Trabalho de Conclusão de Curso
A CÁRIE DENTÁRIA AO LONGO DE 45 ANOS
(1971-2016) EM FLORIANÓPOLIS: UMA
ABORDAGEM COM ESCOLARES DE 12-13
ANOS DE IDADE
Ana Paula Debiasi Paganelli
Universidade Federal de Santa Catarina Curso de Graduação em Odontologia
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Ana Paula Debiasi Paganelli
A CÁRIE DENTÁRIA AO LONGO DE 45 ANOS (1971-2016) EM FLORIANÓPOLIS: UMA ABORDAGEM COM
ESCOLARES DE 12-13 ANOS DE IDADE
Trabalho apresentado à
Universidade Federal de Santa Catarina, como requisito para a conclusão do Curso de
Graduação em Odontologia. Orientador: Prof. Dr. João Luiz Dornelles Bastos
Florianópolis 2018
Dedico este trabalho à minha mãe Ana Cláudia e à minha avó Eloá, por sempre acreditarem em mim, me incentivando e não medindo esforços para a minha formação. Ao meu orientador, João Luiz, com quem aprendi muito, dentro e fora da sala de aula.
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por me guiar em todos os momentos, proporcionando tantos aprendizados em minha vida e clareando minha mente nos momentos mais difíceis, dando força para seguir em frente.
A minha mãe Ana Claudia, que com sua força de vontade, disposição, caráter e coragem para enfrentar os desafios, sempre foi meu orgulho e inspiração. Por abdicar de tantas coisas para que eu conseguisse realizar meus sonhos, por sempre dar o seu melhor para mim e acreditar na minha capacidade, me ensinando a superar as dificuldades e lutar pelo que eu desejo, agradeço eternamente.
A minha vó Eloá, obrigada por ter sido o meu porto seguro todas as vezes que achei que não iria conseguir, por sempre ter um ombro amigo para me ouvir e consolar tantas vezes, sempre pensando na minha felicidade em primeiro lugar. Obrigada pelo seu amor e compreensão.
Ao meu orientador Prof. Dr. João Luiz, que possibilitou a realização desse trabalho com todo seu comprometimento e dedicação. Agradeço pela sabedoria compartilhada, paciência e compreensão perante minhas limitações. Além de fornecer as bases para a realização de uma pesquisa séria, você também forneceu as bases para que eu me tornasse uma pessoa e profissional melhor. Foi muito gratificante poder contar com sua orientação.
Aos meus amigos Álvaro, Carol e Felipe, que contribuíram para tornar a realização dessa pesquisa possível, tornando mais leves e alegres todos os momentos
compartilhados. Vocês já são profissionais maravilhosos. Sempre levarei vocês no meu coração.
Ao Prof. Dr. Marco Aurélio Peres e Dra. Helena
Mendes Constante, por todas as contribuições feitas no
desenvolvimento dessa pesquisa.
A direção da Escola Padre Anchieta, por ter nos recebido tão bem e demonstrado interesse em colaborar com a pesquisa, além de fazer o possível para engajar pais e alunos sobre a importância da saúde bucal.
“Só se pode alcançar um grande êxito quando nos mantemos fiéis a nós mesmos. ”
RESUMO
O presente estudo objetivou estimar a prevalência e a extensão da cárie dentária em alunos de uma escola pública localizada em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, em 2016, e comparar esses resultados com os dados obtidos em seis pesquisas anteriores, realizadas na mesma instituição desde 1971. Foi realizado um estudo transversal com 133 escolares entre 12 e 13 anos de idade. Os dados clínicos foram coletados por três examinadores previamente calibrados, segundo os critérios diagnósticos da Organização Mundial de Saúde de 2013, para estimar a contagem de dentes/superfícies cariados, perdidos e restaurados devido à cárie (CPO-D/CPO-S) e o Índice Significante de Cáries (SiC). A taxa de resposta foi de 87,2% (n = 116). A prevalência de cárie dentária diminuiu de 98,0% (IC 95% 96,0-100,0) em 1971 para 39,6% (IC 95% 30,7-49,2) em 2016. A média do índice CPO-D diminuiu de 9,2 em 1971 para 0,9 em 2016, enquanto a média do índice CPO-S variou de 2,0 (IC 95% 1,2-2,8), em 2009, para 1,5 (IC 95% 1,0-1,9) em 2016. O SiC, que foi de 3,4 (IC 95% 3,0-3,8) em 2002, apresentou o valor de 2,5 (IC 95% 2,0-2,9) em 2016. Ao longo dos 45 anos de monitoramento, foi observada uma queda significativa na prevalência e na extensão de cárie dentária. Entretanto, o SiC sugere que a sua distribuição é dada de maneira desigual, com um terço dos escolares experimentando uma média de ataque de cárie expressivamente superior à média de toda a amostra examinada.
Palavras-chave: Cárie dentária; epidemiologia; escolares;
ABSTRACT
The present study aimed to estimate the prevalence and severity of dental caries in schoolchildren from Florianopolis, southern Brazil, in 2016, as well as to compare these findings with data obtained from six previous studies carried out in the same school since 1971. A cross-sectional study was conducted with 133 schoolchildren, 12 and 13 years of age. Clinical data were collected by three previously calibrated examiners, according to the 2013 World Health Organization diagnostic criteria, in order to estimate the mean count of decayed, missing and filled teeth/surfaces (DMFT/DMFS indexes) and the Significant Caries Index (SiC). The study response rate was 87.2% (n=116), and the prevalence of dental caries decreased from 98.0% (95% CI: 96.0–100.0) in 1971 to 39.6% (95% CI 30.7–49.2) in 2016. The mean DMFT index fell from 9.2 in 1971 to 0.9 in 2016, while the DMFS index ranged from 2.0 (95% CI: 1.2–2.8) in 2009 to 1.5 (95% CI: 1.0–1.9) in 2016. The SiC index, which was 3.4 (95% CI: 3.0–3.8) in 2002, reached 2.5 (95% CI: 2.0–2.9) in 2016. Over the 45 years of monitoring, a significant decline in rates of dental caries has been observed. However, the SiC index suggests that dental caries lesions are unequally distributed in the study sample, with one-third of the schoolchildren showing a significantly higher mean DMFT score compared with the entire sample.
Keywords: Dental caries, epidemiology, schoolchildren,
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição por sexo e idade de escolares
matriculados na Escola de Educação Básica Padre Anchieta em
1971, 1997, 2002, 2005, 2009, 2011 e
2016...35
Tabela 2. Média do índice CPO-D e de seus componentes
cariados (C), perdidos (P) e obturados (O) em escolares de 12 e 13 anos de idade matriculados na Escola de Educação Básica Padre Anchieta em 1971, 1997, 2002, 2005, 2009, 2011 e 2016...38
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Prevalência da cárie dentária entre 1971 e 2016 em
escolares de 12 e 13 anos matriculados na Escola Básica Padre Anchieta...36
Figura 2 - Média CPO-D e de seus componentes cariados,
perdidos e obturados, nos anos de 1971, 1997, 2002, 2005, 2009, 2011 e 2016 de escolares de 12 e 13 anos de idade
matriculados na Escola Básica Padre
Anchieta...37
Figura 3. Tendência do Índice Significante de Cárie (SIC) de
estudantes de 12 a 13 anos matriculados na Escola Básica Padre Anchieta, de 2002 a 2016...38
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO GERAL...27 2. OBJETIVOS...29 2.1 OBJETIVO GERAL...29 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS...29 3. ARTIGO...31 INTRODUÇÃO...33 METODOLOGIA...37 RESULTADOS...39 DISCUSSÃO...43 CONCLUSÃO...47 REFERÊNCIAS...49
ANEXO 1 (Ata de apresentação)...53
ANEXO 2 (Ficha de exame)...55
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1 INTRODUÇÃO GERAL
A cárie dentária é um problema de saúde pública1 que acomete, principalmente, grupos populacionais de menor posição socioeconômica2. Costuma causa dor, dificuldade de alimentação e problemas de autoestima, podendo restringir atividades na escola e no trabalho 2.
Segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS, a maioria dos países desenvolvidos apresentou declínio na prevalência de cárie entre 1984 e 2004, como resultado de melhorias de condições de vida e de medidas de saúde pública. Apesar disso, existem países, especialmente os de baixa e média renda, nos quais a mesma teve aumento nos últimos anos, devido principalmente ao maior consumo de açúcar e à exposição inadequada a fluoretos1.
O estudo que será aqui apresentado vem acompanhando o mesmo segmento populacional (escolares de 12 e 13 anos de uma escola de Florianópolis, Santa Catarina) ao longo de quarenta e cinco anos (1971, 1997 10, 2002 11, 2005 12, 2009 13, 2011 14 e 2016), possibilitando o monitoramento das condições de saúde bucal dessa população, estimando a prevalência e extensão da cárie dentária e comparando-as com os registros dos estudos anteriores. Não há́ relato na literatura nacional e internacional de acompanhamento por um período de tempo tão longo da tendência de cárie dentária na mesma população.
Espera-se que os resultados produzidos no contexto da presente investigação permitam a elaboração e a avaliação de medidas e políticas para o adequado e contínuo enfrentamento do problema da cárie dentária.
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2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo Geral
Estimar a prevalência e a extensão da cárie dentária em escolares de 12 e 13 anos de idade, matriculados na Escola Estadual de Ensino Básico Padre
Anchieta, Florianópolis, SC, em 2016.
2.2 Objetivos Específicos
Comparar a prevalência e a extensão da cárie dentária no ano de 2016 com aquelas registradas nos estudos anteriores de 1971, 1997, 2002, 2005, 2009 e 2011;
Determinar a participação relativa das estimativas de dentes ou superfícies cariadas, perdidas ou restauradas por cárie no ano de 2016, comparando-as com os resultados dos estudos anteriores;
3 Estimar a média de dentes acometidos por cárie no terço
mais afetado da amostra, valor conhecido como Índice Significante de Cárie (SiC).
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ARTIGO
Trends in dental caries rates over 45 years (1971–2016) among schoolchildren in Florianopolis, southern Brazil
Ana Paula Debiasi Paganelli¹, Helena Mendes Constante², Felipe Sappino Sala¹, Carolina Cassol Bainha¹, Alvaro Luiz Socorro Borges Jr¹, João Luiz Bastos¹ and Marco Aurélio Peres³.
Artigo publicado na revista:
International Dental Journal
¹ Federal University of Santa Catarina, Florianopolis, Brazil; ² University College London, London, UK; ³ University of Adelaide, Adelaide, SA, Australia.
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INTRODUÇÃO
A cárie dentária pode ser caracterizada como um problema de saúde pública, afetando dentes permanentes de cerca de 2,4 bilhões de indivíduos em todo o mundo no ano de 2010 1 e atingindo prevalências da ordem de 60,0% a 90,0%
das crianças em idade escolar 2. Com efeito, a cárie dentária não tratada em dentes permanentes foi apontada como o agravo mais prevalente entre 250 condições adversas de saúde investigadas globalmente em 2013, atingindo uma frequência de 35% em todas as faixas etárias combinadas 3. Tal agravo à saúde bucal acomete, principalmente, grupos populacionais de menor posição socioeconômica, tanto em países de alta, média e baixa renda 2. Dor, dificuldade de alimentação e problemas de autoestima, frequentemente decorrentes da cárie, acarretam prejuízos à vida dos indivíduos, os quais podem, inclusive, ter suas atividades na escola e no trabalho impedidas ou gravemente limitadas em função do agravo 2.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a maioria dos países de alta renda apresentou declínio na prevalência e extensão de cárie entre 1984 e 2004, como resultado de melhorias de condições de vida e de medidas de saúde pública, incluindo a utilização de fontes de flúor nas águas de abastecimento e nos dentifrícios 2. Na Austrália, o CPO-D (índice que expressa a contagem de dentes permanentes cariados, perdidos e restaurados devido à cárie) aos 12 anos caiu de 4,8 em 1977 para 0,9 em 1998 4 (declínio de 81,5%), embora esse valor tenha aumentado quase 25,0% (0,9 para 1,1) entre 1998 e 2005, revelando um pequeno aumento na extensão de cárie nos últimos anos. Na Alemanha,
o CPO-D aos 12 anos caiu de 2,4 em 1994-5 para 1,2 em 2000 5
(redução de 50,0%). Na Noruega, a extensão da cárie aos 12 anos apresentou um declínio de 53,0% entre 1985 e 2000 6.
O panorama positivo em relação à diminuição do índice CPO-D também ocorreu em países da América do Sul, como
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Bolívia, Chile, Paraguai, Uruguai, Peru e Colômbia, esse último com uma diminuição do CPO-D de 7,5 em 1973, para 1,7 em 2010 1. Por outro lado, há países nos quais o CPO-D
teve incremento nos últimos anos devido, principalmente, ao aumento no consumo de açúcar e à exposição insuficiente a fluoretos, sendo mais acentuado em países de renda baixa e média/média alta. Esse foi o caso da Tailândia, Índia, Albânia e Camboja, o qual apresentou CPO-D de 1,6 em 1990-1, subindo para 5,5 em 2010-12 1.
A realização de investigações epidemiológicas
transversais em uma mesma comunidade ao longo do tempo caracteriza o que se convencionou denominar como “estudo de painel” 7. Esse tipo de estudo é importante porque possibilita o
monitoramento das condições de saúde de uma população. Porém, trabalhos com essas características são infrequentes, particularmente na área de saúde bucal coletiva. Entre os escassos estudos, destacam-se aquele conduzidos, por exemplo, na Austrália, em que os escolares vêm sendo monitorados há mais de 25 anos 4, 8, e no Brasil, especificamente na cidade de Bauru, com acompanhamento de um conjunto de indivíduos de 12 anos entre 1976 e 2001 9.
O segmento populacional abordado no âmbito deste projeto tem sido acompanhado ao longo de quarenta e cinco anos, mais precisamente em 1971, 1997 10, 2002 11, 2005 12, 2009 13, 2011 14 e em 2016, tornando Florianópolis um dos poucos locais no mundo em que “populações-sentinela” têm sido monitoradas por tão longo tempo. Não há́ relato na literatura nacional e internacional de acompanhamento por um período de 45 anos da tendência de cárie dentária na mesma população. Esses estudos demonstraram ter havido uma diminuição da prevalência de cárie dentária de 98,0% em 1971 para 36,9% em 2011. Por sua vez, o CPO-D médio variou de 9,2 em 1971 para 0,7 em 2011, estando dentro da meta proposta pela OMS para 2010 de um CPO-D médio menor que 1 aos 12 anos 15.
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Dessa forma, o objetivo deste estudo consiste em dar continuidade ao monitoramento de cárie dentária na referida população, estimando sua prevalência e extensão em escolares de 12 e 13 anos em 2016 e comparando-as com os registros dos estudos anteriores, conduzidos na mesma instituição. Um objetivo adicional do presente trabalho foi determinar as faces dentais mais frequentemente acometidas por cárie nos escolares examinados. Espera-se que os resultados produzidos no contexto da presente investigação permitam a elaboração e a avaliação de medidas e políticas para o adequado e contínuo enfrentamento do problema da cárie dentária.
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METODOLOGIA
A população do presente estudo foi composta por todos os alunos de 12 e 13 anos completos até a data de 31/12/2015 (n = 133), regularmente matriculados na Escola Estadual de Ensino Básico Padre Anchieta, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, em 2016. Os registros de cárie foram realizados de acordo com critérios e índice estabelecidos pela OMS em 2013 16. Os exames foram realizados em sala de aula, com iluminação natural, tendo-se os estudantes deitados sobre duas carteiras escolares justapostas. Foram utilizados espelhos clínicos nº 5 e sondas periodontais do tipo OMS (ball point), previamente lavados e desinfetados. Além do exame clínico, foram levantadas informações sobre sexo e data de nascimento, por meio de questionário aplicado face-a-face.
A equipe de trabalho foi composta por três examinadores e três anotadores. Os examinadores participaram de exercícios prévios de calibração, os quais tomaram como referência os exames conduzidos por um epidemiologista bucal com experiência prévia em trabalhos dessa natureza. Tal treinamento buscou diminuir a variabilidade e o viés diagnósticos entre os examinadores e garantir a padronização durante a coleta de dados 17. Para a calibração, 19 crianças entre 11 e 12 anos foram examinadas, sendo que as de 12 anos participaram da posterior amostra com os dados coletados pelo examinador de referência. A concordância entre o examinador padrão e os demais membros da equipe foi estimada com o teste Kappa ponderado, o qual atingiu valor mínimo de 0,5 (para dentes molares), sendo a maior parte dos valores igual ou maior do que 0,8 para os demais elementos dentais. Não foi estimada concordância intraexaminador no âmbito deste estudo.
Os dados coletados foram digitados duplamente no programa EpiData Entry versão 3.1, com checagem automática
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de consistência e amplitude. Em seguida, as análises foram realizadas no pacote estatístico Stata, v14.1, estimando-se a prevalência (proporção de escolares com um ou mais elementos dentais cariados, perdidos ou restaurados por cárie) e a extensão de cárie (índice CPO-D médio global e de seus componentes cariado, perdido e restaurado, bem como índice CPO-S, que considera as faces dentais como unidades de análise para aferição da cárie), além das faces dentais mais frequentemente acometidas por cárie. A associação entre sexo e idade com a extensão de cárie dentária foi estimada por meio do teste Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis, tendo-se como critério de significância estatística o valor-p<0,05. A estatística descritiva da prevalência e da extensão de cárie foi calculada, juntamente com os respectivos intervalos de confiança de 95%. Também foi estimada a média de dentes acometidos por cárie no terço mais afetado da amostra, valor conhecido como Índice Significante de Cárie (SiC) 18.
Foram elaborados o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE), nos quais constavam os objetivos da pesquisa, esclarecimentos sobre a realização dos exames e um convite para autorizar a criança a participar do estudo. Cada aluno recebeu uma cópia do TCLE e foi instruído a entregar o documento para o seu responsável, solicitando leitura e assinatura do termo. Nos casos em que não houve assinatura do TCLE, os exames foram realizados mediante autorização expressa da direção da escola e espontânea participação do escolar através do TALE. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética para Pesquisas com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, sob o parecer 1.355.581. Todos os casos de escolares com lesões ativas de cárie ou concentração de grande número de superfícies acometidas foram notificados ao serviço de saúde mais próximo, em reunião presencial com a equipe de saúde bucal.
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RESULTADOS
De um total de 133 escolares, 116 participaram da pesquisa, o que equivale a uma taxa de resposta 87,2%. As perdas foram relacionadas a casos de alunos que estavam matriculados, mas ainda não haviam frequentado as aulas desde o início do ano letivo (8 alunos), recusa em participar do estudo (6 alunos), falta às aulas e por motivos de viagem (3 alunos).
A Tabela 1 demonstra que o número absoluto de escolares diminuiu significativamente entre 1971 (n=202) e 2016 (n=116). A distribuição por idade foi equilibrada no primeiro e no último estudo da série temporal aqui analisada; no entanto, ao longo do período estudado, o percentual de crianças com 12 anos variou entre 45,5% (2009) e 69,0% (2005), sendo de 64,6% em 2016. Os participantes com 13 anos compuseram 35,4% da amostra em 2016, tendo oscilado entre 31,0% (2005) e 54,5% (2009). Quanto à distribuição por sexo, os valores de 1971 não foram disponibilizados, mas a partir de 1997 os indivíduos do sexo masculino representaram entre 45,6% (2002) e 51,4% (1997) da amostra, sendo este valor de 48,2% em 2016. Ainda neste ano, 51,7% corresponderam ao sexo feminino, valor que oscilou entre 48,6% (1997) e 54,4% (2002) durante os anos de acompanhamento. Como a diferença entre o CPO-D médio de acordo com sexo e idade não foi
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estatisticamente significativa, optou-se por apresentar todos os resultados para todo o conjunto da amostra, isto é, sem estratificação por idade ou sexo.
A prevalência da cárie dentária ao longo dos 45 anos de estudo está ilustrada na Figura 1. Nota-se a redução de 40,4 pontos percentuais entre 1971 e 2016, caindo de 98,0% para 39,6% dos alunos apresentando pelo menos um dente acometido por cárie. Esse declínio foi mais acentuado entre 1971 e 2005, quando a prevalência caiu mais da metade de seu valor inicial (de 98,0% para 40,9%). A partir de então, até 2016 os valores oscilaram entre 36,9% (2011) e 43,5% (2009).
Conforme pode ser observado na Figura 2, o CPO-D médio era de 9,2 em 1971, caindo para 0,9 em 2016. A Tabela 2 apresenta as médias de cada componente do CPO-D separadamente. Em 1971, a média do componente C, ou seja, o número médio de dentes cariados por indivíduo era de 7,9. Esse valor apresentou declínio ao longo dos anos, sendo de 0,4
37
em 2011 e também em 2016. A média do componente P, ou seja, dentes perdidos devido à cárie por indivíduo, também decresceu, de 0,4 em 1971 para 0,03 em 2016. O menor valor observado nesse componente foi de 0,01, em 2009. Cabe destacar que o componente O (média de dentes restaurados por motivo de cárie) representava apenas 10,1% do CPO-D médio em 1971, aumentando para 53,3% em 2016. A média do índice CPO-S variou de 2,0, em 2009, para 1,5 em 2016 (dados não apresentados em tabelas).
38
A Figura 3 representa o SiC ao longo dos últimos anos de estudo, o qual teve seu maior valor em 2002 (3,4), e menor em 2011 (1,9), sendo de 2,5 em 2016.
Por sua vez, os dentes molares concentraram 82,9% da cárie dentária neste estudo. Os elementos dentais mais acometidos por cárie foram os primeiros molares inferiores direito (28,4%) e esquerdo (27,1%), seguidos pelos primeiros
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molares superiores direito e esquerdo (11,2% e 8,2%, respectivamente), bem como pelo segundo pré-molar inferior esquerdo (8,8%). A face mais atingida foi a oclusal (51,8%), para todos os dentes, seguida pela vestibular e lingual (15,9%, cada uma).
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DISCUSSÃO
Ao longo dos 45 anos de estudo, é clara a redução da cárie dentária na população estudada. Em relação à prevalência da cárie (Figura 1), em 1971 a mesma foi de 98,0%, ou seja, tratava-se de um agravo praticamente universal na população analisada. Após 26 anos (entre 1971 e 1997), utilizando o mesmo critério diagnóstico (Klein e Palmer 19), a mesma caiu apenas quatro pontos percentuais. Em 1997, também passou a ser empregado o critério diagnóstico da OMS para a cárie dentária, tendo como base a quarta edição do manual 20,
permanecendo este como critério de eleição nos anos seguintes do estudo. No ano de 2016, foi utilizada a quinta edição do
manual, de 2013 16, que, no entanto, não apresentou
modificação em relação ao diagnóstico de carie dentária.
Chama atenção o fato de, em apenas cinco anos (entre 1997 e 2002), a prevalência de cárie ter caído 23 pontos percentuais. Apesar de o presente estudo não permitir avaliar as causas que levaram a essa redução mais intensa num menor período de tempo, sabe-se que a fluoretação das águas de
abastecimento no município ocorreu em momentos
diferentes 21, 1982 e 1996, sendo que a área onde se localiza a escola está incluída na primeira data mencionada. A redução nos índices de cárie se mostrou maior a partir de 1997, visto que houve maior acesso e tempo de exposição à agua de abastecimento fluoretada, bem como em 1989 o Ministério da Saúde regulamentou a adição de flúor nos dentifrícios no Brasil, sendo comercializados em larga escala a partir de então 21. Além disso, em 2003, Florianópolis ocupava a terceira posição dentre os municípios com menor índice de exclusão social no Brasil, ou seja, as melhorias nas condições de vida da população provavelmente contribuíram para a redução da extensão de cárie dentária.
Segundo uma revisão de literatura conduzida por Marinho et al. 22 em 2004, na qual foram analisados 70 ensaios
41
clínicos controlados a partir de rigorosos critérios de qualidade metodológica, concluiu-se que a eficácia do uso de dentifrícios fluoretados na redução da prevalência de cárie foi da ordem de 21,0% a 28,0%. Ainda de acordo com o referido trabalho, o efeito protetor do dentifrício fluoretado aumentou quando os níveis iniciais de cárie por superfícies acometidas (CPO-S) foram mais altos, bem como quando a concentração de flúor e a frequência de uso atingiram patamares mais elevados 22. Oferecendo suporte a esses dados, os resultados do inquérito “SB Brasil: Saúde Bucal da População Brasileira”, realizado em 2003 pelo Ministério da Saúde, apontaram que uma área com alta cobertura de água fluoretada na região Sul apresentou 37,7% de adolescentes de 12 anos livres de cárie, em contraste com apenas 12,9% de indivíduos livres de cárie em regiões sem fluoretação nas águas 23, 24.
A prevalência de cárie continuou caindo entre 2002 e 2005 (17 pontos percentuais), porém, após esse ano os valores mantiveram-se relativamente estáveis. A prevalência da cárie dentária em 2016 foi de 39,6%, sendo evidente a tendência à estabilidade dos valores, com picos (43,5% em 2009) e vales (36,9% em 2011) se assemelhando à variação aleatória ou resíduo branco em séries temporais de maior duração. Diferentes autores já atestaram que os níveis de cárie dentária tendem a estabilizar devido aos baixos valores já atingidos 8, 25,
26.
Em relação à extensão de cárie dentária, é possível observar que a mesma decresceu cerca de 30,0% entre 1971 e 1997. Cabe destacar, contudo, que apenas devido à mudança de critério diagnóstico, a extensão variou 53,0% em 1997, quando comparado com o ano anterior de monitoramento 27. Isso se
deve ao fato de que o primeiro critério diagnóstico aplicado tanto em 1971 quanto em 1997, o de Klein & Palmer 19, era mais sensível à presença de cárie dentária e previa a utilização da sonda exploradora para detecção tátil de lesões nas superfícies dentárias. Por sua vez, com o emprego dos critérios
42
diagnósticos da OMS a partir de 1997 1, 16, 20, que preconizam, por exemplo, a utilização de sonda exploradora apenas para remoção de restos alimentares ou placa dentária, bem como a constatação da cárie somente em casos de lesões inequivocamente cavitadas, há forçosamente uma menor sensibilidade na detecção de casos de cárie dentária.
Dentre os componentes do índice CPO-D, o componente C apresentou a redução percentual mais significativa. No primeiro ano do estudo, em 1971, representava a maior parte do valor do índice (85,7%), enquanto em 2016 passou a representar pouco menos da metade do mesmo (43,3%). O componente P, no primeiro ano do estudo, correspondia a 4,2% do valor do índice, sendo de 3,3% em 2016, tendo atingido o valor de 1,3% em 2009. Esses dados evidenciam a queda da severidade da cárie dentária na população estudada, com a consequente diminuição das perdas dentárias decorrentes da mesma. O componente O representava apenas 10,1% do CPO-D médio em 1971, aumentando para 53,3% em 2016, representando, potencialmente, o maior uso (acesso realizado 28) dos serviços de saúde bucal pela população e o consequente tratamento das lesões de cárie cavitadas.
Esses resultados estão de acordo com o encontrado nos estudos conduzidos na mesma instituição em 2009 e 2011, em que a superfície oclusal dos primeiros molares corresponderam a 38,5% e 52,9% do total de superfícies acometidas, respectivamente, sendo esse valor de 40,0% em 2016. Portanto, deve-se ter atenção especial no que se refere a prevenção da cárie nesses elementos. O estabelecimento de programas a base do uso de selantes ou vernizes são uma alternativa segura e de efetividade comprovada no enfrentamento desse problema. Uma revisão sistemática 29 demonstrou que os participantes que receberam selantes tiveram um risco reduzido de desenvolver lesões cariosas em superfícies oclusais de molares permanentes
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em comparação com aqueles que não receberam selantes após sete anos de acompanhamento.
Por fim, cabe apreciar o comportamento do SiC no período de 2002 a 2016. Embora seu valor tenha caído de 3,4 em 2002 para 1,9 em 2011, observou-se um leve incremento na investigação de 2016, atingindo a média de 2,5. Desse modo, além de sugerir que a média de ataque de cárie no terço mais cometido pela doença é expressivamente maior do que a média observada para o conjunto da população em todos os anos analisados (de 2002 a 2016), o SiC também indica que pode estar havendo uma maior polarização na ocorrência das lesões de cárie no último ano (2016). Entretanto, essa hipótese somente poderá ser confirmada com a realização de futuras pesquisas na população de interesse, que referendarão ou não o aumento identificado em 2016.
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CONCLUSÃO
Ao longo dos 45 anos de monitoramento, foi observada uma queda significativa na prevalência e na extensão de cárie dentária, independentemente da mudança de critérios
diagnósticos para o agravo durante o período. Entretanto, o SiC aponta que o terço dos escolares mais afetados pelo agravo ainda apresenta índice CPO-D bastante acima daquele observado para o conjunto da amostra, sugerindo a
concentração da cárie (polarização) em um conjunto específico de escolares. Todos esses resultados são de fundamental importância para a vigilância da cárie dentária na população de 12-13 anos de idade de Florianópolis, Sul do Brasil, embora os dados aqui apresentados não possam ser prontamente
generalizados para todos os escolares dessa faixa etária do referido município. Espera-se que os resultados apresentados subsidiem a elaboração e a avaliação de medidas e políticas para o adequado e contínuo enfrentamento da cárie dentária.
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ANEXO 3 – TCLE / TALE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA
CAMPUS UNIVERSITÁRIO REITOR JOÃO DAVID FERREIRA LIMA - TRINDADE
CEP 88.040-400 – Florianópolis/SC Telefone: (48) 3721-9206
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,___________________________________________, declaro, por meio deste termo, que estou sendo convidado(a) a autorizar a participação do meu filho(a) ou o seguinte escolar pelo qual sou responsável,______________________________________________, como voluntário(a) na pesquisa: “Tendência da prevalência e da gravidade de cárie dentária em escolares de Florianópolis: 44 anos (1971-2015) de estudo”, desenvolvida pelo Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina e coordenada por João Luiz Dornelles Bastos, a quem poderei contatar a qualquer momento que julgar necessário através do telefone de número (48) 9961-6645 ou e-mail joao.luiz.epi@gmail.com.
Afirmo que fui informado dos objetivos do estudo, que envolvem estimar a prevalência e a gravidade de cárie dentária nos alunos de 12 e 13 anos matriculados na Escola Estadual de Ensino Básico Padre Anchieta no ano de 2015, comparando os resultados com os estudos anteriores, realizados nos anos de 1971, 1997, 2002, 2005, 2009 e 2011, envolvendo alunos da mesma escola, nos quais foi observada a redução significativa de cárie dentária na dentição permanente dos adolescentes. A partir disso, reconheço que é importante a manutenção deste acompanhamento, visto que a análise das condições de saúde bucal dos escolares tem subsidiado a
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aplicação de ações coletivas de saúde bucal, visando à prevenção e ao controle da cárie dentária.
Foi-me explicado que, com a minha autorização, o escolar será examinado individualmente, na própria escola, por alunos do curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina, sendo que os exames bucais envolvem apenas a inspeção visual dos elementos dentais. Todos os procedimentos de biossegurança serão rigorosamente seguidos, incluindo o uso de jaleco, luvas esterilizadas, toucas e óculos de proteção. O material de exame a ser utilizado (espelhos clínicos e sonda periodontal) será previamente esterilizado e de uso individual. Dessa forma, fui esclarecido dos baixos riscos a que os alunos estarão sujeitos, tendo em vista o caráter minimamente invasivo dos exames que serão realizados. A identificação dos escolares com condições bucais desfavoráveis permitirá o seu encaminhamento ao serviço de saúde mais próximo, o que se constitui em um benefício aos participantes da pesquisa.
Afirmo que autorizei o escolar a participar por minha própria vontade, sem receber qualquer incentivo financeiro e com a finalidade exclusiva de colaborar para o sucesso da pesquisa. Fui também informado que os dados por mim oferecidos estão de acordo com às normas éticas destinadas à pesquisa envolvendo seres humanos da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde e seguem a Resolução Nº 466, de 12 de Dezembro de 2012.
Tenho ciência de que somente o coordenador e os graduandos envolvidos com a pesquisa terão acesso aos dados e que todas as informações serão mantidas em sigilo e apenas utilizadas para estudos com fins acadêmicos. A colaboração do escolar, a partir da assinatura desta autorização, será por meio de exame clínico bucal e resposta a um questionário sobre seu perfil socioeconômico e demográfico. Os resultados deste trabalho poderão ser apresentados em revistas e encontros científicos, no entanto, contemplarão exclusivamente os resultados obtidos como um todo, sem revelar o nome ou qualquer informação relacionada à minha privacidade ou à do meu(minha) filho(a) ou representado(a).
Estou ciente também de que não terei despesas advindas da participação do meu(minha) filho(a) ou representado(a) e de que poderei solicitar indenização caso tenha algum prejuízo material ou imaterial em decorrência da pesquisa, de acordo com a legislação vigente.
É assegurada a assistência do meu representado durante toda a pesquisa, bem como me é garantido o livre acesso a todas as informações e esclarecimentos adicionais sobre o estudo e suas consequências a qualquer momento a partir da assinatura deste termo. Estou ciente de que, em caso de dúvida, poderei contatar o pesquisador responsável ou seus colaboradores, ou ainda o Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC (CEPSH), situado na Universidade Federal de Santa Catarina, Campus
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Universitário, Prédio da Reitoria II (Edifício Santa Clara), R: Desembargador Vitor Lima, nº 222, sala 401, Trindade, Florianópolis/SC, CEP 88.040-400, contato: (48) 3721-6094, e-mail: cep.propesq@contato.ufsc.br.
O pesquisador principal do estudo me ofertou uma cópia assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendações da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), a qual devo guardar cuidadosamente, pois se trata de um importante documento que traz as informações de contato e garante os meus direitos como responsável pelo participante da pesquisa. Fui ainda informado(a) de que posso desautorizar a participação do escolar no estudo a qualquer momento, sem prejuízo para o mesmo, incluindo quaisquer sanções ou constrangimentos.
Florianópolis, ____ de _______________________de _______ Assinatura do(a) responsável: ______________________________________ Assinatura do pesquisador:
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA DEPARTAMENTO DE SAÚDE PÚBLICA
CAMPUS UNIVERSITÁRIO REITOR JOÃO DAVID FERREIRA LIMA - TRINDADE
CEP 88.040-400 – Florianópolis/SC Telefone: (48) 3721-9206
TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O QUE SIGNIFICA ASSENTIMENTO?
O assentimento significa que você concorda em fazer parte de um grupo de adolescentes, da sua faixa de idade, para participar de uma pesquisa. Serão respeitados seus direitos e você receberá todas as informações por mais simples que possam parecer. Pode ser que este documento denominado TERMO DE ASSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO contenha palavras que você não entenda. Por favor, peça ao responsável pela pesquisa ou à equipe do estudo para explicar qualquer palavra ou informação que você não entenda claramente.
COMO FUNCIONARÁ A PESQUISA?
Você está sendo convidado para participar da pesquisa denominada “Tendência da prevalência e da gravidade de cárie dentária em escolares de Florianópolis: 44 anos (1971-2015) de estudo”, desenvolvida pelo Departamento de Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina e coordenada pelo professor Dr. João Luiz Dornelles Bastos.
Nesta pesquisa nós buscamos estimar a quantidade e a gravidade de cárie dentária nos alunos de 12 e 13 anos matriculados na escola onde
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você estuda (Escola Estadual de Ensino Básico Padre Anchieta) no ano de 2015, e comparar os resultados com os estudos anteriores, que foram realizados na mesma escola nos anos de 1971, 1997, 2002, 2005, 2009 e 2011. Esse conhecimento é importante para que possamos acompanhar a evolução dessa doença chamada cárie dental nos adolescentes, e desenvolver ações de saúde bucal buscando a prevenção e o controle da mesma.
Se aceitar participar, você será convidado a se retirar por um momento da sala de aula e será encaminhado para o local onde estaremos realizando os exames. Para isso, iremos utilizar espelhos clínicos e sonda periodontal esterilizados e espátula de madeira descartável, mas nenhum desses instrumentos provocará dor ou trará riscos à sua saúde. Além dos exames bucais, iremos fazer algumas perguntas importantes para o desenvolvimento da pesquisa, sendo que essas respostas também permanecerão em sigilo. Em nenhum momento você será identificado. Os resultados da pesquisa serão publicados em artigos ou revistas, e ainda assim a sua identidade será preservada.
Você não terá nenhum gasto ou ganho financeiros por participar da pesquisa, além disso, a mesma oferece riscos mínimos, visto que os procedimentos realizados não são invasivos e os materiais utilizados serão de uso individual e previamente esterilizados. Os benefícios serão o seu encaminhamento, caso necessite, para tratamento no Centro de Saúde mais próximo, e a partir dos resultados obtidos, poderemos elaborar métodos mais efetivos de prevenir a cárie dental, contribuindo para melhorar as condições de saúde bucal de toda a comunidade.
Mesmo seu responsável legal tendo permitido sua colaboração com a pesquisa, você não é obrigado a participar se não desejar. Você é livre para deixar de participar da pesquisa a qualquer momento sem nenhum prejuízo ou repreensão.
Se tiver dúvidas sobre seus direitos como um participante de pesquisa, você pode entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFSC (CEPSH), constituído por um grupo de profissionais de diversas áreas que trabalham para proteger seus direitos, pelo telefone (48) 3721-6094 ou e-mail cep.propesq@contato.ufsc.br, ou com o responsável pela pesquisa, João Luiz Dornelles Bastos, através do telefone de número (48) 9961-6645 ou e-mail joao.luiz.epi@gmail.com.
DECLARAÇÃO DE ASSENTIMENTO DO SUJEITO DA PESQUISA:
Eu entendi a informação apresentada neste Termo de Assentimento e recebi uma cópia deste, com data e assinatura. Tive a oportunidade para fazer perguntas e todas elas foram respondidas. Entendo que eu sou livre
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para aceitar ou recusar, e que posso interromper a minha participação sem necessidade de justificativa. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações, e o meu responsável poderá modificar a decisão de participar se assim o desejar.
Tendo o consentimento do meu responsável já assinado, declaro que concordo em participar desse estudo, voluntariamente, e concordo que os dados coletados para o estudo sejam usados para o propósito acima descrito.
_____________________________________________________________ __________________
NOME DO ADOLESCENTE ASSINATURA DATA
João Luiz Dornelles Bastos
_____________________________________________________________ __________________
NOME DO PESQUISADOR ASSINATURA DATA
