HIPERINSUFLAÇÃO MANUAL COMO RECURSO FISIOTERAPÊUTICO

HIPERINSUFLAÇÃO MANUAL COMO RECURSO FISIOTERAPÊUTICO

Manual hyperinflation as a physical therapy modality

Bruno Pereira Nunes

, Fabíola Maria Ferreira da Silva

1

Fisioterapeuta pela Faculdade Estácio de Sá Goiás, Pós-graduando em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada - CEAFI, Goiânia/GO.

2

Fisioterapeuta pela Universidade do Triângulo – UNITRI, Uberlândia/MG;

Especializada em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo Hospital Nossa Senhora de Lourdes – HNSL e Especializada em Fisioterapia em Cardiologia: da UTI a Reabilitação pela UNIFESP, São Paulo/SP, Docente do CEAFI Pós-graduação, Goiânia/GO.

Endereço para correspondência: Alameda Joaquim Gustavo da Veiga Jardim quadra 13 lote 15 casa 02 Parque Veiga Jardim IV, Aparecida de Goiânia – Goiás. CEP: 74954-360

brunofisioarte@hotmail.com

RESUMO

Introdução: A Hiperinsuflação manual (HM) é um recurso amplamente utilizado na UTI, porém há poucos estudos investigando seus benefícios e com grandes diferenças metodológicas entre os protocolos utilizados. Objetivo:

Determinar quais os reais benefícios do uso da hiperinsuflação manual em pacientes adultos submetidos à ventilação mecânica invasiva além de definir qual a melhor técnica para aplicá-la. Método: Foi realizada uma revisão bibliográfica envolvendo os periódicos PubMed, MEDLINE e SciELO. Foram selecionados, 14 estudos clínicos realizados entre os anos de 2004 a 2013.

Conclusão: A HM não por si só, mas associada a manobras de mobilização e expansão pulmonar apresenta-se como um recurso de grande utilidade quando aplicado em pacientes sob ventilação mecânica invasiva (VMI) resultando em meios de otimizar redução de resistência de via aérea (Rva), aumento de complacência estática (Cst) e melhores resultados no desmame da VMI.

Descritores: fisioterapia respiratória, hiperinsuflação manual, ventilação mecânica.

ABSTRACT

Introduction: Manual hyperinflation (HM) is a widely used resource in the Intensive Care Unit (ICU), but there are few studies investigating their benefits and with large methodological differences between the protocols used.

Objective: To determine what the real benefits of using the manual hyperinflation in adult patients undergoing invasive mechanical ventilation in addition to defining the best technique to apply it. Method: a literature review involving Periodicals PubMed, MEDLINE and SciELO. We selected 14 clinical studies conducted in the years 2004 to 2013. Conclusion: HM not alone, but associated with mobilization and pulmonary expansion maneuvers presents itself as a very useful feature when used in patients on invasive mechanical ventilation (VMI) resulting in ways to optimize reduction of airway resistance (Rva), static compliance increased (Cst) and better results in weaning from IMV.

Descriptors: Chest Physiotherapy, manual hyperinflation, mechanical

ventilation.

INTRODUÇÃO

Aproximadamente um terço dos pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva (UTI), necessita do uso de ventilação mecânica invasiva (VMI) devido a existências de distúrbios respiratórios como hipoxemia e hipercapnia.

A VMI apresenta-se assim como tratamento de suporte, e é utilizado com o objetivo de corrigir os distúrbios, mantendo adequada ventilação alveolar, equilíbrio ácido básico e reduzindo o trabalho respiratório.

Durante a ventilação mecânica a presença de via aérea artificial, a utilização de altas concentrações de oxigênio, lesão da mucosa traqueobrônquica, alteração do mecanismo de tosse, uso de agentes farmacológicos, imobilidade, alteração da mecânica ventilatória e umidificação inadequada geram produção excessiva de muco e alteração na função mucociliar. Este grupo de pacientes submetidos à VMI esta suscetível à ocorrência de retenção de secreções.

O acúmulo de secreções traqueobrônquicas leva ao aumento da resistência das vias aéreas, resultando em assincronia, queda da oxigenação ou se presente oclusão total da via aérea de condução, pode ocorrer colabamento ou atelectasia de determinada região pulmonar. Esses pacientes apresentam invariavelmente, processos infecciosos como a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV). Todas estas complicações acabam culminando assim, no retardo da retirada da ventilação mecânica, prolongando a estadia destes pacientes nas unidades de internação hospitalares.

A fisioterapia respiratória surge como importante recurso na redução da

ocorrência destas complicações, pois promove a desobstrução e

permeabilidade das vias aéreas de condução ou ainda reexpansão de áreas

previamente colapsadas, através de uma grande gama de recursos manuais e

mecânicos visando sempre à melhora da funcionalidade dos pacientes.

Além da prevenção de complicações como PAV, a implementação de um

adequado atendimento fisioterapêutico, esta associado ao aumento do sucesso

de desmame da ventilação mecânica, redução da mortalidade, do tempo

necessário de desmame, tempo de VMI e de internação na UTI.

Dentre os vários recursos existentes uma das técnicas de maior uso e difusão dentro das unidades de terapia intensiva é a hiperinsuflação manual (HM). Esta técnica é utilizada principalmente em pacientes críticos sob VMI onde os mesmos são desconectados do ventilador mecânico e ventilados manualmente através de um ressuscitador manual. Há o emprego de uma lenta e profunda inspiração seguida de uma pausa inspiratória e rápida liberação do ressuscitador de forma a gerar assim um rápido fluxo expiratório mimetizando o mecanismo da tosse.

Por ser capaz de promover aumento da pressão inspiratória através de emprego de volumes correntes maiores e gerar altos fluxos expiratórios a manobra de HM pode ser usada tanto com o objetivo de reexpansão de áreas atelectasiadas como depuração de secreções traqueobrônquicas.

Apesar da manobra de hiperinsuflação manual ser amplamente utilizada na prática fisioterapêutica dentro das unidades de terapia intensiva, existe poucos estudos avaliando sua efetividade, sendo aplicada de forma isolada em adultos submetidos à ventilação mecânica invasiva. Outro fato importante é que a interpretação dos resultados destes estudos tem sido limitada pelas diferenças entre as definições da técnica, dosagens empregadas e técnica propriamente dita.

O objetivo desta revisão é determinar quais os reais benefícios do uso da hiperinsuflação manual em pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva, sua influência sobre variáveis gasométricas, de mecânica pulmonar, mortalidade, tempo de VMI, complicações pulmonares, mortalidade e de seus possíveis efeitos adversos, além de identificar a melhor dosagem e método de aplicação, de forma a alcançar o seu melhor resultado terapêutico.

METODOLOGIA

Foi realizada uma revisão bibliográfica envolvendo os periódicos

PubMed, MEDLINE e SciELO utilizando os seguintes descritores: fisioterapia

respiratória, hiperinsuflação manual, ventilação mecânica. Foram incluídos

apenas estudos clínicos envolvendo aplicação de hiperinsuflação manual em

pacientes adultos submetidos à ventilação mecânica invasiva. Foram

excluídos: cartas ao editor, relatos de casos, editoriais, comentários, revisões

de literatura e estudos experimentais. Foram também excluídos estudos

envolvendo pacientes pediátricos ou neonatais. Após serem aplicados os critérios de inclusão e exclusão, de 21 estudos encontrados foram selecionados para serem analisados 14 estudos clínicos realizados entre os anos de 2004 a 2013.

RESULTADOS

A tabela a seguir traz informações sobre estudos selecionados, apresentando quais foram os objetivos principais buscados pelos autores, as características dos grupos alvos da intervenção e qual a conclusão ao final dos trabalhos. (Tabela 1)

Tabela 1

Autor Objetivo Grupo de estudo Conclusão

Berney et al 2004

Avaliar a associação entre HM e a postura de Trendeleburg sobre a remoção de secreçãoem adultos sob VMI

20 pacientes adultos submetidos a VMI

Melhora da Cst e da retirada de secreção através de aspiração

traqueal

Choy e Jones 2005

Investigar a influência da HM sobre a mecânica respiratória de pacientes com pneumonmia associada à ventilação mecânica

50 pacientes sob VMI

Aumento de 22%

sobre a Cst Redução de 21%

sobre a Rva após 30 minutos da implementação da

técnica

Blatner et al, 2008

Avaliar a influencia da

HM sobre a

oxigenação,

complacência, tempo de VM e de internação e complicações respiratórias

55 pacientes submetidos a CRM

Evidenciou-se melhora da Complacência, da oxigenação e redução

do tempo de VM

Santos et al 2010

Avaliar a eficácia do uso de HM associado

com PEEP em

pacientes submetidos a CRM

18 pacientes no P.O CRM em VMI

Pacientes submetidos a HM obtiveram aumento de VCI, VCE e Cst

Paullus et al 2011

Avaliar a influência do uso da HM sobre a CRF e complicações respiratórias

100 pacientes submetidos a CRM e sob VMI

Atenuação da queda de CRF e menor ocorrência de anormalidades

radiológicas em

pacientes tratados

com HM Paulus et al

2010

Avaliar a incidência de complicações geradas pela manobra de HM

107 manobras

74 pacientes sob VMI Baixa ocorrência de repercussões

hemodinâmicas ou respiratórias

indesejáveis

Godoy et al 2011

Avaliar se a manobra de HM provoca aspiração de secreções orofaríngeas em pacientes sob VMI

29 pacientes sob VMI

226 amostras A HM não propiciou

aspiração de

secreções da

orofaringe em pacientes sob VM Berti et al

2012

Investigar o efeito da HM associada CT sobre a duração de internação na UTI e tempo de VM

49 pacientes sob VMI O uso da HM

associado a

compressão torácica resultou em menor tempo de VM e de internação

Pattanshetty e Gaude et al

2011

Avaliar o uso de vários recursos de fisioterapia respiratória sobre a ocorrência e a recuperação de complicações

respiratórias em pacientes sob VMI

173 pacientes entubados e sob VMI Grupo controle: HM + (AT)

Grupo estudo: HM +

AT + CT +

posicionamento + vibração torácica (VT)

No Grupo tratado com multimodalidades fisioterapêuticas observou-se menor incidência de PAV, menor tempo de desmame e menor tempo de internação

José et al 2013

Avaliar os efeitos da fisioterapia sobre o desmame da ventilação mecânica

50 pacientes

Grupo controle: Sem Fisioterapia

Grupo fisioterapia:

HM + CT + AT

A fisioterapia esteve associada a maior sucesso no desmame, menor tempo de desmame, menor tempo de VM, menor tempo de internação na UTI

HM: Hiperinsuflação Manual PEEP: Pressão positiva expiratória CRM: Cirurgia de

revascularização do miocárdio

Volume corrente expirado Cst: Complacência estática CRF: Capacidade residual funcional CT:

Compressão torácica

aspiração traqueal

Vibração torácica

Pressão arterial

frequência cardíaca FR: freqüência respiratória

saturação periférica de oxigênio

pressão arterial sistólica

pressão arterial diastólica PAV: Pneumonia associada a ventilação Rva: Resistência de via aérea

DISCUSSÃO

Na maioria dos ensaios clínicos estudados quase sempre a aplicação de HM esteve associada a outros recursos fisioterapêuticos como a técnica de compressão torácica ou vibração torácica, o que dificultou o nosso discernimento em relação ao real benefício do uso isolado desta técnica.

Porém na prática clínica desta técnica também é utilizada aliada a outras

modalidades. Apesar da existência de limitações, na grande maioria dos

ensaios clínicos percebe-se que a HM é um recurso que traz grandes benefícios com pouca ocorrência de efeitos adversos.

Observou-se que a aplicação da HM em pacientes entubados e sob VMI, resultou em melhora da CSt e da SPO

, sendo uma consequência do aumento de volumes e capacidades pulmonares como o VCI, VCE e CRF.

É provável que o aumento do VC seja resultado da abertura de unidades alveolares provocada pela pressão positiva imprimida pela manobra de HM. O aumento da SpO

esta intimamente relacionada a otimização da relação V/Q e melhora da troca gasosa. A melhora da complacência estática e da SpO

é um achado condizente com resultados de outra revisão realizada anteriormente ao nosso estudo.

Observou que influência da HM sobre a mecânica pulmonar não apenas limita-se a melhora da Cst, como também gera a redução da Raw.

Este efeito esta relacionado ao aumento do pico de fluxo expiratório que resulta em deslocamento da secreção para a via aérea artificial onde pode ser retirada através de aspiração traqueal.

Este benefício também já havia sido documentado na literatura através de outra revisão sistemática recente, porém apesar dos autores assumirem a efetividade da técnica atentam para a necessidade de padronização da técnica.

A HM apresenta-se ainda como um recurso profilático útil, pois é capaz de reduzir a ocorrência de anormalidades radiológicas como áreas de atelectasias e infiltrados pulmonares, bem como prevenir a ocorrência de PAV.

Este benefício provavelmente esta ligado a maximização dos volumes e capacidades pulmonares e conseqüente melhora da ventilação pulmonar. É coerente pensar que a maior retirada de secreções traqueobrônquicas impede a proliferação de microorganismos causadores da PAV. Estes achados estão de acordo com trabalhos prévios

, porém segundo Paullus e cols são necessários mais estudos para que se possa assumir o benefício da HM sobre desfechos clínicos a longo prazo.

Além dos benefícios já descritos quando a HM foi associada a outros

recursos fisioterapêuticos com CT e mobilização precoce, foi observado maior

taxa de sucesso no desmame, menor tempo de VM, menor tempo de

internação na UTI e hospitalização.

Em contrapartida a aplicação da HM de forma isolada parece trazer menos benefícios em relação à aplicação de protocolos envolvendo múltiplas técnicas do arsenal fisioterapêutico. Pacientes que foram submetidos a um protocolo contendo um maior número de técnicas exibiram menor ocorrência de PAV, menor tempo de internação e de VM.

É provável que a adoção do posicionamento presente no protocolo multimodal, leve a mobilização precoce do paciente induzindo uma melhor evolução do mesmo. Os resultados destes estudos devem ser avaliados com cuidado pois ambos não apresentaram um grupo controle embutido em seu delineamento metodológico, sendo impossível identificar se isoladamente a HM por si só foi capaz de trazer algum benefício.

Em apenas um dos estudos não foram encontrados benefícios em relação a SpO

, VC, Cst ou a quantidade de secreção aspirada.

Em relação a SpO

outros estudos observaram que a HM foi incapaz de mudar provavelmente devido a este valor ser influenciado por parâmetros da VM como a FiO

e a PEEP. Quanto aos parâmetros de mecânica respiratória (Cst, VC) provavelmente a dosagem e a frequência da técnica foi insuficiente para resultar em efeito terapêutico. Além disso, deve-se investigar qual foi o circuito utilizado para aplicação da técnica já que existem diferenças significativas.

Esses achados se mostram incoerentes com a maior parte da literatura.

Os efeitos indesejáveis da HM também foram abordados na nossa investigação. Durante nossa revisão não foi encontrado nenhum efeito adverso ou deletério associado a aplicação da técnica. A HM não provocou mudanças em variáveis hemodinâmicas como PAS, PAD, FC, não gerou efeitos adversos importantes (arritmias ou alteração na terapêutica medicamentosa) e nem tão pouco seu uso leva a aspiração de secreções orofaríngeas.

Apesar de alguns estudos relatarem queda da pressão arterial média (PAM), diminuição do retorno venoso e elevação temporária da pressão intracraniana, a queda de PAS e PAD foi evidente apenas quando pacientes foram submetidos à realização de AT não foi precedida da aplicação de HM associada à CT.

CONCLUSÃO

A HM apresenta-se como um recurso de grande utilidade quando aplicado a pacientes sob ventilação mecânica invasiva pois apresenta a capacidade de melhorar volumes e capacidades pulmonares, resultando em incremento de complacência estática do sistema respiratório, menor ocorrência de complicações respiratórias, maior taxa de sucesso de desmame, redução do tempo de VM e de internação hospitalar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Pattansthetty RB, Gaude GS. Efect of multimodality chest physioterapy in the rate of recovery and prevention of complications in patients with mechanical ventilation: a prospective study in medical and surgical intensive care units.

Indian journal of medicine sciences, 2011, may; v. 65 (5): 175-185.

2. Ambrozini ARP, Gonçalves ACDC, Rosa CM, Navega MT. Efeito da higienização brônquica nas variáveis cardiorrespiratórias de pacientes em ventilação mecânica. Fisioter mov. 2013 abr/jun; 26 (2): 251-8.

3. Lemes DA, Guimarães FS. O uso da hiperinsuflação como recurso fisioterapêutico na unidade de terapia intensiva. Rev bras ter int. 2007 Abril- Junho, v.19(2): 222-225.

4. Brason R D. Secretion management in mechanically ventilated patient. Respir care. 2007 October; vol. 52 (10): 1328-1342.

5. Berney S, Heines K, Denehy L. Physioterapy in critical care in Australia.

Cardiopulmonary Physical Therapy journal. 2012 march; v. 23(1):19-25 .

6. Paulus F, Veelo DP, Nijs SB, Beenen LFM, Bresser P, ol BAJM, Bunneskade JM, Schutz MJ. Manual hyperinflaion partly prevents reductions of functional residual capacity in cardiac surgical patients: a randomized controlled trial. Crit Care. 2011; v.15(4): R187.

7. Associação de Medicina Intensiva Brasileira – AMIB, Diretrizes Brasileiras de

Ventilação Mecânica: Cuidados de fisioterapia nos pacientes em suporte

ventilatório, 2013; tema 28: 130-131..

8. Nowbiliski R, Wloch T, Plaszewski N, Szczeklik A. Eficacy of physical therapy methods in airway clearance en patients with chronic obstructive pulmonary disease. Polskie Archiwum Medycyny Wewnetrznej [2010, 120(11): 468-477].

9. José A, Pasquero RC, Timbó SR, Cavalhaes SRF, Bien US, Corso SD. Efeitos da Fisioterapia no desmame da ventilação mecânica. Fisioter. Mov. 2013 abr./jun. Curitiba, v. 26(2): 271-279.

10. Pattansthetty RB, Gaude GS. Effect of multimodality chest physiotherapy in prevention of ventilator associated pneumonia: a randomized clinical trial.

Indian J Crit Care Med. 2010 Apr./Jun; v.14(2): 70-76.

11. Paulus F, Veelo DP, Binnekade JM, room MB, Schutz MJ. Benefits e risks of hyperinflation in mechanical intubated and mechanically ventilated intensive care unit patients: a systematic review. Critical Care 2012 3;16(4):R145. Epub 2012 Aug 3.

12. Ortiz TA, Forti G, Volpe MS, Carvalho CRR, Amato MBP, Tucci MR. Estudo experimental sobre a eficiência e a segurança da manobra de hiperinsuflação manual como técnica de remoção de secreção. J Bras Pneumol. 2013; 39(2);

205 – 213.

13. Dnehy L. The use of manual hyperinflation or airway clearance. Eur Resp J.

1999; 14: 958-965.

14. Oliveira PMN, Junior AAA, Almeida CCB, Ribeiro MAGO, Ribeiro JD. Does the experience influence the performance of neonatal e pediatric manual hyperinflation? Respir Care. 2012 November; v.57(11).

15. Oliveira PMN, Junior AAA, Almeida CCB, Ribeiro MAG, Ribeiro JD. Neonatal and pediatric manual hyperinflation: Influence of oxygen flow on ventilation parameters. Respir care. 2013; 58(12); 2127-2133.

16. Godoy ACF, Yokota CO, Araújo IIM, Freitas MIP. Manobras de hiperinsuflação podem causar aspiração de secreções orofaríngeas em pacientes sob ventilação mecânica? Rev Bras Anestesiol. 2011; 65(5): 556-560.

17. Choi JSP, Jones AYM. Efeccts of manual Hyperinflaon and suctioning on respiratory mechanics in mechanically ventilated patients with ventilator- associated pneumonia. Aust J Physiother. 2005; 51 : 25-30.

18. Hoodgson C, Ntoumenopoulos G, Dawson H, Paratz J. The Mapleson C circuit

clears more secretions than the Laerdal circuit during manual hyperinflation in

mechanically-ventilated patients: a randomized cross-over trial. Aust J physiother. 2008; 53: 33-38.

19. Blatner C, Guaragna JC, Saadi E. Oxigenation and static compliance is improved immediately after early manual hyperinflation following myocardial revascularization: a randomized controlled trial. Aust J physiother. 2008; 54:

137-178.

20. Berney S, Denehy L, Pretto J. Head down tilt and manual hyperinflation enchance sputum clearance in patients who are intubated and ventilated. Aust J Physiother. 2004; 50: 9-14.

21. Santos LJD, Blatner CN, Micol CAB, Pinto FAM, Renon A, Pletsch R. Efeitos da manobra de hiperinsuflação manual associada a pressão positiva expiratória final em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica. Rev Bras Terap inten. 2010; 22(1): 40-46.

22. Dias CM, Siqueira TM, Faccio TR, Contijo LC, Salge JADSB, Volpe MS.

Efetividade e segurança da técnica de higiene brônquica: hiperinsuflação manual com compressão torácica. Revi Bras Terap Inten. 2011; 23(2): 190- 198.

23. Nunes GS, Botelho GV, Schivinski CIS. Hiperinsuflação manual: revisão de evidências técnicas e clínicas. Fisioterapia Mov; abr\jun 2013; 26(2): 423-35.

24. Paulus F, Binnekade JM, Vermeulen M, Vrom MB, Schultz MJ. Manual hyperinflation is associated a low rate adverse events when performed by experienced and trained nurses in stable critical ill patients – a prospective observation study. Minerva anestesiol. 2010; 76: 1036-42.

25. Berti JS, Tonom E, Ronchi, LF, Berti HW, Stefano LM, Gut AL, Padovani CR, Ferreira ALA. Hiperinsuflação manual combinada com compressão torácica expiratória para redução do período de internação na UTI em pacientes críticos sob ventilação mecânica. J Bras Pneumol. 2012; 38(4):477-486.

26. Paulus F, Binnekade JM, Vrom MB, Schultz MJ. Benefics and risks of manual

hyperinflation in intubated and mechanically ventilated in intensive care units

patients: a systematic review. Critical Care. 2012; v.16(4): R145.