Abordagem ao doente com dor abdominal no serviço de urgência do HGSA no ano de 2008, um estudo descritivo envolvendo 8004 doentes

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ABORDAGEM AO DOENTE COM DOR ABDOMINAL NO SERVIÇO DE URGÊNCIA

DO HOSPITAL GERAL DE SANTO ANTÓNIO NO ANO DE 2008

UM ESTUDO DESCRITIVO ENVOLVENDO 8004 DOENTES.

Luís Carlos Sá e Castelo

RUA VASCO DA GAMA Nº 33, 1º , 4585‐027 BALTAR LUIS.CASTELO@SAPO.PT

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ABORDAGEM AO DOENTE COM DOR ABDOMINAL NO SERVIÇO DE URGÊNCIA DO HOSPITAL GERAL DE SANTO ANTÓNIO EM 2008 UM ESTUDO DESCRITIVO ENVOLVENDO 8004 DOENTES RESUMO Introdução: No ano de 2008, no Serviço de Urgência do Hospital Geral de Santo António, de entre os fluxogramas possíveis na triagem de Manchester, a queixa “Dor Abdominal” foi responsável por 6% dos atendimentos, distribuídos pelas cinco categorias de prioridade existentes, totalizando os 8004 doentes que constituem a população em estudo. Objectivos: Pretendeu‐se realizar um estudo descritivo que tivesse em conta vários parâmetros relevantes e comuns entre os registos, contribuindo assim para aprofundar conhecimentos sobre o percurso do doente com dor abdominal no serviço de urgência. Com isso, colaborar na elaboração de estudos posteriores e constituir uma base que permita a monitorização da evolução do serviço. Métodos: Foram extraídos do programa informático em uso no Serviço de Urgência do Hospital Geral de Santo António, os dados relativos ao número de doentes, os tempos de espera, exames auxiliares de diagnóstico, procedimentos, terapêuticas farmacológicas, pedidos de parecer e destino dos doentes triados com a queixa “Dor Abdominal” no ano de 2008. Estes dados foram depois trabalhados de forma a reflectirem valores anuais e a relacionarem‐se com as categorias de prioridade em que os doentes haviam sido triados. Resultados e Conclusões: Os doentes distribuíram‐se como “Urgente” (81,18%), “Pouco Urgentes” (13,58%), “Muito Urgente” (4,92%), “ Não Urgente” (0,30%) e “Imediato” (0,01%). Os tempos registados no sistema, de acesso ao médico em função da gravidade presumida pela triagem, aproximaram‐se do tempo alvo definido pelo grupo de triagem de Manchester. Só os doentes triados como “Muito Urgente” e o único doente triado como “Imediato” tiveram registado um tempo médio acima do tempo alvo, o que pode ser justificado pela prática comum nestes doentes de, face à gravidade sugerida, protelar o registo para o final da observação. Entre os doentes, 61,72% receberam alta para o domicílio sem referenciação. Os restantes distribuíram‐se sobretudo por serviços de internamento, referenciação a centros de saúde e referenciação a consultas externas. Todos os outros dados tenderam a reflectir a relação de maior ou menor gravidade das categorias atribuídas pela triagem. PALAVRAS‐CHAVE Dor abdominal; Serviço de Urgência; Triagem Manchester; Avaliação; INTRODUÇÃO Estima‐se que o Serviço de Urgência do Hospital de Santo António (SU) receba, por dia, cerca de vinte doentes estratificados pela triagem de Manchester com a queixa “Dor Abdominal”.

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De entre os cinquenta e dois fluxogramas possíveis na triagem, a dor abdominal está entre os cinco mais comuns, tendo sido em 2008 responsável por 6% dos atendimentos do SU, num total de 8004 doentes.

A dor abdominal pode ter várias origens e necessitar de várias abordagens, sendo sintoma comum a múltiplas patologias. Contudo, não se conhece em nenhum serviço de urgência português a caracterização da população que a ele recorre por dor abdominal. Esta é uma queixa frequente, sendo referida por cerca de metade dos adultos quando questionados2 e, apesar de ser uma queixa habitualmente benigna, pode ser a manifestação de uma patologia grave a necessitar de intervenção urgente.

Ao dirigirem‐se ao SU os doentes são registados na Admissão e reencaminhados, após uma espera que se quer curta, para uma triagem de prioridades clínicas.

O SU adoptou como sistema de triagem, desde Outubro de 2000, a triagem de Manchester. Esta triagem atribui aos doentes uma cor: vermelho (imediato), laranja (muito urgente), amarelo (urgente), verde (pouco urgente) e azul (não urgente); em função da gravidade e da urgência de intervenção esperadas em cada caso. A triagem é feita por um grupo de enfermeiros treinados nesta área, que seguem um conjunto de procedimentos e diagramas de decisão estandardizados. A identificação do problema constitui o primeiro passo e vai permitir a selecção adequada de um dos fluxogramas possíveis. Segue‐se a colheita e análise de informação que permita a identificação de discriminadores capazes de alocar o doente numa das cinco categorias de prioridade clínica.

No caso da queixa identificada ser “Dor Abdominal” (Figura 1), os primeiros discriminadores a pesquisar são o “Compromisso da via aérea”, a “Ineficácia da respiração” e o “Choque” . A presença de um deles implica a triagem com a cor vermelha, para observação imediata. Na sua ausência, são pesquisados novos discriminadores: “Dor severa?”, “Dor irradiando para a região dorsal?”, “Hematemeses?”, “Hematoquésias?” , “Hematoquésias, melenas ou rectorragias?”. A presença de um destes discriminadores leva à triagem com a cor laranja (muito urgente) . Na sua ausência, são pesquisados novos discriminadores: “Dor moderada?”, “Dor com irradiação ao ombro?”, “Possível gravidez?”, “História de fezes pretas ou ensanguentadas?”, “Vómitos persistentes?”. A resposta afirmativa a um destes discriminadores leva à triagem com a cor amarela (urgente) . Uma resposta negativa leva à pesquisa de novos discriminadores: “ Dor”, “Vómitos?” , “Problema recente?”. A presença de um destes discriminadores leva à triagem com a cor verde (pouco urgente). A sua ausência tria o doente com a cor azul (não urgente)1.

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Com o auxílio do serviço de informática do HGSA extraímos do programa ALERT® os dados correspondentes a: o Número absoluto de doentes triados com a queixa “Dor Abdominal”. o Mediana dos tempos desde a admissão no SU até ao inicio da Triagem. o Mediana dos tempos desde a Triagem até à 1ª observação médica. o Mediana dos tempos desde a Triagem e desde a 1º observação médica até à alta. o Número absoluto dos vários exames de imagiologia registados: Raio X, TAC, Ecografia, Ressonância Magnética. o Mediana dos tempos desde a requisição do exame de imagiologia até à disponibilidade do resultado, para cada um dos exames. o Número absoluto dos vários exames de bioquímica registados, segundo nomenclatura do sistema. o Número absoluto de procedimentos médicos realizados no SU, segundo nomenclatura do sistema.

o Número absoluto de terapêuticas farmacológicas realizadas no SU, segundo nomenclatura do sistema.

o Número absoluto de pedidos de parecer, discriminando a origem do pedido. o Número absoluto de pedidos de parecer, discriminando o destino do pedido.

o Mediana dos tempos de resposta a um pedido de parecer, discriminando por especialidade.

o Número absoluto de altas atribuídas, distribuídas pelas várias categorias segundo a nomenclatura do sistema.

Os resultados foram extraídos para um ficheiro do programa Microsoft Excel®, ficando organizados em oito tabelas, discriminados por mês do ano e em função de cada categoria de prioridade. Manipulação de dados A manipulação dos dados foi feita no programa Microsoft Excel®. Todos os valores foram transformados de forma a representarem valores anuais e compilados e transformados em tabelas de leitura simples. Foram criadas dez tabelas que relacionam as várias variáveis pesquisadas em cada categoria de prioridade, com valores absolutos, distribuições percentuais e medianas do tempo dispendido.

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ABORDAGEM AO DOENTE COM DOR ABDOMINAL NO SERVIÇO DE URGÊNCIA DO HOSPITAL GERAL DE SANTO ANTÓNIO EM 2008 UM ESTUDO DESCRITIVO ENVOLVENDO 8004 DOENTES

RESULTADOS

No ano de 2008, deram entrada no SU 8004 doentes triados com a queixa “ Dor Abdominal”, estando distribuídos pelas diferentes categorias de prioridade de acordo com a tabela I, predominando a triagem com a cor Amarelo, que inclui 81,18% dos doentes. N % Vermelho 1 0,01 Laranja 394 4,92 Amarelo 6498 81,18 Verde 1087 13,58 Azul 24 0,30 Total: 8004 Tabela I Doentes triados com a queixa "Dor Abdominal" em 2008, distribuídos pelas diferentes categorias de prioridade

Os tempos médios da admissão até à triagem dos doentes variaram dos 13 segundos nos doentes triados com a cor “Vermelho” aos 0:9:23s nos doentes triados com a cor “Azul”, sendo inversamente proporcionais à gravidade posteriormente atribuída na triagem. (Tabela II) O tempo médio de triagem variou entre os 0:01:23s e os 0:01:01s, com excepção do caso triado com a cor vermelha cuja triagem foi registada como durando 0:04:32s. (Tabela II) O tempo médio de espera desde a triagem até à observação médica variou entre os 0:20:11s e os 1:39:15s. ( Tabela II) O tempo até à alta após a primeira observação médica variou das 5:27:48s nos doentes triados com a cor “Laranja” aos 0:38:13s nos doentes triados com a cor “Azul” . (Tabela II) Admissão – Triagem Duração triagem Triagem- obs médica Obs Médica - Alta Final Vermelho 0:00:13 0:04:32 0:23:42 2:16:28 Laranja 0:04:34 0:01:23 0:20:11 5:27:48 Amarelo 0:07:28 0:01:21 0:48:36 4:27:45 Verde 0:09:20 0:01:19 1:36:18 2:04:25 Azul 0:09:23 0:01:01 1:39:15 0:38:13 Tabela II Medianas dos Tempos Admissão‐Triagem, da Duração da Triagem, da Triagem até à primeira observação médica e da primeira observação médica até à Alta do SU Entre os exames de imagem requisitados, há um predomínio do raio‐x, pedido em 69,89% dos doentes, e da ecografia, pedida em 49,11%. O recurso à TAC e à RM foi limitado a 9,88% e 0,05% respectivamente. Existem também variações consideráveis no recurso aos exames de imagem entre as várias categorias de prioridade.(Tabela III)

O tempo médio desde a requisição do exame de imagem até à sua disponibilização é também exposto na Tabela III.

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Exame N % T.Requisição – Imagem Vermelho 0 Laranja TAC 61 15,48 1:07:26 Ecografia 317 80,46 1:17:34 Rx 437 110,91 0:35:04 Amarelo TAC 693 10,66 1:28:31 Ecografia 3398 52,29 1:28:10 RM 3 0,05 0:20:19 Rx 4751 73,11 0:36:47 Verde TAC 35 3,22 2:00:18 Ecografia 213 19,60 1:28:42 RM 1 0,09 5:32:15 RX 401 36,89 0:28:58 Azul TAC 2 8,33 1:37:17 Ecografia 3 12,50 1:15:46 Rx 5 20,83 0:29:29 Total TAC 791 9,88 1:32:54 Ecografia 3931 49,11 1:22:52 RM 4 0,05 2:56:17 Rx 5594 69,89 0:32:16 Tabela III Exames de imagem realizados e tempo médio desde a requisição do exame até à sua disponibilização

Foram realizados sessenta e oito exames auxiliares de diagnóstico (EAD) bioquímicos, mas apenas vinte e quatro foram realizados em mais de 1% dos doentes. Aqui predominam o Hemograma (60,01%), Glucose, Ureia, Creatinina (57,77%), Ionograma(57,15%), Proteína C Reactiva (50,06%), TGO, TGP, Bilirrub. Total e Bilirrub. Directa (46,49%), Amilase Pancreática (36,32%), Desidrogenase do Lactato (36,36%), Lipase ( 34,36%), Exame Sumário da Urina ( 19,67%) e o Estudo da Coagulação (14,38%). Alguns destes pedidos apresentam variações significativas quando comparadas as diferentes categorias de prioridade (Tabela IV).

Foram registados quarenta e cinco procedimentos diferentes realizados aos doentes em estudo. No entanto, apenas oito desses procedimentos foram realizados em mais de 1% dos doentes, sendo que predominaram as Injecções por via Iv (73,85%) e a Soroterapia (37,16%). Mantêm‐se aqui as diferenças entre as várias categorias de prioridade. (Tabela V)

Os doentes foram submetidos a trinta e sete categorias diferentes de terapêutica farmacológica, onde apenas onze foram aplicados a mais de 1% dos doentes (Tabela VI). Aqui destacam‐se os correctivos do Equilíbrio Ácido‐Base (38,03%), os Gastrocinéticos (27,52%), os Antiácidos e Antiulcerosos (26,05%) e os Analgésicos e Antipiréticos (18,99%).

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ABORDAGEM AO DOENTE COM DOR ABDOMINAL NO SERVIÇO DE URGÊNCIA DO HOSPITAL GERAL DE SANTO ANTÓNIO EM 2008 UM ESTUDO DESCRITIVO ENVOLVENDO 8004 DOENTES Tabela IV Pedidos de EAD bioquímicos, número absoluto e distribuição dentro de cada categoria de prioridade. Excluídos os exames com pedidos inferiores a 1%.

Laranja % Amarelo % Verde % Azul % Total %

Colocacao De Sonda Nasogastrica 24 6,09% 184 2,83% 5 0,46% 0 0,00% 213 2,66% Determinacao Glicemia Capilar 6 1,52% 139 2,14% 28 2,58% 2 8,33% 175 2,19% Ecg Simples De 12 Derivacoes Com Interpretacao E Relatorio 28 7,11% 175 2,69% 10 0,92% 0 0,00% 213 2,66% Ecografia Vaginal 5 1,27% 84 1,29% 23 2,12% 0 0,00% 112 1,40% Enema De Limpeza 14 3,55% 245 3,77% 23 2,12% 0 0,00% 282 3,52% Injeccao Por Via Iv 615 156,09% 4853 74,68% 440 40,48% 3 12,50% 5911 73,85% Injeccoes Por Via Im 135 34,26% 500 7,69% 60 5,52% 1 4,17% 696 8,70% Soroterapia 234 59,39% 2534 39,00% 204 18,77% 2 8,33% 2974 37,16% Tabela V Procedimentos realizados nas diferentes categorias de prioridade. Excluídos procedimentos realizados em menos de 1% dos doentes

Laranja Amarelo Verde Azul Totais

N % N % N % N % N % Albumina (Sangue) 35 8,88% 410 6,31% 27 2,48% 1 4,17% 473 5,91% ALT/TGP (Sangue) 7 1,78% 85 1,31% 5 0,46% 0 0,00% 97 1,21% Amilase Pancreática (Sangue) 242 61,42% 2518 38,75% 145 13,34% 2 8,33% 2907 36,32% AST/TGO (Sangue) 9 2,28% 101 1,55% 8 0,74% 0 0,00% 118 1,47% Bilirrubina Directa (Sangue) 9 2,28% 119 1,83% 8 0,74% 0 0,00% 136 1,70% Ck Mb (Sangue) 16 4,06% 110 1,69% 10 0,92% 0 0,00% 136 1,70% CK Total (Sangue) 53 13,45% 432 6,65% 23 2,12% 2 8,33% 510 6,37% Creatinina (Sangue) 11 2,79% 122 1,88% 10 0,92% 0 0,00% 143 1,79% Cultura (Urina) ‐ com suspeita pertinente 14 3,55% 141 2,17% 4 0,37% 0 0,00% 159 1,99% Desidrogenase Do Lactato (Sangue) 227 57,61% 2559 39,38% 121 11,13% 3 12,50% 2910 36,36% Estudo da Coagulação (PT, APTT, INR) (Sangue) 126 31,98% 969 14,91% 55 5,06% 1 4,17% 1151 14,38% Exame Do Sedimento (Urina) 10 2,54% 142 2,19% 15 1,38% 0 0,00% 167 2,09% Exame Sumário (Urina) 149 37,82% 1358 20,90% 66 6,07% 1 4,17% 1574 19,67% Fosfatase Alcalina, Gama‐GT (Sangue) 61 15,48% 595 9,16% 36 3,31% 1 4,17% 693 8,66% Glucose, Ureia, Creatinina (Sangue) 344 87,31% 4015 61,79% 262 24,10% 3 12,50% 4624 57,77% Hemocultura (Sangue) ‐ com quadro pertinente 23 5,84% 186 2,86% 6 0,55% 0 0,00% 215 2,69% Hemograma (Sangue) 349 88,58% 4163 64,07% 288 26,49% 3 12,50% 4803 60,01% Ionograma (Sangue) 343 87,06% 3982 61,28% 246 22,63% 3 12,50% 4574 57,15% Lipase (Sangue) 234 59,39% 2372 36,50% 134 12,33% 2 8,33% 2742 34,26% Proteína C Reactiva (Sangue) 303 76,90% 3510 54,02% 191 17,57% 3 12,50% 4007 50,06% Proteínas (total) (Sangue) 33 8,38% 406 6,25% 32 2,94% 1 4,17% 472 5,90% Teste Imunológico Da Gravidez (Urina) 1 0,25% 80 1,23% 16 1,47% 0 0,00% 97 1,21% TGO, TGP, Bilirrub. Total e Bilirrub. Directa (Sangue) 277 70,30% 3239 49,85% 202 18,58% 3 12,50% 3721 46,49% Troponina l (Sangue) 15 3,81% 78 1,20% 4 0,37% 0 0,00% 97 1,21%

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Laranja N % Amarelo N % Verde N % Azul N % Total N % Analgesicos e Antipireticos 137 34,77% 1306 20,10% 77 7,08% 0 0,00% 1520 18,99% Analgesicos e Estupefacientes 173 43,91% 548 8,43% 30 2,76% 1 4,17% 752 9,40% Antiacidos e Antiulcerosos 137 34,77% 1760 27,09% 186 17,11% 2 8,33% 2085 26,05% Antibacterianos 16 4,06% 160 2,46% 4 0,37% 0 0,00% 180 2,25% Anti‐Hipertensores 15 3,81% 242 3,72% 14 1,29% 0 0,00% 271 3,39% Anti‐Inflamatorios nao Esteroides 121 30,71% 419 6,45% 43 3,96% 0 0,00% 583 7,28% Correctivos do Equilibrio Acido‐ Base 240 60,91% 2603 40,06% 199 18,31% 2 8,33% 3044 38,03% Gastrocineticos 230 58,38% 1799 27,69% 173 15,92% 1 4,17% 2203 27,52% Laxantes 2 0,51% 82 1,26% 6 0,55% 0 0,00% 90 1,12% Parassimpaticoliticos 52 13,20% 563 8,66% 89 8,19% 0 0,00% 704 8,80% Psicofarmacos 28 7,11% 178 2,74% 30 2,76% 1 4,17% 237 2,96% Tabela VI Categorias de terapêutica farmacológica nas diferentes categorias de prioridade. Excluídas classes terapêuticas realizadas em menos de 1% dos doentes

Foram pedidos um total de 1192 pareceres, correspondendo a 14,89% dos doentes, com variações significativas entre a percentagem de pareceres pedidos nas diferentes categorias de prioridade.

Os pareceres foram dirigidos a dezassete especialidades diferentes. Entre estas predomina a Ginecologia, que recebeu 14,93% dos pedidos de parecer, a Urologia com 13,84% e a Cirurgia Geral com 10,40%. Houve, no entanto, 503 pedidos de parecer correspondentes a 42,20% do total de pedidos, cuja resposta ao pedido de parecer não foi assumido pelo médico de origem, não ficando registado o seu destino. Os tempos de resposta ao pedido de parecer e os tempos até à leitura da resposta variam de forma significativa entre algumas das especialidades (Tabela VII). A maioria dos doentes, 61,72%, recebeu alta para o domicílio sem referenciação. Os restantes receberam alta com referenciação a um serviço de internamento do HGSA (13,19%), a um centro de saúde (11,69%), a uma consulta externa do HGSA (7,93%), a outro Hospital (0,66%) ou ao Hospital de dia (0,14%). Há ainda os doentes que tiveram alta por abandono, não resposta à chamada, alta administrativa e alta contra parecer médico.

Os doentes referenciados a um internamento foram distribuídos por vinte e quatro serviços, sendo os doze mais significativos expostos na tabela VIII. Os internamentos na Cirurgia 2, OBS, Cirurgia 1 e Ginecologia são os mais frequentes.

Os doentes referenciados a uma consulta externa, foram distribuídos por vinte e nove consultas, estando as quinze mais significativas expostas na tabela VIII. As consultas de Cirurgia 1, Cirurgia 2b, Ginecologia, Cirurgia de Ambulatório, Gastroenterologia e Transplantação renal, foram as predominantes. Nesta série de doentes, houve um óbito no SU, de um doente triado com a cor “Laranja”.

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Destino Pedido Laranja Amarelo Verde Azul Total Pedido‐

Resposta Resposta ‐ Leitura N % N % N % N % N % Cardiologia 1 0,25% 16 0,25% 0 0,00% 0 0,00% 17 1,43% 1:31:20 0:29:12 Cirurgia Geral 8 2,03% 99 1,52% 17 1,56% 0 0,00% 124 10,40% 2:09:00 0:22:21 Cirurgia Vascular 0 0,00% 17 0,26% 3 0,28% 0 0,00% 20 1,68% 0:44:23 0:11:38 Clinica Geral 0 0,00% 4 0,06% 3 0,28% 0 0,00% 7 0,59% 1:36:14 0:07:45 Gastroenterologia 2 0,51% 11 0,17% 2 0,18% 0 0,00% 15 1,26% 1:33:13 0:33:25 Ginecologia 3 0,76% 154 2,37% 21 1,93% 0 0,00% 178 14,93% 1:02:26 0:13:49 Hematologia 0 0,00% 4 0,06% 0 0,00% 0 0,00% 4 0,34% 1:01:17 0:02:44 Interno Geral 0 0,00% 1 0,02% 0 0,00% 0 0,00% 1 0,08% 1:18:26 0:03:34 Medicina Interna 1 0,25% 51 0,78% 0 0,00% 0 0,00% 52 4,36% 1:46:03 0:11:53 N/A 42 10,66% 410 6,31% 50 4,60% 1 4,17% 503 42,20% Nefrologia 3 0,76% 15 0,23% 2 0,18% 0 0,00% 20 1,68% 1:10:52 0:28:28 Neurocirurgia 2 0,51% 8 0,12% 0,00% 0 0,00% 10 0,84% 1:37:35 0:04:24 Neurologia 0 0,00% 12 0,18% 2 0,18% 0 0,00% 14 1,17% 1:18:10 1:28:40 O.R.L. 1 0,25% 21 0,32% 5 0,46% 0 0,00% 27 2,27% 0:37:07 0:10:47 Obstetrícia 1 0,25% 10 0,15% 3 0,28% 0 0,00% 14 1,17% 0:43:53 0:14:21 Oftalmologia 0 0,00% 5 0,08% 0 0,00% 0 0,00% 5 0,42% 0:47:24 0:08:50 Ortopedia 3 0,76% 12 0,18% 1 0,09% 0 0,00% 16 1,34% 0:43:34 0:07:09 Urologia 28 7,11% 134 2,06% 3 0,28% 0 0,00% 165 13,84% 1:12:02 0:18:59 TOTAL 95 24,11% 984 15,14% 112 10,30% 1 4,17% 1192 100,00% Tabela VII Destino dos pedidos de parecer e distribuição entre as categorias de prioridade. Mediana dos tempos desde o pedido até à resposta e desde a resposta até à leitura Vermelho

Laranja (%) Amarelo (%) Verde (%) Azul (%) Total (%)

Alta Destino N N N N N N Alta para o Domicílio Exterior Não Referenciado 1 200 50,76 3976 61,19 748 68,81 15 62,50 4940 61,72 Servico Domiciliario 1 0,25 45 0,69 8 0,74 0 0,00 54 0,67 Alta para outra Instituição Outro Hospital 2 0,51 50 0,77 1 0,09 0 0,00 53 0,66 ARS / Centro de Saúde 54 13,71 747 11,50 135 12,42 0 0,00 936 11,69 Consulta Externa Cirurgia 1 8 2,03 104 1,60 7 0,64 1 4,17 120 1,50 Cirurgia 2ª 1 0,25 32 0,49 5 0,46 0 0,00 38 0,47 Cirurgia 2b 4 1,02 100 1,54 15 1,38 1 4,17 120 1,50 Cirurgia Ambulatório 4 1,02 32 0,49 5 0,46 1 4,17 42 0,52 D.P.C.A. 8 2,03 25 0,38 2 0,18 0 0,00 35 0,44 Gastroenterologia 1 0,25 39 0,60 1 0,09 0 0,00 41 0,51 Ginecologia 0 0,00 33 0,51 11 1,01 1 4,17 45 0,56 Medicina 1ª 0 0,00 13 0,20 0 0,00 0 0,00 13 0,16 Medicina 1d 0 0,00 8 0,12 1 0,09 0 0,00 9 0,11

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Medicina 2b 1 0,25 8 0,12 2 0,18 0 0,00 11 0,14 Nefrologia 0 0,00 9 0,14 1 0,09 0 0,00 10 0,12 Obstetricia 0 0,00 18 0,28 9 0,83 0 0,00 27 0,34 Oncologia Medica 2 0,51 14 0,22 0 0,00 1 4,17 17 0,21 Transplantes Renais 3 0,76 34 0,52 3 0,28 0 0,00 40 0,50 Urologia 6 1,52 20 0,31 1 0,09 0 0,00 27 0,34

Total 10,41 Total 8,03 Total 6,16 Total 20,83 Total 7,93

Hospital de Dia 0 0,00 11 0,06 0 0,00 0 0,00 11 0,14 Abandono 4 1,02 86 1,32 26 2,39 0 0,00 116 1,45 Alta Administrativa 0 0,00 12 0,18 2 0,18 0 0,00 14 0,17 Não Respondeu à Chamada 0 0,00 56 0,86 52 4,78 3 12,50 111 1,39 Saida Contra Parecer Do Medico 2 0,51 64 0,98 7 0,64 0 0,00 73 0,91 Serviço de Internamento Cirurgia 1 7 1,78 126 1,94 1 0,09 0 0,00 134 1,67 Cirurgia 2 17 4,31 303 4,66 13 1,20 1 4,17 334 4,17 Gastroenterologia 2 0,51 34 0,52 0 0,00 0 0,00 36 0,45 Ginecologia 11 2,79 63 0,97 7 0,64 0 0,00 81 1,01 Medicina 1 3 0,76 18 0,28 2 0,18 0 0,00 23 0,29 Medicina 2 1 0,25 14 0,22 0 0,00 0 0,00 15 0,19 Nefrologia 2 0,51 15 0,23 0 0,00 0 0,00 17 0,21 O.B.S. 29 7,36 230 3,54 12 1,10 0 0,00 271 3,39 O.R.L. 2 0,51 6 0,09 0 0,00 0 0,00 8 0,10 Obstetrícia 3 0,76 17 0,26 1 0,09 0 0,00 21 0,26 Pediatria 0 0,00 8 0,12 0 0,00 0 0,00 8 0,10 Urologia 8 2,03 63 0,97 3 0,28 0 0,00 74 0,92

Total 22,84 Total 14,24 Total 3,68 Total 4,17 Total 13,19

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DISCUSSÃO

A distribuição dos doentes entre as diferentes categorias de prioridade demonstra um predomínio de doentes de prioridade 3 (triados com a cor “Amarelo”), correspondendo a 81,18% dos recursos ao SU. Tal é sugestivo da actual capacidade do serviço em atrair fundamentalmente verdadeiras urgências, associado à boa resposta dos cuidados de saúde primários. Os doentes triados com a cor “Verde”, doentes pouco urgentes, que poderiam ser tratados em serviços de urgência menos diferenciados, constituem ainda assim 13,58% dos recursos ao SU por dor abdominal, sendo a segunda categoria de prioridade. Este valor, não sendo excessivo, motiva à preocupação por uma melhor informação e oferta de soluções fora do SU para estes doentes.

Os doentes não urgentes, triados com a cor “Azul” foram em número absoluto apenas 24, correspondendo a 0,30% dos recursos ao SU, podendo ser considerados residuais. (Tabela I) Os tempos de acesso ao médico durante um recurso ao serviço de urgência são um parâmetro de fácil medição, que constitui um dado fiável na definição da qualidade de um serviço3,4,5. No casos dos doentes triados com dor abdominal no SU do HGSA em 2008, o tempo de espera até ao inicio da triagem não ultrapassou os 10 minutos, sendo curiosamente inferior nos doentes triados a posteriori com categorias indiciadoras de patologia de maior gravidade; os doentes triados com a cor “Laranja”, triados após 4 minutos e 34 segundos de espera e os doentes triados com a cor “Amarelo”, triados após 7 minutos e 28 segundos de espera.

Quando comparados com os tempos alvo de acesso ao médico estabelecidos pelo grupo de triagem de Manchester1 (Tabela IX), verificamos que, na população em estudo, os doentes triados como Urgente, Pouco Urgente e Não Urgente (que correspondem a 95% dos recursos ao SU) cumprem os objectivos estabelecidos. Um doente triado com a cor “Amarelo” esperou até à primeira observação médica desde a admissão, um tempo médio de 48 minutos e 36 segundos, quando o tempo alvo era de 60 minutos e um doente triado com a cor verde um tempo médio de 96 minutos e 16 segundos, quando o tempo alvo era de 120 minutos.

Os doentes triados com a cor “Laranja”, que tinham como tempo alvo os 10 minutos até à recepção pelo médico, têm um tempo de espera registado de 20 minutos e 11 segundos, 10 minutos a mais que o tempo alvo. No entanto, sabe‐se da prática do SU, que em doentes de prioridade 1 e 2 (Vermelho e Laranja), a gravidade sugerida obriga à observação prévia ao registo, aumentado os tempos registados. O mesmo se passa com o único doente que se apresentou triado com a cor “Vermelho”, onde os tempos registados muito provavelmente não correspondem à realidade, tendo a urgência do caso deixado os registos para segundo

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plano. Essa é uma explicação possível para o tempo alargado da duração da triagem, mais de 4 minutos, e para um tempo registado até à observação médica de 23 minutos.

Prioridade Nome Cor Tempo Alvo

1 Imediato Vermelho 0

2 Muito Urgente Laranja 10 min

3 Urgente Amarelo 60 min

4 Pouco Urgente Verde 120 min

5 Não Urgente Azul 240 min

Tabela IX – Tempos Alvo estabelecidos pelo Manchester Triage Group

Os dados referentes aos exames de imagem realizados (Tabela III) demonstram o recurso alargado ao Raio‐x e à Ecografia. Tal seria de esperar, uma vez que a exclusão de patologia urgente associada à dor abdominal recomenda muitas vezes o recurso a estes exames em função da sua relação custo‐benefício6,7. Os exames de TAC foram realizados em 9,88% dos doentes, mas a sua utilização foi sobretudo com os doentes triados com as cores “Laranja” e “Amarelo”. Os exames de TAC realizados em doentes triados com as cores “Verde” e “Azul” foram 37, correspondendo a 4,67% do total de TACs realizadas, quando estes doentes correspondem a 13,88% da população em estudo.

É ainda possível constatar que a percentagem de doentes que necessitou de EAD de imagem dentro de cada categoria de prioridade foi tanto maior quanto maior a gravidade presumida pela categoria atribuída na triagem.

Os tempos médios até à disponibilização do resultado de um EAD de imagem variaram entre os 32 minutos para os exames de Raio‐x e as 2 horas e 56 minutos para as RM, tendo as Ecografias e as TACs tempos de 1hora e 23 minutos e 1 hora e 33 minutos respectivamente. Os resultados obtidos a partir do programa informático em uso não permitem tirar conclusões quanto ao factor limitante nos maiores tempos de espera para as RM, TACs e Ecografias; se é o tempo de espera efectivo para a realização do exame, a duração do exame, a elaboração do relatório ou o tempo de disponibilização do resultado.

De entre os exames bioquímicos realizados (TabelaIV) predominam os relacionados com as principais patologias causadoras de dor abdominal8,9. Destacam‐se os pedidos que pretendem descartar anemia, desequilíbrios hidroelectroliticos e estados inflamatórios, bem como avaliar a função renal, a função hepática, quadros de colestase biliar e pancreatite. Também aqui é notório o maior recurso aos EAD por parte dos doentes triados nas categorias de maior gravidade.

A terapêutica farmacológica utilizada (Tabela VI) recorreu principalmente a “Correctivos do equilíbrio ácido‐base”, “Gastrocinéticos”, “Antiácidos e Antiulcerosos”, “Analgésicos e

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antipiréticos”, “Analgésicos e estupefacientes”, “Parassimpaticoliticos”, evidenciando o recurso principal a categorias de fármacos utilizados no tratamento de distúrbios gastrointestinais. Dentro de cada categoria de prioridade, mais uma vez, o recurso à terapêutica farmacológica foi tanto maior quanto maior a gravidade presumida pela triagem. Os pedidos de parecer (Tabela VII) predominaram também nas categorias de prioridade onde a gravidade presumida era maior, tendo sido pedidos pareceres em 24,11% dos doentes “Muito Urgentes” contra 15,14% dos doentes “Urgentes”, 10,30% dos doentes “Pouco Urgentes” e 4,17% dos doentes “Não Urgentes”.

Entre as especialidades a que foram dirigidos pedidos de parecer (Tabela VII) evidenciam‐se aquelas com patologia prevalente que se apresenta como dor abdominal, mas que não recebem directamente os doentes vindos após triagem, a Ginecologia (14,93%) e a Urologia (13,84%). Os tempos de resposta a um pedido de Parecer foram, para muitas especialidades, superiores a 1h, podendo contribuir decisivamente para aumentar a permanência do doente no SU.

O destino dos doentes após Alta do SU (Tabela VIII) permite estabelecer uma relação entre o destino do doente e a gravidade sugerida pela sua triagem. De facto, é possível constatar, por exemplo, que 50,76% dos doentes “Muito Urgentes” tiveram alta para o domicílio sem referenciamento, quando 61,19% dos doentes “ Urgentes “ e 68,81% dos doentes “Pouco Urgentes” tiveram o mesmo destino. Da mesma forma, 22,84% dos doentes “Urgentes” foram referenciados a um internamento, quando só 14,24% dos doentes “Urgentes” e 3,68% dos doentes “Pouco Urgentes” tiveram o mesmo destino.

O destino dos doentes, sobretudo na referenciação a consultas externas e óbitos, pode não ser exacto, na medida em que 13,19% dos doentes têm como destino um serviço de internamento, não sendo contabilizado nesses estudo o destino desses doentes após internamento.

Uma vez que o objectivo do trabalho passou sobretudo por caracterizar e não por formular hipóteses, associado à inexistência de dados publicados em outros serviços de urgência que permitam a comparação dos resultados, a discussão esteve limitada à evidência dos resultados e considerações mais relevantes.

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REFERÊNCIAS

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3. Sibbritt D et al. (2006) Emergency Department Performance Indicators That Encompass the Patient Journey. Source Quality Management in Health Care. 15(1):27‐ 38.

4. MacFarlane C, Benn C (2003) Evaluation of emergency medical services systems: a classification to assist in determination of indicators , Emerg Med J. arch; 20(2): 188– 191.doi: 10.1136/emj.20.2.188

5. S.Goodacre (2008) Critical appraisal for emergency medicine: Evaluation of service organisation and delivery Emerg. Med. J.; 25: 762 ‐ 63.

6. Nagurney JT, Brown DF, Novelline RA, et al. (1999) Plain abdominal radiographs and abdominal CT scans for nontraumatic abdominal pain‐‐added value? Am J Emerg; 17:668.

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consecutive cases in a University Hospital emergency room. Am J Surg; 131:219. 9. Marco CA, Schoenfeld CN, Keyl PM, et al. (1998) Abdominal pain in geriatric

emergency patients:variables associated with adverse outcomes. Acad Emerg Med; 5:1163. AGRADECIMENTOS Ao Dr. Humberto Machado, pela inspiração, orientação e disponibilidade absoluta. À Eng. ª Alexandra Ferreira, pela indispensável assistência na extracção de dados do sistema informático, fundamentais á realização do estudo.