Análise clínica e histopatológica dos casos de Queilite Actinica e Carcinoma de Lábio atendidos no ambulatório de Estomatologia do HU/UFSC/EBSERH

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO PATOLOGIA CURSO ODONTOLOGIA

Paulo Augusto Gaspar da Silva

Análise clínica e histopatológica dos casos de Queilite Actinica e Carcinoma de Lábio atendidos no ambulatório de Estomatologia do HU/UFSC/EBSERH

Florianópolis 2019

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Trabalho Conclusão do Curso de Graduação em Odontologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Catarina como requisito para a obtenção do título de Cirurgião Dentista em Odontologia

Orientador: Prof. Drº Filipe Ivan Daniel Coorientador: Prof. Drº Filipe Modolo.

Florianópolis 2019

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Este Trabalho Conclusão de Curso foi julgado adequado para obtenção do Título de “Cirurgião Dentista” e aprovado em sua forma final pelo Curso de Odontologia

Florianópolis, 20 de setembro de 2019.

________________________ Profª, Glaucia Santos Zimmermann Drª.

Coordenadora do Curso

Banca Examinadora:

________________________ Prof. Filipe Ivan Daniel, Drº.

Orientador Instituição UFSC

________________________ Profª. Liliane Janete Grando, Drª.

Avaliadora Instituição UFSC

________________________ Profª. Jussara Gonçalves, Drª.

Avaliadora Instituição UFSC

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Este trabalho é dedicado à minha amada família e a todos aqueles que me ajudaram em toda essa árdua trajetória.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, pelo dom da vida e de me proporcionar durante a trajetória da graduação, momentos e experiências que jamais poderei esquecer.

Aos meus pais Maria Stela Alves de Lima e Silva e Paulo Gaspar da Silva, pelo imenso incentivo e dedicação que tiveram comigo em todo o decorrer da minha vida, me educando e me ensinando que a vida é uma dadiva divina e que merece ser aproveitada ao máximo. Agradeço a eles sempre estarem ao meu lado em todos os momentos importantes, me apoiando e me encorajando a seguir o meu caminho. Agradeço pelo afeto e pelo grande exemplo de vida que vocês são, pessoas batalhadoras, honestas e humildes.

Ao meu irmão Mário Henrique Gaspar da Silva, que sempre foi um exemplo de dedicação e por me propiciar tantos ensinamentos e experiências de vida.

Ao meu orientador, Filipe Ivan Daniel pelo exemplo de profissional que é, e pelo amparo nos momentos de dificuldade na execução do trabalho.

A minha banca examinadora Profª. Drª. Liliane Janete Grando, Profª. Drª. Jussara Gonçalves e a Profª. Drª. Alessandra Camargo.

A Louise Marine Wittlich Succo, por desde o início da graduação estar sempre ao meu lado, como eterna amiga, à todas as palavras de amor e carinho e por não medir esforços para estar ao meu lado, me proporcionando muitos momentos de extrema felicidade e alegria. Ao meu irmão de consideração Pedro Ivo Moreno de Oliveira, por todas as experiências incríveis que tivemos ao passar dos anos, e pela sincera amizade que possuímos. Sempre estando ao meu lado e me incentivando nos momentos decisivos nessa jornada.

A minha eterna amiga Jéssica Beal, que sempre esteve ao meu lado nos momentos de dificuldade que enfrentei para chegar ao início da graduação e por sempre me incentivar.

Aos meus queridos amigos da minha amada cidade natal (João Henrique Reichert, João Henrique Piva, Gustavo Foltran e Thiago Miotto), por sempre me incentivarem nos momentos decisivos da minha vida, sempre me proporcionando momentos de alegria mesmo em momentos distantes.

Aos meus amigos que ganhei logo ao iniciar essa jornada da graduação (Murilo Marmentini, João Victor Faraco, Ana Larissa, Alessandra Fontana, Morgana Abranchuk e Giovana Fronza) me proporcionando momentos de muitas risadas e alegrias em todo o percurso da minha graduação.

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A minha dupla, Augusto Cesar Nistler por todos os momentos de aprendizado e experiências que adquirimos no decorrer de toda a graduação, sempre apoiando um ao outro e incentivando.

A todos os meus colegas de turma e meus amigos, em especial ao (Pedro Paulo, Gabriel Oliveira, Mário Bruno, André Pereira e Sebastião Di Migueli), pelos momentos de descontração, alegrias e incentivo, que tivemos ao longo da graduação, sempre buscando o 5,75. As minhas colegas (Ana Luiza, Leticia Berretta, Eduarda Coelho e Fernanda Mignoni) pelas brincadeiras e risadas em clínicas, transformando elas em algo bem agradável e leve.

A Associação Atlética de Odontologia da UFSC (AATODO), por todos os momentos que tivemos juntos, mesmo os de tristeza, nos campeonatos e nas festas. Com certeza foi uma das experiências mais produtivas de toda a minha graduação, e junto da AATODO, gostaria de agradecer aos amigos que ganhei dentro dessa instituição (Julia, Alexandra, Thamires, Vicente, Vitor, Luiz, e a todos os envolvidos)

Aos amigos do A.N.A. que me proporcionaram muitas descontrações e fizeram a trajetória final da graduação ser mais prazerosa (João Paulo, Manuela Martins, Veridiana Martinazzo, Matheus Barreto, Thalisson Saymo e ao meu irmão de handebol Tadashi Fujiwara).

Ao Danny Omar Mendoza Marin, que além de excelente profissional e professor, se tornou um grande amigo.

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“O tamanho de tuas batalhas serão o tamanho de tuas vitórias” (Marco Antônio Compagnoni, 2007)

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RESUMO

A Queilite Actínica (QA) é uma lesão com potencial de transformação maligna localizada na região do vermelhão do lábio devido à radiação ultravioleta (UV). A QA geralmente acomete pessoas leucodermas acima de 45 anos que tem exposição solar ocupacional. A QA embora não notada pelo paciente pode se caracterizar clinicamente como perda do limite muco-cutâneo do vermelhão do lábio, áreas leucoplásicas, áreas eritematosas, consistência aumentada, úlcera, crosta, descamação ou ressecamento. O prognóstico em geral é bom, porém se não tratado e não removido o fator etiológico, pode evoluir para Carcinoma Epidermoide. O Carcinoma Epidermoide de Lábio (CEL) é um tipo de câncer bucal que se desenvolve na junção da cavidade bucal e da pele, sendo mais comum ocorrer no lábio inferior (80%), enquanto que no lábio superior e nas comissuras ocorre com menos frequência (5-8% e 7-15% respectivamente) A etiologia do CEL é altamente relacionada com a exposição crônica da luz solar (especialmente a UVB) e outros fatores como baixas condições sociodemográficas, suscetibilidade genética e imunossupressão que podem produzir um efeito sinérgico. É importante ressaltar que o CEL pode evoluir de uma lesão com potencial de transformação maligna do lábio, como a QA. Este trabalho teve como objetivo realizar um levantamento dos casos de QA e CEL atendidos no Ambulatório de Estomatologia do Núcleo de Odontologia Hospitalar do HU/UFSC. Para tanto foram coletados dados clínicos de 48 pacientes, para poder estimar a sua taxa da transformação maligna. Como os resultados, obtivemos que 100% eram leucodermas, sendo 64,58% (N=31) pacientes homens com uma média de idade de 63 anos. De todos os pacientes, 47,92% (N=23) ainda sofrem exposição solar, tendo 12 como o número médio de consultas. Foram avaliadas as características clínicas das lesões detectadas na primeira e na última consulta de acompanhamento dos pacientes, sendo a perda da linha muco-cutânea a mais presente. Também foram avaliadas as características histopatológicas obtidas em todas as 46 biópsias realizadas. Como conclusão obtivemos que a taxa de transformação maligna de QA para CEL foi de 5,2%, isso se dá ao acompanhamento seriado e por longo prazo, identificando as alterações clínicas sugestivas de malignização e o reforço da relevância da proteção solar sendo imprescindível para se manter essa baixa taxa de transformação. Palavras-chave: Queilite Actínica, Carcinoma de Lábio.

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ABSTRACT

Actinic Cheilitis (AC) is a lesion with potential for malignant transformation located in the vermilion region of the lip due to ultraviolet radiation (UR). AC usually affects leukodermic people over 45 years-old with occupational sun exposure. Although not noticed by the patient, the AC can be clinically characterized as loss of the mucocutaneous limit of the lip, leukoplastic/erythematous areas, ulcer, crust, scaling or dryness. The prognosis is generally good, but if not treated and with the persistence of the etiological factor, it may progress to epidermoid carcinoma. Lip Squamous Epidermoid Carcinoma (SCC) is a type of oral cancer that develops at the junction of the oral cavity and the skin, being more common in the lower lip (80%), while in the upper lip and in the commissures it occurs less frequently. (5-8% and 7-15% respectively). The etiology of SCC is highly related to chronic sunlight exposure (especially UR) and to other factors such as low sociodemographic conditions, genetic susceptibility and immunosuppression, which may produce a synergistic effect. Importantly, SCC may develop from a lesion with potential for malignant lip transformation, such as AC. This study aimed to conduct a survey of the cases of AC and SCC attended at the Stomatology Clinic of University Hospital of Federal University of Santa Catarina. Clinical data were collected from 48 patients to estimate their rate of malignant transformation. As results, we obtained that 100% were leukoderms, 64.58% (N = 31) were male patients with an average age of 63 years. Of all patients, 47.92% (N = 23) still suffer from sun exposure, with an averadge of 12 consultations during all time of follow up. The clinical characteristics of the lesions detected at the first and last follow-up visits were evaluated, and the loss of the mucocutaneous line was the most frequent one. The histopathological characteristics obtained from all 46 biopsies were also evaluated. In conclusion, we found that the rate of malignant transformation from AC to SCC was 5.2%, probably due to serial and long-term follow-up, identifying clinical changes suggestive of malignization and the reinforcement of the relevance of sunscreen being essential for maintain this low transformation rate.

Keywords: Actinic Cheilitis, Lip Cancer.

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Caracteristicas clínicas detectadas durante a primeira e a última consulta de acompanhamento dos pacientes da amostra ... 25 Gráfico 2 – Caracteristicas histopatológicas das 46 lesões biopsiadas ... 26 Gráfico 3 – Conduta terapêutica e/ou de acompanhamento clinico dos casos incluídos na amostra ... 26

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Descrição da amostra de acordo com o sexo, a etnia, a idade dos paciente e as consultas realizadas ... 24 Tabela 2 – Perfil de exposição solar e uso de protetor solar labial da amostra ... 25

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

HU – Hospital Universitário

UFSC – Universidade Federal de Santa Catarina QA – Queilite Actinica

UV – Ultravioleta

PDT - Photodynamic therapy CL – Carcinoma de Lábio

CEL – Carcinoma Epidermóide Lábial CEC – Carcinoma Escamo Celular

TCLE – Termo de Consentimiento Livre e Esclarecido LPB – Laboratorio de Patologia Bucal

OMS – Organização Mundial da Saúde CEP – Comité de Ética e Pesquisa

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SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 15 1.1 OBJETIVOS ... 15 1.1.1 Objetivo Geral ... 18 1.1.2 Objetivos Específicos ... 18 2 METODOLOGIA ... 19 2.1 Aspectos éticos ... 19 2.2 Delineamento ... 19 2.3 Amostra ... 19

2.4 Coleta de dados clínicos ... 19

2.5 Coleta de dados histopatológicos ... 20

2.6 Análise dos dados ... 20

3 ARTIGO ... .21

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...30

5 CONCLUSÃO ...31

REFERÊNCIAS ... 32

ANEXO A – Ata de Apresentação...35

ANEXO B – Parecer do CEP...36

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INTRODUÇÃO

A queilite actínica (QA) é uma lesão com potencial de transformação maligna localizada na região do vermelhão lábio1, resultado de exposição crônica à radiação ultravioleta (UV).1; 2; 3_{A radiação ultravioleta possui comprimento de onda no espectro eletromagnético}

entre 200 a 400nm. A radiação UV B (comprimento de onda entre 290 a 320nm) é a principal responsável pelas mudanças no lábio induzidas pelo sol.3; 4; 5

A QA normalmente ocorre em pessoas acima dos 45 anos, leucodermas, que têm ocupações profissionais com exposição constante ao sol (pescadores, vendedores ambulantes na praia, garis, entre outros). 3

As características clínicas da lesão nem sempre são notadas pelo paciente e envolvem atrofia do vermelhão do lábio inferior, caracterizada por uma superfície lisa e áreas de mancha pálidas e/ou eritematosas.6 O apagamento da margem entre a zona do vermelhão e a porção cutânea do lábio é tipicamente observado. Apresenta um crescimento lento e indolor, e conforme a lesão evolui, áreas ásperas, descamativas e espessas se formam. As lesões podem progredir e formar ulcerações que podem perduram por meses.3

As características histopatológicas são normalmente apresentadas por epitélio escamoso estratificado podendo apresentar áreas de atrofia, hiperceratose e acantose com graus variados de displasia epitelial. Subjacente ao epitélio displásico, geralmente encontra-se um leve infiltrado de células inflamatórias crônicas. O tecido conjuntivo subjacente invariavelmente mostra um feixe de alterações basofílica amorfa e acelular conhecido como elastose solar (actínica), uma alteração das fibras colágenas e elásticas induzida pela luz ultravioleta.3; 6; 7

O prognóstico da QA geralmente é bom. Entretanto, se não tratado e persistindo a atuação do fator etiológico, pode ocorrer transformação maligna em carcinoma de células escamosas.3

O paciente assim que diagnosticado com QA, deve ser orientado a utilizar protetor solar (FPS 30) para os lábios, assim como proteções físicas, como chapéus e bonés. As opções terapêuticas incluem crioterapia, ablação a laser de dióxido de carbono a excisão cirúrgica (Vermelhectomia) e também a photodynamic therapy (PDT).8; 9; 10 Além do uso do gel de

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diclofenaco sódico a 3% durante 90 dias.10; 11; 12; 13_{Um acompanhamento de longa duração é}

recomendado. Ao longo do tempo a transformação maligna pode ocorrer em 6% a 10% dos casos relatados de QA. Tal transformação maligna raramente ocorre antes do paciente possuir 60 anos de idade.3

O câncer de lábio (CL) é um tipo de câncer oral que se desenvolve na junção da cavidade oral e da pele, sendo mais comum ocorrer no lábio inferior (80%), enquanto que no lábio superior e nas comissuras ocorre com menos frequência (5-8% e 7-15% respectivamente).14; 15 O CL é o tumor mais frequente na região maxilo-facial, ocorrendo em 25 a 30% de todos os cânceres bucais, tendo uma incidência variável em todo o mundo.15

O CEC constitui 90% dos casos de câncer bucal,16 e a estimativa é que 95% dos CECs do lábio se originem da QA.1 Embora haja o risco de QA progridirem para CEC, a taxa de malignização da QA no CEC labial é maior e varia de 10 a 30%.17; 18

A etiologia do CEC labial é altamente relacionada com a exposição crônica da luz solar (especialmente a radiação UVB) e outros fatores como baixas condições sociodemográficas, suscetibilidade genética e imunossupressão que podem acabar produzindo um efeito sinérgico.19; 20 É importante ressaltar que o CL pode evoluir de uma lesão pré-cancerígena do lábio, como queilite actínica.15

O carcinoma do vermelhão do lábio típico é uma ulceração de base endurecida, indolor, crostosa e exsudativa que apresenta geralmente menos de 1cm no seu maior diâmetro quando descoberto.3 É comumente desenvolvida na região media do lábio inferior.15 Histopatológicamente é caracterizado por ilhas e cordões invasivos de células escamosas epiteliais malignas.3

O câncer de lábio geralmente é tratado pela excisão cirúrgica, normalmente uma ressecção em formato de cunha, apresentando excelentes resultados.3_{Também tem a}

radioterapia e a quimioterapia, podendo ser feita quando apresentar lesões extensas.15

Os principais fatores prognósticos do câncer bucal são: o tamanho e a localização do tumor, presença de metástases regionais ou distantes, o grau de invasão local, envolvimento de

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estruturas profundas, margens cirúrgicas livres e extravasamento capsular do linfonodo, bem como hábitos (tabagismo, etilismo, entre outros) do paciente.21; 22; 23

O prognóstico para pacientes com câncer de lábio é bom, com uma taxa de sobrevida de 5 anos de cerca de 90% segundo Cancer Statistics Review.24_{A taxa de recorrência é de 5 a}

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1.1 OBJETIVOS

Nas seções abaixo estão descritos o objetivo geral e os objetivos específicos deste TCC.

1.1.1 Objetivo Geral

Foi realizado um levantamento dos casos de queilite actínica e carcinoma de células escamosas labiais atendidos no Ambulatório de Estomatologia do Núcleo de Odontologia Hospitalar do HU/UFSC.

1.1.2 Objetivos Específicos

 Coletar dados clínicos dos pacientes portadores de QA e CEC labial atendidos no Ambulatório de Estomatologia do Núcleo de Odontologia Hospitalar do HU/UFSC;  Levantar as características histopatológicas das lesões diagnosticadas como QA e CEC

labial biopsiados no Ambulatório de Estomatologia do Núcleo de Odontologia Hospitalar do HU/UFSC e analisados pelo Laboratório de Patologia Bucal da UFSC;  Estimar a taxa de transformação maligna dos casos de QA atendidos no Ambulatório de

Estomatologia do HU/UFSC.

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2 METODOLOGIA

2.1 Aspectos éticos

Este projeto de pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina e encontra-se aprovado de acordo com o parecer 2.562.785 (Página 36 a 40).

2.2 Delineamento

Estudo descritivo observacional e retrospectivo.

2.3 Amostra

Foram incluídos na amostra pacientes com diagnóstico de Queilite Actínica (QA) e/ou Carcinoma Epidermoide Labial (CEL), atendidos no Ambulatório de Estomatologia do Núcleo de Odontologia Hospitalar do Hospital Universitário da UFSC, maiores de idade, que aceitarem participar da pesquisa e assinarem o TCLE (Anexo A – Página 41 a 42). Foram incluídos aproximadamente 40 pacientes.

Atualmente o Ambulatório de Estomatologia acompanha aproximadamente 40 pacientes com diagnóstico de QA ou CEL. Novos casos que sejam diagnosticados durante a vigência deste projeto serão incluídos no estudo, respeitando-se a decisão de cada paciente.

2.4 Coleta de dados clínicos

Para cada paciente incluído na pesquisa foram acessados e levantados os seguintes dados: idade, gênero, etnia, atividades laborais atuais e passadas (com os respectivos intervalos de tempo de cada), escolaridade e tempo de duração da lesão até o diagnóstico de QA e CEC labial. Foram ainda registrados os seguintes dados clínicos: características clínicas e localização de cada lesão labial presente. Também foram coletadas informações sobre exposição solar

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ocupacional e recreacional bem como sobre o uso de protetor solar labial, medicamentos tópicos (p.ex.: óxido de zinco, vitamina E, corticosteróides entre outros), tabagismo e etilismo.

Todos estes dados foram transferidos para uma planilha cujo acesso foi restrito aos membros da equipe de pesquisa, tomando-se os devidos cuidados para manter em absoluto sigilo todos os dados coletados. Os dados retrospectivos disponíveis no prontuário médico também foram registrados na planilha de dados.

2.5 Coleta de dados histopatológicos

Foram coletados a partir dos prontuários médicos e/ou registros do Laboratório de Patologia Bucal (LPB) a graduação da displasia epitelial, em casos de QA e CEL.

2.6 Análise dos dados

A análise dos dados foi realizada utilizando estatística descritiva. Todos os dados coletados foram organizados em planilha eletrônica e posteriormente analisados no programa Exel versão Plus 2016 (Microsoft, Redmond, Washington, EUA).

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3 ARTIGO

Queilite Actinica e Carcinoma de Lábio: uma análise clínica e histopatológica Autores: Paulo Augusto Gaspar da Silva 1

Filipe Ivan Daniel 2

1_{Aluno do Curso de graduação em Odontologia da UFSC}

2_{Professor do Departamento de Patologia/CCS/UFSC e do Ambulatório de}

Estomatologia do HU/UFSC

Introdução

A queilite actínica (QA) é uma lesão com potencial de transformação maligna localizada no vermelhão do lábio inferior1, resultado de exposição crônica à radiação ultravioleta (UV)1; 2; 3. A radiação UV B (comprimento de onda entre 290 a 320nm) é a principal responsável pelas alterações apresentadas por esta lesão2; 4; 5, que normalmente ocorre em pessoas acima dos 45 anos, leucodermas e expostas ocupacionalmente ao sol (como pescadores, vendedores ambulantes, entre outros)2. As características clínicas nem sempre são notadas pelo paciente e envolvem atrofia do vermelhão do lábio, que apresenta-se com uma superfície lisa e áreas esbranquiçadas e/ou eritematosas. O apagamento da margem entre a zona do vermelhão e a porção cutânea do lábio é tipicamente observado. A QA apresenta uma evolução lenta e indolor, e conforme a lesão aumenta, áreas ásperas, descamativas e espessas se formam. As lesões podem progredir e formar ulcerações que podem perdurar por meses2_.

As características histopatológicas incluem um epitélio escamoso estratificado com áreas de atrofia, hiperceratose ou acantose com graus variados de displasia epitelial. Subjacente ao epitélio displásico, geralmente encontra-se um leve infiltrado de células inflamatórias crônicas. O tecido conjuntivo subjacente mostra um feixe de alteração basofílica amorfa e acelular conhecida como elastose solar, resultado da modificação das fibras colágenas e elásticas induzida pela luz ultravioleta2; 6; 7.

O paciente assim que diagnosticado deve ser orientado a utilizar protetor solar labial, assim como proteções físicas como boné ou chapéu, de forma a reduzir os efeitos da exposição

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solar. Dentre as opções terapêuticas quem vêm sendo utilizadas, pode-se citar a excisão cirúrgica, crioterapia, ablação a laser e terapia fotodinâmica8; 9; 10. Com o passar do tempo, a transformação maligna pode ocorrer em 6% a 10% dos casos relatados de QA. Tal transformação maligna raramente ocorre antes dos 60 anos de idade2_{. O CEC constitui 90%}

dos casos de câncer bucal11, e a estimativa é que 95% dos CECs do lábio se originem da QA1, reforçando a importância do acompanhamento das lesões de QA a longo prazo12_.

A etiologia do CEC labial é basicamente a mesma da QA13; 14 e as características clínicas típicas incluem ulceração de base endurecida, indolor, crostosa que apresenta geralmente menos de 1cm no seu maior diâmetro quando descoberto2. É comumente encontrada na região media do lábio inferior15. Histopatologicamente é caracterizado por ilhas e cordões invasivos de células escamosas epiteliais malignas2.

O câncer de lábio é geralmente tratado com excisão cirúrgica em cunha, com excelentes resultados na maioria dos casos2. Em casos de lesões extensas, radioterapia e quimioterapia podem ser associadas15; 16. A taxa de recorrência é de 5 a 20% e a taxa de mortalidade de 10 a 15%17; 18; 19. O objetivo desse trabalho foi realizar um levantamento dos casos de QA e CEC labial em pacientes atendidos pelo Ambulatório de Estomatologia do HU/UFSC estimando a taxa de transformação maligna dos casos durante os 21 anos de existência do Serviço.

Metodologia

Foram incluídos neste estudo 48 pacientes atendidos no Ambulatório de Estomatologia do Núcleo de Odontologia Hospitalar do HU/UFSC/EBSERH, nos anos de 1998 a 2019. O projeto foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC (CAAE 83733418.0.000.0121; parecer 2.562.785). Todos os pacientes com diagnóstico de Queilite Actínica (QA) e/ou Carcinoma Epidermóide Labial (CEL) foram convidados a participar da pesquisa e assinaram o TCLE. Foram coletados dados disponíveis nos registros/prontuários médicos como: idade, gênero, etnia, atividades laborais atuais e passadas, número de consultas, tempo e tipo de exposição solar (ocupacional e/ou recreacional), tabagismo/etilismo, medidas protetoras e medicamentos tópicos utilizados. Foram ainda registrados os seguintes dados clínicos: características clínicas da lesão, localização e exames

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anatomopatológicos realizados. Os dados histopatológicos incluíram localização das biopsias, graduação da displasia epitelial (segundo classificação binária e da OMS) nos casos de QA e graduação histopatológica nos casos de CEC labial.

A análise dos dados foi realizada utilizando estatística descritiva. Todos os dados coletados foram organizados em planilha eletrônica e posteriormente analisados no programa Excel versão Plus 2016 (Microsoft, Redmond, Washington, EUA).

Resultados

Um total de 48 pacientes com diagnóstico de QA ou CEL foram incluídos na amostra, conforme demonstrado na tabela 1. Na amostra constata-se que 23 pacientes ainda sofrem exposição solar laboral (47,92%) incluindo agricultores, motoristas, vendedores ambulantes, pescadores, entre outros. As atividades relacionadas à agricultura tiveram maior prevalência com um total de 14 pacientes (29,17%), seguido dos pescadores (n=6, 12,5%). Na tabela 2, pode-se observar o perfil de exposição solar apresentado pela amostra.

Neste estudo foram avaliadas as características clínicas das lesões detectadas na primeira e na última consulta de acompanhamento dos pacientes, conforme pode-se visualizar no gráfico 1. Todas as alterações detectadas estavam presentes somente no lábio inferior. Na amostra, 9 pacientes apresentavam característica clínica de úlcera na primeira consulta e desses, 7 (77,78%) já apresentaram diagnóstico definitivo de CEL.

Durante o período de acompanhamento dos pacientes, foram realizadas 46 biópsias, com uma média de 1,64 biopsia por paciente. O tempo entre a primeira consulta e a primeira biópsia teve média de 5,71 meses (intervalo de 0 a 59), com tempo de intervalo médio entre as biopsias de 17,11 meses (intervalo de 1 a 106). Os resultados dos exames anatomopatológicos obtidos estão apresentados no gráfico 2. Constatou-se que 10 pacientes já apresentavam quadro histopatológico compatível com CEC no início de seu atendimento, enquanto apenas 2 pacientes tiveram o quadro de QA evoluído para CEC durante todo o período de acompanhamento, cuja média de tempo entre a primeira consulta e o diagnóstico de CEC foi de 28 meses (6 – 50 meses). Dentre os casos com diagnóstico histopatológico de displasia, todos

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apresentaram como a característica clínica mais frequente a perda do limite muco-cutâneo, enquanto 60% dos casos de carcinoma invasivo apresentavam-se clinicamente como úlcera e/ou crosta. Por fim, as possibilidades terapêuticas utilizadas na amostra são mostrados no gráfico 3.

Tabela 1. Descrição da amostra de acordo com o sexo, a etnia, a idade dos pacientes e as consultas realizadas. SEXO Masculino 31 (64,58%) Feminino 17 (35,42%) ETNIA Leucoderma 48 (100%) IDADE (anos)

Média ± Desvio padrão 63,56±11,81

Intervalo 30 – 88

NÚMERO MÉDIO DE CONSULTAS REALIZADAS

Durante todo o acompanhamento do paciente 12 (1 - 44)

Média anual 4,85 OUTROS HÁBITOS Histórico de Tabagismo: Sim 23 (47,92%) Não 25 (52,08%) Histórico de Etilismo: Sim 6 (12,5%) Não 22 (45,84%)

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Tabela 2. Perfil de exposição solar e uso de protetor solar labial. IDADE DE ÍNICIO DA EXPOSIÇÃO (anos)

Média ± Desvio padrão 17,63 ± 17,07

Intervalo 4 – 69

TEMPO DE EXPOSIÇÃO (anos)

Média ± Desvio padrão 44,05 ± 18,29

Intervalo 10 – 76

AINDA SOFRE EXPOSIÇÃO?

Sim 23 (47,92%)

Não 5 (10,42%)

Informação não disponível 20 (41,67%)

UTILIZAÇÃO DE PROTETOR SOLAR LABIAL

Já utilizava na 1ª consulta 10 (20,83%)

Utiliza regularmente durante o acompanhamento 34 (70,83%)

Gráfico 1: Características clínicas detectadas durante a primeira e última consulta de acompanhamento dos pacientes da amostra.

Gráfico 2: Características histopatológicas das 46 lesões biopsiadas. 27,1% (n=13) 6,3% (n=3) 2,1% (n=1) 6,3% (n=3) 4,2% (n=2) 10,4% (n=5) 47,9% (n=23) 60,4% (n=29) 25,0% (n=12) 12,5% (n=6) 14,6% (n=7) 18,8% (n=9) 16,7% (n=8) 14,6% (n=7) 58,3% (n=28) 60,4 % (n=29) RESSECAMENTO DESCAMAÇÃO CROSTA ÚLCERA CONSISTÊNCIA FIRME A PALPAÇÃO ÁREA ERITROPLÁSICA ÁREA LEUCOPLÁSICA PERDA DA LINHA MUCO-CUTÂNEA

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Gráfico 3. Conduta terapêutica e/ou de acompanhamento clinico dos casos incluídos na amostra.

Discussão

No estado de Santa Catarina, os casos de QA que foram atendidos pelo Ambulatório de Estomatologia do HU/UFSC, em sua maioria eram de pacientes agricultores ou pescadores, profissões que sem os devidos cuidados podem levar ao desenvolvimento da QA devido à intensa exposição solar laboral. Essa exposição solar juntamente com fatores socioeconômicos e hábitos deletérios, como o tabagismo e o etilismo, podem ser sinérgicos, aumentando a probabilidade da evolução da QA em CEC20; 21. Em nosso estudo encontramos muito do que está presente na literatura, como a maior incidência de QA em pacientes do sexo masculino, acima dos 45 anos, de etnia leucoderma e que teve ou ainda tem exposição solar laboral. Vale destacar aqui que, nestes casos, a orientação de reduzir a exposição solar encontra uma grande barreira por se tratar de uma exposição laboral e não recreativa.

Essa exposição solar laboral vai se acumulando ao longo do tempo, tendo repercussão clínica somente anos após e as características clínicas iniciais geralmente não são notadas pelo paciente. Na amostra estudada, todos os pacientes receberam o mesmo tipo de orientação, incluindo o uso do protetor solar durante o dia, além do uso de barreira (chapéu, boné, etc) e, na maioria dos casos aplicação tópica de dexpantenol e/ou óxido de zinco com vitamina A/D. Na amostra, apenas 10 pacientes iniciaram o acompanhamento já fazendo o uso do protetor solar labial, instruído pelo profissional que realizou o encaminhamento do paciente para atendimento na unidade especializada. Este fato pode revelar tanto uma baixa aderência dos pacientes às orientações recebidas dos profissionais generalistas, quanto a própria desinformação destes profissionais em relação à importância do uso de proteção solar labial.

Na amostra, nota-se que as características clínicas de perda da linha muco-cutânea e o ressecamento se mantem constantes independentemente do tratamento ou da conduta adotada. As outras características clínicas tiveram uma redução na sua prevalência ao longo do acompanhamento. Como 70,8% dos pacientes tiveram uma aderência ao uso do protetor solar

26,1% (n=12) 21,7% (n=10) 26,1% (n=12) 21,7% (n=10) 2,2% (n=1) 47,8% (n=22) CARCINOMA INVASIVO DISPLASIA SEVERA DISPLASIA MODERADA DISPLASIA LEVE ÚLCERAÇÃO ACANTOSE E/OU HIPERCERATOSE

7

12

21 12

ACOMPANHAMENTO CLÍNICO: ÓXIDO DE ZINCO + VITAMINA A/D: DEXPANTENOL CIRURGIA:

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durante todo o período avaliado, pode-se relacionar essa melhor clínica ao uso regular do protetor solar labial.

As biópsias ainda constituem a principal ferramenta para diagnóstico da QA e CEC labial, inclusive seu diagnóstico precoce. Nesta amostra, 28 pacientes tiveram biópsias realizadas e, dentre estes, constatou-se se uma média de 1,64 biópsias por paciente. Nos demais casos, possivelmente as características clínicas não evidenciavam alterações sugestivas de transformação maligna, fato que pode ter contribuído para optar-se por apenas controle clínico da condição. De um total de 46 biópsias realizadas, confirmaram-se 10 casos de CEC já no início do atendimento. Este fato novamente reforça a importância de se melhor divulgar as informações sobre as alterações clínicas e medidas protetoras eficazes para redução da transformação maligna em lábios de pacientes cronicamente expostos ao sol. Por outro lado, durante o acompanhamento longitudinal, constatou-se a evolução de apenas 2 casos de QA para CEC (taxa de transformação maligna de 5,3% dentre os casos inicialmente diagnosticados como QA). Esta informação por si só demonstra que o acompanhamento seriado e por longo prazo, no qual as medidas tomadas mais importantes são a identificação de alterações clínicas sugestivas de malignização e o reforço da relevância da proteção solar, fatores imprescindíveis para se manter essa baixa taxa de transformação. Nos casos de QA analisados histopatologicamente, a displasia epitelial estava presente em 85,3%. O fato da displasia epitelial ser considerada uma alteração histológica potencialmente cancerizável reforça a grande importância de se diagnosticar, acompanhar e tratar a QA o mais cedo possível, contribuindo para uma menor incidência do câncer de lábio.

Dentre as várias opções terapêuticas relatadas pela literatura (incluindo a crioterapia, ablação a laser de dióxido de carbono e a terapia fotodinâmica [PDT]), nesta amostra apenas a cirurgia foi utilizada como tratamento. O uso tópico de dexpantenol combinado com vitamina A/D e óxido de zinco, embora sem respaldo na literatura, parecem ser capazes de reduzir o ressecamento visto em muitos casos, além de possivelmente acelerar o processo de reparo de áreas descamativas e/ou ulceradas.

Conclusão

Por fim, este estudo permitiu melhor caracterizar o perfil dos pacientes portadores de QA/CEC labial atendidos no Ambulatório de Estomatologia do HU/UFSC e determinar a efetiva baixa taxa de transformação maligna dos casos de QA que são acompanhados por este Serviço, reiterando que o acompanhamento ao longo de toda vida do paciente se torna imprescindível para a manutenção desta baixa taxa.

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4 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esse trabalho foi muito produtivo e gratificante além de trazer muito aprendizado, pois convivi rotineiramente no HU/UFSC, com todos os excelentes profissionais que trabalham no Ambulatório de Estomatologia, além de conhecer um pouco mais de todos os atendimentos realizados pelo setor.

Como o trabalho foi um estudo retrospectivo, com coleta de dados dos prontuários dos pacientes, ficou inviável realizar a calibração dos diversos profissionais que coletaram esses dados no passar desses 21 anos.

Encontrei algumas dificuldades nesse trabalho, como para localizar todos os pacientes e para ter acesso aos seus respectivos prontuários, pois eles são usados por todo o HU e infelizmente alguns desses ficam retidos em certos setores pois estão fazendo parte de outro projeto de pesquisa.

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5 CONCLUSÃO

Esta pesquisa permitiu concluir-se que:

- Os serviços prestados pelo Ambulatório de Estomatologia do HU/UFSC são de extrema importância para o acompanhamento e diagnósticos dos pacientes com QA, permitindo a detecção precoce de alterações clínicas sugestivas do câncer e o reforço continuado sobre a necessidade da proteção solar labial e redução da exposição solar;

- A QA já apresenta, na maioria dos casos, características histopatológicas consideradas pela OMS como potencialmente cancerizáveis, reforçando a necessidade e importância do acompanhamento desses pacientes;

- A taxa de transformação maligna dos casos inicialmente diagnosticados como QA foi de 5,2% (excluindo os casos onde os pacientes já chegaram para atendimento com CEC). Com esse dado, comprovamos que o acompanhamento do paciente no ambulatório é de extrema importância, pois ajuda a prevenir essa transformação, podendo realizar um controle melhor e uma melhor proservação.

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REFERÊNCIAS

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