Universidade Nova de Lisboa
Instituto de Higiene e Medicina Tropical
Acesso Geográfico aos Recursos Humanos em Saúde no Brasil e
em Portugal: influência da evidência científica sobre as políticas
Ana Paula Cavalcante de Oliveira
Dissertação apresentada para obtenção do grau de Doutor em Saúde Internacional, especialidade de Políticas de Saúde e Desenvolvimento
Universidade Nova de Lisboa
Instituto de Higiene e Medicina Tropical
Acesso Geográfico aos Recursos Humanos em Saúde no Brasil e
em Portugal: influência da evidência científica sobre as políticas
Autor: Ana Paula Cavalcante de Oliveira
Orientador: Professor Dr. Gilles Dussault
Coorientador: Professor Dr. Mario Roberto Dal Poz
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ELEMENTOS BIBLIOGRÁFICOS
Artigos Submetidos e Publicados
o Oliveira APC de, Gabriel M, Dal Poz MR, Dussault G. Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no Sistema Único de Saúde. Ciência & Saúde Coletivade 2017; 22.4.
o Oliveira APC de, Dussault G, Craveiro I. Challenges and strategies to improve the availability and geographic accessibility of physicians in Portugal. Human Resources for Health 2017; 15:24.
o Oliveira APC de, Dal Poz MR, Craveiro I, Gabriel M, Dussault G. Fatores que Influenciaram o Processo de Formulação de Políticas de Recursos Humanos em Saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo. Submetido para publicação em Dezembro de 2016 na revista Cadernos de Saúde Pública.
Comunicações e resumos publicados em anais de congressos
o Oliveira APC de, Dal Poz MR, Dussault G. The use of research evidence in policies to improve geographical access to human resources for health in Brazil. Comunicação em 7ª Jornadas Científicas do Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Lisboa Portugal a 12 de dezembro de 2016.
o Oliveira APC de, Gabriel M, Dal Poz MR, Dussault G. The use of research evidence in Policies to improve geographical access to human resources for health in Brazil. Comunicação em The 2016 International Health Conference, 2016. Kings College London, Inglaterra a 21 Junho de 2016. Anais do congress
disponível em:
http://www.globalhealthcongress.org/resources/Documents/2016%20Internation al%20Health%20Conference%20-%20Programme%20-%20FINAL.pdf
ii http://www.fuse.ac.uk/media/sites/researchwebsites/fuse/Parallel%20Session%2 0L.pdf
o Oliveira, APC de, Dussault G, Dal Poz MR, Panisset UB. A Influência da evidência científica no processo da formulação de políticas de recursos humanos em saúde: estudo de caso múltiplo. In: ENNIS & IMNRH Meeting, 2015. Research & Networks in Health. Leiria - Portugal: RNH, Health Research Unit, School of Health Sciences, 2015.v.1. Anais do congress disponível em: http://journals.ipleiria.pt/index.php/rnhealth
o Cavalcante AP de, Dussault G, DAl Poz MR. Utilização da evidência nas políticas: revisão conceitual de seus determinantes. In: CALASS 2013 Rennes: Les maladies chroniques, un enjeu pour les systèmes de santé, un enjeu de société, 2013, Rennes, França em 31 de Agosto de 2013. Anais do congresso disponível em: http://www.alass.org/wp-content/uploads/calass_resum_2013.pdf
o Oliveira, APC de, Dussault G, Dal Poz MR. Acesso geográfico aos recursos humanos em saúde no Brasil e em Portugal: impacto da evidência científica sobre as políticas e práticas de gestão. In: Anais do 2º Congresso Brasileiro de Política, Planejamento e Gestão em Saúde 2013, Belo Horizonte, Brasil. Anais do congress
disponível em:
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"Comece fazendo o que é necessário, depois o que é possível, e de repente
você estará fazendo o impossível."
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AGRADECIMENTOS
Estou extremamente grata ao meu orientador Professor Gilles Dussault por todo ensinamento ao longo destes anos, paciência e dedicação. Por ter acreditado na minha capacidade de desenvolvimento desta tese, sua orientação na linha de pesquisa, colaboração nos estudos desenvolvidos e possibilidade de ampliação dos meus conhecimentos. Ao meu coorientador Professor Mario R Dal Poz pela paciência, prontidão em suas respostas, orientação e colaboração no desenvolvimento dos estudos. Agradeço a ambos pelo contributo no meu crescimento profissional e pessoal.
Agradeço a todos os profissionais da área de Saúde Internacional do Instituto de Higiene e Medicina Tropical que possibilitaram a execução desta tese em especial, a Professora Isabel Craveiro, Professora Cláudia Conceição e Professora Carla Sousa pelos conhecimentos partilhados e comentários sobre os estudos desenvolvidos.
Ao Professor Ulysses Panisset por ter aceitado ser membro da comissão tutorial, colaboração na compreensão das diferentes correntes do uso da evidência e apoio ao intercâmbio realizado durante o doutoramento. Do mesmo modo, agradeço a todos os profissionais dos Departament of Health Research Methods, Evidence, and Impact; Department of Political Science; McMaster Health Forum; e Centre for Health Economics and Policy Analisis (CHEPA); da Mcmaster University pelo apoio ao desenvolvimento do intercâmbio no âmbito da tese. Em especial ao Professor John N. Lavis por me receber e orientar durante o intercâmbio; auxiliar na melhor compressão da
linha de investigação “formulação de políticas informadas por evidência científica”;
propiciar o contato com outros doutorandos que estavam a desenvolver trabalhos nesta área; auxiliar na identificação e compreensão de outros quadros de análise para as políticas públicas, possíveis métodos de estudo; e o aperfeiçoamento do método escolhido (estudo de caso). Igualmente a Amanda Hammill e Kaelan Moat pelos momentos de reflexão e divisão de experiências que contribuíram para a melhoria do meu trabalho.
v doutorado pleno no exterior e pesquisa de campo. Também aos informantes chave consultados pelo auxílio na identificação das estratégias estudadas, fornecimento de documentos e comentários valiosos e aos atores de várias instituições que foram entrevistados pelo seu tempo e valiosas informações, sem os quais não seria possível a concretização desta tese.
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RESUMO
Introdução: Formuladores de políticas Brasileiros e Portugueses vêm enfrentando desafios na área dos Recursos Humanos em Saúde (RHS) como o de atrair e reter profissionais em áreas remotas, rurais e carentes. Como resultado, alguns segmentos da população têm um acesso limitado aos serviços de saúde, o que contradiz o objetivo político declarado de acesso equitativo a todos. Existe um volume crescente de evidência gerado por investigações sobre como melhorar o recrutamento e a retenção dos trabalhadores de saúde em regiões carenciadas. Desta forma questiona-se se e como a evidência de investigação chega aos formuladores de políticas e é utilizada.
Objetivo: O objetivo desta tese, suportada por três estudos, é compreender o processo em que as políticas de RHS, que visam melhorar a distribuição geográfica dos médicos, são (ou não) informadas por evidência científica no Brasil e em Portugal. Mais especificamente, identificar e analisar os fatores que influenciam o processo de formulação de políticas de RHS; os esforços para o uso de evidência na formulação destas políticas e as estratégias utilizadas para potencializar a formulação de políticas de RHS informadas por evidências científicas.
Métodos: Estudo de caso-múltiplo sobre o processo de decisão das políticas de RHS no Brasil e em Portugal. Este estudo de caso baseia-se na análise de documentos técnicos e políticos e artigos e, em entrevistas semi-estruturadas com formuladores de política, investigadores e grupo de interesses, tais como representantes de associações profissionais envolvidos no processo de formulação do Programa Mais Médicos (PMM) e na estratégia de contratação de médicos estrangeiros por acordos bilaterais para o trabalho no Serviço Nacional de Saúde (SNS) português. A presente tese é apresentada no modelo de tese original resultante da compilação de três artigos.
Resultados: Foi realizada uma revisão de estudos observacionais para compreender melhor os fatores que influenciam a formulação de políticas e o papel da evidência científica neste processo (subsecção 1.3.3). A revisão de documentos políticos e técnicos e literatura publicada e cinzenta identificou dois problemas principais enfrentados pelos responsáveis políticos e gestores a nível nacional para garantir a disponibilidade e a acessibilidade geográfica de médico no Sistema Único de Saúde (SUS) Brasileiro e no SNS Português – a (previsão) escassez de médicos e a má distribuição dos profissionais entre os níveis de cuidados e áreas geográficas, suas prováveis causas e estratégias implementadas para colmata-los (artigos em itens 2.1 e 2.2). Os fatores identificados nas entrevistas como sendo influenciadores do PMM foram: Instituições; Fatores Externos (eleições presidenciais); Interesses de grupos (associações de profissionais médicos), governos (brasileiro e cubano), organização internacional e sociedade civil; e Ideias (evidência científica). Os fatores mais listados em Portugal foram: Instituições e Interesses dos governos (português e envolvidos nos acordos bilaterais), sociedade civil e grupos (artigo em item 2.3).
Conclusão: Ao contrário do que se verificou no estudo de caso do Brasil, onde reconhecidamente a evidência teve um papel importante na formulação da política em análise, em Portugal a evidência científica não foi identificada como contributo para a formulação da intervenção em estudo.
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ABSTRACT
Background: Brazil’s and Portugal’s policy-makers are facing challenges in Human Resources for Health (HRH) such as attracting and retaining health professionals in remote, rural and underserviced areas. As a result, some segments of the population have a limited access to health services, which contradicts the stated policy objective of equitable access for all. There is an increasing amount of research evidence on how to improve the recruitment and retention of health workers in difficult regions. This raises the question of if and how research evidence reaches policy-makers and is used by them. Objective: The aim of this thesis, built around three studies, is to understand the process by which HRH policies that address the geographic distribution are (not) informed by research evidence in Brazil and Portugal. More specifically identify and analyse the factors that influence the HRH policy-making process, efforts to use evidence in the formulation of this policies, and strategies to formulate HRH policies informed by scientific evidence.
Methods: Multiple case-study regarding HRH policy-making process in Brazil and Portugal. This case study builds on the analysis of policy and technical documents and articles and on semi-structured interviews with policy-makers, researchers and others stakeholders, such as representatives of professional associations involved in the “More
Doctors” Program (PMM) formulation process and the strategy of recruitment of foreign physicians through bilateral agreements to work in the Portuguese National Health Service (NHS). This thesis is presented as thesis by publications, that comprises twoo published journal articles and one manuscript.
Results: A review of observational studies was carried out in order to understand the factors that can influence a policy-making process and the role of scientific evidence in this process (subsection 1.3.3.). The review of policy and technical documents and of published and gray literature has identified two main problems faced by policy-makers and managers at national level to ensure the availability and geographical accessibility to physicians in the Brazilian Unify Health System (SUS) and Portuguese NHS - a (forecasted) shortage of doctors and maldistribution of professionals between levels of health care and geographical areas, probable causes of those problems, and strategies to address them (articles presented in items 2.1 and 2.2). The factors identified by the interviewees as being influencers of the PMM were: Institutions; External Factors (presidential election); Interests of groups (professional associations), governments (Brazilian and Cuban), international organization and civil society; and Ideas (scientific evidence). The most listed factors in Portugal were: Institutions and Interests of governments (Portuguese and the governments involved in the bilateral agreements), civil society and group of interests (article presented in item 2.3).
Conclusion: Contrary to what was identify in the case study of Brazil where scientific evidence has an important role in the formulation of the policy under analyses, in Portugal the scientific evidence was not identified as a contribution to the formulation of the intervention under analyses.
viii
ÍNDICE
ÍNDICE DE FIGURAS ... ix
ÍNDICE DE TABELAS ... x
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS OU ACRÓNIMOS ... xi
1. INTRODUÇÃO ...1
1.1 Problemática ...2
1.2. Enquadramento Teórico ...5
1.2.1. Análise de políticas públicas em saúde ...5
1.2.2. Quadro conceptual 3Is + Fatores Externos (3Is+E) ... 11
1.2.3. Formulação de políticas (não) informadas por evidência ... 13
1.3 Escopo da Tese ... 21
1.3.1. Objetivos ... 21
1.3.2 Materiais e Métodos ... 22
1.3.3. Fatores que influenciam a formulação de uma política (3I+E) ... 29
1.4. Referências Bibliográficas ... 40
2. RESULTADOS ... 55
2.1. Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no Sistema Único de Saúde ... 56
2.2. Desafios e estratégias para melhorar a disponibilidade e acessibilidade geográfica de médicos em Portugal ... 86
2.3. Fatores que influenciarm o processo de formulação de políticas de recursos humanos em saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo ... 117
3. DISCUSSÃO GERAL E CONCLUSÕES ... 146
3.1. Discussão Geral ... 147
3.1.1. Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica (contexto político) ... 147
3.1.2. Fatores que influenciaram a formulação das intervenções estudadas ... 150
3.1.3. Esforços para o uso de evidência científica na formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde ... 154
3.1.4. Estratégias utilizadas para potencializar a formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde informadas por evidência científica ... 160
3.2. Conclusões ... 163
3.3. Referências Bibliográficas ... 167
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ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Ciclo da política ...9
Figura 2. Quadro referencial contexto, processo, atores e conteúdo ... 10
Figura 3. Modelo de fluxo de configuração da agenda política ... 11
Figura 4. Quadro conceitual 3Is + Fatores Externos (3Is+E) ... 13
Figura 5. Abordagens utilizadas para promover o link entre a investigação e a ação .... 19
Figura 6. Pirâmide do nível de evidência ... 20
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ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1. Resumo dos estudos realizados no âmbito da tese e relação com o seu escopo28
Tabela 2. Critérios de inclusão e exclusão dos estudos ... 32
Tabela 3. Artigos selecionados para análise... 34
Tabela 4. Descritores utilizados nas bases de dados por área ... 177
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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS OU ACRÓNIMOS
ACS = Agente Comunitário da Saúde AMB = Associação Brasileira de Medicina APS = Atenção Primária à Saúde
BVS = Biblioteca Virtual em Saúde
CASP = Critical Appraisal Skills Programme
CAPES = Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CFM = Conselho Federal de Medicina
CNPq = Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CPLP = Comunidade dos Países da Língua Portuguesa
CRD = Centre for Reviews and Dissemination
DCE = Estudos de Preferência Declarada (do inglês Discrete Choice Experiment)
DCN = Diretrizes Curriculares Nacionais ESF = Estratégia Saúde da Família
EVIPNet = Evidence-Informed Policy Networks
FENAM = Federação Nacional dos Médicos
FIES = Fundo de Financiamento ao Estudante do Ensino Superior FNP = Frente Nacional de Prefeitos
GRADE = Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation
HSE = Health Systems Evidence
IES = Instituições de Ensino Superior
INEM = Instituto Nacional de Emergência Médica
KT = Tradução do Conhecimento (do inglês Knowledge Translation)
MEC = Ministério da Educação MS = Ministério da Saúde
OCDE = Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico OMS = Organização Mundial da Saúde
ObservaRH = Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Brasil OPAS = Organização Pan-Americana da Saúde
OPSS = Observatório Português dos Sistemas de Saúde
xii PISUS = Programa de Interiorização do SUS
PITS = Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde PMM = Programa Maís Médicos
PMMB = Projeto Mais Médicos para o Brasil
PRISMA = Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses
Pró-Residência = Programa de Apoio à Formação de Médicos Especialistas em Áreas Estratégicas
PROVAB = Programa de Valorização dos Profissionais da Atenção Básica RAS = Rede de Atenção a Saúde
REACH = Regional East African Community Health
RCAAP = Repositório Cientifico de Acesso Aberto de Portugal RHS = Recursos Humanos em Saúde
RIPSA = Rede Interagencial de Informação para a Saúde RSEO = Revisão Sistemática de Estudos Observacionais
SGTES = Secretaria de Gestão do Trabalho e Educação em Saúde SIGRAS = Sistemas de Indicadores das Graduações em Saúde SNS = Serviço Nacional de Saúde
STROBE = Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology
SUS = Sistema Único de Saúde
TICs = Tecnologias de Informação e Comunicação UBS = Unidade Básica de Saúde
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1. INTRODUÇÃO
A presente tese está estruturada em três secções: Introdução, Resultados e Discussão Geral e Conclusões. Na secção Introdução é apresentada a importância da problemática de distribuição geográfica dos médicos no Brasil e em Portugal, exposto o enquadramento teórico e descrito o escopo da tese. A subsecção de enquadramento teórico divide-se em quatro partes: revisão do tema análise de políticas públicas de saúde; descrição do quadro conceptual que conduz a tese; revisão do tema formulação de políticas informadas por evidência; e o resultado de uma revisão sistemáticas de estudos observacionais. No escopo da tese são esclarecidas as perguntas condutoras da tese, os objetivos, o método escolhido e a estruturação dos estudos para a consecução dos objetivos da tese.
Na secção Resultados são apresentados os artigos publicados “Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no Sistema Único de Saúde” e
“Challenges and strategies to assure the availability and geographic accessibility to physicians in the Portuguese NHS” e, o artigo submetido para a publicação “Fatores que influenciaram o processo de formulação de políticas de recursos humanos em saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo”.
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1.1 Problemática
Existe uma discussão no âmbito internacional sobre como potencializar o uso de evidência científica de forma mais eficaz, para informar a formulação de políticas públicas no auxílio à consecução dos objetivos de saúde de um país. A evidência científica é definida nesta tese como evidência gerada por pesquisa (informação coletada de forma sistemática e transparente) (1) e os melhores dados disponíveis (fatos e estatísticas reunidas para referência e análise com o intuito de estabelecer ou introduzir novos achados). As ações e políticas de saúde bem informadas são mecanismos para assegurar o acesso universal e equitativo ao serviço de saúde e assim garantir o cumprimento de outras metas dos sistemas de saúde (2).
Os sistemas de saúde desempenham um papel determinante na vida das pessoas, podendo ser definidos como a inclusão de todas as organizações, instituições e recursos devotados a produzir ações individuais e coletivas que priorizem a melhoria (em nível e em equidade), a manutenção ou a restauração da saúde. Têm, ainda, objetivos como responder às expectativas da população e prover equidade na contribuição financeira, com proteção contra os riscos financeiros (3). Contudo, mesmo com uma grande parcela de contribuição dos sistemas no estabelecimento da saúde da população, permanecem lacunas entre o seu potencial e o seu desempenho real. Igualmente, existe uma variação nos resultados entre os países que aparentemente apresentam os mesmos recursos e possibilidades. Além disso, verifica-se que desde o início do século XX, os sistemas apresentam falhas na diminuição da desigualdade do acesso à saúde entre ricos e pobres (3).
3 políticas e práticas que definem o número de profissionais a serem alocados, suas qualificações, e condições de trabalho (8).
As políticas de saúde têm um papel importante na contribuição pelo melhor desempenho dos sistemas visto que facilitam o planeamento, especificam os objetivos e as prioridades de saúde, identificam os meios e os recursos necessários para atingir os objetivos dos sistemas, e têm o potencial de facilitar a introdução de ações viáveis e eficazes (8). No entanto, existem vários elementos que podem impedir ou facilitar à formulação de políticas ou a sua implementação (2)como, por exemplo, a incoerência entre as práticas de gestão e os objetivos das políticas de saúde (8), inconsistência entre os objetivos das políticas, e o não uso de evidência científica em sua formulação.
A evidência científica desempenha um papel importante em todas as fases do processo de uma política, inclusive na sua implementação (9). A sua utilização pode potencializar a eficácia, a eficiência e a equidade das políticas de saúde as quais, contribuem para alcançar um acesso equitativo aos serviços de saúde (9,10). Deste modo, uma política de RHS informada por evidência pode contribuir para a melhoria do desempenho dos profissionais. A não utilização de evidência pode ser responsável por desequilíbrios na composição, distribuição e emprego da força de trabalho.
O desequilíbrio na força de trabalho, como a má distribuição geográfica e em particular a falta de profissionais qualificados nas regiões rurais ou carentes é um problema social e político que afeta quase todos os países (8,11–15). O desequilíbrio é preocupante por ser um fator limitante do desempenho dos RHS e contribui para a redução do acesso aos serviços de saúde a uma percentagem significativa da população, causando problemas de equidade (serviços não disponíveis, de acordo com as necessidades), de eficiência (excesso ou escassez) e de eficácia dos serviços (8,14,16,17). A distribuição dos RHS determina quais serviços, e em que quantidade e qualidade estarão disponíveis para uma dada população (16).
4 a razão de médicos por mil habitantes era de 1,12, em 2010 essa relação aumentou para 1,86 por mil habitantes (18). Outras fontes com dados mais atuais apresentam em 2013 uma relação de 1,89 por mil habitantes (19) e em 2015 1,95 (20). Em Portugal no ano de 2002 o número de médicos era de 3,35 por mil habitantes e, em 2012, subiu para 4,10 (19).
Apesar dos resultados os países apresentam uma má distribuição geográfica de seus profissionais (21,22). Nas cinco regiões do Brasil existe uma assimetria na distribuição de médicos. Em 2010, na região Sudeste há 2,51 médicos por mil habitantes, que representa uma concentração 2,5 vezes maior que a da região Norte (0,9), dados de 2010. Já as regiões Sul (2,06) e Centro Oeste (1,76) têm quase o dobro da concentração de médicos por mil habitantes em relação à região Nordeste (1,09) (18). Quando verificadas as unidades federativas, esta desigualdade é ainda maior. Enquanto o Distrito Federal, Rio de Janeiro e São Paulo apresentam respetivamente 3,61; 3,52 e 2,5 médicos por mil habitantes, nos estados do Pará, Amapá e Maranhão esta relação reduz para respetivamente 0,77; 0,75 e 0,53 médicos por mil habitantes (18).
Em Portugal os médicos estão concentrados nos municípios mais populosos do litoral como nas zonas do Porto, Coimbra e Lisboa (23). As regiões com deficit de profissionais são as Beiras e o Alentejo, por isso apresentam maiores problemas de acesso aos serviços de saúde (23). Em 2011, as regiões do Norte e Lisboa e Vale do Tejo, onde residem 65% da população, têm 74% dos médicos do serviço nacional de saúde, a região Central tem 18%, Alentejo 4% e Algarve 4%, onde residem respetivamente 23%, 7,5% e 4,5% da população (24,25).
5 Em teoria, a utilização da evidência científica nas políticas apresenta uma boa inserção, na prática vários problemas afetam a relação entre os pesquisadores, formuladores de políticas e gestores reduzindo ou impedindo a utilização da evidência (30). Neste contexto é crucial impulsionar o desenvolvimento nacional e global das habilidades e informações necessárias para construir um corpo sólido de evidências sobre o nível e os determinantes do desempenho dos sistemas e serviços de saúde de modo a reduzir a distância entre pesquisadores, formuladores de políticas e gestores, contribuindo para a formulação de políticas e para sua implementação (3).
Até esta data e apesar das pesquisas realizadas sobre formulação de políticas informadas por evidência, a relação entre ciência e política raramente resulta em políticas informadas por evidências e prioridades nacionais. Essa relação pode ser mais complexa do que a apresentada em grande parte da literatura e os fatores que a influenciam necessitam ser compreendidos (9). Adicionalmente, pouco se sabe sobre a melhor forma de organizar as estratégias e ações executadas para potencializar o uso da evidência e até ao momento, existem poucas organizações responsáveis pelo suporte à incorporação da evidência científica na formulação de políticas de saúde (2). Igualmente, ainda existem incertezas sobre como a evidência de resultados de investigações são utilizadas pelos formuladores de políticas e a melhor forma de garantir com que o conhecimento disponível seja traduzido em políticas (31).
Para atingir o objetivo geral desta tese foi necessário o entendimento de dois grandes temas centrais, a análise de políticas de saúde e o uso de evidência científica para informar a formulação destas políticas. Desta forma as seguintes subsecções descrevem o enquadramento teórico e os quadros conceptuais utilizados na presente tese.
1.2. Enquadramento Teórico
1.2.1. Análise de políticas públicas em saúde
6 exemplo, no caso dos médicos estas podem incluir mudanças no âmbito de sua prática, como são pagos, onde podem prestar os seus serviços e como suas práticas são apoiadas no provimento dos tipos de cuidados que a população valoriza (27).
O conceito de política nem sempre é concebido ou entendido de uma forma uniforme (8). Normalmente as políticas de saúde são entendidas como produto, ou seja, documentos formais escritos, regras, orientações e guias (lei, princípios, declaração, diretrizes, etc.) que servem como quadro de referência para a ação (8,33). Este quadro de referência apresenta as decisões atuais dos formuladores de políticas sobre que ações são necessárias para fortalecer o sistema de saúde e melhorar a saúde da população (33). No entanto, esses documentos formais são traduzidos pelos tomadores de decisão e outros atores políticos (tais como gerentes de nível médio, profissionais de saúde e cidadãos) em suas práticas diárias (gestão, prestação de serviços, interações com outros atores, entre outras) (33).
Uma abordagem mais estratégica e organizacional compreende a política como um processo de tomada de decisão, em vez de concentrar-se apenas na política como um resultado do processo ou como um input na gestão (33). Todavia, o processo político em
7 A abordagem mais comum para estudar as políticas públicas, conhecida como “ciclo da
política”, desagrega o processo político em uma serie de etapas funcionais (35,36), Figura1. Esta abordagem foi iniciada por Lasswell in 1956 (37,38). A desagregação do processo político dá-se em seis fases: configuração da agenda, construção das alternativas políticas, escolha da solução, desenho da política, implementação da política e monitoramento e avaliação. Desde então este ciclo sofreu diferentes tratamentos (39), para esta tese elegeu-se a desagregação do processo político simplificado em quatro fases: configuração da agenda (reconhecimento do problema e seleção do desafio), desenvolvimento da formulação da política (formulação e tomada de decisão), implementação e, avaliação (35,38,40).
Figura 1. Ciclo da política
Fonte: Adaptado de Howlett & Ramesh, 1993.
8 de temas para uma lista de itens que de fato são prioritários para funcionários governamentais (42).
Alguns autores fazem uma distinção entre quatro níveis de configuração da agenda: agenda universal - contem todas as ideias que poderiam ser trazidas para discussão na sociedade ou no sistema político; agenda sistémica - consiste de todas as questões percebidas pelos membros da comunidade política como merecedoras de atenção do público; agenda institucional – definida como uma lista de itens explícitos para a consideração das autoridades tomadoras de decisão; e agenda de decisão - contêm itens que estão prestes a ser postos em prática por um organismo governamental. Devido a limites de tempo e de recursos somente um número reduzido de problemas atinge a agenda institucional e ainda um número mais restrito atinge a agenda de decisão (43).
A segunda fase do processo político é a formulação da política propriamente dita, fase que abrange dois momentos, a formulação de soluções para o problema - consistindo na investigação deste e na busca de opções e alternativas para sua resolução, e a tomada de decisão - compreendendo o processo de escolha governamental de uma solução ou combinação de soluções, o momento de desenho de metas, a seleção dos recursos e o horizonte temporal para as intervenções propostas (39,41). Alguns autores diferenciam entre a formulação (alternativas para a ação) e a adoção final (decisão formal a tomar) porem, as políticas não são sempre formalizadas em programas distintos e uma separação clara entre formulação e tomada de decisão muitas vezes é impossível (38) portanto, nesta tese é assumido dois momentos em uma única fase.
9 A última e quarta fase, a avaliação, é onde os resultados pretendidos por meio de uma política são avaliados (39,41). A formulação de uma política deve contribuir para a resolução de um problema ou pelo menos a sua redução, assim o ciclo desta política termina com a cessão da mesma ou com a reformulação com base na perceção do problema modificado e da configuração da agenda (38).
Este modelo apresenta entre suas vantagens viabilizar a perceção de que existem diferentes momentos no processo de formulação de uma política. Desta forma, permiti que se estude em profundidade o processo isolado de uma fase, as interações múltiplas entre as fases e a comparação de diferentes políticas segundo a mesma fase. Uma desvantagem é perceber que o ciclo da política apresenta soluções de problemas de forma sistemática, mais ou menos linear e sequencial no tempo. Outra é visualizar a demarcação clara entre as fases o que na prática é obscura (39,40).
Apesar das limitações apresentadas o ciclo tornou-se amplamente utilizado para organizar e sistematizar a investigação sobre políticas públicas. No entanto, não se desenvolveu para um grande quadro teórico ou analítico e raramente utilizam-se todas as fases mas, orienta a análise política para temas genéricos do processo de sua formulação e oferecer uma estrutura para materiais empíricos (38) e outras teorias. Vários quadros conceituais foram propostos para a análise das políticas, estes consideram o ciclo da política e os fatores que influenciam o processo político nacional e internacional, entre os quais está Walt e Gilson (1994), Kingdon (1984) e teoria dos 3Is (26–29).
10 influenciam as políticas de saúde. Visa também compreender os processos através dos quais esta influência decorre e o contexto em que esses diferentes atores e processos interagem (34,44).
Figura 2. Quadro referencial contexto, processo, atores e conteúdo
Fonte: adaptado de Walt e Gilson (1994) (44).
O modelo de fluxos de configuração da agenda política de Kingdon (1984) é o mais influente na fase de configuração da agenda (33). Restringe-se à configuração da agenda e a especificações das alternativas políticas. Tem como preocupação a compreensão do porquê, compreender os motivos que levam os participantes a trabalharem com certas questões negligenciando outras (42). Utiliza a teoria das organizações e do modelo de escolha organizacional intitulado como “lata de lixo” (do inglês garbage can model of
organizational choice proposto inicialmente por Cohen, March e Olsen em 1972 (45))
para compreender as instituições executivas (39).
11 questões específicas emergem. Surgem possibilidades de alterações nas agendas governamentais e de decisão e à entrada de um novo tema nestas agendas (33,38,39), ilustrado em Figura 3. Este modelo centra-se no papel dos empreendedores de políticas (do inglês policy entrepreneurs), dentro e fora do governo, quais aproveitam as
oportunidades de configuração da agenda (janelas política), para mover o problema para a agenda formal do governo (34).
Figura 3. Modelo de fluxo de configuração da agenda política
Fonte: Adaptado Kingdon’s three stream model of agenda setting (34).
Por fim, o quadro conceitual frequentemente referido como teoria dos 3Is+ E. Este quadro referencial pode ser empregue em dois dos momentos do ciclo da política, a formulação de uma política e a implementação . Esta tese debruça-se na fase da formulação da política, portanto, este foi o quadro adotado para a direção dos estudos desenvolvidos no âmbito desta tese e será apresentado em detalhe na subsecção a seguir.
1.2.2. Quadro conceptual 3Is + Fatores Externos (3Is+E)
12 Por fatores de Interesses (profissionais, económicos, políticos, etc.) é percebido como as agendas de várias partes interessadas – grupos sociais, funcionários públicos, funcionários eleitos, pesquisadores e empreendedores de políticas (26,27). Este fator capta as perceções dos atores políticos sobre quem beneficia e quem perde com o resultado de uma determinada política e o quanto (29,46). O interesse é o desejo de influenciar o processo de formulação de políticas para alcançar seus fins, de forma a impulsionar ou impedir o desenvolvimento de escolhas políticas (26–28).
As Ideias podem influenciar a forma como os atores definem o problema, mas também como percebem as diferentes opções políticas como eficazes, viáveis e aceitáveis. Este fator inclui a investigação e também outros tipos de informações e valores dos formuladores de políticas, assessores políticos e outras partes interessadas (46). É composto por conhecimento ou crenças sobre o que é que seja (por exemplo, conhecimento obtido por investigação), pontos de vista do que deveriam ser (valores) ou a combinação de ambos (26–29).
As instituições são as regas formais e informais, normas, precedentes e fatores organizacionais que estruturam o comportamento político (27,28). Este fator é composto por:
o Estruturas governamentais e características do processo de formulação de política, o tempo de resposta a um problema e o nível de aprovação exigido para uma política num dado país, pode estruturar o comportamento político;
o Legado político refere-se a atributos de políticas anteriores que podem moldar o processo político, através da criação de incentivos e dando a alguns atores o acesso a mais ou menos recursos em comparação com outros atores. Por exemplo, a legislação de um país atribuí um papel limitado ao Ministério da Saúde (MS) assim, os seus funcionários públicos nunca criaram as capacidades administrativas necessárias para desenvolver algumas das opções para um problema e;
13 Por fim, o quadro referencial também considera fatores que são referidos como Fatores Externos, estes podem propiciar oportunidades para introduzir alterações no contexto da formulação de uma política como, por exemplo, a cobertura dos media, mudanças nas circunstancias económicas, políticas ou tecnológicas e, outros eventos tais como a ocorrência de uma pandemia ou o surgimento de uma nova doença no país (26–29).
Figura 4. Quadro conceitual 3Is + Fatores Externos (3Is+E)
Fonte: Adaptação de Lavis (2012) (27).
1.2.3. Formulação de políticas (não) informadas por evidência
14 processes), visto reconhecer que o processo político não é unicamente baseado em
evidência científica e sim podendo ser influenciado por diversos fatores, conforme apresentado pela teoria 3Is+E.
Atualmente é possível encontrar variações na terminologia existente nesta área como, por
exemplo, “research utilization”, “knowledge translation - KT”, “knowledge utilization”,
“knowledge mobilization”, “technology transfer”, “research uptake”, entre outros
(48,50). As diferenças apresentadas nas diversas linhas está em como o conhecimento é conceituado, nos distintos contextos, naturezas dos produtores e usuários do conhecimento, bem como nos objetivos particulares que cada um mantém dentro dos seus diferentes contextos (48). Contudo, todas exibem em comum a expectativa de que aqueles que alocam o financiamento, planejam e gerem os serviços de saúde, prestam os cuidados aos utentes (49), formulam e implementam as políticas de saúde utilizem os resultados das investigações médicas e investigações relativas aos serviços e sistemas de saúde mais atuais possíveis para informar sua tomada de decisão.
Na área do uso da evidência científica na formulação de políticas de saúde são encontrados alguns marcos:
(I) No final de 2004 a Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou o relatório mundial sobre conhecimento para uma saúde melhor (Knowledge for Better
Health: Strengthening Health Systems) sendo um de seus capítulos dedicado
à ligação da investigação à ação (linking research to action)(51,52);
(II) Em Novembro de 2004 foi convocada a Cúpula Ministerial sobre investigação em Saúde (Ministerial Summit on Health Research) pela OMS, realizada na
Cidade do México, a qual abordou o papel essencial da investigação na melhoria do desenvolvimento sustentável da saúde da população com uma especial atenção em como traduzir o conhecimento para a ação (know-do gap)
visando a melhoria da saúde da população (51,53,54);
(III) Em Maio de 2005, a Cúpula de Resolução da Assembleia da Saúde exortou o estabelecimento de mecanismos para “transferir o conhecimento” para apoiar
15 de saúde informadas por evidência (55). Este evento influenciou o lançamento da Evidence-Informed Policy Networks (EVIPNet) (55);
(IV) Em Novembro de 2008, o “convite para a ação” de Bamako, emitido no Fórum Ministerial Global sobre investigação em saúde, apelou como prioridade essencial para os governos promoverem o uso e disseminação dos resultados de investigações para maximizar o uso pelo público-alvo (56). Este convite enfatiza a importância do uso de evidência na formulação de políticas e impulsionou a “tradução do conhecimento - KT” para o centro das atenções em vários países (57);
(V) Em Novembro de 2010, a declaração de Montreux, desenvolvida no Primeiro Simpósio Global de Investigação de Sistemas de Saúde, salientou a necessidade de reforçar a investigação de sistemas de saúde e a sua tradução em políticas (58).
A formulação de política de saúde informada por evidência é uma abordagem que auxilia os formuladores e demais partes interessadas a tomarem decisões mais bem informadas sobre políticas, programas e projetos, ou seja, decisões políticas. O objetivo é garantir que a tomada de decisão seja informada pela melhor evidência de pesquisa disponível (2,59– 61). É caracterizada pelo acesso sistemático e avaliação da evidência de forma transparente para assegurar que investigações relevantes sejam identificadas, avaliadas e utilizadas de forma apropriada. Visa garantir que outros possam examinar que evidência foi utilizada bem como, qual julgamento foi feito sobre as evidências disponíveis e suas implicações (2).
16 A evidência científica pode ser restrita a resultados de pesquisa ou, num sentido mais amplo, englobar todas as fontes potenciais de conhecimento científico sobre um assunto como, por exemplo, artigos de periódicos revisados por pares, relatórios organizacionais, e dados de vigilância não publicados (64). Podendo ser composta por uma variedade de componentes sendo estes não somente científicos (tipicamente restringindo-se a investigação e análise de dados quantitativos e qualitativos), por exemplo, dados económicos, atitudes, experiencias, evidências anedóticas, conhecimentos de especialistas e cultura local (9).
Visto que num processo de formulação de política a evidência gerada por investigação é difícil de ser separada de outros tipos de informações, que possam ser consideradas como evidência pelos formuladores de políticas e outras partes interessadas (29), nesta tese a evidência científica é considerada como evidência gerada por pesquisa (informação coletada de forma sistemática e transparente) (1) e os melhores dados disponíveis (fatos e estatísticas reunidas para referência e análise com o intuito de estabelecer ou introduzir novos achados).
Quando uma política é informada por evidência de forma eficaz conduz a uma série de potenciais vantagens. Por exemplo, melhor informada, mais eficaz, contribuir para a estruturação da formulação das políticas ao invés do seu direcionamento pelos principais atores e reduz os custos (9,65–67). Também pode auxiliar o público em geral e ministros a compreender uma problemática e escolher uma direção política mais adequada para colmatar a problemática em análise, atingir uma maior transparência da utilização do dinheiro público, avaliar os riscos e auxiliar a reduzir ou evitar o risco de insucesso da política (67).
17 levar ao uso ineficiente de recursos limitados para prestação de cuidados de saúde e investigação (52).
Ao verificar o desempenho da transferência do conhecimento deve-se ter em mente a adequação dos indicadores utlizados ao público-alvo e aos objetivos desta transferência (69). No caso da formulação de políticas, tendo em conta a concorrência com outros fatores, o objetivo pode ser simplesmente informar o debate político (70). Igualmente, quando avaliamos os resultados dos esforços para potenciar o uso da evidência científica na formulação de políticas devemos ir além de questionarmos se a evidência foi utilizada no processo e também avaliar em que momento foi utilizada (71,72), com que finalidade
(70,73–76) e que abordagem foi utilizada para promover o uso (49,51,70).
Em que momento a evidência científica foi utilizada?
A evidência científica pode desempenhar um papel significativo em todas as fases do ciclo da política. Para cada fase do ciclo também existe um tipo de pesquisa e uma pergunta de pesquisa mais apropriada e relevante para aquele momento (71,72,77). A título de exemplo, quando um problema não está na configuração da agenda faz-se necessário chamar à atenção dos formuladores de políticas para este, desta forma é indispensável uma pesquisa que descreva o problema, quantifique-o e identifique as suas causas principais. Já num estágio posterior do ciclo é imprescindível investigações que tragam alternativas e soluções para a redução ou prevenção deste problema.
Com que finalidade a evidência cientifica foi utilizada?
18 O uso instrumental é definido como a ação em investigação e envolve a aplicação dos resultados de investigação de formas específicas e diretas, ou seja, os formuladores procuram sistematicamente a investigação a fim de responder perguntas sobre a política e resolver um problema em particular (70,74,75). O uso conceitual envolve uma forma mais geral e indireta do uso da evidência de forma a fornecer uma compreensão geral. Nesta abordagem é considerado que os formuladores de políticas não procuram nem usam a investigação de forma intencional mas sim, os resultados das investigações permeiam a comunicação política na forma de ideias que ajudam a moldar o conhecimento e a perspetivar o enquadramento do problema, a definição de objetivos, o desenvolvimento de políticas, as escolhas de intervenções e a avaliação (75). O uso simbólico é a utilização das investigações para validar e apoiar decisões previamente tomadas por outras razões,
por vezes é chamado de “uso político da investigação” ou, o fato de que a investigação está a ser realizada é usada para justificar a inação, conhecido também por “uso tático da
investigação” (70,74,75).
Os modelos relativos aos motivos da utilização da evidência científica embora esclareçam as razões do uso da evidência nas políticas, dizem muito pouco sobre o processo de formulação e são bastante abstratos para facilitar a comparação entre pesquisa e política (76).
Que abordagem foi utilizada para promover o uso da evidência científica?
As abordagens possíveis para promover o uso de evidência podem ser divididas em quarto categorias:
o Esforços para impulsionar os resultados de investigação (denominado em inglês como push efforts), são estratégias para promover a ação baseada nos resultados
de investigações. Estas estratégias são conduzidas pelos produtores de investigação e provedores – sendo o último composto por grupos intermediários entre o produtor e o utilizador da investigação (do inglês purveyours) (51,70);
19 identificaram uma lacuna no conhecimento e querem resolver de uma forma oportuna (51);
o Esforços de intercâmbio (do inglês exchange efforts ou linkage and exchange), ocorre quando produtores ou provedores de investigação desenvolvem parcerias significativas com um grupo de usuários que os ajudam a levantar questões relevantes e a responde-las (49,51,70);
o Esforços integrados (do inglês integrated efforts), esta abordagem integra os três grupos anteriores por meio de plataformas de tradução de conhecimento como, por exemplo, a proposta Regional East African Community Health – REACH
(51).
Figura 5. Abordagens utilizadas para promover o link entre a investigação e a ação
Fonte: Lavis et al. (2006) (51).
Como avaliar a evidência científica?
Para avaliar a evidência científica a ser utilizada podem-se considerar duas abordagens:
o o nível de evidência do estudo, utilizando a pirâmide de evidência apresentada por
Oxford Centre for Evidence Based Medicine - Figura 6 (79), esta abordagem
20 pergunta de pesquisa realizada e se o método escolhido para execução foi o mais adequado para obter-se a resposta ou mesmo, qual a qualidade do estudo;
o e também, a “qualidade da evidência” gerada pelos resultados dos estudos. O julgamento da qualidade da evidência pode ser subjetivo e complexo (80) assim, esta qualidade pode ser verificada com o auxílio de ferramentas que avaliam itens como características metodológicas, síntese dos resultados e limitações. As ferramentas possíveis de utilização são o Grading of Recommendations,
Assessment, Development and Evaluation – GRADE (81), Critical Appraisal Skills Programme - CASP (82), Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology – STROBE (83), Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses - PRISMA (84), entre outras. Uma
classificação única não foi aceite universalmente assim, são utilizadas conforme o tipo de estudo.
Figura 6. Pirâmide do nível de evidência
21
1.3 Escopo da Tese
1.3.1. Objetivos
O uso de evidência na formulação de políticas poderia ser potencializado se os pesquisadores conhecessem as influências concorrentes no processo político, formassem parcerias políticas de pesquisa, desafiassem os incentivos dentro das instituições de pesquisa e se se envolvessem em debates públicos importantes sobre as problemáticas em pesquisa (85). Esta tese visa contribuir através da ampliação do conhecimento das influências concorrentes no processo político e no fortalecimento da interação entre investigadores e formuladores de políticas. Por conseguinte, auxiliar iniciativas como EVIPNet, Rede Observatório de Recursos Humanos em Saúde do Brasil (ObservaRH), Observatório Portugues dos Sistemas de Saúde (OPSS), entre outras atuantes no sistema de saúde brasileiro e português na promoção da formulação de políticas informadas por evidências científicas e, com o intuito de favorecer a eficácia, eficiência e à melhoria do acesso da população aos profissionais de saúde.
Esta tese é composta por quatro perguntas gerais:
o Quais são os fatores que influenciam a formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde no Brasil e em Portugal?
o Será que a formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde no Brasil e em Portugal tem como fator influenciador a evidência científica?
o Quais são os fatores que influenciam a (não) utilização de evidência científica na formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde no Brasil e em Portugal?
o Quais são as estratégias ou iniciativas utilizadas para potencializar a formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde informadas por evidência científica no Brasil e em Portugal?
22 I. Identificar e analisar os fatores que influenciaram a formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde, que visem melhorar a distribuição geográfica de médicos no Brasil e em Portugal;
II. Analisar os “esforços” para o uso de evidência na formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde, que visem melhorar a distribuição geográfica de médicos no Brasil e em Portugal;
III. Identificar e analisar as estratégias utilizadas para potencializar a formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde informadas por evidência científica no Brasil e em Portugal.
1.3.2 Materiais e Métodos
A tese apresenta uma abordagem qualitativa, com vista a um melhor conhecimento sobre o tema em questão, podendo ser classificada como estudo de caso-múltiplo holístico (86). Este método foi escolhido por ser ideal para responder a perguntas de “porquê” e “como”, ser uma medida de controlo sobre eventos comportamentais (reduz a manipulação de comportamentos relevantes), por ter um grau de foco na contemporaneidade em oposição a eventos históricos e apresentar um foco em estudos que são melhor analisados dentro de seu próprio contexto (86). Apesar de suas vantagens, este método apresenta algumas limitações como por exemplo, a dificuldade de generalização dos resultados obtidos, visto que a unidade escolhida para investigação pode ser anormal em relação às demais e pode gerar um resultado erróneo do caso em análise. Esta limitação é reduzida pelo fato de que o estudo de caso envolve uma variedade de procedimentos de recolhas de dados o que fortalece a fiabilidade e validade dos achados do estudo (86,87).
Definição e amostragem dos casos
23 (documentos políticos, literatura cinzenta, literatura publicada e media), e recolha de informação com informantes chave de forma informal.
Ao escolher o estudo de caso optou-se por utilizar várias fontes de informação para garantir a fidedignidade e validade dos achados. Também, escolheu-se manter um raciocínio entre os dados individuais (trazidos principalmente por meio de entrevistas), o contexto (identificado principalmente pela análise documental) e o conhecimento teórico (levantado por meio das revisões desenvolvidas no âmbito da tese).
Os critérios de escolha das duas políticas foram o de apresentarem o mesmo objetivo, o de reduzir a distribuição assimétrica de médicos nas zonas com necessidades de serviços de saúde não atendidas (rural, remota ou carenciada) e, serem executadas maioritariamente no mesmo nível de atenção.
Estudos de casos
Os dois países, Brasil e Portugal, à primeira vista, apresentam métodos diferentes de financiamento, organização e regulação dos seus serviços de saúde, pois diferem no modo como o governo estrutura e regula os serviços prestados por si ou por prestadores privados, bem como na forma de executar o pagamento. Essas diferenças parecem ser limitantes na utilização de um estudo comparativo. Entretanto, através de um exame mais minucioso, pode-se observar que estas diversidades são constituídas a partir de subsistemas de financiamento, organização e regulação.
24 As intervenções políticas escolhidas para compor os estudos de casos foram o Programa Mais Médicos (PMM) implementado no Brasil, e a estratégia de contratação de médicos estrangeiros por acordos bilaterais para o trabalho no Serviço Nacional de Saúde (SNS) português. Ambas as intervenções políticas apresentam um foco nos cuidados primários.
O PMM foilançado em 2013 pela Medida Provisória n° 621 e regulamentada pela Lei n° 12.871/2013 passando de Política de Governo para uma Política de Estado (88). Entre as medidas do pacto de melhoria do atendimento ao usuário do Sistema Único de Saúde (SUS) o PMM tem a finalidade de formar médicos e levá-los para regiões onde existe escassez ou ausência de profissionais (89). Para atingir os seus objetivos o programa foi estruturado em três grandes eixos de ação:
eixo de qualificação da estrutura da atenção básica:melhoria na infraestrutura da Rede de Atenção a Saúde (RAS), com foco nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs);
eixo da formação médica: mudanças na graduação, na residência médica e na formação de especialistas. Por exemplo, a implementação das novas Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) e a ampliação dos cursos de graduação no setor público e privado;
eixo de provimento emergencial, intitulado “Projeto Mais Médicos para o Brasil” (PMMB): atua na provisão emergencial de médicos em áreas vulneráveis (por meio de recrutamento de médicos nacionais e estrangeiros). Sendo que os estrangeiros podem ingressar de forma individual e voluntaria, proveniente de países com relação de médicos por mil habitantes maiores que do Brasil, ou por meio de acordo bilateral estabelecido com o governo cubano (88). O participante do programa recebe uma bolsa mensal e ajuda de custo para a instalação (88), as quais são mais elevadas para os participantes que se deslocarem para zonas mais remotas (90).
25 2008 com a contratação de 15 médicos para o Instituto Nacional de Emergência Médica
– INEM (96–98). Em 2009, outro acordo foi assinado com Cuba e 44 médicos foram contratados para desenvolver atividades em cinco centros de saúde na região do Algarve, nove na região do Alentejo e um na região de Lisboa/Vale do Tejo (99–101). Findo o seu contrato, estes voltaram para Cuba e novos médicos foram contratados em 2012 (102,103). Outra renovação ocorreu em 2014 (104–106). Em 2011, acordos bilaterais com a Colômbia e a Costa Rica iniciou a contratação de 82 e 9 médicos para atuarem em centros de saúde da região de Lisboa/Vale do Tejo, Alentejo e Central (98,107–110). Os médicos estrangeiros tiveram os seus diplomas validados pela Faculdade de Medicina do Porto seguidos por registro na Ordem dos Médicos (96,108,111,112). Antes de chegarem a Portugal os médicos participaram num curso de Português (96,108,113) e depois, tiveram um período de duas semanas para adaptação ao serviço (108).
Estudos desenvolvidos no âmbito da tese
No âmbito da presente tese, para responder aos objetivos específicos, foram desenvolvidos três estudos – ilustrados na Figura 7. O primeiro estudo “Fatores que influenciam o uso da evidência científica na formulação de políticas: revisão de estudos
observacionais” teve por objetivo compreender melhor os fatores que influenciam a formulação de uma política e o papel da evidência científica. Para tal desenvolveu-se uma revisão sistematizada de estudos observacionais. No sentido de organizar, sumarizar e interpretar as informações providas pelos estudos selecionados, foi utilizado o quadro conceitual 3Is incluído os Fatores Externos (3Is+E). Os resultados são apresentados na introdução desta tese (subsessão 1.3.3. “Fatores que influenciam a formulação de uma política - 3I+E”). Este estudo fornece uma base para discussão por meio de artigos desenvolvidos em outros contextos e com outros quadros conceituais.
26 políticas de saúde e em recursos humanos, os artigos encontram-se apresentados no capítulo Resultados.
Especificamente quanto a desigualdade de acesso aos serviços de saúde, dois artigos foram desenvolvidos e tiveram como foco analisar o contexto político dos RHS nos dois países. Um especificamente quanto ao contexto brasileiro - “Desafios para assegurar a disponibilidade e acessibilidade à assistência médica no Sistema Único de Saúde”, e outro quanto ao português - “Challenges and strategies to improve the availability and
geographic accessibility of physicians in Portugal”. Os dois artigos tiveram como objetivo compreender os desafios dos formuladores de políticas e gestores nos sistemas de saúde para assegurar a disponibilidade e acessibilidade geográfica aos serviços prestados pelos médicos. Para o seu desenvolvimento foram utilizadas informações de documentos de pesquisas, técnicos e políticos e dados quantitativos secundários. A análise foi orientada por um quadro de análise do mercado de trabalho e das intervenções políticas na saúde proposto por Sousa, Scheffler e outros (114).
Estes artigos auxiliam na compreensão do contexto quanto ao desafio da distribuição geográfica de médicos, dos problemas concorrentes e ao mesmo tempo complementares na agenda política destes dois países (escassez e distribuição dos profissionais entre os níveis de saúde) e das intervenções políticas que vêm sendo implementadas para colmatar o problema da distribuição e demais desafios que comprometem a acessibilidade da população ao médico. Igualmente, desenvolvem considerações quanto a contribuição da investigação na formulação de políticas, tema que é aprofundado no terceiro artigo,
“Fatores que influenciarm o processo de formulação de políticas de recursos humanos em
27 também no identificar de mecanismos utilizados para promover o uso de evidência científica na formulação de políticas.
O terceiro estudo, das organizações knowledge-brokering como estratégia para potencializar a formulação de políticas de RHS informadas por evidência nos países em estudo, tem os seus resultados utilizados na Discussão da tese. Este estudo teve por objetivo analisar organizações knowledge-brokering que visem potencializar a formulação de políticas de RHS informada por evidências científicas nos dois países em estudo. Este estudo auxiliou identificar os mecanismos utilizados por estas organizações para promover o uso de evidência científica na formulação de políticas, ou seja, a consecução do terceiro objetivo da tese. A Tabela 3 demostra a ligação entre cada estudo com os objetivos e perguntas da tese.
Figura 7. Fontes de recolhas de informações
Fonte: Autor.
1º
E
stud
o
Estudos sobre fatores influenciadores na formulação de políticasRevisão da Literatura
2º
E
stud
o
Estudo de Caso múltiploEntrevistas & Análise documental
3º
E
stud
o
OrganizaçõesKnowledge-brokering
28 Tabela 1. Resumo dos estudos realizados no âmbito da tese e relação com o seu escopo
Perguntas Objetivos específicos Método Estudos
Quais são os fatores que influenciam a formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde no Brasil e em Portugal?
I. Identificar e analisar quais são os fatores que influenciam o uso de evidência científica na formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde, que visem a distribuição geográfica de médicos no Brasil e em Portugal
E1. Revisão de estudos observacionais &
E.2 Estudo de caso múltiplo de políticas de RHS
1º Estudo (E1). Fatores que influenciam a formulação de políticas: revisão de estudos observacionais.
2º Estudo (E2). A influência da evidência científica no processo de formulação de políticas de recursos humanos em saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo. Será que a formulação de políticas de Recursos
Humanos em Saúde no Brasil e em Portugal tem como fator influenciador a evidência científica?
Quais são os fatores que influenciam a (não) utilização de evidência científica na formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde no Brasil e em Portugal?
II. Analisar os “esforços” para o uso de evidência na formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde, que visem a distribuição geográfica de médicos no Brasil e em Portugal.
E1. Revisão de estudos observacionais &
E.2 Estudo de caso múltiplo de políticas de RHS
1º Estudo (E1). Fatores que influenciam a formulação de políticas: revisão de estudos observacionais.
2º Estudo (E2). A influência da evidência científica no processo de formulação de políticas de recursos humanos em saúde no Brasil e em Portugal: estudo de caso múltiplo.
Quais são as estratégias ou iniciativas utilizadas para potencializar a formulação de políticas de Recursos Humanos em Saúde informadas por evidência científica no Brasil e em Portugal?
III. Identificar e analisar quais são as estratégias para potencializar a formulação de políticas de recursos humanos em saúde informada por evidência científica no Brasil e em Portugal
E1. Revisão de estudos observacionais, E.2 Estudo de caso múltiplo de políticas de RHS
&
E3. Estudo de organizações
knowledge-brokering
1º Estudo (E1). Fatores que influenciam a formulação de políticas: revisão de estudos observacionais.
29 1.3.3. Fatores que influenciam a formulação de uma política (3I+E)
Na área da saúde a incorporação de evidência de pesquisa na prática clínica tornou-se prioridade nos anos 90. Desde então numerosas lacunas de inclusão da investigação na prática clínica foram documentadas e intervenções desenvolvidas para colmatar essas lacunas. No entanto, lições aprendidas na área clínica não podem necessariamente ser aplicadas a outras áreas (85). Alguns estudos foram realizados no setor da saúde para investigar os fatores que impedem ou facilitam o uso de evidência científica para informar as decisões políticas em áreas legislativas e administrativas numa perspetiva de revisão (78,115). Igualmente, foi realizada uma revisão da literatura no âmbito da tese (116) para identificar os determinantes do uso de evidência na formulação de políticas. Estes determinantes foram descritos:
o No contexto político – por exemplo, falta de mecanismos para a utilização da evidência no processo político, tempo de permanência dos políticos nos seus cargos, atitude dos formuladores em relação às investigações e aos investigadores, capacidade do formulador e sua equipa de selecionar e avaliar a qualidade e a aplicabilidade dos estudos, entre outros;
o No contexto das investigações – por exemplo, o desencontro de prioridades (falta de relevância política percetível dos estudos), a produção de publicações destinadas a um público acadêmico, o uso de jargões, a incapacidade de generalização dos resultados ou dúvidas sobre o seu uso em contextos diferentes, a falta de conhecimento do pesquisador do ambiente político, a comunicação dos resultados e disponibilização dos estudos, a capacidade de produção contínua de investigações de qualidade no país, entre outros;
o Na interação e comunicação entre os políticos e investigadoeres quer seja no estabelecimento de prioridades, no processo de execução da pesquisa ou no apoio ao uso da evidência;
30 Poucos estudos examinam o uso da evidência científica no processo de formulação política no contexto de influências concorrentes (85). Contudo, de acordo com o conhecimento que tenho, apoiado através de revisões da literatura (116), não existem estudos que se debrucem sobre esta situação numa perspetiva de revisão. Para compreender melhor os fatores que influenciam a formulação de uma política de RHS e o papel da evidência científica foi realizado uma Revisão de Estudos Observacionais (REO). Em particular, para organizar, sumarizar e interpretar as informações providas pelos estudos selecionados, em contraste com as revisões realizadas previamente, foi utilizado o quadro conceitual 3Is incluído os Fatores Externos (3Is+E).
Para desenvolver o estudo, foi conduzida uma pesquisa ampla e sistemátizada em bases eletrónicas entre o mês de Janeiro e Fevereiro de 2015. Para realizar a pesquisa foram selecionadas bases mais específicas utilizadas em investigações prévias (29,123–126) e complementadas com outras bases também específicas ao contexto da investigação. As bases pesquisadas foram: PubMed of the National Library of Medicine/Washington, Virtual Health
Library via Bireme (que engloba a base Latin American Literature on Health Sciences – Lilacs, e outras), Ovide HealthStar (incluindo o Embase e outras), Centre for Reviews and
Dissemination (CRD– incluindo NHSEED, HTA e DARE), Health Systems Evidence (HSE),
Banco de Tese da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) e Repositório Cientifico de Acesso Aberto de Portugal (RCAAP).
Com o intuito de realizar uma pesquisa mais sensível e específica foram escolhidos descritores em três áreas diferentes: processo político, uso de evidência e setor da saúde.
Devido ao número de termos utilizados para descrever o conceito de “uso de evidência científica” foram escolhidos para este estudo descritores apresentados por Moat et al (2013) (29) mais específicos ao tema de formulação de políticas. Além disso, descritores gerais,
como por exemplo, “knowledge-to-action” e mais recentemente introduzidos na literatura como “evidence uptake”. A lista dos descritores escolhidos encontra-se na Tabela em Anexo
