Ofício nº 63/2014
Rio de Janeiro, 11 de Dezembro de 2014.
De: Associação dos Servidores do Centro Federal de Educação Tecnológica Celso Suckow da Fonseca – ASSER/CEFET-RJ
Para: Gerência de Relacionamento com Clientes Empresariais da AMIL - Assistência Médica Internacional Ltda.
Assunto: Suspensão do direito à cobertura do Plano Amil
Empresa R 002. Boleto devidamente pago pela ASSER. Danos morais sofridos pelos beneficiários. Retratação formal.
Prezados,
A ASSOCIAÇÃO DOS SERVIDORES DO CENTRO FEDERAL
DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA CELSO SUCKOW DA FONSECA –
ASSER/CEFET-RJ, inscrita no CNPJ sob o nº 31.660.087/0001-57, neste ato representada por seu
Diretor Presidente, Sr. JÚLIO RODRIGUES PINTO, com sede à Av. Maracanã, nº 229, Maracanã, Rio de Janeiro, RJ, CEP 20.271-110, vem expor, para após requerer, o que segue:
I – DOS FATOS
Em princípio, observa-se que a ASSER sempre tem procurado, na qualidade de contratante dessa Empresa Operadora de Plano de Saúde, meios de manter o Plano Coletivo de forma equilibrada, para que se possa continuar oferecendo aos seus associados os serviços na forma contratada, qualificados e compatíveis com o perfil dos beneficiários.
Não obstante, no mês de novembro de 2014, a Associação efetuou o pagamento dos 5 (cinco) boletos referentes aos planos contratados com a AMIL, como ocorre mensalmente, todos com data de vencimento no dia 10/11/2014.
Ocorre que, a AMIL não reconheceu, sem qualquer razão, o pagamento do boleto referente ao Plano Amil Empresa R 002, no valor de R$ 118.945,66
(cento e dezoito mil, novecentos e quarenta e cinco reais e sessenta e seis centavos), realizado no dia 10/11/2014, conforme comprova a cópia anexa da Nota Fiscal.
Tanto que, no dia 26/11/2014, exatamente 16 (dezesseis) dias após o pagamento da referida fatura, a AMIL suspendeu a cobertura do Plano, negando o direito ao atendimento médico hospitalar para mais de 100 (cem) beneficiários/associados da ASSER, inclusive atendimento emergencial!!!
A ASSER tomou conhecimento do fato já no dia 27/11/2014, quando vários beneficiários entraram em contato com a Associação para informar que não haviam sido atendidos em consultas médicas pré-marcadas, ante a notícia de que o contrato com a AMIL havia sido surpreendentemente cancelado!
Imediatamente, a ASSER entrou em contato com a operadora de plano de saúde, a qual solicitou o envio do comprovante de pagamento quitado para "dar baixa no boleto".
Assim, só após a comprovação do pagamento realizado desde o dia 10/11/2014 é que a AMIL "liberou" os atendimentos médico-hospitalares aos beneficiários da ASSER.
Importante ressaltar, dentre as inúmeras situações
constrangedoras as quais foram submetidos os beneficiários do Plano, o caso da menor, dependente de uma beneficiária, que não conseguiu atendimento emergencial no dia 26/11/2014, em razão da desídia da AMIL.
Com efeito, ainda que uma das cinco faturas mensalmente pagas pela ASSER à AMIL não tivesse sido realmente paga (O QUE NÃO OCORREU!), caberia à AMIL verificar o ocorrido e, se fosse o caso, notificar à ASSER quanto a um eventual atraso no pagamento ANTES de cancelar o contrato, o que, por certo, teria evitado os inúmeros transtornos sofridos pelos beneficiários/associados do Plano contratado pela ASSER.
II – DO DIREITO
Por ser um serviço de relevância pública, que envolve a integridade física e até a vida das pessoas, o legislador trouxe restrições quanto à suspensão ou rescisão contratual, no caso de (eventual) inadimplência por parte dos usuários/beneficiários.
Como é sabido, o cancelamento indevido e equivocado do plano de saúde acarreta, inclusive, o dever de indenizar o dano moral presumidamente suportado pela parte.
No caso em questão, apesar da longa e honrada parceria estabelecida com a Associação, parece que faltou cometimento e prudência por parte da
AMIL, deixando de buscar o mínimo de cautela a fim de evitar ser fonte de erro ou de dano aos beneficiários da ASSER.
A atitude da AMIL configurou ofensa à vida e à saúde, bem como à dignidade dos associados da ASSER, acarretando desequilíbrio psicológico e insegurança aos beneficiários do plano indevidamente suspenso, por privá-los do tratamento médico de que necessitavam, conforme estabelece o art. 5º da Constituição Federal.
Ademais, mesmo que houvesse parcelas atrasadas, (o que, diga-se, realmente não ocorreu), o plano de saúde não poderia ser cancelado pela operadora sem prévia notificação à ASSER.
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), o atendimento não pode ser negado ou suspenso antes de decorridos 60 dias, consecutivos ou não, de atraso no pagamento no período de um ano.
Além disso, é necessário que haja uma notificação prévia do usuário/contratante do plano de saúde, até o quinquagésimo dia de inadimplência, para que, se for o caso, tenha a oportunidade de quitar a dívida. Sem todas essas formalidades, seria ilícito ao contratado suspender o fornecimento do serviço.
Como dito, a ASSER não recebeu da AMIL nenhum aviso de qualquer irregularidade no pagamento da fatura do mês de novembro, a qual já se encontrava devidamente quitada desde o dia 10/11/2014, restando certa de que a assistência médica dos seus associados estava assegurada.
Assim, ainda que fosse o caso, a suspensão ou rescisão dos serviços do plano de saúde contratado demandaria prévia notificação ao consumidor. Ou seja, independente de qualquer motivo, a AMIL deveria ter mantido o atendimento médico hospitalar contratado.
A suspensão da prestação do serviço, sem a prévia notificação, tal como o fez a AMIL, configura grave violação aos direitos de personalidade do consumidor, in casu, dos associados/beneficiários da ASSER.
III – DO ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL ESPECÍFICO
TJ-DF - Apelação Cível do Juizado Especial ACJ 20140610023796 DF 0002379-36.2014.8.07.0006 (TJ-DF)
Data de publicação: 16/10/2014
Ementa: CONSUMIDOR. LEGITIMIDADE DA SEGURADORA. PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS.
CANCELAMENTO INDEVIDO DO PLANO DE SAÚDE.
INADIMPLÊNCIA NÃO CONFIGURADA. DANO MORAL
CONFIGURADO. QUANTUM MANTIDO. 1. São legitimadas para o feito em que se discute o indevido cancelamento do plano de
assistência à saúde a seguradora e a administradora de benefícios. 2. A suspensão indevida do plano de saúde, sob a equivocada
alegação de ausência de pagamento das prestações, ingressa na esfera das perturbações e configura dano moral, cuja
reparação foi adequadamente fixada na origem (R$5.000,00). 3. Recurso conhecido e não provido. 4. Condeno a recorrente ao pagamento das custas processuais. Sem honorários advocatícios, ante a ausência de contrarrazões. 5. Acórdão lavrado nos termos do artigo 46 da Lei 9.099 /95.
TJ-DF - Apelação Cível APC 20110710093744 DF 0009228-26.2011.8.07.0007 (TJ-DF)
Data de publicação: 27/08/2013
Ementa: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDO CANCELAMENTO. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. I - A NEGATIVA DE ATENDIMENTO E COBERTURA DO PLANO DE
SAÚDE INDUBITAVELMENTE CAUSA SOFRIMENTO
PROFUNDO, COM ABALO À DIGNIDADE E À ESFERA INTIMA DO SER HUMANO. II - A COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL
DEVE SER ARBITRADA LEVANDO-SE EM CONSIDERAÇÃO OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. III - DEU-SE PROVIMENTO AO RECURSO.
TJ-DF - Apelação Cível do Juizado Especial ACJ 20130710231295 DF 0023129-90.2013.8.07.0007 (TJ-DF)
Data de publicação: 14/11/2013
Ementa: CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. SUSPENSÃO DOS
SERVIÇOS. INADIMPLÊNCIA. INEXISTENTE. RECUSA DE
ATENDIMENTO. DANO MORAL. REPARAÇÃO. RAZOÁVEL E
PROPORCIONAL. 1.A SUSPENSÃO INDEVIDA DOS SERVIÇOS
DE SAÚDE, POR INADIMPLÊNCIA INEXISTENTE, COM RECUSA A ATENDIMENTO CARACTERIZA O DANO MORAL. 2.O VALOR
DA REPARAÇÃO DEVE SER RAZOÁVEL A PROPORCIONAL. 3.RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 4.RECORRENTE PARCIALMENTE VENCEDORA, SEM SUCUMBÊNCIA.
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ANULATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA. CANCELAMENTO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE. INTELIGÊNCIA DO ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, INC. II, DA LEI Nº 9.656/98. DANO MORAL POR ILÍCITO CONTRATUAL CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM. CORREÇÃO MONETÁRIA A PARTIR DO ARBITRAMENTO E JUROS DE MORA. TERMO INICIAL. CITAÇÃO. RECURSO DESPROVIDO. 1 - A Lei n. 9.656/98, no inciso II do artigo 13, prevê a suspensão unilateral do contrato de plano de saúde, na hipótese de inadimplemento superior a 60 (sessenta) dias, desde que o consumidor seja notificado da suspensão, até o 50º (quinquagésimo) dia. 2 - In casu, não restou comprovado a notificação do consumidor até o quinquagésimo dia de inadimplência. Logo, mostra-se incontroverso o ato culposo praticado pela unimed vitória, sendo de sua responsabilidade eventuais danos
causados. 3 - Nas hipóteses de indenização dano moral por ilícito contratual, a correção monetária incide a partir da data de seu arbitramento e os juros moratórios correm da citação. 4 - Recurso conhecido e desprovido. (TJES; APL 0014376-37.2011.8.08.0024; Terceira Câmara Cível; Rel. Des. Roberto da Fonseca Araújo; Julg. 11/06/2013; DJES 12/07/2013)
IV – DO PEDIDO
Feitas as considerações acima, a ASSER solicita uma reavaliação da AMIL quanto aos procedimentos adotados na compensação de pagamento e suspensão de atendimentos médico-hospitalares contratados, e propõe, desde já, seja feita uma retração formal, não apenas à empresa Contratante, mas a cada um dos beneficiários que sofreram grande constrangimento quando tiveram negados seus atendimentos médicos e/ou emergenciais, quais sejam:
Deise da Motta Ramos - matr.: 115317490;
Natasha Labiuc Bandeira - matr.: 430940165;
Leila Marques da Silva - matr.: 314861106;
Miriam Monteiro Guimarães - matr.: 430940505.
Por óbvio, cada um dos prejudicados são livres da ASSER para tomar outras atitudes administrativas e ou judiciais que entenderem necessárias, para a reparação dos danos sofridos com a suspensão dos serviços de saúde por essa Empresa.
Atenciosamente,
Júlio Rodrigues Pinto Presidente da ASSER
