PAPEL DO ESTADO TEORIA
PROPÓSITO MÉTODO
ORGANIZAÇÃO
HISTÓRIA
... Rivera, 1995 - p. 191 – reflete sobre o Postulado, ressaltando a “relação de determinação correspondente
à definição dos limites dentro dos quais deve ocorrer um fenômeno e a de condicionamento a uma força impeditiva que limita o que pode acontecer”. Para Rivera, no primeiro nível, os propósitos
determinam o enfoque e a organização; o enfoque determina a organização e condiciona os propósitos; a organização condiciona o enfoque e os propósitos.
O POSTULADO DA COERÊNCIA TESTA, M(1985:335-337)
Em seu Pensamento Estratégico, Testa trata três elementos como nucleares: o propósito do governo (circunscrito pelo desejo de crescimento, legitimação e mudança), o método de planejamento (normativo ou estratégico) e a organização (burocrática, mista ou criativa). Testa acrescenta três componentes num segundo nível: o papel do estado, uma teoria (de governo, ou de desenvolvimento social) e a história levando a outros elementos de análise e subordinação. As formalizações de um enfoque de planejamento criativo e solidário, o estabelecimento de novas relações internas na organização (pela normatização de seus comportamentos e métodos de trabalho) determinam a capacidade de produzir e de alcançar propósitos de mudanças.
Em relação à Teoria e o Método, esses dois elementos, no caso da saúde, corresponderiam ao grau de acumulações de conhecimentos e práticas sobre o processo saúde e doença, as diversas racionalidades presentes na organização e no governo.
Esses conhecimentos ou racionalidades diversas se convertem em estoques de poder no sentido dado por Testa (2004, p. 117-125). O poder tratado como capacidade de como fazer e para que, de acordo com o tipo de atividade desenvolvida na instituição/governo. O poder técnico é descrito de acordo com os conhecimentos médicos, sanitários, administrativos e os marcos teóricos ou teorias em uso no campo ou jogo institucional ou as racionalidades, de acordo com Castell e Rivera (1979 apud Paim, 2002b, p.413).
Nessa relação entre o conhecimento e o ambiente, Testa chama atenção para a circulação do conhecimento em espaços (âmbitos) distintos: a docência, a investigação, os serviços, a administração superior e a população. Nesse processo de circulação de conhecimentos, aparecem a informação (em um sentido mais amplo do acesso à informatização e à produção de informação tanto no sentido tecnológico como metodológico) e as contradições no uso dos sistemas de informação, apontadas por Moraes (1994, p. 19-20).
A questão do acesso à informação aparece sempre como elemento restritivo para a racionalidade técnica e, ao mesmo tempo, é um elemento na manutenção de micro espaços de poder. Também é um elemento restritivo para uma ação comunicativa, considerando-se os elementos constituintes dos sistemas.
“Informação é uma descrição mais completa do real associada a um referencial explicativo sistemático. Pode se dizer que é a representação de fatos da realidade com base em determinada visão de mundo. É portanto a ponte entre fatos da realidade ou as idéias de algumas pessoas e o exercício da cidadania”.(Moraes, 1994, p.19)
O poder administrativo é considerado não apenas ligado à adequação de meios e fins como recursos disponíveis (que resulta em eficácia e eficiência), como também ligados ao uso dos recursos econômicos e às relações de mercado que se instalam no setor saúde. Entre o público e o privado, mediado pelas regras de mercado e de agregação tecnológica, essa tensão se traduz na disputa de recursos entre os níveis de atenção à saúde (a atenção primária, a média e alta complexidade segundo consta nos documentos normativos do SUS).
O poder político se traduz como a capacidade de desencadear uma mobilização mediada pelo conhecimento, pelo saber e experiência. É a ciência política como arte ou como conhecimento, que se traduz em expertícia do dirigente no sentido matusiano ou em ideologia no pensamento estratégico de Testa. São elementos centrais para entender a viabilização e realização de projetos.
Rivera (1995) aponta que, à luz do postulado de Testa, a ineficácia tradicional do enfoque de planejamento explica-se pela falta de uma teoria de governo e pelos propósitos reprodutores do Estado.
Testa veria uma possibilidade de determinar os propósitos de governo, gerando processos determinísticos, baseados na aquisição de capacidades profissionais, estabelecendo um que fazer útil e eficaz, (semelhante ao saber prático de Schraiber), partindo da premissa de que os sujeitos se estruturam como formas de saber e consciências através de práticas sociais produtivas. A crítica de Rivera a Testa reside na generalização que ele realiza das práticas organizativas referentes à produção, subsumidas na categoria trabalho.
Em caso de mudança organizacional, os autores apontam a necessidade de consolidação de uma ética solidária de trabalho, espírito de associação criativa, democrática e solidária de sujeitos sociais, e para Giovanella (1995, apud Rivera, p. 197) existe nas práticas dos sujeitos como exercício de poder, “no interior das organizações enquanto um poder cotidiano – uma forma de dominação molecular”.
Para Testa (1991, 1995), alcançar os objetivos está submetido à capacidade de análise e de pensar cenários que permitam desenhar estratégias, ou seja, cursos de ação que permitam alcançá-los. Essas estratégias podem buscar a manutenção (manter ações que podem ser consideradas efetivas), a mudança (ampliar o raio de ação, intensificar o trabalho, introduzir mudanças na forma e no conteúdo das ações que vêm sendo desenvolvidas) ou transformação (quando o problema ainda não é enfrentado ou o é de forma inadequada).
A questão que se coloca, então, é a capacidade atual das secretarias estaduais de saúde (SES) para desempenhar as funções que a consolidação do SUS requer. Neste sentido, interrogamos se o trabalho de planejamento na SES-SE, considerado aqui como resultado da produção de fatos e fluxos, consolida ou não uma determinada forma de organização.
Interessa saber, também, como as racionalidades existentes na instituição aceitam ou rejeitam novas formas de formular política em saúde. Essa ação exige que o corpo técnico se debruce sobre a problemática saúde e doença, utilize um conjunto de conhecimentos interdisciplinares para promover e criar condições de desenvolvimento de mudanças sócio políticas, além de avaliar e questionar o resultado de propostas e planos. E, na maioria das vezes, a utilização de conhecimentos se concretiza com base naquilo que os gestores aprenderam “valendo-se dos saberes que circulam na sociedade em geral, levando a uma necessidade premente de intensificar a utilização do conhecimento científico na gestão da saúde”. (Souza & Contandriopoulos, 2004, p. 548).
O modelo teórico proposto para entender essa problemática procura articular a teoria da produção social, os triângulos de governo e de ferro de governo de Carlos Matus, combinando os aspectos positivos e negativos dessas duas formulações. E, como pano de fundo, o postulado da coerência de Mário Testa, como referência para auxiliar a análise da relação entre o cenário político dos níveis de governo e a trajetória do planejamento na SES (coerência entre os propósitos, os métodos e a organização).
O que se pretende ao utilizar essas formulações como elementos referenciais explicativos não é uma integração linear, mas, utilizá-los de forma articulada porque eles são necessários para entender as diversas dimensões do planejamento nos seus processos no âmbito macro (como elemento presente no escopo de formulação de política) e no âmbito micro (como elemento constitutivo dos micro-processos de trabalho institucional) com vistas ao compromisso técnico, social e o político que circunscreve a gestão.
No caso específico da SES-Sergipe, torna-se necessário entender o desenho organizacional existente, a definição dos novos papéis e o re-desenho institucional produzido no processo de elaboração de projetos e políticas, traduzidas pela emergência de categorias empíricas originadas da visão dos sujeitos da organização.
A idéia é não utilizar um enfoque apriorístico de um determinado tipo de instituição “moldada” teoricamente, mas sim, entender, a partir de uma posição dentro da instituição, o que foi possível construir ou modificar, utilizando um conjunto de práticas estabelecidas no período estudado. E, responder como o PLANEJAMENTO pode
contribuir ou não para consolidar6 uma forma dada de organização e qual a potência desses processos para promover uma mudança cultural na instituição a partir de duas hipóteses de investigação:
• a análise de fluxos e fatos produzidos em uma instituição em determinado período, permite identificar as acumulações institucionais capazes de mudar as regras nos aspectos políticos e culturais da instituição;
• um enfoque metodológico do planejamento desenvolvido em uma instituição em contexto de redefinição de funções tem limites e possibilidades definidos por um lado, pela estrutura organizacional necessária para elaborar e efetivar políticas e planos e por outro, pelas relações estabelecidas entre os sujeitos e os seus campos de força internos e externos a instituição.
Pode-se afirmar, provisoriamente, que o planejamento se traduz na produção formal da agenda ou plano (ou um planejamento necessário), em processos caracterizados por uma flexibilidade metodológica que permita articular sujeitos sociais em torno de um projeto comum (deslocamento de áreas de poder institucional pela ação comunicativa). Aparece como elemento de condução capaz de mudar práticas institucionais históricas centradas na burocratização e centralização levando os sujeitos a recusar a improvisação e conquistar maior democracia e liberdade.
Ao identificar as interações entre os sujeitos planejadores podemos ver se houve mudanças para superação das limitações identificadas e para imprimir uma nova racionalidade para além da repetição normativa de métodos, ditos estratégicos, para uma visão mais comunicativa.
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Entendendo essa consolidação como institucionalização do processo de planejamento – apropriação pelos atores, cumprimento das fases: diagnóstico, formulação, acompanhamento, monitoramento e avaliação
“O que foi compreendido não existe mais, O pássaro confundiu-se com o vento; O céu, com sua verdade; O homem, com sua realidade.” Paul Eluard
3 – METODOLOGIA
3. 1 – O caso e o campo de investigação
A Secretaria de Estado da Saúde de Sergipe (SES-SE) está plenamente inserida nesse movimento geral de mudança das SES, como atesta a Carta de Sergipe (2003), documento oficial do Conselho Nacional de Secretários de Saúde, aprovado em reunião realizada em Aracaju. A SES-SE foi escolhida como campo de pesquisa devido à aproximação com o Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia e a trajetória profissional da pesquisadora.
A UFBA desenvolveu um papel importante na gestão estadual de saúde através do Instituto de Saúde Coletiva que atuou no primeiro momento prestando assessorias específicas no diagnóstico da estrutura organizacional, no diagnóstico das concepções e situação da Atenção Básica e da situação do Pólo de Capacitação do estado. Depois, assessorou a construção do Plano Estadual de Saúde e as avaliações da Agenda Estadual de Saúde. Atuou, também, como centro colaborador da implantação do sistema de monitoramento e avaliação da Atenção Básica (M&A), em projeto financiado pelo Ministério da Saúde no Projeto de Expansão da Saúde da Família (PROESF). Além disso, foi responsável pela capacitação dos quadros da SES, realizando dois Cursos de Especialização em Saúde Coletiva com Área de concentração em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde (ISC) e o Curso de Especialização em Administração Hospitalar (Escola de Administração da UFBA).
A SES-SE é a instituição onde a pesquisadora esteve envolvida em implantação de projetos políticos em duas décadas de trabalho em saúde. Deve-se ressaltar a experiência vivida pela pesquisadora tanto na temática como no lócus de estudo, não só participando em atividades de planejamento e utilizando o enfoque estratégico situacional, na implantação do SUDS, na elaboração das POIs (Programação Orçamentária Integrada) e ao fazer parte da Comissão Interinstitucional de Saúde (CIS), na posição de membro da Secretaria Técnica.
O contato com a trilogia matusiana (PES, método Altadir e ZOOP) deu-se através do Programa de Controle das Endemias do Nordeste – PCEDEN que, em convênio com o Instituto Brasileiro de Administração Municipal – IBAM, promoveu capacitações de técnicos da Coordenadoria Regional da Fundação Nacional de Saúde e dos principais municípios do Estado de Sergipe, com o objetivo de auxiliar a construção dos Planos Municipais de Saúde, segundo exigência de habilitação para a gestão induzida pela NOBSUS/96.
No período do estudo (2003/2006) a pesquisadora participou de todos os movimentos de planejamento/gestão da SES-SE, em contexto de redefinição do papel dos gestores estaduais e, sem dúvida, uma das tarefas mais importantes para a consolidação do SUS. Esse envolvimento traz a primeira questão metodológica deste trabalho.
3.2 – O tipo de investigação e a posição do pesquisador
Para Kurt Levin (1940), criador da psicologia social, não há pesquisa sem avaliação nem avaliação sem reestruturação. Segundo a concepção inicial do autor, a ação de um pesquisador em situações de envolvimento não só decorre da imersão do pesquisador no campo de investigação, como de aspectos teórico-práticos que dêem conta de questões complexas. No caso concreto, a implicação do pesquisador é uma das características de processo de investigação participativo e essa implicação se dá no nível psico-afetivo (pela necessidade de preencher um não-saber decorrente de sua prática anterior na construção de planos não concretizados); dá-se também no nível histórico- existencial pelo engajamento na proposta. (BARBIER, 1985)
Esse autor chama atenção para esse engajamento, referindo-se a ele como um “habitus” (no sentido dado por Bourdieu) e um “ethos” traduzido pela fúria de conhecer e desvelar o não dito institucional. Nesse sentido o projeto é vitima da práxis e o pesquisador se coloca na posição de um ser ativo que por isso se engaja num processo de transformação do mundo do qual ele é um dos elementos (BARBIER, 1985, p.113-114) e, terá sempre uma relação dialética com o objeto questionado.
Por último, a implicação se dá no aspecto estrutural-profissional que se caracteriza pela procura dos elementos que têm sentido com o trabalho social do pesquisador e, por conseqüência, lhe é necessária. Neste caso, o trabalho se aproxima a uma pesquisa ação
empírica, por acumular dados da experiência de um trabalho cotidiano num grupo ou numa organização social.
“O pesquisador desempenha então seu papel profissional em uma dialética que articula constantemente a implicação e o distanciamento, a afetividade e a racionalidade, o simbólico e o imaginário, a mediação e o desafio, a autoformação e a heteroformação, a ciência e a arte... não é nem um agente de uma instituição, nem ator de uma organização, nem um individuo sem atribuição social; ao contrário, ele aceita eventualmente esses diferentes
papéis..antes de tudo, um sujeito autônomo, um autor de sua prática e seu discurso. (Barbier,2002,p.18-19)
O imbricamento do pesquisador com o campo de pesquisa permitiu acompanhar, por quatro anos, a trajetória dos trabalhos realizados no período, participando de todos os momentos centrais do cotidiano da instituição, contribuindo na formulação de seus produtos, compartilhando e se relacionando com os atores/sujeitos e levantando as modificações. Nesse processo a subjetividade do observador tem papel importante na investigação de características significantes em eventos vivenciados, levando em consideração questões micro-políticas e padrões de influência num contexto particular e histórico em que o fenômeno estudado ocorre. (HAMEL, 1993; BELL,1993; YIN, 1994)
No caso em questão, a pesquisa parte de um “problema prático”, ou seja, a institucionalização do planejamento numa organização e implica na criação de propostas dialógicas que visam compreender, mediar, explicar e produzir uma releitura das práticas. Embora o estudo tenha essas características descritas, ele não se estrutura como uma pesquisa-ação clássica, tendo em vista não ter sido constituída “em um grupo, para o grupo e pelo grupo” (BARBIER,2002, p70). O processo de pesquisa era conhecimento de toda instituição e teve apoio dos dirigentes (formalizado por termo de consentimento assinado por dois secretários de saúde) e do corpo técnico- (um contrato aberto não estruturado).
O arranjo aponta para um processo de negociação entre atores envolvidos e a participação cooperativa do pesquisador (MORIN, 1992, apud BARBIER, 2002) e também como sugere Guba & Lincoln (apud CONSTRANDOPOLUS,1997). Neste sentido, nada mais correto e legítimo do que os atores envolvidos sejam identificados como os mais capazes de avaliar os efeitos de uma intervenção para decidir se ela deve ser mantida, transformada ou interrompida e contribuir na produção de conhecimento.
No final, apontadas essas ressalvas, o trabalho foi apresentado no processo de qualificação como um estudo de caso, isto é, uma abordagem que permite identificar diversos processos interativos em curso, em determinado contexto particular de um fenômeno contemporâneo (TRIVIÑOS, 1990). É uma categoria de pesquisa cujo objeto é
analisar, em profundidade, e avaliar descritivamente, situações e suas relações causais com o intuito de permitir uma leitura crítica do que foi ou está sendo realizado. (YIN, 1994)
Para Minayo et all (2006), o estudo de caso é uma estratégia de investigação qualitativa que aprofunda o como e o porquê de alguma situação ou episódio, além de permitir conhecer características de eventos, intervenções e mudanças.
“Em sua essência, o estudo de um caso visa a apresentar ou a esclarecer porque e como determinada decisão ou conjunto de decisões foram tomadas. Busca evidenciar, por exemplo, ligações causais entre intervenções e situações de vida real; o contexto em que uma intervenção ocorreu; o rumo de uma intervenção em curso e como modificá-la, se for o caso, e algumas situações chave que nos resultados de uma intervenção não ficam muito claros se tem uma finalidade mais ampla de apresentar possibilidades de replicação de modelos ou de apontar necessidades de mudanças”. (Minayo, Souza e Santos, 2006, p. 20)
Compreende intervenções de caráter pedagógico, orientadas para compreensão conjunta entre o investigador e “investigados” – os sujeitos que participam da pesquisa. Dar-se-á em uma situação real, em que os sujeitos interagem e encaminham soluções para um problema em questão. O objeto é uma proposta de ação social e o objetivo é definir, esclarecer a situação investigada e tem como resultado a produção do conhecimento (THIOLLENT, 1988).
Como o método é uma via de acesso, um rumo, um discernimento, uma direção, o próprio envolvimento do pesquisador no processo é o fio condutor do aprendizado. O pesquisador aprende mediante o próprio fazer e nada pode substituir essa prática. Nessa dimensão social, o melhor aprendizado da pesquisa social é fazê-la, “mas fazê-la sabendo-se o que se faz” (ABRAMO e CONH, 1988)
3.3 – Coleta, processamento e análise dos dados
O conjunto de técnicas utilizadas traduz-se em uma proposta multi-métodos qualitativos, que integra os resultados da observação participante, dos grupos focais e das entrevistas em profundidade, aliadas à análise documental. Produz um montante imenso de descrições detalhadas e exige operações analíticas básicas, conduzida, sequencialmente, na seleção e definição de problemas (BECKER, 1994).
Para entender os momentos de construção e os reflexos dos produtos na SES- SE e as concepções metodológicas do planejamento, seria necessário ir além da revisão e
análise dos registros documentais. A tarefa de entender e analisar esses processos exigiu um trabalho no qual o pesquisador coletou uma parte dos dados através de sua participação na vida cotidiana do grupo ou organização em estudo7, registrando-os em diário de campo e em documentos produzidos para a SES-SE, procurando compreender uma situação especifica ou problema substantivo, em vez de mostrar relações entre variáveis abstratamente definidas; é um tipo de estudo que tanto busca descobrir hipóteses quanto testá-las.
É, inicialmente, um relato da experiência sentida (vivida). Sentir é uma comunicação vital com o mundo, que o torna presente como um lugar familiar, “é a ele que o objeto percebido e o sujeito que percebe devem sua espessura, o tecido intencional que o esforço do conhecimento procurará decompor” (MERLEAU-PONTY, 1999 p. 83-85).
Evocando Kant, o autor refere-se ao sentir como o fenômeno central da vida perceptiva e, depois do sentir, o próprio entendimento precisa ser novamente redefinido. Reportando-se a Cassirer, entre entender a percepção do imediato como um conhecimento e a aquisição do conhecimento, a questão é “deixar passar em silêncio o momento decisivo da percepção: um mundo verdadeiro e exato. A reflexão está segura de ter encontrado o centro do fenômeno se ela for igualmente capaz de esclarecer sua inerência vital e sua intenção racional” (ibdem p. 82). Síntese perceptiva não é senão a síntese temporal, o que permite preservar, no sujeito da percepção, a sua opacidade e sua historicidade.
O arranjo metodológico entre a implicação e o distanciamento, traduz-se em um trabalho com componentes etnográficos (observação, produção de diário de campo). Olhar, ouvir e escrever é o caminho idealizado em incursão de trabalho etnográfico – uma articulação da pesquisa empírica com a interpretação de seus resultados (CARDOSO DE OLIVEIRA, 2000).
É um relato que se situa entre a domesticação teórica do olhar alterado sobre o objeto através do prisma das disciplinas e o ouvir como um contexto problemático. Compreende a criação de um campo ilusório de interação, ou seja, o estabelecimento de um diálogo ou interação dialógica do informante sobre o objeto em observação. Na interlocução, o ouvir ganha qualidade, não é apenas uma mera função de geradora de hipótese e sim uma interação característica da observação participante. O interesse é
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De acordo com Becker, H., no livro Métodos de Pesquisa em Ciências Sociais, 1994, ao discutir problemas