DECLARAÇÃO DE SAÚDE Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia PROPOSTA DE CONTRATAÇÃO

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CNPJ/MF:00.338.763/0001-47

DECLARAÇÃODESAÚDE Ambulatorial+HospitalarcomObstetrícia PROPOSTADE

CONTRATAÇÃO Nº_____________________________ DeclaraçãodeDoençaouLesãoPreexistente

Havendo a informação de doença ou lesão preexistente por parte do Beneficiário, esta Operadora oferecerá Cobertura

Parcial Temporária - CPT, a qual admite, por um período interrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou

adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade

(PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos. DaResponsabilidadedoBeneficiário

A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso, o Beneficiário será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido o Termo de Comunicação desta Operadora alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.

DefiniçãodeCPT

Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período initerrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistente declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

DefiniçãodeAgravo

Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário. A Plena Saúde se reserva no direito de não oferecer o Agravo como opção a CPT, conforme lhe faculta o artigo 6º, parágrafo da Resolução Normativa nº 162/07.

1-No preenchimento desta declaração, V.SA tem a opção de ser orientado(a), sem ônus financeiro, por um médico indicado

pela operadora ou por um profissional de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão de sua

responsabilidade.

2-Estou ciente de que as coberturas para o tratamento de doenças e lesões pré existentes declaradas ou omitidas estarão

sujeitas a CPT-Cobertura Parcial Temporária que consiste na suspensão do prazo de cobertura integral para os eventos relacionados pelo prazo de 24 (vinte e quatro) meses contados da data de adesão/contratação, nos termos previstos na Carta de Orientação e nas Condições Gerais do Contrato.

OpçãodePreenchimento: COMOrientaçãoMédica SEMOrientaçãoMédica NomeCompletodoTitular

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | PERGUNTASASEREMRESPONDIDASCOM‘’S’’(SIM) ou ‘’N’’(NÃO).

DEPRÓPRIOPUNHO,PELOPROPONENTETITULAR,EMSEUNOME EDESEUSDEPENDENTES.

TIT. Dependentes 00 01 02 03 04 05 1 Problemas_etc). docoração(Infarto,InsuficiênciaCardíaca,Angina,Arrtimia,

2 Problemascirculatórios(PressãoAlta,Varizes,Trombose,Aneurisma,etc). 3 Problemasneurológicos(Derrames,Aneurisma,Doresdecabeça,Desmaios,

Convulções,Epilepsia,Paralisias,Enxaquecas,etc).

4 Problemasderins(Pedras,InsuficiênciaRenal,CólicasRenais,Nefrite, Nefrose,etc).

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5 Problemasdepulmão(Asma,Bronquite,DoençaPulmonarObstrutiva, Crônica-DPOC,Enfisema,etc).

6 Doençasdosossos(Osteoporose,Fraturas,Raquitismo,etc). 7 Doençasdosnervos(Esquizofrenia,Depressão,Ansiedade,etc).

8 Doençasdasglândulas(Tireóide,Diabetes,ProblemasHormonais,etc). 9

Doençasdoaparelhodigestivo(Úlceras,Gastrite,Icterícia,Colecistite, PedrasnaVesícula,Cirrose,Pancreatite,DiarréiaCrônica,Hemorróidas, HemorragiaDigestiva,Hepatite,FibroseCísticadoPâncreas,etc).

10 Problemasdehérniasdequalquertipo(Umbilical,Diafragmática,Inguinal, Incisonal,Escrotal,etc).

11 Problemasdosangue(Anemias,Leucemia,Púrpura,Linfoma,etc). 12 Problemasdoouvido,narizegarganta(sinusites,desviodesepto,otites,

adenóides,amigdalites,etc).

13 DoençasReumatológicas(Artrite,Artrose,FebreReumática,Reumatismo, Lupos,etc).

14 Problemasdemamas(Nódulos/Caroçosnoseio,hipertrofiamamária/ ginecomastia,etc).

15 ProblemasSangramentosGinecológicosPersistentes,(CistosProblemasdeOvário,dePeríneoMiomas,BexigaEndometriose,Caída,Perdade Urinaaosesforços,etc).

16 ProblemasHidrocele,DificuldadeUrológicos(Fimose,paraurinar,TestículosSangramentosforadabolsa,naUrina,Próstata,Infecçõesna Urinafrequentes,etc).

17 Problemas_Miopia,_{Astigmatismo,}nosolhos(Catarata,_Presbiopia,Glaucoma,_Vista_Cansada,Pterígio,_etc).Cegueira,

18 DoençasInfectoContagiosas(Chagas,Malaria,Aids,Hepatite,Tuberculose, Esquisotomos,FebreAmarela,ouOutras,etc).

19 Temalgumtipodecânceroutumor? 20 Temdefeitoscongênitosoudenascimento?

21 É_deformidadesportadorde_dasalgum_arcadas,transtorno,_maxilares,desordem,_mandíbulasdesalinhamento_e/ou_suas_{articulações?}e/ou Háusodeaparelhoortodôntico?

22 Transtornosdecomportamentoporusodedrogas(álcool,cocaína, maconha,anfetamina,entreoutras)?

23 Temalgumaoutradoençaoulesãonãodescritaacima? InformaçõesComplementares:

IndiquenoquadrodePesoeAlturaasinformaçõessobrevocêeseusdependentes: Informe:

Peso: Altura:

Titular: Dep.1: Dep.2: Dep.3: Dep.4: Dep.5:

Atenção:A obesidade mórbidaserácaracterizadaparafinsdeCPT(CoberturaParcialTemporária),sempre queoIMCforsuperiora40Kg/m2ousuperiora35Kg/m2eportadordedoençacrônicaassociada.OÍndice deMassaCorpórea(IMC)écalculadodividindo-seopesoemquilogramaspelaalturaemmetros,elevadaao quadrado:IMC=Peso(emKg)/Altura2(emmetros).

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EntrevistaQualificada:

1-Declaro que me foram oferecidas as opções 2 e 3 abaixo especificadas e que, tendo conhecimento de todos os

itens da Declaração de Saúde, optei por não fazer a entrevista médica qualificada assumindo total responsabilidade pelas informações por mim prestadas nesta declaração.

2-Declaro que fui orientado por médico credenciado da Plena Saúde LTDA no preenchimento desta Declaração de

Saúde.

3-Declaro que fui orientado por médico particular de minha confiança no preenchimento desta Declaração de Saúde.

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Assinatura do médico orientador, com carimbo e CRM.

Declaro,paratodososefeitoslegais,quelieentendiestedocumentoequenadaomitisobremeuestadodesaúdeede meusdependentes, tendoprestado informaçõescompletase verídicas.Autorizo,também, que médicos,clínicas ou quaisquerentidadespúblicasouprivadasprestemaosmédicosdaPlenaSaúdeLTDA.informaçõessobremeuestado desaúdeedemeusdependentes,bemcomoasmoléstiasdequaistemo,porventura,sofridoeoresultadodeexames, isentando-os,desdejá,dequalquerresponsabilidadequeimpliqueofensaousigiloprofissional.

_______________________________ LocaleData

_______________________________ AssinaturadoContratante(titular

ouresponsável) QuadroDescritivo Item Cód._Titular/ Depend. Data Evento

Caso algum dos participantes desta proposta apresente alguma das situações anteriores, especifiquearazão damesma (informe datas, tratamentos, situaçãoatual e tudo omais que considerarimportanteparaavaliaçãomédicaeo códigododependente.Sedispuser derelatório médico,examesoulaudodeexamesoucirurgiasa respeito da doença referida, junte-se a esta declaração.

Usoda Operadora CID-10

Médico Orientador: No preenchimento dessa declaração, o Beneficiário tem a opção de ser orientado, sem ônus

financeiro, por um médico indicado por esta Operadora ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com

honorários serão totalmente de sua responsabilidade.

Se optar por um Médico Orientador não referenciado, estou ciente de que a despesa será de minha responsabilidade e sem direito a reembolso. Fui orientado por:

Médico Referenciado Médico Particular Optei por não utilizar auxílio do Médico Orientador para

preenchimento desta declaração.

NomedoMédico: CódigodoMédico:

MédicoOrientador:

Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente preencher de próprio punho esta Declaração de Saúde.