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Caio Márcio de Oliveira Monteiro André Flávio Soares Ferreira Rodrigues Elizangela Guedes Rickettsia rickettsii Amblyomma cajennense Rickettsia rickettsii Amblyomma cajennense 1 2 3 RESUMO . Palavras chave: ABSTRACT
A febre maculosa brasileira é uma zoonose febril, aguda, que tem como agente etiológico a bactéria , e as formas imaturas do carrapato como principal vetor. Em outros países da América latina ela é conhecida como “fiebre manchada” e nos Estados Unidos ela é denominada “Rocky Mountain Spotted Fever”. No país o primeiro registro da doença ocorreu em 1929, no estado de São Paulo. Em Minas Gerais a maioria dos casos de febre maculosa brasileira tem ocorrido em áreas onde os residentes estão expostos a habitats infestados por carrapatos. As regiões com maiores índices da doença são os Vales do Rio Doce, Mucuri e Jequitinhonha; estes ficam localizados na região nordeste do Estado, local que sofre grande pressão econômica. Recentemente foram notificados casos da doença nos municípios de Juiz de Fora, Coronel Pacheco e Viçosa. Este trabalho tem como objetivo descrever os principais aspectos epidemiológicos e clínicos da febre maculosa brasileira
zoonose, epidemiologia, clínica.
The Brazilian Maculosa Fever it's a feverish zoonosis, acute, that have as etiological agent the bacteria , and the immature stadiums of the tick as the main vector. In other Latin America countries it is known as “fiebre manchada” and in the United States it is named has “Rocky Mountain Spotted Fever”. The first record of this disease was in 1929, in the state of São Paulo. In Minas Gerais State the
ASPECTOS GERAIS DA FEBRE
MACULOSA BRASILEIRA
¹Graduando em Ciências Biológicas do Centro de Ensino Superior de Juiz de Fora. ²Professor de Zoologia dos Invertebrados (I e II) e Fundamentos de Parasitologia do Centro de Ensino Superior de Juiz de Fora.
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majority of the cases of Brazilian Maculosa Fever are happening in areas were the residents are exposed to habitats infested by ticks. The regions with the major incidence of the disease are the Valleys of Rio Doce, Mucuri, and Jequitinhonha, which are located in the northeast region of the state, areas under great economical pressure. Recently were notified cases of the disease in Juiz de Fora, Coronel Pacheco and Viçosa cities.
zoonosis, epidemiology, clinic
Os agentes patogênicos transmitidos por carrapatos podem causar doenças como, Borreliose de Lyme, Babesiose, Rickettsiose, Erlicchiose e algumas viroses, que constituem hoje um problema de Saúde Pública de grande importância mundial (SOUZA 2004).
A febre maculosa brasileira, doença zoonótica febril aguda, tem como agente etiológico a , bactéria gram-negativa intracelular, cocobaciliar pleomórfica, visível à microscopia óptica comum (SOUZA ., 2004). No homem a febre maculosa é de difícil diagnóstico nos estágios iniciais, mesmo por clínicos experientes. Os sintomas iniciais incluem febre, náuseas, cefaléias, mialgia e máculas (GUIMARÃES 2001).
No Brasil, a doença foi notificada, pela primeira vez, no ano de 1929 (ANGERAMI ., 2004), sendo que a maioria dos casos é registrada na região sudeste, principalmente nos Estados de São Paulo e Minas Gerais (VRANJAC, 2003; GALVÃO ., 2003).
Minas Gerais é o Estado que apresenta a maior ocorrência de casos registrados, inclusive de forma endêmica, sendo que, em algumas áreas, o número de óbitos é elevado (VRANJAC, 2003). Os registros vêm ocorrendo em quase todas as áreas do Estado, principalmente na região dos Vales do Mucuri, Jequitinhonha e Rio Doce (VRANJAC, 2003; OLIVEIRA, 2004). Recentemente, foram notificados casos da febre maculosa brasileira nos Municípios de Juiz de Fora, Coronel Pacheco e Viçosa (MANFRA ., 2004a; GUEDES, 2005; MONTEIRO ., 2006). Este trabalho tem como Keywords: INTRODUÇÃO et al., Rickettsia ricketsii et al et al., et al et al et al et al
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objetivo descrever os principais aspectos epidemiológicos e clínicos da febre maculosa brasileira.
No Brasil, (Fabricius, 1787), vulgarmente conhecido como micuim na fase larval, vermelhinho na fase de ninfa e carrapato estrela na fase adulta, é o principal vetor da bactéria (LEITE , 1998; GUIMARÃES ., 2001), sendo também incriminado como vetor do agente etiológico na Colômbia, no México e Panamá (LABRUNA 2006).
No país, esse carrapato é encontrado em abundância em todos os estados da região sudeste e centro oeste, e também esta presente em outros estados como, Paraná, Piauí, Bahia, Rondônia, Roraima e Pará (OLIVEIRA, 2004). Nas áreas rurais, os principais hospedeiros de são os eqüinos, embora muitas outras espécies de mamíferos e aves silvestres possam participar do ciclo, principalmente para os estágios imaturos que possuem menor especificidade parasitária (VIEIRA 2004), entretanto Labruna (2002) destaca a importância dos eqüinos pela grande capacidade que esses animais têm de albergar altas infestações deste carrapato. Em condições naturais, um eqüino pode ser parasitado por 50 mil larvas, 12 mil ninfas e dois mil adultos de (LABRUNA, 2002)
Para que uma população de se estabeleça, duas variáveis são fundamentais: a presença de hospedeiros primários (eqüinos e capivaras) e condições ambientais favoráveis à fase não parasitária (VIEIRA ; 2004). Em alguns casos, mesmo na presença de hospedeiros primários, a população pode não se estabelecer devido as condições ambientais desfavoráveis, como baixas temperaturas e o tipo de cobertura vegetal. Geralmente a população de
está associada a regiões de pastos sujos, regiões em que a vegetação densa propicia um micro clima adequado para este ixodídeos (OLIVEIRA, 2004; VIEIRA , 2004).
Estudos mostram que os estágios imaturos predominam durante os meses em que as temperaturas são mais baixas e o ar está mais seco, resultando baixos índices pluviométricos, sendo que as larvas apresentam sua maior população entre os meses VETOR Amblyomma cajennense R. rickettsii et al. et al A. cajennense et al., A. cajennense . A. cajennense et al. A. cajennense et al.
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de abril a julho, as ninfas predominam entre os meses de julho a outubro e os adultos estão presentes durante todo o ano e possuem picos durante os meses de setembro a março (LABRUNA, 2002; OLIVEIRA, 2004).
Dentre as espécies de carrapatos que apresentam importância na cadeia epidemiológica da febre maculosa, além , podemos destacar também as espécies
(Neumann, 1899) e
(Pallas, 1772), espécies com ampla distribuição nas Américas (VIEIRA ; 2004; LABRUNA, 2004).
já foi incriminado como vetor da febre maculosa brasileira (LABRUNA, 2006), sendo a única espécie de carrapato encontrada em uma determinada área de transmissão da doença, no Estado de São Paulo (PINTER 2006). Essa espécie já foi registrada nos estados da região sul e sudeste e no Estado da Bahia. Os estágios imaturos parecem estar associados a aves e roedores silvestres, enquanto o estágio adulto está associado a carnívoros silvestres, podendo ser encontrado parasitando cães criados em regiões rurais. Em algumas situações a presença constante de cães em área rural pode elevar a densidade da população deste carrapato, aumentando o risco de parasitismo humano (VIEIRA 2004).
Conhecido como o carrapato da capivara, (= ), também já foi encontrado parasitando outros hospedeiros, como antas, morcegos e gambás (GUIMARÃES , 2001). No Brasil, essa espécie já foi registrada nos Estados da região sul, sudeste e centro oeste (VIEIRA, ., 2004). Apesar de haver controvérsias sobre o parasitismo de humanos por , sua importância médica se caracteriza numa possível manutenção do ciclo enzoótico da na natureza, transmitindo a bactéria transovarialmente a sua progênie e infectando capivaras que são consideradas potenciais amplificadores de riquétsias (VIEIRA, ., 2004; LABRUNA, 2006).
OUTROS IXODÍDEOS DE IMPORTÂNCIA PARA A FEBRE MACULOSA
A. cajennenese
Amblyomma dubitatum Amblyomma. aureulatum et al. Amblyomma aureolatum et al., et al., A. dubitatum A. cooperi et al. et al A. dubitatum R. rickettsii et al
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O PAPEL DE EQÜINOS E CAPIVARAS NA CADEIA EPIDEMIOLÓGICA DA FEBRE MACULOSA
As capivaras (Linneaus, 1766) e os eqüinos possuem um importante papel na cadeia epidemiológica da febre maculosa, pois as duas espécies são hospedeiras do principal vetor da bactéria (VIEIRA 2004; OLIVEIRA, 2004; SOUZA , 2004) e o aumento das populações desses hospedeiros pode estar relacionado com o aumento de casos da doença (PEREIRA & LABRUNA, 1998).
Os eqüinos são os principais hospedeiros do carrapato (GUIMARÃES ., 2001) e estes possuem a capacidade de albergar grandes infestações de carrapatos (LABRUNA, 2002; VIEIRA , 2004). Leite , (1998) relatam que a população de eqüinos vem apresentando um crescimento constante, permitindo inferir que o aumento da população potencialmente parasitável tem proporcionado o crescimento da população de
Oliveira (2004) e Leite (1998) destacam o papel dos carroceiros na transmissão da febre maculosa. Estes trabalhadores informais, resultantes da desigualdade social e da crise econômica se estabelecem e mantêm seus animais em periferias da cidade e, na maioria das vezes, em condições inadequadas de sanidade.
Geralmente os eqüinos são mantidos em pastos sujos (não uniformes, vegetação alta com presença de arbustos, ramos e moitas) ou em mata ciliares onde a vegetação é alta. Estes ambientes propiciam um micro clima ideal para o crescimento de populações de carrapatos (VIEIRA , 2004; OLIVEIRA, 2004) e uma vez que as populações se encontrem estabelecidas, torna-se difícil o seu controle, principalmente porque estes profissionais não possuem informações corretas de como combater estes parasitos e geralmente o fazem utilizando métodos sem critérios técnicos e com práticas pouco recomendáveis (OLIVEIRA, 2004; LEITE, . 1998).
Este pensamento também pode ser aplicado para as capivaras, hospedeiras em potencial de . SOUZA (2004) lembram que, nos anos 80, a capivara ( ) era alvo de caça e com a intervenção de órgãos ambientais ocorreu uma grande
et al., et al. A. cajennense et al et al. et al. A. cajennense. et al. et al et al , A. cajennense et al. Hydrochaerus hydrochoeris
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recuperação da espécie que, sem predadores naturais e com o habitat natural degradado, tornaram-se populações problemas em áreas rurais e urbanas e o aumento da população de capivaras pode estar relacionado com o aumento da população de e o aumento de registros da doença (SOUZA ., 2004).
Em estudo através de infestações artificiais, Souza . (2004) relatam que capivaras podem ser um excelente amplificador para população de Pacheco (2004) observaram e parasitando capivaras de cinco diferentes localidades do estado de São Paulo.
No Espírito Santo de 26 suspeitas, cinco casos de febre maculosa foram confirmados, e todos os cincos pacientes freqüentavam um campo de futebol próximo a um rio onde já foi observada a presença de capivaras (MANFRA , 2004b). Angerami (2004), constataram que em um total de 23 pacientes de febre maculosa atendidos no HU/UNICAMP, 43% observaram a presença de capivaras no local de provável infecção.
Em Juiz de Fora, Monteiro . (2006) relataram que em cinco casos registrados na cidade, todos os pacientes infectados pela bactéria freqüentavam áreas que eram utilizadas como pasto para eqüinos de carroceiros, sendo que em três agravos foi observada a presença de capivaras próximas a essas localidades.
Além de vetores, os carrapatos também são responsáveis pela manutenção do agente na natureza, funcionando como verdadeiros reservatórios de riquétsias, podendo ocorrer a transmissão transovariana e a sobrevivência transestadial (PEREIRA & LABRUNA, 1998; GUIMARÃES 2001).
O ciclo transovariano é o principal responsável na manutenção destas bactérias, pois uma fêmea infectada pode transmitir o agente para milhares de larvas da geração seguinte. As riquétsias se multiplicam nos tecidos do carrapato, podendo ocorrer uma disseminação completa do agente para todos os tecidos, principalmente para a glândula salivar e ovário, (PHILIP
A. cajennense et al et al A. cajennense. et al. A. cajennense A. dubitatum et al. et al. et al et al.,
139
& BURGDORFER, 1961 GUEDES, 2005; PEREIRA & LABRUNA, 1998), entretanto a eficiência da transmissão transovariana vai depender do estágio em que o carrapato se infectou pela riquétsia (LABRUNA, 2004).
Burgdorfer & Brinton (1975) demonstraram que fêmeas adultas do carrapato de originadas de larvas infectadas por transmitiam a bactéria para 100% de seus ovos e larvas, mas quando o carrapato se infectava apenas na fase de fêmea adulta, a porcentagem de transmissão diminui, chegando a 10% em alguns casos.
Trabalhos em laboratórios mostram que um carrapato infectado por uma espécie de riquétsia torna-se incapaz de manter ou transmitir outra espécie de riquétsia (MACALUSO,
., 2002). Este achado é reforçado pelo fato de que, até o momento, não foi observado em condições naturais, a presença de mais de um tipo de riquétsia em um espécime de carrapato (LABRUNA, 2004).
Algumas espécies de riquétsias, como são patogênicas para carrapatos; neste caso a manutenção do agente na natureza também dependerá da presença de hospedeiros vertebrados que funcionam como amplificadores horizontais da bactéria em populações de carrapatos (BURGDORFER & BRINTON, 1975, ; BURGDORFER, 1988.
LABRUNA 2004a).
Niebylski , (1999) utilizando cepas virulentas de em , observaram que 98% das ninfas infectadas na fase larval e 34% dos adultos infectados na fase ninfal morreram durante a ecdise e 83% dos adultos restantes não conseguiram realizar o repasto sanguíneo. Estes dados podem explicar a baixa prevalência de ixodídeos adultos infectados por estes microorganismos.
Na década de 30, pesquisadores isolaram o agente da febre maculosa brasileira em gambás (
Linneaeus, 1758), posteriormente o agente também foi isolado em gambás de uma área do Município de Piracicaba, SP (DOS SANTOS, 2003).
Tr a v a s s o s & Va l e j o ( 1 9 4 2 ) i n o c u l a r a m , experimentalmente, em capivaras e observaram que estes animais mantiveram a bactéria em sua circulação e não manifestaram sinais clínicos. Suspeita-se que as capivaras
apud D. andersoni R. rickettsii, et al R. rickettsii, apud et al. R. rickettsii D. andersoni Didelphis marsupialis R. rickettsii
140
assim como os gambás, possam, em um determinado intervalo de tempo, manter altos níveis da bactéria no sangue, permitindo que carrapatos não infectados se infectem através da realização de repasto sanguíneo nestes hospedeiros, contribuindo para a manutenção da bactéria na natureza (PINTER, 2006; HORTA, 2006).
A saliva do vetor invertebrado possui importante papel na transmissão do agente. Ao final do ato de hematofagia, o carrapato infectado regurgita parte do alimento ingerido, liberando a riquétsia que podem penetrar na pele do hospedeiro através da região da picada (VERONESI FOCACCIA, 1996).
Para transmissão do agente o carrapato tem que permanecer fixado entre 4 e 20 horas na pele do hospedeiro, sendo este tempo necessário para a reativação da bactéria na glândula salivar do vetor (PEREIRA & LABRUNA, 1998; VRANJAC, 2003; VIEIRA 2004).
Acredita-se que a transmissão da bactéria pela forma adulta do carrapato seja menos comum, pois, devido ao aspecto doloroso de sua picada, as pessoas o retiram mais rapidamente do corpo não havendo a permanência do carrapato no período citado, o que, normalmente, não ocorre com a picada das formas de larva e ninfa que, por ser menos dolorosa, não é percebida pelo homem (VRANJAC, 2003).
Após a transmissão, as riquétsias disseminam-se por via linfoematogênica para todo o corpo, fixam-se por meio da proteína rOmpA à membrana da célula endotelial e induzem sua própria endocitose. A doença apresenta um período de incubação de 2 a 14 dias, com média de sete dias (DEBERALDINI ., 1996).
É importante nunca espremer o carrapato na mão e ter cuidado ao retirar o ixodídeo fixado no corpo, pois este pode estourar liberando junto com a hemolinfa, riquétsias, que possuem capacidade de penetrar através de microlesões na pele (PEREIRA & LABRUNA, 1998).
6 – TRANSMISSÃO DO AGENTE
et al.,
et al
141
As riquétsias ligam-se a receptores que contêm colesterol, são endocitadas em fagolisossomos, escapam para o citosol e multiplicam-se até destruírem a célula (COTRAN , 1996). As lesões cutâneas se derivam da proliferação de riquétsias no endotélio dos pequenos vasos, formação de trombos, hemorragia, infiltração perivascular e necroses focais, podendo formar nódulos tíficos na pele, no miocárdio e no tecido cerebral (VERONESI & FOCACCIA, 1996).
Diferente de outras que conseguem romper a célula através de sua multiplicação, a produz enzimas tóxicas durante o processo de multiplicação, estas enzimas causam uma injúria multifocal em áreas endoteliais. O endotélio alterado favorece a aderência de plaquetas, causando distúrbio de coagulação, levando a um conjunto de distúrbios vasculares, como edema, hemorragia, diminuição da perfusão sanguínea dos tecidos e desordens de funções tissulares (PEREIRA & LABRUNA, 1998).
Existe uma subnotificação dos casos de febre maculosa em razão do seu diagnóstico clínico, pois pode ser confundida com outras doenças, como leptospirose e doença meningocócica (ANGERAMI, 2006). Para realização do diagnóstico, é fundamental o conhecimento da situação epidemiológica da região e a procedência do paciente nos últimos 15 dias. Em épocas de chuvas a febre maculosa pode ser confundida com a leptospirose, pois o quadro clínico inicial das duas doenças é muito parecido (DEBERALDINI .; 1996). Também é importante que os familiares informem o possível contato do paciente com carrapatos e se o mesmo freqüentou áreas de risco da doença (PEREIRA & LABRUNA, 1998).
Os sintomas clássicos iniciais são: febre, náuseas, cefaléias, mialgia, e máculas. As máculas inicialmente são pequenas, achatadas e rosadas, aparecendo após dois a cinco dias de febre, sendo que nem todos os pacientes infectados por febre maculosa apresentam máculas (GUIMARÃES , 2001). Segundo Monteiro . (2006), os sintomas referentes aos pacientes de 2004 e 2005, em Juiz de Fora foram: febre (100%), exantema/petéquias (100%), hepatomegalia (66,6%), et al. Rickettsias R. rickettsii et al et al. et al
142
mialgia (66,6%), cefaléia (33,3%), hiperemia conjuntival (33,3%), oligúria (33,3%) e prostração (33,3%).
A confirmação laboratorial pode ser feita através da pesquisa de anticorpos específicos, presentes alguns dias após o aparecimento da doença, através do isolamento do agente em amostras de sangue ou biópsia de pele e por amostras de carrapatos coletados no paciente (SANGIONI, 2003).
A reação de imunofluorescência indireta (RIFI) é a prova recomendada pela OMS como inquérito padrão a ser utilizado no diagnóstico das rickettsioses. (CALIC, 2004). Este é o método mais usado, sendo utilizado nos 16 centros da Organização Mundial de Saúde (PEREIRA & LABRUNA, 1998). É uma metodologia simples, econômica e com uma sensibilidade acima de 90% (NASCIMENTO & SCHUMAKER, 2004) e contudo esses testes não são capazes de distinguir a espécie de riquétsia dentre os isolados podendo ocorrer à existência de reações cruzadas (HORTA, 2002), fazendo com que o diagnóstico seja baseado em fatores epidemiológicos (CALIC, 2004).
O tratamento é simples e, quando implementado nos estágio inicial, raramente evolui ao óbito, entretanto o índice de letalidade pode chegar a 80% devido à demora no diagnóstico e na falta de tratamento adequado (VRANJAC, 2003).
A doença deve ser tratada com uso de antibióticos (tetraciclinas, 22 mg/Kg a cada oito horas, clorafenicol 15 a 20 mg/Kg, a cada oito horas e doxicyclina, 0,5 mg/ Kg a cada 12 horas) (SANGIONI, 2003; PEREIRA & LABRUNA, 1998) e o tratamento deve ser ministrado o quanto antes, assim que houver suspeita, principalmente em pacientes que apresentem histórico de picadas de carrapatos, ou que freqüentaram áreas consideradas endêmicas (DEBERALDINI 1996).
Pereira & Labruna (1998), Vieira (2004) e Prata (2005) descrevem várias medidas que devem ser adotadas para TRATAMENTO
MEDIDAS PREVENTIVAS
et al.,
143
prevenção de casos de febre maculosa, como:
Manter a população de sob controle, por que a maioria dos casos está relacionado à áreas com super populações destes carrapatos; ter em mente quais áreas são consideradas endêmicas para febre maculosa; evitar caminhar em áreas infestadas por carrapatos; quando caminhar, realizar a vistoria de carrapatos no corpo em intervalos de duas a três horas, uma vez que para a transmissão da bactéria, o carrapato tem que estar fixado por, no mínimo 4 horas; usar barreiras físicas no corpo, como calças compridas, botas, blusas de manga cumprida e fitas dupla face na parte superior das botas; não matar o carrapato espremendo com as unhas, pois pode liberar riquétsias capazes de penetrar em microlesões da pele; em áreas endêmicas devem ser feitos trabalhos de conscientização da população próxima ao local, e quando se tratar de área publica devem ser colocadas placas com informações, e com medidas preventivas.
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Hidrochaeris hidrochaeris
