i
VANESSA ABREU DA SILVA
DESFECHOS DA SÍNDROME DA
FRAGILIDADE:UM ESTUDO LONGITUDINAL
COM IDOSOS EM ATENDIMENTO
AMBULATORIAL
CAMPINAS 2014
iii
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
VANESSA ABREU DA SILVA
DESFECHOS DA SÍNDROME DA FRAGILIDADE: UM ESTUDO
LONGITUDINAL COM IDOSOS EM ATENDIMENTO
AMBULATORIAL
Tese apresentada à Faculdade de Enfermagem da
Universidade Estadual de Campinas como parte dos
requisitos exigidos para obtenção do título de Doutora
em Ciências da Saúde, Área de Concentração
Enfermagem e Trabalho.
Orientadora: Profa Dra Maria José D’Elboux
___________________________ Assinatura da Orientadora
CAMPINAS 2014
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Resumo
DESFECHOS DA SÍNDROME DA FRAGILIDADE: UM ESTUDO LONGITUDINAL
COM IDOSOS EM ATENDIMENTO AMBULATORIAL
Este estudo teve como objetivo analisar os desfechos e fatores associados à síndrome da fragilidade de idosos atendidos em serviço de geriatria de um hospital escola. Trata-se de um estudo quantitativo, comparativo e com delineamento longitudinal, integrante da pesquisa maior intitulada “Qualidade de vida em idosos: indicadores de fragilidade e de bem-estar subjetivo”, que compreende duas fases. Na Fase 1 (2005-2007), foram avaliados 150 idosos em acompanhamento no ambulatório de geriatria. Na Fase 2 (2013), os idosos foram novamente contatados, por telefone ou visita domiciliar, e submetidos, após o consentimento, a uma entrevista para a coleta de dados sociodemográficos, de saúde e funcionalidade. Foi adotado o fenótipo de fragilidade de Fried et al., 2001. Os desfechos estudados foram: queda, hospitalização, comorbidade e óbito. Na fase 2, dos 150 idosos participantes da primeira fase, 71 evoluíram a óbito e 25 foram excluídos. Assim, a amostra contou com 54 idosos respondentes, com predomínio do sexo feminino e idade igual ou superior a 80 anos. No que diz respeito à saúde e à funcionalidade, houve diferença estatisticamente significante entre todas as variáveis estudadas, com exceção do número de hospitalizações e do número de quedas. É notável o declínio da funcionalidade desses idosos, avaliada por meio dos instrumentos: SPPB, MIF e AIVD, cujas médias dos seus escores reduziram significativamente. O estado cognitivo também apresentou diferença estatística com redução da média do escore do MEEM na fase 2 (p<0,001). Quanto à fragilidade, houve aumento na média do número de critérios (3,83) quando comparados à fase 1 (2,43), e a maioria dos idosos pontuou para todos os critérios de fragilidade, com exceção para o critério “perda de peso não intencional”. Houve aumento na proporção de idosos classificados como frágeis (50,0% fase 1 e 88,9% fase 2) e nenhum idoso foi considerado não frágil. O desfecho queda (fase 2) associou-se a hospitalização e com os critérios de fragilidade exaustão e perda de peso não-intencional na fase 1. O idoso que relatou hospitalização na fase 1 teve maior risco de hospitalização na fase 2. Do mesmo modo o desfecho comorbidade (Índice de Comorbidade de Charlson) foi associado a própria comorbidade na fase 1. Sobre o desfecho óbito verificou-se diferença significativa para a variável idade, níveis de fragilidade, comorbidade e o critério de fragilidade baixo nível de atividade física. Este estudo longitudinal proporcionou maior conhecimento sobre os eventos adversos da síndrome da fragilidade em idosos em acompanhamento ambulatorial.
Palavras-chaves: idoso, idoso fragilizado, saúde do idoso
ix
Abstract
OUTCOMES OF THE FRAILTY SYNDROME: A LONGITUDINAL STUDY ON THE
ELDERLY IN AN AMBULATORY CARE SETTING
This study aimed to analyze the outcomes and factors related to the frailty syndrome in a population of elderly patients treated in the outpatient geriatric service of a teaching hospital. This quantitative, comparative and longitudinal study is part of the larger research project “Quality of life in the elderly: frailty and subjective welfare indicators”, conducted at the Geriatric Clinic of the Hospital of the State University of Campinas. This study used a convenience sample and had two phases (Phase 1 and 2). In Phase 1 (2005-2007),150 elderly patients followed up at the geriatric clinic were assessed. In Phase 2 (2013), the elderly were contacted again by phone or home visit and, after their consent, they were interviewed to collect sociodemographic and health data. Moreover, frailty was assessed according to the frailty criteria defined by Fried et al. (2001). The following events were considered as outcomes: fall, hospitalization, comorbidity and death. In Phase 2, of the 150 participants in Phase1, 71 died and 25 were excluded. Thus, Phase 2 sample had 54 respondents, predominantly women, and the rate of 80-year-old or older patients almost doubled (34% in Phase 1 and 64.4% in Phase 2). Concerning health and functionality, there was a statistically significant difference between all variables under study, except for number of hospitalizations and number of falls. The decline of functionalityis marked among these elderly and it was assessed using the tools SPPB, FIM and IADL, whose average scores decreased considerably. The cognitive state also showed a statistical difference, with a decrease in the average MMSE score in Phase 2 (p<0.001). As to frailty, the average number of criteria increased in Phase 2 (3.83) when compared to Phase 1 (2.43), and most of the elderly scored on all frailty criteria, except for “unintentional weight loss”. The rate of the elderly classified as frail increased (50% in Phase1 and 88.9% in Phase 2) and none of the elderly was considered as non-frail. The outcome fall (Phase 2) was related to hospitalization and to the frailty criteria “exhaustion” and “unintentional weight loss” in Phase 1. Also was observed that the elderly who were hospitalized in Phase 1 were at a higher risk of hospitalization in Phase 2. As regards the outcome comorbidity (Charlson Comorbidity Index), the variable associated was comorbidity itself. Concerning the outcome death, we observed a significant difference in age, levels of frailty, comorbidity, and in the frailty criterion “low level of physical activity”. This longitudinal study provided a more comprehensive knowledge of the adverse events of the frailty syndrome in the elderly followed up at an outpatient geriatric clinic. Therefore, we expect to contribute to more efficient public policies for the elderly population, considering the phenomenon of population aging and the magnitude of the frailty syndrome.
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Sumário
1.0 Introdução ... 23
2.0 Revisão da Literatura ... 25
2.1 Síndrome da fragilidade: aspectos fisiopatológicos e modelos de avaliação ... 25
2.2 Considerações demográficas e epidemiológicas da Síndrome da fragilidade ... 32
2.3 Desfechos da Síndrome da fragilidade: uma revisão integrativa da literatura ... 35
3.0 Objetivos ... 45
3.1 Objetivo Geral ... 45 3.2 Objetivos Específicos ... 454.0 Material e Método ... 47
4.1Tipo de Estudo ... 47 4.2 Campo de pesquisa ... 48 4.3 Sujeitos ... 484.4 Procedimentos para a coleta de dados ... 49
4.5 Instrumentos para coleta de dados ... 50
4.6 Aspectos éticos ... 59
4.7 Tratamento e Análise dos dados ... 59
5.0 Resultados ... 61
5.1 Artigo 1 ... 61 5.2 Artigo 2 ... 796.0 Discussão Geral ... 107
7.0 Conclusão Geral ... 111
8.0 Considerações Finais ... 113
9.0 Referências ... 115
xii
10.0 Apêndices ... 127
10.1 Apêndice 1 ... 127 10.2 Apêndice 2 ... 12811.0 Anexos ... 129
11.1 Anexo1 ... 129 11.2 Anexo 2 ... 144 11.3 Anexo 3 ... 145xiii
Dedicatória
“A todos os idosos, em especial
aos que participaram deste estudo,
pela contribuição, paciência, carinho
e possibilidade de aprendizado”
xv
Agradecimento
Ao longo desse trabalho e de minha formação acadêmica pessoas especiais me ajudaram e contribuiram para a realização deste sonho, portanto não poderia deixar de agradecê-las.
Deixo aqui meu agracedimento especial a minha estimada orientadora Porfa. Dra. Maria José D’Elboux pela oportunidade, competência, ensino e carinho, durante essa jornada de 14 anos juntas.
Aos meus pais Zilda e Paulo por me ensinar valores, pelo amor, apoio e incentivo em cada etapa de minha vida.
Ao meu grande amor Álvaro por estar presente em todas os momentos, pela ajuda companherismo, deternimação, paciência e compreensão pelas intermináveis horas no computador.
Agradeço as companheiras Laila e Giovana pela parceria e ajuda na coleta de dados.
Aos meus grandes amigos Renata Gasparino, Ivan, Angélica e Mariana pela apoio, incentivo e contribição na minha formação.
Aos idosos que participaram deste estudo e suas famílias, meus sinceros agradecimentos pelo tempo dispendido e oportunidade de aprendizado.
xvii
Lista de Abreviaturas e Siglas
ABVD Atividades Básicas de Vida Diária AIVD Atividades Instrumentais de Vida Diária CEP Comitê de Ética e Pesquisa
CES-D The Center for Epidemiologic Studies – Depression
CHS Cardiovascular Health Study
CIF-A Canadian Initiative on Frailty and Aging CHEES
Scale
Changes in health, end-stage, disease and signs and symptons Scale
CSBA Index
Conselice Study of Brain Agin Index
DHEA Dehidroepiandrosterona
EFS Edmonton Frailty Scale
EUA Estados Unidos da América FCM Faculdade de Ciências Médicas HC Hospital das Clínicas
ICC Índice de Comorbidade de Charlson IF Índice de Fragilidade
IL-6 Interleucina-6
ILPI Instituição de Longa Permanência para Idosos IMC Índice de Massa Corpórea
MEEM Mini Exame do Estado Mental m-Sof
Index
Study of Osteoporotic Fractures Index
MG Minas Gerais
MIF Medida de Independência Funcional PCR Proteína-C Reativa
RN Rio Grande do Norte RS Rio Grande do Sul
SAME Serviço de Arquivo Médico
SAS Statistical Analysis System
SHARE Survey of Health, Ageing and Retirement in Europe
xviii TNF-α Fator de Necrose Tumoral Alfa
xix
Lista de Figuras, Tabelas e Quadros
Pág.
Figura 1 Tríade da fragilidade, proposto por Fried e Walston (2000) e adaptado por Teixeira (2008).
17
Figura 2 Panorama hipotético do caminho molecular, fisiológico e clínico da fragilidade, descrito por Walston et al., (2006) e adaptado por Yassuda (2010).
23
Figura 3 Número de publicações encontradas nos diferentes passos da revisão da literatura.
27
Tabela 1 Distribuição dos estudos longitudinais sobre diferentes desfechos da síndrome da fragilidade em idosos (n=8).
31
Tabela 2 Distribuição dos estudos longitudinais sobre o desfecho óbito e fragilidade em idosos (n=7).
33
Tabela 3 Critérios de fragilidade para caminhar 4,0 metros – velocidade da marcha. Campinas, 2013.
43
Tabela 4 Critérios de fragilidade para fraqueza muscular - força de preensão palmar. Campinas, 2013.
44
Quadro 1 Distribuição dos pesos do ICC de acordo com a condição clínica.
46
Quadro 2 Caracterização operacional das variáveis. Campinas, 2013.
xx
Listas de Tabelas e Quadros – Artigo 1
Pág.
Tabela 1 Características sociodemográficas dos idosos do estudo. Campinas, 2013.
56
Tabela 2 Comparação entre as fases 1 e 2 das médias das variáveis de saúde e funcionalidade dos idosos. Campinas, 2013.
57
Tabela 3 Comparação entre as fases 1 e 2 quanto aos critérios e à classificação da fragilidade. Campinas 2013.
xxi
Lista de Figuras, Tabelas e Quadros – Artigo 2
Pág.
Figura 1. Fluxograma dos participantes do estudo nas fases 1 e 2. 76
Tabela 1 Comparação entre os desfechos da síndrome da fragilidade apresentados na fase 2 e as variáveis sociodemográficas avaliadas na fase 1. Campinas, 2013.
79
Tabela 2 Comparação entre os desfechos da síndrome da fragilidade apresentados na fase 2 e as variáveis de saúde e funcionalidade avaliadas na fase 1. Campinas, 2013.
80
Tabela 3 Resultado das análises de regressão logística e linear univariada dos desfechos quedas, hospitalização, óbito e comorbidade e as variáveis de saúde e funcionalidade. Campinas, 2013.
81
Tabela 4 Resultados da análise de regressão logística e linear multivariada dos desfechos queda, hospitalização, óbito e comorbidade e as variáveis de saúde e funcionalidade, ajustadas para sexo e idade. Campinas, 2013.
82
Tabela 5 Resultado das análises de regressão logística e linear univariada dos desfechos quedas, hospitalização, óbito e comorbidade com os níveis e critérios de fragilidade, ajustadas para sexo e idade. Campinas, 2013.
83
Tabela 6 Resultados da análise de regressão logística multivariada dos desfechos queda e óbito e os critérios de fragilidade,
ajustados para sexo e idade. Campinas, 2013.
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1
I
NTRODUÇÃO
1.0 Introdução
No final dos anos 1960, o Brasil começou a viver um processo de transição demográfica, com mudança de um cenário de altas taxas de natalidade e de mortalidade para um cenário de baixa natalidade e mortalidade, que, entre outros fatores, resultou no envelhecimento populacional com destaque nos últimos anos(1-2). Esse acelerado envelhecimento populacional traz à tona um crescente número de idosos com fragilidade, o que gera novas demandas sociais e de saúde(3-6).
O termo “fragilidade” era raramente citado antes de 1980 e atualmente é utilizado com diferentes definições. A exemplo disso, Fabrício e Rodrigues(7) apontam que na literatura há autores que se reportam ao idoso fraco, com déficit cognitivo e físico, incapacitado, doente e que vive em condições socioeconômicas desfavoráveis. A ausência de um consenso sobre a definição e a identificação da síndrome da fragilidade tem sido um dos maiores obstáculos para a realização de pesquisas clínicas nesta área(8-12).
A fragilidade pode ser interpretada sob vários aspectos, ou seja, sob natureza biológica, social e ainda multideterminada, portanto é inquestionável a importância da realização de pesquisas nesta área, devido ao grande impacto para a sociedade, família e ao próprio idoso(7,13,14).
24 Embora ainda exista um grande debate sobre a definição de fragilidade, há um crescente interesse dos estudiosos em utilizá-la como um instrumento de avaliação de prognóstico clínico sendo preditora de evento adverso de saúde(15).
Compreende-se a síndrome da fragilidade como uma condição instável em que um evento inicialmente considerado simples, pode desencadear limitações funcionais gerando comprometimento da independência e da autonomia do idoso, o que onera os custos de assistência a saúde e reduz a qualidade de vida do idoso(16).
Assim, a fragilidade é um estado clínico em que ocorre aumento da vulnerabilidade individual para dependência e mortalidade, quando o idoso é exposto a um agente estressor(17).
Fragilidade em seu componente físico ou psicológico, ou uma combinação de ambos, é uma condição dinâmica que pode melhorar ou piorar com o tempo(17),
portanto, sua identificação precoce possibilita a implementação de medidas que visem à redução de seus desfechos e melhora da qualidade de vida do idoso(14,18-19).
É um processo dinâmico e de transição mais comumente para piores níveis de fragilidade do que para melhora da síndrome. De acordo com estudiosos, o desenvolvimento da fragilidade frequentemente leva ao declínio espiral que agrava a fragilidade e eleva o risco de piora da capacidade funcional e de seus principais desfechos apontados na literatura, que são queda, hospitalização, morbidade, institucionalização e morte(4,5,12,20).
Este estudo tem como objetivo principal avaliar os principais desfechos e fatores associados à síndrome da fragilidade de uma população de idosos atendida em um serviço de geriatria de um hospital escola do município de Campinas, SP.
25
2
R
EVISÃO DA
L
ITERATURA
2.0 Revisão da Literatura
2.1 Síndrome da fragilidade: aspectos fisiopatológicos e modelos de avaliação Acredita-se que o envelhecimento resulte de um acúmulo de danos celulares e moleculares que ocorrem ao longo da vida. No entanto, a quantidade de dano celular necessário para causar comprometimento fisiológico ainda não é conhecida(5).
O envelhecimento está associado com declínio de múltiplos sistemas, que podem levar à síndrome da fragilidade, uma síndrome geriátrica reconhecida pela redução no funcionamento de uma variedade de sistemas fisiológicos relacionados ao envelhecimento, o que resulta em vulnerabilidade às alterações súbitas do estado de saúde, desencadeadas por pequenos eventos estressores(20). Com o envelhecimento, sabe-se que ocorre redução gradual nas reservas fisiológicas, porém, nos idosos frágeis essa redução é acelerada e os mecanismos homeostáticos começam a diminuir(5).
Alterações no cérebro, o sistema endócrino, o sistema imunológico e o músculo-esquelético estão intimamente inter-relacionados e são muito pesquisadas como antecipadores para o desenvolvimento da fragilidade. Além disso, a fragilidade tem sido associada à redução das reservas fisiológicas no sistema respiratório, cardiovascular, renal, hematopoiético e de coagulação(5).
26 A forma como operacionalizar a avaliação da fragilidade ainda é objeto de discussão na literatura, uma vez que definições divergentes dão origem a variadas propostas para sua avaliação(21).
Observam-se na literatura duas fortes correntes que se destacam: nos Estados Unidos da América (EUA), a equipe de Fried et al.(22), que propôs uma lista de critérios objetivos e mensuráveis que compõem o modelo unidimensional de fragilidade; no Canadá, destacam-se pesquisadores da Canadian Initiative on Frailty and Aging (CIF-A)(23), que diferente do modelo proposto por Fried et al.(22), o CIF-A considera a fragilidade uma síndrome multidimensional, incluindo aspectos sociais, e salientam a complexidade de sua etiologia(5,14,17).
De acordo com o modelo americano proposto pelo grupo de pesquisadores coordenado por Fried et al.(22), no envelhecimento ocorrem três importantes alterações que são subjacentes à síndrome da fragilidade, conhecidas como tríade da fragilidade. São elas: alterações neuromusculares (sarcopenia), disfunção do sistema imunológico e desregulação do sistema neuroendócrino, como mostra a figura 1.
27 Figura 1: Tríade da fragilidade, proposto por Fried e Walston(24) e adaptado por Teixeira(25) .
Nesta figura, a tríade da fragilidade é apresentada hipoteticamente e teria associação com causas primárias, relacionadas com o processo de envelhecimento e também causas secundárias relacionadas a doenças crônicas, que desencadeariam a síndrome da fragilidade(26).
Autores apontam que a diminuição das reservas fisiológicas resulta em dificuldade da manutenção da homeostase diante de eventos como variações de temperatura ambiental, doenças agudas, exacerbação de doenças crônicas ou lesões(17) .
Assim, para o grupo de pesquisadores coordenados por Fried et al.,(22), a fragilidade é definida como uma síndrome caracterizada pela redução das reservas energéticas e resistência diminuída aos estressores, resultando em declínio cumulativo dos sistemas fisiológicos, causando vulnerabilidade a condições adversas.
O fenótipo de fragilidade proposto por Fried et al.(22) considera cinco marcadores físicos ou componentes, são eles: perda de peso não-intencional, lentidão, exaustão, redução da força de preensão manual e baixo dispêndio energético semanal. Este fenótipo foi operacionalizado e validado no Cardiovascular Health Study (CHS), realizado nos EUA com uma população de 5.317 idosos com idade maior ou igual a 65 anos. Neste estudo, os autores encontraram uma prevalência de fragilidade de 7,0%, pré-fragilidade de 47% e não fragilidade de 46%. Após 3 a 5 anos de avaliação, idosos classificados como frágeis apresentaram maior ocorrência de quedas, morbidades, hospitalização e óbitos(22).
Segundo os autores, para ser considerado frágil, o idoso deve apresentar três ou mais características do fenótipo. Aquele que apresenta uma ou duas características é denominado pré-frágil e tem alto risco de desenvolver a síndrome da fragilidade(22).
28 Fried e colaboradores(22) observaram que o processo de fragilidade inicia-se com uma síndrome subclínica, que seria uma condição pré-frágil, mas que pode evoluir para manifestações clínicas em um período de tempo não previsível, dependendo da interação de vários fatores. Além disso, pode existir um maior potencial para prevenção no estágio pré-frágil, uma vez que nesse estágio as medidas preventivas têm como objetivo adiar ou, ainda, amenizar os efeitos adversos da síndrome da fragilidade.
No idoso pré-frágil, a progressão para fragilidade é mais comum, caracterizando o chamado “efeito espiral” dessa síndrome( 27). O estágio que precede a
fragilidade pode ser clinicamente silencioso até que a diminuição das reservas atinja um estágio que ocasione séria vulnerabilidade. Nesta situação, a síndrome pode ser identificada por marcadores clínicos funcionais, comportamentais e biológicos(17).
Em outra corrente da literatura, destaca-se o estudo CIF-A, que teve início em 2002 e foi realizado por especialistas que atuam em colaboração com alguns países da União Europeia, Israel e Japão. Os pesquisadores desse grupo elaboraram uma proposta clínica de avaliação de fragilidade em idosos, denominada Edmonton Frail Scale (EFS)(28). A EFS foi traduzida e validada para a língua portuguesa do Brasil(29) e é considerada uma proposta para identificação de fragilidade completa e de fácil manuseio e aplicação. Além dos aspectos físicos, considera aspectos de cognição, humor e suporte social na sua avaliação(28).
Nessa mesma perspectiva, o Índice de Fragilidade (IF) proposto por Jones, Song e Rockwood(30) considera a fragilidade uma síndrome multifatorial e utiliza dez domínios a serem detectados a partir da avaliação geriátrica ampla. São eles: humor e cognição, comunicação, motivação, mobilidade, equilíbrio, função intestinal e vesical, atividades básicas e instrumentais de vida diária, nutrição e aspectos sociais. O IF baseia-se no acúmulo de déficits, dependendo menos da natureza informativa de cada
29 um e valorizando mais o efeito acumulativo de múltiplas alterações associadas ao envelhecimento(31).
Yassuda(32), em revisão da literatura, discorre que diferentes estudos usaram de 30 a 50 variáveis extraídas de inúmeros bancos de dados para compor seu IF. Ressalta ainda que as variáveis devam preencher os seguintes critérios: ser uma variável biológica sensível, acumular com a idade, porém não pode saturar muito cedo, ou seja, ter prevalência muito elevada em idosos mais jovens.
No IF, para cada indivíduo, seu índice é calculado pela somatória dos itens nos quais o idoso relatou um problema, dividido pelo número de itens considerados no total, com isso, o IF varia de zero a um. Neste contexto, a fragilidade é definida como um efeito cumulativo de déficits individuais(5), a idade não é somada como déficit, mas sabe-se que o IF aumenta com o avanço da idade(33-34) .
Ainda sobre os instrumentos para avaliação de fragilidade, recente pesquisa bibliográfica identificou 27 instrumentos para sua avaliação, porém metade dos instrumentos incluía componentes de incapacidade e comorbidade, cinco originalmente avaliam estado funcional e desempenho físico, e quatro são baseados no fenótipo de fragilidade de Fried, confirmando assim a falta de clareza sobre essa questão(20).
É importante salientar que os modelos dispostos na literatura sobre a fragilidade não devem ser vistos como mutuamente exclusivos. Além disso, existe uma sobreposição entre eles(35).
Na tentativa de preencher a lacuna sobre a definição de fragilidade, especialistas se reuniram para elaboração de um consenso. De acordo com este grupo, a fragilidade é
30 ... uma síndrome com múltiplas causas e fatores contribuintes, caracterizada por redução da força, da resistência e das funções fisiológicas. Essa redução aumenta a vulnerabilidade individual para desenvolver dependência e morte(17).
Pesquisas indicam que a fragilidade resulta de uma desregulação de múltiplos sistemas com o avanço da idade. Esta desregulação, depois de um período, cursa com redução de reservas que, por sua vez, associada à resiliência, funciona como catalisador para que o idoso não frágil se torne frágil (36) .
Dentre estas desregulações, destacam-se na literatura a sarcopenia, disfunções imunológicas e desregulação do sistema neuroendócrino.
A sarcopenia é definida como redução progressiva da massa muscular esquelética e força, e é considerada como o principal componente da síndrome da fragilidade. Em circunstâncias normais, a homeostase muscular é mantida por um delicado equilíbrio entre a formação de células musculares, hipertrofia e redução de proteína. Esse equilíbrio é coordenado pelo cérebro, sistema endócrino e atividade física(5,36).
Na sarcopenia, ocorre atrofia das fibras musculares responsáveis pela contração muscular rápida, conhecidas como fibras tipo II. Progressivamente, estas fibras são substituídas por tecido adiposo e por tecido fibrótico, o que resulta em redução da força muscular(37). A perda da força muscular pode ser mais relevante que mudanças na massa muscular(5).
A anorexia do envelhecimento decorrente de alterações endócrinas podem causar redução e perda de peso não intencional no idoso. Associada a alterações do paladar e do olfato, ao aumento de citocinas pró-inflamatórias que atuam nos neurônios envolvidos na fome e na saciedade, bem como a dificuldade de mastigação devido à ausência de dentes, atraso no esvaziamento gástrico, redução de enzimas
31 gástricas e pancreáticas, cursam com redução da ingestão de alimentos ricos em nutrientes que desempenham papel fundamental no desenvolvimento da sarcopenia no idoso(36).
A progressiva fraqueza devido à redução da massa muscular e à diminuição da força muscular, levam ao comprometimento da mobilidade e do equilíbrio, o que gera redução da capacidade de desempenhar atividades de vida diária e pode comprometer a independência dos idosos(36).
Especialistas salientam que a sarcopenia é um componente da fragilidade, porém, acredita-se que a fragilidade é mais multifacetada que a sarcopenia isolada(17) .
Neste sentido, merecem destaques as alterações neuroendócrinas associadas, identificadas pelo atraso na ativação ou na desativação hormonal, representada pelo aumento da liberação do cortisol e catecolaminas, que participam da resposta ao estresse e podem contribuir com a sarcopenia e a diminuição da resistência a doenças infecciosas. A redução da produção do hormônio de crescimento e do hormônio insulínico levam a uma dificuldade no desenvolvimento de massa muscular. Do mesmo modo, a redução da testosterona e dehidroepiandrosterona (DHEA) tem relação com a manutenção muscular. A redução dos níveis séricos do estrógeno cursa com a piora da sarcopenia e da densidade óssea(38) .
Alterações inflamatórias também têm associação com o desenvolvimento da síndrome da fragilidade. O aumento dos níveis de fatores pró-inflamatórios, tais como interleucina-6 (IL-6), citocinas inflamatórias, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e proteína-C reativa (PCR), tem sido relacionado à fragilidade no idoso. Além disso, é sabido que a inflamação está associada a inúmeras doenças crônicas, tais como doenças cardiovasculares, anemia, diabetes melitus e doença renal crônica, que por sua vez contribuem para a fragilidade(36).
32 Ademais, as alterações inflamatórias cursam com lesões musculares, além de dificultar a reparação muscular e, portanto, favorecem a sarcopenia(36).
A figura 2 é uma tentativa hipotética de explicar a interação de processo biológico e a síndrome da fragilidade.
Figura 2: Panorama hipotético do caminho molecular, fisiológico e clínico da fragilidade, descrito por Walston et al.,(39) e adaptado por Yassuda (32) .
2.2 Considerações demográficas e epidemiológicas da Síndrome da fragilidade A síndrome da fragilidade é uma condição prevalente na população idosa, cuja ocorrência aumenta exponencialmente com o avanço da idade, sendo maior nos idosos com 80 anos ou mais(16). Essa condição leva à redução da independência funcional e ao comprometimento da qualidade de vida e bem-estar psicológico dos idosos(19).
A prevalência média de fragilidade é 10,7% entre os idosos com 65 ou mais anos, enquanto entre que idosos com 85 anos ou mais a prevalência aumenta para 25% a 50%(4-5).
33 É importante salientar que a prevalência da fragilidade depende da definição utilizada e do tipo de população estudada(40). A esse respeito, muitas investigações utilizam o modelo de fragilidade proposto por Fried et al.(22), destacados a seguir.
Estudo realizado com 64 idosos participantes de um grupo de convivência no município de Itabira (MG) apontou 60% de idosos pré-frágeis e 40% não frágeis(41). Em acompanhamento ambulatorial, 100 idosos de Porto Alegre (RS), com idade média de 77,5 anos, foram avaliados e identificados como 31% frágeis, 53%, pré-frágeis e 16%, não frágeis(18) .
Já no município de São Paulo, resultados do estudo epidemiológico Saúde Bem-Estar e Envelhecimento (Sabe) com 688 idosos da comunidade mostrou que 29,5% foram classificados como frágeis, 50,6%, como pré-frágeis e 19,9 %, como não frágeis(37). No município de Natal (RN), entre 300 idosos da comunidade, 18,3% eram frágeis, 54,3 %, pré-frágeis e 25,7%, não frágeis(42). Interessante notar que o número relativo de idosos pré-frágeis apresentou maior semelhança.
Em âmbito internacional, estudo realizado com idosos da comunidade na Itália mostrou que 7,2% eram frágeis, 35,0%, pré-frágeis e 57,8%, não frágeis(43) .
Resultados semelhantes foram encontrados na Irlanda com 6,2% dos idosos frágeis, 46,3%, pré-frágeis e 46,1%, não frágeis(44). Na Espanha, entre idosos da comunidade, 19,2% deles eram frágeis, 55,7%, pré-frágeis e 25,1%, não frágeis(45). Estes estudos apontam a heterogeneidade da síndrome da fragilidade, cuja ocorrência varia de acordo com a população estudada.
Considerando a perspectiva multidimensional dessa síndrome, outros autores utilizam diferentes modelos de avaliação de fragilidade, que serão exemplificados na sequência.
34 No município de Ribeirão Preto, pesquisadores utilizaram a Escala de Fragilidade de Edmonton (EFS) em estudo conduzido com 240 idosos da comunidade, com média de idade de 80 anos. Os autores verificaram que 63,7% apresentavam algum grau de fragilidade, sendo que 24,6% eram aparentemente vulneráveis, 18,3%, com fragilidade leve, 11,3% fragilidade moderada e 9,5% fragilidade severa(46).
Ainda sobre a utilização do EFS, porém com 54 idosos institucionalizados na cidade de Fortaleza, 3,7% dos idosos eram não-frágeis, 22,2%, aparentemente vulneráveis e 74,1%, frágeis, sendo que destes, 37,5% com fragilidade leve, 35%, com fragilidade moderada e 27,5% com fragilidade severa(47).
Ao empregar o IF, estudo realizado no Canadá com 2.740 idosos mostrou que houve prevalência de fragilidade em 22,7%, sendo a ocorrência maior entre as mulheres (25,7%)(21).
35 2.3 Desfechos da Síndrome da fragilidade: uma revisão integrativa da literatura
Com a finalidade de mapear o estado da arte sobre os desfechos da síndrome da fragilidade em idosos, foi realizada uma revisão integrativa da literatura que possibilita a síntese do estado do conhecimento de um determinado assunto, além de apontar lacunas que precisam ser preenchidas com a realização de novos estudos(48,49).
Para a realização desta revisão, foram seguidos os passos indicados pela literatura: definição do tema, pergunta de pesquisa e objetivo; amostragem por meio da elaboração de critérios para inclusão e exclusão de estudos; classificação das publicações; avaliação dos estudos incluídos na revisão; interpretação dos resultados; apresentação da síntese do conhecimento( 50).
O tema central definido foi a síndrome da fragilidade em idosos e seus desfechos, que traduzido em pergunta tem-se Quais são os desfechos encontrados da síndrome da fragilidade em idosos em estudos longitudinais?
A seleção das publicações e a estratégia de busca on-line limitaram-se aos artigos científicos no idioma inglês publicados entre os anos 2000 e 2014, nas bases de dados Medline, Web of Science, Cinahl e Scielo, utilizando-se a relação entre os descritores: frail elderly e aged.
Esta procura bibliográfica inicial resultou em 2.136 publicações. Após a leitura dos títulos, foram identificadas 606 duplicatas, resultando em 1534. Para o refinamento das publicações, foi definida uma amostra, obedecendo ao seguinte critério de inclusão: estudos longitudinais que avaliaram os desfechos da síndrome da fragilidade em idosos.
Baseado neste critério, o passo seguinte foi a leitura dos resumos dos 1.530 artigos anteriormente selecionados, o que permitiu a identificação de 22 estudos que inicialmente contemplaram o critério de inclusão. Após a leitura destes artigos, na
36 integra, sete estudos foram excluídos, pois não abordavam os desfechos da síndrome da fragilidade (Figura 3). Dessa maneira, esta revisão integrativa contou com um total de 15 estudos selecionados e analisados, nos quais as seguintes características foram identificadas: autores e ano de publicação; país em que foi realizado o estudo e período em anos ou meses entre a primeira e a segunda avaliação; instrumento utilizado para avaliação da síndrome da fragilidade; amostra e desfechos avaliados.
Após a leitura detalhada e na íntegra dos 15 estudos longitudinais selecionados, foi verificado que a amostra continha estudos que abordavam apenas o desfecho óbito enquanto outros abordavam além do óbito outros desfechos, assim a amostra foi dividida em dois grupos: a) Estudos longitudinais sobre os diferentes desfechos da síndrome da fragilidade em idosos; b) Estudos longitudinais apenas sobre o desfecho óbito e fragilidade em idosos;
37 Figura 3: Número de publicações encontradas nos diferentes passos da revisão da literatura. 2136 publicações nas bases de dados 606 duplicadas excluídas 22 estudos que inicialmente contemplaram os criterios de inclusão leitura na íntegra 15 publicações elegidas para análise 1534 leitura título 106 leitura resumo
38 a) Estudos longitudinais sobre os diferentes desfechos da síndrome da fragilidade
em idosos (n=8) (Tabela 1).
O tamanho das amostras variou de 421 a 9.704 idosos. Sete estudos foram realizados com idosos da comunidade e um com idosos admitidos em uma unidade de terapia intensiva (UTI).
Os desfechos analisados nos estudos foram queda, morbidade, hospitalização, institucionalização e óbito. Nenhum dos oito estudos avaliou todos os desfechos simultaneamente.
Com relação ao instrumento utilizado para avaliação de fragilidade, cinco estudos utilizaram o fenótipo de fragilidade de Fried et al.,(22), um estudo realizou comparação de quatro instrumentos (Armstrong Index, Full frailty index, fenótipo de Fried e CHEES Scale)(51) e o outro comparou o instrumento Conselice Study of Brain Aging Index (CSBA Index) com o Study of Osteoporotic Fractures Index (mSOF Index)(55).
O desfecho queda foi avaliado em cinco dos estudos(22,52-55), dos quais apenas dois mostraram significância estatística entre fragilidade e queda(22,52 ).
O evento queda é definido como uma ausência de capacidade de correção do deslocamento do corpo, durante seu movimento no espaço(56). Em virtude de sua natureza multifatorial, sua elevada frequência e suas consequências negativas, a queda é considerada uma das grandes síndromes geriátricas(57) e, devido suas importantes consequências iatrogênicas no idoso, representa problema de saúde pública(58).
Cerca de 30% dos idosos brasileiros com mais de 65 anos e que vivem na comunidade têm um evento de queda por ano. Dentre estes idosos, 50% caem
39 novamente. Neste cenário, as lesões decorrentes de quedas geram mais de 200 mil hospitalizações por ano e são responsáveis pela sexta causa de morte entre os idosos(59).
Além disso, a ocorrência de quedas tem elevado impacto econômico e social, que se agrava quando o idoso tem diminuição da autonomia, da independência ou necessita de institucionalização(60).
Outra consequência da fragilidade é o aumento da utilização dos serviços de saúde. Os idosos frágeis e pré-frágeis utilizam mais os serviços de urgências e internação hospitalar devido a sua condição clínica(61).
Nesta revisão da literatura, o desfecho hospitalização foi estudado em seis dos oito artigos(22,51,52,53,55,62), com resultados estatisticamente significativos quanto ao risco do idoso frágil para hospitalização.
A esse respeito, dados do Estudo Fibra do município de Belo Horizonte, apontaram que a fragilidade foi associada ao aumento de utilização dos serviços de saúde, tais como atendimento domiciliar de saúde (p=0.014) e internação hospitalar (p<0,001)(63). Ainda em âmbito nacional, estudo mostrou que os idosos frágeis apresentam maior número de hospitalização do que os pré-frágeis e não frágeis(18).
Quanto ao desfecho morbidade, três estudos o abordaram e todos mostraram relação estatisticamente significante entre fragilidade e morbidade(22,45,52), ou seja, maior risco de morbidade entre os idosos frágeis quando comparados aos não frágeis. Achado este que corrobora com estudiosos que enfocam que a fragilidade é associada a alterações orgânicas estruturais subclínicas que predispõem o idoso a morbidade(64).
Embora com um delineamento transversal, dados do estudo da rede Fibra Pólo Unicamp, que engloba os municípios de Belém, Parnaíba, Campina Grande, Poços de Caldas, Ermelindo Matarazzo, Campinas e Ivoti (n=2595 idosos) apontou que os
40 idosos frágeis e pré-frageis apresentavam maior número de doenças crônicas quando comparados aos não–frágeis(65)
.
No que se refere ao desfecho institucionalização, apenas dois artigos abordaram esta variável como desfecho da síndrome da fragilidade e ambos mostraram relação estatisticamente significativa entre fragilidade e institucionalização(51,55).
Com o envelhecimento populacional e o aumento da ocorrência de síndrome da fragilidade é cada vez maior a demanda de cuidados, sendo que a institucionalização é apontada como um importante desfecho da fragilidade(66). Além disso, sabe-se que os idosos institucionalizados apresentam perfil de maior vulnerabilidade(66,67). Entretanto, estudos sobre a relação de fragilidade e institucionalização ainda são incipientes.
Os oito estudos abordaram o desfecho óbito e mostraram maior mortalidade entre os idosos frágeis(45,51,52,53,54,62) .
41 Tabela 1. Distribuição dos estudos longitudinais sobre diferentes desfechos da síndrome da fragilidade em idosos (n=8). Campinas, 2014.
Características do Estudo Desfechos
Autores País
Período* Amostra Fragilidade*͋ Queda Morb. Hospit. Instit. Óbito
Lahouss e et al.,(52) Holanda 14 anos 7983
comunidade Fried p=0,004 p=0,001 p<0,001 n.a
HR=5,77 (3,39-9,80) P<0,001 Bagshaw et al.,(62) Canadá 6 e 12 meses 421 admitidos
em UTI Fried n.a n.a
Readmissão OR=1,98 (1,22-3,23) n.a 12 meses HR=1,82 (1,28-2,6) Abizanda et al.,(45) Espanha 2 a 4 anos 993
comunidade Fried n.a
0R=2,2 (1,2-4,0) P=0,011 n.a n.a Frágil HR=5,3(1,54-18,4) Pré-frágil HR=3,8(1,1-12,7) Hogan et al., (51) Canadá 12 meses 1066 comunidade 1-Armstrong 2-Full Frailty Index 3- Fried 4-CHESS Scale n.a n.a 1-OR=1,16(0,87-1,22) 2-OR=1,28(1,04-1,56) 3-OR=1,45(1,15-1,83) 4-OR=1,25(1,05-1,50) 1-OR=4,14(1,91-9,14) 2-OR=3,30(2,29-4,76) 3-OR=2,17(1,38-3,41) 4-OR=1,87(1,39-2,50 1-OR=1,94(1,02-3,70) 2-OR=2,34(1,56-3,54) 3-OR=1,74(1,07-2,81) 4-OR=1,80(1,35-2,59) Goncález et al.,(53) México 2 anos 4774 comunidade I.F. P=0,37 RRa1,12 (0,87-1,44) n.a p=0,01 RRa1,53 (1,13-2,07) n.a p=0,01 RR a 1,94 (1,20-3,33) Ensrud et al., (54) EUA 6 a 8 anos 9704 comunidade Fried Frágil OR1,38(1,02-1,88) Pré-frágil OR0,9(0,72-1,12)
n.a n.a n.a
Frágil OR=1,82(1,56-2,13) Pré-frágil OR= 1,32(1,18-1,48) Fried et al., (22) EUA 2 anos 5201
comunidade Fried <0,001 <0,001 <0,001 n.a <0,001
Forti et al., (55) Itália 4 a 5 anos 1016 comunidade 1-CSBAIndex 2- mSOFIndex 1-1,49(0,69-3,22) 2-0,95(0,28-3,21) n.a 1- 2,89(1,88-4,43) 2- 1,88(0,97-3,63) 1- 5,52(2,07-14,7) 2- 2,53(0,71-10,01) 1- 8,11(5,34-12,32) 2- 7,13(4,67-10,89) * Período em anos ou meses entre a primeira e a segunda avaliação *͋Intrumento Utilizado para avaliação da fragilidade Morb: morbidade; Hospit:hospitalização; Instit: institucionalização; n.a.: não se aplica; CHESS – Changes in Health, End-Stage disease and Signs and Symptoms; IF- Índice de Fragilidade; Fried – Fenótipo e fragilidade de Fried et al., (22)
; CSBA Index-
42 b) Estudos longitudinais sobre o desfecho óbito e fragilidade em idosos (n=7)
(Tabela 2).
Dentre as sete publicações que abordaram apenas o desfecho óbito, o tamanho das amostras variou de 1.815 a 29.905 idosos de ambos os sexos, da comunidade, com exceção de um estudo que incluiu somente idosos do sexo masculino(68).
Três investigações foram realizadas nos EUA, duas abrangeram um grupo de países da União Europeia, uma no Canadá e uma na China.
Dentre os instrumentos utilizados para avaliação de fragilidade, três artigos utilizaram o IF, três, o fenótipo de fragilidade de Fried et al.,(22) e um estudo realizou comparação de quatro instrumentos (Índice de Fragilidade, fenótipo de Fried, Frail Scale e Hubbard Scale)(69).
A mortalidade de idosos com a síndrome da fragilidade parece ser um dos desfechos mais pesquisados conforme a literatura sobre o tema. Nesta revisão, todos os resultados das pesquisas mostraram relação estatisticamente significativa entre fragilidade e mortalidade, ou seja, a ocorrência de mortalidade é maior entre os idosos frágeis, independente dos instrumentos utilizados para avaliação da fragilidade.
43 Tabela 2. Distribuição dos estudos longitudinais sobre o desfecho óbito e fragilidade em idosos (n=7). Campinas, 2014.
Características do Estudo
Óbito
Autores País
Periodo* Amostra Fragilidade*͋
Romero-Orturo e Kenny, (70)
União Européia
1 a 2 anos 29905 comunidade I.F.
Homem 60 anos – p< 0,001 70 anos – p< 0,001 80 anos – p< 0,001 90 anos – p= 0,064 Mulher 60 anos – p< 0,001 70 anos – p< 0,001 80 anos – p< 0,001 90 anos – p< 0,001 Woo et al.,(69) China
4 anos 4000 comunidade 1-I.F 2. CHS 3-Frail Scale 4-Hubbard Scale Homem 1-p< 0,001 2- p< 0,001 3- p< 0,001 4- p< 0,001 Mulher 1-p< 0,001 2- p< 0,001 3- p= 0,003 4- p= 0,001 Cano et al., (64) EUA
9 a 10 anos 1815 comunidade Fried
HR=2,03 I.C (1,57-2,62)
Romero-Orturo,(71)
União Européia
2 a 3 anos 28361 comunidade I.F.
Homem Frágil p<0,001/ 5,3(3,4-8,1) Pré-frágil p<0,001/ 2,8 (2,1-3,7) Mulher Frágil p<0,001 3,8(2,4-6,1) Pré-frágil p=0,002 1,9(1,3-2,8) Song et al., (21) Canadá
10 a 11 anos 2740 comunidade I.F. P<0,01
Graham et
al., (72)
EUA
9 a 10 anos 3050 comunidade Fried
Frágil HR=3,77(3,05-4,65) Pré-frágil HR=1,57(1,36-1,83) Cawthon et al., (68) EUA 5 a 6 anos 5993 idosos sexo masculino comunidade Fried Frágil HR=2,05(1,55-2,72) Pré-frágil HR=1,36(1,14-1,63)
* Período em anos ou meses entre a primeira e segunda avaliação *͋Intrumento Utilizado para avaliação da fragilidade. IF- Índice de Fragilidade; Fried – Fenótipo e fragilidade
44 Por meio desta revisão, observa-se que, embora apontados com frequência na literatura, os desfechos da fragilidade ainda carecem de novos estudos direcionados às consequências sociais, econômicas e de saúde para a família e em particular para o idoso.
A redução da prevalência e da severidade da fragilidade é acompanhada de grandes benefícios para os idosos, sua família e a sociedade(5).
Desse modo, considerando:
o impacto da síndrome da fragilidade sobre a população idosa;
as consequências econômicas, sociais e de saúde para o idoso, família e sociedade;
a escassez de pesquisas, prioritariamente em âmbito nacional, sobre a temática do presente estudo;
a construção de conhecimento sobre o evento fragilidade e seus desfechos;
a necessidade do planejamento e implantação de intervenções que visem ao preparo dos profissionais da área de saúde do idoso, para lidar com essa população;
a possibilidade de reversão das condições de pré-fragilidade e fragilidade o presente estudo tem os objetivos descritos a seguir.
45
3
O
BJETIVOS
3.0 Objetivos
3.1 Objetivo Geral
Analisar os desfechos e os fatores associados à síndrome da fragilidade de uma população de idosos atendida em um serviço de geriatria de um hospital escola do município de Campinas, SP.
3.2 Objetivos Específicos
Analisar as modificações no perfil da síndrome da fragilidade nos idosos em um período de seis a oito anos.
Verificar a relação entre os critérios de fragilidade presentes na fase 1(2005 – 2007) e os principais desfechos da síndrome da fragilidade (queda, hospitalização, institucionalização, morbidade e mortalidade) na fase 2 (2013).
Verificar se gênero, idade, funcionalidade, comorbidades e medicamentos apresentaram associação com os desfechos observados no intervalo de seis a oito anos.
47
4
M
ATERIAL E
M
ÉTODO
4.0 Material e Método
4.1 Tipo de Estudo
Trata-se de um estudo quantitativo, comparativo e com delineamento longitudinal, integrante da pesquisa maior intitulada “Qualidade de vida em idosos: indicadores de fragilidade e de bem-estar subjetivo”, coordenado por docentes do Programa de Pós-Graduação em Gerontologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). O objetivo geral desta investigação foi identificar e analisar os fatores de predição e discriminação de fragilidade e bem-estar subjetivo em idosos que estão em seguimento ambulatorial, com doenças crônicas e algum grau de incapacidade funcional, residentes no município de Campinas e região.
O estudo, desenvolvido com uma amostra de conveniência, compreende duas fases. Na fase 1, com início em outubro de 2005 e término em setembro de 2007 foram avaliados 150 idosos em acompanhamento no ambulatório de geriatria de um hospital universitário, os quais atenderam aos seguintes critérios de inclusão: ausência de déficit cognitivo que dificultasse a comunicação verbal e pontuação no Mini Exame do Estado Mental (MEEM) igual ou superior a 13 (para analfabetos), 18 (1 a 7 anos de escolaridade), 26 (escolaridade igual ou superior a oito anos)(76).
48 A coleta de dados foi realizada por alunos de pós-graduação da instituição, dos programas da Educação, Educação Física, Enfermagem, Gerontologia, Medicina e Odontologia. Todos passaram por treinamento.
Os idosos que participaram da fase 1 apresentaram as seguintes características: média de idade 76,4 anos (±7,88) e mediana 76 anos, sexo feminino (64,2%), casados (46,4%) ou viúvos (43,0%). Com exceção de quatro idosos (2,7%), todos eles apresentavam no mínimo um critério de fragilidade, sendo que 55,3% foram caracterizados como frágeis, ou seja, pontuaram de três a cinco critérios de fragilidade. Os demais (42,0%) foram considerados pré-frágeis, pois apresentaram um ou dois critérios.
O presente estudo constitui a fase 2, com a realização da coleta de dados em janeiro e maio de 2013, o que corresponde a um período de seis a oito anos da primeira avaliação (fase 1).
4.2 Campo de pesquisa
O campo de pesquisa para ambas as fases do estudo foi o Ambulatório de Geriatria de um hospital universitário no município de Campinas, SP. Este ambulatório atende idosos com idade acima de 60 anos e algum grau de dependência física ou cognitiva e, ainda, idosos com idade igual ou superior a 80 anos, mesmo sem nenhuma depedência.
4.3 Sujeitos
A amostra da fase 2 foi de seguimento, composta pelos idosos que participaram na fase 1, contactuados no período de janeiro a maio de 2013 e que atenderam os seguintes critérios de inclusão:
ter participado da fase 1 do projeto de pesquisa;
apresentar condições de comunicação verbal para responder às questões do protocolo.
49
idosos que não apresentam condições de comunicação oral.
Dos 150 idosos participantes da fase 1 do estudo, 71 evoluíram a óbito e 25 não participaram do estudo (cinco recusaram a participar do estudo, quatro mudaram-se para o litoral, 16 idosos não foram localizados) portanto, a amostra foi composta por 54 idosos.
4.4 Procedimentos para a coleta de dados
A coleta de dados do presente estudo foi realizada pela própria pesquisadora e por uma aluna do Curso de Graduação em Enfermagem após treinamento.
Inicialmente, foi realizado um mapeamento e rastreamento dos sujeitos participantes da fase 1 do estudo. Por meio de contato telefônico com cada um dos sujeitos, foi possível atualizar os dados cadastrais e identificar o serviço de saúde em que o idoso realizava acompanhamento atual, inclusive se ainda frequentava o ambulatório de geriatria (campo de pesquisa) ou outro ambulatório da instituição. Para a coleta dessas informações, foi construído um instrumento específico para este fim (Apêndice 1). Caso o idoso ainda fosse atendido no ambulatório de geriatria, verificava-se a data de seu retorno e programava-se a entrevista para a coleta de dados; caso ele não participasse mais do ambulatório, foi realizada visita domiciliar para coleta de dados.
No dia previsto da consulta dos idosos no ambulatório de geriatria ou outro, os entrevistadores faziam contato individual, enquanto aguardavam na fila de espera. Os idosos foram convidados a responder os instrumentos de pesquisa, garantindo-lhes a preservação de seu número na espera do atendimento. Caso aceitasse, o idoso e seu acompanhante eram encaminhados pelo entrevistador a uma sala reservada, onde assinava o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 2).
Para os idosos que não frequentavam qualquer ambulatório desta instituição, foi realizado contato telefônico e solicitada autorizaçao para a visita domicilar. No caso de aceite do idoso, seu prontuário foi previamente consultado no Serviço de Arquivo Médico
50 (Same), para a coleta de dados relacionados a doenças e medicamentos. Durante a visita domiciliar, houve a permanência de um responsável com o idoso.
4.5 Instrumentos para coleta de dados
Na fase 2, foi utilizado o mesmo protocolo de coleta utilizado na fase 1 da pesquisa, com algumas adaptações, tendo em vista os objetivos do presente estudo. O protocolo inicial, elaborado pela equipe responsável pelo estudo, foi composto por questões fechadas e por testes já validados em nosso meio e de reconhecimento científico e clínico no âmbito da Gerontologia.
Na fase 2, foram excluídas do protocolo as seguintes avaliações: sono, visão, audição, pressão arterial sistêmica, circunferência do braço e da panturrilha, cintura, quadril; saúde bucal; Atividades Avançadas de Vida Diária; Satisfação com a alimentação; autoeficácia para quedas; Fluência Verbal; Isto foi realizado para adequar o protocolo aos objetivos da fase 2 do estudo (Anexo 1).
Para a presente investigação, os seguintes itens do protocolo com as variáveis de interesse foram pesquisadas:
I. Identificação pessoal: nome, número de registro do prontuário do paciente, nome do acompanhante e parentesco com o idoso.
II. Variáveis sócio-demograficas: constituídas por questões de auto-relato que englobam: gênero; idade; data de nascimento; cor da pele; estado conjugal; alfabetização; escolaridade; aposentado ou pensionista e com que mora;
III. Saúde física – compostas por questões que foram consultadas no prontuário e receituário, tais como doenças e medicações em uso e, por questões autorrelatadas como: se perdeu peso no último ano; se foi hospitalizado no último ano.
IV. Antropometria – peso em kg, altura em cm e medida da força de preensão manual.
51 V. Mobilidade e flexibilidade – foram verificadas pela avaliação de desempenho físico dos membros inferiores por meio do Short Physical Performance Battery (SPPB), que foi elaborado por Guralnik et al.(74) e adapatado para a lingua portuguesa do Brasil por Nakano(75). Este instrumento avalia o desempenho fisico de três atividades:
1) Equilíbrio foi solicitado ao participante que ficasse com os pés juntos paralelos olhando para frente. Se fosse capaz de manter essa posição durante dez segundos ou menos, e se recusasse a tentar, nenhum ponto era atribuído. Em seguida, o idoso colocava um dos pés um pouco mais à frente do outro, até que o calcanhar de um pé encostasse ao lado do halux do outro pé. Esta fase tem pontuação igual à anterior. Na sequência, solicitou-se ao participante colocasse um dos pés totalmente á frente do outro até ficar com o calcanhar deste pé encostado nos dedos do outro pé. Se fosse capaz de manter-se na posição por 10 manter-segundos eram atribuídos dois pontos; manter-se permanecesmanter-se na posição entre 3 e 9,99 segundos era atribuído 1 ponto e para um tempo inferior a 3 segundos, nenhum ponto era atribuído. O valor total do teste de equilíbrio é atribuído pela somatória dos escores das três posições, sendo a pontuação máxima quatro pontos.
2) Velocidade de marcha: utilizou-se um cronômetro para registrar o tempo que o indivíduo levou para percorrer 4 metros (tempo de ida e volta), repetindo o percurso duas vezes. A pontuação foi atribuída de acordo com o menor tempo gasto na realização do percurso. Os escores do instrumento são: 0 (zero), quando é incapaz de realizá-lo: 1 ponto se o tempo for maior que 8,7 segundos; 2 pontos se o tempo for entre 6,21 e 8,7 segundos; 3 pontos entre 4,82 e 6,2 segundos; 4 pontos se o tempo gasto for menor que 4,82 segundos.
3) Força muscular dos membros inferiores: avaliada pelo tempo que o idoso despendeu para levantar-se de uma cadeira, sem apoio para os braços, sendo que o idoso realizava o teste com os braços cruzados no peito, repetindo o movimento, da maneira mais ágil possível, cinco vezes consecutivas. Os sujeitos do estudo receberam a
52 pontuação, que varia de acordo com o tempo gasto na execução do teste: 0 (zero) ponto quando é incapaz de realizá-lo ou tempo > que 60 segundos:1 ponto quando o tempo for maior que 16,7 segundos; 2 pontos quando o tempo ficar entre 13,70 e 16,69 segundos; 3 pontos entre 11,20 e 13,69 segundos; 4 pontos quando o tempo for menor que 11,19 segundos.
O escore total do SPPB consistiu na somatória dos testes de equilíbrio, velocidade de marcha e força muscular dos membros inferiores, podendo variar entre zero, situação em que o idoso apresentava o pior desempenho, e 12 pontos, melhor desempenho(75).
VI. Quedas – foi questionado se o idoso caiu no último ano
VII. Mini Exame do Estado Mental (MEEM)– Instrumento amplamente utilizado para identificar idosos com possíveis déficites cognitivos. Traduzido para a língua portuguesa do Brasil por Bertolucci et al.(76), contém questões agrupadas em sete categorias, cada uma delas planejada com o objetivo de avaliar "funções" cognitivas específicas, tais como: orientação para tempo (5 pontos), orientação para local (5 pontos), memória imediata (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos), memória de evocação (3 pontos), linguagem (9 pontos). O escore do MEEM pode variar de zero a 30 pontos. No presente estudo, foram considerados os critérios de Bertolucci et al.(76) que atribuem como nota de corte a pontuação ≥ 13 para indivíduos analfabetos, ≥ 18 para aqueles com de 1 a 7 anos de escolaridade e ≥ 26 para indivíduos com escolaridade igual ou superior a 8 anos.
VIII. Medida de Independência Funcional (MIF) - É um instrumento que avalia as ABVD, ou seja, a necessidade de ajuda de outra pessoa para realizar um conjunto de 18 tarefas(77). É subdividido em domínio motor que compreende 13 atividades que englobam autocuidado, controle de esfíncter e mobilidade avaliada por transferência e locomoção, e o
53 domínio cognitivo e social que contém cinco atividades que englobam as funções da comunicação e da cognição social. No Brasil, a MIF foi traduzida e teve sua reprodutibilidade em 2001(77) e sua validação em 2004(78). Cada item recebe uma pontuação que varia de um, quando a dependência é total para realizar a tarefa em questão, a sete, quando o indivíduo é completamente independente para executar determinada atividade, realizando-a com segurança, em tempo normal e sem ajuda. O escore total varia de 18 a 126 pontos. Para aplicação da MIF é necessário treinamento formal dos avaliadores que realizam o “Curso de Capacitação para o uso da Medida de Independência Funcional – MIF”, oferecido pela Divisão de Medicina de Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Anexo 2).
IX. Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) – Essas atividades foram adaptadas da escala de Lawton et al., (79) em que as seguintes atividades são avaliadas: preparo de refeição, serviço doméstico, lavar e passar roupa, trabalho manual, controle da medicação, manuseio de telefone e dinheiro, fazer compras e usar meio de transporte(80). Para cada questão, foram atribuídos três pontos caso a tarefa fosse realizada de forma independente, no caso de dependência parcial para a tarefa o idoso recebia dois pontos e um ponto quando apresentasse dependência total para realizar a tarefa. A pontuação total do instrumento varia entre nove, quando o idoso apresenta dependência máxima, e 27 pontos no caso de independência máxima.
Para avaliação de fragilidade, foram utilizados os critérios de Fried et al., (22) , com algumas adaptações, conforme segue:
54 a. perda de peso involuntária no último ano: pergunta-se ao participante se houve perda de peso e quanto no último ano. Em caso de perda superior a 4,5 quilos ou mais de 5% do peso corporal, atribuiu-se pontuação positiva para este critério
b. Exaustão: avaliada por meio de duas questões extraídas da escala de rastreamento de depressão “The Center for Epidemiologic Studies – Depression” (CES-D) desenvolvida por Radloff (81) e validada no Brasil por Batistoni et al., (82) para detecção do número de vezes, na última semana, o entrevistado “sentiu que teve que fazer esforço para dar conta das tarefas habituais” e “não conseguiu levar adiante suas coisas”. Se a resposta para ambas for afirmativa e por três dias ou mais da semana anterior, atribui-se pontuação positiva;
c. Lentidão: verifica-se se a velocidade da marcha está diminuída. Foi avaliada pelo tempo cronometrado em segundos que o sujeito dispendia para percorrer uma distância de 4,0 metros, em passo usual (nos critérios da Fried et al. (22) a distância é de 4,6 metros). O participante foi orientado a caminhar a distância demarcada no chão por duas linhas. Assim que ultrapassava a linha inicial, o cronômetro era acionado e desativado quando ultrapassava a linha final. Foi solicitado para que o participante repetisse mais uma vez o percurso e daí selecionado o melhor tempo para a pontuação. Durante o teste, permitiu-se o uso de bengala ou andador. Os resultados foram ajustados por sexo e altura, sendo considerados positivos aqueles
maiores ou iguais a 7 e 6 segundos tanto para homens (com altura < 1,73 cm e > 173 cm, respectivamente) quanto para mulheres (com altura de < 1,59 cm e > 159 respectivamente), segundo a tabela 3.
55 Tabela 3. Critérios de fragilidade para caminhar 4,0 metros – velocidade da marcha. Campinas, 2013.
Altura em centímetros
Pontos de corte para Fragilidade (em segundos) Homens < 173 ≥ 7 > 173 ≥ 6 Mulheres < 159 ≥ 7 > 159 ≥ 6
Fonte: Adaptado de Fried et al., (22) .
d. Fraqueza muscular: avaliada por meio da força de preensão palmar, medida com dinamômetro portátil na mão dominante. Foi utilizado o dinamômetro manual da marca Crown, com capacidade de 50 kg, com escala de zero a 50, calibrado. O idoso foi posicionado em posição ortostática, o dinamômetro foi segurado na linha do antebraço, paralelo ao eixo longitudinal do corpo. Ajustou-se a articulação interfalangeanaproximal da mão sobre a barra do dinamômetro, que era pressionada sobre os dedos e a região tênar. Durante a medida, o idoso foi orientado a permanecer imóvel, apenas com flexão das articulações interfalangeanas e metacarpo-falangeana. Após três medidas consecutivas, com intervalo mínimo de 60 segundos entre as medidas. Foi utilizada a média de três medidas. Os resultados foram estratificados por sexo e índice de massa corpórea (IMC) e atribuiu-se pontuação positiva de acordo com os critérios apresentados na Tabela 4. O cálculo do Índice de massa corpórea foi obtido através do cálculo peso em quilogramas dividido pela altura em metros, elevada ao quadrado.
56 Tabela 4. Critérios de fragilidade para fraqueza muscular - força de preensão palmar. Campinas, 2013.
IMC em Kg/m2 Pontos de corte para Fragilidade em Kgf Homens < 24 24,1 a 26 26,1 a 28 > 28 < 29 < 30 < 30 < 32 Mulheres < 23 23,1 a 26 26,1 a 29 > 29 < 17 < 17,3 < 18 < 21 Fonte: Adaptado de Fried et al., (22) .
e. Baixo nível de atividade física: questionou-se se o idoso praticava exercício físico e a sua frequência. Em caso de resposta negativa ou de frequência igual a uma ou duas vezes por semana pontuou-se para fragilidade. Na proposta de Fried et al.(22) é realizada avaliação do dispêndio energético semanal, baseado no auto-relato de atividades e exercícios físicos avaliados pelo Minnesota Leisure Time Activities Questionnaire, ajustado de acordo com o sexo.
Para a avaliação das comorbidades foi utilizado o Índice de Comorbidade de Charlson (ICC).
O ICC é um método de classificação de gravidade da doença que utiliza dados dos diagnósticos secundários para atribuir risco de morte. Foi proposto por Charlson et al. (83) com o objetivo de construir um índice de comorbidade que discriminasse o prognóstico de paciente em termos da mortalidade no período de até um ano. Os autores avaliaram 30 condições clínicas presentes em uma coorte de 604 casos revistos no New York Hospital (Nova York, Estados Unidos da América). Com base no risco relativo, 19 condições
