Fernando Zanela da Silva Arêas
VARIÁVEIS PREDITIVAS DA MORBIDADE E MORTALIDADE DO TRAUMATISMO
CRANIOENCEFÁLICO GRAVE:
UM ESTUDO MULTICÊNTRICO E PROSPECTIVO EM DUAS REGIÕES METROPOLITANAS DE SANTA
CATARINA
Tese submetida como requisito final para a obtenção do grau de Doutor em Neurociências pela Universidade Federal de Santa Catarina.
Orientador: Prof. Dr. Roger Walz
Florianópolis 2018
Fernando Zanela da Silva Arêas
VARIÁVEIS PREDITIVAS DA MORBIDADE E MORTALIDADE DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO GRAVE: UM ESTUDO MULTICÊNTRICO E PROSPECTIVO EM DUAS REGIÕES METROPOLITANAS DE SANTA CATARINA
Esta Tese foi julgada adequada para obtenção do Título de “Doutor” e aprovada em sua forma final pelo Programa de
Pós-Graduação em Neurociências
Florianópolis, 17 de dezembro de 2018.
________________________ Prof. Adair Roberto Soares dos Santos, Dr.
Coordenador do Curso
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Roger Walz (orientador) Universidade Federal de Santa Catarina
Prof. Dr. Alexandre Paim Diaz Universidade do Sul de Santa Catarina
Prof. Dr. Emil Kupek
Dra. Cristiane Ribeiro de Carvalho Universidade Federal de Santa Catarina
Prof. Dra. Juliana Ben (membro suplente externo) Universidade do Estado de Santa Catarina
Prof. Dr. Eduardo Luiz Gasnhar Moreira (membro suplente) Universidade Federal de Santa Catarina
Dedico este trabalho ao meu filho João Pedro e minha esposa Mariana
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao professor Roger Walz por ter acreditado em mim, pelo apoio, pelo estímulo e motivação. Por ter me compreendido nos momentos que eu mais precisei. Mais que um orientador-mestre, um amigo! Obrigado por tudo!
À minha esposa Mariana, pelo amor, companheirismo, apoio e lealdade de sempre.
Ao meu filho João Pedro, minha maior fonte de motivação. À minha família, meus pais que sempre fizeram o possível para me ver feliz, minha irmã, meu cunhado e minha sobrinha.
À minha sogra Ana, uma segunda mãe, por todo suporte e apoio de sempre, ao meu sogro Carlos e cunhada Juliana.
Ao meu primo Guilherme pela amizade e suporte. A todos os professores do PPG Neurociências.
Aos nossos amigos companheiros de Floripa, Alexandre e Fernanda.
À Universidade Federal do Amazonas que me forneceu todo apoio e a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas - FAPEAM.
Uma homenagem especial a todos os pacientes e familiares deste estudo, que diante da perda de um ente querido ou pela batalha contra as sequelas do traumatismo cranioencefálico, conseguem levar a vida adiante. Que este trabalho possa ajudar outras pessoas.
“Só sei que nada sei” (Sócrates)
RESUMO
O traumatismo cranioencefálico (TCE) grave é uma importante causa de morbidade e mortalidade. Problemas motores, cognitivos e psiquiátricos são frequentes nos sobreviventes, gerando alta carga de doença sobre os pacientes. Há poucos estudos prospectivos sobre a mortalidade e carga de doença, principalmente em países menos desenvolvidos. Objetivamos determinar as variáveis independentemente associadas com a mortalidade hospitalar e avaliar a incapacidade e anos perdidos por morte prematura ou invalidez no primeiro ano após hospitalização por TCE grave. Foram incluídos todos os pacientes (n = 266) com TCE grave (escala de coma de Glasgow, ECG ≤ 8) internados nas unidades de terapia intensiva de três hospitais de referência para TCE da rede SUS do estado de Santa Catarina, localizados nas regiões metropolitanas de Criciúma e Florianópolis, entre abril de 2014 e janeiro de 2016 (22 meses). Os desfechos de interesse foram a mortalidade durante a hospitalização e as variáveis demográficas, clínicas, neurorradiológicas e neurocirúrgicas determinantes. Foi estimado o número de anos de vida perdidos por morte prematura (do inglês YLLs) a cada ano nas duas áreas metropolitanas. Também estimamos o número de anos de vida perdidos devido a problemas de saúde, incapacidade ou morte prematura (da sigla inglesa DALYs) após a alta hospitalar nos pacientes que moravam nos municípios da região metropolitana de Florianópolis (n = 154). Para esta análise, pacientes que não alcançaram uma recuperação próxima de completa ou completa determinada pela escala de recuperação de Glasgow avaliada por telefone 12 meses após a alta hospitalar foram classificados como incapacitados. A maioria dos pacientes era do sexo masculino (86,5%), com média de idade de 38 anos. A mortalidade hospitalar foi semelhante nos 3 hospitais (31,1 %). A cada ano, nas 2 regiões metropolitanas, são 116,6 YLLs para cada 100.000 habitantes. Idade mais avançada, gravidade da lesão na tomografia computadorizada de crânio (TC), presença de hemorragia subaracnóide (HSA), gravidade do coma pela ECG e anormalidades pupilares na admissão estiveram independentemente associadas à mortalidade hospitalar. Combinadas, estas variáveis apresentaram uma acurácia global de 77%, especificidade de 88,5% e sensibilidade de 53% para
predizer a mortalidade hospitalar. Considerando os pacientes que moravam na região metropolitana de Florianópolis, a mortalidade acumulada nos primeiros 12 meses após a hospitalização foi de 39,6% (sendo 31,8% durante a hospitalização e 7,8% após a alta hospitalar), correspondendo a 3,54 óbitos a cada 100.000 habitantes por ano. Apenas 22,1% dos pacientes internados por TCE grave alcançaram uma recuperação próxima de completa ou completa no primeiro ano após a alta hospitalar. Em 22 meses foram 4670 DALYs na região metropolitana de Florianópolis, o correspondente a 270 DALYs para cada 100.000 habitantes a cada ano. A mortalidade hospitalar por TCE grave na amostra de pacientes de Santa Catarina não mudou significativamente desde o fim dos anos 90 e foi semelhante à observada em São Paulo e outros centros no Brasil e na América Latina, e superior à observada em países desenvolvidos. A idade avançada, gravidade da lesão e presença de HSA na TC e gravidade na ECG e as anormalidades pupilares são variáveis preditivas independentes da mortalidade hospitalar. Apenas 22% dos internados por TCE grave na região metropolitana de Florianópolis apresentaram uma recuperação satisfatória. Este é o primeiro estudo prospectivo e multicêntrico sobre mortalidade hospitalar no Brasil e DALYs. Os achados confirmam as estimativas alarmantes sobre o TCE grave e seu impacto em termos de saúde pública em Santa Catarina.
Palavras-chave: Traumatismo cranioencefálico. Mortalidade. Morbidade. Prognóstico. Carga de doença.
ABSTRACT
Severe traumatic brain injury (TBI) is an important cause of morbidity and mortality. Motor, cognitive and psychiatric problems are frequent in survivors, generating a high burden of disease on patients. There are few prospective studies on mortality and disease burden, especially in less developed countries. Our aim was to determine variables independently associated with hospital mortality and to assess disability and years lost due to premature death or disability in the first year after hospitalization for severe TBI. All patients (n = 266) with severe TBI (Glasgow coma scale, ECG ≤ 8) were admitted to the intensive care units of three reference hospitals for TBI of the SUS network in the state of Santa Catarina, located in the metropolitan regions of Criciúma and Florianópolis, from April 2014 to January 2016 (22 months). The outcomes of interest were mortality during hospitalization and the demographic, clinical, neuroradiological and neurosurgical determinants. The number of years of life lost due to premature death (YLLs) was estimated each year in the two metropolitan areas. We also estimate the number of years of life lost due to health problems, disability or premature death (DALYs) after hospital discharge in patients living in municipalities in the metropolitan region of Florianópolis (n = 154). For this analysis, patients who did not achieve a near complete or complete recovery determined by the Glasgow recovery scale evaluated by telephone 12 months after discharge were classified as disabled. The majority of the patients were males (86.5%), with a mean age of 38 years. Hospital mortality was similar in the three hospitals (31.1%). Each year in the two metropolitan regions are 116.6 YLLs per 100,000 inhabitants. More advanced age, computed tomography (CT) lesion severity, presence of subarachnoid hemorrhage (CT), coma ECG severity, and pupillary abnormalities at admission were independently associated with in-hospital mortality. Combined, these variables showed an overall accuracy of 77%, specificity of 88.5% and sensitivity of 53% to predict hospital mortality. Considering the patients who lived in the metropolitan region of Florianópolis, the mortality accumulated in the first 12 months after hospitalization was 39.6% (31.8% during hospitalization and 7.8% after hospital discharge), corresponding to 3.54 deaths per 100,000 inhabitants per year. Only 22.1% of patients hospitalized
for severe TBI achieved a near complete or complete recovery in the first year after hospital discharge. In 22 months, there were 4670 DALYs in the metropolitan area of Florianópolis, corresponding to 270 DALYs per 100,000 inhabitants each year. Hospital mortality due to severe TBI in the sample of patients from Santa Catarina did not change significantly since the late 1990s and was similar to that observed in São Paulo and other centers in Brazil and Latin America, and higher than that observed in developed countries. Advanced age, severity of the lesion and presence of HSA on CT, and ECG severity and pupillary abnormalities are independent predictive variables of hospital mortality. Only 22% hospitalized for severe TBI in the metropolitan area of Florianópolis present a satisfactory recovery. This is the first prospective multicenter study on in-hospital mortality in Brazil and DALYs. The findings confirm the alarming estimates of severe TBI and its impact on public health in Santa Catarina.
Keywords: Traumatic Brain Injury. Mortality. Prognosis. Burden of Disease.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Escala de Coma de Glasgow... ... 27 Quadro 2 - Classificação tomográfica de Marshall de lesão cerebral difusa...28
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição das variáveis clínicas, demográficas, radiológicas e neurocirúrgicas dos pacientes admitidos com traumatismo cranioencefálico grave de acordo com a mortalidade hospitalar. ... ..35 Tabela 2 – As variáveis clínicas, demográficas, radiológicas e neurocirúrgicas associaram-se independentemente à mortalidade hospitalar dos pacientes internados com traumatismo cranioencefálico grave...37 Tabela 3 - Distribuição das variáveis clínicas, demográficas, radiológicas e neurocirúrgicas dos pacientes internados com traumatismo cranioencefálico grave entre abril de 2014 a janeiro de 2016 (22 meses). ... ..45 Tabela 4 - Causas de TCE grave na região metropolitana de Florianópolis em pacientes admitidos entre abril de 2014 a janeiro de 2016 (22 meses) ... ..46 Tabela 5 - Internações hospitalares e mortalidade por TCE grave na região metropolitana de Florianópolis entre abril de 2014 a janeiro de 2016 (22 meses) ... ..46 Tabela 6 - Desfecho geral um ano após o TCE grave de acordo com a Escala de Resultados de Glasgow (GOS) em pacientes da região metropolitana de Florianópolis, internados entre abril de 2014 e janeiro de 2016 (22 meses)...48 Tabela 7 - Carga de TCE grave de 154 pacientes internados da Região Metropolitana de Florianópolis segundo os dados prospectivamente registrados entre abril de 2014 a janeiro de 2016 (22 meses)... 49
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
DALYs Anos de vida perdidos devido a problemas de saúde, incapacidade ou morte prematura
ECG Escala de coma de Glasgow FZA Fernando Zanela Arêas
GOS Escala de recuperação Glasgow HGCR Hospital Governador Celso ramos HHMG Hospital Homero de Miranda Gomes HSJ Hospital São José
HSA Hemorragia subaracnóidea
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IC Intervalo de confiança
ISS Escore de gravidade da lesão
OR Odds Ratio (Razão de chance)
PIC Pressão Intracraniana
TC Tomografia computadorizada TCE Traumatismo cranioencefálico UTI Unidade de terapia intensiva
YLD Anos de vida vividos com incapacidade YLL Anos de vida perdidos por morte
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...25
1.1 Mortalidade causada pelo traumatismo
cranioencefálico grave...25 1.1.1 Anos perdidos com saúde por morte prematura ou invalidez de corrente do TCE grave...29 1.2 Justificativa do estudo...30 2 CAPÍTULO 1: MORTALIDADE E ANOS DE VIDA PERDIDOS POR MORTE PREMATURA DEVIDO AO TCE GRAVE EM 2 REGIÕES METROPOLITANAS DE SANTA
CATARIA: UM ESTUDO MULTICÊNTRICO E
PROSPECTIVO...31 2.1 Objetivos específicos...31 2.2 Material e Métodos...32 2.2.1 Amostra...31 2.2.2 Mortalidade hospitalar, variáveis preditivas e carga de doença relacionada ao TCE...32 2.2.3 Análise estatística...32 2.3 Resultados...33 2.4 Discussão...37 2.5 Conclusão...39 3 CAPÍTULO 2: ANOS DE VIDA PERDIDOS POR
INCAPACIDADE OU MORTE PREMATURA POR
TRAUMA CRANIANO GRAVE NA REGIÃO
METROPOLITANA DE FLORIANÓPOLIS: UM ESTUDO PROSPECTIVO...41 3.1 Objetivos específicos...41 3.2 Material e métodos...41 3.2.1 Amostra...41 3.2.2 Avaliação da incapacidade...42 3.2.3 Carga do TCE...42 3.2.4 Análise estatística...44 3.3 Resultados...44 3.4 Discussão...50 3.5 Conclusão...52 REFERÊNCIAS...53 APÊNDICE A – PROTOCOLO COM VARIÁVEIS DA COLETA...59 APÊNDICE B - ARTIGO SUBMETIDO...67
APÊNDICE C - ARTIGO EM PREPARAÇÃO...83 APÊNDICE D – PRINCIPAL PRODUÇÃO CIENTÍFICA DURANTE PERÍODO DE DOUTORAMENTO...97 ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA...101
ANEXO B - ESCALA DE COMA DE
1 INTRODUÇÃO
Esta tese está dividida em dois capítulos. O primeiro corresponde a uma análise prospectiva da mortalidade hospitalar e seus determinantes em 3 hospitais da rede SUS de Santa Catarina, nas regiões metropolitanas de Criciúma e Florianópolis. O segundo analisa o número de anos de vida perdidos por invalidez ou morte prematura por TCE grave em pacientes moradores da região metropolitana de Florianópolis. Ambos são estudos prospectivos e multicêntricos.
1.1 Mortalidade causada pelo traumatismo cranioencefálico grave
O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das maiores causas de morte e incapacidade no mundo, principalmente em adultos jovens do sexo masculino. O TCE é definido como uma alteração na função cerebral causada por lesões devido a forças externas e que acometem estruturas anatômicas do crânio e/ou do encéfalo. As lesões decorrentes da ação direta do trauma sobre os tecidos neurais são chamadas de lesões primárias, em comparação às lesões secundárias, decorrentes de eventos inflamatórios, neuroquímicos e metabólicos subsequentes a lesões primárias (WHO, 2006; BENER et al., 2010; FAUL et al.,2010).
O TCE é considerado problema de saúde pública mundial devido à alta incidência em indivíduos jovens, e, portanto, na faixa etária produtiva, embora seja crescente sua incidência em crianças e idosos (MAAS et al., 2007). Importante mencionar que a incidência, quando comparado a países ricos, é maior em países de baixa e média renda, como o Brasil (PEREL et al., 2006).
As taxas de mortalidade variam amplamente de acordo com os países. Nos Estados Unidos a mortalidade causada pelo TCE foi estimada em 17 pessoas para cada 100.000 habitantes (ROOZENBEEK; MAAS; MENON, 2013). Na China, um estudo evidenciou 13 óbitos por TCE a cada 100.000 habitantes (JIANG; CHINESE HEAD TRAUMA STUDY COLLABORATORS, 2013), e na Europa, 11,7 a cada 100.000 habitantes (PEETERS et al., 2015). Koizumi e colegas (2000) estimaram que a mortalidade relacionada ao TCE na cidade de São Paulo estava entre 26,2 e 39,3 por 100.000 habitantes, dependendo da região. Vale ressaltar que a maioria dos estudos estão relacionados a TCE grave, sendo assim, pouco se sabe
sobre a mortalidade no TCE leve e moderado. Embora a determinação da mortalidade global por TCE seja um desafio, estima-se que o TCE cause milhões de mortes e casos de incapacidade por ano, sendo que a mortalidade e as sequelas por TCE dependem de idade, mecanismos de lesão, condições sócio demográficas, podendo variais ao longo do tempo (STEUDEL; CORTBUS; SCHWERDTFEGER, 2005). Além disso, os estudos apontam para a necessidade de trabalhos que incluam populações de países de baixa renda e renda média, uma vez que a maioria dos trabalhos trazem informações sobre população de países desenvolvidos, as quais frequentemente não se aplicam ao contexto global (MAAS, 2007).
Em geral, as decisões diagnósticas e terapêuticas são baseadas no prognóstico dos pacientes. Modelos prognósticos são modelos estatísticos que combinam duas ou mais variáveis de dados dos pacientes para prever um possível desfecho clínico (MCHUGH et al., 2007). A Missão Internacional para o prognóstico e análise de ensaios clínicos no TCE (da sigla inglesa IMPACT) publicou uma série de artigos derivados de uma coorte de pacientes de oito ensaios clínicos randomizados e três estudos observacionais. A IMPACT evidenciou que a idade, Escala de Coma de Glasgow (ECG), resposta das pupilas e gravidade da lesão na tomografia computadorizada (TC) são as variáveis independentes determinantes do prognóstico de pacientes com TCE avaliados 6 meses após o trauma (MURRAY et al., 2012).
A ECG é a mais usada para avalias o nível de consciência de pacientes vítimas de TCE (TEASDALE; JENNETT, 1974) A escala se baseia na abertura ocular, resposta motora e verbal do paciente. De acordo com o quadro 1, as pontuações na ECG variam de 3 a 15, onde 13 a 15 equivalem a um TCE leve, 9 a 12 corresponde a um TCE moderado, e 3 a 8 corresponde a um TCE grave (MARMAROU et al., 2007).
Quadro 1 - Escala de Coma de Glasgow
Resposta ocular Resposta verbal Resposta motora
4 Espontânea 5 Orientado 6 Obedece a
comandos 3 Por comando verbal 4 Desorientado, apropriado 5 Localiza dor 2 Por estímulo doloroso 3 Palavras inapropriadas 4 Retirada inespecífica 1 Ausente 2 Fala incompreensível 3 Flexão anormal
1 Ausente 2 Extensão
anormal 1 Ausente Fonte: Adaptado de TEASDALE; JENNETT (1974).
A função do reflexo pupilar é regular à quantidade de estímulo luminoso que entra no olho e atinge receptores da retina do tipo bastonetes, sensíveis à luz. O estímulo luminoso dos olhos promove uma constrição pupilar do olho estimulado (reflexo pupilar direto) e do olho contralateral (reflexo pupilar consensual). Estes reflexos dependem da integração de vias aferentes e eferentes ao nível do tronco cerebral. A análise do padrão pupilar é fundamental na avaliação do paciente com lesão cerebral, e a dilatação pupilar decorre de uma lesão direta do terceiro nervo craniano ipsilateral à dilatação pupilar devido à herniação do lobo temporal sobre a região mesencefálica. Trata-se de uma emergência neurológica, pois é um forte indício de lesão estrutural grave do cérebro que pode evoluir com compressão de estruturas vitais do tronco cerebral (MAAS, 2007). Os reflexos pupilares à luz são testados em cada pupila individualmente para avaliação do reflexo foto-motor direto e do reflexo consensual. Além da resposta pupilar à luz, deve-se observar o tamanho da pupila e a simetria. As pupilas isocóricas são simétricas e reagem à luz. Pupilas mióticas podem caracterizar uso de drogas (opióides). A midríase unilateral sugere lesão ipsilateral à lesão e quando a midríase é bilateral indica disfunção grave do tronco cerebral em ambos os hemisférios e frequentemente indica uma evolução para morte encefálica (MARMAROU et al., 2007, Figura 1). Uso de drogas como a cocaína e análogos podem acarretar midríase bilateral, e este pode ser um fator de confusão em pacientes comatosos que tenham feito uso de drogas agonistas do sistema adrenérgico, já que acarretam dilatação de ambas as pupilas. Nestes casos, a avaliação por
neuroimagem é fundamental para excluir lesões estruturais em pacientes comatosos.
Figura 1 - Reações das pupilas
Fonte: Adaptado pelo autor
A TC fornece uma avaliação objetiva de lesões estrutural e sua avaliação auxilia para predizer a mortalidade e morbidade de pacientes com TCE (MAAS et al., 2007). Em 1991, Marshall e colegas (1991) propuseram uma classificação de TC para agrupar pacientes com TCE de acordo com as características da TC (Quadro 2). Desde então, esta classificação tem sido usada em modelos prognósticos de pacientes com TCE (LOBATO et al., 1997; SERVADEI et al., 2000; WALDER; YEOMAN; TURNBULL, 1995).
Quadro 2 - Classificação tomográfica de Marshall de lesão cerebral difusa
Categoria Definição
I Ausência de lesão intracraniana visível na tomografia II
Cisternas presentes
Desvio da linha média de 0 a 5 mm ou lesão densa ou ambos Ausência de lesão de densidade alta ou mista > 25 cm³ Inclui fragmentos ósseos e corpos estranhos
III
Cisternas comprimidas ou ausentes Desvio da linha média de – a 5 mm
Ausência de lesão de densidade alta ou mista > 25 cm³ IV Desvio da linha média > 5 mm
Ausência de lesão de densidade alta ou mista > 25 cm³ Fonte: Adaptado de MARSHALL et al., (1991).
Outra ferramenta desenvolvida para avaliar o nível de gravidade é o Escore de Gravidade da Lesão (do inglês Injury Severity
Score, ISS), que é um índice de gravidade que leva em consideração
1974) A gravidade das lesões anatômicas é determinada através do exame físico, testes radiológicos, cirurgia e autópsia (BAKER; O’NEILL, 1976).
1.1.1 Anos perdidos com saúde por morte prematura ou invalidez decorrente do TCE grave
Além do impacto para os pacientes e seus familiares, o TCE traz consequências econômicas para sociedade (DBD 2016 DALYS; HALE COLLABORATORS, 2017; TE AO et al., 2015). Informações sobre a população que sofreu TCE, epidemiologia e impacto na saúde dos sobreviventes, devem orientar políticas públicas de saúde e direcionar a melhor forma de empregar recursos para prevenção, tratamento e reabilitação destes pacientes (MAAS et al., 2017). A grande dificuldade em mensurar objetivamente o impacto das sequelas físicas e cognitivas do TCE deve-se aos poucos estudos disponíveis e limitações em sua metodologia. Uma das falhas metodológicas dos estudos diz respeito ao fato de se concentrarem em lesões graves (DEWAN et al., 2018), já que nos casos leves e moderados não são internados e compreendem 70-95% de todos os casos de TCE (STEYERBERG et al., 2008; RUBIANO et al., 2015; CASSIDY et al., 2004). Mesmo nos caos graves, há uma grande dificuldade de seguimento adequado dos pacientes após a alta hospitalar. Esta dificuldade ocorre em todas as populações, sendo maior em países em desenvolvimento, onde o sistema de saúde como um todo é menos eficiente. As perdas resultantes de seguimento comprometem a validade dos resultados de séries históricas em amostras de conveniência. Além disso, o seguimento quando ocorre, é limitado aos pacientes atendidos em serviços de referência.
As medidas resumidas de saúde da população combinam informações sobre mortalidade e condições de saúde não fatais, as quais fornecem perspectivas sobre os níveis de saúde dos pacientes (MURRAY et al., 2002). Estas medidas podem ser utilizadas para comparar a condição geral da população entre as comunidades e ao longo do tempo estimar a expectativa de vida saudável (MATHERS et al., 2001). Os dados referentes às condições dos pacientes ajudam a tomada de decisões clínicas e também pesquisadores e cidadãos entender a importância de determinados problemas causados pelo TCE sobre a sociedade (SALOMON et al., 2012). O custo, a eficácia da intervenção, as implicações de equidade de intervenções de saúde e políticas, são a base para discussão sobre as melhores opções de
intervenção e prevenção do TCE e o impacto das sequelas e anos perdidos de vida saudável (LEIBSON et al., 2012; CHAMIE, 1995; GROSSE et al., 2009; LEONARDI et al., 2006).
Uma ferramenta bastante utilizada para medir a carga de TCE é o cálculo de anos de vida ajustado por incapacidade ou Disability
Adjusted Life Years (DALYs), que corresponde à soma dos anos de
vida perdidos devido à mortalidade prematura (do inglês Years of Life
Lost, YLLs) e anos vividos com incapacidade (do inglês Years Lived with Disability, YLD) (MURRAY et al., 2012). Há poucos estudos
avaliando prospectivamente os DALYs devido ao TCE (PRINCE et al., 2007; POLINDER et al., 2012). Não há estudos brasileiros avaliando YLLs, ULDs e DALYs.
1.2 Justificativa do estudo
No Brasil, há poucos estudos sobre a incidência de TCE. Um estudo antigo estimou uma incidência anual de aproximadamente 341 casos de TCE por 100.000 habitantes (MASINI, 1994). Hoje, assim como no mundo, o TCE é um dos principais problemas de saúde pública no Brasil devido à alta taxa de mortalidade e incapacidade nos sobreviventes (BENNER et al., 2010).
Aproximadamente 50% dos sobreviventes de TCE grave apresentam sequelas de longo prazo, que comprometem sua funcionalidade e reintegração social (MARMAROU et al. 2007). Além da mortalidade, existe o impacto da carga da doença sobre os pacientes e seus familiares e alto custo para o governo (TE AO et al., 2014). Informações sobre a população que sofreu TCE, epidemiologia e impacto na saúde dos sobreviventes, são úteis para orientar políticas públicas de saúde e direcionar a melhor forma de empregar recursos para prevenção do TCE, tratamento e reabilitação aguda e crônica destes pacientes.
Não há no Brasil nenhum estudo prospectivo multicêntrico avaliando a mortalidade hospitalar e carga de doença em traumatismo cranioencefálico.
2 CAPÍTULO 1: MORTALIDADE E ANOS DE VIDA PERDIDOS POR MORTE PREMATURA DEVIDO AO TCE GRAVE EM 2 REGIÕES METROPOLITANAS DE SANTA
CATARIA: UM ESTUDO MULTICÊNTRICO E
PROSPECTIVO 2.1 Objetivos específicos
O objetivo do estudo foi determinar as variáveis independentemente associadas com a mortalidade hospitalar em um estudo prospectivo, multicêntrico em três hospitais de referência em TCE nas regiões metropolitanas de Criciúma e Florianópolis, Santa Catarina, Brasil.
2.2 Material e métodos
Este é o primeiro estudo prospectivo e multicêntrico sobre a mortalidade hospitalar e seus determinantes em pacientes com TCE. 2.2.1 Amostra
Todos os pacientes (266) com TCE grave internados nas unidades de terapia intensiva de três hospitais de referência para traumatismos cerebrais na rede pública de saúde do estado de Santa Catarina, no período de abril de 2014 a janeiro de 2016 (22 meses) foram incluídos neste estudo. O Hospital Governador Celso Ramos (HGCR), na cidade de Florianópolis e o Hospital Homero de Miranda Gomes (HHMG), na cidade de São José, são as referências para a área metropolitana de Florianópolis, com uma população total de 940.935 pessoas. O terceiro centro, Hospital de São José (HSJ), na cidade de Criciúma, é referência para a população da chamada região metropolitana carbonífera, com 586.443 habitantes. A população foi determinada pelo levantamento oficial do Censo Brasileiro de 2014. Essas duas áreas metropolitanas são bastante próximas da BR-101, rodovia que apresenta um tráfego médio diário de 175.000 veículos.
O critério de inclusão foi um escore ECG ≤ 8 no momento da internação na unidade de terapia intensiva (UTI). Os pacientes que evoluíram para morte encefálica antes das 24 horas de internação foram excluídos. O delineamento do protocolo de pesquisa foi semelhante ao utilizado pela equipe em estudos anteriores (MARTINS
et al., 2009; DE SOUZA et al., 2015; HOHL et al., 2014; HOHL et al., 2012; SCHNEIDER et al., 2012).
2.2.2 Mortalidade hospitalar, variáveis preditivas e carga de doença relacionada ao TCE
O desfecho primário foi a mortalidade hospitalar durante a hospitalização. As características demográficas, clínicas, neurorradiológicas e neurocirúrgicas analisadas foram: idade, ISS, dias de internação, dias na UTI, dias em ventilação mecânica, sexo, admissão na ECG, resposta das pupilas ao exame, classificação Marshall do crânio Tomografia computadorizada (TC), monitorização da pressão intracraniana (PIC) e presença de hemorragia subaracnóide (HSA) na TC craniana. Para estimar a carga relacionada ao TCE grave foram somados anos de vida perdidos (YLLs) devido à morte prematura no período (22 meses) de inclusão dos pacientes (GBD 2016; HALE COLLABORATORS, 2017). Também foram estimados os YLLs em um ano e os YLLs por ano para cada 100.000 habitantes. Os cálculos foram realizados conforme as fórmulas abaixo. A expectativa de vida utilizada para estimar os anos de vida perdidos por morte prematura foi de 79 anos, que foi a expectativa de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para o estado de Santa Catarina em 2017.
YLLs por paciente = 79 - idade de óbito na internação por TCE grave
YLLs acumulados em 22 meses = (YLLs paciente 1 +…. + YLLs paciente 83)
YLLs por ano = (YLLs acumulados em 22 meses / 22) x 12 YLLs por ano por 100.000 habitantes = (YLLs por ano x 100.000) / população
2.2.3 Análise estatística
Após uma análise descritiva das características dos pacientes, foi realizada uma regressão logística binária univariada para identificar as variáveis associadas à mortalidade hospitalar com um nível de significância de “p” ≤ 0,15. Essas variáveis foram incluídas na regressão logística múltipla binária para identificar as variáveis preditivas independentes da mortalidade hospitalar. A magnitude da associação entre a mortalidade hospitalar e as variáveis preditivas foi medida pelo odds ratio (OR) e respectivo intervalo de confiança de
95% (IC 95%). Valores de “p” ≤ 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. A análise estatística foi realizada utilizando o programa SPSS 20.0 (Chicago, IL).
2.3 Resultados
Durante o período de 22 meses de inclusão dos casos, foram internados 266 pacientes com TCE grave, dos quais 83 (31,1%) morreram durante a internação hospitalar. Considerando a população de 1.527.378 habitantes abrangidos pelos 3 centros, a incidência anual estimada de hospitalizações foi de 9,5 casos e a mortalidade 5,43 para cada 100.000 habitantes. Em 22 meses foram 3264 YLLs, o que correspondeu a 1780,4 YLLs por ano e 116,6 YLLs por 100.000 habitantes por ano na população investigada.
A tabela 1 mostra as variáveis demográficas, clínicas, radiológicas e neurocirúrgicas dos pacientes internados com TCE grave de acordo com a mortalidade hospitalar (análise univariada). A mortalidade hospitalar não esteve associada à causa de TCE além do uso de monitorização da pressão intracraniana, centro de referência de trauma, pressão sanguínea arterial, níveis de sódio e de hemoglobina na admissão na UTI (p > 0,20). Houve uma tendência não significativa (p = 0,18) de associação entre uma menor mortalidade hospitalar entre os pacientes com trauma associado, e uma tendência não significativa de associação entre a mortalidade hospitalar e sexo feminino (p = 0,15), idade mais avançada (p = 0,08) e leucocitose na admissão na UTI (p = 0,06). A mortalidade hospitalar foi significativamente maior entre os pacientes com lesões mais graves na TC de crânio de acordo com a classificação de Marshall TC (p < 0,05), presença de HSA na TC de crânio (p < 0,001), menor escore ECG na admissão na UTI (p < 0,0001), maior ISS na admissão na UTI (p = 0,004) e maiores níveis de glicemia na admissão na UTI (p < 0,01).
Tabela 1 - Distribuição das variáveis clínicas, demográficas, radiológicas e neurocirúrgicas dos pacientes admitidos com traumatismo cranioencefálico grave de acordo com a mortalidade hospitalar.
Tabela 1 - continuação
a Idade não confirmada em 06 casos (2.2%);
b A causa do trauma foi desconhecida 3 casos (1.1%);
c Desconhecido, pacientes encontrados com TCE, mas sem um histórico claro da causa do TCE.
d Escala de Marshall na tomografia não foi avaliada em 6 pacientes (2.2%) e Informação sobre monitorização da pressão intracraniana (PIC) ou procedimento de craniectomia descompressiva não estavam disponíveis em quatro pacientes;
f HAS = Hemorragia subaracnóide não avaliada em 8 casos (3.0 %); g Quatro pacientes (1.5%) apresentaram trauma ocular e as pupilas não foram devidamente avaliadas;
h Centro do trauma: HGCR = Hospital Governador Celso Ramos; HHMG = Hospital Homero de Miranda Gomes; HSJ = Hospital São José.
i ISS Não foi determinado em 70 pacientes (26.3%) O 21 ISS classifica a faixa superior do IC 95% para o ISS médio dos sobreviventes e a banda inferior do IC 95% para o ISS médio de não sobreviventes.;
j Sistólica PA = Pressão arterial sistólica na internação em unidade de terapia
intensiva (UTI) expressa em mmHg;
k Diastólica PA=Pressão arterial diastólica na admissão na UTI expressa em mmHg;
l Os níveis de glicose na admissão na UTI não foram determinados em 76 pacientes (28,6%) mg/dL;
m Níveis de sódio na admissão na UTI não foram determinados na admissão na UTI em 106 pacientes (39,8%) expressos em mEq/dL;
n Os níveis de hemoglobina na admissão na UTI não foram determinados em 15 pacientes (5,6%) em gm/dL;
o Os níveis de leucócitos por mm3 na admissão na UTI não foram determinados em 27 pacientes (10.1%).
A Tabela 2 mostra as variáveis clínicas, demográficas, radiológicas e neurocirúrgicas independentemente associadas à mortalidade hospitalar de pacientes internados com TCE grave. Idade mais avançada, gravidade da lesão na TC de crânio de acordo com a classificação de Marshall, presença de HAA na TC de crânio, menores
escores de ECG e exame anormal de pupilas na admissão na UTI permaneceram independentemente associados à mortalidade hospitalar. O modelo final de regressão logística binária mostrou uma acurácia global de 77%, com 88,5% de especificidade e 53% de sensibilidade para mortalidade hospitalar.
Tabela 2 – As variáveis clínicas, demográficas, radiológicas e neurocirúrgicas associaram-se independentemente à mortalidade hospitalar dos pacientes internados com traumatismo cranioencefálico grave.
O modelo inicial de regressão múltipla incluiu apenas os pacientes (n = 253) nos quais todas as variáveis preditivas estavam disponíveis na admissão na UTI. As variáveis incluídas no modelo inicial foram: sexo, idade, classificação TC Marshall, HSA na tomografia computadorizada, trauma associado, escala de coma de Glasgow (GCS), exame das pupilas. Havia 175 sobreviventes (69,2%) e 78 não sobreviventes (n = 30,8%);
a Os pacientes foram divididos em 2 categorias de acordo com suas idades; b Lesão tipo Marshall III e lesão em massa evacuada foram combinadas em uma categoria;
c Número atribuído à categoria de variáveis.
Também executamos um modelo de regressão binária múltipla incluindo as variáveis sexo, idade, classificação da TC crânio de Marshall, presença de HSA na TC de crânio, exame das pupilas,
escore de gravidade da lesão (ISS), ECG, níveis de glicose, leucócitos na admissão na UTI. Para essa análise, 113 tiveram todas essas variáveis preditivas disponíveis na admissão na UTI. A idade, HSA na tomografia computadorizada, exame de pupila e escore ISS (ao invés de ECG) permaneceram no modelo mostrando uma precisão geral de 77% com especificidade de 90,2% e 41,9% de sensibilidade para morte (dados não mostrados).
2.4 Discussão
Este é o primeiro estudo multicêntrico e prospectivo sobre a mortalidade por TCE no Brasil. Os resultados foram semelhantes aos resultados prévios do grupo catarinense (MARTINS et al., 2009), de São Paulo (JUNIOR et al., 2017) e da América Latina (BONOW et al., 2018; CHESNUT et al., 2012). A mortalidade hospitalar foi semelhante nos três centros analisados (variando entre 28,5% e 36,1%) e foi semelhante ao observado no HGCR entre 1994 e 2003 (MARTINS et al., 2009). Um estudo chinês com pacientes vítimas de TCE (n = 7145) internados em 47 hospitais (1 de dezembro de 2008 a 20 de agosto de 2009) evidenciou uma mortalidade hospitalar de 21,8% entre os 1626 (22,8%) pacientes admitidos com ECG ≤ 8 (CHENG et al., 2017).
Nossos resultados confirmaram que idade avançada, classificação de Marshall da TC de crânio, presença de HSA na TC de crânio, escores inferiores na ECG e anormalidades pupilares são variáveis preditivas independentes de mortalidade hospitalar. O modelo de regressão incluindo essas variáveis mostra acurácia semelhante (77,9%) para prever a mortalidade hospitalar aos dois estudos retrospectivos prévios realizados na cidade de Florianópolis (HGCR) entre 1994 e 2003 (MARTINS et al., 2009) e no hospital universitário de São Paulo entre 2003 e 2009. A menor mortalidade observada em São Paulo, em comparação ao nosso estudo se deve provavelmente ao fato de que no estudo paulista foram incluídos pacientes com maiores escores na ECG (entre 3 e 15) e não apenas pacientes com TCE grave (ECG ≤ 8). Assim como o estudo de São Paulo (JUNIOR et al., 2017), não confirmamos nossos resultados anteriores mostrando a associação entre o trauma torácico concomitante e a menor mortalidade hospitalar (MARTINS et al., 2009) e não temos nenhuma explicação plausível para esses resultados conflitantes. Convém salientar que, embora marcadores hormonais (HOHL et al., 2014), imunológicos (SCHNEIDER et al., 2012) ou
bioquímicos (HOHL et al., 2012) no sangue coletado na fase aguda de TCE grave tenham sido associados a mortalidade hospitalar ou até mesmo a uma melhora na acurácia dos modelos prognósticos, sempre o exame pupilar e o escore ECG na admissão permanecem independentemente associados à mortalidade hospitalar em nossos estudos anteriores.
No presente estudo, a carga de TCE grave foi estimada pelas métricas dos YLLs com base na mortalidade hospitalar. Esta abordagem não inclui pacientes que morreram após a hospitalização, provavelmente subestimando os YLLs por TCE a em nossa amostra. Com base em nossa prática clínica, acreditamos que a mortalidade no primeiro ano após a hospitalização pode correr em até 15% dos pacientes internados com TCE grave, embora esta estimativa ainda precise ser confirmada por estudos futuros. O estudo prospectivo randomizado multicêntrico sobre a monitorização da pressão intracraniana (CHESNUT et al., 2012) na Bolívia e no Equador (n = 324) mostra uma mortalidade em 14 dias de 25,5%, que aumenta para 40% nos 6 meses após a hospitalização.
O leitor deve estar ciente das limitações do nosso estudo: I) os resultados são aplicados apenas em pacientes com TCE grave; II) o desfecho restringiu-se à mortalidade hospitalar; III) a carga de TCE foi estimada com base na mortalidade hospitalar e não nos anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs); Os YLLs estimados por habitante devem ser interpretados levando em conta a falta de controle sobre a confirmação do domicílio dos pacientes hospitalizados e identificação dos pacientes que não residiam nas cidades das áreas metropolitanas. Esta limitação superestima o número de casos de TCE por habitante. Como 2 dos 3 hospitais são referências para traumas ocorridos na BR-101, a rodovia brasileira mais movimentada que atravessa as duas regiões metropolitanas, alguns pacientes incluídos não residiam nas cidades das regiões metropolitanas utilizadas para estimar a população em risco de TCE grave. Os aspectos positivos deste estudo são: I) seu desenho prospectivo e multicêntrico; II) o fato de que os pacientes com TCE grave são atendidos quase que exclusivamente pelos centros de referência do sistema público, o que implica que todos os pacientes internados com TCE grave foram admitidos nos centros participantes e praticamente excluindo a possibilidade de perdas de inclusão; III) este é o primeiro estudo prospectivo brasileiro avaliando uma estimativa sobre a carga de TCE.
2.5 Conclusão
Resumindo, este é o primeiro estudo multicêntrico e prospectivo brasileiro sobre a mortalidade hospitalar e a métricas de carga de doença aplicável ao TCE. A mortalidade hospitalar por TCE grave foi semelhante à observada em São Paulo e outros centros na América Latina e não se alterou significativamente desde o final dos anos 90. A carga de TCE determinada por anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) ainda precisa ser investigada no Brasil. A idade avançada, a classificação de TC de crânio de Marshall, a presença de HAS na TC, os escores mais baixos de ECG e as anormalidades pupilares são variáveis preditivas independentes de mortalidade hospitalar no TCE grave. Nossos resultados estão de acordo com a percepção de que é inapropriado extrapolar os modelos preditivos em TCE desenvolvidos a partir de estudos em países de renda alta para países de renda média e baixa. Essa conclusão tem implicações importantes para desenhos e análises de resultados de estudos multicêntricos sobre TCE incluindo países com diferentes níveis de desenvolvimento socioeconômico.
3 CAPÍTULO 2: ANOS DE VIDA PERDIDOS POR INCAPACIDADE OU MORTE PREMATURA POR TRAUMA CRANIANO GRAVE NA REGIÃO METROPOLITANA DE FLORIANÓPOLIS: UM ESTUDO PROSPECTIVO
3.1 Objetivos específicos
Estimar o número de anos de vida perdidos devido à morte prematura ou invalidez decorrente de TCE grave na região metropolitana de Florianópolis.
3.2 Material e métodos 3.2.1 Amostra
Todos os pacientes moradores da região metropolitana de Florianópolis vítimas de TCE grave internados nas unidades de terapia intensiva (UTI) do Hospital Governador Celso Ramos (HGCR) e do Hospital Regional Homero de Miranda Gomes (HRHMG) entre abril de 2014 e janeiro de 2016 (22 meses) foram incluídos neste estudo (n = 154). Esses são os únicos dois hospitais de referência para trauma que prestam atendimento à população 940.935 dos 9 municípios da região metropolitana de Florianópolis. O critério de inclusão foi escore de ECG ≤ 8 no momento da admissão na UTI. Os pacientes que evoluíram para morte encefálica antes das primeiras 24 horas de internação foram excluídos.
Os desfechos de interesse foram a mortalidade e a incapacidade ao longo do primeiro ano após a hospitalização. Foram analisadas prospectivamente as características demográficas, clínicas, neurorradiológicas e neurocirúrgicas, incluindo: idade, escore de gravidade (ISS), dias de internação, dias na UTI, dias em ventilação mecânica, sexo, admissão na ECG, resposta das pupilas, classificação de Marshall da TC de crânio, uso de monitorização da pressão intracraniana (PIC), presença de HSA na TC de crânio. O protocolo de pesquisa apresentado no APÊNDICE A protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos de nossa Instituição (Registro 02832612.6.1001.0121) e o consentimento informado para participar foi assinado pela família de pacientes (ANEXO A).
3.2.2 Avaliação da incapacidade
A incapacidade foi avaliada por telefone (3, 6 e 12 meses após a hospitalização) com pacientes, familiares ou cuidadores pelo fisioterapeuta que acompanhou o paciente durante a internação, utilizando a Escala de Recuperação de Glasgow (do inglês GOS), amplamente utilizada para avaliar o desfecho de ensaios clínicos de TCE (ANEXO B). As 5 categorias de recuperação do GOS são: 1) Morte; 2) Estado vegetativo persistente (lesão severa com estado prolongado de ausência de resposta e comprometimento das funções mentais superiores); 3) Incapacidade Grave (lesão grave com necessidade permanente de ajuda nas atividades diárias); 4) Deficiência Moderada (dispensa auxílio para atividades de vida diária, atividade laboral é possível mas pode exigir equipamento especial); 5) Boa recuperação, comprometimento neurológico ou cognitivo leve mínimo (WILSON; PETTIGREW; TEASDALE, 1998). Para determinar a carga da doença devido à incapacidade, os pacientes sobreviventes foram classificados como sendo incapacitados caso apresentassem um escore inferior a 5 na escala GOS 12 meses após a hospitalização.
3.2.3 Carga do TCE
Para calcular a carga de TCE, determinamos os anos de vida ajustados por incapacidade (do inglês DALYs), expressos como o número de anos perdidos devido a problemas de saúde, invalidez ou morte prematura no primeiro ano após a alta hospitalar (MURRAY et al., 2012; TURNER-STOKES et al., 2015). Os DALYs são a somatória dos anos de vida perdidos devido à mortalidade prematura (do inglês YLLs) e anos vividos com incapacidade (do inglês YLL) (MURRAY et al., 1997). A expectativa de vida utilizada para o cálculo da morte prematura foi de 79 anos, baseada na expectativa de vida da população de Santa Catarina, determinada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2017. Pacientes sobreviventes classificados com GOS < 5 e maior que 1 (óbito) foram considerados como incapacitados. Em 22 meses ocorreram 61 óbitos e 59 pacientes sobreviventes com sequela (GOS < 5) totalizando 120 pacientes para o cálculo dos DALYs. As seguintes métricas foram calculadas:
YLLs por paciente = 79 - idade de óbito por TCE
YLLs acumulados em 22 meses = (YLLs paciente 1 +…. + YLLs paciente 59
YLLs por ano = (YLLs acumulados 22 meses / 22) x 12 YLLs por ano por 100.000 habitantes = (YLLs por ano x 100.000) / população
Anos de Vida com Deficiência (YLDs)
YLDs por paciente = 79 - idade no TCE quando ficou incapacitado
YLDs cumulativos em 22 meses = (YLDs paciente 1 +… + YLDs paciente 91)
YLDs por ano = (YLDs cumulativos 22 meses / 22) x 12 YLDs por ano por 100.000 habitantes = (YLDs por ano x 100.000) / população
Anos de Vida Ajustados por Incapacidade (DALYs)
DALYs por paciente = YLLs por paciente + YLDs por paciente DALYs cumulativos em 22 meses = (DALYs paciente 1 +… + DALYs paciente 120)
DALYs por ano = (DALYs Cumulativos 22 meses / 22) x 12 DALYs por ano por 100.000 = (DALYs por ano x 100.000)/população
Onde:
YLLs, YLDs e DALYs cumulativos em 22 meses = A soma dos YLLs, YLDs e DALYs de todos os pacientes hospitalizados da região metropolitana de Florianópolis durante o período analisado (22 meses), com base nos óbitos ou incapacitados nos 12 meses após a hospitalização;
YLLs, YLDs e DALYs por ano = YLLs, YLDs e DALYs estimados em 12 meses com base nos YLLs, YLDs e DALYs acumulados durante o período analisado 22 meses de internações por TCE grave na região metropolitana de Florianópolis;
YLLs, YLDs e DALYs por ano por 100.000.000 = Estimativa de YLLs, YLDs e DALYs por ano para cada 100.000 habitantes da população da região metropolitana de Florianópolis.
Para o único paciente que morreu mais de 79 anos de expectativa de vida (86 anos), os YLL e DALY foram considerados zero.
3.2.4 Análise estatística
Foi aplicada uma estatística descritiva das frequências e a média (DP) das variáveis demográficas, clínicas, neurorradiológicas, neurocirúrgicas dos pacientes, seu desfecho e a carga do TCE grave para a amostra analisada. As incidências estimadas por ano e por 100.000 habitantes foram determinadas por uma regra simples de três, utilizando as frequências observadas durante o período de análise de 22 meses e a população da região metropolitana de Florianópolis (940.935 habitantes) determinada pelo IBGE em 2015.
3.3 Resultados
A Tabela 3 descreve as variáveis clínicas, demográficas, radiológicas e neurocirúrgicas dos pacientes internados com TCE grave incluídos na análise. A média de idade foi de 40 anos, 86% dos pacientes eram do sexo masculino e o escore médio de gravidade da lesão foi de 21.
Tabela 3 - Distribuição das variáveis clínicas, demográficas, radiológicas e neurocirúrgicas dos pacientes internados com traumatismo cranioencefálico grave entre abril de 2014 a janeiro de 2016 (22 meses).
a Sobreviventes e não sobreviventes durante a hospitalização;
b Pupilas não foram examinados em 3 pacientes por trauma ocular (1,9%); c Classificação Marshall tomográfica não foi determinada em 4 pacientes (2,6%)
d HAS = Hemorragia subaracnóide não avaliada em 3 casos (1,9%); e HGCR = Hospital Governador Celso Ramos; HRHMG = Hospital Regional Homero de Miranda Gomes.
A Tabela 4 mostra a incidência de internações por TCE grave nas cidades da região metropolitana de Florianópolis segundo a causa do trauma.
Tabela 4 - Causas de TCE grave na região metropolitana de Florianópolis em pacientes admitidos entre abril de 2014 a janeiro de 2016 (22 meses).
a As causas de TCE eram desconhecidas em 1 paciente de Florianópolis e 1 paciente de Antônio Carlos.
Tabela 5 mostra a mortalidade durante e após a internação e a mortalidade geral dos pacientes da região metropolitana de Florianópolis.
Tabela 5 - Internações hospitalares e mortalidade por TCE grave na região metropolitana de Florianópolis entre abril de 2014 a janeiro de 2016 (22 meses).
a População em 2014 com base no Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) -
https://ww2.ibge.gov.br/home/estatistica/economia/perfilmunic/2015/defaul t.shtm)
b Internações totais por TCE grave em 22 meses;
c Internações anuais por TCE grave por 100.000 habitantes;
d Mortalidade hospitalar por TCE grave de pacientes admitidos em 22 meses; e Mortalidade até um ano após hospitalização por TCE grave entre os casos hospitalizados durante 22 meses;;
f Mortalidade global até um ano após o TCE grave (mortalidade hospitalar mais óbitos após hospitalização) entre os casos hospitalizados durante 22 meses;
g Mortalidade anual devida a TCE grave / 100.000 habitantes. Incidências não foram determinadas para cidades com menos de 50.000 habitantes;
h Pacientes com incapacidade moderada ou pior (GOS, escore da escala de desfecho de Glasgow 4 ou menor). Eles não precisam de assistência na vida cotidiana, o emprego é possível, mas pode exigir equipamento especial ou precisar de ajuda para as atividades da vida cotidiana. Pacientes com baixa incapacidade (GOS 5), com leve dano com pequenos déficits neurológicos e psicológicos.
N.A. = Não-aplicado
A Tabela 6 mostra a mortalidade e morbidade anual por TCE grave nas cidades da região metropolitana de Florianópolis. Também mostra a incidência anual de mortalidade e morbidade estimada por 100.000 habitantes nas cidades com uma população superior a 60.000 pessoas. Um ano após o TCE grave, apenas 22,1% dos pacientes apresentaram boa recuperação (GOS = 5). A cada ano foram 5 pacientes para 100.000 habitantes apresentaram incapacidade grave ou morte (GOS < 4) e 7 pacientes por 100.000 habitantes por ano com incapacidade moderada, incluindo morte (GOS < 5). Entre aqueles que sobreviveram um ano após a hospitalização, 1,5/100.000 habitantes por ano permanecem com incapacidade severa ou pior (GOS <4 excluindo morte) e 3,4/100.000 habitantes por ano permanecem com incapacidade moderada ou pior (GOS < 5 excluindo morte).
Tabela 6 - Desfecho geral um ano após o TCE grave de acordo com a Escala de Resultados de Glasgow (GOS) em pacientes da região metropolitana de Florianópolis, internados entre abril de 2014 e janeiro de 2016 (22 meses).
Escala de Resultados de Glasgow (GOS) de acordo com a recuperação: 1) Morte; 2) Vegetativo Persistente (Grave dano com estado prolongado de falta de resposta e falta de funções mentais superiores); 3 = Incapacidade Grave (Lesão severa com necessidade permanente de ajuda nas atividades diárias); 4 = Deficiência Moderada (Não há necessidade de assistência na vida cotidiana, o emprego é possível, mas pode exigir equipamento especial); 5 = dano leve com déficit neurológico e psicológico menor.
a Desfecho baseado no GOS de todos os pacientes hospitalizados (n = 154) com TCE grave entre abril de 2014 e fevereiro de 2016 (22 meses);
b Resultado estimado com base em GOS por 100.000 habitantes por ano nas cidades com mais de 60.000 habitantes;
c Óbito = Óbitos que ocorrem durante a hospitalização ou em casa até um ano após a hospitalização;
e GOS <5 = Todos os pacientes com GOS <5 incluindo todas as mortes (GOS = 1);
f Sobreviventes GOS <4 = Todos os sobreviventes com GOS <4 (excluindo óbitos);
g Sobreviventes GOS <5 = Todos os sobreviventes com GOS <5 (excluindo óbitos);
h Houve um paciente de Águas Mornas que morreu durante a internação; U / R = Cidades com predominância de características urbanas do que rurais; R = Cidades com características rurais.
A tabela 7 mostra carga do TCE grave estimada pelos anos de vida perdidos devido à mortalidade prematura (YLLs), anos de incapacidade (YLDs) e anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs). Os YLLs cumulativos estimados em pacientes hospitalizados durante 22 meses devido a TCE grave foi de 2244 anos. Isso representa 1224 YLLs a cada 12 meses e 130 a cada 12 meses
para cada 100.000 habitantes na região metropolitana de Florianópolis. Entre os não sobreviventes, a média de idade (DP) foi de 42,2 (17,8) e cada não-sobrevivente perde em média (DP) 36,8 (18,0) anos de vida devido à morte prematura.
Tabela 7 - Carga de TCE grave de 154 pacientes internados da Região Metropolitana de Florianópolis segundo os dados prospectivamente registrados entre abril de 2014 a janeiro de 2016 (22 meses).
a YLLs = Anos de Vida Estimados Perdidos devido a morte prematura com base na mortalidade (n = 61) durante a hospitalização e até um ano de seguimento;
b YLDs = Anos estimados com incapacidade entre os sobreviventes (n = 93) até um ano após a hospitalização. A incapacidade foi considerada um GOS <5, excluindo óbitos (GOS = 1);
c DALYs = Anos de Vida Ajustados por Incapacidade (n = 120) até um ano após a hospitalização. A incapacidade foi considerada um GOS <5, incluindo óbitos (GOS = 1); YLLs, YLDS e DALYs e sua estimativa por ano e por ano por 100.000 habitantes foram determinados conforme descrito na metodologia.
Considerando um nível de incapacidade de GOS <5, os YLDs acumulados durante o período de 22 meses foram de 2426 anos (ver Tabela 7). O que equivale a 140 YLDs todos os anos para cada 100.000 habitantes considerando-se um nível de incapacidade de GOS <5 (excluindo-se os óbitos). Considerando-se um nível de incapacidade de GOS < 5 (excluindo os óbitos), estima-se que cada sobrevivente poderia viver em média até 41,8 (15,0) anos com incapacidade. Embora deva-se considerar que estes pacientes com sequelas mais graves possam evoluir a óbito antes da expectativa de vida de 79 anos, e portanto o tempo de vida com incapacidade poderia estar superestimado.
Os DALYs acumulados foi de 4670 considerando o GOS < 5 (incapacidade ou morte) durante a hospitalização e até 12 meses após a alta hospitalar. Isso equivale a 270 DALYs a cada ano para cada 100.000 habitantes da área metropolitana de Florianópolis. O DALY médio (DP) foi 39,2 (16,7) para cada paciente hospitalizado.
3.4 Discussão
Os resultados deste trabalho trazem informações relevantes e inéditas sobre o impacto do TCE na incapacidade e anos de vida perdidos, preenchendo uma lacuna, pois de uma forma geral são poucos os estudos prospectivos que abordam DALY no TCE, sendo este o primeiro no mundo.
No presente estudo, a média de idade foi de 39 anos e predominância de acometimento no gênero masculino corroboram com outros estudos prévios realizados no Brasil com que diz respeito a mortalidade (MARTINS et al., 2009; BONOW et al., 2018). As causas das internações por TCE grave foram semelhantes às descritas em outros países em desenvolvimento, ou seja, há muitas vítimas por acidentes de trânsito e quedas (MAAS et al., 2017). Importante ressaltar, em países desenvolvidos, a incidência de TCE sobre pacientes idosos figura em primeiro lugar, sendo a queda a maior causa de TCE nesses pacientes (TATE; MCDONALD; LULHAM, 1998).
Um dos grandes vilões nos custos relacionados ao TCE grave é a internação, sendo que na região metropolitana de Florianópolis houveram 2286 dias de internação por ano (243/100.000 habitantes por ano) e 1090 dias na UTI (116/100.000 habitantes por ano).
No que diz respeito à mortalidade, observamos uma elevada taxa no período hospitalar (32% dos pacientes), seguindo-se 8% após
a hospitalização. Embora a mortalidade hospitalar também seja elevada nos países desenvolvidos, ela ainda é menor do que nos países de baixa renda (RUBIANO et al., 2015; MEARA et al., 2016).
Avaliação detalhada de seguimento após a alta hospitalar é necessária para identificar os padrões de recuperação a longo prazo dos pacientes e prever os cuidados necessários para os pacientes e seus familiares (TURNER-STOKES et al., 2015). De acordo com Jourdan e colegas (2013), os resultados funcionais são tão relevantes ou talvez maiores que a mortalidade no TCE, devido à alta taxa de incapacidade nos sobreviventes. Assim como no nosso estudo, em geral utiliza-se a Escala de Resultado de Glasgow (GOS) para acompanhar o desfecho de incapacidade do paciente (JENNETT; BOND, 1975). Embora amplamente utilizada, a GOS é baseada em categorias amplas e, portanto, insuficientes para detalhar a natureza multidimensional dos desfechos após o TCE. Como resultado, muitos aspectos funcionais, físicos, emocionais, cognitivos e sociais podem não ser avaliados de forma satisfatória através da GOS (WILSON et al., 2017). Diante disto, embora o presente estudo mostre que 22,1% dos pacientes alcançaram pontuação máxima na GOS, classificados como tendo uma boa recuperação ou recuperação total, nossa suspeita é que uma avaliação mais detalhada através de instrumentos mais refinados seja capaz de identificar domínios específicos de incapacidade psiquiátrica e cognitiva nos pacientes aparentemente bem recuperados. Por esta limitação da GOS, mais estudos são necessários para detalhar melhor a recuperação funcional, cognitiva e qualidade de vida dos pacientes com recuperação aparentemente satisfatória (KEAN; MALEC, 2014). Além disso, 21,4% dos pacientes atingiram pontuação de 4 na GOS, o que se caracteriza como deficiência moderada, e o paciente pode ser independente, apesar de algumas adaptações necessárias. Quando somamos os pacientes que atingiram 5 e 4 na GOS, temos 43% do total dos pacientes que alcançaram recuperação total ou boa recuperação e deficiência moderada.
Nos poucos estudos encontrados, os YLLs relacionados ao TCE estimaram 118 207 anos para os Países Baixos (2010–2012) (SCHOLTEN et al., 2014) e 14 386 anos para a Nova Zelândia (2010) (TE AO et al., 2015). Uma análise recente de dados de 16 países europeus (MAJDAN et al., 2017) revelou um total de quase 375.000 YLLs relacionados ao TCE em 2013. Quase 74% de todos os YLLs devido a TCE afetaram os indivíduos em grupos etários com potencial para trabalhar (15–64 anos) (MAJDAN et al., 2017).
Considerando um nível de incapacidade de GOS < 5, os YLDs acumulados durante o período de 22 meses de inclusão do paciente foram de 2426 anos. A média dos YLDs diminuiu com a idade. Isso se deve em parte obviamente pelo uso do número esperado de anos de vida restante como a duração do TCE no cálculo do YLD. Este método pressupõe que uma proporção de pacientes com TCE viverão com resultados de incapacidade para o restante da vida útil esperada. Cada sobrevivente deve viver em média com 41,8 anos com incapacidade, muito semelhante aos achados de Scholten e colaboradores (2014), que mostram em seu trabalho uma média de 45 anos para homens e 43 para mulheres nos países baixos.
Os anos de vida ajustados por incapacidade (DALYs) cumulativos foram de 4670 considerando o GOS <5 (incapacidade ou morte) aos 12 meses após a hospitalização, sendo que o DALYs médio (DP) foi em média 39,2 (16,7) para cada paciente hospitalizado. Num estudo realizado nos países baixos, os resultados apontam para um DALY de 7,1 por paciente, valores bem diferentes dos encontrados no presente estudo devido ao fato da inserção de TCE leve e moderado na amostra.
Este estudo é o primeiro prospectivo no Brasil sobre anos de vida ajustado por incapacidade e demonstra dados alarmantes sobre a carga de doença atribuível ao TCE grave.
3.5 Conclusão
Este segundo estudo confirma uma tendência de alta carga de doença no TCE grave devido à elevada mortalidade e incidência em pessoas jovens e pelo fato de apenas 22% dos pacientes que sobreviveram ter uma boa recuperação. Corrobora de forma prospectiva os achados globais mostrando o alto impacto da carga de doença, anos de vida perdido e anos vividos com incapacidade.
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