Associação clínica dos sintomas defecatórios em mulheres com disfunção do assoalho pélvico

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICO-CIRÚRGICAS

JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO

ASSOCIAÇÃO CLÍNICA DOS SINTOMAS DEFECATÓRIOS EM

MULHERES COM DISFUNÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO

JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO

ASSOCIAÇÃO CLÍNICA DOS SINTOMAS DEFECATÓRIOS EM MULHERES

COM DISFUNÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação

Stricto Sensu em Ciências Médico-Cirúrgicas da

Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do grau de Doutor em Ciências Médico-Cirúrgicas.

Orientadora: Profa. Dra. Sthela Maria Murad Regadas.

Coorientador: Prof. Dr. Leonardo Robson Pinheiro Sobreira Bezerra.

JOSÉ ANANIAS VASCONCELOS NETO

ASSOCIAÇÃO CLÍNICA DOS SINTOMAS DEFECATÓRIOS EM MULHERES

COM DISFUNÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação

Stricto Sensu em Ciências Médico-Cirúrgicas, da

Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial para obtenção do grau de Doutor em Ciências Médico-Cirúrgicas.

Aprovada em: ___/___/______.

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________ Prof. Dr. Jorge Milhem Haddad

Universidade de São Paulo (USP)

________________________________________________________ Dra. Andreisa Paiva Monteiro Bilhar

Maternidade Escola Assis Chateaubriand (MEAC) _________________________________________________

Prof. Dr. Lusmar Veras Rodrigues Universidade Federal do Ceará (UFC)

_________________________________________________ Prof. Dr. Leonardo Robson Pinheiro Sobreiro Bezerra

Universidade Federal do Ceará (UFC) _________________________________________ Profa. Dra. Sthela Maria Murad Regadas (Orientadora)

Aos meus pais, Teles de Menezes (in memorian) e Tânia de Menezes.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. LUSMAR VERAS RODRIGUES, professor titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará e Coordenador do Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu de Ciências Médico-Cirúrgicas da Universidade Federal do Ceará, pela competência e sabedoria com que desenvolve suas atividades neste programa.

À Profa. Dra. STHELA MARIA MURAD-REGADAS, professora associada do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, por toda dedicação, presteza e humildade. Características estas raríssimas em orientadores de seu porte. Sinto-me muito honrado por ter tido este privilégio. Aprendi preciosas lições que repassarei aos meus alunos.

Ao Prof. Dr. LEONARDO ROBSON PINHEIRO SOBREIRA BEZERRA, professor associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, pela coorientação sábia, diligente e aplicada. A minha gratidão ultrapassa o cenário da pós-graduação, pois tudo que aprendi da uroginecologia foi devido ao seu espírito altruísta e generoso.

Ao Prof. Dr. JORGE MILHEM HADDAD, professor da disciplina de Ginecologia e chefe do Setor de Uroginecologia do HcFmusp, por suas valiosas contribuições tanto nesta tese, quanto em minha vida profissional. Exemplo de humildade, mesmo com tantos títulos conquistados. Arquétipo de líder, cuja semelhança almejo, um dia, alcançar.

À prof. Dra. ANDREISA PAIVA MONTEIRO BILHAR, médica assistente e coordenadora do serviço de Uroginecologia da Maternidade Escola Assis Chateaubriand, pelas preciosas colaborações. Profissional extremamente competente e que, apesar da mocidade, carrega dentro de si uma sabedoria e experiência sem iguais.

Às secretárias da Pós-graduação em Ciências Médico-Cirúrgicas da Universidade Federal do Ceará/UFC, Sras. MARIA LUCIENE VIEIRA DE OLIVEIRA e MAGDA MARIA GOMES FONTENELE, pelo carinho, eficiência e dedicação indiscutíveis aos mestrandos e doutorandos deste programa de pós-graduação.

A todos os membros do Grupo Cearense Interdisciplinar de Uroginecologia e Disfunções do Assoalho Pélvico por todo apoio que ofereceram a mim.

“E, se alguém cuida saber alguma coisa, ainda não sabe como convém saber.”

RESUMO

Associação clínica dos sintomas defecatórios em mulheres com disfunção do

assoalho pélvico. José Ananias Vasconcelos Neto. Pós Graduação

Introdução: Os prolapsos de parede vaginal posterior têm sido frequentemente implicados com sintomas defecatórios, porém os dados são controversos. Objetivos: Avaliar a associação e correlação das medidas do ponto de Bp, do corpo perineal (CP) e do hiato genital (HG) com constipação, incontinência anal, severidade dos sintomas e qualidade de vida. Métodos: As pacientes foram distribuídas em 2 grupos de acordo com o ponto Bp da parede vaginal posterior (POP-Q): Um grupo sem prolapso da parede vaginal posterior (Grupo de Controle = Bp ≤ -1) e um com prolapso da parede vaginal posterior (Grupo de Caso = Bp ≥ 0). A qualidade de vida (SF-36) foi comparada entre os grupos. Foram também calculadas as correlações entre o estadiamento do prolapso posterior (Bp, HG, CP e HG+CP) e a gravidade dos sintomas intestinais. Resultados: Foram avaliadas 613 mulheres, sendo 174 incluídas (Grupo de Controle = 69 / 39,7%, Grupo de Casos = 105 / 60,3%). Os grupos foram semelhantes nas seguintes características: incontinência anal, urgência fecal e/ou constipação. Não houve correlação entre a gravidade da constipação ea incontinência anal, de acordo com os escores de Wexner, e a gravidade do prolapso da parede vaginal posterior (ponto Bp). Houve, no entanto, diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quando comparadas as medidas de CP, HG e HG+CP. O CP e o HG+CP correlacionaram-se positivamente com sintomas de constipação, bem como com os escores de alguns domínios do SF-36, no entanto, não houve correlação com a incontinência anal. Conclusão: Estes resultados sugerem que o prolapso da parede vaginal posterior não tem correlação com a constipação ou a incontinência anal, porém as medidas de CP e HG+CP apresentam correlação com os sintomas de constipação e com o SF-36.

ABSTRACT

Clinical association of bowel symptoms in women with pelvic floor disorders. José Ananias

Vasconcelos Neto. Stricto Sensu Post-Graduation in Medical Sciences Surgical. Federal

University of Ceará. Department of Surgery, Medical School, Federal University of Ceara (PhD's thesis). May, 2017. Advisor: Prof. Dra. Sthela Maria Murad Regadas.

Introduction: Posterior vaginal wall prolapses have often been implicated in bowel symptoms,

but the data are controversial. Objectives: The aim of this study was to evaluate the association

and correlation of Bp point, perineal body (Pb) and genital hiatus (Gh) measures with constipation, anal incontinence, severity of symptoms and quality of life. Methods The patients were distributed into 2 groups according to the posterior vaginal wall Bp point (POP-Q): One group without posterior vaginal wall prolapse (Control Group = Bp ≤ -1) and one with posterior vaginal wall prolapse (Case Group = Bp ≥ 0). Demographic data, defecatory dysfunctions and SF-36 were compared between the groups. Correlations between severity of posterior prolapse (Bp, Gh, Pb and Gh+Pb) and severity of bowel symptoms were also calculated. Results A total of 613 women were evaluated, with 174 included (Control Group=69/39.7%, Case Group=105/60.3%). The groups were similar in the following characteristics: anal incontinence, fecal urgency and/or constipation. There was no correlation between the severity of constipation and anal incontinence, according to Wexner scores, and the severity of the posterior vaginal wall prolapse, measured through the Bp point. There were, however, statistically significant differences between the groups when comparing Pb, Gh and Gh+Pb measures. The Pb and Gh+Pb correlated positively with symptoms of constipation, as well as with the scores of some domains of the SF-36, however, there was no correlation with anal incontinence. Conclusion:

These results suggest that the severity of posterior vaginal wall prolapse is not correlated with constipation or anal incontinence, but Pb and Gh + Pb measurements are correlated with constipation and SF-36 scores.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1  Diagrama da Teoria Integral de Petrus... 18

Figura 2 _ Pontos e medidas do POP-Q ... 25

Figura 3 _ Estadiamento dos prolapsos de órgãos pélvicos ... 27

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1  Estadiamento dos prolapsos (POP-Q). Fortaleza, 2017... 32 Gráfico 2 _ Medidas do POP-Q (HG, CP, HG+CP) comparadas entre grupos. Fortaleza,

LISTA DE TABELAS

Tabela 1  Características das pacientes (n=174). Fortaleza, 2017 ... 31 Tabela 2 _ Presença de sintomas de constipação ou de incontinência anal. Fortaleza,

2017... 33 Tabela 3  Correlação entre as escalas de constipação e incontinência anal (CCF) e as

medidas do POP-Q. Fortaleza, 2017... 34 Tabela 4 _ Comparação dos grupos em relação à qualidade de vida geral (SF-36).

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CCF Cleveland Clinic Florida

CP Corpo Perineal

CVT Comprimento Vaginal Total DAP Disfunção do Assoalho Pélvico

HG Hiato Genital

HGCC Hospital Geral Dr. César Cals HGF Hospital Geral de Fortaleza IC 95% Intervalo de Confiança de 95% IMC Índice de Massa Corporal POP Prolapso de Órgãos Pélvicos

POP-Q Pelvic Organ Prolapse Quantification

QV Qualidade de Vida

RN Recém-nascido

SF-36 Medical Outcomes Study Short Form 36 Health Survey

SPSS Statiscal Package for the Social Sciences

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ... 17

2 OBJETIVOS ... 21

2.1 Geral ... 21

2.2 Específicos ... 21

3 MÉTODO ... 22

3.1 Tipo de estudo... 22

3.2 Local da pesquisa ... 22

3.3 Participantes .... 23

3.4 Definição das variáveis .... 23

3.4.1 Sintomas intestinais ...... 24

3.4.1.1 Avaliação da constipação ...... 24

3.4.1.2 Avaliação da incontinência anal...... 24

3.4.2 Avaliação da Disfunção do Assoalho Pélvico ... 25

3.4.3 Avaliação da Qualidade de Vida ... 27

3.5 Coleta de dados e tamanho amostral ... 28

3.6 Análise estatística ... 28

4 RESULTADOS ... 30

5 DISCUSSÃO ... 37

6 CONCLUSÃO... 44

REFERÊNCIAS ... 45

ANEXO A – APROVAÇÃO CEP HGCC ... 52

ANEXO B – APROVAÇÃO CEP HGF ... 53

ANEXO C – PORTFÓLIO ... 54

MATERIAL COMPLEMENTAR A – Tabela extra com dados da tese ... 73

MATERIAL COMPLEMENTAR B – Artigo 1 da tese publicado ... 75

MATERIAL COMPLEMENTAR C – Artigo 2 da tese publicado ... 85

1 INTRODUÇÃO

O prolapso de órgãos pélvicos (POP) é caracterizado pelo descenso das paredes vaginais anterior e/ou posterior e/ou do ápice da vagina. É um problema que afeta negativamente a vida de milhões de mulheres, prejudicando-as nas esferas física, psicológica e sexual (JELOVSEK; BARBER, 2006).

Estima-se que 15 a 30% das mulheres com idade acima de 50 anos apresentem POP e que cerca de 11% das mulheres com idade acima de 80 anos necessitem de correção cirúrgica (LUBER; BOERO; CHOE, 2001). Aproximadamente 12% das mulheres com expectativa de vida normal serão submetidas a pelo menos um procedimento cirúrgico devido à presença de POP ou incontinência urinária, com uma taxa de 29% de necessidade de novo procedimento por volta dos 79 anos de idade (OLSEN et al., 1997), o que gera um gasto anual, para os serviços de saúde dos Estados Unidos, na faixa de 1,5 bilhão de dólares (SUBAK et al., 2001).

Os principais sintomas atribuídos aos POP são: sensação de peso na vagina, sensação de abaulamento vaginal durante esforço ou durante a prática de atividades físicas. Muitos sintomas das disfunções do assoalho pélvico são comumente atribuídos a defeitos de determinados compartimentos anatômicos (PETRUS, 2010, ELLERKMANN

et al., 2001, MACCIONI, 2013, WAGENLEHNER et al., 2016) (Figura 1).

A avaliação destes compartimentos pode ser realizada através do exame físico, utilizando o POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification). Este é um método padronizado internacionalmete com o objetivo de estadiar o prolapso dos compartimentos anterior (pontos Aa e Ba), posterior (pontos Ap e Bp) e apical (pontos C e D). Também avalia o hiato genital (HG), o corpo perineal (CP) e o comprimento vaginal total (BUMP

et al. 1996).

18 infravesical: retenção urinária, jato fraco e sensação de esvaziameno incompleto da bexiga. Os defeitos relacionados ao compartimento posterior têm sido frequentemente implicados com sintomas defecatórios, relacionados à obstrução defecatória e à continência anal: excessivo esforço na defecação, sensação de esvaziamento incompleto do intestino ou evacuação com digitação (MACCIONI, 2013; COLLINS, O'SULLIVAN, LASALA, 2012; DIGESU et al., 2005), ou ainda, sintomas de incontinência anal. Figura 1. Diagrama da Teoria integral de Petrus.

Fonte: Adaptado de PETRUS, 2010. PS: sínfise púbica, S: sacro, PCM: músculo

pubococcígeo, B: bexiga, UT: útero, R: reto, LMA: músculo longitudinal do ânus,

LP: placa do elevador do ânus, PUL: Ligamento pubo-uretral, EUL: ligamento

utetral externo, PCF: fáscia pubocervical, ATFP: Arco tendíneo, USL: Ligamentos

19 Estudos desenvolveram uma série de questionamentos relacionados aos sintomas da evacuação e da continência, de acordo com a frequência e ocorrência dos eventos, desenvolvendo e padronizando o sistema de escore que possibilita avaliar a intensidade desses sintomas, que são as escalas de constipação (AGACHANet al., 1996)

e a de incontinência anal da Cleveland Clinic Florida (CCF) (JORGE; WEXNER, 1993).

Vários autores observaram que os sintomas de constipação foram significativamente mais comuns em mulheres com prolapso de parede vaginal posterior em comparação com as mulheres sem prolapso de parede vaginal posterior (COLLINS; O’SULLIVAN; LASALA, 2012, MOURITSEN; LARSEN, 2003, FIALKOW et al. 2002). No entanto, os resultados são controversos quando se avalia a correlação de gravidade do prolapso de parede vaginal posterior em relação aos sintomas intestinais.

Numerosos estudos têm descrito uma correlação positiva entre os estadios do prolapso e os sintomas intestinais (COLLINS; O’SULLIVAN; LASALA, 2012, DIGESU et al., 2005). Ellerkmann e colaboradores (2001) revelaram fraca correlação entre evacuação incompleta e manipulação digital com avançado prolapso de parede vaginal posterior. Weber et al. (1998) relataram que 79,7% das mulheres com prolapso posterior apresentaram, pelo menos, um sintoma intestinal, porém não conseguiram identificar uma correlação entre as queixas intestinais e o estadio do prolapso.

20 ânus, apresentando, por conseguinte, um risco aumentado de recorrência do prolapso após tratamento cirúrgico (GERGES et al., 2013, VOLLOYHAUG et al., 2013).

Estas diferenças nos resultados da literatura podem ser explicadas pelos estudos populacionais heterogêneos e pela metodologia aplicada. A maioria deles inclui mulheres com prolapso posterior, anterior e apical silmultaneamente. Além disso, não foram utilizados escores ou questionários validados para queixas defecatórias, nem ainda avaliação qualidade de vida na mesma população estudada.

21

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Avaliar a associação clínica dos sintomas defecatórias em mulheres com disfunções do assoalho pélvico.

2.2 Objetivos específicos

Avaliar a relação entre prolapso de parede vaginal posterior quantificado pelo POP-Q e a presença de constipação e incontinência anal.

Correlacionar o prolapso de parede vaginal posterior (Ponto Bp) com a gravidade da constipação e da incontinência anal.

Correlacionar as medidas HG, CP e HG+CP com a gravidade da constipação e da incontinência anal.

Analisar a relação entre prolapso de parede vaginal posterior e qualidade de vida (SF-36).

22

3 MÉTODO

3.1 Tipo de estudo

Trata-se de um estudo do tipo caso-controle realizado em ambulatórios de uroginecologia de dois hospitais terciários de Fortaleza, o Hospital Geral de Fortaleza (HGF) e o Hospital Geral dr. César Cals (HGCC). A estrutura metodológica foi baseada seguindo as orientações da iniciativa STROBE (The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) para casos-controle (VON ELM et al., 2014).

3.2 Local da pesquisa

Os ambulatórios funcionam de maneira integrada desde 2011, seguindo o mesmo protocolo padronizado de atendimento, com consulta interdisciplinar, contando com uma equipe formada por médicos uroginecologistas, enfermeiros, fisioterapeutas e psicólogos. São realizados, em média, 200 atendimentos por mês.

As pacientes são encaminhadas aos serviços referenciadas dos postos de saúde, tanto de Fortaleza, quanto de outros municípios do Estado do Ceará ou de outros setores dos próprios hospitais. Elas são atendidas pelo médico, que faz a avaliação geral através da anamnese e exame físico; e pela enfermeira, que realiza a avaliação da qualidade de vida, utilizando questionários validados.

São oferecidos às pacientes diversos tipos de exames complementares para elucidação diagnóstica, desde exames de imagem, até o estudo urodinâmico, além de diferentes modalidades de tratamento, do conservador ao cirúrgico.

23 pélvico atendidas, essa conduta objetivava tanto a coleta de dados minuciosa como a padronização dos dois serviços.

3.3 Participantes

Foram selecionadas para o estudo pacientes que relataram sintomas de disfunção do assoalho pélvico (DAP) atendidas nos ambulatórios de uroginecologia entre julho de 2011 e julho 2016.

A enfermeira e coordenadora de pesquisa no setor verificou a fidelidade da coleta e entrada de dados procurando por valores faltantes, outliers e inconsistências.

Foram excluídas as pacientes que apresentavam distúrbios cognitivos ou doenças neurológicas, bem como grávidas ou quem estivesse com menos de seis meses pós-parto. Também foram excluídas as mulheres com história de cirurgia colorretal, anorretal ou ginecológica prévia e pacientes com pontos Ba e C maiores que o ponto Bp, a fim de se obter uma amostra mais homogênea, diminuindo, assim, os vieses da avaliação dos prolapsos da parede vaginal posterior.

As pacientes foram distribuídas em dois grupos de acordo com o ponto Bp (POP-Q). O ponto Bp = 0 foi utilizado como ponto de corte para considerar o diagnóstico de POP sintomático. Neste estudo foi considerado: grupo sem prolapso da parede vaginal posterior (Grupo Controle = Bp ≤ -1) e grupo com prolapso da parede vaginal (Grupo Caso = Bp ≥ 0).

3.4 Definição das variáveis

24 do recém-nascido (RN), a presença do sintoma de bola ou peso na vagina foram incluídos como variáveis. Pacientes completaram quatro questionários validados para avaliar a qualidade de vida e a gravidade da constipação e da incontinência anal.

3.4.1Sintomas intestinais

3.4.1.1Avaliação da constipação

Foi avaliada por meio da escala de constipação da CCF (AGACHAN et al., 1996) (ANEXO C). A escala aborda frequência dos movimentos intestinais, dificuldade (esforço à evacuação), sensação de evacuação incompleta, dor abdominal, tempo no banheiro, assistência para evacuação, falha e duração da evacuação (Pontuação mínima: 0 - Pontuação máxima: 30). Mulheres com pontuação maior ou igual a 7 foram incluídas como pacientes constipadas (AGACHAN et al., 1996).

Optou-se por avaliá-la de duas maneiras: (1) utilizando a associação com a presença (sim ou não) de sintomas de constipação, sem medir a intensidade e (2) correlacionando à intensidade da constipação (escore total), com o estadiamento do prolapso, utilizando o POP-Q.

3.4.1.2Avaliação da incontinência anal

25 perfeita teria um escore 0 (zero) e a incontinência um escore maior ou igual a um (pontuação máxima: 20).

Optou-se por avaliá-la de duas maneiras: (1) utilizando a associação com a presença (sim ou não) de sintomas de incontinência anal sem medir a intensidade e (2) correlacionando a intensidade da incontinência anal (escore total), com a intensidade do prolapso, utilizando o POP-Q.

3.4.2Avaliação da DAP

Cada paciente foi submetida ao exame físico, incluindo o sistema de quantificação de prolapsos de órgãos pélvicos (POP-Q) (BUMP et al., 1996) (ANEXO

C). Este é composto de seis pontos definidos dentro da vagina: dois anteriores (Aa e Ba), dois posteriores (Ap e Bp) e dois apicais (C e D). Cada ponto é expresso pela distância em centímetros das carúnculas himenais, consideradas como marco para referência (ponto zero), as medidas são consideradas negativas ou positivas se forem observadas acima ou abaixo do ponto de referência, respectivamente (Figura 2).

Figura 2. Pontos e medidas do POP-Q.

26

• Aa e Ap são pontos que se situam na linha média da parede vaginal, 3cm proximal anterior e posterior respectivamente às carúnculas himenais.

• Os pontos Ba e Bp representam as posições mais distais da porção superior das paredes vaginais anterior e posterior do fórnice vaginal anterior e posterior ao ponto Aa e Ap, respectivamente.

• Avaliação do compartimento apical (ponto C): mensura-se, sob manobra de Valsalva, a distância (em centímetros)entre as carúnculas himenais e o colo uterino.

• Avaliação do compartimento apical (ponto D): mensura-se, sob manobra de Valsalva, a distância (em centímetros)entre as carúnculas himenais e a Inserção dos ligamentos uterossacros.

• Hiato genital (HG): Medida, sob Valsalva, entre a metade do esfíncter uretral e a fúrcula vaginal.

• Corpo perineal (CP): Medida, sob Valsalva, entre a fúrcula vaginal e a metade do esfíncter anal.

• Além dessas medidas dinâmicas, mensura-se o comprimento vaginal total (CVT) em repouso.

Todos os exames vaginais foram realizados com a bexiga esvaziada e paciente em posição de litotomia.

O prolapso pode ser estagiado de acordo com a posição da parte de maior herniaçãoem relação às carúnculas himenais. As mensurações do POP-Q correspondem a estágios que variam de zero a quatro, em que:

• 0 significa ausência de prolapso, ou seja, prolapsos até – (CVT-2),

• I corresponde a prolapsos que variam de – (CVT-3) até – 2,

• II corresponde a prolapsos que variam entre -1 e +1,

27

• IV refere-se a medidas maiores e iguais à + (CVT-2).

O estadiamento é realizado em cada compartimento (anterior, apical e posterior) da vagina, como se pode ver na figura 3.

Figura 3. Estadiamento do POP.

Fonte: Adaptado de HAYLEN et al., 2010.

De acordo com outros estudos (GERGES et al., 2013, VOLLOYHAUG et al., 2013, GROENENDIJK et al., 2012, KAHN et al., 2005), utilizamos também a soma das medidas HG e CP (HG+CP) como variável de pesquisa. Além do POP-Q, cada paciente foi avaliada em relação à presença ou não de laceração perineal, que, se presente, foi classificada em laceração de pele, cutâneo-mucosa ou músculo-aponeurótica.

3.4.3Avaliação da qualidade de vida (QV)

No primeiro dia de atendimento, todas as pacientes foram avaliadas em relação à qualidade de vida geral, dependendo dos sintomas referidos.

28

Study Short Form 36 Health Survey (SF-36), validado e traduzido no Brasil em 1997

(CICONELLI et al., 1999) (ANEXO C). Nele avaliam-se aspectos da QV que estão diretamente relacionadas à saúde do indivíduo.

É composto por 36 itens que analisam oito dimensões de saúde: Capacidade Funcional, Aspecto Físico, Dor, Estado Geral de Saúde, Vitalidade, Aspectos Sociais, Aspectos Emocionais e Saúde Mental. Apresenta um escore final de 0 a 100, em que escores mais baixos representam pior qualidade de vida.

3.5 Coleta de dados e tamanho amostral

A coleta de dados foi realizada pelos profissionais que trabalham nos ambulatórios citados. Todos foram previamente treinados para a aplicação adequada dos escores e questionários de qualidade de vida presentes no portfólio padronizado (ANEXO

C). O tamanho da amostra foi determinado pelo tempo estabelecido de coleta de dados e pelos critérios de inclusão e exclusão.

3.6 Análise estatística

As diferenças entre grupos de dados contínuos foram avaliadas pelo teste t de Student (para dados normalmente distribuídos) ou com o teste U de Mann-Whitney (para dados não paramétricos). Após o teste de Kolmogorov Smirnov foram evidenciadas apenas duas variáveis com distribuição normal: IMC e Estado Geral da Saúde (SF-36). As diferenças na distribuição entre os dados categóricos foram avaliadas utilizando-se o Qui-Quadrado.

29 medianas e intervalo interquartil (p25 e p75). As variáveis categóricas foram relatadas por meio de frequências, porcentagens e intervalos de confiança de 95% (IC95%).

As correlações entre a severidade do prolapso posterior, a gravidade da defecação obstruída, a incontinência anal e as medidas de POP-Q (HG, CP e HG + CP)

foram calculadas usando o ρ de Spearman (rho). Foi utilizado um nível alfa a priori de

0,05, de modo que todos os resultados que produziram um valor de p <0,05 foram considerados estatisticamente significativos. As correlações foram consideradas muito baixas quando r = 0,0-0,2; baixa quando r = 0,2-0,4; moderada quando r = 0,40 a 0,6 e; forte quando r> 0,6. O programa Statiscal Package for the Social Sciences (SPSS) versão 20.0 (IBM, 2010) foi utilizado para todas as análises.

3.7 Aspectos éticos

O protocolo clínico foi previamente aprovado (nº 526/2011) pelo Comitê de

Ética em Pesquisa dos dois Hospitais (ANEXO A e B), e todos os pacientes assinaram o

termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) (ANEXO C). A resolução 466/12 do

30 4 RESULTADOS

O total de pacientes arroladas foi de 613, porém foram excluídas todas as pacientes que tinham o prolapso de parede anterior e apical maiores que os prolapsos de parede posterior com o objetivo de avaliar com mais homogeneidade os prolapsos de parede vaginal posterior. Após, foram excluídas todas as pacientes que foram submetidas a cirurgias ginecológicas (histerectomias e/ou cirurgias de incontinência urinária e prolapso genitais) ou coloproctológicas, restando uma amostra final de 174 mulheres (Figura 4).

Figura 4. Seleção das pacientes.

31 Tabela 1. Características das pacientes (n=174). Fortaleza, 2017.

Características Amostra total (n=174) Grupo controle (Bp ≤ -1) (n=69\39,7%)

Grupo caso (Bp ≥ 0)

(n=105\60,3%) p

Idade (anos) 50.0 (44.0-60.0) 49.0 (42.0-58.0) 51.0 (44.2-62.0) 0.051

Educação (anos) 8.0 (3.0-12.0) 9.0 (5.0-12.0) 6.0 (1.2-10.0) 0.041

Renda (R$) 999,96 (677,99-1.399,99) 1.089,99 (723,98-1.499,96) 975,99 (623,50-1.352,98) 0.121

IMC (Kg/m²) 28.1 (± 4.9) 28.7 (± 4.1) 27.7 (±5.3) 0.282

Gravidez 4.0 (3.0-6.0) 4.0 (2.0-5.0) 4.0 (3.0-7.0) 0.001

Paridade 3.0 (2.0-5.0) 3.0 (2.0-4.0) 4.0 (3.0-6.0) 0.001

Partos vaginais 3.0 (1.0-5.0) 2.0 (1.0-4.0) 3.0 (2.0-5.7) 0.001

Cesarianas 0.0 (0.0-1.0) 0.0 (0.0-1.0) 0.0 (0.0-1.0) 0.261

32 As pacientes do grupo caso também apresentaram um maior número de gestações (p=0,00), partos (p=0,00) e partos vaginais (p=0,00). A mediana do peso dos recém-nascidos (RN) mais pesados também foi maior no grupo caso (p=0,01) (Tabela 1).

A maioria das pacientes apresentava prolapso com estadio II (58,7%), sendo seguidas pelas pacientes com estadio I (14,4%). No grupo controle, as pacientes dos estadios 0, I e II apresentaram uma proporção semelhante (30,4 x 36,3 x 33,3, respectivamente. No grupo caso, a ampla maioria das pacientes (75,3%) tinha prolapsos com pontos Bp iguais a zero ou +1 (Gráfico 1).

Gráfico 1. Estadiamento dos prolapsos (POP-Q). Fortaleza, 2017.

Sessenta e cinco pacientes (37,6%) apresentaram constipação e 55 (30,7%) queixas de incontinência fecal. Ao comparar os grupos não foi observada diferença quanto à presença de incontinência anal, urgência fecal ou constipação, ou seja, não houve associação entre a prensença de prolapso da parede vaginal posterior com os sintomas defecatórios acima descrtios (Tabela 2).

12,0 14,4

58,7

8,0 6,9

30,4

36,3

33,3

0 0

0 0

75,3

13,3 _11,4

0 I II III IV

33 Tabela 2. Presença de sintomas de constipação ou de incontinência anal. Fortaleza, 2017.

Sintomas intestinais Bp ≤ -1

n (%)

Bp ≥ 0

n (%) p*

Incontinência anal Não 47 (68,1) 71 (68,3) 0.694

Sim 22 (31,9) 33 (31,7)

Urgência fecal Não 55 (84,6) 77 (77,8) 0.280

Sim 10 (15,4) 22 (22,2)

Constipação Não 38 (58,5) 66 (64,1) 0.465

Sim 27 (41,5) 37 (35,9)

*Qui-quadrado.

Ao analisar os escores de constipação e incontinência fecal, observamos que os grupos também eram semelhantes: pontuação de constipação CCF (Controle: 5,1 IC95%: 3,4-6,8) x Caso: 3,8 IC95%: 2,5, p = 0,242); Índice de incontinência CCF (Controle: 1,4 IC95%: 0,7-2,0) x Caso: 1,3 IC95%: 0,8-1,8, p = 0,982). No entanto, houve diferenças estatísticas entre os grupos quando comparados em relação às medidas de CP, HG e HG+CP. As pacientes do grupo caso apresentaram as medidas HG (p=0,00) e HG+CP (p=0,00) maiores em relação ao grupo controle. Quanto ao corpo perineal, foi levemente maior no grupo controle (p=0,046) (Gráfico 2).

34 escore de constipação (p = 0,00), ou seja, quanto maiores as medidas CP e HG + CP, mais intensa seria a constipação (Tabela 3).

Gráfico 2. Medidas do POP-Q (HG, CP, HG+CP) comparadas entre grupos. Fortaleza, 2017.

Dados expressos em mediana (cm). Mann – Whitney. HG = hiato genital, CP = corpo perineal.

Tabela 3. Correlação entre as escalas de constipação e incontinência anal (CCF) e as medidas do POP-Q. Fortaleza, 2017.

Variáveis Bp HG CP HG+CP

Escala de incontinência

(Escore total) -0,024 -0,007 0,045 0,019

Escala de constipação

(Escore total) -0,112 -0,015 0,295 (0,000) 0,153 (0,027)

HG 0,600 (0,000) - -

-CP 0,267 (0,000) - -

-HG+CP 0,359 (0,000) - -

-Correlação: coeficiente de Spearman. Quando a diferença foi significativa, o valor de p foi exposto entre parênteses. HG= Hiato genital, CP= Corpo perineal.

35

Também houve uma correlação positiva entre o ponto Bp e as medidas HG

(p=0,00), CP (p=0,00) e HG+CP (p=0,00), ou seja, quanto maior o ponto Bp, maiores as

medidas HG, CP e HG+CP (Tabela 3).

Ao comparar os grupos (caso e controle) em relação à qualidade de vida geral (SF-36), não foi observada diferença significativa em nenhum dos oito domínios (Tabela 4), no entanto, ao realizar a correlação entre as medidas anatômicas (Bp, HG, CP e HG+CP) e a qualidade de vida geral, foi observada uma correlação negativa em dois domínios (saúde geral e Dor) em relação as medidas CP e HG + CP, ou seja, quanto menores as medidas de CP e HG+CP, maior a qualidade de vida nos quesitos estados geral de saúde e dor (Tabela 5).

Tabela 4. Comparação dos grupos em relação à qualidade de vida geral (SF-36). Fortaleza, 2017.

Domínios SF-36 Bp ≤ -1

Md p25 p75

Bp ≥ 0

Md p25 p75 p

Estado geral da saúde (M±DP) 51,8 ± 24,8 52,4 ± 25,0 0,89¹

Capacidade funcional 60,0 32,5 77,5 55,0 30,0 85,0 0,76²

Aspectos físicos 25,0 0,0 100,0 25,0 0,0 100,0 0,88²

Aspectos emocionais 33,3 0,0 100,0 33,3 0,0 100,0 0,95²

Aspectos sociais 62,5 50,0 100,0 62,5 46,8 100,0 0,65²

Vitalidade 50,0 32,5 70,0 50,0 30,0 70,0 0,98²

Dor 51,0 41,0 67,0 51,0 41,0 64,5 0,45²

36 Tabela 5. Correlação entre SF-36 e as medidas do POP-Q. Fortaleza, 2017.

Domínios SF-36 Bp HG CP HG+CP

Estado geral da saúde 0.096 -0.052 -0377(0.018) -0.315(0.042)

Capacidade funcional -0.035 -0.043 -0.226 -0.202

Aspectos físicos -0.025 0.258 -0.190 0.064

Aspectos emocionais 0.008 0.002 -0.148 -0.096

Aspectos sociais -0.020 0.117 -0.274 -0.073

Vitalidade 0.060 -0.013 -0.296 -0.221

Dor -0.010 0.043 -0.547(0.001) -0.307(0.046)

Saúde mental -0.079 -0.108 -0245 -0.280

37

5 DISCUSSÃO

O ponto de corte utilizado para definição de prolapso sintomático está muito bem estabelecido na literatura. A sensação de prolapso em mulheres com estadio 0 e I (POP-Q) ocorre em apenas 6% e 11% das mulheres, respectivamente, e chega a 77% nas pacientes com prolapso estadio II. A combinação ótima de valores preditivos positivos e negativos razoavelmente elevados ocorreram quando o prolapso foi definido como maior ou igual a 0 cm (TAN et al., 2005). A sensibilidade e a especificidade nos sintomas de prolapso vaginal, quando considerado este ponto de corte, chegam a 69% e 97%, respectivamente (GUTMAN et al., 2008). Em relação à função defecatória, o ponto Bp acima de -0,5 se correlaciona com alguns sintomas (Evacuação incompleta e força para defecar) (COLLINS; O’SULLIVAN; LASALA, 2012). Muitos outros autores também recomendam que o diagnóstico clínico de prolapso deveria estar restrito apenas às mulheres com prolapsos localizados a partir da carúncula himenal (ponto zero no POP-Q) (BRADLEY et al., 2005, BARBER et al., 2009, GRIMES et al., 2014, SWIFT; TATE; NICHOLAS, 2003, SWIFT et al., 2005). Devido a estes resultados, consideramos, neste estudo, o mesmo ponto de corte na divisão entre grupos caso e controle (ponto Bp=0).

38 Estudos observam sintomas de constipação mais frequentemente em mulheres com prolapso da parede vaginal posterior (COLLINS; O’SULLIVAN; LASALA, 2012, MOURITSEN; LARSEN, 2003, FIALKOW et al., 2002). Contudo, outros descrevem associações estatisticamente fracas (KAHN et al., 2005, DIETZ, 2009). No entanto, há diferenças na população estudada e na metodologia aplicada. A maioria dos trabalhos na literatura inclui mulheres com prolapso posterior, anterior e/ou apical concomitantemente. Neste estudo, foram excluídas as mulheres com pontos Ba e C maiores que o ponto Bp. Esta supressão na amostra estudada se deve à necessidade de uma maior homogeneidade na casuística, lacuna que não fora preenchida em estudos anteriores. Após a avaliação dos dados, mais uniformes, foi observado que não havia correlação entre o prolapso da parede vaginal posterior (de acordo com o exame físico utilizando o POP-Q) e os sintomas de constipação e da incontinência.

A avaliação anatômica dos prolapsos através do POP-Q é utilizada em todo o mundo para classificar os estadios e definir as condutas terapêuticas, assim como avaliar o resultado pós-operatório. É extremamente difundido pelos uroginecologistas, uniformizando dados de pesquisas na literatura mundial. Porém o POP-Q avalia apenas a parte anatômica dos prolapsos vaginais, não estuda a função do assoalho pélvico nem do esfíncter anal (MOURITSEN; LARSEN, 2003) e existem críticas quanto à acurácia deste método no diagnóstico de retoceles verdadeiras (DIETZ, 2009). Dietz (2009) e Guzman et al. (2016) evidenciaram que a retocele clínica estava fracamente associada a sintomas de prolapso vaginal e que a digitação vaginal, para auxiliar a defecação, foi o único sintoma significativamente associado com a verdadeira retocele. No entanto, o diagnóstico de uma "verdadeira retocele" exige exames de imagem, como ultrassonografia dinâmica (qualquer modalidade) ou a ressonância nuclear dinâmica.

39 2010, BRADLEY et al., 2006, GROENENDIJK et al., 2012). Um estudo, porém, demonstrou uma associação positiva entre prolapso da parede vaginal posterior e a incontinência anal (MOURITSEN; LARSEN, 2003). Além dos dados inconsistentes, estes autores definiram o prolapso da parede vaginal posterior quando os pontos Bp eram maiores ou iguais a -1 e não excluíram as pacientes submetidas a procedimentos cirúrgicos ginecológicos e proctológicos. Em estudos anteriores, observou-se uma relação entre incontinência anal e incontinência urinária, caracterizando uma dupla incontinência, porém não houve avaliação da função intestinal (BEZERRA et al., 2014).

O estudo de Da Silva et al. (2006) não encontrou associação entre sintomas intestinais e prolapso. Estes autores ainda afirmaram que os sintomas intestinais parecem ser causados por anormalidades anorretais primárias, sem relação direta com prolapso de órgãos pélvicos. Eles propuseram reconsiderar os critérios atuais para o tratamento do prolapso da parede vaginal posterior com base nesses achados. A qualidade das fezes influenciaria muito mais em relação aos sintomas de defecação obstruída do que a própria presença do prolapso de parede posterior (DIETZ, 2009).

40 Além da relação entre o prolapso de parede vaginal posterior e as queixas intestinais, o presente estudo também avaliou a relação destes sintomas com as medidas CP e HG+CP. A mensuração de HG+CP é simples e prontamente disponível para todos os ginecologistas (VOLLOYHAUG et al., 2013). Alguns autores sugerem que esta medida está relacionada ao descenso perineal (GROENENDIJK et al., 2012, KAHN et al., 2005).

Gerges et al. (2013) propuseram estratificar a distensibilidade anormal do hiato genital em: leve (HG+CP=7.0–7.99 cm), moderado (HG+CP= 8,0-8,99 cm), acentuado (HG+CP =

9,0-9,99 cm) e severo (HG+CP ≥ 10cm). No entanto, a maioria das pacientes incluídas no estudo era

caucasiana, necessitando validar a estratificação proposta para outros grupos étnicos. No presente estudo, os dados foram semelhantes aos mencionados por Gerges et al. (2013), considerando que

a mediana da medida HG+CP no grupo caso (Bp ≥ 0) foi de 8,0 (7,0-9,0), mostrando um hiato

genital aumentado, maior do que no grupo controle (Bp ≤ -1).

A mensuração de HG+CP pode ajudar a identificar mulheres com avulsão dos músculos elevadores do ânus, as quais estão em maior risco de desenvolver prolapso. Ademais, verificou-se que a avulsão do elevador parece ser um fator de risco independente para a recorrência do prolapso após o tratamento cirúrgico (GERGES et al., 2013, VOLLOYHAUG et al., 2013).

Uma medida (HG+CP) ≥ 8,5 cm permite a identificação de mulheres com potencial risco para

prolapso e chance aumentada de recorrência após cirurgia (VOLLOYHAUG et al., 2013). Esses dados são importantes porque permitem estimar o prognóstico do sucesso cirúrgico, sendo úteis para aconselhamento e planejamento cirúrgico da paciente, particularmente no que se refere ao uso de telas para prolapso.

41 mulheres com dois ou mais sintomas de constipação apresentavam maiores medidas de HG+CP do que as mulheres que apresentavam apenas um ou nenhum sintoma. No entanto, essas associações desapareceram na análise de regressão multivariada, sugerindo que essas relações são fracas em relação às covariáveis utilizadas em seus modelos. Esforço ao defecar foi o único preditor estatístico independente em relação à medida HG+CP. Da mesma forma, Groenendijk et al. (2012) observaram que a constipação estava fracamente associada à medida HG+CP.

As medidas HG e CP também foram avaliadas em relação à incontinência anal, considerando a possibilidade de que um corpo perineal curto possa estar relacionado a uma laceração sintomática do esfíncter anal. Entretanto, não houve correlação com as medidas do POP-Q (HG, CP e HG+CP), corroborando os dados da literatura (GROENENDIJK et al., 2012, KAHN

et al., 2005). O prolapso e os sintomas do assoalho pélvico provavelmente compartilham uma

etiologia comum ao invés de terem uma relação causal direta. Conceitos fisiopatológicos que podem estar relacionados com o prolapso e os sintomas do assoalho pélvico são a doença do colágeno, lesões dos músculos do assoalho pélvico devido ao parto e neuropatia do assoalho pélvico (DIETZ, 2008, LUKACZ et al., 2006, GROENENDIJK et al., 2012.

A correlação entre sintomas e qualidade de vida, de acordo com o SF-36, foi semelhante para ambos os grupos em todos os domínios. Isto pode ser devido às características sociodemográficas e clínicas similares das pacientes (pacientes com DAP). Este resultado pode ser justificado pelo fato de a presença de POP posterior isolado não afetar a qualidade de vida global da paciente. Em contraste, foram encontradas correlações significativas entre dois domínios (percepções gerais de saúde e dor) das medidas SF-36 e as medidas HG+CP e CP.

42 sintomas de dor pélvica ou dor lombar. Este estudo utilizou uma escala visual para quantificar o grau de dor. No entanto, ele não tinha um grupo controle de indivíduos com suporte vaginal normal (HEIT et al., 2002). Um estudo caso-controle que incluiu um grupo controle de mulheres com suporte vaginal normal, utilizando questionários validados, mostrou que as mulheres com prolapso são mais propensas a relatar dor, pressão ou peso na porção inferior do abdômen ou pelve em comparação com as mulheres com suporte normal (REDDY et al., 2011). Groenendijk et al. (2012) descobriram que o desconforto e a dor estavam relacionados aos defeitos do assoalho pélvico, especialmente o prolapso da parede vaginal posterior (Bp) e à medida HG+CP. Estes dados são coerentes com os resultados do presente estudo. Além disso, correções cirúrgicas de defeitos apicais (ligamentos uterossacros) levaram a uma diminuição das dores pélvicas (WAGENLEHNER et al., 2016).

Ao contrário de vários estudos anteriores que examinaram a relação entre os sintomas intestinais e a gravidade do prolapso de órgãos pélvicos, o presente estudo controlou importantes variáveis de resultados dúbios: a exclusão de mulheres que apresentaram prolapso da parede apical e vaginal anterior maior do que o prolapso da parede vaginal posterior e aquelas que haviam sido submetidas a cirurgias prévias, como a cirurgia pélvica que altera a percepção do prolapso e dos sintomas intestinais (DIGESU et al., 2005, SUNG et al., 2012, GRIMESet al., 2016, SUNG et al., 2012, DIGESU et al., 2005, ANDREW et al., 2013, KAHN; STANTON, 1998). Além disto, utilizamos questionários validados de qualidade de vida geral e específicos para constipação e incontinência anal.

43 prolapso, incontinência, esforço excessivo para defecação, sensação de evacuação incompleta, fezes endurecidas, sensação de obstrução anorretal e manobras manuais para facilitar a defecação. Muitas destas disfunções necessitam de exames complementares para seus diagnósticos. Assim, como utilizamos apenas o exame físico para diagnóstico de prolapso de parede vaginal posterior (retocele), muitas outras patologias podem ter sido subdiagnosticadas.

Estudos posteriores sobre a relação entre os sintomas intestinais, avaliação física, imagens dinâmicas e morfológicas (incluindo ultrassonografia anorretal/transvaginal e dinâmica ou ressonância nuclear magnética dinâmica) e investigações funcionais (incluindo manometria anorretal) no compartimento posterior, dividido em dois grupos (mulheres sintomáticas x assintomáticas), forneceriam parâmetros de prática mais concretos para o diagnóstico das disfunções do assoalho pélvico que são complexas de identificar apenas por exame físico, como

44 6 CONCLUSÃO

A constipação e a incontinência anal foram semelhantes em mulheres com prolapso da parede vaginal posterior quando comparados com mulheres sem prolapso posterior da parede vaginal.

Não houve correlação entre o estadiamento do prolapso da parede vaginal posterior (ponto Bp) com a gravidade da constipação e da incontinência anal.

As medidas CP e HG+CP (POP-Q) correlacionaram-se positivamente com sintomas de constipação, porém sem demonstrar correlação com a incontinência anal.

Não houve diferença entre os grupos quando comparados em relação à qualidade de vida geral.

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54 ANEXO C – Portfólio HGF/HGCC

PORTIFÓLIO PACIENTES

NOME: ___________________________________ PRONTUÁRIO: ____________ TELEFONES:________________________________________________

DIAGNÓSTICO FINAL:____________________________________________________ TRATAMENTO PROPOSTO: ( ) Medicamento ( ) Fisioterapia ( ) Cirurgia ( ) Pessário CIRURGIA PROPOSTA: ______________________________________

CIRURGIA REALIZADA:____________________________________________________ DATA DA CIRURGIA: ______/_______/________

CHECK LIST PARA PACIENTES CIRÚRGICAS

PRÉ-INTERVENÇÃO PÓS 4º MÊS (___/____/___)

□ TERMO DE CONSENTIMENTO □ Identificação/SÓCIO-DEMOGRÁFICO □ ANAMNESE/EX. FÍSICO

IU PROLAPSO

□ POP-Q □ AFA □ PAD TEST □ SF- 36 □ ICIQ-SF □ EUD

□ P-QOL ( ) NA □ KHQ ( ) NA

□ PISQ ( ) NA

Tratamento Inicial Proposto: ________________ ( ) DIGITADO NO SPSS

□ POP-Q

□ RESÍDUO MICCIONAL □ TESTE DE ESFORÇO

□ AGENDAR RETORNO COM 4 MESES DE PÓS

□ AGENDAR PAD-TEST COM 4 MESES DE PÓS

( ) DIGITADO NO SPSS

IU PROLAPSO

□ PERGUNTAS SUBJETIVAS □ POP-Q □ AFA □ PAD TEST

□ AVALIAÇÃO DE INCONTINÊNCIA FECAL E CONSTIPAÇÃO

□ SF-36 □ KHQ ( ) NA

□ P-QOL ( ) NA □ ICIQ-SF ( ) NA

□ SOLICITAR EUD

□ PISQ ( ) NA ( ) DIGITADO NO SPSS

PÓS 6º MÊS (___/____/___)

IU PROLAPSO

□ PERGUNTAS SUBJETIVAS □ POP-Q □ ICIQ-SF □ EUD ( ) DIGITADO SPSS

□ PISQ ( ) NA

IU PROLAPSO

□ PERGUNTAS SUBJETIVAS □ POP-Q

□ KHQ ( ) NA _{□ P-QOL ( ) NA} □ ICIQ-SF

SE TIVER ATIVIDADE SEXUAL: □ PISQ ( ) NA

ANEXO 1 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) - Pacientes PÓS 1º MÊS (___/____/___)

55 Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária neste estudo, o qual tem o objetivo de comparar o perfil socioeconômico das mulheres com e sem disfunção do assoalho pélvico no município de Fortaleza e avaliar sua qualidade de vida, bem como avaliar as implicações da correção cirúrgica de prolapso pélvico na função sexual e os efeitos da fisioterapia na disfunção sexual. Caso você concorde em participar, será acompanhada no Ambulatório de Uroginecologia e Cirurgia Vaginal do Hospital César Cals ou no Ambulatório do Hospital Geral de Fortaleza, com participação da rotina de atendimento do serviço, realizando entrevistas e exames. Os exames a serem realizados são necessários para o seguimento e tratamento da doença fazendo parte da rotina do ambulatório. Entre eles a avaliação clínica realizada pela equipe médica do serviço; questionários de qualidade de vida e ficha socioeconômica adaptada do CCEB/2011. Será também realizada a avaliação funcional do assoalho pélvico por um toque vaginal (músculos vaginais) utilizando a escala de Oxford (AFA) e Ortiz (PERFECT) para sabermos a força da sua musculatura vaginal. Sua participação é voluntária e não sofrerá nenhum dano caso não concorde em participar da pesquisa. Caso aceite participar, você tem plena liberdade para desistir a qualquer momento, sem necessidade de justificativa, se julgar conveniente. Todas as informações colhidas e a identidade serão mantidas em sigilo como informação confidencial. Não há despesas pessoais para você participar da pesquisa, incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. O pesquisador e a equipe de profissionais se comprometem a utilizar os dados e o material coletado somente para fins de pesquisa. Colocamo-nos à disposição para qualquer informação relacionada à pesquisa ou qualquer contratempo advindo dela.

Da mesma forma, a paciente declara que dá plena autorização à equipe de cirurgia ginecológica do Hospital César Cals e do Hospital Geral de Fortaleza para proceder às investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar as avaliações, questionários, o tratamento designado correção cirúrgica de distopia genital e ou incontinência urinária e todos os procedimentos que o incluem, inclusive anestesias ou outras condutas médicas que tal tratamento possa requerer, podendo o referido profissional valer-se do auxílio dos outros profissionais de saúde.

56 propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento.

Certifico que o(a) pesquisador(a) me informou sobre a natureza e as características do tratamento proposto, bem como dos resultados esperados e de outras possíveis alternativas de tratamento para esta doença, como também os possíveis riscos conhecidos, complicações e benefícios esperados, relativos ao tratamento proposto, e as formas alternativas de tratamento, incluindo o não tratamento.

____________________________________ Data ___/___/___ Assinatura do paciente / representante legal

57 DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Data: _____/_____/_____ 1. Prontuário: _________________________

2. Zona: 1- Urbana 2- Rural 3. Idade:______________

4. Profissão atual: 1- Do lar 2 - serviços gerais 3 - agricultora 4 - costureira 5 - aposentada. Da atividade: _________________ 6

- vendedora 7 - professora 8 - outras: _____________________________________________________________

5. Estado civil: 1 - solteira 2 - casada/união estável 3 - divorciada 4 - viúva 6. Escolaridade da mulher: ___________ anos de estudo

(analfabeta=0/Ens. Fund. Completo [1ª-8ªsérie]=9 anos/ Ens. Méd. Completo[1ª-3ªsérie do 2º grau]=12 anos)

7. PONTOS A: ________ (Analfabeta até a 3ª série do 1º Grau = 0/ Até a 4ª série do 1º grau = 1/ Até a 8ª série completa = 2 /Ensino

médio completo = 4/ Superior completo = 8)

AVALIAÇÃO SÓCIO-DEMOGRÁFICA

13. Renda familiar total (somando com o bolsa família, se for o caso): R$__________________

Avaliação da posse de itens (CCEB 2011)

Quantidade 0 1 2 3 4

TV em cores 0 pontos 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos

Rádio 0 pontos 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos

Banheiro 0 pontos 4 pontos 5 pontos 6 pontos 7 pontos

Automóvel 0 pontos 4 pontos 7 pontos 9 pontos 9 pontos

Empregada mensalista 0 pontos 3 pontos 4 pontos 4 pontos 4 pontos

Máquina de lavar 0 pontos 2 pontos 2 pontos 2 pontos 2 pontos

Vídeo cassete e/ou DVD 0 pontos 2 pontos 2 pontos 2 pontos 2 pontos

Geladeira 0 pontos 4 pontos 4 pontos 4 pontos 4 pontos

Freezer (aparelho independente ou parte da

geladeira duplex)

0 pontos 2 pontos 2 pontos 2 pontos 2 pontos

TOTAL DE PONTOS B

15. Avaliação da classe social (SOMAR PONTOS A E PONTOS B):__________________________

16. Classe: 1- A1 (42-46) 2- A2 (35-41) 3- B1 (29-34) 4- B2 (23-28) 5-C1 (18-22) 6- C2 (14-17) 7- D

58

ANAMNESE

17. Queixa principal: ( , , ) 1 - “Bola na vagina” 2 - Perda de urina 3 - Urinar muito 4- Outras:____________________

Expressão da paciente: __ ____________________________________________________________

HDA:_________________________________________________________________________________

ICIQ – SF (Tamanini, J.T.N. et al.)

18. Com que frequência você perde urina? 0-nunca 1 - uma vez/semana ou menos 2 - duas ou três

vezes/semana 3 - uma vez/dia 4 - diversas vezes/dia 5 - o tempo todo

19. Qual a quantidade de urina que você pensa que perde?

0 - nenhuma 2 - pequena quantidade 4 - moderada quantidade 6 - grande quantidade

20. Quanto à perda de urina interfere em sua vida diária? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(0=não interfere 10= interfere muito)

21. ICIQ SCORE: (Somar os resultados 18+19+20 = ___________________)

22. Quando você perde urina (assinale as alternativas que se aplicam à paciente)?

( ) 1 - Nunca ( ) 2 - Perco antes de chegar ao banheiro ( ) 3 - Perco quando tusso ou espirro ( ) 4 - Perco quando estou dormindo ( ) 5 - Perco quando estou fazendo atividades físicas

( ) 6 - Perco quando terminei de urinar e estou me vestindo ( ) 7 - Perco sem razão óbvia ( ) 8 - Perco o tempo todo

INVESTIGAÇÃO SOBRE AS QUEIXAS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIA E FECAL 23. Nº de micções diurnas (da hora que acorda até antes de dormir): ______________

24. Nº de micções noturnas (após ter dormido, quantas vezes acorda para urinar?): _____________

25. Perda de urina aos esforços (Marque apenas 1 opção) 0 – Não 1 - Grandes esforços 2 - Médios esforços 3 - Mínimos esforços

26. Urgência (Desejo súbito de urinar que é difícil de adiar – ICS, 2010) 0 – Não 1- Sim

27. Noctúria (N° de micções noturnas ≥3)  0 - Não 1- Sim

28. Urge-incontinência (queixa de perda urinária de urina associada à urgência – ICS, 2010) 0 – Não 1- Sim

29. Enurese noturna (queixa de perda involuntária de urina durante o sono – ICS, 2010) 0 – Não 1- Sim

30. Perda de urina contínua 0 - Não 1- Sim

31. Quantos forros vaginais você usa por dia  ____________________ (Escreva 0, caso não utilize forros)

32. Perda de urina ao coito 0 - Não 1- Na penetração 2- No orgasmo 3- Não tem relação sexual