O planejamento no cotidiano de uma instituição hipercomplexa: o caso da SES - Sergipe.

Texto

(1)UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA Rua Basílio da Gama, s/n Canela Salvador Fone fax - (071) 3336-0173 e-mail: lis@ufba.br. Bahia. Ana Angélica Ribeiro de Meneses e Rocha. O PLANEJAMENTO NO COTIDIANO DE UMA INSTITUIÇÃO HIPERCOMPLEXA: O CASO DA SES/SERGIPE. Salvador, abril/2008.

(2) 2. UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA INSTITUTO DE SAÚDE COLETIVA Rua Basílio da Gama, s/n Canela Salvador Fone fax - (071) 3336-0173 e-mail: lis@ufba.br. Bahia. Ana Angélica Ribeiro de Meneses e Rocha. O PLANEJAMENTO NO COTIDIANO DE UMA INSTITUIÇÃO HIPERCOMPLEXA: O CASO DA SES/SERGIPE Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para obtenção do título de doutor em Saúde Pública, área de concentração em Planejamento e Gestão em Saúde. Orientadora: Profª Drª PhD Leny Alves Bonfim Trad. Salvador, abril/2008.

(3) 3. Ficha Catalográfica Elaboração: Maria Creuza F. Silva CRB 5-996. ______________________________________________________________________ R672p Rocha, Ana Angélica Ribeiro de Meneses e. O Planejamento no cotidiano de uma instituição hipercomplexa: o caso da SES Sergipe. / Ana Angélica Ribeiro de Meneses e Rocha. – Salvador: A.A.R.M Rocha, 2008. 156 p. Orientador (a): Profª. Drª. Leny Alves Bomfim Trad. Tese (doutorado) Instituto de Saúde Coletiva. Universidade Federal da Bahia 1. Planejamento Estratégico em Saúde. 2. Práticas de Planejamento. 3. Gestão Estadual em Saúde. 4. Políticas de Saúde. 5. Métodos de Planejamento 6. Sistemas Locais de Saúde. I. Título. CDU 614.2 __________________________________________________________________________.

(4) 4. Ana Angélica Ribeiro de Meneses e Rocha. O PLANEJAMENTO NO COTIDIANO DE UMA INSTITUIÇÃO HIPERCOMPLEXA: O CASO DA SES/SERGIPE Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, como requisito parcial para obtenção do título de doutor em Saúde Pública, área de concentração em Planejamento e Gestão em Saúde. Data de aprovação: 4 de abril de 2008. Banca examinadora: Prof. Francisco Javier Uribe Rivera (ENSP/FFIOCRUZ) Prof. Hugo Spinelli ( Universidad de Lanus, Argentina) Prof. Jairnilson Silva Paim (ISC/UFBA) Profª. Carmen Fontes Teixeira (ISC/UFBA) Profª. Leny Alves Bonfim Trad (orientadora) (ISC/UFBA). Salvador, abril/2008.

(5) 5. Conclusão. Não seja eu a que mutila ou abandona Não seja eu a que devora ou aniquila Não seja eu a que transforma a praça Em tocaia e luto Não seja eu a que carrega o vendaval nos cabelos Nem a que dorme todas as noites No sangue derramado do povo. Não sendo eu, Posso morrer na madrugada Tendo nos lábios uma rosa E, nos olhos A última estrela da noite.. Núbia Marques, poetisa sergipana In Verde Outono..

(6) 6. AGRADECENDO. Olhando para a trajetória de construção de uma tese de doutoramento, no momento de dedicar o trabalho e agradecer o apoio recebido, surge a grande questão: a quem eu devo dedicar e agradecer? E as lembranças vão surgindo: Eu lembro que, sempre perguntam às crianças, o que elas querem ser quando crescerem. Eu respondia que seria “Doutora”, e, contam que, mamãe chorava, pensando que nunca poderia mandar um filho para estudar Medicina em Salvador. Mas ela conseguiu formar filhas, filhos e, até hoje, ainda assume tarefa de ajudar os netos e bisnetos a estudar. Por tudo, minha mãe, muito obrigada. Agora, sem lágrimas, eu posso lhe dizer: Vim para Salvador e você tem uma filha doutora! Eu lembro dançando com você a minha valsa de formatura. E, da sua preocupação em não estragar seus sapatos novos. Eu disse: – Pai, esqueça isso e vamos dançar! Muito mais você gastou para que eu chegasse até aqui. Porque você me levava para a escola, segurando na minha mão. Principalmente no primeiro dia de aula. E foi assim até a aula inaugural da faculdade. Muito obrigada, meu pai, é hora de chamar a turma para comemorar e dançar muito, até gastar os sapatos. Eu lembro das várias vezes que saíamos de casa ainda era noite e íamos sentido o cheiro da madrugada, e vendo o sol ir, lentamente, clareando o horizonte por trás dos eucaliptos da estrada. E, você dizia: “Durma, descanse”! No meio do caminho, eu via você molhar o rosto para espantar o cansaço e o sono. Assim, eu conseguia cumprir a minha agenda de compromisso a tempo. E, quando eu saía do ISC (confusa com os seminários avançados e questões epistemológicas) ou da SES (cansada dos embates técnicos e políticos, frustrada pelas omissões/decisões equivocadas) você estava lá, me esperando. Você dizia: Deixe que eu cuide de tudo, se concentre nos estudos! E você cuidou de tudo e de todos. Quando meu filho casou, quem deu o nó na gravata dele? Quem levou minha filha para o hospital na cirurgia de urgência? Quem estava lá, também, quando meu pai e minha mãe adoeceram? Quando as netas nasceram? Eu sempre contei com você. Muito obrigada, Bem, por todos os minutos de dedicação. Eu não sabia que precisava tanto, e, você estava ali! Com a mão forte e o abraço, com força e fé, e, conseguimos. Como você dizia: Bem, chegamos! Ao fim da jornada. Lembro de receber, em minhas mãos, os seus corpinhos quando vieram ao mundo. Eu sempre dizia, a cada um: Seja bem vindo! Oscar Augusto, Ana Rachel e Ana Catherinne me ensinaram a ser mãe, (tarefa difícil!!!) entre a brandura do coração e o rigor, na forma de ensinar a andar no mundo. Obrigada, meus filhos, só vocês sabem o tamanho do meu amor. E, todos os sobrinhos, afilhados, filhos do coração. Com vocês aprendi a ser pediatra, mãe das crianças do mundo e a lutar para que todos tivessem acesso aos cuidados, por força das leis divinas, da natureza e dos homens. Obrigada, meus queridos, por me ensinar a cuidar. Eu lembro de você, era magrinho, tinha um 5 ou 6 anos. Eu lhe atendi em um berço de madeira, em uma enfermaria infantil de um hospital do interior, onde começamos a nossa trajetória profissional; você apresentava o quadro clássico de sarampo. Lembro do contraste do exantema em sua pele, do calor que emanava do seu corpo febril, dos lábios ressequidos. Mas, tinha algo além do sarampo; você desenvolveu uma encefalite. Encaminhei-o ao hospital de referência e, na mesma ambulância você voltou. O colega mandou dizer que eu cuidasse do caso, não tinha vaga no hospital. Eu cuidei, com os poucos recursos disponíveis e, um dia, a Irmã Noêmia me chamou e disse: Veja, ele acordou e pediu pão e a encarregada pela nutrição deu! Ficamos, eu, a Irmã e Bete olhando você comer o pão, aos bocadinhos. Você estava salvo, diferentes de tantos que morreram e eu, revoltada, tinha que assinar os atestados de óbito por.

(7) 7 causas evitáveis!!! Eu ficava pensando se haveria uma forma de resolver essas questões, eu sabia que a saúde devia ser diferente do que me ensinaram na faculdade, da prática desenvolvida nos hospitais e ambulatórios. Muito obrigada, pois, por vocês, a revolta deu lugar à militância. Lembro dos colegas e companheiros, dos estados, dos municípios, do ministério, das universidades, que, em face aos desafios das instituições, tiveram coragem e determinação para elaborarem planos e projetos que ajudaram a construir este Sistema Único de Saúde. Hoje, o menino dessa história deve ser um homem, ter família, filhos, e, com certeza, estão protegidos por uma equipe de saúde da família, resultado da luta de todos. Se eu for declinar os nomes, encherei muitas páginas; então, ao lerem essa tese e sabendo que fizeram parte dessa história, vão ler, nas entrelinhas, os seus nomes. Mas, permitam eu representar vocês em uma pessoa: Maria José. Agradecendo a ela dizer a todos: muito obrigada, por ainda estarmos aqui, lutando pelo SUS, procurando construí-lo e entendê-lo. A essa lembrança, vão somando-se outras que me fizeram buscar respostas nos “programas de saúde” e, por fim, na Saúde Coletiva. E, ao procurar ajuda para construir uma cartilha de saúde pública que fosse além do “discurso higienista”, conheci o ISC/UFBA através do grupo da Comunicação e Saúde; e daí, foi se criando laços com outros grupos, com pessoas, da Biblioteca, das Secretarias, dos Projetos, da Informação, da Epidemiologia, da Avaliação, do Diretório de Planejamento, do Pólo, da Escola de Enfermagem, do FASA. Encontrei um lugar onde aprendi a sonhar com os pés no chão. A todos vocês, muito obrigada. Porém, permitam que eu destaque algumas pessoas que, em especial, quero agradecer: a Tetê Marques, pela coragem (me deu o incentivo e apoio para iniciar essa jornada), a Carmem, por sua generosidade e a Jairnilson, pelo acolhimento. Sempre afirmo que conviver com nossas referências bibliográficas é surpreendente e instigante. Eu lembro que quando pensei em me candidatar ao mestrado no ISC a grande questão era conseguir um orientador (uma regra pétrea nos programas de pós-graduação) e, todos falavam da relação que vai se estabelecendo nesse processo como uma incógnita (e um tabu) para os alunos que estão ingressando nos mestrados e doutorados. Eu encontrei Leny e entre nós se estabeleceu uma relação de confiança, com momentos de partilha e cumplicidade nos desafio cotidiano dos diversos trabalhos desenvolvidos pelo grupo FASA. Você traduz muito bem o rigor, a curiosidade e entusiasmo com o equilíbrio necessário para realizar atividades de ensino, pesquisa e cooperação técnica. De uma forma muito especial eu digo: Muito obrigada Leny, por tudo, pelo apoio técnico e o apoio cálido. Você foi a régua e o compasso que eu encontrei na Bahia, uma ajuda preciosa na difícil tarefa de me tornar pesquisadora, um ombro amigo nesses longos anos de trabalho. Mas, tudo isto passa a ter um sentido muito maior por causa de Ana Júlia, Ana Sofia e Geovana, minhas netas, a quem eu dedico essa Tese, esperando continuar lutando por um mundo melhor para vocês, com meu trabalho e, sobretudo, com o meu amor..

(8) 8 RESUMO ROCHA, A. A. R. M. O planejamento no cotidiano de uma instituição hipercomplexa: o caso da SES-Sergipe. Salvador, 2008. p. Tese (Doutorado em Saúde Pública) – Instituto de Saúde Coletiva – Universidade Federal da Bahia. Entender o planejamento como objeto de investigação pressupõe identificar suas várias concepções e usos na construção do sistema de saúde brasileiro. O local de investigação é uma Secretaria Estadual de Saúde, instituição em processo de redefinição de papéis e de atribuições que exige mudanças na sua forma de pensar, de se organizar e de se relacionar tanto no ambiente interno, quanto no ambiente externo, assumindo características de uma instituição hipercomplexa (Testa, 1997). A estratégia de pesquisa escolhida foi o estudo de caso. O objetivo geral do estudo procurou entender como e por que políticas e projetos foram formulados, se existia coerência entre os propósitos e as atividades desenvolvidas; identificar as concepções teóricas, as metodologias utilizadas e as possíveis transformações tecnológicas e políticas no âmbito da SES-SE, no período de 2003-2006. O modelo teórico proposto para entender a problemática articula a teoria da produção social, os triângulos de governo e de ferro (Carlos Matus,1997) e o postulado da coerência (Mário Testa, 1997) para auxiliar a análise da relação entre os cenário político, de saúde e do governo e a trajetória do planejamento (coerência entre os propósitos, os métodos e a organização). O desenho organizacional fragmentado, a ausência de propósitos comuns entre a SES e o Governo, a situação de escassez técnica, administrativa e política foram as fragilidades identificadas. O estabelecimento de parcerias aumentou a governabilidade e a capacidade de governo. Entre os produtos e processos instituídos, a construção da Agenda e o método de planejamento e avaliação se revelam como processo de planejamento com base na ação comunicativa voltada para compromissos (Rivera, 1995). O método utilizado teve potência para influenciar o desenho da organização, foi se consolidando com o tempo, apoiado no fazer (saber operante) e no suporte técnico externo. A manutenção dos propósitos foi mais consistente em três áreas: na organização do sistema (através da Atenção Básica e HPP), do sistema de informação e da regulação. A maior fragilidade identificada foi no nível organizativo pela não formalização da mudança organizacional proposta. O vértice mais consistente do triângulo de ferro foi o sistema de prescrição e prestação de contas, indicando o momento de avaliação como espaço no qual se criou demanda pelo planejamento, permitindo corrigir rumos e onde os sujeitos assumiram o resultado do seus trabalhos. Esses achados parecem refletir a criação de uma identidade coletiva e de geração de inovações na esfera pública (nos serviços) e privada (na subjetividade). A SES-SE como sujeito coletivo, assume o papel de gestor estadual do sistema de saúde. As dificuldades na implementação de políticas públicas para o SUS e as dificuldades de manutenção de processos mais democráticos parecem conter elementos de crise do Estado, como mostram as contradições não resolvidas entre instituição, o governo, determinadas pelas características históricas do Estado brasileiro.. DESCRITORES: Planejamento Estratégico em Saúde. Práticas de Planejamento. Gestão Estadual em Saúde. Políticas de Saúde. Métodos de Planejamento. Sistemas Locais de Saúde..

(9) 9 ABSTRACT ROCHA, A. A. R. M. The planning in the daily life of an institution hipercomplexa: the case of SES-Sergipe. Salvador, 2008. Q. Thesis (Doctor of Public Health) - Office of Public Health - Federal University of Bahia. To understand the planning as inquiry object estimates to identify to its some conceptions and uses in the construction of the Brazilian health system. The inquiry place is one State Health Department, institutions in the process of redefinition of papers and attributions that demands changes in its forms of think, of if organizing and if relating in such a way in the internal environment, how much in the external environment, assuming characteristics of institution hipercomplexa (Testa, 1997). The strategy was chosen to search the case study. The general objective of the study looked for to understand how and why politics and projects had been formulated, if coherence between the intentions and developed activities existed; to identify the theoretical concepts, methods used, and the possible technological transformation and politics within the scope of the SES-SE in the period 2003-2006. The theoretical model to understand the problematic articulates the theory of social production, the triangles of government and iron(Carlos Matus, 1997) and the postulate of the coherency (Mario Testa, 1997) to assist the analysis of the relationship enters the scene politician of the government and the trajectory of planning (coherence between the intentions, methods and organization). The fragmented organizational drawing, the absence of common intention between the SES and the government, the situation of scarceness technical, administrative and politics had been the identified fragilities. The establishment of partnerships increased the governance and the capacity of government. Between the products and processes of planning established, the construction of Agenda, the method of planning and evaluation if disclose as planning process, based on communication action oriented commitments (Rivera, 1995). The used method had power to influence the drawing of the organization, and was if consolidating with the time, supported in making (to learn operative) and in the support external technician. The maintenance of the intentions was more consistent in three areas: in the organization of the system (through Primary Care of Health and HPP), of the system of information and regulation. The biggest identified fragility was in the organizational level, for not the formalization of the organizational change. The vertex most consistent of the triangle of iron was the system of prescription and accountability, indicating the evaluation as space in which if it created demand for the planning, allowing correct routes and where the subjects had assumed the result of its works. These findings they seem to reflect the creation of a collective identity and generation of innovations in the public sphere (in the services) and private (in the subjectivity). The collective SES-SE as subject, it assumes the role of state administrator of the health system. The difficulties in the implementation of public politics for the SUS and the difficulties of maintenance of more democratic processes seems to contain elements of crisis of the state, as they show the contradictions not decided between institution, the government, determined for the historical characteristics of the Brazilian state.. Keywords: Strategical Planning in Health. Practical of Planning. State Management in Health. Politics Health. Methods of Planning Local Systems of Health..

(10) 10. LISTA DE QUADROS. Quadro I - Atribuições, macro funções e macroprocessos de trabalho das SES..........................26 Quadro II - Descrição da Funções Especiais de Saúde Pública...................................................28 Quadro III - Planilha demonstrativa do material coletado...........................................................52 Quadro IV – Plano de Análise......................................................................................................54 Quadro V - Distribuição dos eventos e projetos da SES-SE no período de 2003 à 2006...........69 Quadro VI - Demonstrativo das instituições parceiras da SES-SE..............................................72. ESQUEMAS. Esquema I - Teoria da Produção Social......................................................................................35 Esquema II - Triângulo de Governo............................................................................................36 Esquema III - Triângulo de Ferro de Governo.............................................................................39 Esquema IV - Postulado da Coerência.........................................................................................40.

(11) 11. LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS AB – Atenção Básica ACS – Agente Comunitário de Saúde CASE – Centro de Atenção Especial de Sergipe CEFEP – Centro de Formação e Educação Permanente CENDES – Centro de Estúdios del Desarrollo CIB – Comissão Intergestora Bipartite CIT – Comissão Intergestora Tripartite CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde COSEMS – Conselho de Secretários Municipais de Saúde CPPS – Centro Pan-americano de Planificacion de Salud ENSP – Escola Nacional de Saúde Publica ESF – Equipes de Saúde da Família HGJAF – Hospital Governador João Alves Filho HPP – Hospitais de Pequeno Porte IBAM – Instituto Brasileiro de Administração Municipal IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IPEA – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada ISC/UFBA - Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia LOS – Lei Orgânica da Saúde MS - Ministério da Saúde NOB - Normas Operacionais Básicas NUPENS- Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e SaúdeOPS – Organização Pan-americana de Saúde PACTOS - Pacto da Atenção Básica, das Vigilâncias e o Pacto pela Saúde PAS – Programação Anual de Saúde PCEDEN - Programa de Controle das Endemias do Nordeste PES – Planejamento Estratégico Situacional PDI – Plano Diretor de Investimento PDR – Plano Diretor de Regionalização Pes – Plano Estadual de Saúde P&G - Planejamento e Gestão PPI – Programação Pactuada Integrada PRODOC - Projeto de Cooperação.

(12) 12 POLONORDESTE – Projeto de Desenvolvimento de Ações de Saúde do Nordeste PROSAÚDE – Projeto de Apoio a Atenção Básica dos Municípios SES – Secretarias Estaduais de Saúde SES-SE – Secretaria Estadual de Saúde de Sergipe SILOS - Sistemas Locais de Saúde SMS - Secretarias Municipais de Saúde SPT 2000 – Saúde para Todos no ano 2000 SUS - Sistema Único de Saúde UBS- Unidade Básica de Saúde UBSF- Unidade Básica de Saúde da Família UGP – Unidade de Gerenciamento de Projeto UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas UNESCO – Organização das Nações Unidas para a Educação, Ciência e Cultura UNICEF – Fundação das Nações Unidas para a Infância USP – Universidade de São Paulo VIGISUS – Projeto de Vigilância à Saúde do SUS.

(13) SUMÁRIO AGRADECIMENTOS RESUMO ABSTRACT LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 1 INTRODUÇÃO 2 QUADRO TEÓRICO 2.1 – A condução de políticas públicas de saúde: o papel das SES 2.2 – O Planejamento e suas racionalidades: entre os meios e os fins 2.3 – Escolhendo elementos para análise. 14 25 25 31 33. 3 METODOLOGIA 3. 1 – O caso e o campo de investigação 3.2 – O tipo de investigação e a posição do pesquisador 3.3 – Coleta, processamento e análise dos dados 3.4 – Plano de análise 3.5 – Aspectos éticos da pesquisa. 45 45 46 48 53 55. 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 4.1 A situação inicial 4.1.1 Explicitando a situação do Sistema de Saúde e da SES de Sergipe. 4.1.2 Mobilizando recursos políticos e tecnológicos: em busca de consensos 4.2 Construindo propósitos ou projetos de Governo: principais fatos e acumulações 4.2.1 Política: arte e capacidade de mobilização de sujeitos 4.2.2 Construindo um método de trabalho 4.3 Entre o triângulo de ferro e a questão da coerência: a organização, os. sujeitos e a construção de mudanças 4.3.1 Entre a desconstrução e a reconstrução da estrutura: as mudanças possíveis 4.3.2 A implicação dos sujeitos nas mudanças: novos processos de trabalho? 4.3.3 A avaliação: momentos isolados ou sistema de prestação de contas? 4.4.Resistindo a ruptura: entre oposições veladas e explícitas 4.4.1 As ameaças e processos interrompidos 4.4.2 Entre frágeis alianças e os equívocos estratégicos 4.4.3 Resistindo à ruptura: entre oposições veladas e explícitas 5 CONCLUSÃO O planejamento na SES-SE: seus sentidos e reflexos na prática institucional. 56 56 59. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APÊNDICES A - Roteiro de entrevistas e grupos focais B - Roteiro de análise de documentos C - Termo de consentimento D - Consentimento livre e esclarecido E - Memória dos eventos internos e externos da SES-SE (2003-2006) F - Roteiro de Oficina de Trabalho. 62 66 71 78 83 83 87 91 102 102 109 117 122. 136 143 144 148 149 151 152 156.

(14) 14. Dor é o lugar mais fundo... Epa raio machado trovão Epa justiça de guerreiro... Vou aprender a ler Para ensinar meus camaradas.. Yáyá Massemba Roberto Mendes e Capinan. 1 INTRODUÇÃO. O Brasil vem empreendendo há mais de duas décadas reforma em estruturas de governo/estado e uma das mais amplas é, sem dúvida, a chamada Reforma Sanitária. No caminho de sua redemocratização, o país procurou romper com as formas de pensar saúde, nas relação entre os entes federados e as formas de prestar serviços à população. Tendo como base os princípios gerais de ordem doutrinaria como a universalidade, integralidade, equidade e controle social, se constrói o Sistema Único de Saúde (SUS) que passa a constituir um direito fundamental do povo brasileiro na área social. Logo, para consecução desses princípios, foi necessário desencadear transformações em estruturas de estado, nas relações entre esferas de governo, em instituições públicas e privadas e nas formas de tomada de decisão no setor saúde. Foram instituídas mudanças no sistema através de princípios organizativos permeados por mecanismos de descentralização, hierarquização de serviços e de novas estruturas de gerenciamento e regionalização. Sistemas de saúde são considerados organizações extraordinariamente. complexas. da. sociedade. contemporânea. por. apresentar. particularidades quanto ao seu modo de funcionamento, em particular, o sistema de saúde no Brasil (MINTZBERG, 1995). Embora sejam apontados avanços na implantação do SUS que ajudaram a solucionar muitos problemas no acesso à atenção à saúde e na democratização da gestão, porém, os diversos contextos de redefinições de funções, atribuições e relações trazem questões muito complexas ao sistema, entre os quais a situação das Secretarias Estaduais de Saúde (SES), que se situam em posição intermediária entre o poder central e os poderes locais e traz para o seu bojo necessidades de mudanças, tanto no âmbito interno como externo que se constituem em desafios a serem superados. Os próprios secretários estaduais reconhecem que suas instituições vivem “situações difíceis”, que alguns não hesitam em caracterizar como crítica, segundo relatórios de uma série de eventos promovidos pelo Ministério da Saúde (MS) e do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS, 1999) onde são citados velhos e.

(15) 15. novos problemas, e, no que diz respeito à capacidade gestora do sistema, podem ser destacados dois blocos de questões. O primeiro grupo de problema diz respeito às questões de definição de papéis e responsabilidades nas três esferas de governo e às dificuldades das relações, que refletem tensões e disputas entre as instâncias executivas e o aparato de controle social. O outro grupo de problemas que afetam as funções de gestão é composto por: a gestão não profissionalizada, aliada á alta rotatividade e ao despreparo dos dirigentes, a fragilidade das estruturas institucionais para análise e avaliação, os modelo de planejamento assistemático1 e a inadequação dos instrumentos de acompanhamento e avaliação. Com base nos desafios apontados pode-se deduzir, com facilidade, que a redefinição do papel dos gestores estaduais é uma das tarefas mais importantes para a consolidação do SUS na conjuntura atual. Com efeito, parece que a solução de muitos desses problemas relacionados passa, necessariamente, por uma atuação eficaz da condução do sistema estadual, porém as SES entram em uma “crise de identidade”, entre o papel histórico de prestadores de saúde que devem deixar de ser e o novo papel de gestores intermediários que devem assumir para os avanços exigidos na construção do SUS. O processo de descentralização de ações e serviços de saúde, desencadeado pelo conjunto de Normas Operacionais Básicas do Sistema Único de Saúde (NOBSUS)2, conduzido pelo nível central (MS), expõe a necessidade de reconstrução de responsabilidades gerenciais regionais e locais. Notadamente com a NOBSUS/96, que determina o repasse da rede de unidades das SES para os municípios, esvaziando-as das funções de prestadoras diretas de serviços, com destaque para a execução direta da Atenção Básica3 (AB) pelos municípios considerando a proposta de reorganização do modelo assistencial. Em contrapartida, instituí-se uma série de funções, que fortificam o papel do Estado nos sistemas de saúde, como as ações reguladoras e reordenadoras dos complexos 1. O termo assistemático parece ser referido á forma pontual e desconectada como os instrumentos legais de gestão são produzidos, porém não é o mesmo que improvisação. Para Matus (1993, p.55), o planejamento, como expressão tecnológica, pode assumir um formato estruturado definindo ao ser regulamentado por procedimentos práticos normatizados, ou um formato não estruturado (cálculo estratégico) sem requisitos de formalidade (ver Vilasbôas, 2006). 2 Para Viana et all(2002) ao analisar as NOBs dos anos 90, as identificam como conjunto contínuo, visto que cada norma criou uma série de contradições que passaram a ser resolvidas pela Norma subseqüente, numa tentativa ascendente de adequar o processo de descentralização setorial à racionalidade sistêmica, aos modelos de atenção à saúde e ao financiamento. 3 O termo Atenção Básica corresponde a Atenção Primária à Saúde respeitando a terminologia como é referida nos documentos oficiais do Ministério da Saúde e na Agenda de Saúde do Estado de Sergipe..

(16) 16. sistemas de provisão dos serviços e mecanismos de operação do SUS que exige ampla negociação entre dirigentes das três esferas administrativas. O processo de definição de responsabilidades, objetivos e metas para cada esfera de governo exige a formulação de políticas com base no conhecimento da realidade sanitária e social, que se traduz em um conjunto de instrumentos ditos de gestão e, na sua construção, pressupõe existir um conhecimento, uma prática e processos de condução de planejamento. Não se pode imaginar que essas funções possam ser implementadas de forma improvisada, nem sob repetição de erros históricos, sob a égide de formas de planejamento autoritário, de caráter vertical. Para Lotufo (2000) essa questão é mais que crise de identidade e decorre, sim, de outros fatores. “...configura-se uma situação que pode ser entendida como resultante das limitações das instituições gestoras em termos da sua “capacidade de governar” o SUS, especificamente, em uma crise da “capacidade de governo” das SES com relação ao desempenho das macro-funções exigidas no processo de consolidação do SUS ao nível estadual “(LOTUFO,2001, p.14). Ao delimitar o campo de atuação das SES como gestor estadual, percebe-se que algumas questões não são, habitualmente, enfocadas quando do estabelecimento de processos de planejamento nas instituições, por sua natureza complexa e multifacetada, permeada por lógicas distintas e, em muitos casos, ausência de consensos. As atividades de planejamento são identificadas como responsabilidades das instituições componentes do SUS por esfera de governo, tanto do ponto de vista da gestão como quanto no arcabouço jurídico do SUS. Ou seja, o planejamento e seus produtos são definidos como funções da União, dos Estados e dos Municípios de acordo com as regras jurídicas do sistema. A experiência de construção do I Plano Nacional de Saúde, em 2004, evidenciou a dificuldade institucional e a baixa incorporação de atividades do Planejamento em todas as esferas da gestão do SUS. A partir dessa constatação o MS assumiu a iniciativa de construir um Sistema de Planejamento do SUS (PLANEJASUS), definido como “a atuação contínua, articulada, integrada e solidária das áreas de planejamento das três esferas de gestão do SUS”, através de um processo de construção coletiva com as secretarias estaduais e municipais de saúde (BRASIL, MS, 2007a p.7). O artigo 165 da Constituição Federal determina que o Plano Plurianual, as diretrizes orçamentárias e os orçamentos anuais são estabelecidos por leis de iniciativa do Poder Executivo; define prazos, conteúdos e um sistema de prestação de contas sob forma.

(17) 17. de relatórios bimestrais resumidos e publicados e que os planos e programas nacionais e regionais e setoriais devem ter consonância com os planos plurianuais. No artigo 195, fica estabelecido que os recursos da saúde façam parte da proposta de orçamento da seguridade social e, na Emenda Constitucional 29/2000, fica definido o percentual de recurso orçamentário mínimo a ser aplicado em saúde por esfera de governo. A lei de responsabilidade fiscal (lei complementar 101/2000) estabelece planos, orçamentos, prestações de contas e relatórios, como instrumentos de transparência da gestão fiscal. Segundo a Lei Orgânica da Saúde (LOS 8.080/90) é responsabilidade das três esferas de governo a elaboração de Plano de Saúde, e, nela, são apontados elementos de análise técnica de plano e o repasse de recursos financeiros segundo critérios demográficos. A lei 8.142 dispõe sobre o papel da Conferência e do Conselho de Saúde, assim como, da forma de rateio de recursos da União para estados e municípios. Além das leis apontadas existe uma série de normatizações emitidas por decretos federais e portarias do MS, resultado de deliberações da Comissão Intergestora Tripartite (CIT), que dispõem sobre atividades de planejamento, como, por exemplo, no Pacto pela Saúde de 2006 que inclui o PLANEJASUS. A análise da legislação sobre o planejamento como elemento legal do SUS (BRASIL,MS, 2007b p-35) aponta características do planejamento que devem ser obedecidas por força de lei, dentre as quais, o caráter ascendente do planejamento, a garantia da participação social e a existência de áreas responsáveis pela articulação do planejamento nas instituições. O Plano de Saúde por esfera de governo é apontado como base de todas as programações e, também, as normas legais definem os prazos e formas de avaliação. Alguns consensos e questões se delineiam quando se reflete sobre os resultados apontados nessa revisão legislativa e leva a repensar suas aplicações e as práticas institucionais na criação dos chamados instrumentos de gestão do SUS, que compõem um elenco de documentos, como Planos de Saúde, Programação Anual de Saúde e Relatórios de Gestão, Plano Diretor de Regionalização (PDR), Programação Pactuada Integrada (PPI), Plano Diretor de Investimento (PDI) e outras iniciativas, como o Pacto da Atenção Básica, das Vigilâncias e o Pacto pela Saúde, tentando articular um termo de compromisso comum entre as esferas. Diante da importância dada ao Planejamento no contexto normativo do SUS, cabe indagar como se efetiva as atividades de planejamento nas instituições, ou seja, como.

(18) 18. se dá a inserção do planejamento no campo da gestão, considerando os seus aspectos históricos e as suas práticas como produtos sociais. Ao pesquisar a utilização do planejamento em saúde no âmbito internacional percebe-se que o termo se reflete em áreas específicas, como a questão do planejamento familiar, ligado a problemas e agravos específicos como a AIDS, tuberculose, fraturas em idosos, doenças cardiovasculares, abordando programas de controle referentes a faixas etárias especificas (crianças e idosos) e ao gênero (mulheres). A maioria dos trabalhos é oriunda de países periféricos da África, Ásia, Caribe e América Latina. Os países centrais, como Canadá, Reino Unido, Alemanha e países nórdicos apresentam trabalhos ligados à afetividade, custos e qualidade do sistema de saúde. Não existem muitos relatos referentes ao uso do planejamento em nível internacional como elemento central no desenvolvimento de políticas públicas. Um grupo de pesquisa das Universidades de Cardiff e Glamorgan, do País de Gales, (BOYNE, 2004) acompanhou a implantação de um novo sistema de planejamento em nível nacional, que tinha como objetivo melhorar o desempenho de serviços públicos essenciais profissionais (educação, serviços sociais e habitação) e não profissionais (transporte público, manutenção de serviços urbanos e coleta de lixo). A ação governamental foi avaliada em um jurisdição local no Reino Unido sob a referência de Planejamento Racional, a análise dos dados da pesquisa utilizou um proxy de variáveis técnicas (recursos financeiros, expertícia em planejamento e tamanho da população coberta pelos serviços) e variáveis políticas (controle gerencial por membros do Partido Trabalhista e percepção do processo por gerentes eleitos e nomeados). Os resultados evidenciaram que o planejamento racional é difícil por problemas técnicos, como a obtenção e interpretação de dados relevantes, pela competição entre planejadores e executores; no resultado final a dimensão técnica (falta de recursos e experiência) influenciou mais que a dimensão política. Os locais com maior capacidade e experiência organizacional apresentam melhor performance. O desempenho foi influenciado pelo número de funções, pela experiência prévia e pelo suporte de uma unidade política de planejamento. Os pesquisadores concluíram que um novo sistema de planejamento não entra num vácuo institucional, mas sim, tem melhor resposta em estruturas com processos organizacionais pré-existentes e cujos componentes aderem ao novo regime. Ao estudar o uso incipiente do planejamento em paises em desenvolvimento, Green (1995) aponta como determinante a utilização de projetos e não de planos, a.

(19) 19. implantação de políticas através de organizações não governamentais, decorrente da tendência de retirada do Estado na provisão de serviços de saúde. Outro estudo realizado no Caribe analisa, em contexto de descentralização, que planos de execução pormenorizados financiados por agentes externos tiveram como elementos restritivos da execução a questão cultural (ligada à herança burocrática) e as atitudes do serviço público, sindicatos e médicos que se opunham às mudanças (MILL et all, 2002). Resultado semelhante foi apontado por Fleury, Dennis e Sicotte (2003) ao analisar a implantação de plano regional de saúde mental no Canadá, considerando a possibilidade de tornar o planejamento uma ferramenta gerencial e de organização dos serviços. Na América Latina, surgem vários movimentos ou métodos na área de planejamento originando em diferentes acumulações como a programação de ações de saúde oriunda do método Cendes-OPS (Centro de Estúdios del Desarrollo – CENDES, 1965); a formulação de políticas de saúde através da proposta do Centro Pan-americano de Planificacion de Salud (CPPS) (1975); a planificação de sistemas de saúde (enfoque gerencial) da proposta SPT 2000 (Saúde para todos 2000) e a derivação de administração estratégica em sistemas locais de saúde (SILOS); o planejamento estratégico situacional de Carlos Matus (PES), a formulação do pensamento estratégico de Mário Testa e a formulação da Escola de Medelin. O campo científico da Saúde Coletiva engloba várias tendências e matizes filosóficos, e a produção do conhecimento sobre o planejamento em saúde no Brasil é resultado do trabalho de grupos de estudo como o Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da Escola Nacional de Saúde Publica (ENSP); o Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP); o Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA); e o Departamento de Medicina Preventiva e Social da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Reflete-se também na produção cientifica do campo em varias fases da construção do SUS e na trajetória de suas políticas. (LEVCOVITZ et al, 2003).. A contribuição do planejamento como elemento de análise da gestão pode se reduzir a avaliações centradas no processo de descentralização para a gestão municipal ou para a construção de instrumentos de planejamento ou de gestão. Ao explorar a relação de indução do nível federal Heimann et al (1998) mostram as atividades de planejamento como ações limitadas ao cumprimento de exigências legais para garantir à transferência financeira de recursos da união ou restritas a utilização de dados da esfera socioeconômica,.

(20) 20. epidemiológica, administrativa e demográfica (GERSCHMAN, 2001); também o planejamento não aparece com escore alto nos processos de avaliação de implantação da descentralização, mesmo em município classificado como de gestão mais avançada (VIEIRA DA SILVA et al, 2002). A descentralização normatizada através de políticas emanadas do nível central parece ter um caráter indutor e os municípios, ao fazerem parte de processos complexos de negociação, ampliam a sua capacidade gerencial, notadamente os que estão em gestão plena do sistema, (VIANA et al, 2002). Outras pesquisas apontam que, a partir da NOB/SUS/96, houve melhora no aporte de recursos financeiros, mediante adesão de propostas de reorganização da assistência (ARRETCHE, 2003, MARQUES e MENDES, 2003). O processo de tomada de decisão colegiada e instâncias gestoras, assim como as instâncias regionais relacionadas às estruturas organizacionais e práticas de gestão são áreas importantes de estudo do SUS (MIRANDA, 2003 e LIMA, 2003). A relação de indução de elementos externos á esfera de governo foi referida por Kalil e Paim (1987) ao identificarem que as práticas de planejamento foram introduzidas nas administrações estaduais de saúde seguindo tendências históricas do desenvolvimento de políticas nacionais orientadas e impulsionadas por incentivos e pressões externas aos governos, como o Banco Mundial, o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BIRD) e outras organizações. As práticas de planejamento da Secretaria de Saúde da Bahia foram estudadas por Kalil (1983), que assinala a predominância da instância ideológica nessas ações, cujos efeitos se fazem no nível das representações (uma prática discursiva) que toma por objeto a imagem que fazem os técnicos das condições de saúde da população. Já apontava a ausência dos meios de verificação (avaliação) dos resultados das proposições racionais e organizadas. A autora menciona resultado de estudo em época em que o crescimento da rede e sua manutenção e possíveis impactos nas condições de saúde da população não parecem ser resultado do objeto do planejamento. Essas práticas, para a autora, eram marcadas por grande ênfase na idéia do planejamento como recurso racionalizador e como solução para os problemas. Conclui que, em decorrência da subordinação técnica às classes dominantes, não havia como exercitar um planejamento comprometido com a mudança, incidindo sobre as forças sociais em movimento. Nessas circunstâncias, o planejamento é uma prática sobre instrumentos, organizadas pelo saber técnico, que é o meio de trabalho da prática do planejamento..

(21) 21. Estudo realizado na mesma instituição (COELHO, 2000), passadas quase duas décadas, encontra a mesma situação de indução, em que a obrigatoriedade de planos e avaliações requeridas pelos financiadores de projetos criam um ar de cobrança e costumam trazer uma série de problemas e mal estar; as atividades restringem-se a um grupo ou setor, baseado em um saber prático, (SCHRAIBER, 1999) composto por técnico-servidores de carreira, com longo tempo de experiência em cargos comissionados e com acúmulo de poder técnico administrativo e de conhecimento sobre a instituição. As práticas desenvolvidas por esses sujeitos têm características autoritárias, e eles se mantêm e se autoconsolidam através dessa prática, tanto no planejamento como na gestão. Mesmo diante de propostas políticas mais avançadas, ou momentos favoráveis para a utilização de processos ascendentes e participativos, o planejamento não parece ser institucionalizado e o produto desses processos se limita à construção de planos (PAIM, 2002) como também ressalta o estudo de Lotufo (2002) realizado em ambiente de evolução e riquezas de mudanças implementadas na Secretaria de Estado da Saúde de Mato Grosso. Para Lotufo, apesar do Plano Estadual de Saúde de Mato Grosso conter propostas inovadoras, potencial para mudanças, alto grau de governabilidade, foram identificadas dificuldades na mediação das propostas e na prática de trabalho referente ao gerenciamento das ações no dia a dia da organização. A autora identificou que a implementação da política foi comprometida pela baixa capacidade de governo nos microsistemas de trabalho “...esses não davam respostas ao esforço permanente de mudanças liderado pelo governante, onde os gerentes e a máquina não são capazes de cumprir as decisões dos governantes – constatado no mal estar quanto ao baixo grau de concretização das decisões e projetos estratégicos; mesmo as utilizações de grupos de trabalho, não garantiram a articulação interna e careceu de uma coordenação estratégica. As mudanças foram mais de ordem operacional, pragmática que conceitual metodológica de modo a permitir a difusão e penetração de novas idéias” ( LOTUFO, 2002. p. 131). As causas apontadas foram a insuficiência de métodos e organização dos processos de trabalho, assim como os aspectos negligenciados das reformas administrativas no setor público, aliados à não qualificações de gerentes e equipes. Os métodos de planejamento e gestão são “introduzidos de forma desordenada, caótica, fragmentada, pontual, sem uma opção institucional explícita - um mix de métodos onde cada um aprende de um jeito e tenta aplicá-los à realidade. (op. Citada, p. 131)” Por outro lado, os governantes se ocupam de programas e políticas, “mas não são capazes ou não.

(22) 22. valorizam a importância da tomada de decisão sobre a metodologia de planejamento... o que resulta em sérios problemas de condução"(ibdem). Utilizando. a. Teoria. das. Macroorganizações,. Lima(2003). estudou. a. descentralização em uma regional de saúde do Rio Grande do Sul, relacionando a conformação da missão, o sistema de prestação de contas e a gerência por operações. Mostrou que a regional construiu sua missão e os objetivos da ação junto aos municípios, mas a dificuldade na organização do tempo e a ausência do sistema de prestação de contas não potencializaram o processo de organização pretendido. No mesmo estado, Mottin (1991) avaliou a elaboração de planos municipais de saúde em 35 municípios, quanto ao seu processo, às dificuldades, à coerência e consistência internas de seu conteúdo propositivo e à sua importância para a gestão. Ressalta a importância dos planos para a gestão e identifica que ter um suporte teórico metodológico auxilia os gestores a superar as fragilidades. Os elementos restritivos dos processos são a falta de pessoal com preparo técnico, dificuldade de executar as diversas fases do plano e dificuldade de obter apoio da própria equipe. Soma-se a essa situação a baixa governabilidade dos secretários e suas equipes no que diz respeito à formulação de seus planos, responsabilidade municipal, que vem ocorrendo desde 1990. Por outro lado, aponta como elementos que auxiliam a superação das dificuldades o apoio da gestão estadual e do conselho municipal, a orientação e suporte técnico e experiência acumulada na gestão. Estudo sobre as práticas de planejamento e a implementação de políticas no âmbito de uma Secretaria Municipal da região Nordeste do Brasil mostra a predominância de práticas não estruturadas de planejamento de natureza estratégica, sustentando a ação da equipe dirigente. Verifica que a ausência de institucionalização de práticas estruturadas de planejamento contribui para fragilização da capacidade de governo por não sustentar a programação e avaliação do projeto de saúde (VILAS BÔAS, 2006). Spinelli e Testa (2005) apontam o Brasil como o país que mais produziu reflexões sobre planejamento em saúde nestes últimos trinta anos, em termos de textos publicados e Paim e Teixeira (2006) em balanço do estado da arte em planejamento e gestão, assinalam essa área como a que, no âmbito da saúde coletiva, expressa com mais clareza a dupla dimensão (saber e prática). Alertam para o fato de que o conhecimento produzido responde a problemas e desafios colocados pelos sujeitos em sua ação política.

(23) 23. em determinados contextos históricos e que resultam em uma produção de relatos e experiências centradas nos sujeitos das práticas.. Contudo, a PP&G não tem sido alvo de estudos sistemáticos sobre os seus objetos, métodos e técnicas numa perspectiva histórica e epistemológica. A interface entre teoria e prática, gerada pela crítica epistemológica e pela experimentação de métodos e técnicas marca a singularidade da área. Essa se caracteriza pela busca de desenvolvimento tecnológico que estabeleça a mediação entre os conceitos, métodos e instrumentos com a ação de sujeitos concretos no âmbito das organizações de saúde, tendo em vista a intervenção sobre problemas, necessidades e demandas políticas em saúde. (Teixeira e Paim, 2006, p. 78). Corroborando com os autores, basta perceber como os produtos dos diversos grupos de pesquisa já citados (ENSP, USP, ISC/UFBA, UNICAMP e outros que se debruçam sobre outros aspectos centrais para o sistema de saúde brasileiro) são usados como marcos referenciais em estudos realizados por outros pesquisadores e são aplicados em experiências práticas por todo país4. O que se encontra, contudo, é uma situação paradoxal. Por um lado, o Planejamento, enquanto produto social da ciência política latina americana, provocou movimentos no campo científico e ideológico através de proposições e metodologias potentes. Mas, ao mesmo tempo, parece existir uma força contrária ao processo de institucionalização do planejamento, o que leva os seus produtos a cumprir um papel puramente ritualístico contribuindo para construir “o SUS no papel”. Paim (2002 p. 425-426) faz uma reflexão sobre a produção do planejamento, as relações de governo e o Estado e afirma que “não cabe cobrar da planificação aquilo que ela não pode dar” e “as encruzilhadas da planificação não parece ser uma crise específicas de suas teorias e métodos, mas, no Estado, na sociedade e na política” , e afirma, citando Testa “toda crise é uma crise de estado”. Aponta, também, para a tendência de planejadores falarem sobre planejadores e isso também é alertado por Testa ao se referir às interações como um elemento recursivo. Ibáñez (1991) chama “atenção sobre la causalidad recursiva”, que caracteriza o trabalho com o referencial da ciência social, e que, como diz o autor, é uma circularidade similar aos sistemas autopoiéticos de Maturana que são auto-referentes, paradoxais. Ao se analisar o caminho percorrido pelo Planejamento, surge uma indagação: será que os autores/agentes dos ambientes científicos e institucionais, debruçados sobre as 4. É importante ressaltar a quantidade de trabalhos nessa área apresentado em congressos, mostras de experiências exitosas e outros encontros produzidos no país..

(24) 24. investigações deste campo provocaram uma tendência, mediada pela recursividade do pensar e da produção social, de se fecharem na análise de si mesmas e de seus produtos? Paim (2002b, p.426 e 427), baseado em Castoriadis, também discute essa recursividade e faz uma provocação ao indagar: “Em vez de reforçar a encruzilhada do planejamento ou de aprisionar-se no triângulo de governo matusiano por que não triangular a produção teórica, a experiência técnico-institucional e a militância para, considerando o “postulado da coerência” (Testa,1992) fazer História”?(Paim, 2002, p.427). Pergunta-se, por fim, em que medida os conhecimentos produzidos vão se incorporando no cotidiano das instituições, na fase atual em que o SUS enfrenta desafios para traduzir a saúde como direito, em ações concretas no cotidiano dos serviços? Levcovitz et al (2003, p 63-64) apontam para a “necessidade de estudos e produção científica de gestores intermediários do sistema como as SES e as regiões de saúde e sobre as instituições, na análise de suas normas, regras, saberes e práticas” e aponta também para a necessidade de estudos sobre o processo de gestão do sistema, da autonomia decisória por nível de governo e nas relações de poder instituída. Esse trabalho é sobre o planejamento, sobre um ciclo de atividades que compreende o enfrentamento de problemas a partir de uma dada situação que se quer mudar, da construção de propostas para transformar essa realidade encontrada, o acompanhamento e a avaliação do que foi executado. Não é um trabalho de avaliação de impacto ou do grau de cumprimento de um plano ou de uma agenda. É uma investigação sobre o planejamento no cotidiano institucional e o seu efeito sobre a instituição e sobre os sujeitos que fizeram parte do trabalho. Concretiza-se no acompanhamento das ações que se configuraram no planejamento da Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe (SES-SE), em um contexto de redefinição de papéis e de atribuições como gestor estadual do sistema de saúde que exigiu empreender mudanças na sua forma de pensar, de se organizar e de se relacionar tanto no ambiente interno, quanto no ambiente externo. Procurar entender como e por que políticas e projetos foram formulados, se existe coerência entre os propósitos e as atividades desenvolvidas; que tipo(s) de concepção (ões) teórica(s) subjaz (em) às metodologias utilizadas e, em que medida reflete transformações tecnológicas e políticas no âmbito da SES-SE, no período de 2003-2006..

(25) 25. "Al rematar la tarea percibo o significado de lo que he estado haciendo, que no es otra cosa que perseguir el sentido de tanto que hacer" Testa, M. Saber en salud,1997 p. 22. 2 QUADRO TEÓRICO. 2.1 – A condução de políticas públicas de saúde: o papel das SES. Antes de buscar elementos teóricos de apoio ao estudo do planejamento no cotidiano de um gestor estadual do SUS, é necessário se debruçar sobre as concepções e formulações que analisam as secretarias estaduais de saúde, presentes no campo científico e institucional. A primeira abordagem teórica diz respeito à “crise de identidade das SES” a partir da contribuição de Saldanha (2004), no sentido de entender por que essas instituições têm dificuldade de superar o papel desenhado ao longo de sua criação histórica. A autora utiliza o esquema explicativo de Hinings e Grenwood (1988/1993) segundo o qual, os membros de uma instituição completam o desenho do organograma formal, desprezando ou preenchendo as estruturas através de um processo diário de interações emergentes e não formalmente descritas. Essa ação é mediada por crenças e valores, idéias e significados distribuídos na instituição. As articulações entre as estruturas e o sistema de gestão formam o que os autores chamam de Arquétipo, ou seja, uma série de estruturas e sistemas formais e informais cuja coerência é assegurada por associações de idéias, valores e crenças ou esquemas explicativos. De acordo com a capacidade de traduzir seus interesses em arranjos organizacionais, decorrentes de diferentes graus de poder, os grupos dominantes defendem esquemas explicativos e estruturas prevalentes, resultando em espaços de adaptação, alteração ou disputas. No caso das SES, elas vêm-se mantendo em um arquétipo de prestadora de serviços criando dificuldades institucionais, uma incapacidade ou resistência em mudar os seus processos internos, quando ainda agem de forma conflitante. Como não são mais prestadoras de serviços, a tendência da SES é ver os municípios como concorrentes, num processo de competição negativa, o que não favorece as suas atividades de gestão..

(26) 26. O MS, procurando identificar os principais problemas e auxiliar na transformação da situação, com vista às necessidades de descentralização e gestão, deu início, em junho de 2001, a um Projeto de Fortalecimento e Apoio ao Desenvolvimento da Gestão Estadual do SUS, sob a responsabilidade da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde. O projeto teria entre seus objetivos “ordenar, aprofundar teoricamente e sistematizar conceitos e idéias à respeito do desenvolvimento da política de saúde no Brasil e, em particular, dos processos de mudança em curso no âmbito institucional das Secretarias de Estado da Saúde “ (LAVRAS, 2003). O que foi percebido como o novo papel das secretarias estaduais de saúde (SES) está, em princípio, bem delineado pelo conjunto daquilo que se vem chamando de macro-funções das SES, a partir da tese de doutorado de Lavras (2003), que descreve aspectos centrais a respeito do processo de trabalho desenvolvidos ou que deveriam ser desenvolvidos nessas instituições, conforme quadro a seguir.. Quadro I Atribuições, macro funções e macroprocessos de trabalho das SES ATRIBUIÇÕES. MACRO FUNÇÕES. MACROPROCESSOS. DE. TRABALHO Planejar e formular estratégias, planos, programas e projetos em saúde.. Formulação de políticas, planos, programas e projetos em saúde.. Normatizar, regulamentar, acompanhar e avaliar o sistema estadual de saúde.. Desenvolvimento de ações e serviços de saúde.. Contribuir desenvolvimento saúde.. Regulação do Sistema Estadual de Saúde.. com de RH. o em. Promover o desenvolvimento científico e tecnológico em saúde.. Financiamento e administração de recursos. Gerenciamento institucional. No âmbito específico do SUS: • Cooperar tecnicamente com os municípios; • Promover articulação regional; • Gerenciar e executar ações e serviços de saúde supra-municipal ou suplementar; • Participar do financiamento; • Participar do provimento da infra-estrutura. Fonte: Lavras, 2003, p.66. • Planejamento e gestão interna da SES. • Desenvolvimento da assistência à saúde no SUS. • Desenvolvimento de projetos e atividades de vigilância sanitária e meio ambiente. • Desenvolvimento de projetos e atividades de vigilância epidemiológica. • Controle, avaliação e auditoria o Sistema Estadual de Saúde. • Programação em saúde. • Gestão da informação em saúde. • Desenvolvimento da Comunicação Social em saúde. • Gestão e Recursos Humanos em saúde. • Administração Geral. • Administração Financeira. • Desenvolvimento de projetos estratégicos de natureza diversa..

(27) 27. A primeira das macro-funções implica em formular e implementar as políticas de saúde, considerando o atual perfil epidemiológico da população do estado, suas tendências e seus fatores de risco. Implica também em contribuir para o desenvolvimento de políticas intersetoriais do governo estadual, visando à melhoria da qualidade de vida e à elevação dos níveis de saúde da população. Ademais, as SES devem ser co-responsáveis pelo financiamento do sistema de saúde no estado. A segunda das macro-funções desenvolvimento de ações de saúde envolve as ações de assistência, vigilância epidemiológica e sanitária, no que extrapola o poder de intervenção dos municípios, tendo um caráter suplementar e supra-municipal. Além disso, deve coordenar a rede de hematologia e hemoterapia e da assistência farmacêutica. Na prestação de serviços médico-hospitalares, pode ainda definir e executar serviços que ficarão sob a gestão e/ou gerência estadual, de acordo com a pactuação na Comissão Intergestores Bipartite. A terceira macro-função refere-se à regulação do sistema de saúde no âmbito do estado, competindo-lhe a normatização do sistema estadual a partir da análise das tendências da situação de saúde e da oferta de serviços. Envolve também assegurar a alocação de recursos segundo critérios de distribuição que favoreçam a eqüidade. Finalmente, implica em realizar a avaliação tecnológica da capacidade instalada e dos investimentos previstos no SUS. A macro-função de financiamento e administração de recursos compreende o aprimoramento das funções gestoras das secretarias nas diversas áreas tanto para o SUS como para a própria instituição. Cumpre-lhe desenvolver mecanismos de gestão financeira, de pessoas, de materiais, e assinalada por último, como macro função de gerenciamento institucional. Em janeiro de 2004, o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) estabeleceu uma relação de cooperação com a Organização Pan-americana de Saúde (OPAS/OMS) com vistas a promover a adaptação do instrumento “Funções Essenciais da Saúde Pública” para sua aplicação no âmbito das Secretarias Estaduais de Saúde. O projeto desenvolvido pelo CONASS foi aprovado pela OPAS e, posteriormente, veio a ser apoiado pelo Ministério da Saúde através do Departamento de Apoio a Descentralização (DAD) da Secretaria Executiva. Atualmente faz parte do programa de apoio aos gestores do SUS, o PROGESTORES, co-financiado pelo MS..

(28) 28. A Organização Pan-americana de Saúde (OPAS), em colaboração com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CCPD) e do Centro Latino-Americano de Investigações em Sistemas de Saúde (CLAISS) desenvolveu um instrumento de medição do desempenho das funções essenciais de saúde pública, próprias dos gestores da saúde (“Autoridade Sanitária”), como parte da iniciativa “A Saúde Pública nas Américas”. Esse instrumento, depois de ser aprovado pelo Conselho Diretor da OPAS, foi aplicado em 41 países da Região das Américas e adaptado pelo CONASS para ser aplicado sob forma de auto-avaliação nas administrações sanitárias estaduais. As Funções Essenciais da Saúde Pública (FESP) são entendidas como atribuições indispensáveis a serem exercidas pelos órgãos gestores da saúde a fim de permitirem melhorar o desempenho das práticas de saúde por meio do fortalecimento das suas capacidades institucionais e identificadas como cruciais para a prática da saúde pública nos países. (CONASS, PROGESTORES, 2003 e 2007). QUADRO II Descrição das Funções Especiais de Saúde Pública Função. Descrição. Essencial Monitoramento, análise e avaliação da situação de saúde da população. Vigilância, investigação e controle dos riscos e danos na Nº. 2 saúde pública. Promoção da Saúde Nº. 3 Participação dos cidadãos na saúde. Nº. 4 Desenvolvimento de políticas e capacidade institucional de Nº. 5 planificação e gestão em saúde pública. Fortalecimento da capacidade institucional de regulação e Nº. 6 fiscalização em saúde pública. Nº. 7. Avaliação e promoção ao acesso eqüitativo da população aos serviços de saúde necessários Desenvolvimento de recursos humanos e capacitação em Nº. 8 saúde pública. Garantia a melhoria de qualidade dos serviços de saúde Nº. 9 individuais e coletivos. Investigação essencial para o desenvolvimento e Nº. 10 implementação de soluções inovadoras em saúde pública Redução do impacto de emergências e desastres em saúde. Nº. 11 Fonte: CONASS – Progestores- 2007 Nº. 1.