DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)
Autor:
Dr. Ayrton Pastore Instituição:
CETRUS – Centro de Ensino em Tomografia, Ressonância e Ultrassonografia
A solicitação da US pélvica em pacientes com dispositivo intra-uterino (DIU) é frequente seja para avaliar a sua localização ou para investigação de sangramento anormal.
O DIU é um dos principais métodos contraceptivos utilizados em nosso meio. Apresenta grande eficácia, tolerabilidade e segurança. Anotam-se, porém, complicações do método, como expulsão, metrorragias, doença inflamatória pélvica e, ainda, aquelas decorrentes da colocação inadequada, como a perfuração uterina.
Cabe assinalar que o diagnóstico ultrassonográfico de anormalidades da mucosa uterina em pacientes com o DIU adequadamente locado é extremamente difícil.
A simples medida do eco endometrial torna-se impossível pela simples presença de corpo estranho, gerando ecos de maior ecogenicidade. Assim, nestas condições, pode-se eventualmente identificar nódulos de leiomioma deformando a cavidade uterina ou saco gestacional em associação.
Quanto à caracterização da adequada localização do DIU cabem várias considerações. A US pélvica é um excelente método para avaliação da posição do DIU. Identifica-se o dispositivo como uma estrutura hiperecogênica, que em geral produz sombra acústica (Figuras 1, 2), por vezes possibilitando a distinção entre os diversos modelos. Em algumas circunstâncias torna-se necessário diminuir o ganho acústico do ultrassom, com a finalidade de eliminar ecos próprios da cavidade uterina, restando apenas a imagem hiperecogênica do DIU. O DIU Mirena™ produz intensa sombra acústica posterior e a identificação dos seus bordos e a exata localização na cavidade uterina pode ser difícil na USTV bidimensional (Figura 3).
Figura 1 – DIU normoposicionado. Útero em RVF plano sagital com DIU centrado na cavidade uterina de padrão ecotextural típico.
Figura 2 – DIU normoposicionado. US 3D plano c centrado na cavidade uterina.
DIU normoposicionado. Útero em RVF plano sagital com DIU na cavidade uterina de padrão ecotextural típico.
DIU normoposicionado. US 3D plano coronal. Observar o DIU centrado na cavidade uterina.
DIU normoposicionado. Útero em RVF plano sagital com DIU
A
Figura 3 – DIU Mirena™ normoposicionado.
normoposicionado. Observar a intensa sombra acústica formada por este tipo de DIU. B) O coronal na US3D é importante para confirmar a localização do DIU na cavid
Alguns autores preconizam a realiza
apenas nos casos que apresentaram dificuldades técnicas em sua coloca nas puérperas, ou ainda nos casos de retroversão u
rotineiro após a instalação.
Em nosso meio, Magalhães e cols. observaram que a distância entre o fundo uterino e o ápice do DIU não deve ultrapassar 25 mm, pois, nesses casos, en
colaterais e, eventualmente, de fa
Também Gonçalves e cols. avaliaram 400 mu Escola Paulista de Medicina (UNIFESP
assintomáticas, e a colocação do DIU era relatada sem intercorrências.
No grupo de pacientes com o DIU considerado bem posicionado, a menor distância mensurada entre a extremidade superior do dispositivo e a serosa do útero foi de 5 mm, enquanto a foi de 25 mm. A média foi de 16,3 mm.
No grupo de pacientes onde o DIU foi considerado mal posicionado, a menor distância do DIU à serosa foi de 16 mm e a maior de 72 mm, com média de 38,5 mm .
Em 356 (89% ) casos encon
considerada inadequada. Frente à elevada incidência de usuárias de DIU que, apesar dos rigorosos cuidados técnicos em sua coloca
uterina, destaca-se a importância do exame ultra controle dessas mulheres.
Pode-se, de modo geral, considerar que distâncias
rior do DIU e a mucosa do fundo da cavidade uterina traduzem deslocamento do dispositivo. Também, deve-se considerar o DIU mal posicionado, sempre que a sua extremidade inferior penetrar no canal cervical (Figuras 4 e 5). O examinador pode ter dificuldade para identificar a localização exata do orifício in
B
DIU Mirena™ normoposicionado. A) USTV de útero em AVF com DIU
posicionado. Observar a intensa sombra acústica formada por este tipo de DIU. B) O coronal na US3D é importante para confirmar a localização do DIU na cavid
Alguns autores preconizam a realização de controle ultrassonográfico após a inser
apenas nos casos que apresentaram dificuldades técnicas em sua colocação, nas pacientes obesas, nas puérperas, ou ainda nos casos de retroversão uterina. Outros propuseram o seu uso
Em nosso meio, Magalhães e cols. observaram que a distância entre o fundo uterino e o ápice do DIU não deve ultrapassar 25 mm, pois, nesses casos, encontrou-se maior incidência de e colaterais e, eventualmente, de falha do método.
Também Gonçalves e cols. avaliaram 400 mulheres assistidas no Ambulatório de Ginecologia da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), com dispositivo intra-uterino (DIU). Todas eram
ção do DIU era relatada sem intercorrências.
No grupo de pacientes com o DIU considerado bem posicionado, a menor distância mensurada rior do dispositivo e a serosa do útero foi de 5 mm, enquanto a m. A média foi de 16,3 mm.
No grupo de pacientes onde o DIU foi considerado mal posicionado, a menor distância do DIU à or de 72 mm, com média de 38,5 mm .
controu-se DIU bem posicionado e, em 44 (11
considerada inadequada. Frente à elevada incidência de usuárias de DIU que, apesar dos dos técnicos em sua colocação, apresentaram posição incorreta na cavidade
se a importância do exame ultrassonográfico, efetuado após sua inser
se, de modo geral, considerar que distâncias superiores a 6 mm entre a extremidade rior do DIU e a mucosa do fundo da cavidade uterina traduzem deslocamento do dispositivo.
se considerar o DIU mal posicionado, sempre que a sua extremidade inferior penetrar no canal cervical (Figuras 4 e 5). O examinador pode ter dificuldade para identificar a
interno do colo uterino (OI). Do ponto de vis
USTV de útero em AVF com DIU
posicionado. Observar a intensa sombra acústica formada por este tipo de DIU. B) O plano coronal na US3D é importante para confirmar a localização do DIU na cavidade uterina.
sonográfico após a inserção de DIU ção, nas pacientes obesas, terina. Outros propuseram o seu uso
Em nosso meio, Magalhães e cols. observaram que a distância entre o fundo uterino e o ápice do or incidência de efeitos
lheres assistidas no Ambulatório de Ginecologia da uterino (DIU). Todas eram
No grupo de pacientes com o DIU considerado bem posicionado, a menor distância mensurada rior do dispositivo e a serosa do útero foi de 5 mm, enquanto a maior
No grupo de pacientes onde o DIU foi considerado mal posicionado, a menor distância do DIU à
se DIU bem posicionado e, em 44 (11 %), a posição foi considerada inadequada. Frente à elevada incidência de usuárias de DIU que, apesar dos ção incorreta na cavidade co, efetuado após sua inserção, no
riores a 6 mm entre a extremidade supe-rior do DIU e a mucosa do fundo da cavidade uterina traduzem deslocamento do dispositivo.
se considerar o DIU mal posicionado, sempre que a sua extremidade inferior penetrar no canal cervical (Figuras 4 e 5). O examinador pode ter dificuldade para identificar a sta prático, a transição
do colo com o corpo na USTV é vista à US onde o útero está fletido ( presença de uma dobra). Nesse dobra, num corte sagital do útero, traçe uma reta perpendicular à ela, que vai passar pelo OI. Outra pista é observar o canal end
fica ao redor do canal endocervical levemente mais hipoecogênico que o restante do colo uterino) desde a ectocérvice até o orifício interno.
Figura 4 – DIU no colo uterino. USTV de útero RV
o DIU centrado no canal endocervical e a cavidade uterina totalmente vazia.
A
Figura 5 – DIU na transição istmo
que a cavidade uterina está vazia exceto na transição istmocorporal onde o DIU está localizado. O endométrio é típico da fase secretora. B) Plano coronal na US3D com a visibilização do DIU malposicionado.
A presença de quadro doloroso no baixo ventre, dor em cólicas podem estar ass
penetração do DIU no miométrio, com risco de perfuração uterina (Figuras 6 e 7). Os processos infecciosos pélvicos se agravam com a presença do DIU e podem ocasionar quadro clínico de pelviperitonite e abdome agud
do colo com o corpo na USTV é vista à US onde o útero está fletido ( presença de uma dobra). Nesse dobra, num corte sagital do útero, traçe uma reta perpendicular à ela, que vai passar pelo OI. Outra pista é observar o canal endocervical ,de e,o eco glandular endocervical (tecido que fica ao redor do canal endocervical levemente mais hipoecogênico que o restante do colo uterino) desde a ectocérvice até o orifício interno.
DIU no colo uterino. USTV de útero RVF no plano sagital. Observar o DIU centrado no canal endocervical e a cavidade uterina totalmente vazia.
B
DIU na transição istmo-cervical. A) USTV corte longitudinal do útero em AVF. Observar vazia exceto na transição istmocorporal onde o DIU está localizado. O endométrio é típico da fase secretora. B) Plano coronal na US3D com a visibilização do DIU
A presença de quadro doloroso no baixo ventre, dor em cólicas podem estar ass
penetração do DIU no miométrio, com risco de perfuração uterina (Figuras 6 e 7). Os processos infecciosos pélvicos se agravam com a presença do DIU e podem ocasionar quadro clínico de
udo.
do colo com o corpo na USTV é vista à US onde o útero está fletido ( presença de uma dobra). Nesse dobra, num corte sagital do útero, traçe uma reta perpendicular à ela, que vai passar pelo
ocervical ,de e,o eco glandular endocervical (tecido que fica ao redor do canal endocervical levemente mais hipoecogênico que o restante do colo
F no plano sagital. Observar o DIU centrado no canal endocervical e a cavidade uterina totalmente vazia.
cervical. A) USTV corte longitudinal do útero em AVF. Observar vazia exceto na transição istmocorporal onde o DIU está localizado. O endométrio é típico da fase secretora. B) Plano coronal na US3D com a visibilização do DIU
A presença de quadro doloroso no baixo ventre, dor em cólicas podem estar associados a penetração do DIU no miométrio, com risco de perfuração uterina (Figuras 6 e 7). Os processos infecciosos pélvicos se agravam com a presença do DIU e podem ocasionar quadro clínico de
A
Figura 6– DIU pouco maior que a cavidade uterina. A) USTV em útero AVF com DIU centrado na cavidade, aparentemente normal. B) O plano coronal na US3D mostra que o DIU é maior que a cavidade uterina ocasionando a sintomatologia dolorosa na pelve (Cortesia do Dr. Adilson Cunha Ferreira – Ribeirão Preto- SP).
A presença de metaplasia óssea no endométrio, embora rara, pode levar a erro de interpretação com DIU retido na cavidade uterina (Tsai e cols.). A anamnese bem dirigida em pacientes com antecedentes de infertilidade auxil
1. Se o DIU está centrado na cavidade uterina em topografia normal, isto é, o bordo
inferior do dispositivo está acima do orifício interno do colo uterino, e o bordo superior no fundo da cavidade uterina., prefiro utilizar na Opi
normoposicionado” (Pastore AR)
2. A colocação das três medidas (distâncias do bordo superior ao fundo da cavidade
uterina e à serosa na porção fúndica, e a distância do bordo inferior do dispositivo ao orifício interno do colo uter
está normopocisionado. Entretanto é o obrigatório informá
deslocado, ou quando o médico solicitante deseja ser informado a respeito.
Sugestões para a Elaboração dos Relatórios nas Pacientes Usuárias de DIU
B
aior que a cavidade uterina. A) USTV em útero AVF com DIU centrado na cavidade, aparentemente normal. B) O plano coronal na US3D mostra que o DIU é maior que a cavidade uterina ocasionando a sintomatologia dolorosa na pelve (Cortesia do Dr. Adilson Cunha
A presença de metaplasia óssea no endométrio, embora rara, pode levar a erro de interpretação com DIU retido na cavidade uterina (Tsai e cols.). A anamnese bem dirigida em pacientes com antecedentes de infertilidade auxilia no diagnóstico correto.
Se o DIU está centrado na cavidade uterina em topografia normal, isto é, o bordo inferior do dispositivo está acima do orifício interno do colo uterino, e o bordo superior no fundo da cavidade uterina., prefiro utilizar na Opinião a seguinte frase: “DIU normoposicionado” (Pastore AR)
A colocação das três medidas (distâncias do bordo superior ao fundo da cavidade uterina e à serosa na porção fúndica, e a distância do bordo inferior do dispositivo ao orifício interno do colo uterino) poderão ser colocadas de forma opcional quando ele está normopocisionado. Entretanto é o obrigatório informá-las sempre que o DIU está deslocado, ou quando o médico solicitante deseja ser informado a respeito.
Figura 7– DIU penetrando no miométrio. US3D em plano coranal identifica o DIU malposicionado, rodado, penetrando no miométrio com risco de perfuração uterina.
ugestões para a Elaboração dos Relatórios nas Pacientes Usuárias de DIU
aior que a cavidade uterina. A) USTV em útero AVF com DIU centrado na cavidade, aparentemente normal. B) O plano coronal na US3D mostra que o DIU é maior que a cavidade uterina ocasionando a sintomatologia dolorosa na pelve (Cortesia do Dr. Adilson Cunha
A presença de metaplasia óssea no endométrio, embora rara, pode levar a erro de interpretação com DIU retido na cavidade uterina (Tsai e cols.). A anamnese bem dirigida em pacientes com
Se o DIU está centrado na cavidade uterina em topografia normal, isto é, o bordo inferior do dispositivo está acima do orifício interno do colo uterino, e o bordo superior nião a seguinte frase: “DIU A colocação das três medidas (distâncias do bordo superior ao fundo da cavidade uterina e à serosa na porção fúndica, e a distância do bordo inferior do dispositivo ao ino) poderão ser colocadas de forma opcional quando ele las sempre que o DIU está deslocado, ou quando o médico solicitante deseja ser informado a respeito.
DIU penetrando no miométrio. US3D em plano fica o DIU malposicionado, rodado, penetrando no miométrio com risco de perfuração uterina.
3. A distância do bordo inferior do DIU ao orifício interno do colo uterino é a mais importante das três.
4. A segunda medida mais importante é a distância do bordo superior ao fundo da cavidade uterina. Se o bordo inferior está acima do orifício interno, centrado na cavidade uterina, independentemente do seu valor, o DIU é considerado normoposicionado. Entretanto, quando a distância do bordo superior ao fundo da cavidade uterina for maior que 0,5cm, o DIU costuma estar deslocado para o terço inferior da cavidade uterina.
5. A medida do bordo superior à serosa no fundo da cavidade uterina é a de menor
importância do ponto de vista prático. O seu valor em pacientes normais usuárias de DIU, como vimos acima varia de 0,5 a 2,5cm (média de 1,6cm). Portanto não colocar valor da normalidade, como por ex. 1,6cm.
6. Quando o DIU não está centrado e penetra no miométrio, com risco de
perfuração uterina, a descrição deve ser a mais detalhada possível. Informar o local exato onde o DIU penetra no miométrio (parede corporal anterior, posterior, região ístmica, terço inferior, médio etc..), o quanto o DIU penetrou no miométrio e qual a sua distância à serosa no local onde ele se encontra
7. O DIU Mirena™ produz intensa sombra acústica e muitas vezes temos dificuldade
para sabermos com precisão se penetra ou não no canal cervical. Se houver alguma dúvida a esse respeito, o passo seguinte é realizar a US 3D e observar no plano coronal a sua localização de forma mais precisa. Se não for possível realizar a complementação do estudo, poderá ser sugerido no relatório.
8. A identificação do endométrio pode ser difícil tecnicamente, em virtude da sombra
acústica do DIU. A avaliação da espessura endometrial é ainda mais difícil nas portadoras do DIU Mirena™que apresentam o endométrio adelgaçado ou mesmo apagado.
9. Não escrever palavras que trazem do ponto de vista neurolinguístico, ansiedade, angústia, medo. Ao invés de DIU malposicionado, empregar DIU ocupando o terço inferior da cavidade uterina, ou DIU localizado no canal cervical, etc.. Um exemplo prático: A paciente usa o DIU há anos, e nunca soube que ele estava deslocado, mas no momento que ela sabe que ele está malposicionado (porque escutou do médico examinador ou leu, entra em pânico e não raro começa a ter sintomas de gravidez, sem estar grávida.
10. Nunca fale para a paciente, escreva ou sugira no relatório que o DIU deve ser trocado ou retirado. Essa competência é exclusiva do médico da paciente, salvo quando o profissional que executa o exame também é o médico da paciente.
Quando realizar o estudo da cavidade uterina? DIU - após o término da menstruação Pólipo - após o término da menstruação Mioma submucoso - fase secretora Malformação uterina - fase secretora
O clínico e o ecografista devem trabalhar em equipe de forma harmônica. A realização do exame em período não adequado do ciclo menstrual nas pacientes no menacme constitui uma das principais falhas e erros de interpretação da cavidade uterina.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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LEGENDAS DAS FIGURAS
Figura 1 – DIU normoposicionado. Útero em RVF plano sagital com DIU centrado na cavidade uterina de padrão ecotextural típico.
Figura 2 – DIU normoposicionado. US 3D plano coronal. Observar o DIU centrado na cavidade uterina.
Figura 3 – DIU Mirena™ normoposicionado. A) USTV de útero em AVF com DIU normoposicionado. Observar a intensa sombra acústica formada por este tipo de DIU. B) O plano coronal na US3D é importante para confirmar a localização do DIU na cavidade uterina. Figura 4 – DIU no colo uterino. USTV de útero RVF no plano sagital. Observar o DIU centrado no canal endocervical e a cavidade uterina totalmente vazia.
Figura 5 – DIU na transição istmo-cervical. A) USTV corte longitudinal do útero em AVF. Observar que a cavidade uterina está vazia exceto na transição istmocorporal onde o DIU está localizado. O endométrio é típico da fase secretora. B) Plano coronal na US3D com a visibilização do DIU malposicionado.
Figura 6– DIU pouco maior que a cavidade uterina. A) USTV em útero AVF com DIU centrado na cavidade, aparentemente normal. B) O plano coronal na US3D mostra que o DIU é maior que a cavidade uterina ocasionando a sintomatologia dolorosa na pelve (Cortesia do Dr. Adilson Cunha Ferreira – Ribeirão Preto- SP).
Figura 7– DIU penetrando no miométrio. US3D em plano coranal identifica o DIU malposicionado, rodado, penetrando no miométrio com risco de perfuração uterina.
