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IRAS- Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde
Prof. Fernanda Barboza
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Infecção relacionada à
assistência à saúde – IrAS
Aula 03
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Sumário
Introdução ... 4
2. Medidas de Prevenção de Infecção Cirúrgica (Infeção de sítio cirúrgico-ISC) ... 4
2.1 Definição de Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) para cirurgias em pacientes internados e ambulatoriais ... 5
2.2 Definição de infecções do sítio cirúrgico para cirurgias endovasculares ... 11
2.3 Abordagens especiais ... 18
2.4 Abordagens NÃO recomendadas ... 18
3. Medidas de controle pré-operatória ... 19
3.1 Banho ... 19
3.2 Preparo pré-operatório ou antissepsia cirúrgica das mãos ... 21
3.2.1 Procedimento ... 22
3.2.2 Duração do procedimento ... 22
3.4 Tempo de internação pré-operatória ... 25
3.5 Fatores de risco ... 25
4. Busca de focos infecciosos no perioperatório ... 26
4.1 Infecções do trato urinário – ITU ... 26
4.2 Infecções de pele e partes moles ... 26
4.3 Infecções dentárias ... 26
4.4 Profilaxia antimicrobiana ... 27
5. Medidas de controle intraoperatória ... 30
5.1 Circulação de pessoal ... 30
5.2 Controle metabólico... 31
5.3 Preparo da pele do paciente ... 32
5.4 Drenos ... 33
5.5. Paramentação ... 33
6. Medidas de controle pós-operatória ... 34
6.1 Avaliação de curativos ... 34
6.2 Conceitos ... 34
6.3 Classificação das feridas ... 35
6.4 Princípios para o curativo ideal ... 36
6.5 Tipos de Curativos ... 36
6.6 Grau de Contaminação ... 38
6.7 Leito da Ferida ... 38
6.8 Bordos da Ferida ... 39
6.9 Limpeza da Ferida ... 39
7. Infecções respiratórias: pneumonia associada à ventilação mecânica – PAV ... 41
7.1 Medidas de Prevenção de Pneumonia Associada à Assistência à Saúde ... 46
7.2 Fatores de risco para pneumonia associada à assistência à saúde ... 50
7.3 Medidas gerais para prevenção de IRAS ... 52
7.4 Medidas específicas recomendadas para prevenção de pneumonia ... 52
7.3 Cuidados com o circuito do ventilador ... 57
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7.4 Indicação e cuidados com os umidificadores ... 57
7.6 Indicação e cuidados com o sistema de aspiração ... 59
7.7. Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação ... 59
7.8 Monitorizar pressão de cuff ... 60
7.9 Dar preferência a intubação orotraqueal ... 60
7.10 Cuidados com inaladores e nebulizadores ... 60
7.11 Sonda enteral na posição gástrica ou pilórica ... 61
7.12 Processamento de produto de assistência respiratória ... 61
8.1 Medidas de prevenção com foco na região bucal ... 62
9. Medidas sem evidências ou não recomendadas para prevenção de PAV ... 62
10. Medidas de Precauções ... 71
10.1 Precauções Padrão... 71
10.2 Precaução de Contato ... 72
10.3 Precaução para Gotículas ... 73
10. 4 Precaução para Aerossol ... 74
QUESTÕES SEM COMENTÁRIOS ... 78
GABARITO ... 89
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Introdução
Olá Pessoal,
Como estão os estudos? Continue firme rumo a sua aprovação. Nessa aula veremos Controle de Infecção Relacionado à Saúde, que abordará a infecção de sítio cirúrgico e pneumonia relacionada ao uso de ventilação mecânica.
2. Medidas de Prevenção de Infecção Cirúrgica (Infeção de sítio cirúrgico-ISC)
O crescente número de intervenções cirúrgicas na assistência à saúde reflete o aumento das doenças cardiovasculares, neoplasias e traumas, decorrentes da elevação da expectativa de vida e da violência.
Concomitantemente a esses avanços estão as complicações destes procedimentos cirúrgicos, que variam entre 3% e 16%, e os óbitos que podem alcançar entre 5% e 10%, em países em desenvolvimento, permanecendo como uma inquietação para a saúde pública.
As infecções do sítio cirúrgico (ISC) são as complicações mais comuns decorrentes do ato cirúrgico, que ocorrem no pós-operatório em cerca de 3 a 20% dos procedimentos realizados, tendo um impacto significativo na morbidade e mortalidade do paciente.
1. (COMPERVE UERN 2015) De acordo com o Manual sobre Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2013), o Staphylococcus aureus é um dos principais agentes causadores de infecção de sítio cirúrgico, com taxas que variam de 20 a 30%, sendo que, em aproximadamente metade dos casos, a fonte é a microbiota
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endógena. Essa microbiota
a) faz parte da microbiota do meio ambiente.
b) é adquirida a partir de pacientes ou profissionais da saúde.
c) faz parte da própria microbiota do paciente.
d) é adquirida por contaminação de instrumentos ou procedimentos.
Comentário: Letra C. O Staphylococcus aureus (S. aureus) é um dos principais agentes causadores de infecção de sítio cirúrgico (ISC), com taxas que variam de 20 a 30%, sendo que em aproximadamente metade dos casos a fonte é a microbiota endógena. Portadores de S.
aureus nasal apresentam risco maior (3-6 vezes) de adquirir infecção relacionada à assistência à saúde do que não portadores. Estudos mostram que a mupirocina nasal em base de parafina tem sido eficaz na prevenção de ISC.
2.1 Definição de Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) para cirurgias em pacientes internados e ambulatoriais
São infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos descritos no item 1, sendo classificadas conforme os planos acometidos ilustrados na Figura abaixo e definidas de acordo com os critérios dos Quadros que estarão descritos abaixo.
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Classificação e critérios definidores de infecção cirúrgica
ISC Superficial (pele e subcutâneo)
Critério: Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo.
Com pelo menos 1 (um) dos seguintes:
∙∙ Drenagem purulenta da incisão superficial;
∙∙ Cultura positiva de secreção ou tecido da incisão superficial, obtido assepticamente (não são considerados resultados de culturas colhidas por swab);
∙∙ A incisão superficial é deliberadamente aberta pelo cirurgião na vigência de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor, aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor, EXCETO se a cultura for negativa; Diagnóstico de infecção superficial pelo médico assistente.
Obs.:
∙∙ No caso de cirurgia oftalmológica conjuntivite será definida como infecção incisional superficial.
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Não notificar mínima inflamação e drenagem de secreção limitada aos pontos de sutura.
2. (AOCP EBSERH 2015) Paciente de 40 anos foi submetido à cirurgia para correção de uma hérnia inguinal e apresentou deiscência da incisão cirúrgica com exsudato purulento no 24º dia após a alta hospitalar, não sendo constatada a presença de abcesso ao ultrassom abdominal. Com base nos critérios para a classificação de infecções, contidos na Portaria GM/MS nº 2616 de 12 de maio de 1998, e os Critérios Nacionais de Infecções relacionadas à assistência à saúde, referentes ao sítio cirúrgico (ANVISA, 2009), é correto afirmar que o caso trata-se de
a) infecção comunitária.
b) dermatite purulenta.
c) infecção hospitalar incisional superficial.
d) infecção hospitalar incisional de órgão/cavidade.
e) infecção hospitalar incisional profunda.
Comentário: Letra C. Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo.
ISC Profunda (fáscia e/ou músculos)
Critério: Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até UM ano, se houver colocação de prótese, e envolve tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e/ou músculos).
Com pelo menos UM dos seguintes:
∙∙ Drenagem purulenta da incisão profunda, mas não de órgão/cavidade;
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∙∙ Deiscência parcial ou total da parede abdominal ou abertura da ferida pelo cirurgião, quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: temperatura axilar ≥ 38ºC, dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa;
∙∙ Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;
∙∙ Diagnóstico de infecção incisional profunda pelo médico assistente.
ISC: Cavidade
Critério: Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até UM ano, se houver colocação de prótese, e envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia.
Com pelo menos UM dos seguintes:
∙∙ Cultura positiva de secreção ou tecido do órgão/cavidade obtido assepticamente;
∙∙ Presença de abscesso ou outra evidência que a infecção envolva os planos profundos da ferida, identificada em reoperação, exame clínico, histocitopatológico ou exame de imagem;
∙∙ Diagnóstico de infecção de órgão/cavidade pelo médico assistente.
Obs.:
∙∙ Osteomielite do esterno após cirurgia cardíaca ou endoftalmite são consideradas infecções de órgão/cavidade.
∙∙ Em pacientes submetidos a cirurgias endoscópicas com penetração de cavidade, serão utilizados os mesmos critérios de infecção do sítio cirúrgico do tipo órgão-cavidade.
∙∙ Não há, até o momento, critérios que permitam separar infecção ascendente do trato urinário, de infecção urinária como expressão secundária de infecção em cirurgia urológica.
∙∙ NÃO considerar que a eliminação de secreção purulenta através de drenos seja necessariamente sinal de ISC-OC. Sinais clínicos (febre, hiperemia, dor, calor, calafrios) ou laboratoriais (leucocitose, aumento de PCR quantitativa ou VHS) são inespecíficos, mas podem sugerir infecção.
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ATENÇÃO:
• Caso a infecção envolva mais de um plano anatômico, notifique apenas o sítio de maior profundidade.
• Considera-se prótese todo corpo estranho implantável não derivado de tecido humano (ex: válvula cardíaca protética, transplante vascular não-humano, coração mecânico ou prótese de quadril), exceto drenos cirúrgicos.
Veja as questões abaixo:
3. (IBFC EBSERH 2016) Considerando a classificação e critérios definidores de infecção cirúrgica (IC), Osteomielite do esterno, após cirurgia cardíaca ou endoftalmite são consideradas infecções de:
a) Órgão/Cavidade b) Incisional Profunda c) Incisional Superficial d) Inespecífica
e) Prótese
Comentário: Letra A. Osteomielite do esterno após cirurgia cardíaca ou endoftalmite são consideradas infecções de órgão/cavidade.
4. (VUNESP UNESP 2013) Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, são critérios definidores de infecção em sítio cirúrgico (ISC):
a) incisional superficial – quando a infecção ocorre dentro de 30 dias após o procedimento cirúrgico e envolve drenagem purulenta da incisão superficial.
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b) incisional superficial – quando a infecção ocorre dentro de 30 dias após o procedimento cirúrgico e envolve drenagem purulenta de um dreno que é colocado profundamente.
c) incisional profunda – quando ocorre dentro de 60 dias após o procedimento cirúrgico, se não houver implante e deiscência espontânea.
d) incisional profunda – quando a infecção ocorre dentro de 30 dias após o procedimento cirúrgico se houver implante e presença de abscesso.
e) órgão/cavidade – quando a infecção ocorre dentro de 6 meses após a colocação de implante e envolve tecidos moles profundos.
Comentário: Letra A.
ISC Superficial (pele e subcutâneo)
Critério: Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo.
ISC Profunda (fáscia e/ou músculos) Critério:
∙∙ Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até UM ano, se houver colocação de prótese, e envolve tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e/ou músculos).
ISC: Cavidade Critério:
∙∙ Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até UM ano, se houver colocação de prótese, e envolve qualquer órgão ou cavidade que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia.
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2.2 Definição de infecções do sítio cirúrgico para cirurgias endovasculares
No quadro abaixo segue critérios de definição de infecção do sítio cirúrgico para cirurgias endovasculares:
5. (IBFC EBSERH 2013) A Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) é uma das principais IRAS (infecções relacionadas à assistência à saúde) no Brasil. A cirurgia endovascular compreende quando o paciente é submetido a um procedimento terapêutico realizado por acesso percutâneo, via endovascular, com inserção de prótese, exceto stents. De acordo com a defnição de infecções do sítio cirúrgico para cirurgias endovasculares, assinale a alternativa que apresenta critérios para infecção do sítio de entrada:
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a) Inserção percutânea de prótese endovascular até um ano após a inserção b) Diagnóstico exclusivamente pelo cirurgião
c) Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo do sítio de inserção percutânea da prótese endovascular
d) Evidência de infecção exclusivamente por exames de imagem (ultra-sonografa, tomografa computadorizada, ressonância magnética nuclear, cintilografa ou tomografa por emissão de pósitrons (PETscan)
e) Êmbolos sépticos à distância, na ausência de outra fonte de infecção.
Comentário: Letra C. Observe a definição da INFECÇÃO DO SÍTIO DE ENTRADA no Manual da ANVISA:
Ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia e envolve apenas pele e subcutâneo do sítio de inserção percutânea da prótese endovascular.
Não confunda com INFECÇÃO DA PRÓTESE ENDOVASCULAR:
Critério:
∙ Inserção percutânea de prótese endovascular até UM ano após a inserção.
Com pelo menos UM dos seguintes:
∙ Diagnóstico pelo cirurgião.
∙ Cultura positiva de secreção periprótese ou fragmento da prótese ou parede vascular.
Exame histopatológico da parede vascular com evidência de infecção.
∙ Hemocultura positiva (02 amostras para patógenos da pele ou 01 amostra para outros agentes, excluídas outras fontes).
∙ Evidência de infecção em exames de imagem (ultra-sonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética nuclear, cintilografia ou tomografia por emissão de pósitrons (PETscan).
∙ Êmbolos sépticos à distância, na ausência de outra fonte de infecção.
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∙ Sinais clínicos e/ou laboratoriais de infecção associados à fístula da prótese, hemorragia secundária, rompimento da prótese, trombose, fístula para pele com sangramento persistente, fístulas para outros órgãos ou pseudoaneurisma (massa palpável pulsátil).
6. (IBFC EBSERH 2016) A Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) é uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde no Brasil, ocupando a 3ª posição entre todas as infecções em serviços de saúde e compreendendo 14% a 16% daquelas encontradas em pacientes hospitalizados.
A Infecção do Sítio Cirúrgico (ISC) é uma das principais infecções relacionadas à assistência à saúde no Brasil. Baseando-se na definição de paciente cirúrgico passível de vigilância epidemiológica de rotina, quando o paciente é submetido a um procedimento terapêutico realizado por acesso percutâneo, via endovascular, com inserção de prótese, exceto stents, denomina-se:
a) Cirurgia Endovascular
b) Cirurgia Hospitalar em serviço de saúde c) Cirurgia Ambulatorial em serviço de saúde
d) Cirurgia Endoscópica com penetração de cavidade e) Cirurgia Invasiva com uso de implantes e próteses
Comentário: Letra A. Conforme o Manual da ANVISA 2013 Critérios Diagnósticos de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde a Definição de paciente cirúrgico passível de vigilância epidemiológica de rotina inclui:
1. Cirurgia em paciente internado em serviço de saúde
Paciente submetido a um procedimento dentro do centro cirúrgico, que consista em pelo menos uma incisão e uma sutura, em regime de internação superior a 24 horas, excluindo-se procedimentos de desbridamento cirúrgico, drenagem, episiotomia e biópsias que não envolvam vísceras ou cavidades.
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2. Cirurgia ambulatorial
Paciente submetido a um procedimento cirúrgico em regime ambulatorial (hospital- dia) ou com permanência no serviço de saúde inferior a 24 horas que consista em, pelo menos, uma incisão e uma sutura, excluindo-se procedimentos de desbridamento cirúrgico, drenagem e biópsias que não envolvam vísceras ou cavidades.
3. Cirurgia endovascular
Paciente submetido a um procedimento terapêutico realizado por acesso percutâneo, via endovascular, com inserção de prótese, exceto stents. Cirurgia endoscópica com penetração de cavidade; Paciente submetido a um procedimento terapêutico, por via endoscópica, com manipulação de cavidade ou víscera através da mucosa. Estão incluídas aqui cirurgias transgástricas e transvaginais (NOTES), cirurgias urológicas e cirurgias transnasais.
Recomendações básicas para todos os serviços de saúde.
1. Antibioticoprofilaxia – Indicação apropriada;
– Escolher a droga adequada levando em consideração o sítio a ser operado;
– Administrar dose efetiva em até 60 minutos antes da incisão cirúrgica:
➔ Vancomicina e Ciprofloxacina: iniciar infusão 1 a 2 horas antes da incisão;
– Atenção especial em relação ao uso de torniquetes (administrar a dose total antes de insulflar o torniquete);
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– Descontinuar em 24 horas;
– Ajustar a dose para pacientes obesos;
– Repetir as doses em cirurgias prolongadas;
– Combinar administração via intravenosa (IV) e via oral (VO) de antimicrobiano para cirurgia coloretal.
2. Tricotomia: A remoção dos pelos depende da quantidade, do local da incisão, do tipo de procedimento e da conduta do cirurgião.
– Realizar somente quando necessário;
– Não utilizar lâminas.
3. Controle de glicemia no pré-operatório e no pós-operatório imediato – Objetivo: níveis glicêmicos <180 mg/dl.
4. Manutenção da normotermia em todo perioperatório – Objetivo: ≥ 35,5°C.
5. Otimizar a oxigenação tecidual no peri e pós-operatório
6. Utilizar preparações que contenham álcool no preparo da pele
– Altamente bactericida, ação rápida e persistente (preparações alcoólicas com clorexedina ou iodo).
7. Utilizar a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica (LVSC) da OMS para reduzir a ocorrência de danos ao paciente
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8. Utilizar protetores plásticos de ferida para cirurgias do trato gastrointestinal e biliar
9. Realizar vigilância por busca ativa das ISC
– Observar as tendências mostradas nos dados e realizar correções de processo, caso necessário;
– Divulgar resultados da vigilância para equipes cirúrgicas e direção, visando à melhoria da qualidade (sempre respeitando a privacidade dos profissionais).
10. Educar pacientes e familiares sobre medidas de prevenção de ISC
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Veja outra questão:
7. (CESGRANRIO UNIRIO 2016) É um fator de risco para a infecção do sítio cirúrgico:
a) hipotermia não intencional.
b) cirurgia por via endoscópica.
c) ser adolescente.
d) internação do paciente no dia da cirurgia.
e) paciente sem nunca ter sido operado antes.
Comentário: Letra A. Dentre as complicações resultantes da hipotermia no período perioperatório, está o aumento do índice de infecção da ferida operatória, pois a ocorrência da hipotermia aumenta a suscetibilidade a infecções desse tipo de ferida, em razão da vasoconstrição e do comprometimento da imunidade.
8. (CESPE TRT - 10ª REGIÃO (DF e TO) 2013) Com relação à assistência de enfermagem ao paciente cirúrgico, julgue o item subsecutivo.
A ocorrência de hipotermia no paciente em transoperatório deve ser prevenida para evitar complicações severas, como arritmias cardíacas, incidência de infecção do sítio cirúrgico, sangramentos e a ampliação da permanência do paciente na sala de recuperação pós- anestésica.
Comentário: Certo. Vamos entender os efeitos da hipotermia?
A hipotermia grave também interfere no ritmo e na condução do coração com o aparecimento de disritmias.
Ocorrem também desvio da curva de dissociação da hemoglobina para a esquerda, contribuindo para menor oxigenação dos tecidos; redução da perfusão periférica e decréscimo da biotransformação das drogas, que pode aumentar a duração da ação dos bloqueadores neuromusculares, dos sedativos, dos hipnóticos e dos anestésicos halogenados, com o aumento do tempo de recuperação anestésica e o prolongamento da inconsciência;
elevação da incidência de tremor, que pode determinar grande aumento do consumo de
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oxigênio (400% a 500%), da produção de dióxido de carbono e das demandas cardíaca e respiratória; maior viscosidade sanguínea e ocorrência de moderada coagulopatia, em virtude da sequestração visceral de plaquetas, do decréscimo da função plaquetária e da redução da atividade dos fatores de coagulação e diminuição dos fatores ligados à imunidade, que aumentam as infecções e o tempo de hospitalização.
2.3 Abordagens especiais
1.Investigação de portadores nasais de Staphylococcus aureus (OXA-S e OXA-R) no pré- operatório de procedimentos de alto risco: cirurgia cardíaca, ortopédica (implantes).
2. Descolonização dos portadores nasais que serão submetidos a procedimentos de risco:
– Mupirocina intranasal (apresentação própria para uso nasal) + banho de clorexedina por 5 dias (2x/d)
- Atualização constante dos processos no Centro Cirúrgico (CC) e Centro de Material e Esterilização (CME).
- Atualização constante das práticas pós-anestésicas.
- Cuidados rigorosos com ferida cirúrgica.
- Cuidados com drenos.
- Atualização constante da técnica de higiene das mãos.
2.4 Abordagens NÃO recomendadas
- Utilizar vancomicina como droga profilática rotineiramente;
- Postergar a cirurgia para prover nutrição parenteral;
- Utilizar suturas impregnadas com antissépticos de rotina;
- Utilizar curativos impregnados com antissépticos de rotina.
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3. Medidas de controle pré-operatória
Avaliação de colonização nasal ou microbiota endógena
- Realizar descontaminação nasal com mupirocina intranasal associada à descolonização extra-nasal com clorexidina degermante em pacientes diagnosticados como portadores nasal de Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA);
- Aplicar nas narinas mupirocina nasal a cada 12 horas, durante 5 dias seguidos;
- Monitorar a resistência à mupirocina;
- Utilizar clorexidina degermante em todo o corpo, durante o banho, por 5 dias seguidos, exceto em mucosas ocular e timpânica .
3.1 Banho
Orientar previamente o paciente nas cirurgias eletivas quanto aos cuidados pré- operatórios e banho. Tomar banho com água e sabão antes da realização do procedimento cirúrgico, noite anterior ou manhã da cirurgia.
Ainda não foi demonstrada uma clara associação entre banho pré-operatório com produto antisséptico e redução do risco de ISC. Assim, não há consenso na indicação de banho com agente antisséptico para todos os procedimentos cirúrgicos. O banho com antisséptico está reservado a situações especiais como antes da realização de cirurgias de grande porte, cirurgias com implantes ou em situações específicas como surtos.
9. (CESPE INCA 2010) O adequado controle de infecção no centro cirúrgico requer a participação de todos os que atuam no setor. Com relação a esse assunto, julgue os itens a seguir.
O banho com agente antisséptico na noite anterior à cirurgia não diminui o índice de infecção do sítio cirúrgico, porque o profissional de saúde se contamina no transporte ao centro cirúrgico.
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Comentário: Errada. O banho é recomendado para prevenção de infecções em sítio cirúrgico.
Recomendação de banho por procedimento cirúrgico
Cuidados durante o banho:
• Incluir a higiene do couro cabeludo e o cuidado com as unhas;
• Dar atenção especial à higiene da cabeça nas cirurgias crânio-encefálicas;
• Observar que o cabelo deve estar seco antes de ir para o bloco operatório;
• Enfatizar a importância da higiene oral; nos casos que houver previsão de entubação orotraqueal fazer higiene oral com clorexidina 0,12%.
• Fornecer toalhas limpas ao paciente para o banho pré-operatório;
• Proceder à troca de pijama/camisola, da roupa de cama ou da maca de transporte após o banho.
10. (IBFC EBSERH 2016) Considerando as intervenções de enfermagem e cuidados gerais de curativo de ferida cirúrgica, leia as afirmativas abaixo e a seguir assinale a alternativa correta.
I. Deixar a ferida cirúrgica aberta após 24 horas da cirurgia e/ou quando apresentar saída de secreções.
II. Realizar o curativo com técnica asséptica 24 horas após a sutura e mantê-lo ocluído por mais 24 horas, desde que o curativo esteja seco.
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III. Iniciar o curativo pela ferida mais limpa quando o paciente apresentar múltiplas suturas e outros tipos de lesões.
IV. Em caso de ferida cirúrgica que apresenta, após a cirurgia, exsudato sanguinolento, tornando-se, após 24 horas, serosanguinolento e posteriormente seroso, é indicativo de infecção de sítio cirúrgico.
a) As afirmativas II, III e IV estão corretas b) Apenas as afirmativas I e III estão corretas c) Apenas as afirmativas III e IV estão corretas d) Apenas as afirmativas II e III estão corretas e) Apenas a afirmativa III está correta
Comentário: Letra D. Deixar a ferida fechada antes de 24h da cirurgia ou quando apresentar saída de secreções.
3.2 Preparo pré-operatório ou antissepsia cirúrgica das mãos
Objetivos: Eliminar a microbiota transitória e reduzir a microbiota residente da pele das mãos e dos antebraços dos profissionais que participam das cirurgias e proporcionar efeito residual na pele dos profissionais.
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3.2.1 Procedimento
O procedimento pode ser feito com o uso de esponjas para a realização da fricção da pele com antisséptico degermante (Clorexidina 2% ou Polivinilpirrolidona-iodo - PVPI) ou por meio do uso de produto à base de álcool (PBA).
3.2.2 Duração do procedimento - Com antisséptico degermante:
Deve ser de 3 a 5 minutos para o primeiro procedimento do dia e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes, se realizadas dentro de 1 hora após a primeira fricção.
Antissepsia cirúrgica das mãos e antebraços com antisséptico degermante 1 - Abrir a torneira, molhar as mãos, antebraços e cotovelos;
2 - Recolher, com as mãos em concha, o antisséptico e espalhar nas mãos, antebraço e cotovelo. No caso de esponja impregnada com antisséptico, pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por todas as partes;
3 - Limpar sob as unhas com as cerdas da escova ou com limpador de unhas, sob a água corrente;
4 - Friccionar as mãos, observando espaços interdigitais e antebraço por no mínimo 3 a 5 minutos, mantendo as mãos acima dos cotovelos;
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5 - Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para cotovelos, retirando todo resíduo do produto. Fechar a torneira com o cotovelo, joelho ou pés, se a torneira não possuir foto sensor.
Antissepsia cirúrgica das mãos com produto à base de álcool
Lave as mãos com sabonete líquido e água ao chegar ao centro cirúrgico, após ter vestido a roupa privativa e colocado o gorro e a máscara;
Use para preparo cirúrgico das mãos um produto à base de álcool (PBA), seguindo cuidadosamente as técnicas- Técnica para Antissepsia Cirúrgica das Mãos com Produto Alcoólico - OMS, antes de cada procedimento cirúrgico;
Caso tenha qualquer resíduo de pó/talco ou fluidos corporais ao remover as luvas após a cirurgia, lave as mãos com sabonete líquido e água.
Recomendações:
- Remover todos os adornos das mãos e antebraços, como anéis, relógios e pulseiras, antes de iniciar a degermação ou antissepsia cirúrgica das mãos;
- É proibido o uso de unhas artificiais;
- Manter unhas curtas;
- Manter o leito ungueal e subungueal limpos, utilizar uma espátula para remover a sujidade;
- Evitar o uso de escovas por lesar as camadas da pele e expor bactérias alojadas em regiões mais profundas da pele; se o seu uso for inevitável, estas devem ser estéreis e de uso único.
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3.4 Tempo de internação pré-operatória
Internação no dia da cirurgia ou anterior (exceção: preparo de cólon/desnutrição).
Medidas para redução das ISC:
1. Cirurgia eletiva com tempo de internação pré-operatória ≤ 24h;
2. Tricotomia com intervalo ≤ 2h;
3. Tricotomia com aparador ou tesoura;
4. Antibioticoprofilaxia realizada até 1 hora antes da incisão;
5. Antissepsia do campo operatório;
6. Para cirurgia cardíaca recomenda-se a aplicação de um indicador de controle glicêmico no POI.
3.5 Fatores de risco
• Obesidade: Ajuste da dose de antibióticos profiláticos;
• Diabetes mellitus: Controle da glicemia;
• Tabagismo: O ideal é que a abstenção seja um item obrigatório nas cirurgias eletivas pelo menos 30 dias antes da realização das mesmas;
• Uso de esteroides e outros imunossupressores: Evitar ou reduzir a dose ao máximo possível no período perioperátorio.
Veja a questão abaixo:
11. (CESPE INCA 2010) Julgue o próximo item, referentes à infecção de sítio cirúrgico.
Constituem fatores de risco para infecções em sítio cirúrgico tabagismo, diabetes melito, gravidade do estado clínico do paciente e sexo masculino.
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Comentário: Errado. Acompanhe os fatores de risco abaixo:
Obesidade: Ajuste da dose de antibióticos profiláticos.
Diabetes mellitus: Controle da glicemia.
Tabagismo: O ideal é que a abstenção seja um item obrigatório nas cirurgias eletivas pelo menos 30 dias antes da realização das mesmas.
Uso de esteroides e outros imunossupressores: Evitar ou reduzir a dose ao máximo possível no período perioperátorio.
4. Busca de focos infecciosos no perioperatório
4.1 Infecções do trato urinário – ITU
1.Urina 1- altamente recomendável 2.Urocultura
– Sintomáticos – ITU de repetição
– Incontinência/Menopausa – Prostatismo
– Imunodeprimidos
4.2 Infecções de pele e partes moles
1.Exame clínico detalhado
2. Tratamento dos focos cutâneos no pré-operatório 3. Fechamento das soluções de continuidade
4.3 Infecções dentárias
• Avaliação e tratamento de focos no pré-operatório.
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4.4 Profilaxia antimicrobiana
1. Deve-se ter indicação apropriada para o uso de antimicrobianos, pois ensaios clínicos sugerem benefícios mesmo em cirurgias limpas, nas quais não se indicava profilaxia;
2. Determinar a microbiota provável numa infecção pós-operatória, com o objetivo de escolher o antimicrobiano eficaz na profilaxia, uma vez que as infecções pós-operatórias são causadas geralmente pela microbiota do paciente;
3. Administrar dose efetiva de 0 a 60 minutos antes da incisão cirúrgica.
Vancomicina e Ciprofloxacina: iniciar infusão 1 a 2 horas antes da incisão;
4. Avaliar o risco de toxicidade, desenvolvimento de resistência e custo do antibiótico antes da indicação da profilaxia antimicrobiana. Escolher o antimicrobiano menos tóxico e o de menor custo entre os de igual eficácia;
5. Evitar drogas úteis no tratamento de infecções graves;
6. Na maioria das cirurgias uma única dose antes da incisão é suficiente. Em cirurgias longas, repetir o antibiótico após um intervalo igual a duas vezes o tempo da meia-vida do antimicrobiano, a contar a partir da infusão da primeira dose;
7.A profilaxia antibiótica não deve ser estendida por mais de 24 horas;
8. Se uma infecção for identificada durante a cirurgia, o antimicrobiano terá cunho terapêutico e deverá ser reformulado de acordo com a infecção encontrada e se estender até quando clinicamente indicado;
8. Em caso de pacientes alérgicos aos beta-lactâmicos, pode-se utilizar clindamicina 600mg IV de 6/6h ou vancomicina 15mg/kg IV de 12/12h para cobertura para Gram positivos. Se tiver indicação de cobertura para Gram negativos, pode-se utilizar ciprofloxacina 400mg IV ou Gentamicina 240mg IV.
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Alguns exemplos de uso de antibiótico relacionado com o ato cirúrgico:
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Nas cirurgias cardíacas é recomendado Cefuroxima. As ginecológicas Cefazolina, dentre vários outros procedimentos que podem ser acessados no Manual da ANVISA 2017 no ANEXO V.
12. (IBFC EBSERH 2016) Um dos indicadores de processo para a prevenção de infecção do sítio cirúrgico (pré e intra-operatório) é a:
a) Duração da antibioticoprofilaxia ≤ 72 horas
b) Realização da antibioticoprofilaxia até 6 horas antes da incisão cirúrgica
c) Duração da antibioticoprofilaxia ≤ 48 horas
d) Realização da antibioticoprofilaxia até 24 horas antes da incisão
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cirúrgica
e) Realização da antibioticoprofilaxia até 1 hora antes da incisão cirúrgica
Comentário: Letra E.
13. (PR4 UFRJ UFRJ 2016) Segundo a ANVISA, as infecções de sítio cirúrgico são responsáveis por 14 a 16% de todas as infecções hospitalares e representam um problema de saúde pública, que aumenta, de forma substancial, a morbimortalidade e os gastos hospitalares. É considerado indicador de processo para a prevenção de infecção do sítio cirúrgico a(o):
a) antibiótico profilaxia até 1 hora antes da incisão cirúrgica.
b) circulante exclusivo para cada sala de cirurgia em atividade.
c) taxa de incidência de infecção de sítio cirúrgico.
d) disponibilidade de produto antisséptico para degermação das mãos.
e) mecanismo autônomo de manutenção de portas fechadas.
Comentário: Letra A
5. Medidas de controle intraoperatória
5.1 Circulação de pessoal
O ato de circular em uma sala cirúrgica exige conhecimentos e habilidades essenciais, portanto a circulação na sala operatória consiste em atividade desenvolvida exclusivamente pela equipe de enfermagem: enfermeiros, técnicos ou auxiliares de
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enfermagem, os quais durante todo ato anestésico-cirúrgico, desenvolvem atividades a fim de garantir condições funcionais e técnicas necessárias para a equipe médica.
Os seguintes cuidados devem ser observados:
- Manter as portas das salas cirúrgicas fechadas durante o ato operatório;
- Limitar o número de pessoas na sala operatória, manter o número de pessoas necessário para atender o paciente e realizar o procedimento;
- Evitar abrir e fechar a porta da sala operatória desnecessariamente;
- Não levar celular, bolsas e alimentos para dentro da sala cirúrgica.
5.2 Controle metabólico
Para as cirurgias em geral, tópicos relevantes em relação ao controle metabólico peri-operatório são: controle glicêmico, controle da temperatura corpórea e suplementação da oxigenação tecidual, bem como a manutenção adequada do volume intravascular.
Em relação à temperatura corpórea, tem sido observada a associação frequente de hipotermia (T<35º C) intraoperatória e um aumento na incidência de sangramento pós- operatório, infecções e eventos cardíacos.
Para evitar a instalação da hipotermia no intraoperatório, a American Society of Anesthesiologists (ASA) tem padronizado o método de monitorização e manutenção da
controle glicêmico controle da temperatura corpórea
suplementação da oxigenação tecidual
manutenção adequada do volume intravascular
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estabilidade da temperatura corpórea durante o ato cirúrgico. Vários métodos de monitorização podem ser utilizados e encontram-se disponíveis e serão escolhidos dependendo da natureza da cirurgia em questão.
O “padrão ouro” é a monitorização na artéria pulmonar, método que requer a presença de cateter central e soma alguns riscos inerentes a tal procedimento. Ainda pode ser utilizada a monitorização através de cateter esofágico, bexiga urinária e cutânea, sendo esta última, a mais frequentemente utilizada e também mais sensível às oscilações da temperatura da sala cirúrgica.
A recomendação é manter a temperatura corpórea acima de 35,5ºC no período perioperatório.
Após estudos evidenciou-se que a suplementação de oxigênio tecidual é um fator relevante na prevenção de ISC.
No período perioperatório, vários estudos apontaram que o descontrole glicêmico é fator de risco estatisticamente significante para infecção pós-operatória. Em acordo com a Associação Americana de Diabetes, o objetivo do controle glicêmico deve ser manter a hemoglobina glicosilada menor que 7% em todo o perioperatório. Além disso, a glicemia deve ser mantida abaixo de 180mg/dl até 24h após o final da anestesia. Vários autores apontam que o controle glicêmico e a manutenção da taxa acima mencionada por longos períodos favorecem a diminuição do risco de ISC, pneumonia e ITU.
5.3 Preparo da pele do paciente
Realizar degermação do membro ou local próximo da incisão cirúrgica antes de aplicar solução antisséptica;
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Realizar a antissepsia no campo operatório no sentido centrífugo circular (do centro para a periferia) e ampla o suficiente para abranger possíveis extensões da incisão, novas incisões ou locais de inserções de drenos, com solução alcoólica de PVPI ou clorexidina.
5.4 Drenos
A inserção dos drenos geralmente deve ocorrer no momento da cirurgia, preferencialmente em uma incisão separada, diferente da incisão cirúrgica; a recomendação é fazer uso de sistemas de drenagens fechados, e a remover o mais breve possível.
5.5. Paramentação
A paramentação cirúrgica, medida bem estabelecida para prevenção das infecções do sítio cirúrgico, consiste em antissepsia cirúrgica das mãos, utilização de aventais e luvas esterilizadas, além de gorro e máscara.
A finalidade da paramentação cirúrgica é estabelecer uma barreira microbiológica contra a penetração de microrganismos no sitio cirúrgico do paciente, que podem ser oriundos dele mesmo, dos profissionais, produtos para saúde, ar ambiente. Também tem o sentido de proteger a equipe cirúrgica do contato com sangue e fluidos dos pacientes
A equipe de campo cirúrgico deve fazer uso de paramentação completa (avental e luvas estéreis, touca, óculos, máscara).
O avental cirúrgico, juntamente com as luvas constitui barreira contra a liberação de microorganismos da pele da equipe e contaminação do campo operatório.
Devem ser utilizadas luvas estéreis (de procedimento cirúrgico).
A máscara cirúrgica deve cobrir totalmente a boca e nariz e deve ser utilizada ao entrar na sala cirúrgica se o instrumental estiver exposto ou se cirurgia estiver em andamento, a fim de impedir a contaminação da área cirúrgica, bem como do instrumental cirúrgico por microorganismos originados do trato respiratório superior da equipe cirúrgica.
Ao se paramentar o profissional que participará do procedimento cirúrgico deve remover os adornos (anéis, pulseiras, relógios etc).
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14. (CESPE INCA 2010) O adequado controle de infecção no centro cirúrgico requer a participação de todos os que atuam no setor. Com relação a esse assunto, julgue os itens a seguir.
Gorros, máscaras, toucas e propés são utilizados com a finalidade de prevenir a infecção do sítio cirúrgico.
Comentário: Certo. O uso de EPIs reduzem as infecções relacionadas as cirurgias.
6. Medidas de controle pós-operatória
6.1 Avaliação de curativos
Sistematizar e gerenciar a avaliação de feridas e a realização dos curativos.
6.2 Conceitos
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Ferida: rompimento anormal da pele ou superfície do corpo. Normalmente comprometem a pele, os tecidos moles e os músculos.
Curativo: é um meio terapêutico que consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida, quando necessário, com o objetivo de proteger o tecido recém-formado da invasão microbiana, aliviar a dor, oferecer conforto para o paciente, manter o ambiente úmido, promover a rápida cicatrização e prevenir a contaminação ou infecção.
6.3 Classificação das feridas
1. Quanto ao grau de abertura:
• Abertas: existe perda de continuidade de superfície cutânea;
• Fechadas: a lesão do tecido mole ocorre embaixo da pele, mas sem perda de continuidade da superfície cutânea; estes tipos de feridas apresentam exsudação serosa ou serosanguinolenta mínima que cessa entre 24 e 48hs.
2. Quanto ao tempo de abertura:
• Agudas: são originadas de cirurgias ou traumas, com reparação no tempo adequado e sem complicações;
• Crônicas: apresentam comprometimento na reparação e complicações.
3. Quanto ao grau de contaminação:
• Limpa: Condições assépticas sem microorganismos. São feridas produzidas em ambiente cirúrgico, desde que não foram abertos sistemas digestório ou genito-urinário. A probabilidade de infecção é baixa em torno de 1 a 5%;
• Limpa – Contaminada: também conhecida como potencialmente contaminadas, são feridas cirúrgicas em que houve abertura do sistema digestório ou genito-urinário, ou produzidas acidentalmente com arma branca. Lesão inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento, sem contaminação significativa. O risco de infecção é de 3 a 11%.
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• Contaminadas: apresentam reação inflamatória, ou tiveram contato com material contaminado, como fezes, poeira ou outro tipo de sujidade. São consideradas contaminadas também as feridas que já se passaram 6hs do ato que produziu a ferida (trauma e atendimento). O risco de infecção é de 10 a 17%.
• Infectadas: presença de agente infeccioso no local e lesão com evidência de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos podendo haver secreção purulenta.
6.4 Princípios para o curativo ideal
• Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo;
• Remover o excesso de exsudação;
• Permitir a troca gasosa;
• Fornecer isolamento térmico;
• Ser impermeável a bactérias;
• Ser asséptico;
• Permitir a remoção sem traumas e dor.
Qualidade preconizada para um produto tópico eficaz para o tratamento de feridas
• Facilidade na remoção;
• Conforto;
• Não exigir trocas frequentes;
• Manter o leito da ferida com umidade ideal e as áreas periféricas secas e protegidas;
• Facilidade de aplicação;
• Adaptabilidade (conformação às diversas partes do corpo).
6.5 Tipos de Curativos
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A escolha do curativo depende do tipo de ferida, estágio de cicatrização e processo de cicatrização de cada paciente. Os aspectos da ferida com relação à presença de inflamação, infecção, umidade e condições das bordas da ferida devem ser avaliados.
Tipo de Cobertura Ação Indicação
Papaína
Estimula a proliferação celular, desbridamento químico, bacteriostático, bactericida, anti- inflamatório, aumenta a força tênsil da cicatriz e diminui a formação de queloide.
2% -em granulação acima de 2% -desbridamento em tecidos necróticos.
AGE - Ácidos Graxos Essenciais
Promove quimiotaxia e angiogêsese, mantém o meio úmido e acelera a granulação.
Em granulação, bordas e periferida.
Gaze não aderente
Mantém o meio úmido e acelera a cicatrização reduzem a aderência ao leito da ferida, permitem o extravasamento do exsudato e minimizam o trauma tecidual durante a remoção.
Em granulação e
hipergranulação, bordos e periferida.
Alginato de cálcio
Hemostasia mantém o meio úmido, absorve o exsudato e preenche cavidades.
Feridas cavitárias, exsudativas, tecido vinhoso e áreas de exposição óssea.
Alginato com prata
Mantém o meio úmido e facilita a cicatrização, é bactericida e apresenta alta capacidade de absorção, hemostático.
Feridas com exsudação abundante com ou sem infecção, feridas cavitárias feridas sanguinolentas, (queimaduras de 2° grau, úlcera (lesão) por pressão e vasculares).
Carvão ativado e prata
Mantém o meio úmido, absorve o exsudato e é bactericida.
Feridas infectadas, fétidas e altamente exsudativas.
Não utilizar em áreas de exposição óssea.
Hidrocoloide
Mantém o meio úmido e aquecido, estimula neoangiogênese e autólise, são impermeáveis a
Feridas limpas, pouco exsudativas e prevenção de úlcera (lesão) por pressão.
Não utilizar como curativo
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microorganismos. secundário.
Hidrogel Mantém o meio úmido e é
autolítico.
Desbridamento autolítico e hidratação da ferida.
Filme transparente Permebilidade seletiva. Fixação de catéteres vasculares de feridas secas.
Sulfadiazina de prata a 1%
Bactericida e bacteriostática. Queimaduras. Trocar o curativo a cada 12 horas e fazer cobertura de 5 mm de creme.
Colagenase
Desbridamento enzimático. Desbridamento em tecidos necróticos. Degrada fatores de crescimento importantes no processo cicatricial e receptores de membrana celular.
Espumas de poliuretano
Absorve exsudato, mantém o leito da ferida úmido acelerando a cicatrização, não aderente, facilidade de aplicação e remoção.
Tratamento de lesões de pele superficiais que cicatrizam por segunda intenção, lesões profundas, em fase de granulação com níveis de exsudato moderados ou elevados.
6.6 Grau de Contaminação
Avaliar quanto à presença e aspectos: odor (fétido ou característico), exsudato avaliar quanto à quantidade (pequeno, moderado ou abundante), as características (seroso, hemático, serohemático, purulento, seropurulento, fibrinoso) e coloração (esverdeado, esbranquiçado, amarelado, achocolatado, acastanhado).
Solicitar avaliação da CCIH em casos de feridas com suspeita de infecção para orientação da antibioticoterapia e coleta de amostras para cultura.
6.7 Leito da Ferida
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Fibrótico, necrótico, em granulação e epitelização. Mensurar espaços mortos. Em casos de necrose, solicitar avaliação da cirurgia plástica.
6.8 Bordos da Ferida
Maceração, contorno (regulares ou irregulares), retração, coloração.
Área periférica: íntegra, fragilizada, avermelhada, ressecada, papel de seda, descamativa, eczematosa.
6.9 Limpeza da Ferida
✓ Utilizar Soro Fisiológico (SF) 0,9% morno em jato, frasco de 500 ml com ponteiras para irrigação.
✓ Deve ser exaustiva até a retirada dos debris, crostas e do exsudato presente no leito da ferida.
Feridas com cicatrização por primeira intenção (bordos aproximados por sutura)
- Recomenda-se permanecer com curativo estéril por 24 h a 48 h, exceto se houver drenagem da ferida ou indicação clínica;
- O primeiro curativo cirúrgico deverá ser realizado pela equipe médica ou enfermeiro especializado. O enfermeiro poderá realizar o curativo a partir do segundo dia de pós- operatório (PO) ou conforme conduta;
- Substituir o curativo antes das 24 h ou 48 h se molhar, soltar, sujar ou a critério médico;
- Remover o curativo anterior com luvas de procedimento;
- Realizar o curativo com toque suave de SF 0,9% em incisão cirúrgica;
- Avaliar local da incisão, se não apresenta exsudato manter as incisões expostas até a remoção da sutura. Nestes casos recomenda-se higienizar as incisões com água e sabão comum durante o banho e secar o local com toalhas limpas e secas;
Registrar o procedimento e comunicar a equipe médica em casos de sangramento excessivo, deiscências e sinais flogísticos.
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Feridas com cicatrização por segunda e terceira intenção (bordos separados)
• Feridas com tecido de granulação: utilizar coberturas que mantenham o meio úmido, como: hidropolímero, hidrogel, AGE, alginato de cálcio e rayon com petrolato;
• Feridas cavitárias: utilizar alginato de cálcio, carvão (cuidado com as proeminências ósseas), hidropolímero e hidrogel;
• Feridas com hipergranulação: utilizar rayon com petrolato, bastão com nitrato de prata e curativos de silicone;
• Feridas com fibrina viável (branca): utilizar coberturas que mantenham o meio úmido, como hidropolímero, hidrogel, AGE, alginato de cálcio, carvão ativado e rayon com petrolato.
Remover apenas quando apresentar excessos;
• Feridas com tecido necrótico: utilizar hidrogel ou colagenase. Caso não ocorra melhora evolutiva, solicitar a avaliação da cirurgia plástica;
• Feridas infectadas: sugerir avaliação da clínica médica e CCIH quanto à necessidade de identificação do microorganismo para terapêutica adequada. Utilizar carvão ativado, hidropolímero com prata e alginato com prata;
• Feridas com tecido de epitelização e bordas: proteger o frágil tecido neoformado com AGE ou rayon com petrolato.
Conduta para a Realização de Curativo em Paciente com Fixador Externo
Limpar os locais de inserção dos pinos com Soro Fisiológico 0,9% removendo crostas e sujidades. Após, realizar toque de álcool a 70%; primeiro na inserção dos pinos, depois na
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área periferida e por último, no fixador. Posteriormente, ocluir com gazes, acolchoado e atadura de crepom.
Cuidados com ambiente e estrutura
• Manter a ventilação na sala cirúrgica com pressão positiva em relação ao corredor e áreas adjacentes; com no mínimo 15 trocas de ar por hora, uso de filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air);
• Esterilização de todo o instrumental cirúrgico;
• Não utilizar a esterilização flash como rotina ou alternativa para a redução do tempo;
• Limpeza terminal mecânica do piso na última cirurgia do dia. Não há indicação de técnica de limpeza diferenciada após cirurgias contaminadas ou infectadas;
• Limpeza e desinfecção concorrente entre procedimentos, com ênfase nas superfícies mais tocadas e na limpeza de equipamentos.
7. Infecções respiratórias: pneumonia associada à ventilação mecânica – PAV
Pneumonia associada à ventilação mecânica – PAV: infecção diagnosticada após 48h de ventilação mecânica até a sua suspensão.
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Pneumonia relacionada à assistência à saúde em paciente sem ventilação mecânica
Considerações:
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1. Ocasionalmente, em pacientes sem ventilação mecânica, o diagnóstico de pneumonia hospitalar pode ser muito claro com base nos sinais e sintomas e com uma única e definitiva radiografia torácica. No entanto, em pacientes fumantes ou com pneumopatia por inalação ou com outras doenças pulmonares ou cardíacas (por exemplo: insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar intersticial, síndrome do desconforto respiratório, displasia broncopulmonar, edema pulmonar ou doença pulmonar obstrutiva crônica), o diagnóstico de pneumonia será particularmente difícil.
Outras condições não-infecciosas (por exemplo: edema pulmonar compensado e insuficiência cardíaca congestiva) podem simular a presença de pneumonia. Nestes casos mais difíceis, radiografias torácicas seriadas devem ser analisadas para ajudar a separar processos pulmonares infecciosos dos não-infecciosos.
Para ajudar a confirmar casos difíceis, pode ser útil analisar as radiografias do dia do diagnóstico, 3 dias antes do diagnóstico, e nos dias 2 e 7 após o diagnóstico.
As pneumonias podem ter início rápido e progressivo, mas não se resolvem rapidamente.
Alterações radiográficas de pneumonia persistem por várias semanas. Assim, a rápida resolução radiográfica sugere que o paciente não tem pneumonia, mas, sim, um processo não-infeccioso, como a atelectasia ou insuficiência cardíaca congestiva.
2. Note-se que há muitas maneiras de descrever a aparência radiográfica de uma pneumonia.
Os exemplos incluem, mas não estão limitados a: “doença do espaço aéreo”, “opacificação focal” e “áreas irregulares de aumento da densidade”. Em situações clínicas apropriadas, estas descrições devem fortemente ser consideradas como achados positivos.
3. Uma única anotação de escarro purulento ou qualquer mudança no caráter do escarro não é significativa; repetidas anotações durante um período de 24 horas seriam mais um indicativo do início de um processo infeccioso. Variação em caráter de escarro remete à cor, consistência, odor e quantidade.
4. Taquipnéia é definida como:
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–– Adultos: frequência respiratória > 25 respirações por minuto;
–– Prematuros nascidos com < 37 semanas de gestação e até a 40ª semana: frequência respiratória > 75 respirações por minuto;
–– Pacientes < 2 meses de idade: frequência respiratória > 60 respirações por minuto;
–– Pacientes de 2-12 meses de idade: frequência respiratória > 50 respirações por minuto –– Crianças > 1 ano de idade: frequência respiratória > 30 respirações por minuto.
5. Esta medida de oxigenação arterial é definida como a relação entre a tensão arterial (PaO2) e a fração inspiratória de oxigênio (FiO2).
6. Deve-se ter cautela na determinação da etiologia da pneumonia em pacientes com imagem radiológica e hemocultura positiva, especialmente se o paciente tem cateteres urinário e vascular. Em geral, em pacientes imunocompetentes, hemoculturas positivas para Estafilococos coagulase-positivos, contaminantes usuais da pele e leveduras não definem o agente etiológico da pneumonia.
7.Uma vez confirmados casos de pneumonia, devido ao Vírus Sincicial Respiratório (VSR), adenovírus ou vírus influenza, o diagnóstico presuntivo desses patógenos, em posteriores casos com sinais e sintomas clínicos similares, é um critério aceitável para a presença de infecção hospitalar.
8. Escarro escasso ou aquoso é comumente observado em adultos com pneumonia devido aos vírus e micoplasmas embora, por vezes, o escarro pode ser mucopurulento. Em crianças, nas pneumonias por Vírus Sincicial Respiratório (VSR) ou Influenza, ocorre grande produção de escarro.
Pacientes, exceto prematuros, com pneumonia viral ou por Micoplasma, podem apresentar poucos sinais ou sintomas, mesmo quando são significativos os infiltrados radiográficos presentes no exame.
10. Pacientes imunocomprometidos incluem aqueles com neutropenia (absoluta de neutrófilos
<500/mm3), leucemia, linfoma, HIV com contagem de CD4 <200 ou esplenectomia;
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transplantados e aqueles que estão em quimioterapia citotóxica, ou com altas doses de corticoides ou outros imunodepressores diariamente por > 2 semanas (por exemplo, > 40mg de prednisona ou seu equivalente, > 160 mg de hidrocortisona,> 32mg de metilprednisolona,>
6mg dexametasona,> 200mg cortisona).
7.1 Medidas de Prevenção de Pneumonia Associada à Assistência à Saúde
Estas infecções são responsáveis por 15% das infecções relacionadas à assistência à saúde - IRAS e aproximadamente 25% de todas as infecções adquiridas nas unidades de terapia intensiva – UTI.
Os dados epidemiológicos sobre a pneumonia relacionada à assistência à saúde nos hospitais brasileiros ainda são imprecisos porque ainda não há um uso disseminado e uniforme dos critérios de diagnósticos, além da dificuldade de entendimento aplicação desses critérios. A maioria destas infecções é associada à ventilação mecânica (VM) e há mais dados epidemiológicos sobre este tipo de pneumonia adquirida no ambiente hospitalar, apesar de ainda não existirem dados nacionais consolidados.
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A mortalidade global nos episódios de pneumonia associada à VM varia de 20 a 60%, refletindo em grande parte a severidade da doença de base destes pacientes, a falência de órgãos e especificidades da população estudada e do agente etiológico envolvido.
A patogênese da pneumonia relacionada à assistência à saúde envolve a interação entre patógeno, hospedeiro e variáveis epidemiológicas que facilitam esta dinâmica. Vários mecanismos contribuem para a ocorrência destas infecções, porém o papel de cada um destes fatores permanece controverso, podendo variar de acordo com a população envolvida e o agente etiológico.
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A pneumonia relacionada à assistência à saúde é geralmente de origem aspirativa, sendo a principal fonte, as secreções das vias áreas superiores, seguida pela inoculação exógena de material contaminado ou pelo refluxo do trato gastrintestinal. Estas aspirações são, mais comumente, microaspirações silenciosas, raramente há macroaspirações, que quando acontecem trazem um quadro de insuficiência respiratória grave e rapidamente progressiva. Raramente a pneumonia é ocasionada pela disseminação hematogênica a partir de um foco infeccioso à distância.
Os pacientes internados e, especialmente, os pacientes em ventilação mecânica são um grupo de risco aumentado para pneumonia. Este risco maior deve-se essencialmente a três fatores: 1) diminuição das defesas do paciente; 2) risco elevado de ter as vias aéreas inoculadas com grande quantidade de material contaminado; 3) presença de microrganismos mais agressivos e resistentes aos antimicrobianos no ambiente, superfícies próximas, materiais e colonizando o próprio paciente.
Aumento do risco de pneumonia associado a infecção relacionada à IRAS.
1) diminuição das defesas do paciente
3) presença de microrganismos mais
agressivos e resistentes aos antimicrobianos no ambiente, superfícies próximas, materiais e colonizando o próprio
paciente.
2) risco elevado de ter as vias aéreas inoculadas com grande quantidade de material
contaminado;
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A diminuição da defesa pulmonar pode estar relacionada a várias causas e estas podem ocorrer isoladamente ou em associação. Dentre estas causas destacam-se: a presença de doença de base, tais como, neoplasias, doença pulmonares agudas ou crônicas, doenças autoimunes, o uso de drogas imunossupressoras (corticosteroides, quimioterapia) e o uso de próteses traqueais.
O risco elevado de ter as vias aéreas inoculadas com grande quantidade de material contaminado exerce um papel central na fisiopatologia da pneumonia relacionada à assistência à saúde. Este risco aumentado pode também estar associado a inúmeros motivos, que podem acontecer isoladamente ou, mais frequentemente, associados. Podem ser citados como exemplos o rebaixamento do nível de consciência, causado por drogas ou pela doença de base, que pode predispor à aspiração e a retenção de secreção das vias áreas superiores, na região acima do balonete do tubo traqueal.
Esta retenção de material oriundo das vias aéreas superiores e coletado acima do balonete, penetra na traqueia quando o balonete é desinflado ou atravessando o espaço entre o balonete e a parede da traqueia. Pode também ocorrer à inoculação de material
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contaminado na traqueia por meio de nebulizações, inalações ou aspirações traqueais realizadas com material contaminado.
Em pacientes em ventilação mecânica e umidificação com água aquecida pode haver acúmulo de água condensada no circuito do ventilador e esta água acumulada e contaminada pelo contato com o circuito do ventilador, pode, por meio da manipulação descuidada, penetrar na traqueia do paciente. Cabe também ressaltar que em pacientes idosos, com doenças neurológicas ou musculares há alteração do padrão normal de deglutição, o que predispõe a aspiração.
Como a principal razão da pneumonia relacionada à assistência à saúde é a aspiração e como estes pacientes, habitualmente, encontram-se restritos ao leito, as pneumonias hospitalares desenvolvem-se nos lobos inferiores e nos segmentos posteriores destes. Após a aspiração o material contaminado impacta em brônquios de pequeno calibre e expande-se para o espaço alveolar ao redor, causando histopatologicamente uma broncopneumonia. Como podem acontecer aspirações em momentos diferentes, um paciente pode ter mais de um foco de pneumonia e até com microrganismos diferentes.
7.2 Fatores de risco para pneumonia associada à assistência à saúde
Os fatores de risco para pneumonia associada à assistência à saúde podem ser agrupados em quatro categorias:
1. Fatores que aumentam a colonização da orofaringe e estômago por micro-organismos (administração de agentes antimicrobianos, admissão em UTI ou presença de doença pulmonar crônica de base);
2. Condições que favorecem aspiração do trato respiratório ou refluxo do trato gastrintestinal (intubação endotraqueal ou intubações subsequentes; utilização de sonda nasogástrica; posição supina; coma; procedimentos cirúrgicos envolvendo cabeça, pescoço, tórax e abdome superior; imobilização devido a trauma ou outra doença);
3. Condições que requerem uso prolongado de ventilação mecânica com exposição potencial a dispositivos respiratórios e contato com mãos contaminadas ou colonizadas, principalmente de profissionais da área da saúde;
51
4. Fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrição, condições de base graves, incluindo imunossupressão.
Estas categorias, especialmente as três primeiras, incluem os fatores de risco considerados modificáveis, que constituem o alvo das medidas preventivas.
Vamos abordar as medidas de prevenção dessa importante IRAS. As medidas de prevenção foram agrupadas no manual da ANVISA em 3 grupos:1) As medidas gerais 2) As medidas específicas recomendadas para prevenção de pneumonia e 3) Outras medidas de prevenção.
1
• Fatores que aumentam a colonização da orofaringe e estômago por micro-organismos
2
• Condições que favorecem aspiração do trato respiratório ou refluxo do trato gastrintestinal
3
• Condições que requerem uso prolongado de ventilação mecânica com exposição potencial a dispositivos respiratórios e contato com mãos contaminadas
4
• Fatores do hospedeiro como extremos de idade, desnutrição, condições de base graves, incluindo imunossupressão.
