1 Data: 09/09/2015 Nota Técnica 41/2015
Solicitante: Victor Hugo Padilha – Assistente Judiciário – Des. Estevão Lucchesi
Processo: 1.0000.15.071995-3/001 Autor: Thais Macedo Martins Sarapu Ré: Bradesco Seguro SA
Tema: Trastuzumabe emtansina + Pertuzumabe + Capecitabina em
paciente politratada, portadora de câncer colorretal metastático avançado.
SOLICITAÇÃO/ CASO CLÍNICO
Sirvo do presente para requerer nota técnica sobre a indicação dos medicamentos TRASTUZUMABE e PERTUZUMABE, para tratamento de paciente do sexo Feminino, diagnosticada com ADENOCARCINOMA DE COLÓN MESTASTÁTICO (CID C18).
Trata-se de ação ordinária (1.0000.15.071995-3/001) no qual a autora THAIS MACEDO MARTINS SARAPU requer que BRADESCO SEGURO S/A arque com o custo integral das sessões de quimioterapias já realizadas, bem como, pague as sessões de quimioterapia a serem realizadas com o uso dos
anticorpos TRASTUZUMABE e PERTUZUMABE.
Como se trata de pedido para concessão de liminar para realização da quimioterapia, solicito, se possível, urgência no envio da nota técnica requerida.
OBS. RELATÓRIO MÉDICO EM ANEXO.
Permaneço a disposição para eventuais esclarecimentos. Victor Hugo Padilha
2 Assistente Judiciário
- Des. Estevão Lucchesi. RELATÓRIO MÉDICO
3 Contexto da doença conforme relatório médico
06/04/13 – Retossigmoidectomia + ressecção de parede da bexiga +
ooforectomia esquerda + salpingectomia ipsilateral. Diagnóstico de
adenocarcinoma de cólon moderadamente diferenciado. KRAS – mutação+ códon 13
4 15/04/13 – PET/TC - Nódulos pulmonares e acometimento linfonodos.
Quimioterapia com FOLFIRI + Bevacizumabe (4 ciclos) . Fez exames de imagem e CEA, com melhora do quadro.
18/09/13 – Hepatectomia direita + linfadenectomia 14/10/13 – Metastasectomia pulmonar
05/11/13 – XELOX (1 ciclo), mas apresentou intolerância à capecitabina
>>>>>> FOLFOX (4 ciclos) >>>> recidiva da doença
02/2014 – FOLFIRI + BEVACIZUMABE (4 ciclos) >>>> PET/CT evidenciou
boa resposta >>>> após 8 ciclos >>>< doença estável >>>> após 10 ciclos >>>> opção de desintensificar o tratamento >>>> FU + bevacizumabe >>>> Progressão clínica e radiológica da doença >>>>> FOLFIRI + bevacizumabe >>>> apresentou toxicidade limitanta à QT.
26/11/14 – Regorafenibe 03/2015 – Progressão da doença 17/03/15 – Trastuzumabe emtansina 07/04/15 – Trastuzumabe emtansina 28/04/15 – Trastuzumabe emtansina 19/05/15 – Trastuzumabe emtansina 09/06/15 – Trastuzumabe emtansina
07/07/15 – Progressão da doença >>>> Solicitado Trastuzumabe emtansina + Pertuzumabe + Capecitabina.
5 SOBRE A DOENÇA
O câncer colorretal é o terceiro tumor mais frequente no Ocidente. Cerca de 50% dos pacientes desenvolvem metástases hepáticas na evolução da
doença, as quais são responsáveis por, no mínimo, dois terços das mortes1-6. Até o momento, o único tratamento potencialmente curativo para esses
pacientes é a cirurgia. No entanto, apenas 10% a 20% são candidatos à ressecção. Caso sejam submetidos à ressecção completa, a sobrevida em 5 anos pode variar de 37% a 58%, nas séries mais recentes6-8 . Apesar de apenas parte desses pacientes ser candidata a tratamento cirúrgico, o número absoluto de doentes ressecáveis é considerável. Se fizermos uma estimativa livre para a população brasileira, com base nas taxas de incidência fornecidas pelo INCA para o câncer colorretal 2009/2010, que é de 27.000 casos
novos/ano, podemos supor que cerca de 13.500 (50%) pacientes têm ou terão metástases hepáticas colorretais (MHCR), dentre os quais 2.700 a 4.050 pacientes/ano (20% a 30%) serão candidatos potenciais para ressecções hepáticas.
DESCRIÇÃO DA TECNOLOGIA
1 - Kadcyla®, trastuzumabe emtansina, é um conjugado de
anticorpo-medicamento que tem HER2 como alvo e contém a IgG1 anti-HER2
humanizada, trastuzumabe, ligada de forma covalente com a droga inibitória de microtúbulo DM1 (um derivado de maitansina) por meio do ligante tioéter
estável MCC (4-[N-maleimidometil] ciclohexano-1-carboxilato). Emtansina diz respeito ao complexo MCC-DM1. Em média, 3,5 moléculas de DM1 são conjugadas a cada molécula de trastuzumabe. A conjugação de DM1 a trastuzumabe confere seletividade do agente citotóxico para células tumorais que superexpressam HER2, aumentando assim a veiculação intracelular de DM1 diretamente às células malignas. Com a ligação ao HER2, trastuzumabe entansina sofre internalização mediada por receptor e subsequente
degradação lisossomal, resultando na liberação de catabólitos citotóxicos contendo DM1 (principalmente lisina-MCC-DM1).
6 Indicação de bula:
Câncer de mama metastático
Kadcyla® é indicado em monoterapia para tratamento de pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente avançado não
ressecável, que tenham recebido tratamento prévio com trastuzumabe e um taxano.
2 - Perjeta® (pertuzumabe) é um anticorpo monoclonal recombinante
humanizado que age seletivamente sobre o domínio extracelular de
dimerização (subdomínio II) do receptor-2 do fator de crescimento epidérmico humano (HER2). Dessa forma, ele bloqueia a heterodimerização ligante dependente do HER2 com outros membros da família HER, incluindo EGFR, HER3 e HER4. Como resultado, Perjeta® inibe a sinalização intracelular iniciada por ligante, por meio de duas vias de sinais importantes, a de proteína quinase ativada por mitógeno (MAP) e fosfoinositide-3quinase (PI3K). A
inibição dessas vias de sinalização pode resultar em parada de crescimento celular e apoptose, respectivamente. Além disso, Perjeta® é o mediador de citotoxicidade celular dependente de anticorpos (CCDA).
Indicação de bula:
Perjeta® está indicado, em combinação com Herceptin® (trastuzumabe) e docetaxel, para pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ou localmente recorrente não ressecável, que não tenham recebido tratamento prévio com medicamentos anti-HER2 ou quimioterapia para doença
metastática.
3 - Xeloda® (capecitabina) é um agente citotóxico, derivado do carbamato de
fluoropirimidina, tumor-ativado e tumor-seletivo, que foi planejado para administração oral.
7 Indicação de bula
Xeloda® é indicado para o tratamento de câncer de mama, câncer de cólon e reto (que são partes do intestino grosso) e câncer gástrico nas seguintes condições:
Câncer colorretal: • Xeloda® é indicado para o tratamento adjuvante de pacientes com câncer colorretal. • Xeloda® é indicado como tratamento de primeira linha para pacientes com câncer de colorretal com metástases. Xeloda® combinado com oxaliplatina ou combinado com oxilaplatina e
bevacizumabe é indicado para tratamento de primeira linha de câncer colorretal metastático. Xeloda® também pode ser combinado com oxaliplatina para o tratamento de segunda linha do câncer colorretal metastático em pacientes previamente tratados com irinotecano em combinação com um regime de fluoropirimidina como terapia de primeira linha.
PERGUNTA ESTRUTURADA
P- Paciente politratada portadora de câncer colorretal metastático avançado I – Trastuzumabe entansina + pertuzumabe + capacitabina
C- Melhores cuidados suportivos ou outro esquema quimioterápico O- Sobrevida, qualidade de vida
RESULTADOS DA REVISÃO DA LITERATURA
Após extensa busca em bases de dados científicas, não foram encontrados estudos que contemple o esquema trastuzumabe emtansina + pertuzumabe + capecitabina, para tratamento de pacientes portadores câncer colorretal, politratados, metastático em fase avançada.
Conforme informação descrita no relatório do médico solicitante, o estudo
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III, randomizado multicêntrico, internacional, aberto que foi desenhado com o objetivo de comparar a segurança e eficácia do trastuzumabe emtansina (T-DM1) com capecitabina + lapatinibe em pacientes portadoras de câncer de mama metastático HER2-positivo. Outra referência enviada trata-se do
CLEOPATRA study group2, que é estudo fase III, randomizado, duplo-cego,
placebo controlado, que avaliou pertuzumabe+trastuzumabe+docetaxel vs. Placebo em pacientes portadoras de câncer de mama metastático HER2-positivo, previamente não tratadas.
Não há nenhuma base científica que corrobore o fato de pacientes portadores de câncer colorretal com HER2-positivo, possam ser tratados com o mesmo esquema terapêutico de pacientes portadoras de câncer de mama com HER2-positivo. Trata-se de abordagem terapêutica absolutamente empírica e
experimental, diante de um quadro grave, de prognóstico sombrio, de uma paciente submetida a várias intervenções cirúrgicas e pelo menos oito linhas de tratamento clínico.
Além do mais não há indicação de bula do uso do trastuzumabe emtansina, assim como o pertuzumabe para tratamento de câncer colorretal.
9 CONCLUSÃO/RECOMENDAÇÃO
O NATS
NÃO RECOMENDA O TRATAMENTO PROPOSTO COM
BASES EM TOTAL FALTA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS.
Enfatizamos aqui a necessidade de se estabelecer o melhor
cuidado suportivo, com objetivo de garantir a melhor qualidade de vida possível, a independência e autonomia do paciente, além de prevenir possíveis eventos colaterais fúteis.
Enfatizamos a necessidade de condutas clínicas como esta, sejam
10 REFERÊNCIAS
1. Verma S1, Miles D, Gianni L, Krop IE, Welslau M, Baselga J, Pegram M,
Oh DY, Diéras V, Guardino E, Fang L, Lu MW, Olsen S, Blackwell K; EMILIA Study Group.Verma S1, Miles D, Gianni L, Krop IE, Welslau M, Baselga J, Pegram M, Oh DY, Diéras V, Guardino E, F BKESG.
Trastuzumab emtansine for HER2-positive advanced breast cancer. - PubMed - NCBI. N Engl J Med. 2012:1783-1791.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Accessed September 11, 2015.
2. Swain SM, Baselga J, Kim S-B, et al. Pertuzumab, Trastuzumab, and
Docetaxel in HER2-Positive Metastatic Breast Cancer. N Engl J Med. 2015;372(8):724-734. doi:10.1056/NEJMoa1413513.
