A Eficácia no Tratamento de Dor Lombar Crônica baseada na restauração do controle motor dezembro/2014 1

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ISSN 2179-5568 – Revista Especialize On-line IPOG - Goiânia - 8ª Edição nº 009 Vol.01/2014 dezembro/2014

A Eficácia no Tratamento de Dor Lombar Crônica baseada

na restauração do controle motor

Paula Macedo Sant’Anna de Mello - paula.santmello@ig.com.br Master em Fisioterapia Traumato-Ortopedia e Desportiva

Instituto de Pós-Graduação – IPOG Rio de Janeiro, 01 de junho de 2013 Resumo:

Mais de 70% dos adultos terão pelo menos um episódio de dor lombar na vida. Para Wadell (1987) esse tipo de dor foi descrito como sendo o “desastre médico do século 20”. A maioria dos adultos sofrerá recorrência em um ano. O objetivo desse estudo foi demonstrar como a restauração do controle motor pode auxiliar no tratamento de dor lombar crônica, oferecendo melhora significativa e também diminuindo o número de recidiva. Foram realizadas pesquisas na literatura com as palavras-chave na língua inglesa: therapeutic exercise, lumbopelvic stabilization, motor control, low back pain nos sites Science Direct, Ovid e Pubmed, bem como as mesmas palavras na língua portuguesa baseadas no site Scielo. A pesquisa mostrou benefícios no tratamento com fortalecimento dos músculos superficiais do tronco, assim como no trabalho específico da musculatura profunda, porém, a intensidade da dor e a recidiva foram menores nos pacientes submetidos ao tratamento específico da musculatura profunda. A restauração do controle motor parece ser eficaz para dor lombar, visto que a mesma está intimamente correlacionada a disfunção do controle motor.

Palavras-chave: Controle Motor. Exercícios Terapêuticos. Dor Lombar Crônica. Estabilização Lombo-Pélvica.

Introdução

A dor lombar crônica é definida como dor nas costas quando perdura por mais de 12 semanas (ROZEMBERG, 2010). É a segunda razão mais comum para o afastamento do trabalho e de consulta médica, pois afeta mais que 50% da população em geral. A prevalência costuma ser maior em jovens, adultos economicamente ativos, em populações da América do Sul, estimando-se que mais de 70% dos adultos terão um episódio de dor lombar durante a vida (FRANÇA et al. 2010 apud LAWRENCE JP et al. 2006; DE VITTA A. 1996; EBENBICHLER GR.2001). Além dos casos de recidiva gerarem altos custos para os seguros de saúde e para o Estado.

Um dos fatores de risco importantes para a dor lombar é a fraqueza de músculos superficiais do tronco e abdominais e a melhora significativa da dor lombar, bem como diminuição da incapacidade funcional está associada ao fortalecimento destes músculos. Outro fator é a fraqueza e o pobre controle motor dos músculos profundos do tronco, como o transverso do abdômen (TrA) e multífido lombar (ML). Outrossim, vários autores como Shirado et al. (1992); Takemasa (1995) Hides (1996); Carpenter et al. (1999); Leggett (1999); Danneels (2000); Bayramoglu (2001); Hodges (2003); Camels (2004); Liddle (2004); Hayden (2005); Barr (2007); Ferreira (2009) partilham da mesma opinião. Foi demonstrado por Ferreira et al.(2009) e Hodges et al.(1996) que o

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TrA apresenta ativação insuficiente e velocidade de contração muscular tardia em indivíduos com dor lombar.

Um episódio de lombalgia aguda (LBP) se resolve em apenas algumas semanas para 90% dos pacientes. No entanto, no ano seguinte ao primeiro episódio, 60-80% dos pacientes apresentam recidiva de dor lombar. No Brasil, 80% da população adulta é afetada, culminando em absenteísmo e afastamento do trabalho, o que gera grande custo social (75-90% - Previdência Social). A prevenção bem sucedida da lombalgia recorrente continua a ser um desafio. Não há um entendimento completo desta vulnerabilidade para recorrência. A instabilidade da coluna lombar é considerada uma causa importante. Panjabi (1992) propôs que a instabilidade é uma perda de controle ou movimento excessivo na zona neutra da coluna vertebral, o qual está associado com lesão, doença degenerativa do disco ou fraqueza muscular. Demonstrou-se em estudos in vitro que músculos podem promover a estabilização segmentar, controlando o movimento na zona neutra, respeitando os limites fisiológicos por controle muscular eficaz. (HIDES; RICHARDSON; JULL, 1996).

Tendo em vista o que foi apresentado como a alta incidência de dor lombar, o elevado custo social e grande possibilidade de recidiva, seria interessante portanto uma abordagem de tratamento que gerasse benefícios a curto, mas também a longo prazo. Assim como um programa de prevenção de casos de dores lombares e recidivas.

A abordagem do tratamento baseado na restauração do controle motor parece benéfica, pois possibilita reeducação postural, de movimento e muscular. Como é fundamentado no aprendizado motor, possibilita ao paciente autocorreção e manutenção do que foi ensinado, tornando-a uma ferramenta própria.

O presente estudo tem como objetivo demonstrar como a restauração do controle motor pode contribuir no tratamento de dor lombar crônica ao oferecer melhora significativa da dor e disfunção assim como diminuir a possibilidade do número de recidiva.

2. Materiais e Métodos

Foram realizadas pesquisas na literatura com palavras-chave na língua inglesa, nos sites Science Direct, Ovid e Pubmed: therapeutic exercise, lumbopelvic stabilization, motor control, low back pain. Essa mesma busca foi realizada no site Scielo com as mesmas palavras-chave na língua portuguesa.

Para ser incluído no presente estudo, o artigo precisava apresentar em seu corpo as palavras supracitadas. O contrário foi excluído. A pesquisa foi realizada em livros e artigos nas bases de dados do Science Direct, Ovid, Pubmed e Scielo.

Estabilização Segmentar Vertebral

Segundo Panjabi (1992), bioengenheiro indiano do Departamento de Ortopedia e Reabilitação da Universidade de Yale, a estabilidade vertebral consiste na integração de 3 (três) subsistemas: passivo, ativo e controle neural. O sistema passivo é composto pelas vértebras, discos intervertebrais, articulações e ligamentos que promovem a maior

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parte da estabilidade pela limitação passiva no final do movimento. Panjabi (1994) simulou lesões em estruturas passivas e observou aumento na zona neutra articular. Esta foi definida por ele como a parte da amplitude de movimento intervertebral onde ocorre a menor resistência de estruturas passivas ao movimento. Sendo assim, quanto maior for a zona neutra, menor será a capacidade de controle intervertebral pelo sistema de estabilização (PANJABI, 2003; MARSHAL; MURPHY, 2006). No sistema ativo, compreende-se os músculos e tendões, que geram suporte e rigidez articular no nível intervertebral sustentando forças exercidas diariamente. Cerca de 10% da contração máxima, ou seja, pouca co-ativação é necessária para garantir a estabilidade em situações normais. Já no caso de uma lesão, como por exemplo a discal, será necessária uma maior co-ativação. Por último, o sistema neural, que abrange os sistemas nervosos central e periférico, sendo responsável pela coordenação da ativação muscular necessária, promovendo o movimento, mas protegendo a coluna de lesões (estabilidade dinâmica), como mostra a figura 1. Apesar de conceituados separadamente, são funcionalmente interdependentes, pois, quando um subsistema falha, os outros se reorganizam para assegurar a homeostase, porém, essa tentativa de reorganização muitas vezes é inadequada, sobrecarregando os subsistemas, podendo levar a uma cronicidade da disfunção como é apresentado em seu modelo biomecânico da Zona Neutra e Instabilidade Clínica - redução significativa da capacidade do sistema estabilizador vertebral em manter as zonas neutras intervertebrais dentro dos limites fisiológicos, resultando em dor e disfunção (PANJABI, 1992).

Evidências científicas demonstraram que na presença de dor, fadiga muscular, degeneração ou trauma ocorreram alterações na integridade dos subsistemas, levando a perda do controle segmentar lombar e consequentemente à instabilidade clínica e microtraumas (RICHARDSON et al., 1996 e HODGES et al., 1996). Pequenas alterações na precisão do movimento causam microtraumas e a manutenção deles desencadeiam macrotraumas e dor. (JANDA, 1986; SAHRMANN, 2000).

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Bergmark (1989) propôs a classificação de músculos em global e local, no qual possuem papéis importantes na estabilidade dinâmica. O global consiste de grandes músculos produtores de torque, agem sobre a pelve e a caixa torácica e tem como função prevenir a deformação vertebral e equilibrar as forças externas aplicadas ao tronco. São eles, o reto abdominal (RA), oblíquo externo (OE), obliquo interno (OI), a parte torácica do iliocostal lombar e porção torácica do longuíssimo torácico. O sistema local é formado por músculos com inserção direta na lombar e são responsáveis pelo controle do movimento intersegmentar e posicionamento da coluna lombar. Tais músculos são o multífido lombar (ML), o transverso do abdômen (TA), as fibras posteriores do oblíquo interno (OI), as fibras médias do quadrado lombar, porção lombar do iliocostal lombar e a porção lombar do longuíssimo torácico.

Não obstante, Comerford e Mottram (2001) sugeriram outra classificação para o sistema ativo muscular e classificaram como estabilizadores locais, estabilizadores globais e mobilizadores globais.

Os estabilizadores locais exercem função de controle intersegmentar de translação e rotação (multifidio e transverso do abdômen).

Os estabilizadores globais exercem papel de controle da orientação e postura do complexo lombo-pélvico (porção lombar do longuíssimo torácico, porção média do quadrado lombar e fibras posteriores do oblíquo interno). Foram assim classificados, pois apresentam características em comum: tanto os estabilizadores local quanto o global cruzam uma articulação ou são responsáveis por um único movimento, controlando um movimento específico. Além de estarem intimamente associados com estruturas articulares, possuem função antigravitacional e unidade motora de contração tônica (contração lenta, com fibras do tipo I).

Os mobilizadores globais, orientam no controle das forças externas e equilíbrio de todo o corpo (grande dorsal, porção lateral do quadrado lombar, reto abdominal e oblíquo externo). Por cruzarem várias articulações influenciam em mais de uma articulação, são músculos longos e fusiformes, ficam localizados distantes da articulação que atuam e são clinicamente mais ativados e encurtados.

Sendo assim, a estabilização lombo-pélvica dar-se-á pela integração entre o multifido lombar, transverso do abdômen, a fáscia tóraco-lombar, diafragma, assoalho pélvico e articulação sacro-ilíaca.

Multifido lombar

O´Sullivan et al. (1997) observaram que exercícios para o músculo multifidio lombar eram efetivos na redução da dor e da disfunção lombar em indivíduos com diagnóstico radiológico de espondilólise ou espondilolistese, mesmo após 30 meses do término do tratamento.

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Um estudo randomizado e controlado comparativamente em pacientes com primeira queixa de crise lombar, apontou que o músculo estabilizador multifidio apresentava-se diminuído ao exame de ultrassom de imagem. Após 4 (quatro) semanas de exercícios, tanto o grupo que realizou os exercícios da Estabilização Segmentar Vertebral (ESV) quanto o grupo controle que recebeu exercícios gerais (medicamento, musculação e natação) obtiveram um alívio da dor, porém somente os que realizaram os exercícios da Estabilização Segmentar Vertebral restauraram a área seccional transversa do músculo acometido (HIDES et al., 1996). Como episódios de dor lombar aguda desaparecem em semanas mas retornam em 60% a 80% dos indivíduos (JOHNSON, 2002), os mesmos pesquisadores realizaram o follow-up de 1 e 3 anos desses pacientes. No grupo dos indivíduos que realizaram exercícios específicos, 30% apresentaram recorrência, contra 84% do grupo dos exercícios gerais. Apenas 35% do grupo específico apresentou recorrência contra 75% do grupo controle no primeiro e terceiro ano de follow-up, respectivamente. O que parece ser de grande relevância em relação ao decréscimo de recidiva, gerando menos custos para seguros-saúde e para o Estado.

Transverso do Abdome (TA)

O transverso do abdome, quando ativo, contrai a parede abdominal inferior aumentando a pressão intra-abdominal (CRESSWELL; THORSTENSSOM, 1994). A sua contração promove um deslizamento horizontal ao redor do abdome, gerando uma tensão ao processo transverso de cada vértebra lombar pela fáscia tóraco-lombar, onde se insere. (WILLIAMS et al., 1989).

Foi sugerido por McGill e Norman (1993) que a contração do TA gera um cilindro rígido, promovendo a rigidez interna sem impedir o movimento lombar.

Hodges e Richardson (1996) concluíram que o TA possui uma contração antecipatória ao deltoide para movimentos de abdução, flexão e extensão do ombro em pacientes sem dor lombar, demonstrando que a contração do TA está atrasada em indivíduos sintomáticos para os mesmos movimentos. Foi notado também que o reto abdominal, oblíquo interno e oblíquo externo dificilmente antecediam ao movimento do membro superior, indicando que há perda da contração antecipada do TA em relação a outros músculos abdominais na presença de dor lombar, sugerindo-se então que a contração do TA era dependente do movimento do ombro e que o padrão de contração era fásico. Antes da execução de algum movimento, o TA é ativado, a fim de evitar perturbações posturais, mostrando que possui um papel importantíssimo na antecipação. O sistema nervoso central é o responsável pela pré-programação de tal resposta.

França et al. (2010) fizeram um estudo em indivíduos com dor lombar comparando os resultados do tratamento com estabilização segmentar versus fortalecimento dos músculos de tronco. Segundo os pesquisadores, ambos foram bem sucedidos para diminuição da dor e incapacidade funcional, porém o grupo de estabilização alcançou boa ativação do TrA, com diminuição da dor (99%) e melhora da incapacidade funcional. Enquanto que o melhor ganho do grupo de fortalecimento foi a diminuição da dor (61%).

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Urquhart et al. 2003 apud Richardson et al. 2004, sugeriram que a contração do transverso do abdômen era melhor compreendida e realizada pelos pacientes quando solicitava-se uma contração da parede inferior do abdômen sem que houvesse movimento da coluna ou da pelve, diminuindo a circunferência abdominal (da cintura). Na figura 2a, a parede abdominal encontra-se relaxada. Não obstante, a figura 2b, apresenta a ilustração da contração da parede abdominal inferior.

Figura 2. A ativação do TA:

(a)Parede abdominal relaxada; (b) contração do abdômen inferior – ativação do TA. (Reproduzido com permissão de Northwater Publishing Australia.).

Fonte: Richardson; Hodges; Hides, 2004

Crommert et al (2011) sugeriu que o nível de ativação do transverso está associado com o aumento da demanda postural causada pela elevação do centro de massa. Além disso, o transverso controla a flexão do tronco através do aumento da pressão intra-abdominal, contribuindo para a estabilização da coluna vertebral quando o tronco é exposto a flexão e extensão moderadas.

Fáscia tóraco-lombar (FTL)

Gracovetsky S; Farfan HF; Lamy C. (1981) observaram que a FTL e os ligamentos posteriores da lombar suportam a coluna vertebral e a tensão é controlada pelos músculos abdominais.

Barker et al (2007) sugerem que a resistência das ligações entre a FTL e o transverso abdominal é tal que o último pode ser importante no controle segmentar lombar. Como foi visto por Hodges anteriormente (1999), apresentado pelo esquema na figura 3.

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Yahia et al. (1992) demonstraram que a FTL apresenta um papel proprioceptivo importante sobre a coluna lombar, visto que há presença de receptores de dor (terminação livre) e mecanorreceptores dinâmico e estático como Ruffini e Pacini.

Figura 3. Modelo da contribuição diferencial dos músculos do tronco na estabilidade vertebral. (A) Os músculos superficiais do tronco (reto abdominal, oblíquo interno, oblíquo externo e eretor espinhal) possuem vantagem mecânica global para controlar a orientação ou a postura da coluna. (B) Ao contrário, o TrA não é capaz de controlar o direcionamento das forças externas, mas pode controlar o movimento intersegmentar por aumento da pressão interna abdominal e tensão na fáscia tóraco-lombar.

Fonte: P. W. Hodges, 1999

Diafragma e assoalho pélvico

Hodges et al. (1997) concluíram que havia uma contração antecipatória do diafragma no movimento de flexão do ombro (30m) em relação ao deltoide durante as fases inspiratória e expiratória.

Existem evidências de que o Transverso do abdômen, o diafragma e os músculos do assoalho pélvico são co-ativados formando um cinturão abdominal, o que sugere que a função de tal co-ativação é controlar a estabilidade da coluna vertebral (HODGES, 1999).

Os músculos do assoalho pélvico auxiliam na geração de pressão interna abdominal (PIA) e de tensão na fáscia tóracolombar, contribuindo para controle intervertebral da coluna lombar, como mostrado na figura 4 (HODGES, 1999).

Vários estudos demonstraram relação entre o aumento da PIA e estabilidade da coluna vertebral. Hodges et al. (2005) mostraram evidências de que a rigidez interna da coluna lombar é aumentada quando a PIA é elevada.

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Figura 4: o cinturão abdominal é formado pela co-ativação do diafragma, TrA e assoalho pélvico. A ativação de todos esses músculos é necessário para que a contração do TrA aumente a pressão

interna abdominal e aumente a tensão na fáscia tóraco-lombar. Fonte: Hodges, 1999.

Articulação Sacroilíaca

Richardson C. et al. (2002) testaram dois padrões de contração muscular abdominal no mesmo grupo de indivíduos e compararam seus efeitos na estabilidade da articulação sacroilíaca. O padrão de contração que utilizou o músculo transverso do abdômen seletivamente promoveu significantemente (p<0.0260) uma maior rigidez interna articular (diminuição da frouxidão) na articulação sacroilíaca comparados com a contração generalizada da musculatura abdominal (RICHARDSON, 2002).

Segundo Pool-Goudzwaard (2004), a articulação sacro-ilíaca contribui para estabilidade lombo-pélvica através da forma (relacionada com a forma anatômica) e da força de fechamento (estabilidade da articulação sacroilíaca gerada pelos ligamentos, TA, multifidio, assoalho pélvico, fáscia tóraco-lombar e diafragma). Em episódios de dor lombar, a força de fechamento representado por esses músculos de controle local, encontram-se deficientes, comprometendo a estabilidade da região. (RICHARDSON & JULL, 1996; HODGES, 1999; HODGES & RICHARDSON, 1996; HUNGEFORD GILLERAD & HODGES, 2003; POOL-GOUDZWAARD et al, 2004; RICHARDSON, JULL; HODGES E OCULTA, 2000; SAPSFORD & KELLEY, 2004). Enquanto que em pacientes sem dor lombar todos esses músculos recebem um comando de ativação antecipatório, via SNC e, assim, garantem a estabilidade da região. (HODGES, 1999). Alterações na estabilidade lombo-pélvica podem levar a má transferência de carga da

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pelve à coluna vertebral, gerando dor. Isso significa que esses músculos precisam ser retreinados, mas pode-se utilizar um cinto pélvico enquanto houver dor.

Restauração do controle motor: exercícios terapêuticos específicos na Estabilização Segmentar Dinâmica

Exercícios Terapêuticos específicos (ETE) têm como objetivo utilizar o sistema muscular local (BERGMARK, 1989) para estabilização segmentar vertebral no tratamento da dor lombar aguda, crônica e recorrente. O conceito foi idealizado por um grupo de fisioterapeutas australianos (JULL G; HIDES J., HODGES P., RICHARDSON C., 2000) da Universidade de Queensland baseado em pesquisas científicas, dentre elas a hipótese de Panjabi (1992).

A técnica de treinamento da estabilização segmentar destina-se a aliviar a dor oriunda da irritação de estruturas sensíveis a dor após a lesão dos tecidos. Sabe-se que a dor de origem vertebral está associada a disfunção do controle motor. Essa descoberta aconteceu depois da observação clínica de pacientes com dor lombar e através de novas abordagens de pesquisa, no qual permitiu que a morfologia e o controle dos músculos profundos fossem investigados cientificamente pela primeira vez. Esse novo modelo de função dos músculos profundos e disfunção e o tipo de exercício necessário para o manejo da dor lombar, foi desenvolvido com reconhecimento da estreita relação entre função muscular e a biomecânica da estabilidade vertebral. Sendo assim, o tratamento de dor de origem vertebral deve envolver a restauração da habilidade dos músculos do tronco, inclusive os profundos, para realizar o controle da estabilidade vertebral dinâmica a fim de proteger a coluna de lesões ou recorrências (RICHARDSON; HODGES; HIDES, 2004).

Aprendizado motor

A aprendizagem motora baseia-se em 3 estágios (FITTS e POSNER, 1967):

1ª Cognitivo: todos os elementos da realização do movimento são organizados conscientemente. Essa fase é caracterizada pela alta frequência, amplos erros e variabilidade;

2ª Associativa: o foco modifica, dos elementos simples de performance de uma tarefa, para performance consistente, com sucesso e refinamento. A proporção e a frequência dos erros diminuem.

3ª Automático: é alcançado após prática e experiência. A tarefa se torna habitual e automática e a necessidade de intervenção consciente diminui.

Assim, podemos correlacionar os estágios do controle motor às fases da estabilização segmentar vertebral (ESV):

- A fase cognitiva representaria o primeiro estágio da ESV, onde os músculos alvos correspondem ao sistema local. Nessa primeira fase, a sugestão é isolar os músculos locais, ativando-os especificamente, de preferência sem ação da gravidade, até o ganho de resistência ideal de 10 repetições de 10 segundos.

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- A fase associativa seria o segundo estágio onde além dos músculos locais, os globais estabilizadores também seriam ativados. A atividade dos músculos locais é mantida com exercícios de cadeia fechada e uma carga é adicionada sem a perda do controle. - A fase automática é o último estágio da ESV e acrescenta-se os músculos globais mobilizadores aos locais e globais estabilizadores. Nessa fase pode-se realizar exercícios de cadeia aberta. Há expectativa de automatismo dos músculos locais.

As três fases para o modelo de exercícios do controle segmentar, em situações funcionais, estão ilustradas na figura 5 e, para cada etapa há um avaliação clínica. A fase 1 caracteriza-se pelo controle segmentar local; a fase 2 utiliza a cadeia fechada no controle segmentar; enquanto que na fase 3 evolui-se para uma cadeia aberta e desafia-se o controle desafia-segmentar dentro das funções.

Byström MG et al (2013) realizaram um estudo de meta-analise para estabelecer a eficácia dos exercícios de controle motor em relação a dor e disfunção em pacientes com dor crônica lombar e recidiva. Assim, compararam o efeito de exercícios de controle motor a exercícios gerais e concluíram que os exercícios de controle motor obtiveram êxito, tanto para dor quanto para disfunção em relação a exercícios gerais e também foi superior em relação à terapia manual para disfunção, mas não para dor. Quando comparado a mínima intervenção, os exercícios de controle motor alcançaram o melhor desempenho em relação a dor e disfunção.

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Figura 5. O modelo da estabilização segmentar na prevenção e tratamento de dor lombar.

Fonte: adaptado de Richardson e Jull, 1995b.

Discussão

O presente estudo tem como objetivo demonstrar como a restauração do controle motor pode contribuir no tratamento de dor lombar crônica ao oferecer melhora significativa da dor e disfunção, assim como diminuir a possibilidade do número de recidiva. Os resultados favoreceram os exercícios terapêuticos específicos quando comparados aos exercícios gerais em relação a dor e a disfunção. Entretanto, Macedo et al (2009), não encontrou diferenças significativas entre os exercícios de controle motor e exercícios gerais, exceto para melhora da disfunção a curto prazo com os exercícios de controle

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motor, talvez por falta de um critério de exclusão mais preciso em relação aos artigos escolhidos.

Um ano depois, Unsgaard-Tondel M et al. (2010) compararam os efeitos dos exercícios de controle motor com exercícios gerais, uma combinação de fortalecimento e alongamento gerais. Os exercícios de controle motor foram bem sucedidos em relação a dor a curto e médio prazo e à disfunção a curto, médio e longo prazo.

No mesmo ano, França et al. (2010) sugeriu que ambos os exercícios de controle motor e de fortalecimento foram bem sucedidos para diminuição da dor e incapacidade funcional, porém o grupo de estabilização alcançou uma boa ativação do transverso, diminuição da dor (99%) e a melhora da incapacidade funcional. Enquanto que o melhor ganho do grupo de fortalecimento foi a diminuição da dor (61%).

Entretanto, estudos futuros precisam ser realizados com objetivo de comparar exercícios de controle motor à um grupo controle com um único tratamento, pois a maioria dos trabalhos associam técnicas e exercícios distintos tornando difícil identificar o método mais eficaz. Assim como descrever cada exercício para que não haja erro de interpretação.

Além disso, a inexistência de uma correlação fidedigna entre os achados clínicos e de imagem tornam complicados o estudo e a abordagem das lombalgias. Como são raramente cirúrgicos, há escassas e inadequadas informações quanto aos achados anatômicos e histológicos das estruturas possivelmente comprometidas, o que torna a interpretação do fenômeno doloroso difícil (ROCHA 2007).

Sabe-se que existe um programa de exercícios para dor lombar crônica destinado a reverter o descondicionamento e o medo do movimento associado a dor. Esses exercícios são conduzidos em grupo e incluem exercícios aeróbicos como caminhar ou pedalar associados ao fortalecimento e alongamento (HAYDEN et al., 2005). Em escala progressiva, clínicas de reabilitação vêm introduzindo o método Pilates combinado ao conceito de estabilização segmentar vertebral como um tratamento continuado, visto que abrange os princípios de controle motor somado aos resultados benéficos de uma atividade aeróbica para pacientes com dor crônica. Esta seria mais uma possibilidade de tratamento, contudo, existe uma grande necessidade de estudos que comprovem a eficácia desta integração e o perfil de paciente que será beneficiado com tal atividade. Conclusão

O presente estudo sugere restaurar a habilidade dos músculos do tronco quando houver dor de origem vertebral, visto que esse tipo de dor foi correlacionada à disfunção do controle motor, pois o estudo pôde registrar o quanto há eficácia no tratamento das lombalgias e suas recidivas baseado nos exercícios terapêuticos específicos, por exercerem papel direto na restauração do controle motor, promovendo ativação antecipatória dos músculos profundos. Como foi visto anteriormente, os exercícios de controle motor foram desenvolvidos baseados no princípio de que indivíduos com dor lombar crônica possuem um déficit no controle dos músculos profundos do tronco.

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Assim, a proposta é utilizar o aprendizado motor para retreinar o controle e a coordenação necessárias da coluna vertebral. A intervenção envolve o treinamento dos músculos profundos do tronco, inicialmente em tarefas estáticas, progredindo até atividades mais complexas, dinâmicas e funcionais integrando a ativação.

Por promover a diminuição da dor, disfunção e recidiva, contribuirá não só para uma melhora da qualidade de vida como também para a redução de custos para seguros de saúde e para o Estado à medida que haverá menos afastamentos do trabalho e consultas médicas.

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