ao longo da gestação que somente retrocedem, e se tornam idênticas ao antes da gravides, após o parto. O tamanho e o tempo de duração dessas modificações são proporcionais à duração da gravidez.
A involução puerperal completa-se em media em até seis semanas, sendo dividido em fases: (REZENDE, 2008).O pós-parto imediato, que se refere ao período entre o 1º até o 10º dia, é onde domina a crise genital; involução da musculatura uterina e mucosa vaginal. (REZENDE, 2008)
No caso da mãe que amamenta seu filho, a involução uterina ocorre mais rapidamente devido a contração uterina que se tem em cada mamada. Esse acontecimento se chama Reflexo Útero-Mamário. (REZENDE, 2008)
O pós-parto tardio, período que compreende entre o 10º e o 45º dia. É o período de transição, onde todas as funções fisiológicas e involutivas começam a ser influenciadas pela lactação. (REZENDE, 2008)
O comportamento do endométrio é intimamente ligado à presença da lactação. No caso das mulheres que não amamentam o endométrio mesmo que lentamente, tende a proliferar mais rapidamente do que em mulheres que amamentam que se encontra em recesso ocasional, tornando-se similar a fase proliferativa do ciclo menstrual, antes da gestação, em media, no termino do pós-parto tardio. (REZENDE, 2008)
A mucosa vaginal também varia de acordo com a lactação. A crise vaginal, caracterizada pela descamação do epitélio, pausa por volta do 15º dia, exibindo suas primeiras capacidades regenerativas. (REZENDE, 2008)
Até o 25º dia, a lactação e a falta dela se apresentam indiferentes em torno da regeneração, mas a partir daí, ocorre uma diferenciação, as mulheres que não amamentam, apresentam uma readaptação celular ao antes da gravidez mais rápida do que as que amamentam. (REZENDE, 2008)
A partir desta faze, caso não haja a amamentação e ocorra o retorno da menstruação, a mulher tem chance de engravidar novamente, isso ilustra o fato de que a amamentação é um método contraceptivo eficiente. (REZENDE, 2008)
E o pós-parto remoto, que começa a partir do 45º dia e possui duração indeterminada, com a presença ou não da variação. No caso das mulheres que não amamentam, a menstruação volta a ocorrer em média com 1,5 mês e com presença de ovulação. (REZENDE, 2008, p. 188)
Além das alterações ginecológicas, todo o organismo se adapta para as mudanças pós-gestação, pela influência do parto, principalmente o sistema endócrino (REZENDE, 2008):
[...] os níveis de estrogênio e de progesterona estão muito elevados, assim como os de prolactina (PRL). Com a saída de placenta, ocorre queda imediata dos esteroides placentários a níveis muito baixos e leve diminuição dos valores de PRL, que permanecem ainda bastante elevados. Na ausência da lactação, nas primeiras semanas pós-parto, tanto o LH como o FSH mantêm-se com valores muito baixos, para logo começarem a se elevar lentamente. No Puerpério inicial os níveis de estrogênio mantêm-se baixos e a progesterona não é detectável. (REZENDE, 2008, p. 188-189)
A disponibilidade das gonadotrofinas está intimamente ligada com a amamentação, quando ocorre, a estimulação do mamilo exerce ação direta no hipotálamo, elevando a PRL e inibindo o FSH e o LH. Quando não ocorre a estimulação mamilar, as gonadotrofinas retornam ao mesmo nível de antes da gravidez. (REZENDE, 2008)
Devido à quantidade de alterações sofridas pelo organismo feminino, pode-se perceber uma maior fragilidade física desta mulher. Estando neste período de regressão e recuperação, a ocorrência de uma segunda gravidez forçaria o organismo a retomar uma condição de sobrecarga, induzindo o agravamento de lesões e consequentemente aumentando a propensão a infecções principalmente pela ocorrência do ato sexual, como defende Oliveira apud Nogueira, “A relação sexual machuca o útero. Além disso, o pênis empurra, lá para dentro, as bactérias presentes na vagina. Como a cavidade uterina é estéril, sem bactérias benéficas para defendê-las de micro-organismos invasores nocivos, há contaminação”, dentre outras consequências para a saúde tanto no aparelho reprodutor, quanto complicações sistêmicas, reforçando a necessidade do Planejamento Familiar, incluindo os métodos contraceptivos. (OLIVEIRA, 2012)
Dentro do atendimento do Planejamento Familiar, a mulher receberá instruções de acordo com seu desejo e com base em suas necessidades. Caso opte pela contracepção, esta mulher será informada sobre os métodos contraceptivos disponíveis e os indicados no momento do Puerpério, sendo o Método de Amenorréia Lactacional (LAM) e a minipílula os métodos mais seguros neste período, pois oferecem menos riscos a saúde da mulher sem interferir na amamentação. (OLIVEIRA, 2012)
Neste período, devido à fragilidade que a mulher apresenta o enfermeiro que já é importante para a promoção e prevenção em saúde, adquire um papel impar no cuidado e na manutenção da qualidade de vida nesta nova fase de sua vida devido à proximidade para com esta mulher, junto à formação acadêmica e profissional. (BRASIL, 2006)
O Puerpério Imediato se apresenta de fundamental importância para a saúde da mãe e do neonato. Neste momento, o cuidado de enfermagem deve se atentar em avaliar o estado de saúde da mulher verificando sinais vitais e identificando queixas e quadros patológicos como dor, febre e sangramento; apoiar e orientar sobre a amamentação; avaliar a interação da mãe com o recém-nascido visando identificar e caso exista solucionar condições psicoemocionais
negativas; identificar riscos e intercorrências e intervir com foco resolutivo e orientar sobre o planejamento familiar. (BRASIL, 2006)
O Ministério da Saúde também preconiza que após a alta hospitalar, ocorra à visita domiciliar, para que possa se examinar de perto a recuperação e as necessidades da recém-mãe, assim como as lacunas do auto cuidado da mulher e possíveis inadequações tanto no cuidado do recém-nato quanto da mesma (BRASIL, 2006) Aliada ás visitas domiciliares, a contra referencia desta puérpera para a unidade básica de origem, permite a continuidade do acompanhamento e a manutenção do estado geral de saúde.
3 METODOLOGIA 3.1 Tipo de Pesquisa
O presente estudo é do tipo descritivo e exploratório com abordagem qualitativa. Minayo (2001) diz em sua obra que pesquisas de caráter qualitativo permitem que o pesquisador compreenda melhor as reações do indivíduo diante da sociedade, através da observação de suas reações, pensamentos e ações em frente às questões propostas. Deste modo o conhecimento dinâmico é promovido e assim a melhor compreensão de fenômenos sociais. O pesquisador que adota este tipo de pesquisa aproxima-se muito mais da prática e assim reconhece melhor valores, sentimentos e atitudes dos sujeitos entrevistados.
Pesquisadores que usam o método qualitativo tendem a buscar um porque das coisas, os dados analisados por estes não são mensuráveis e desta forma exprimem o que convém ser feito e não quantificam valores (GERHARDT E SILVEIRA, 2009).
Os estudos de caráter descritivo buscam a compreensão dos fenomenos sociais de maneira geral, abordando toda a complexidade do tema e em geral associam-se a análises qualitativas (GODOY, 1995), o método descritivo ajuda a resolução dos problemas através da observação, descrições objetivas e entrevistas com os sujeitos.
O caráter exploratório facilita a delimitação do tema do estudo, a formulação dos objetivos e hipóteses e permite o descobrimento de novos focos sobre os assuntos além de maiores informações sobre o tema em questão (ANDRADE, 2002).
3.2 Cenário do estudo
A coleta de dados aconteceu na Maternidade do Hospital Universitário Antônio Pedro, da Universidade Federal Fluminense, pertencente à rede pública de saúde da cidade de Niterói, Região Metropolitana II do estado do Rio de Janeiro, devido alta quantidade e rotatividade de pacientes, assim como devido à assistência direta do enfermeiro, e por ser um hospital especializado em casos de alta complexidade, sendo responsável por receber
pacientes também de cidades vizinhas como São Gonçalo, Itaboraí, Maricá, Rio Bonito, entre outros. Este setor recebe estudantes e residentes de enfermagem, medicina e serviço social.
A demanda vigente do setor corresponde ao atendimento e suporte dos cuidados referentes à gravidez classificada como de alto risco, referenciado ela unidade básica da gestante.
O setor em questão apresenta 13 leitos subdivididos de acordo em áreas distintas com o objetivo de atender a demanda vigente, sendo permitidas visitas todos os dias, um posto de enfermagem, uma área de espera de exames, uma antessala para marcação de exames, um consultório medico, um consultório de procedimentos ginecológicos, um banheiro para as pacientes, uma sala de enfermagem, uma sala destinada à ocorrência de parto normal, uma sala de cirurgia para cesariana, um expurgo e uma sala para armazenamento de material.
A subdivisão mais próxima da entrada do setor é responsável em acolher as mães em alojamento conjunto, apresentando seis leitos e seis berços que podem ser usados também como banheiras. Nesta parte, as mães têm direito a um acompanhante e permanecem internadas a caráter de estabilização materna, em que permanecem 2 a 3 dias no setor, e caso seja necessário, maior tempo para rastreamento de patologias não tratadas durante o pré-natal. A segunda subdivisão é separada para as mulheres que iniciaram o mecanismo de parto e a terceira subdivisão é reservada para mulheres em conduta expectante, esta última apresentando banheiro próprio.
3.3 Sujeitos do estudo
Os sujeitos foram 15 mulheres que se encontravam em puerpério imediato fisiológico no referido Hospital Universitário.
Como critérios de inclusão, foram estabelecidas as seguintes condições: mulheres em idade reprodutiva, maiores de 18 anos, internadas no setor de Obstetrícia do hospital, em puerpério imediato, e que aceitem participar do estudo.
E como critérios de exclusão: sem complicações provenientes do parto e mulheres com histórico de violência sexual, pois este interfere drasticamente na escolha da mulher a impossibilitando de obter a prática do planejamento familiar, uma vez que está pode ser coagida, e não conseguir expressar seus desejos quanto ao seu próprio corpo e ao planejamento familiar.
Segundo Griffin (2004):
Em cidades dos Estados Unidos, uma entre cada seis mulheres grávidas já foi vítima da violência dos parceiros durante a gravidez. Enquanto de 10% a 14% de todas as mulheres norte-americanas declararam que os maridos as forçam a fazer sexo contra sua vontade, naquelas que são vítimas habituais da violência física dos parceiros, esta cifra é de 40%, comparado com 46% na Colômbia e 58% na Bolívia e em Porto Rico.
3.4 Técnicas de Coleta de Dados
Para que este estudo conseguisse atingir os objetivos propostos, foi importante que houvesse uma técnica segura e completa para a obtenção de dados. Uma vez percebido isso, foi decidido pelo método de entrevista semiestruturada (Apêndice II).
A entrevista semiestruturada se caracteriza por possuir questões básicas que se apoiam em teorias relacionadas ao objeto de estudo. Esse modelo de pesquisa promove a descrição, explicação e compreensão dos acontecimentos sociais de forma concreta, desta forma pode-se observar a atuação ativa do entrevistador em todo o processo de coleta aproximando-o de seu estudo (TRIVIÑOS, 1987).
Este tipo de entrevista combina a variação de perguntas fechadas (estruturadas) e abertas, permitindo ao entrevistado a chance de discorrer sobre o tema proposto sem uma resposta fixa do pesquisador (MINAYO, 2007).
As entrevistas foram realizadas após a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice I), e gravadas em meio digital, para posteriormente serem transcritas, de forma que não se perca nenhuma informação.
Os sujeitos foram recrutados na enfermaria obstétrica do HUAP, respeitando os critérios de inclusão e os de exclusão, e a entrevista foi realizada no ambiente da enfermaria. Os Sujeitos mantidos em anonimato e sua identificação foi realizada através de codinomes.
A coleta dos dados se deu após a submissão e aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal Fluminense (UFF).
A coleta ocorreu ao longo do mês de abril do ano de 2014, sob o parecer, número 555.591. Foram coletadas 15 entrevistas, sendo identificadas por meio de siglas sendo a primeira entrevistada P1, a segunda P2, e assim sucessivamente. As entrevistas foram realizadas até o momento em que se evidenciou a saturação dos dados, segundo Thiry-Cherques, 2009, “A saturação designa o momento em que o acréscimo de dados e
informações em uma pesquisa não altera a compreensão do fenômeno estudado. É um critério que permite estabelecer a validade de um conjunto de observações.” Após coletadas por meio de gravação e coleta escrita, as entrevistas foram transcritas de forma fidedigna por meio de digitação para a inclusão na presente pesquisa, e ficaram guardadas com a entrevistadora por um período de cinco anos e após serão destruídas.
Durante a coleta, foram identificadas o intenso barulho e agitação do setor, assim como a dificuldade das entrevistadas de entender algumas questões e o tamanho do TCLE, cujo qual, referiram ser muito longo, mesmo este sendo elaborado conforme a resolução 466/12, esses fatores se qualificaram como limitantes, uma vez que dificultaram o processo de coleta de dados.
3.5 Técnica de Análise dos Dados Segundo Bardin, 1995:
Um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter, por procedimentos, sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às condições de produção e recepção dessas mensagens. (BARDIN) Os dados foram coletados após a aprovação do Comité de Ética e Pesquisa. Foi aplicada a entrevista semiestruturada a 15 mulheres, sob a presença da pesquisadora para esclarecimento de duvidas, mas sem haver interferência nas respostas das entrevistadas. A análise foi composta por três etapas cronológicas, sugeridas por Bardin: a Pré-Análise; fase da organização propriamente dita, quando se organiza o material a ser analisado com o objetivo de torná-lo operacional e sistematizar as ideias iniciais, seguida pela exploração do material; que consiste na definição das categorias e da codificação, e por último no tratamento dos resultados, interferência e interpretação; quando permite a elaboração de tabelas que condensam e destacam as informações fornecidas para análise.
Portanto, os dados foram analisados e organizados de maneira que formem grupos e que estabeleçam eixos de comunicação sobre o tema desenvolvido no estudo. Com isso, é possível desdobrar melhor as informações contidas nas entrevistas, analisado de maneira mais eficiente todas as informações contidas. Após o seu agrupamento e categorização, estes foram analisados de acordo com na literatura cientifica pertinente e atualizada sobre o puerpério e planejamento familiar, fazendo uma comparação entre a literatura e as informações fornecidas por este estudo.
3.6 Aspectos Éticos
Esta pesquisa cumpriu as normas que integram a resolução de 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, que trata sobre pesquisas em seres humanos, respeitando o participante da pesquisa em sua dignidade e autonomia, reconhecendo sua vulnerabilidade, assegurando sua vontade de contribuir e permanecer, ou não, na pesquisa, por intermédio de manifestação expressa, livre e esclarecida. (Conselho Nacional de Saúde, 2012).
Antes de realizar a coleta de dados todos os sujeitos convidados para a pesquisa assinaram duas vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) o qual possui o título do projeto, os objetivos da pesquisa, os nomes dos responsáveis pelo estudo, os benefícios sociais da pesquisa e os procedimentos necessários para sua realização. Ele foi explicado para o sujeito da pesquisa, de maneira que ficasse clara a natureza do mesmo, e foi também informado que poderia deixar de participar da entrevista a qualquer momento sem que isso proporcione qualquer tipo de danos e constrangimento. O anonimato das entrevistadas foi garantido e uma das vias do TCLE ficou com a entrevistada e a outra com o pesquisador.
A exposição da imagem, a exposição de informações pessoais, o ato de responder a um questionário ou de ser abordado em uma entrevista, possuem riscos aos sujeitos uma vez que poderá causar constrangimentos ou trazer à memória experiências ou situações vividas que causam sofrimento psíquico. Como benefícios, este estudo visa buscar a melhora na atuação do profissional de enfermagem, otimizando o atendimento e promovendo com maior qualidade o que está previsto na legislação.
4. ANÁLISE E DISCUSSÃO
Os resultados são apresentados em duas etapas. A primeira em que ocorre a apresentação, sem alterações, dos dados referentes à caracterização dos sujeitos quanto aos dados sóciodemográficos e biológicos prévios, fornecidas pelos; a segunda é relacionada à analise qualitativa das variáveis relacionadas ao planejamento familiar e a ação do enfermeiro. 4.1 Perfil dos Sujeitos
Quanto ao item relativo à idade, das quinze puérperas 73, 33%, ou seja, onze, se encontravam na faixa etária entre 20 a 29 anos, os outros 26,67%, que correspondem a quatro puérperas, se encontram na faixa etária entre 30 a 39 anos.
Examinando os resultados do Censo 2010 no estado do Rio de Janeiro, percebeu-se que os maiores grupos referentes à idade X sexo, são pertencentes às mulheres de 20 a 39 anos, apresentando a maior porcentagem da população, de 25 a 29 anos. O somatório da porcentagem de mulheres de 20 a 39 anos corresponde a 20,5% da população total do estado do Rio de Janeiro. (CENSO, 2010)
Sob a luz desses dados, consegue se ter uma melhor visualização da relevância social deste estudo, uma vez que mais de 1/5 da população do Estado se apresenta na amostra apresentada, assim como, mostra que a maior parte da população é a composta de mulheres em idade sexualmente ativa e em idade reprodutiva, levando em consideração, a faixa considerada pelos manuais do Ministério da Saúde.
Ao se analisar como as puérperas se auto declararam quanto à cor/raça, se identificou que 66,7%, que corresponde a dez das entrevistadas se declararam negras, enquanto os outros 33,3%, ou seja, cinco, se declararam pardas.
No item estado civil, viu-se que 40% das entrevistadas, sendo respectivo a seis entrevistas, declararam estar em união consensual, 33,3% (cinco entrevistas), sendo solteiras e 26,7% (quatro entrevistas), casadas.
No item escolaridade, 46,8% (sete entrevistas) relataram tem o 2º grau completo, enquanto, 26,6% (quatro entrevistas), ter o 1º grau incompleto e 13,3 (duas entrevistas cada) ter 2º grau incompleto e superior incompleto (duas entrevistas).
Quando perguntadas em relação à renda familiar por quantidade de salários mínimos, foi evidenciado que 66,7%, dez das entrevistadas, recebem em média de 1 a 2 salários, enquanto, 26,6%, quatro das entrevistas, recebem entre 3 a 4 salários e 6,7% (uma entrevista) referiu ser autônoma, devido a isso, não recebe um valor fixo, e também não soube estipular um valor médio.
Quanto ao item religião, 33,3%, referente a cinco entrevistas, afirmam ser evangélicas, 20% (três entrevistas), se afirmam católicas, 13,3% (dois entrevistas cada) afirmam não ter religião e ser cristãs e 6,7% (um entrevista cada), afirmam ser espírita, ser candomblecista e ser pertencente à igreja universal.
Ao se analisar o item profissão, foi identificado que 40% das entrevistadas, somando seis, se encontram desempregadas, 20%, que soma três entrevistas, trabalham como caixas, 13,3% (duas entrevistas), trabalham como vendedoras e 6,7% (uma entrevista cada), trabalham como operadora de telemarketing, manicure, auxiliar de serviços gerais e atendente comercial.
Também foi analisado o histórico obstétrico das entrevistadas, onde foi evidenciado que 60% das entrevistadas (nove entrevistas), são primíparas e os outros 40% (seis entrevistas), são multíparas. Das multíparas, foi também considerado a ocorrência do histórico de abortos, entre as multíparas, 83,4% (cinco entrevistas), não tem histórico de abortos, e 16,6% (uma entrevistada) apresenta um aborto em seu histórico.
Foram contemplados também os tipos de partos das entrevistadas, em que 60% (nove entrevistas) fizeram somente partos do tipo cesariana, enquanto 20% (três entrevistas) fizeram somente partos normais e os últimos 20% (três entrevistas), já fizeram ambos os tipos de parto.
4.2 Categorias
Categoria 1: O Planejamento Familiar Vivenciado antes da Gravidez
A partir do cenário político mundial e dos movimentos feministas ao longo da história, a mulher deixou de ser vista pela sociedade como apenas um ser responsável pela
saúde e pela criação da criança e se tornou um ser individual, com suas limitações, escolhas, seus direitos e individualidades. A concomitante a isso, a mulher começou também a batalhar contra a desigualdade entre os gêneros, lutando principalmente pelo direito de escolha sobre a sua própria fertilidade. Como consequência, foram geradas leis e políticas públicas a fim de defender seu direito à saúde e a escolha sobre o planejamento familiar, podendo está ter livre acesso a informação e suporte para que a sua vontade seja respeitada.
Através das entrevistas, foi possível identificar como as mulheres visualizam esse direito, podendo se identificar pontos onde ficou claro seus posicionamentos sobre o planejamento familiar.
Subcategoria 1.1: Os Métodos Contraceptivos
Como previsto pela legislação, a mulher tem direito ao acesso à informação e aos métodos para que ela possa alcançar o planejamento familiar satisfatório, tanto sendo o desejo pela gravidez quanto pela contracepção. Quando a mulher opta pela contracepção, esta é apresentada a uma gama de opções aprovadas pelo Ministério da Saúde, e tem acesso aos métodos contraceptivos por meio de atividades educativas promovidas pelos profissionais de saúde capacitados para propiciar a esta mulher, a opção que melhor irá se adaptar a sua realidade de vida.
Um dos métodos mais usados pelas entrevistadas quando perguntadas se já haviam feito o uso de algum método para prevenir a gravidez, foram os métodos contraceptivos hormonais, havendo citações tanto da pílula anticoncepcional quanto da injeção.
“Sim, a pílula, a injeção e a camisinha.” P1. “Já sim, camisinha e pílula.” P2.
“Vários, já usei remédio, usei camisinha e o coito interrompido.” P4. “Sim, usei o anticoncepcional, a pílula.” P5.
“Sim, injeção e camisinha.” P6. “Sim, injeção.” P7
“Sim, pílula anticoncepcional e camisinha.” P8. “Sim, pílula e injeção.” P15.
