A INTERVENÇÃO DO ENFERMEIRO NA ASSISTÊNCIA AO DIABÉTICO
Citene Aparecida Costardi Ide * Eliane Correa Chaves *
IDE, C.A.C.; CHAVES, E.C. A intervenção do enfermeiro na assistência ao diabé-tico. Rev. Esc. Enf. USP, v. 26, n. 2, p. 187-204, Ago. 1992.
A partir da explicitação da dimensão assumida pelas doenças crônicas, as auto-ras fundamentam uma proposta de atendimento ao diabético.
UN1TERMOS: Consulta de enfermagem; assistência ao diabético.
1. A dimensão das doenças crônico-degenerativas
A interdependência entre a situação de morbimortalidade e o pro-cesso produtivo tem história e faz história, constituindo u m contexto dinâmico e complexo. Assim, à medida que o desenvolvimento eleva o domínio do homem sobre o meio natural, ele contribui para eliminar a mortalidade evitável e a morbidade por enfermidades infecto-conta-giosas. Porém, ao transformar o meio social, tornando-o patogênico, o desenvolvimento contribui para o aumento da morbidade, particular-mente a causada por doenças crônico-degenerativas. No Brasil, iden-tifica-se u m quadro de morbimortalidade híbrido, retratando u m con-texto onde doenças de etiología e patogênese já definidas continuam fazendo suas vítimas, mantendo o país atrelado a padrões de saúde-doença típicos, tanto do desenvolvimento quanto do subdesenvolvi-mento, confirmando a repercussão do processo global dos desequilí-brios econômico-sociais crescentes no comportamento evolutivo das afecções.
No âmbito das afecções crônicas vale esclarecer que esse padrão de doença não resulta exclusivamente do processo de industrialização, sendo algumas delas identificadas desde a Antigüidade. O fato novo é o seu fantástico crescimento nesses últimos 100 anos no mundo in-teiro e, no Brasil, nos últimos 40 anos, quando a industrialização e urbanização se aceleraram. Pode-se considerar, portanto, que no apa-recimento e evolução dessas doenças pesam a incerteza e a instabili-dade das condições de vida, especificamente das formas de trabalho
e consumo. As características do trabalho dizem respeito à quantidade de gasto energético, ao nível de esforço e ritmo com que se efetua a jornada de trabalho, à relação do trabalhador com o processo pro-dutivo e às características laborais propriamente ditas, enquanto expo-sição a condições físicas, químicas ou biológicas específicas. As formas de consumo incluem o conteúdo e quantidade dos bens básicos ou riscos decorrentes principalmente da alimentação, repouso, habitação, vestuário, recreação, condições de infra-estrutura e participação no es-paço de gestão. O consumo ampliado envolve o acesso ou não aos bens socialmente mais desenvolvidos, voltados às esferas da recreação for-mativa, da comunicação social, da educação formal, do acesso aos ser-viços, dos transportes e da organização política, dentre outras espe-cificidades 2
.
Assim, na gênese deste padrão de afecções está a tensão psicosso-cial e, conseqüentemente, o desgaste e a deterioração orgânico-funcio-nal, com especial sobrecarga dos sistemas nervoso, endocrino e car-diovascular. Nesse cenário socialmente determinado, pessoas ou grupos tentam organizar modos de percepção e de reação aos determinantes sociais, criando possibilidades peculiares de respostas. Esta é a dimen-são da singularidade, o espaço da resposta intencional à determinação, o contexto onde pessoas intervém, conscientemente ou não, no pro-cesso produtivo, obtendo com isso uma gama de possibilidades de respostas, inclusive biológicas, à dinâmica social.
Assim, na compreensão dessa questão pode-se considerar que as doenças crônico-degenerativas vão fazendo suas vítimas cada vez em maior número, gerando uma progressiva demanda de nossos serviços de saúde, sem que tenhamos os instrumentos necessários para enfren-tá-las como u m problema de saúde pública, tornando crônica a ques-tão e crônicos os doentes.
A magnitude assumida por alguma dessas afecções pode ter como referencial o número de internações ocorridas, bem como a média de permanência no hospital. Conforme dados do Ministério da Saúde (MS)*, em 1985 ocorreram aproximadamente u m milhão de interna-ções por doenças cardiovasculares, acarretando uma média de 7 dias de hospitalização por evento. Nesse mesmo ano, ocorreram 68 mil in-ternações por Diabetes Mellitus, com uma média de internação similar. Ainda segundo o MS, o custo destas internações atingiu mais ou nos um terço dos custos total de internações, chegando quase à me-tade delas, quando excluídas as causas obstétricas1
.
2. A cobertura assistencial do Sistema de Saúde
Dados oficiais quantificando as consultas médicas realizadas por habitante no período 981-1985 demonstram que o movimento ambula-torial, instância da cobertura assistencial que deveria ter se expandido para promover o acesso e seguimento do cliente no Sistema de Saúde, manteve-se estável nesse quinquenio, independentemente do perfil apre-sentado pela clientela e da região do país considerado. Permaneceu em torno de duas consultas por habitante urbano e 0,5 consulta por brasileiro residente na zona r u r a l6
. Na região Sudeste, se todos os 18.631 consultórios médicos públicos existentes fossem utilizados, rea lizando 32 consultas nas 8 horas de funcionamento, perfazendo um total de 7.360 consultas por ano, o montante anual de atendimento em toda região seria aproximadamente 13,7 milhões de consultas. Essa ci-fra é inferior à população da Grande São Paulo que, como demonstra esse cálculo, não chegaria, toda ela, a ter acesso a uma única avaliação médica por ano. Assim sendo, a estabilidade do número de consultas realizadas no referido período, sempre em níveis abaixo das necessi-dades, se contrapõe às expectativas de expansão, hierarquização e re-gionalização do Sistema de Saúde. Tal fato, associado à constatação das imensas filas existentes, do longo período para conseguir u m pri-meiro atendimento, da distância entre essa assistência inicial e o se-guimento posterior, da incalculável clientela à margem do Sistema, retratam a incapacidade e a desarticulação dos serviços de saúde fren-te às necessidades da população e, especificamenfren-te, dos doenfren-tes crô-nicos. Nessa conjuntura, a obsolescência socialmente induzida conti-nua a ser característica primordial do aparato institucional e dos pro-gramas de atendimento que até o momento não conseguiram superar esse contexto histórico de crise.
Essas são algumas das características dos serviços organizados para atender a demanda gerada pela hipertrofia do atendimento hos-pitalar, caracterizado pelo seu caráter invasivo, limitado, não resolutivo e sempre oneroso. É nessa instância de prática que pessoas intercalam consultas esporádicas e sem seguimento sistematizado com internações em Pronto-Socorros. É nesse sistema que todos vivenciam o sofrimen-to, a desilusão, o medo e a ansiedade à espera de assistência e, o que é pior, se decepcionam à medida que percebem que o acesso à ins-tituição de saúde pouco significou para sua qualidade de vida. Por outro lado, esta é a realidade concreta a partir da qual tentaremos propor uma forma de organização do processo assistencial ao diabético.
3. O processo assistencial à pessoa diabética
3.1 O referencial clínico da doença
hiperglicemia, presença de glicosúria e alterações vasculares e neuro-páticas. Essas alterações vasculares podem ocorrer nos vasos peque-nos (microangiopatias), tendo como principais expressões clínicas a retinopatia e a nefropatia diabética. Podem ainda comprometer gran-des vasos, caracterizando a macroangiopatia, ou seja, a aterosclerose, que nos diabéticos é mais precoce, mais severa e mais freqüente. As neuropatías se manifestam na forma de bexiga neurogênica, hipotensão postural e impotência sexual3
. Vale salientar que dentre os adultos, excluídas as mulheres gestantes, são considerados diabéticos aqueles cuja glicemia de jejum no plasma venoso seja igual ou superior a 140 mg/dl sangue por no mínimo, duas vezes. Na prova de tolerância à glicose oral, podem ter uma glicemia de jejum inferior a 140 mg/dl, porém a glicemia de duas horas é igual ou superior a 200 m g / d l7
. Fisiopatologicamente considera-se que a deficiência de insulina acarreta uma série de alterações no metabolismo dos carboidratos, lípides e proteínas, tendo como repercussão clínica a elevação da gli-cemia. A glicose futrada nos glomérulos renais é reabsorvida nos t ú bulos e quando essa oferta ultrapassa a capacidade de reabsorção tu< bular, surge a glicosúria, presente quando a glicemia ultrapassa 180 mg/dl de sangue. A glicosúria, por sua vez, acarreta diurese osmótica e o aparecimento da poliuria, acompanhado da polidipsia.
Vale considerar, também, que o D.M. é considerado como síndro-me clínica de múltiplas etiologías. Este conceito de heterogeneidade pressupõe que diferentes fatores — genéticos ou ambientais — possam interagir, resultando em manifestações similares. Apesar da existência de múltiplos tipos de Diabetes, merecem destaque duas formas clás-sicas de manifestação. Assim, o diabetes tipo I se caracteriza pelo sur-gimento em jovens e pela sua evolução rápida. Os doentes são magros, desenvolvem cetose com facilidade e tem secreção nula de insulina, sendo sempre dependentes da insulina exógena. Este tipo de diabetes pode ser causado por vírus ou agentes químicos, estando relacionado com fenômenos de auto-imunidade. No diabetes tipo II, adulto, insuli-noindependente, com início na maturidade, os doentes são obesos, as funções das células B do páncreas está apenas diminuída. A evolução é lenta e, apesar da resistência em desenvolver cetose, os pacientes podem descompensar. Mecanismos de auto-imunidade não são demons-tráveis7
.
Vale salientar que o controle da obesidade e de outros fatores agra-vantes como estresse, traumas, cirurgias, anestesia, urna vez comba-tidos, atenuarão a dependência insulínica.
Nesse contexto de possibilidades terapêuticas, a dependência total ou parcial de insulina atinge de 20 a 25% do total de diabéticos. O esquema de cobertura de um modo geral limita-se a uma a duas injeções diárias, numa dosagem de 0,7 a 1 U/Kg de peso, administra-da numa proporção matinal e administra-da hora do jantar de 2:1, relação que também deve ser mantida na associação entre insulina NPH ou lenta e a insulina s i m p l e s9
.
O ajuste da cobertura terapêutica tem por objetivo aproximar o doente dos parâmetros considerados como adequados ou seja: ausên-cia de glicosúria; glicemia de jejum inferior a 110 mg/dl;d outras gli-cemias pré-prandiais inferiores a 140 mg/dl; gligli-cemias pós-prandiais inferiores a 180 mg/dl; hemoglobinas glicosiladas dentro da faixa de normalidade de 6,3 a 8,6% 9
.
Entretanto, esta é uma meta de difícil alcance na medida em que a terapêutica deveria estar dinamicamente adequada às flutuações na condição física e psíquica do doente e às possibilidades dessa pessoa compreender e poder seguir as medidas prescritas. Assim sendo, o se-guimento multiprofissional sistematizado, com ênfase nas ações edu-cativas passa a se constituir em u m instrumento imprescindível à as-sistência ao doente crônico. Nesse contexto surge a possibilidade do enfermeiro organizar um processo de trabalho capaz de: l9
) caracte-rizar o perfil evolutivo do doente a partir da avaliação das suas con-dições físicas, conhecimentos e concon-dições gerais de adaptação à doen-ça; 2") identificar, a partir do perfil detectado, as necessidades de tra-tamento, a dependência de reforços específicos de multiprofissionais, bem como o tipo de instituição mais adequada para dar continuidade ao tratamento; 3") participar de u m processo assistencial sistematiza-do, articulado e de âmbito multiprofissional; 4") avaliar a eficácia e eficiência do atendimento prestado. Esse processo de trabalho se con-cretiza pela implementação da consulta de enfermagem proposta a seguir.
3.2 A consulta do enfermeiro à pessoa diabética
A identificação do cliente constitui a primeira etapa desta ativi-dade. Inclui variáveis convencionais de caracterização pessoal, abran-gendo hábitos de vida, além da descrição da cobertura terapêutica em uso.
As etapas posteriores referem-se à avaliação objetiva do doente e à avaliação das condições gerais de sua adaptação à cronicidade, a partir de indicadores e parâmetros categorizados segundo scores espe-cíficos (Anexo I )6
.
nível ambulatorial ou hospitalar. A caracterização das condições ge-rais de adaptação também é definida por metodologia semelhante vi-sando obter um perfil diagnóstico voltado à necessidade ou não de reforços na área de educação à saúde, suporte emocional e de adapta-ção social e ocupacional.
Vale salientar que foram elaborados critérios de avaliação para cada u m dos indicadores, no sentido de estabelecer os padrões de normalidade (score 3), pequenos desvios (score 2) e grandes desvios
(score 1) (anexo I I )5 .
No exame físico são avaliadas as seguintes condições:
— nível de consciência, uma vez que a presença de soñolencia, apatia, dentre outras possibilidades, são indicadores de alterações glicê-micas;
— hálito, alterado na vigência de cetose; — sinais vitais;
— relação peso/altura, enquanto resposta objetiva à dietoterapia, além de ser um parâmetro para a adequação medicamentosa;
— detecção e/ou evolução de complicações, abrangendo a avaliação da acuidade visual, das condições circulatórias periféricas, das con-dições do tecido adiposo, especificamente na vigência de tratamento insulínico, e das condições do revestimento cutâneo-mucoso.
A avaliação objetiva é complementada pela análise tanto dos sultados da automonitorização referida pelo doente, quanto pelos re-sultados dos exames de glicemia, de glico e cetonúria realizados no dia. A síntese dessa avaliação é u m indicador da situação do doente e, conseqüentemente, da possibilidade de continuidade do tratamento, a ser realizao em regime ambulatorial ou de internação.
Pela entrevista, a outra fase da consulta, é possível caracterizar as condições gerais de adaptação do diabético à sua situação de crônico, a partir dos seguintes indicadores:
— conhecimento da patologia, abrangendo a explicitação, dentro das
suas possibilidades de expressão, de conceitos referentes ao diag-nóstico, tratamento, evolução e identificação dos sinais de descom-pensação. Os sinais e sintomas de hipoglicemia referidos, indepen-dentemente da terminologia utilizado pelo doente, devem abranger: fraqueza, mal-estar, sensação de fome, dor de cabeça, suor frio, tre-mores, soñolencia, torpor e até o coma. O desencadeamento da hipoglicemia pode estar associado à inadequação da dose da me-dicação, alimentação insuficiente, exercício físico excessivo, além de outras situações estressantes. A reversão do quadro está associada à ingestão imediata de hidratos de carbono simples ou à procura de assistência na persistência do q u a d r o1 0
soñolencia e torpor, culminando na perda de consciência. É desen-cadeada por excesso alimentar, dose insuficiente ou esquecimento da insulina, infecções, traumas, dentre outros fatores. Seu trata-mento requer internação de urgência. O diabético deve valorizar, também, a sua identificação como tal enquanto estratégia para um atendimento mais rápido e a d e q u a d o1 0
.
— controle da doença: relacionado à expressão da maneira pela qual
doente se auto-medica e se auto-monitoriza. A verbalização das con-dutas de auto-medicação abrangem os cuidados com o material, tais como a fervura por 5 minutos ou imersão em álcool, com troca se-manal; o acondicionamento da seringa e agulha em recipiente es-pecífico guardado em local seguro e limpo; a técnica de manipu-lação e preparo a d e q u a d o s1 0
. Os conhecimentos sobre a aplicação dizem respeito aos locais mais adequados (parte externa e superior dos braços, parte anterior e lateral das coxas, região abdominal e glúteo), e à necessidade de rodízio (utilização de uma área por uma semana, mantendo a distância de 3 cm de cada aplicação, com mudança a cada semana)4
.
A auto-monitorização pode ser programada com várias finalidades, devendo obedecer a prescrição médica. O doente deve mencionar os cuidados relativos à manutenção, validade e uso correto das fitas rea-gentes, além da periodicidade do controle. No diabético tipo I I , bem compensado, a pesquisa da glicosúria poderá ser realizada pela manhã e 2 a 3 horas após refeição, 2 a 3 vezes por semana. Por outro lado, os diabéticos do tipo I poderão avaliar as glicosúrias 3 a 4 vezes ao dia, sendo mais indicado u m controle em jejum e mais dois outros 2 a 3 horas após almoço e jantar. A determinação da glicemia poderá ser solicitada na vigência de descontroles ou na fase de ajuste medica-mentoso 9
.
— controle nutricional: cuja avaliação indireta é realizada pela
des-crição do perfil quantitativo e qualitativo da dieta, relacionada à condição física do momento e à atividade física referida pelo doente. Essas informações, associadas ao controle ponderai, são necessárias para o controle dos níveis glicêmicos, do colesterol e triglicérides, para a manutenção do peso o mais próximo possível do ideal; para a adequação da cobertura insulínica com os horários de refeição e também para a adequação dietética a partir da ingestão de alimen-tos que contenham 50 a 60% de hidraalimen-tos de carbono (HC); 20 a 30% de gorduras e 10 a 20% de proteínas.8
. Valoriza-se a ingestão de HC que provocam menor elevação glicêmica, assim como a uti-lização de alimentos crus, pouco cozidos e integrais com casca. A ingestão de sacarose deve ser limitada e a utilização de outros ado-çantes indicado quando o uso for mais freqüente. Álcool, fumo e excesso de café devem ser evitados8
desejar e, mais do que tudo, ter possibilidade de seguir a dieta pro-posta.
adaptação às necessidades de cuidado corporal, avaliada tanto pela expressão verbal dos conhecimentos relacionados aos cuidados cor-porais específicos com as extremidades, unhas, genitais, pele, ca-vidade oral, como também pela percepção do enfermeiro quanto à aparência do cliente4
. A ênfase na avaliação da capacidade do dia-bético se auto cuidar se justifica pela facilidade de desencadeamen-to de processos inflamadesencadeamen-torios ou infecciosos, principalmente na vi-gência de desequilíbrios glicêmicos. A capacidade de inspeção visual se faz necessária na medida em que, pelo comprometimento vascular e nervoso, o doente pode ter u m a diminuição da circulação e da sensibilidade, principalmente dos MMII. Assim, o alarme sensitivo torna-se inibido, sendo necessário, confiar na exploração visual o controle das condições de integridade cutâneo-mucosa. Cuidados es-peciais com a temperatura do banho, corte das unhas e manutenção da integridade e tonicidade da pele devem ser priorizados. Ao mes-mo tempo, o uso de sapatos e meias adequadas devem aparecer como u m dos aspectos referidos pelo doente.
ajuste ocupacional: para avaliação da adequação da atividade
labo-rai à sua condição física. A atividade diária pode abranger tanto exercícios físicos que devem ser regulares, moderados e constantes, quanto a atividade laborai propriamente dita, que também deve ser adequada às condições do diabético. Esta adequação diz respeito não somente ao consumo energético inerente ao desempenho da atividade, como também à possibilidade de exposição a riscos como ferimentos, arranhões, dentre outros.
ajuste emocional: tentativa de identificar e interpretar a expressão
e a manifestação não-verbal tanto de desajustes como de mecanis-mos de defesa psicológicos frente à doença. Nessa avaliação cabe ao enfermeiro tentar identificar as possibilidades de colaboração no processo de adaptação do cliente ao contexto de cronicidade asso-ciado à doença numa sociedade que aliena a todos, principalmente os menos produtivos. Na maioria das vezes, essa tentativa tem-se fundamentado na prescrição médica de ansiolíticos, como medida para minimizar tanto o efeito do estresse, como a resposta às ten-sões.
aderência ao tratamento: a caracterização da persistência ou
propos-tos e, por último, o seu sucesso ou fracasso na tentativa de con-viver com a doença, com a terapêutica e com as complicações dela decorrentes.
Assim, através da consulta de enfermagem o enfermeiro da uni-dade teria condições de conhecer aspectos relevantes da condição do doente e da sua resposta biológica e psicológica ao tratamento, en-quanto informações essenciais tanto para a organização de u m progra-ma de seguimento, quanto para o encaminhamento aos recursos do sis-tema de saúde.
4. Considerações finais
Assumir a tarefa de prestar assistência pressupõe u m ato de co-ragem e um compromisso do enfermeiro no caminho da qualificação do cuidar, ainda que dentro dos limites e das condições institucionais vigentes. Se esta for a vontade política do profissional, capacitando-o a romper papéis socialmente determinados e altamente conflitantes, a consulta de enfermagem, no limitado universo das ações de saúde, pode se constituir em um instrumento capaz de intervir:
— na esfera física: identificando alterações, atuando de forma sistema-tizada e com respaldo científico na tentativa de controlar e minimi-zar alterações, prevenir, postergar e, quando for o caso, intervir conjuntamente no tratamento das complicações inerentes à evolu ção da doença;
— na esfera educativa: organizar estratégias que possibilitem ao doen-te e família verbalizar suas expectativas, necessidades e possibilida^ des quanto à compreensão e vivência da doença e, a partir desses dados, organizar estratégias adequadas à essa demanda;
— na esfera afetiva: tentar identificar os mecanismos e as respostas do doente à condição de ser crônico, bem como as possibilidades de intervenção profissional na tentativa de colaborar no seu tratamen-to. Mais do que tudo, procurar estabelecer uma relação interpes-soal pautada no respeito e na superação dos mecanismos de desper-sonalização institucionalmente induzidos;
É nesse contexto que poderá emergir o papel do enfermeiro en-quanto profissional efetivamente da saúde, tendo nessa consulta um instrumento relevante para a qualificação do cuidar, no seu âmbito intra e extra equipe de enfermagem.
IDE, C.A.C.; CHAVES, E.C. Nurse's intervention in diabetic assistence. Rev. Esc.
Enf. USP, v . 2 6 , n. 2, p. 187-204, Aug. 1992.
This research presents the authors' proposal of the assistence to the diabetic person, based on the cronic deseases significance.
UNITERMS: Diabetic care. Nursing process.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. B R A S I L . M i n i s t é r i o d a S a ú d e . S e c r e t a r i a N a c i o n a l d e P r o g r a m a s E s p e c i a i s d e S a ú d e . D i -v i s ã o N a c i o n a l d e D o e n ç a s - C r ô n i c o - D e g e n e r a t i -v a s . B a s e s e s t r a t é g i c a s e o p e r a c i o n a i s . B r a s í l i a , 1986.
2. B R E 1 L H , J . ; G R A N D A , E . I n v e s t i g a ç ã o d e s a ú d e n a s o c i e d a d e : g u i a p e d a g ó g i c o s o b r e u m n o v o e n f o q u e d o m é t o d o e p i d e m i o l ó g i c o . S ã o P a u l o , I n s t i t u t o d e S a ú d e , 1986. p . 187-9, 1986.
3. C H A C R A , A . R . E t i o p a t o g o n i a d o d i a b e t e s m e l l i t u s . K e v . A s s . M e d . B r a s i l , v. 32, n. 1 1 / 1 2 , p . 187-9, 1986.
4 . H O S P I T A L G O V E R N A D O R I S R A E L P I N H E I R O . C l i n i c a e n d o c r i n o l ó g i c a . S e t o r d e d i a b e -t e s . D i a b e -t e s M e l l i -t u s . R i o d e J a n e i r o , 1988.
5. I D E , C . A . C . ; C H A V E S , E . C . ; P A D I L H A , K . G . P r o p o s t a d e u m a s i s t e m á t i c a d e a s s i s t ê n c i a a o c l i e n t e d i a b é t i c o . A p r e s e n t a d o à 40* R e u n i ã o A n u a l d a S B P C , S ã o P a u l o , 1988. 6. M i n i s t é r i o d a P r e v i d ê n c i a e A s s i s t ê n c i a S o c i a l / I n s t i t u t o N a c i o n a l d e A s s i s t ê n c i a M é d i c a e
P r e v i d ê n c i a S o c i a l . B o l e t i m d e S e r v i ç o s P r o d u z i d o s . B r a s í l i a , 1985.
7. P U P O , A . A . D i a g n ó s t i c o e c l a s f l i f i c a e ã o d o d i a b e t e s . K e v . A s s . M e d . B r a s i l . , v. 32 n. 1 1 / 1 2 , p . 194-6, 1986.
8. P U P O , A . A . e t a l . A d i e t a d o d i a b é t i c o . R e v . A s s . M e d . B r a s i l , v . 32, n. 1 1 / 1 2 , p . 197-200, 1986.
9 . P U P O , A . A . e t a l . E s t r a t é g i a d e t r a t a m e n t o d o d i a b e t e s . R e v . A s s . M e d . B r a s i l , v . 3 2 , n . 1 1 / 1 2 , p . 2 0 8 - 1 1 , 1986.
ANEXO 1
I N S T R U M E N T O PARA CONSULTA D E E N F E R M A G E M
1. I d e n t i f i c a ç ã o
• N o m e : r e g i s t r o :
• i d a d e : s e x o :
e n d e r e ç o : n í v e l d e i n s t r u ç ã o : .
• o c u p a ç ã o : c o m p o s i ç ã o f a m i l i a r : .
n ú m e r o d e e l e m e n t o s e c o n o m i c a m e n t e a t i v o s :
• r e n d a f a m i l i a r : c o n d i ç õ e s d e h a b i t a ç ã o : .
• c o n v ê n i o s d e s a ú d e :
• t e m p o d e a p a r e c i m e n t o d a d o e n ç a : .
• t r a t a m e n t o s p a r a l e l o s ( p a r a q u e , q u a n d o , a o n d e ) : .
2. C a r a c t e r i z a ç ã o d o s h á b i t o s
• u r i n a r i o : intestinal:
• h i g i ê n i c o s : e t i l i s m o :
• t a b a g i s m o : a t i v i d a d e d e s p o r t i v a : .
3. C a r a c t e r i z a ç ã o d o t r a t a m e n t o
• n u t r i c i o n a l :
m e d i c a m e n t o s : i n s u l i n a , h i p o g l i c e m i a n t e o r a l , o u t r o s : .
• f r e q ü ê n c i a d e t e s t e s r e a g e n t e s ( a u t o - m o n i t o r i z a ç ã o ) p o r s e m a n a : p o s i t i v o ( ) n e g a t i v o ( )
4. Avaliação o b j e t i v a
AVALIAÇÃO O B J E T I V A
N O M E :
C O N S U L T A N »
REG.:
C O N S U L T A N »
S C O R E S C O R E
4.1 - P a r â m e t r o s f í s i c o s
• n i v e l d e c o n s c i ê n c i a • h á l i t o
• s i n a i s v i t a i s : T P R PA
• r e l a ç ã o p e s o / a l t u r a • a c u i d a d e v i s u a l • c o n d i ç õ e s c i r c u l a t ó r i a s
p e r i f é r i c a s
• c o n d i ç õ e s d e t e c i d o a d i p o s o • c o n d i ç õ e s d a p e l e
• a t i v i d a d e física
4 5 - P a r â m e t r o s l a b o r a t o r i a i s • g l i c e m i a
• glico-cetonúria
SUB-TOTAL
C o n t i n u i d a d e d o t r a t a m e n t o • a m b u l a t o r i a l 4 2 1 28 • U. i n t e r n a ç ã o 28 | 15 • UTT 141
SUB-TOTAL
5. A v a l i a ç ã o d a s c o n d i ç õ e s g e r a i s d e a d a p t a ç ã o
C O N D I Ç Õ E S G E R A I S D E ADAPTAÇÃO
N O M E : REG.: C O N D I Ç Õ E S
G E R A I S D E ADAPTAÇÃO
CONSULTA N* CONSULTA N* C O N D I Ç Õ E S
G E R A I S D E
ADAPTAÇÃO S C O R E
C O N D I Ç Õ E S G E R A I S D E ADAPTAÇÃO
3 2 1 3 2 1
• c o n h e c i m e n t o d a p a t o l o g i a
• c o n t r o l e d a d o e n ç a
• c o n t r o l e n u t r i c i o n a l
• a d a p t a ç ã o à s n e c e s s i d a d e s d e c u i d a d o c o r p o r a l
• a j u s t e o c u p a c i o n a l
• a j u s t e e m o c i o n a l
• a d e r ê n c i a a o t r a t a m e n t o • c o n h e c i m e n t o d a p a t o l o g i a
• c o n t r o l e d a d o e n ç a
• c o n t r o l e n u t r i c i o n a l
• a d a p t a ç ã o à s n e c e s s i d a d e s d e c u i d a d o c o r p o r a l
• a j u s t e o c u p a c i o n a l
• a j u s t e e m o c i o n a l
• a d e r ê n c i a a o t r a t a m e n t o • c o n h e c i m e n t o d a p a t o l o g i a
• c o n t r o l e d a d o e n ç a
• c o n t r o l e n u t r i c i o n a l
• a d a p t a ç ã o à s n e c e s s i d a d e s d e c u i d a d o c o r p o r a l
• a j u s t e o c u p a c i o n a l
• a j u s t e e m o c i o n a l
• a d e r ê n c i a a o t r a t a m e n t o
SUB-TOTAL SUB-TOTAL
C o n d u t a
• m a n t é m s e g u i m e n t o p r o p o s -t o :
2 1 1 14
• r e f o r ç o e s p e c í f i c o :
141 8
• r e f o r ç o m u l t i p r o f i s s i o n a l :
7 1
ANEXO 2
CATEGORIZAÇAO D O S I N D I C A D O R E S U T I L I Z A D O S N A AVALIAÇÃO D O D O E N T E D I A B É T I C O
I d e n t i f i c a ç ã o — a l é m d a s v a r i á v e i s c o n v e n c i o n a i s c o n s i d e r a r : • i d a d e — a n o s c o m p l e t o s
• e n d e r e ç o — r u a o u a v e n i d a e d i s t r i t o • n i v e l d e i n s t r u ç ã o :
— a n a l f a b e t o : q u e m n ã o s a b e ler e e s c r e v e r .
— a l f a b e t i z a d o : q u e m s a b e ler e e s c r e v e r , i n d e p e n d e n t e d e t e r f r e q ü e n t a d o e s c o l a .
— 1* grau: c o m p l e t o , i n c l u i n d o 8* s é r i e
i n c o m p l e t o , e s p e c i f i c a n d o a ú l t i m a s é r i e c u r s a d a . — 2» e 3* g r a u s : m e s m o c r i t é r i o .
• O c u p a ç ã o — a t i v i d a d e l a b o r a t i v a d a q u a l d e o c r r e o s u s t e n t o atual, classifi-cando-a e m :
— s e d e n t á r i a : e x e r c i d a p e l o i n d i v í d u o s e n t a d o , d u r a n t e u m p e r í o d o d e p e l o m e n o s s e i s h o r a s p o r dia, e m a m b i e n t e a j u s t a d o a n í v e l d e T, a e r a ç ã o e i l u m i n a ç ã o .
— m o d e r a d a : r e a l i z a d a p o r p e s s o a q u e e x e r ç a a t i v i d a d e m a n u a l e m p o s i ç ã o o r t o s t á t i c a , q u e i m p l i q u e e m u t i l i z a ç ã o d e f o r ç a física, p o r é m s e m m o -v i m e n t o e c o m a t i -v i d a d e l i m i t a d a a u m e s p a ç o f í s i c o d e t e r m i n a d o , c o m c o n d i ç õ e s a m b i e n t a i s a d e q u a d a s .
— i n t e n s a : a q u e l a q u e i m p l i c a e m u t i l i z a ç ã o d e f o r ç a física c o n s t a n t e , c o m m o v i m e n t a ç ã o c o n t í n u a e m e s p a ç o s f í s i c o s n ã o d e l i m i t a d o s e e m condi-ç ã o a m b i e n t a l i n a d e q u a d a .
• C o m p o s i ç ã o f a m i l i a r — o n ú m e r o e o v í n c u l o d a s p e s s o a s q u e c o n v i v e m c o m o c l i e n t e n a m e s m a c a s a .
• N ú m e r o d e e l e m e n t o s e c o n o m i c a m e n t e a t i v o s — a q u e l e s , d e n t r e o s co-habi-t a n co-habi-t e s q u e e f e co-habi-t i v a m e n co-habi-t e c o m p õ e m a r e n d a f a m i l i a r .
• R e n d a f a m i l i a r — e q u i v a l ê n c i a c o m o n ú m e r o d e s a l á r i o s m í n i m o s , caracteri-z a n d o - s e o n í v e l a t u a l .
• C o n d i ç õ e s d e h a b i t a ç ã o — e x i s t ê n c i a d e s a n e a m e n t o b á s i c o , n ú m e r o d e cô-m o d o s , p r o b l e cô-m a s r e f e r i d o s p e l o c l i e n t e q u a n t o à s u a c a s a .
• C o n v ê n i o s d e S a ú d e — a b r a n g e n d o , n ã o s o m e n t e a a u s ê n c i a d e r e c u r s o s , c o m o t a m b é m o s p r i v a d o s o u p ú b l i c o s .
• T e m p o d e a p a r e c i m e n t o d a d o e n ç a — m e s e s o u a n o s d e c o r r i d o s d e s d e o sur-g i m e n t o d o s s i n a i s o u s i n t o m a s q u e l e v a r a m o c l i e n t e a p r o c u r a r o s recur-s o recur-s d e recur-s a ú d e .
• T r a t a m e n t o s p a r a l e l o s — q u e i x a s , s i n a i s , s i n t o m a s o u o u t r a s p a t o l o g i a s , de-c o r r e n t e s o u n ã o d o d i a b e t e s .
• H i s t ó r i a f a m i l i a r — a n t e c e d e n t e s n a f a m í l i a p o r g r a u d e p a r e n t e s c o .
H á b i t o s — o b j e t i v a d e t e c t a r p a r â m e t r o s q u e s u b s i d i e m a a v a l i a ç ã o s u p l e m e n -t a r d o c l i e n -t e .
• I n t e s t i n a i s — c a r a c t e r í s t i c a s e f r e q ü ê n c i a d a s e v a c u a ç õ e s .
• H i g i ê n i c o s — c a r a c t e r i z a ç ã o d o s h á b i t o s p e s s o a i s , f r e q ü ê n c i a d o s m e s m o s , c u i d a d o s e s p e c í f i c o s a d o t a d o s o u n ã o a p a r t i r d a d o e n ç a .
• E t i l i s m o e t a b a g i s m o — t i p o e f r e q ü ê n c i a d o s e u u s o .
• A t i v i d a d e d e s p o r t i v a — t i p o , f r e q ü ê n c i a , d u r a ç ã o , p e r i o d i c i d a d e , a l t e r a ç õ e s f í s i c a s d e c o r r e n t e s d a s u a r e a l i z a ç ã o , m e d i d a s u t i l i z a d a s p a r a m i n i m i z á - l a s .
3. C a r a c t e r i z a ç ã o d o t r a t a m e n t o
• N u t r i c i o n a l — q u a l i d a d e e q u a n t i d a d e d o s a l i m e n t o s e l í q u i d o s i n g e r i d o s ; r e s t r i ç õ e s e s u b s t i t u i ç õ e s d i e t é t i c o s .
• M e d i c a m e n t o s — e s p e c í f i c o , a b r a n g e n d o t i p o , d o s a g e m e via d o s hipoglice-m i a n t e s ;
— i n e s p e c í f i c o , i n c l u i n d o e s q u e m a s p a r a o u t r a s p a t o l o g i a s p a r a l e l a s .
• F r e q ü ê n c i a d o s t e s t e s r e a g e n t e s ( a u t o - m o n i t o r i z a ç ã o ) — a partir d o n ú m e r o d e t e s t e s s e m a n a i s b e m c o m o d o r e s u l t a d o d o s m e s m o s .
4. A v a l i a ç ã o o b j e t i v a
• C a t e g o r i z a ç ã o d o s S c o r e s — a p a r t i r d o s n í v e i s c o m p a t í v e i s c o m a normali-d a normali-d e , o s r e s u l t a normali-d o s o b t i normali-d o s s e r ã o c l a s s i f i c a normali-d o s n o s s e g u i n t e s n í v e i s :
3 — c o n d i ç ã o d e n o r m a l i d a d e 2 — p e q u e n o s d e s v i o s
1 — g r a n d e s d e s v i o s , a d e q u a d o s à c a d a v a r i á v e l p e s q u i s a d a .
E s s e s r e s u l t a d o s t e r ã o u m c a r á t e r a b s o l u t o s u j e i t o a s a l t e r a ç õ e s o u confirma-ç õ e s d e t e c t a d a s n a s i n v e s t i g a confirma-ç õ e s s u b s e q ü e n t e s .
4 . 1 . — P a r â m e t r o s F í s i c o s
• N í v e l d e c o n s c i ê n c i a — c a t e g o r i z a d o e m :
S c o r e 3 — c l i e n t e a c o r d a d o , o r i e n t a d o n o t e m p o e n o e s p a ç o ; S c o r e 2 — c l i e n t e a i n d a a c o r d a d o , c o m q u a d r o c o n f u s i o n a l a g u d o ; S c o r e 1 — c l i e n t e c u j a m e l h o r r e s p o s t a é a s o ñ o l e n c i a e
dificulda-d e dificulda-d e e x p r e s s ã o v e r b a l . • H á l i t o — c a t e g o r i z a d o e m :
S c o r e 3 — h á l i t o n ã o c e t ô n i c o S c o r e 1 — h á l i t o c e t ô n i c o • T S c o r e 3 — 36'C | 1 36,9«C
Scoria 2 — 37'C J 1 37,5'C S c o r e 1 — 37,5'C |
• P S c o r e 3 — 60 a 100 b p m e r í t m i c o ;
S c o r e 2 — a b a i x o o u a c i m a d a s f r e q ü ê n c i a s s e m a r r i t m i a s ; S c o r e 1 — a b a i x o o u a c i m a d a s f r e q ü ê n c i a s c o m a r r i t m i a s . • R S c o r e 3 — 12 a 20 m o v i m e n t o s r e s p i r a t ó r i o s p o r m i n u t o , r i t m o e
e x p a n s i b i l i d a d e m a n t i d o s ;
S c o r e 1 — a b a i x o o u a c i m a d e s s a s f r e q ü ê n c i a s c o m expansibilida-d e a l t e r a expansibilida-d a e r i t m o m a n t i expansibilida-d o ;
PA S c o r e 3 — S i s t ó l i c a < 1 6 0 m m H g
D i a s t ó l i c a < 9 0 m m H g ( a d u l t o s ) S c o r e 2 — S i s t ó l i c a > 1 6 0 m m H g
D i a s t ó l i c a < 9 0 m m H g
S c o r e 1 — S i s t ó l i c a e d i a s t ó l i c a a c i m a o u a b a i x o d e s s e s v a l o r e s . R e l a ç ã o p e s o / a l t u r a a partir d o m é t o d o u t i l i z a d o ( e m a n e x o ) , consi-sidera-se:
S c o r e 3 — a q u e l e s q u e e n c o n t r a m - s e d e n t r o d o s p a r â m e t r o s de n o r m a l i d a d e ;
S c o r e 2 — a q u e l e s q u e a p r e s e n t a m d e s v i o de a t é 20%, a c i m a o u a b a i x o d o p r e c o n i z a d o ;
S c o r e 1 — a q u e l e s q u e a p r e s e n t a m d e s v i o s u p e r i o r a 20%, a c i m a o u a b a i x o d o p r e c o n i z a d o p e l o m é t o d o .
A c u i d a d e v i s u a l — c o m b a s e n o t e s t e o p t o m é t r i c o p r e c o n i z a d o p e l o S e r v i ç o d e O f t a l m o l o g i a S a n i t á r i a d a S e c r e t a r i a d e E s t a d o d a S a ú d e , c o n s i d e r a - s e :
S c o r e 3 — a q u e l e s q u e e n c o n t r a m - s e n o s l i m i t e s d e n o r m a l i d a d e , s e m c o r r e ç ã o e e m a m b o s o s o l h o s ;
S c o r e 2 — a q u e l e s c o m v i s ã o p r e s e r v a d a p o r é m c o m d e s v i o d e 70 a 80% p a r a l o n g e o u p a r a p e r t o ;
S c o r e 1 — a q u e l e s q u e a p r e s e n t a m a c u i d a d e v i s u a l de 70% p a r a m e n o s , p a r a l o n g e o u p a r a p e r t o .
C o n d i ç õ e s c i r c u l a t ó r i a s p e r i f é r i c a s — c o n s i d e r a n d o a i r r i g a ç ã o , sen-s i b i l i d a d e , m o t r i c i d a d e e i n t e g r i d a d e d o sen-s m e m b r o sen-s , clasen-ssen-silica-sen-se e m :
S c o r e 3 — q u a n d o a s c o n d i ç õ e s c i r c u l a t ó r i a s p e r i f é r i c a s apresen-t a r e m :
T — q u a n d o , a o c o n t a c t o m a n u a l , h o u v e r equivalência à c o r p ó r e a ;
P — p r e s e n t e s e c o m c a r a c t e r í s t i c a s p r e s e r v a d a s . • C o l o r a ç ã o — r ó s e a , c o m e n c h i m e n t o capilar n o r m a l • i n t e g r i d a d e d o s m e m b r o s — s e g m e n t o s p r e s e r v a d o s • i n t e g r i d a d e da p e l e : a u s ê n c i a d e l e s õ e s
• s e n s i b i l i d a d e — p r e s e r v a d a ( t é r m i c a , d o l o r o s a e t á t i l ) . S c o r e 2 — q u a n d o j á h o u v e r p e l o m e n o s u m s i n a l d e i s q u e m i a
pe-riférica, a v a l i a d a p e l o s p a r â m e t r o s a c i m a d e s c r i t o s ; S c o r e 1 — q u a n d o h o u v e r a l t e r a ç ã o i n s t a l a d a c o m c o m p r o m e t i -m e n t o d e c o n d i ç õ e s c i r c u l a t ó r i a s que i -m p l i q u e e -m : ex-t r e m i d a d e s frias, c i a n ó ex-t i c a s , p u l s o s d e p r i m i d o s o u au-s e n t e au-s , p r e au-s e n ç a d e au-s d e l e au-s õ e au-s c u t â n e a au-s a t é p e r d a de s e g m e n t o s .
C o n d i ç õ e s d e t e c i d o a d i p o s o — c u j a c o n s e r v a ç ã o s e r á c a t e g o r i z a d a e m : S c o r e 3 — t e c i d o a d i p o s o c o r p ó r e o p r e s e r v a d o e s e m a l t e r a ç õ e s ; S c o r e 2 — d i s t r o f i a l o c a l i z a d a e m u m a r e g i ã o d o c o r p o ;
• C o n d i ç õ e s d a p e l e — avaliada a partir d e s u a i n t e g r i d a d e e a s p e c t o , c l a s s i f i c a d a e m :
S c o r e 3 — p e l e í n t e g r a , c o m e l a s t i c i d a d e , t u r g o r e d e m a i s carac-t e r í s carac-t i c a s p r e s e r v a d a s ;
S c o r e 2 — p r e s e n ç a d e a l t e r a ç õ e s d e r m a t o l ó g i c a s l i m i t a d a s e n ã o c o m p l i c a d a s ;
S c o r e 1 — p r e s e n ç a d e a l t e r a ç õ e s d e r m a t o l ó g i c a s g e n e r a l i z a d a s o u c o m p l i c a d a s ( p r o c e s s o s i n f l a m a t o r i o s , i n f e c c i o s o s o u p r e s e n ç a d e á r e a s d e n e u r o s e ,
p r e s e n ç a d e á r e a s d e n e c r o s e . • Atividade f í s i c a
S c o r e 3 — a t i v i d a d e m o d e r a d a a s s o c i a d a a u m a p r á t i c a despor-t i v a c o m f r e q ü ê n c i a regular;
S e t o r 2 — a t i v i d a d e s e d e n t á r i a o u i n t e n s a , c o m p r á t i c a d e s p o r t i v a irregular;
S c o r e 1 — a t i v i d a d e s e d e n t á r i a o u i n t e n s a , s e m p r á t i c a despor-t i v a a s s o c i a d a .
4 . 2 . — P a r â m e t r o s l a b o r a t o r i a i s ( a v a l i a ç ã o a s e r realizada n a d a t a d a con-s u l t a , c l a con-s con-s i f i c a d o con-s e m :
• G l i c e m i a
S c o r e 3 — r e s u l t a d o s d e n t r o d o s n í v e i s d e n o r m a l i d a d e , c o m p a -t í v e i s c o m o m é -t o d o u -t i l i z a d o ;
S c o r e 2 — r e s u l t a d o s c o m d e s v i o d e a t é 50% d o p a d r ã o d e nor-m a l i d a d e ;
S c o r e 1 — d e s v i o s s u p e r i o r e s a 50%. • G l i c o / c e t o n ú r i a
S c o r e 3 — g l i c o / c e t o n ú r i a n e g a t i v o s ;
S c o r e 2 — g l i c o s ú r i a + o u + + , c o m c e t o n ú r i a | 1 ;
S c o r e 1 — g l i c o s ú r i a s u p e r i o r a + + , c o m c e t o n ú r i a + .
5. C o n d i ç õ e s G e r a i s d e a d a p t a ç ã o
• C o n h e c i m e n t o d a p a t o l o g i a : a b r a n g e c o n t e ú d o s r e l a c i o n a d o s a o d i a g n ó s t i c o , t r a t a m e n t o e e v o l u ç ã o
S c o r e 3 — c o n c e i t u a , d e n t r o d e s u a c o n d i ç ã o s ó c i o - e c o n ô m i c a e d e esco-l a r i d a d e , a d o e n ç a c o m o u m a a esco-l t e r a ç ã o c r ô n i c a e e v o esco-l u t i v a , re-l a c i o n a d a a o d e s e q u i re-l í b r i o g re-l i c ê m i c o , c a p a z d e gerar modifi-c a ç õ e s e m s u a v i d a e p a s s í v e l d e modifi-c o n t r o l e m e d i a n t e terapêu-t i c a , d i e terapêu-t a e a terapêu-t i v i d a d e f í s i c a e s p e c í f i c a s ;
S c o r e 2 — e x p r e s s a , d e m a n e i r a i n c o m p l e t a , c o n h e c i m e n t o s r e f e r e n t e s a o d i a g n ó s t i c o , t r a t a m e n t o e e v o l u ç ã o ;
S c o r e 1 — n ã o c o n s e g u e e x p r e s s a r q u a i s q u e r c o n h e c i m e n t o s a c e r c a da te-m á t i c a referida.
• Controle d a d o e n ç a
S c o r e 3 — d e m o n s t r a c o n h e c i m e n t o s s o b r e o c o n t e ú d o a c i m a referido; S c o r e 2 — e x p r e s s a , d e m a n e i r a i n c o m p l e t a , c o n h e c i m e n t o s a c e r c a d a
te-m á t i c a ;
S c o r e 1 — n ã o d e m o n s t r a c o n h e c i m e n t o s . • Controle n u t r i c i o n a l
• a d e q u a ç ã o d a d i e t a e d a a t i v i d a d e física; s e r á m e n s u r a d a a partir de c o n h e c i m e n t o s r e f e r e n t e s a: perfil q u a l i t a t i v o e q u a n t i t a t i v o da dieta f r e n t e à c o n d i ç ã o física d o m o m e n t o e a a t i v i d a d e f í s i c a referida. S c o r e 3 — a p r e s e n t a u m a r e l a ç ã o p e s o / a l t u r a d e n t r o de l i m i t e s de
nor-m a l i d a d e e e x p r e s s a c o n h e c i nor-m e n t o s s o b r e a d i e t a a d e q u a d a a o s e u d e s e m p e n h o físico;
S c o r e 2 — a p r e s e n t a u m a i n a d e q u a ç ã o e n t r e c o n d i ç ã o física, r e g i m e ali-m e n t a r e a t i v i d a d e s f í s i c a s ;
S c o r e 1 — a p r e s e n t a r e l a ç ã o p e s o / a l t u r a a l t e r a d a e n ã o s a b e e x p r e s s a r a d e p e n d ê n c i a e n t r e d i e t a e a t i v i d a d e física.
• A d a p t a ç ã o à s n e c e s s i d a d e s d e c u i d a d o c o r p o r a l :
S c o r e 3 — e x p r e s s a c o n h e c i m e n t o s r e l a c i o n a d o s a o s c u i d a d o s c o r p o r a i s e s p e c í f i c o s ( c o m e x t r e m i d a d e s , u n h a s , g e n i t a i s , p e l e , c a v i d a d e oral, e n t r e o u t r o s ) e p e l a a p a r ê n c i a s e p e r c e b e n o r m a l i d a d e ; S c o r e 2 — e x p r e s s a c o n h e c i m e n t o s , t o t a i s o u p a r c i a i s , r e f e r e n t e s a o s
cui-d a cui-d o s f í s i c o s p o r é m n ã o t e m a p a r ê n c i a c o m p a t í v e l ; S c o r e 1 — n ã o t e m c o n h e c i m e n t o s .
• A j u s t e o c u p a c i o n a l
S c o r e 3 — e x e r c e a t i v i d a d e o c u p a c i o n a l o u p r o f i s s i o n a l r e m u n e r a d a q u e p e r m i t e a d e q u a ç ã o à s s u a s n e c e s s i d a d e s f í s i c a s ;
S c o r e 2 — e x e r c e a t i v i d a d e o c u p a c i o n a l o u p r o f i s s i o n a l r e m u n e r a d a p o r é m c o m d i f i c u l d a d e s e m adequá-las à s s u a s n e c e s s i d a d e s f í s i c a s ; S c o r e 1 — t e m a t i v i d a d e o c u p a c i o n a l o u p r o f i s s i o n a l irregular o u i n c o m
p a t í v e l c o m s u a s n e c e s s i d a d e s f í s i c a s ; • A j u s t e e m o c i o n a l
S c o r e 3 — e x p r e s s a n ã o t e r t i d o a l t e r a ç õ e s d e c o m p o r t a m e n t o e relacio-n a m e relacio-n t o p o s t e r i o r e s à i d e relacio-n t i f i c a ç ã o d a d o e relacio-n ç a e d e m o relacio-n s t r a a p a r e n t e a j u s t e e m o c i o n a l ;
S c o r e 2 — e x p r e s s a d e s a j u s t e s e m o c i o n a i s , p e r c e p t í v e i s o u n ã o n o de-c o r r e r d a de-c o n s u l t a ;
S c o r e 1 — e x p r e s s a o u n ã o d e s a j u s t e s q u e s ã o d e t e c t a d o s d u r a n t e a con-s u l t a .
• A d e r ê n c i a a o t r a t a m e n t o
S c o r e 3 — a q u e l e que, a p a r t i r d a p r i m e i r a c o n s u l t a , c o m p a r e c e s i s t e m a t i c a m e n t e a o s r e t o r n o s e n ã o t e m a p r e s e n t a d o d e s c o m p e n s a -ç õ e s ;
S c o r e 2 — a q u e l e q u e c o m p a r e c e r e g u l a r m e n t e a o s r e t o r n o s , apresentan-d o apresentan-d e s c o m p e n s a ç õ e s ;
