Edmond Gilliéron
AS PSICOTERAPIAS
BREVES
Tradução: Vera Ribeiro
Jorge Zahar Editor Rio de Janeiro
Título original: ús psychothlrapies bre1·es
Trddução autori7.ada da primeira edição francesa, publicada em 1983 por Pres,~es lJniversitaires de France,
de Paris, Fmnça. na série "Nodules" Copyright © 1983. Presses Universitaires de France
Copyright © 1986 da edição em língua portuguesa: Jorge Zahar Editor Ltcb.
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Gilliéron. Edmond
G397p As psicoterapias breves I Edmond Gilliéron; tradução deVera Ribeiro. -Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1986
86-0135
Tradução de: Les psychothérapies breves Bibliografia
ISBN 85-7110-437-9 I. Psic01erapia. I. Tírulo.
CDD 616.891 CDU 615.851
Deflnlçlo 1.
INTRODUÇÃO:
A propósito
do
conceito de
·psicoterapia breve·
2.NOTAS HISTÓRICAS:
Raízes psicanalíticas das
ps
i
cote
r
ap
i
as
breves
3.NASCIMENTO E EVOLUÇÃO
DAS PSICOTERAPIA$ ANALfTICAS BREVES Algumas Técnicas de Psicoterapias Breves
L. Bellak e L. Small, 22; K. Lewin. 22; D. Malan, 23; P. Sifneos, 24; H. Davanloo, 26; J. Mann, 27, Técnica de Lausanne (E. Gilliêron). 29
4.
QUESTIONAMENTO
Sobre a necessidade de um modelo psicoterápico: alguns princípios fundamentais, 32
Rememoração de Alguns Princípios da Teoria da Comunicação
Princípios básicos. 38 5. SUMÁRIO 7 9 12 17 22 32 38
O ENQUADRE PSICOTERÁPICO E SUAS FUNÇÕES 43 Introdução. 43
Funções do Enquadre Psicoterápico 45 Função dinâmica. 45; Função tópica. 48
A Temporalidade 52
O Valor do Efêmero 53
Traniferéncia, Temporalidade e Afetos 54 Conclusão. 56
6.
RELAÇÃO INTERSUBJETIVA, TRANSFERÊNCIA E INTERPRETAÇÃO
Introdução. 57; Realidade externa e realidade
interna. 59
Da Relação lntersubjetiva à Relação lntra-Subjetiva Interações, Sonhos, Fantasias
Transferência e Interpretação 7.
FOCALIZAÇÃO:
O desenrolar de uma psicoterapia Primeiros Contatos
Elementos Anamnésicos
Alguns Aspectos do Desenrolar do Tratamento
Elaboração (fase)
8.
PSICOTERAPIAS BREVES
E CLASSIFICAÇÃO DAS PSICOTERAPtAS Introdução. 80
A Relação Terapêutica e o Enquadre Terapêutico Intervenções de Finalidade Psicoterápica (sem enquadre) Psicoterapias Propriamente Ditas
(delimitadas do campo social) As Disposições
Lugar e dinâmica das Psicoterapias Breves
9.
INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES
Relatividade das Indicações
Conlra·lndicações ligadas à disposição espaço· lemporal, 92; Contra-indicações iigadas ao carâter psicanalítico do lratamento proposto. 94
10. CONCLUSÕES Bibliografia 57 60 62 64 71 72 74 76 77 80 81 82 83 84 87 90 90 98 99
DEFINIÇÃO
As psicoterapias breves são tratamentos de natureza psico -lógica cuja duração é largamente inferior à de uma psicaná
-lise çlássica. Assim, é em comparação com esta última que
dt:terminamos sua brevidade. Esse não é um dado sem im· portància, na medida em que numerosas formas de psico
-terupias que não têm mais nenhuma relação com a psica
-nálise são chamadas "breves". Por exemplo, existe na Universidade de Stanford, em Paio Alto, uma divisão de tc:rapia breve sistêmica (J. Weakl:md, P. Watzlawick et ai.J.
Numerosos centros desse tipo funcionam atualmente nos
Estados Unidos e começam a desenvolver-se na Europa.
Se acrescentamos o vocábulo "breve" a essas formas de terapia é porque seus autores desejam distingui-las da
"psi-canálise longa", sem no entanto se referirem à teoria psica
-nalítica. É importante precisar, de imediato, que a presente
obra concerne as psicoterapias breves de inspiração psica
-nalicica.
Poderíamos assim definir o tema a ser aqui abordado:
THATA·SE DE PSICOTERAPIA$ DE INSPIRAÇÃO PSICA·
NALITICA CUJA DURAÇÃO É LIMITADA.
OS
MEIOS UTILIZA· DOS PARA LIMITAR ESSA DURAÇÃO VARIAM CONFORME 0~ .A\JTf)RES.-1
INTRODUÇAO A Propósito do Conceito de "Psicoterapia Breve"·
•
"O desejo de abreviar o tratamento analítico é perfeita -mente justificável e examinaremos os diversos meios pro -post_os para ct'egar a esse objetivo. Infelizmente, um fator muito importante contraria essa tentativa: a lentidão das modificações psíquicas profundas e, em primeiro lugar, sem dúvida, a 'atemporalidade' de nossos processos i ncons-cientes. Quando os pacientes constatam o grande dispêndio de tempo exigido pela análise, ocorre-lhes amiúde sugeri· rem expedientes apropriados para a'tenuar essa dificuldade. Dividem seus males, qualificando uns de intoleráveis e outros de secundários, e dizem: 'Ah, se o senhor pudesse apenas livrar-me desse sofrimento! (por exemplo, das dores
de cabeça ou de uma determinada angústia)'. Ao fazê-i o, superestimam a capacidade de seleção da análise" (( 13]. p. 2}. Assim se exprimiu Freud em 1913. Esse trecho re· flete os problemas com os quais se viam confrontados os psicanalistas daquela época. De fato, Freud assinalou: "No decorrer dos primeiros anos de minha prática psicanalítica, tive grande dificuldade em persuadir os pacientes a prosse-guirem em sua análise. Essa dificuldade há muito deixou de existir e, atualmente, esforço-me ansiosamente por obrigá-los a interromperem o tratamento" ([131, p. 2). O confronto desses dois trechos reflete bem as questões suscitadas pelo prolongamento da duração dos tratamen· tos no mundo psicanalítico. De um lado, evocam-se os pacientes que hesitam en• empenhar-se em tratamentos longos, mas, de outro, esbarra-se nos que não conseguem te~miná-los. Esse problema da duração dos tratamentos viria a preocupar Freud até o final de sua vida, e podemos
lO psicoterapias breves
dizer que suas repercussões persistem no momento atual. ~ também a ele que devemos a eclosão de numerosas
técnicas de psicoterapia analltica breve, em seguida às primeiras experiências de Ferenczi em 1918. Mas os di -versos meios propostos para encurtar os tratamentos são precisamente os que Freud recusa no primeiro trecho citado, em particular a "focalização", que corresponde a uma tentativa de seleção dos males principais dos pa· cientes. Por conseguinte, entendemos que as técnicas tera-pêuticas breves não podem deixar os psicanalistas indife -rentes, na medida em que se chocam com certas conc ep-ções fundamentais da análise.
Além disso, sabemos que, a partir do momento em que enunciou a regra fundamental das "associações livres", Freud rejeitou quaisquer modificações técnicas até o fim de sua vida. Quando muito, insistiu nas regras de neutra -1 idade e de abstinência. Seu interesse incidiu essencial-mente em um desenvolvimento teórico e ele considerou como resistência a maior parte das propostas de
ino,va-ções técnicas, com freqüência, aliás, depois de tê-las experimentado ele próprio.
Em uma outra obrn [ 20), tentamos destacar o fato de que muitos problemas e conflitos surgiram porque a psicanálise não dispunha de um aparelho conceitual pas -sível de integrar a técnica na descrição do funcionamento psíquico. Se o mundo psicanalítico sofre provavelmente de certo dogmatismo é porque Freud não dispunha, no
momento em que nasceu a psicanálise, de instrumentos teóricos que lhe permitissem levar em conta, na descrição do funcionamento psíquico, a influência da disposição do campo analítico sobre o processo. Um dos interesses das psicoterapias breves é confrontar-nos com esse pro -blema. No que concerne a essa forma de tratamento, assistimos durante muito tempo a uma espécie de combate entre dogmáticos e pragmáticos, uns recusando-a por razões teóricas e outros justificando-a por razões práticas. Agora, essa querela parece estar superada, o que tentare -mos demonstrar nesta obra.
No capitulo 3, estudaremos vários procedimentos
intror.Juçào I I
a oportunidade de constatar que alguns deles decididamen
-te desviam-se da doutrina freudiana, o que justifica os
violentos movimentos de oposição que provocaram. Con-tudo, veremos também que a corrente "breve" data dos
primórdios da psicanálise, e tentaremos compreender o
,.
2
NOTAS HISTORICAS:
Raízes PsicanaiCticas das Psicoterapias Breves
Sabemos que Freud determinou com muita rapidez os
diferentes elementos externos que caracterizam o enqua·
dre psicanalítico. A passagem da hipnose ao método das associações I ivres foi precoce, e os elementos que deter·
minam o "método psicanalítico" [16] de Freud quase não se alteraram desde 1904 até 1939.
Recordemos alguns momentos cruciais dessa evolução (o leitor interessado num desenvolvimento mais aprofun·
dado poderá referir-se às obras de E. Jones [26). A. Green·
son [23) ou O. Widlocher [35]). Por volta de 1890, S.
Freud estabeleceu as bases de uma teoria psicológica sobre a formação dos sintomas histéricos, apoiando-se parcial
-mente na experiência feita por J. Breuer com Anna O. Desenvolveu suas primei r as concepções na obra Estudos sobre a histeria ( 1895 ). A origem da neurose deveria ser buscada, segundo ele, num trauma psíquico precoce, de natureza sexual. onde o sintoma substitui a lembrança (equação fundamental, segundo a terminologia de O. Widlocherl. Observemos que, na realidade, essas cenas originárias só se tornam traumáticas na posterioridade,
no momento em que um segundo acontecimento confere ao primeiro um sentido inaceitável para o indiv(duo.
Assim, forma-se uma espécie de abscesso psicológico en· quistado, que é preciso abrir para que desapareça o sinto·
ma. Do ponto de vista terapêutico, portanto, convém obter acesso à lembrança para "esvaziar o abscesso", per·
mitindo a de'SCarga emocional bloqueada no momento do
acontecimento patogênico. Para chegar a isso, Freud pes· q~isou diferentes meios técnicos: a princípio, a hipnose, 12
depois a sugestão, a concentração e, finalmente, a técnica das associações livres, que se converteu na "regra funda-mental" da análise. Assim, esses diferentes meios técnicos visam à busca, à maneira do cirurgião, da melhor via de acesso ao sítio traumatizado, que, no plano psrquico, é uma lembrança. Ao proceder dessa forma, Freud esbarrou numa certa resistência de seus doentes: resistência à hip-nose, interrupções prematuras do tratamento. amnésias rebeldes etc. Procurou então, através de modificações
técnicas, vencer essas resistências, transpor a barreira que se opunha à recordação das lembranças. Entretanto, logo renunciou a essa atitude e, em vez de procurilr a qualquer preço a lembrança esquecida do trauma, inter
es-sou-~e pela própria resistência. Ao que parece, Freud ope
-rou essa mudança de orientação técnica no decurso de sua auto-análise, que empreendeu quando da morte de seu pai.
Paralelamente, abandonou em parte sua teoria do trauma psíquico, em prol de uma teoria da fantasia e do conflito intraps/quico. Voltou sua atenção para a representação, em vez da recordação. e sua atividàde visou a colocar em evidência as forças que se opõem ao aparecimento, na consciência, da representação patogênica. S. Freud atribuiu menos importância aos sintomas, para interessar-se pela organização psíquica da personalidade inteira (organização das representações, dinâmica pulsional), fundamentada em um jogo de forças contraditbrias, que se tornaram o objeto de sua investigação, bem mais do que o sentido me·
tafórico dos sintomas ou lembranças recalcadas. Esforç ~·.J
se, em sua atividade interpretativa, por revt!lar ao paciente suas resistências, em vez de procurar vencê-las. Se conser-vou uma certa idéia de equivalência entre sintoma e l em-brança, passou agora a colocar ênfase no funcionamento
intrapsíquico. Em suma, mais do que combater, entrar em conflito aberto com seu paciente, contentou-se em mostrar-lhe sua maneira de comportar-se na relação. Isso
marcou Ulloa reviravolta importante na prática psicanal i·
tica e, em nossa opinião, pode ser considerado como o
início da psicanálise tal como é ainda hoje praticada.
' Com efeito, Freud não trouxe outros remanejamentos essenciais para o enquadre anal itico. Seus escritos
técni-14 psicourapias breves
cos, por mais importantes que sejam, não fazem senão precisar alguns elementos fundamentais: necessidade de
elaboração das resistências, problemas de honorários,
freqüência das sessões, neutralidade e, sobretudo, abst i-nência em resposta ao "amor de transferência" etc. Além disso, vários desses artigos foram escritos em estilo um tanto polêmico, em resposta a certas críticas.
Ora, essa evolução conduziu também a uma revolu
-çãó: até então, os pacientes tendiam a interromper pre-maturamente o tratamento; a partir desse momento, tor·
nou-se cada vez mais difícil levá-los a interrompê-lo!
O abandono parcial das primeiras hipóteses etioló -gicas e terapêuticas e a orientação das pesquisas para a dinâmica pulsional e as resistências levaram à descrição de mecanismos que explicam o prolongamento dos tra-tamentos: o fenômeno de condensação, a sobredetermi-nação dos sintomas, os lucros secundários da doença etc. - diversas razões que exigem a elaboração e a interpre· tação das múltiplas facetas do sintoma antes de seu .de· saparecimento.
A descoberta da transferência e da compulsão à repe -tição, a partir de aproximadamente 1910, foi um elemento complementar para justificar o prolongamento dos trata-mentos. A "neurose de transferência" é uma produçãc artificial, ligada ao tratamento, que ocupa uma posição ambígua entre a resistência e a mudança. A transferênciõ
corresponde à
atuação
da lembrança e por isso impede orecordar realmente; assim, é, a um só tempo, abertura para o inconsciente e resistência. Desde então, a análise da transferência tornou-se a pedra angular do tratamento analítico. Todavia, é a( que se desenha, no mundo psica
-nalítico, uma reviravolta muito importante, que iria con duzir ao advento das psicoterapias breves. Com efeito.
após a descoberta da transferência e da compulsão à
repe-tição, evidenciou-se um fenômeno particularmente inte· ressante: a reação terapêutica negativa (reação paradoxal de agravamento dos sintomas após uma interpretaçãc
adequada). Essa reação terapêutica negativa parece ser
uma resistência última, que bem demarca a vontade do
rwta$ históricas 1 5
a intensidade de certas resistências e com o prolongamento considerável dos tratamentos.
Desde então observam-se movimentos diferentes ou contracorrentes: assim, ao cabo de vários anos de análise, Freud fixa autoritariamente uma data para o 'ér
-mino do tratamento do ''Homem dos lobos" (1915) [11]. Depois, S. Ferenczi, com base em observações que lhe fizera Freud, desenvolve suas idéias sobre a "técnica ativa". Essa técnica visa, no momento em que o tratam en-to estagna, a dar um novo impulso ao processo analítico, através de diversas injunções ou interdições dirigidas ao paciente; impelimos este último a encarar ativamente seus medos ou a renunciar deliberadamente a diversas satisfações libidinais (a masturbação, por exemplo). Por vezes, fixa-se também precocemente uma data para o tér-mino do tratamento. O objetivo dessas medidas é evitar certos lucr05 secundários
e
desvia r para o trabalho ana-lítico a libido fixada nas fantasias inconscientes. O que permite esse resultado, diz Ferenczi, é o crescimento da tensão provocada pelas injunções dadas, e que é seguida pelo aparecimento, na consciência, de uma pulsão até então oculta. Assim, a injunção ativa do terapeuta tern por objetivo uma mobilização da libido.Quanto a Freud, a princípio seduzido pelas ideias de Ferenczi, logo passa a pregar a prudência
!
121. Acaba por opor-se à técnica ativa. Ao contrário, publica, em 1920, urn artigo fundamental - "Além do princípio do prazer" - onde, a partir da noção fundamental de com-pulsão à repetição, rearticula sua teoria do funcionamento psíquico opondo duas forças antagônicas: a pulsão de vida e a pulsão de morte. Segundo as novas concepções. éantes de tudo a compulsão à repetição, ela própria forte· mente marcada pela pulsão de morte, que explica o prolon· gamento dos tratamentos: "Essa própria tendencia à repeti· ção é a mesma que se ergue com freqüência diante ele nós, como obstáculo terapêutico, quando queremos, ao fim do tratamento, conseguir que o doente se dt:sligue comp leta-mente do médico" [14]. Naquela época, quando o mundo psiçanal ítico se interrogava sobre a evolução dos trata· mentos e às resistências à cura. e quando se propuseram,
16 psicor~r(lpifu brevts
com Ferenczi, inovações técnicas, Freud mais uma vez recusou qualquer alteração do enquadre analítico e propôs
uma solução metapsicológica.
Assim, o enquadre analítico e a técnica fundamental devem permanecer inalterados, e a interpretação continua a ser o instrumento principal do psicanalista. O problema da duração dos tratamentos preocuparia Freud até o fim de sua vida ("Análise terminável e interminável", 1938).
mas em nenhum momento ele se afastou dessa atitude rigorosa: todo fenômeno psíquico e toda resisténcia devem encontrar uma explicação metapsicológica e não justificam nenhuma modificação técnica.
Nas páginas que se seguem, tentaremos defender a tese de que essa atitude rigorosa de Freud ligou-se, em parte, ao fato de que ele não dispunha de um aparato conceitual que lhe permitisse integrar quaisquer modifi-cações técnicas em seu sistema. Ao contrário, o
conside-rável desenvolvimento de métodos psicoterápicos inspi· rados na psicanálise parece-nos tornar indispensável uma
revisão dessas concepções, na medida em que todas elas se fundamentam em variações do enquadre ou da técnica.
3
NASCIMENTO E EVOLUÇAO
DAS PSICOTERAPIAS ANAllliCAS BREVES
Tão logo criado, o movimento psicanal itico foi sacudido por numerosas correntes contrárias: dissidências de Adler, Steckel, Jung etc. Cada um desses autores desenvolveu sua própria técnica psicanal itica e sua própria teoria. Alguns, como Steckel, descreveram procedimentos tera-pêuticos que consideravam mais breves e mais eficazes. Entretanto, podemos afirmar que o verdadeiro nascimento das psicoterapias anal (ticas breves -data das primeiras ex-periências de S. Ferenczi (técnica "ativa"), por volta de 1918, nas condições que já descrevemos. Foi a este último autor que Franz Alexander, fundador do Instituto de Psi -canálise de Chicago em 1931, referiu-se ao elaborar sua teoria da "experiência emocional corretiva". F. Alexander merece menção particular, na medida em que ainda é cita -do pela maioria dos textos modernos concernentes à ques-tão da mudança psíquica em psicanálise. Suas concepções provocaram movimentos contraditórios, mas inspiram um grande número de terapeutas. Tendo formação ps icana-lítica ortodoxa, Alexander, em colaboração com Thomas French, concebeu uma teoria segundo a qual não é a reme-moração dos antigos acontecimentos que cura a neurose, mas sim sua revivescência numa relação que forneça uma
experiência correriva: "Essa nova experiência corr~:tiva pode ser fornecida seja pela relação transferencial, seja pelas novas experiências de vida, ou por ambas"
l
l
L
Ale-xander propôs diversos meios visando a flexibilizar as rígi-da\ coordenadas da psicanálise e organizou, assim, uma nova forma de psicoterapia analítica fortemente aparen· tada com as psicoterapias breves: "No Instituto de18 psicntaapios hrew!s
go. insistiu-se no valor do estabelecimento de um plano de tratamento, baseado numa avaliação diagnóstico
-dinâmica da personalidade do paciente e dos problemas reais que ele precisa resolver nas condições de vida ex is
-tentes. Ao estabelecer tal plano de terapia, o analista deve decidir, em cada caso, se é indicado um tipo de tratamento primordialmente de apoio ou de descobrimento, ou se a tarefa terapéutica é sobretudo uma questão de modificação das condições exteriores da vida do doente" ([ 1], p. 11 ).
Mas adiante, ele dá os seguintes conselhos: "Além da decisão inicial especificamente sobre a questão da estra
-tégia a ser empregada no tratamento de cada um dos casos, recomendamos a utilização consciente e flex fvel de diver
-sas técnicas modificadoras das táticas, para adaptá-las às necessidades particulares do momento. Dentre essas modificações da técnica-padrão figuram: a utilização não só do método da associação livre, como também de entre-vistas de caráter mais direto, o manejo da freqüencia das entrevistas, as diretivas dadas ao doente sobre a questão de sua vida cotidiana. o emprego de interrupções de longa ou curta duração para preparar o término do tratamento, a regulação da relaç§o de transferência, a fim de desco brir as necessidades espec(ficas do caso, e a utilizaç~o
das experiencias da vida real como parte integrante da tera-pia" ([1]. p. 11 ).
Segundo Alexander e French, não existe uma demar-cação nftida entre sua técnica e a da psicanálise ortodoxa. As modificações propostas situam-se numa linha contínua que vai da neu trai idade clássica à mais eclética atividade. Entretanto, como assinalamos numa outra obra [20]. quando se referem a Ferenczi, eles descaracterizam a noção de "atividade". De fato, para esses autores, trata-se de atos comedidos do terapeuta, que têm por objetivo oferecer uma nova experiência emocional, destinada a "corrigir" os traumas passados através de sua revivescência num novo clima, ao passo que, em Ferenczi, trata-se de injunções dadas aos pacientes para aumentar a tensão intrapsíquica e facilitar êS tomadas de consciência. Os primeiros orien -tam-se para uma visão reparadora, enquanto o segundo busca simplesmente lutar contra resistencias de outro
mo-t
nascimento e evoluçiio 19
do insuperáveis (em particular, reações terapêuticas ne -gativas).
Consideremos, por exemplo, o seguinte trecho de Ferenczi: "Quando não logramos êxito em levar o paciente ao que Freud chamou 'temperatura de ebulição do amor de transferência', onde se alicerçam os traços de caráter mais tenazes, podemos fazer uma última tentativa
e
recor -rer ao método oposto, atribuindo ao paciente tarefas que lhe sejam desagradáveis, e deste modo, pelo método ativo, exacerbar, desenvolver plenamente e assim conduzir ao absurdo alguns traços de caráter que, muitas vezes, existem apenas em estado de esboço" ([ 9J,
Prolongamento da "Técnica ativa"). Comparemo-lo com o seguinte texto de Alexander: "Na formulação das dinâmicas de tratamento, a tendência habitual é insistir na repetição do antigo con -flito na relação de transferência e sublinhar a semelhança entre a situação do velho conflitoe
a situação transferen -cial, de sorte que a significação terapêutica das diferenças entre a situação original de conflito e a situação terapêuti-ca atual é freqüentemente negligen'ciada. Ora, é justamen· te nessas diferenças que repousa o segredo do valor tera -pêutico do procedimento analítico. É por sua atitude,
diferente da da pessoa autoritária do passado, que o analista
dá ao doente a oportunidade de enfrentar muitas e muitas
vezes as situações emocionais que foram anteriormente insuportáveis e de se conduzir perante elas de maneira
diferente da antiga" ([ 1 }, cap. iv, p. 68). É evidente que a atitude de Ferenczi visa a confrontar o paciente com ele mesmo, enquanto a de Alexander o confronta com um terapeuta melhor ou, pelo menos, diferente dos pais.
Ferenczi propõe o que denominaríamos, segundo uma ter
-minologia sistêmica, uma "prescrição de sintoma", ao passo que Alexander propõe uma experiência relaciona! corretiva. Sabemos das reviravoltas provocadas no mundo psicanal itico pelas idéias de Alexander. Não obstante, a idéia do valor terapêutico corretivo da relação analista· analisando reaparece const?ntemente em psicanálise e está subjacente a inúmeras elaborações acerca do processo psi
-canalítico. (A esse propósito, podemos ler, por exemplo, as elaborações de R. Diatkine [8} ou J. Cremerius
161.
)
20 psiC'oUr4pias br~ves
Por estímulo de Alexander, um primeiro congresso dedicado à psicoterapia breve foi realizado em Chicago em 1941. Já naquela ocasião emergiam numerosas diver-gências entre os psicoterapeutas, embora todos estives-sem de acordo quanto às noções de ecletismo técnico e de atividade. Durante a li Guerra Mundial, as publicações sobre as psicoterapias breves multiplicaram-se, ma.s o inte-resse dos psiquiatras orientou-se rapidamente para as situa-ções de crise e as neuroses atuais. Além disso, a ênfase des -locou-se da problemática pulsional profunda e do conflito interno para a dos conflitos atuais e interpessoais (neuroses
de guerra, crises conjugais ou profissionais etc.). Trata-se,
ponanto, de uma orientação dissidente, segundo a
defini-ção de 8. Grünberger [251. Uma resenha dos artigos con-sagrados às frormas breves de psicoterapia desde 1940 até
nossos dias permite constatar uma evolução muito
interes-sante: pouco numerosas de 1940 a 1950, essas publicações referiam-se, praticamente em sua totalidade, à psicanálise (Aiexander, Berliner, H. Deutsch etc.).
De 1950 a 1960, o número aumentou, porém já então mais da metade fazia referência
a
situações de crise e às diferentes necessidades da população. A partir de 1960, as publicações multiplicaram-se nos países anglo-saxões em proporções muito vastas, mas pelo menos 3/4 delas colo· cam em primeiro plano suas preocupações com os proble· mas sociais lnecessidades da população), e não a dinâmica do processo psicanalítico: as referências psicanalíticas são raras, quando não ausentes. Ademais, foram descritas numerosas técnicas que nada mais têm a ver com a psica-nálise lterapia comportamental, grupos de animação, tra· tamento de famílias etc.}. Os argumentos apresentados podem ser resumidos do seguinte modo:a) O número de pessoas sensibi I izadas para os problemas psicológicos aumentou consideravelmente mais de·
pressa do que o número de psicanalistas. Assim, os terapewtas são em número insuficiente e sempre o serão;
b) As dificuldades econômicas de muitos pacientes; c} A f ai ta de tempo de certas pessoas;
•·
IIQjÔIJU'IIIO ~ ~VOIUÇÔO 21 d) As dificuldades de verbalização de certas classes
sócio-econômicas menos favorecidas;
e) As situações de crise e as situações de catástrofes
(se-gundo Grin ker, por exemplo, as psicoterapias seriam a única forma de tratamento que atenderia às nec~si
dades da guerra! ... } ;
f) A "expectativa" de resultados rápidos por aqueles que se consultam; e
g) O papel preventivo de certas psicoterapias.
Assim, constatamos a facilidade com que a ênfase foi
deslocada do conflito interno para o conflito externo, jus -tificando com isso os temores manifestados por Freud em
face das inovações de Ferenczi, bem como as reticências
de numerosos psicanalistas. Mesmo assim, essa evolução
não deixa de ter interesse, na medida em que nos
con-fronta com a questão da mudança psíquica e nos obriga a variar nossas posições. Com efeito, parece certo, no mo
-mento atual, que meios muito diferentes permitem obter resultados terapêuticos bastante sa,tisfatórios, duradouros
e, com freqüência, num lapso de tempo relativamente curto em comparação com a psicanálise. Rejeitar essa
cons-tatação por razões puramente dogmáticas sabe a
ideolo-gia, a negação, e se afasta da abertura mental própria da psicanálise. Ao contrário, segundo cremos, essa evolução
deveria incitar-nos a retornar à reviravolta de 1920, a
interrogar-nos sobre os desvios constatados e, sobretudo, a
não cair na armadilha de uma rejeição pura e simples em
nome da "ortodoxia" psicanalítica.
Na realidade, a questão das resistencias à mudança
psíquica
é
central. Vimos que o próprio Freud hesitou, cl princípio, entre as soluçÕt!S técnicas e a busca de uma explicação metapsicológica. Estando mais interessado, por seu caráter, no funcionamento mental, ele preferiueste último caminho ao primeiro, mas, ao fazê-lo, deixou
todo um campo sem cultivo. Ferenc:li, Alexander, French
etc. quiseram cultivar esse campo e foram seyuidos por
numerosos discípulos, dentre os quais nem todos csco· lheram a facilidade.
' Ao estudarmos alguns dos procedimentos propostos.
22 psicotertlpitZs brtvts
Vejamos agora os diferentes modelos.
ALGUMAS TÉCNICAS DE PSICOTERAPIAS BREVES
1. L. Bellak e L. Small [31
a) Identificação de um problema atual e desenvolv
i-mento de uma hipótese, que a anamnese deverá confirmar, modificar ou refutar.
b} Levantamento da anamnese, Pf:!squisando os dados passíveis de esclarecer a história pessoal do paciente e de permitir um diagnóstico, se possível por ocasião da primei·
ra sessão; facilitar a comunicação.
c) Estudo da patogenia, levando em conta uma
probabilidade de sobredeterminação.
d) Uma vez determinada a origem dos sintomas,
escolha das intervenções que visarão a fazê-los desaparecer. As intervenções podem ser somente verbais ou reforçadas por outras medidas ativas.
e} Elaboração do problema, reforço do novo
compor-tamento aprendido e extinção dos modos de adaptação
neuróticos.
f} Fim do tratamento, tendo-se o cuidado de pres er-var no paciente uma transferência p()sitiva e de fazê-lo
saber que será bem-vindo se voltar.
Aí vemos, portanto, o ecletismo das medidas propos
-tas, sendo, além disso, alguns termos tomados de emprés
-timo às teorias do comportamento. As idéias-chave podem
ser resumidas da seguinte maneira:
Escolha de um problema bem delimitado. Interven-ções ativas com vistas a resolvê-lo. A natureza do processo não é claramente definida em relaç~o à psicanálise, a despeito de numerosas considerações sobre a natureza das interpretações.
2. K. Lewin [29 J
Sua técnica, fundamentada em conct!itos psicanalíticos, marca certas divergências no que concerne ao desenvolvi·
tlu>Timenro e ~~·vlupio 23 a} Antes do inicio do tratamento, estabelecimento de um contrato consciente com o paciente acerca dos objeti· vos do trabalho a ser realizado.
b) Desde o início, o médico confronta o paciente de
maneira muito ativa com seu comportamento autopun1ti -vo, na esperança de levá-lo a aperceber-se de que é ele
próprio o artífice de suas dificuldades.
c) Interpretação precoce da transferência, particular
-mente de seus aspectos negativos. .
d) Focalização da atençklo do paciente por ocasião de
cada sessão, a fim de manter a continuidade.
e} Incita-se o paciente a prosseguir em seu trabalho em casa, 24 ho1as por dia e sete dias por semana.
f) O terapeuta, através de seus comentários e de seu comportamento, oferece ao paciente um modtdo de consciência moral mais normal
e
menos punitiva.Nesse modelo, reencontramos as idéias de atividade e de planejamento, havendo, além disso, uma concepção
muito particular da origem dos distúrbios neuróticos. Toda a atitude de Lewin baseia-se nas noções de culpa e de masoquismo.
Aí se esboça uma teoria simples. que visa a explicar o conjunto dos distúrbios neuróticos.
3. D. Malan [30)
Em 1954, Bal int fundou um grupo de trabalho de psicote· rapeutas, destinado a explorar as possibilidades de trata -mento breve de orientaç~o psicanalítica. A idéia bt:.sica era
reencontrar o método original de Freud. Esse grupo, que trabalhava de maneira muito ativa, discutia todos os casos tratados, e Malan efetuou urn estudo catamnéstico sobre os resultados, em intervalos de duração bastante longa. A técnica posta em funcionamento pelo grupo foi a seguinte:
a) Face a face;
b} Fixação, de imediato, de um prazo para o trata -mento. assinalando que, se o resu I ta do buscado não for
obüdo, poder-se-á consider;..; Llmil outra forma de psicote
24 psic:oterapku breves
c) Estabelecimento de uma hipótese psicodinâmica de base, explicando a problemática principal do paciente;
d) Técnica de interpretação mais ativa, consistindo em uma atenção seletiva voltada para os elementos relaciona-dos com a hipótese psicodinâmica de base e em um despre-zo seletivo pelos elementos estranhos à dita hipótese. Essa técnica de inten~enção fez com que tal forma de psicotera-pia fosse denominada de "psicoterapia focal".
Em seguida a essa experiência, D. Malan conduziu estudos catamnésticos muito aprofundados sobre o pro-blema da seleção dos pacientes para esse gênero de terapia e quanto a questão dos resultados. Mostrou que é possível obter mudanças duradouras por meio de uma psicoterapia de curta duração e que essas mudanças são acompanhadas por modificações estruturais da personalidade. Além disso, ao contrário do que se poderia acreditar, essa evolução positiva pode sobrevir em personalidades gravemente perturbadas e não parece depender nem da origem antiga dos distúrbios, nem de sua suposta profundidade;· os fatores de bom prognóstico são:
- um forte desejo de mudar, através de um melhor conhecimento de si mesmo;
- a possibilidade de focalizar o tratamento;
- a natureza das interpretações que ligam os movi· mentos transferenciais às imagos parentais.
As!:im, essa pesquisa provou que, modificando certas coordenadas do tratamento psicanal ltico, embora perma-necendo fiel a suas concepções básicas, poderíamos obter
m~>.lhores resultados contra as resistências inconscientes dos pacientes. A avaliação imediata da problemática incons-ciente principal dos paincons-cientes, a estipulação de um prazo e a escolha combinada das interpretações permitem alcan-çar t.'Hv resultado.
4. P. Sifr.eos [27-28]
? Si fr.r.vs trabalhava numa instituição - o Hospital Geral
de M~ssachusetts - que parece ter sido a primeira nos Es-tados Unidos a criar um sen~iço psicoterápico de urgência.
Depois de fazer uma primeira experiência psicoterápica de curta duração cujos resultados foram muito favoráveis, P. Sifneos - que, aliás, sempre manteve uma atividade psicanal itica clássica - fez estudos sobre psicoterapias analíticas de curta duração, às quais denominou "psicot'e· rapias de prazo curto, provocadoras de ansiedade". Rel a-tou seus resultados na obra Psicoterapia breve e crise emo· cional
I
331. Centralizou sua argumentação na noção d!! crise emocional, considerada como ponto focal e platafor-ma giratória ao longo de um continuum dinârnico de pro·
cessas psicológicos: "A compreensão de uma crise ema·
cional esclarece os diferentes estados de formação dos sintomas psiquiátricos, antes mesmo que eles se cristalizem numa neurose; ~la permite, além disso, a execução de me
-didas preventivas - as intervenções psicoterápicas breves -às quais recorremos para evitar o desenvolvimento dessa neurose" [ 33). SH neos distingue dois tipos de psicoterapias: 1. Psicoterapia ansiolftica ou de apoio: trata-se de uma psicoterapia de apoio num paciente que esteja em crise, mas que sofra de dificuldades emocionais de longa data; seu objetivo é diminuir a ansiedade; 2. Psicoterapia provocadora de ansiedade ou dinâmica: destina-se a provocar, através da tomada de cons·
ciência, a resolução de um problema.
O autor atribui um lugar primordial aos critérios de indicação para a psicoterapia provocadora de ansiedade: são passíveis de serem tratados por esse método apenas os pacientes que sofrem de neurose genital, onde a problemâ·
tica edipiana está em primeiro plano, e que estejam forte·
mente desejosos de mudar. P. Sifneos estudou profund
a-mente o problema da motivação de mudança nesses pa· cientes
e
a questão dos diferentes critérios que indicam uma certa solidez do ego. Assim. diversamente de O. Malan. P. Sifneos insiste muito nos problemas de seleção. A pró·pria técnica é também um pouco diferente:
a) Indica-se que o tratarnan to te r á duração breve, com aproximadamente 12 a 18 sessões. mas sem fixar a da· , ta limite;
26 pricorerapias brevts
c} O terapeuta estabelece de imediato um contrato com seu paciente acerca do problema a ser tratado;
d) Levando-se em conta o contrato estabelecido no i ní-cio com os pacientes, a técnica de intervenção de Sifneos é nitidamente mais ativa do que a de Balint-Malan, cuja atitude é mais neutra. Sifneos não hesita
em incentivar seus pacientes através de intervenções como "Esse problema não é o que tínhamos decidido tratar!", ou então "Muito bem! Você descobriu!"
Além disso, ele acompanha muito ativamente as asso -ciações dos pacientes, a quem apóia bastante em suas ela· borações. As investigações catamnésticas realizadas por Sifneos evidenciam resu I ta dos mui to apreciáveis e dur adou-ros. Tal como as de Malan, elas mostram que a qualidade dos resultados está fortemente ligada à motivação dos pa ci-entes no início do tratamento. Entretanto, levando em con-ta o que foi dito anteriormente, é evidente que a forma de terapia utilizada por Sifneos dirige-se a um grupo de paci-entes diferentes dos tratados por Malan, já que a seleção
é
muito mais rigorosa.5. H. Davanloo [ 7]
Habib Oavanloo, que trabalha no Hospital Geral de Mon
-treal, em Ouebec, empreendeu, a partir de 1963, uma pes-quisa sistemática dos efeitos das psicoterapias de curta du
-ração. Foi ele quem, após ter encontrado P. Sifneos e, pos-teriormente, D. Malan, organizou o I Simpósio In ternacio-nal de Psicoterapias Breves, em 1975, em Montreal, que alcançou enorme sucesso nos Estados Unidos e no Canadá.
Davanloo desenvolveu progressivamente uma técnica de psicoterapias breves a que denominou "psicoterapias di -nâmicas a curto prazo e com foco ampliado".
Ele utiliza entrevistas de exploração destinadas a
co-locar em evidência o material genético, com vistas a estabe -lecer rapidamente uma área de intervenção, através de téc -nicas dt: confrontação muito ativas, de esclarecimento e de exploração do material consciente, pré-consciente e dos de-rivados do inconsciente. Seu método pode se r assim resu -mido:
a) A partir da entrevista inicial, ele procura destacar uma área de conflito passível de explicar as queixas do pa-ciente. Essa área é comumente formulada em termos "edipianos";
b) Logo de início, ele confronta o paciente energicarrren-te com suas resistências; em particular, procura captar ao vivo os movimentos afetivos e pôr em evidência as resistências à verbalização deles;
c) Intervém imediatamente quando das primeiras mani-festações afetivas com respeito ao terapeuta ("Trans -ferência", no sentido de H. Dav<inloo) e compele o paciente a verbalizá-las, adotando diante deste último uma atitude de verdadeiro deséifio;
d) O prazo n:lo é antecipadamente fixado, mas a duração da psicoterapia oscila entre 10 e 30 sessões, sendo a média de 20 sessões.
H. Davanloo é um terapeuta extremamente ativo, a ponto de chegar, às vezes, a falar mais do que os pacientes durante as sessões; constantemente yigilante, deixa pouco espaço para a expansão da fantasia. Devemos reconhecer que os resultados obtidos com estruturas neuróticas graves são positivos.
H. Davanloo adaptou uma técnica de aval ioç~o dos re -sultados das psicoterapias breves através de meios audio· visuais.
6. J. Mann [ 32 ]
Na primavera de 1964, constatando a extensão cons iderá-vel das listas de espera de psicoterapias e após uma discus-são com os responsáveis pelo Centro Médico da Universi -dade de Boston, J. Mann decidiu introduzir autoritaria· mente um programa de psicoterpia analítica breve para todos os novos residentes em formação. Para não impor a outrem algo que ele próprio não fizesse, resolveu e mpreen-der pessoalmente essas formas de tratamento e organizar um seminário baseado em documentos audiovisuais. O programa teve início em setembro de 1964 e prossegue até
nos~s dias. O modelo utilizado é o seguinte:
psicote-28 psicott!rtZpia:r hr~e.t
rapeuta deve delimitar um conflito central, origem das queixas do paciente. A formulação desse conflito pode não coincidir com as razões conscientes que im -peliram o paciente a consultar-se. Esse conflito cen-tral é ligado a suas fontes infantis sob a forma de uma hipótese psicodinàmica;
b) O terapeuta dispõe, ao todo, de 12 horas de psicote· rapia, que pode distribuir de acordo com um contrato estabelecido com o paciente. A distribuição dessas 12 horas é feita conforme a natureza dos problemas ps( -quicos do doente (12 sessões de uma hora, 24 sessões de meia hora ou 48 sessões de 15 minutos);
c) O terapeuta define esse núcleo de conflito para seu paciente, usualmente em termos gerais que visam a mostrar a compreensão empática do terapeuta e a criar uma relação significativa;
d) A data da última sessão é fixada com precisão;
e) Uma vez estabelecido o contrato e com a aceitação do paciente. o tratamento tem in (cio, segundo um pla·no predeterminado em que a ênfase é colocada na elabo-ração dos determinantes inconscientes do conflito central.
O conflito central é escolhido em função das fases maturacionais do desenvolvimento da personalidade, de acordo com um ponto de vista duplo: o ponto de vista adaptativo e o ponto de vista genético. Antes de mais nada, levando-se em conta a importância da limitação temporal nessa forma de tratamento, a ênfase recai sobre o problema da separação-individuação. De acordo com J. Mann, esse problema é constantemente encontrado no que ele deno -mina de situações conflitivas universais de base:
1. Independência-dependência. 2. Atividade-passividade.
3. Autoconfiança adequada-perda ou diminuição da au tocon fiança.
4. Luto não resolvido ou retardado.
A
parte as crises agudas (reação esquizofrênica ou n:urótica aguda e estados depressivos profundos), quase nao há contra-indicação para essa forma de psicoterapia.nusâmertto ~ ~volucáo 29
7. Técnica de Lausanne (E. Gilliéron)
Foi em 1968 que iniciamos um estudo mais sistemático das psicoterapias breves na Policl inica Psiquiátrica Universitá -ria de Lausanne. Depois de trabalhar segundo uma orienta· ção mui to próxima das idéias de M. Balint e D. Malan, po-larizamos progressivamente nossa atenção no estudo da in· fluência do
setting
(em particular, limitação temporale
ses· sões face a face) no funcionamento psíquico. Nossa hipóte· se era a de que algumas modificações contextuais simples em relação à psicanálise influenciariam consideravelmente o processo associativo. Foi por isso que, sem renunciarmos ao estabelecimento de hipóteses psicodinãmicas durante a fase de investigação, modificamos nossa atitude, permi rin-do livre curso às associações do paciente, sem dett:r minarpret~iamente o problema consciente a ser tratado e sem
exigir do terapeuta uma atitude particularmente ativa. Pe-dimos a este último que adotasse, se possível como em psicanálise, uma atitude de atenção flutuante e não mais uma atenção focalizada. Mas vejamos nosso método com mais precisão:
A primeira entrevista, semi-estruturada, é essencial -mente centralizada nas queixas atuais do paciente e depois, progressivamente, em sua história pessoal. O contexto e as circunstâncias do aparecimento dos sintomas são exami -nados muito de perto, assim como o modo de chegada à consulta (por si mesmo, encaminhado por um colega etc.); em seguida, a anamnese é esmiuçada o mais profunda· mente possível, tendo o terapeuta em mente as circunstân· cias do aparecimento da descompensação atual, com vistas a compreender as características fundamentais das r
e
l
ações
objetais
estabelecidas pelo paciente no passado e no pre-sente. A hipótese subjacente é que a maioria das descom· pensações édesencadeada
por minicrises relacionãis. Jtl ao final da primeira entrevista, e relativamente a todos os pacientes, esperamos do terapeuta que tenha uma idéia do tratamento que e11trevé· medicamentos, psicoterapia a longo prazo, psicantllise ou psicoterapia a curto prazo. A ~gunda entrevista é orientada em função dessa pri· meira impressão. Quando penSd ~~~· urna terapia de curto30 pricottrtZpÍils brc1·ts
prazo, o terapeuta deve formular uma hipótese psicodi
-nâmica simples, que resuma da melhor forma possível a problemática neurótica do paciente.
A segunda entrevista tem por objetivo firmar a refe·
rida hipótese e, se possível, estabelecer as bases do trata· menta futuro através de ensaios interpretativos. Ao formu·
lar sua hipótese, o terapeuta deve basear-se na natureza da relação que o paciente procura estabelecer e dar-lhe uma interpretação psicodinâmica que "explique" a atitude
atual do paciente, ligando-a com o passado deste último. Ê na terceira entrevista que a decisão deve ser tomada, f1xando-se as modalidades do tratamento (horário, fre· qüencia das sessões, honorários).
Esse esquema, fortemente ligado à natureza de nosso serviço (serviço universitário de formação). é suficiente· mente flexível para levar em conta, a um só tempo, a expe· riéncia do terapeuta e a natureza dos distúrbios do pacien
-te. A maioria dos casos é discutida em grupo. Ao fixar as modalidades do tratamento, o terapeuta propõe uma psicoterapia de duração limitada e, usualmente, pede ao
paciente que indique o tempo que ele se atribui, subjet i-vamente, para resolver suas dificuldades. O próprio tera
-peuta deve formar sua própria idéia a esse respeito. A duração habitual varia entre trés meses e um ano, à razão de uma sessão por semana ou, por vezes, duas. A data da última sessão é determinada com precisão.
As sessões desenrolam-se face a face e o terapeuta fornece como instrução única a regra das associações
livres. A natureza das intervenções feitas quando das entrevistas de investigação (ensaios interpretativos) deve permitir ao paciente apreender o tipo de trabalho que será realizado.
Uma vez fixadas as condições básicas e enunciada a regra da associação livre, o terapeuta deixa que o processo se desenrole, exatamente como ocorre em psicanálise, mas mantendo-se atento às modificações pouco manifestas
da transferência provocadas pela limitação clara da duração e pela posição face a face, em particular. O terapeuta acompanha seu paciente o mais de perto possível, sem des -prezar nenhuma associação, mas esforçando-se por captar
noscimmto e eyo/uçiio 31 a maneira específica pela qual se manifesta a transferência na psicoterapia. Para fazer isso, pode referir-se à hipótese que havia formulado. Se a hipótese psicodinâmica básica estiver correta, o processo se desenrolará com bastante
facilidade e o terapeuta logo disporá de elementos su1i
-cientes para confirmá-la nas associações do paciente. Se a hipótese for falsa, aparecerão numerosos mal-entendidos que evidentemente obrigarão (ou, pelo menos, deveriam obrigar) o terapeuta a rever sua opinião. A nosso ver, o trabalho de reflexão concernente às sessões deve ser efe
-tuado fora delas, sobretudo no caso de terapeutas inex
-perientes, e isso porque é muito difícil refletir e escutar ao mesmo tempo. Convém insistir no fato de que. para o terapeuta, tra:_a-se de compreender o material associativo do paciente, e não de dirigi-lo. Suas intervenções devem ter por objetivo favorecer as associações e permitir toma -das de consciência reais. Vemos então desenrolar-se um processo acelerado que, em certos aspectos, assemelha-se curiosamente ao que ocorre em psicaQál i se!
...
.
r
I4
QUESTIONAMENTO
Sobre a Necessidade de um Modelo Psicoterãpico: Alguns Princípios Fundamentais
As técnicas de psicoterapia breve apresentadas no caprtulo anterior foram escolhidas em razão de sua importância e de suas características. Cada uma delas mereceria uma exposição mais longa, porém o leitor interessado em uma ou em outra poderá reportar-se às obras citadas. ·
O ecletismo das técnicas, das quais o quadro sinóptico que se segue resume as diferentes características, não deixa de levar-nos a indagar: será que cada terapeuta não cria seu próprio método em função de sua economia pessoal,
escolhendo os pacientes correspondentes? Aliás, obser-vamos em alguns deles uma certa dificuldade em fazer escola, na medida em que desenvolvem uma técnica essen· cialmente pessoal e parecem ter dificuldade em fundamen-tar sua prática em uma
teoria
-
mesmo elementar-capaz de servir como ponto de referência. Outros esforçam-se por assentar sua prática em uma teoria coerente, porém, com muita freqüência, trata-se sobretudo de uma referên·cia direta e parcial à psicanálise: "Cada psicoterapia con· sidera um aspecto diferente; por conseguinte, parte de uma limitação mais ou menos grave e diferentemente situada em relação ao conjunto de atitudes possíveis. Portanto, cada uma delas caracteriza-se, mui tas vezes, sem que o saiba, por uma base contratransferencial seletiva." [24]
Aliás, é verdade que, em psicoterapia breve, recorre-se comumente ao que se poderia chamar "princípios de li
~
I QUADRO SINÓPTICO -• P s i c:an ~ li se F . Alex an de r L . Be ll ak e K . Lewin H . Oavan l oo P . Sifneos O . Ma l a n J. Mann E. G i lliéron ' l.Smalt Terap i a ps i· Ps icoter ap i a Encontros P sicot erapia Psicoterapia Psicoterapia Ps ico terapoa Psicoterap ia canalftica de emergên· breves dinãmic a it curto p ra· f oc al c om tempo brev e de ins-da e psicot e· a c urto prazo zo provoca-lim it ado piração psi -rapia br eve co m foco do d~ ansie-ca nalfuca a m pliad o dad e SET T ING : Espaço div& poltrona divã ou fa c e a face f ace a lac e fa c e a f ace face a face f ace a face fa c e a fa ce face a face face a face TBmpo nã o lim i tado não definido 6 sessões não definido l im itado. limrtad o , de finido estr i tamente estritame n te n ã o def i n ido não de f mído l i mitado lom i ta d o 112 h oras ) F req iil!nc i11 reg . (3-5) va ri ável va ri ável regui.Rr regu l ar regu l ar (1} reg.( 1-21 reg .l l -21 reg.(l -2 ) T~ CNICA: Ar irvde ne\Jtralidad e "flex lv e l" apo i o p edagógic o -co'ntron tação "pedagOg i ca" neutra l i dade "empatia" neurralidade ec 1 e1ico sugestiva " de sa f io" Ar i v idlld e · " pus ivo" atrv o atr\10 at ivo ex tremamen · muito at i vo at i vo bastante " passrvo " Pass ividllde te at ivo ativo "Escur ll'' toda s as var ià vel fo co ed i pi· fo co P'~ f oco (traços f o l.O edipi-foco: fo c o: t o das as asso e; i aç õ es ano e sta be le ci-d e carát er) : ano h o pô t ese , separ açã o associações do lm~s o-rel ação com ps íco d in ~ q uismo b á-tera pe iJ ta mic a (edi-si co l p ia na-pré-edipianal ~ CR IT ~R IO S flex lveis f l ex lvP.i s f i e x l ve i s fl ex lv e i s ampliado s mu i to es· um pouco f•e k lv e is fl e>< ív e i s ! DE SELE-(tr aços graves tr i tos m e no s est rr. ÇÃO de cará terlI
t o~ rlo que os de Sifneos34 psicottropias hre••ct
tação": presta-se atenção a uma ou 011 tra das facetas do
processo psicanalítico, ou, com um objetivo de simpli-ficação, concentra-se sua atividade num dos elementos que entram em jogo na complexidade da organização psíquica. Essa "focalizaçiio" pode atingir os aspectos intersubjetivos, genéticos ou dinãmicos. Assim, pode-se estabelecer uma hipótese psicodinãmica "causal", evo -cando um fator traumático ocorrido no passado do pacie n-te e passível de explicar seus distúrbios atuais. Podemos também formular uma hipótese psicodinâmica mais
"estrutural", centrada nas diferentes vicissitudes do
Complexo de tdipo. Podemos polarizar sua atenção para a constituição desta ou daquela organização defensiva. Finalmente, podemos concentrar-nos nos aspectos econô-micos da relação cerapêuticéJ e contar com uma experién-cia emocional corretiva. Todas essas perspectivas, portanto, dão a imagem de um processo incompleto em comparação com o proc-esso psicanalítico. Por outro lado, o postulado freudiano da inércia do aparelho psíquico, que exige a repetição das interpretações (elaboração)
e
justifica a longa duração do tratamento, reforça essa impressão, pois as psicoterapias breves, ao encurtarem esse tempo de el a-boração, parecem também limitar as ambições do te-rapeuta.A ex trema variedade déiS formas de psicoterapia não deve impressionar, visto que os objetivos visados são múltiplos (cura sintomática, melhora das relações inter-pessoais, tolerância às tensões psíquicas, ou, a rigor, aos sintomas, aumento da capacidade de amar, melhora da situação social etc.). Cada um desses objetivos pode ser vinculado a um ou outro dos aspectos da teoria psicana
-lítica, mas nenhum deles parece traduzir sua globalídade. Ecletismo técnico, escolha contratransrerencial dos pa-cientes, especificidade dos efeitos terapêuticos: muitos são os caminhos abertos à reflexão para as psicoterapias breves; o ponto crucial é a questão da mud,mça psiquíca e dos meios postos em ação para obtê-la. Muitos autores se interrogam a esse respei10. Assim, é com os fatores comuns a todas as psicoterapias (qualidade "humana" da relação
e
crença compartilhada pelo paciente e peloj
I
quertionamenro J!\
terapeuta numa teoria qualquer) que J. Frank relaciona as mudanças observadas {101.
Convém lembrar aqui que a teoria freudiana da mudança, que se apóia essencialmente na noção de
inter-pretação, evoluiu em função das diferentes descobe1tas
feitas ao longo dos anos e comporta diversos pontos de vista complementares, que devemos considerar em sua
globalidade. De fato, essa visão caleidoscópica comporta
"planos diferentes nos quais se desenrola o processo ana-lítico. É claro que o estudo da mudança I igada aos e feitas da interpretação não é incompatível com o estudo mais ge-ral da personalidade e de suas transformações no decorrer
do tratamento. Da mesma forma. o ponto de vista genético não ~e opõe ai) estudo dos fatores dinâmicos e econôm i-cos da mudança" ((35]. pp. 190-191). Assim, podemos descrever as interpretações e seus efeitos em termos eco
-nômicos (deslocamento ou ligação das cargas energéticas, domínio essencial dos afetos), em termos dinâmicos
(conflitos diversos entre forças cpntraditórias. domínio das pulsões e dos mecanismos de defesa), em termos gené·
ticos (vínculos entre a história do sujeito e a vida atual).
em termosestruturais (relação entre id, ego e superego) etc.
Assim, é fato que a maior parte dos autores enfatiza um ou outro desses aspectos: por exemplo, os pontos de vista genético, para Sifneos (critérios de seleção, focal i -zação), mais dinâmico, para Malan (hipótese psicodinã-mica), e econômico para Davanloo (ênfast= na atividade) ou para Alexander (experiência emocional corretiva) etc. Todavia, parece errôneo tanto nos contentarmos
em evocar fatores terapêuticos não específicos (J. Frank) quanto nos referirmos a um aspecto parcial da teoria ou do tratamento psicanalítico (M. Gressot): os meios em· pregados são diferentes. Ora, mantemos com demasiada freqüência uma confusão entre a psicanálise enquanto
teoria e a psicanálise enquanto prática. Sem dúvida, os dois aspectos são indissociáveis, mas essa mesma ind isso-ciabilidade indica clarameme que há uma relação dinâmica
a uni-los. Atualmente, preocupamo-nos muito com esse problema (J. Bleger, S. Vidermann, J.L. Donnet. A. Green etc.); concordamos cada vez mais em dizer que o processo
36 psicoterapws bráu
psicanalítico está fortemente ligado ao enquadre em que se desenrola e desconfiamos, por exemplo, da aplicação direta das teorias psicanal iticas a outros ramos, tais como a história, a mitologia, a arte etc. Ora, todos os métodos
psicoterápicos decorrem de grandes modíficações do
enquadre. Desprezar o impacto destas últimas, fazendo referência apenas à teoria psicanalítica, afigura-se, portan· to, o meio mais seguro de levar a um impasse. Eis aí porque, em Lausanne, fomos progressivamente voltando nossa atenção para os efeitos da disposição espaço-tem· poral no desenrolar do tratamento, adotando uma técnica
de interpretação estritamente psicanalitica, sem dar outra instrução espec ífíca ao paciente que não a das associações livres. O objetivo é avaliar melhor a eventual especificidade do processo psicoterápico em relação ao tratamento pa-drão: trata-se, portanto, de saber o que acontece quando permanecemos analistas num enquadre psicoterápico.
A teoria psicanal itica descreve essencialmente um funcionamento intraps/quico, ainda que seja inferida de uma relação intersubjeciva num determinado enquadre. O estabelecimento dessa teoria e a manutenção de uma certa coerência só seriam possíveis se a disposição per ma· necesse muito estável, como bem sublinhou a oposição de Freud às proposições de S. Ferenczi: as variações téc· nicas não poderiam ser integradas sem maiores problemas na teoria psicanalítica, sendo conveniente desenvolver um novo modelo que autorize essa integração. Em nossa opinião, esse modelo deve permitir descrever:
1. A influência da disposição (ou enquadre) no desen· rolar do processo terapêutico;
2. A diMmica da relação de duas pessoas (dinâmica intersu bjetiva);
3. Suas relações com o funcionamento imraps/quico
individual.
Duas referências epistemológicas essenciais, para complementar a contribuição psicanalítica clássica, pare-cem passíveis de melhorar nossa compreensão:
1. As teorias psicanalíticas de grupo. que fornecem informações importantes sobre as famasias compar· tilhadas por diversas pessoas;
questiOTIDintf!/0 37
2. As teorias dos sistemas e da comunicação, que
permitem descrever com precisão as relações hie·
rárquicas ou dinâmicas entre diversos elementos - isso a que chamamos "características sistémicas
da relação". ~
Assim, consideramos o conjunto terapeuta-paciente como um todo em interação contínua num determinado
enquadre. A natureza das interações depende da
organiza-ção intrapsíquica de cada um dos parceiros, do enquadre
e do respeito a certas regras relacionais (cf. representação esquemática abaixo).
Esse esquema pretende mostrar os principais elemen-tos constitutivos da relação terapêutica (considerada como uma relação cifcular): o enquadre, os indivíduos e a natu-reza de suas trocas (associações verbais, percepções visuais). consideradas "comunicações". A necessidade de uma distinção entre enquadre, relação intersubjetíva e aparelho psíquico individual é cada vez mais reconhecida, sendo tão indispensável em psicoterapia quar.~to em psicanálise. O enquadre compreende os dados fixos do tratamento (o setting): freqüência das sessões, limite de tempo, face a face, divã, poltrona etc. Ele é também delimitado por dados concretos mais fundamentais, tais como o status
\ sócio-cultural da psicoterapia em geral, os direitos e deve
-I
I )J
ENOUAURE ESQUEMA 138 psicorerapills b~evn
res do psicoterapeuta e do paciente, em suma, todos os
determinantes sociais do tratamento. A relação define o que acontece "entre" o terapeuta e seu paciente, em
particular a natureza das trocas (associação livre, neutra·
!idade do terapeuta) e a natureza das intervenções (inter-pretações, sugestões etc.). Para melhor compreender nossa abordagem, convém recordarmos alguns princ i pios fundamentais da teoria da comunicação.
REMEMO RAÇÃO OE ALGUNS PAINCfPIOS DA TEORIA DA COMUNICAÇÃO
Segundo nossa experiencia, é extremamente dif(cil formar
uma idéia clara do alcance epistemológico das teorias da
comunicação ou dos sistemas sem ter delas uma certa prá·
tica, em particular nas terapias de família. As linhas que se seguem não tem outro objetivo que não o de servir como um resumo.
O
leitor interessado deverá referir-se ~s obras clássicas, dentre as quais a mais rica, para os psiéana-listas, é certamente a de G. Bateson, Por uma ecologia da
mente [2]. As obras de P. Watzlawick [34] ou o pequeno
livro de J.-C. Bennoit [41 também podem ser consultados com proveito.
Como dissemos anteriormente, a teoria dos sistemas
estuda conjuntos de pessoas (mais particularmente os
grupos naturais, como a família).
e
não indivfduos isola·dos; esses conjuntos são concebidos como sistemas "aber· tos", o que equivale a dizer que trocam informações corHi
-nuamente com o exterior. As trocas são consideradas como
"mensagens" ou "comunicações", e não como "forças"
ou "quantidades". Essa abordagem supra-individual con
-duz ao destaque dos seguintes principias fundamentais:
A unidade considerada não é mais o indivíduo, e sim
o grupo, do qual definimos algumas caracteristicas funda·
mentais.
Princípios Básicos
a) Principio da totalidade ou de "não-somatório": Um sistema é uma unidade funcional, um conjunto que
questionomf!nto 39 não se deve considerar como a soma das partes que o com
-põem; assim, a família não consiste simplesmente na adi -ção das características dos indivíduos que a formam, tendo antes caracteristicas próprias.
Também o par terapeuta-paciente é dotado de carac-terísticas originais, que não se prendem simplesmente â
adição das duas personalidades, mas sim correspondem
à combinação de diversos fatores (transferência, contra -transferência, especificidade do tratamento etc.). Convém dizermos de imediato que, em nosso trabalho, conside· ramos sobretudo as características do conjunto e mui to menos as manifestações particulares do paciente ou do terapeuta. Ainda se fala, atualmente, em critérios de "seleção" ou ée "indicação" para uma psicoterapia, con
-siderando apenas o pacience, o que nos parece um erro fundamental mesmo em psicanálise, na medida em que sabemos que a transferência e a contratransferência são in
-dissociáveis. Tratar-se-ia, antes, de discuti r esse problema em função do par formado pelo terppeuta e pelo paciente.
Forneceremos um esboço disso no capítulo 7.
b) Princ(pio da organização: Todo conjunto de pes -soas cujos vínculos são duradouros tende a organizar-se em função de objetivos comuns, o que exige a definição de certas regras que limitam a liberdade dos indivíduos e man· têm um estado de equilíbrio (homeostase) por auto- regula-ção. Essa homeostase é mantida pelas respostas negativas
dadas aos comportamentos transgressores das regras (feed -back negatiYol. A psicanálise e as psicoterapias são também regidas por regras claramente definidas, para alguns, e im
-plícitas para outros - por exemplo, a regra fundamental das associações liYres, a regra da abstinência ou, no que concerne às psicoterapias, a atenção ou a negligência seleti· Yas etc. Veremos que as resistências podem ser consideradas como uma transgressão às regras, mas que essas regras per· mitem a manutenção de um certo equi/(brio (homeostase) entre o terapeuta e o paciente; quando elas não s:lo re spei-tadas por um ou pelo outro, a relação corre o risco de rom-per-se.
' c) Hierarquia. Uma ordem hierárquica define as rela
