Declaração sobre Potenciais Conflitos de Interesse

Participações nos últimos 5 anos:

– Investigador de estudos patrocinados pelas empresas Novartis e Boehringer Ingelheim;

– Palestrante de eventos patrocinados pelas empresas Roche, GSK, Novartis e Abbvie;

– Consultor de reuniões das empresas Novartis, Abbvie, Roche, Jansen, Glenmark e Vertex;

– Participante de eventos científicos nacionais e internacionais com auxílio financeiro das empresas Roche, Novartis, Vertex e Abbvie.

Pneumonias complicadas:

como e quando intervir?

Luiz Vicente Ribeiro F. da Silva Filho

COMPLICAÇÕES DAS PNEUMONIAS

Derrames parapneumônicos Pneumatoceles

Pneumonias necrosantes - fístula broncopleural Abscessos pulmonares

Morbidade:

- Necessidade de procedimentos adicionais

- Tempo de internação

- Tempo de antibioticoterapia

Seqüelas (?)

Etiologia de pneumonias complicadas?

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus grupo A

Staphylococcus aureus (MRSA)

Mycoplasma pneumoniae (geralmente pequena efusão)

Gram-negativos – pacientes com doenças de base, quadros

abdominais

FASE EXSUDATIVA FASE FIBRINO-PURULENTA (EMPIEMA) FASE DE ORGANIZAÇÃO Ph> 7,30 glicose normal DHL< 500U/L Ph< 7,1 ↑ DHL ↓ glicose Secreção de colágeno Espessamento pleural

Avaliação por imagem das pneumonias complicadas

Avaliação por imagem das pneumonias complicadas

Ecografia (USG) do tórax – constatação do derrame, volume,

características (definição da fase), pode ver liquefação do

parenquima.

Tomografia computadorizada do tórax – constatação do

derrame, avaliação do parênquima (liquefação/necrose)

→ Não serve para definir a fase do empiema

Thorax 2005 60: i1-i21

Todos os aspectos abordados:

- classificados em nível de evidência C ou D

(exceção às indicações de fibrinolíticos)

Existem muitas evidências sobre o manejo ”ideal” dos

derrames parapneumônicos?

Princípios básicos devem ser observados

• O tratamento deve ser hospitalar e intravenoso

• O tempo de tratamento costuma ser mais longo

• O tempo de febre mais prolongado

Fundamental antecipar estas questões à família Garantir acesso venoso precocemente (PICC)

POR QUE E QUANDO É PRECISO ABORDAR O DERRAME PLEURAL

PARAPNEUMÔNICO?

• Volume x impacto na mecânica pulmonar

Punção ou Drenagem?

Volume ou critérios de Light?

• Pesquisa de agente etiológico

• Reservatório de patógenos – princípio do esvaziamento

de coleções purulentas em processos infecciosos

DERRAMES PARAPNEUMÔNICOS:

Abordagem terapêutica deve ser baseda nos critérios de Light?

PUNÇÃO PLEURAL LÍQUIDO_PURULENTO ATB +

DRENAGEM pH < 7.1 GLICOSE < 40mg/dl DHL > 1000 U/l bacterioscopia e/ou cultura e/ou CIE ou látex + ATB + DRENAGEM

Light RW. N Engl J Med 2002; 24:1971

pH > 7.3

GLICOSE > 60mg/dl DHL < 1000 U/ l

LÍQUIDO SEROSO

POR QUE E QUANDO É PRECISO ABORDAR O DERRAME PLEURAL

PARAPNEUMÔNICO?

Empiema NÃO DRENADO: Evolução com múltiplas cavitações Tempo de internação: 30 dias (febre por mais de 20 dias)

Quando drenar?

Nesse estágio costuma ter boa eficácia

Nesse estágio drenagem isolada pode fracassar

Pig-tail

DRENAGEM TORÁCICA:

SERÁ QUE O TIPO DE DRENO FAZ DIFERENÇA?

HSG, masc, 5 anos – hipoplasia pulmonar Dir

• Febre há 2 dias, 39o _{C, dor abdominal. Pneumonia com derrame,}

internado com cefuroxima IV

SERÁ QUE O TIPO DE DRENO FAZ DIFERENÇA?

HSG, masc, 5 anos

• No 10º DI continua febril... Estranho? Médicos pediram uma CT...

ALTERNATIVAS À DRENAGEM SIMPLES:

TORACOSCOPIA

 Praticamente abandonada com advento de antibióticos Descrita em 1910 (Jacobaeus):

- lise de adesões pleurais p/ tratamento de Tbc (pneumoTx)

Décadas de 80 e 90: uso da toracoscopia assistida por vídeo no manejo de empiemas

TORACOSCOPIA NO MANEJO DE EMPIEMAS

EMPIEMA: presença de traves fibróticas determinando lojas com

conteúdo purulento

Campos JRM, Chest 1997; 111: 494-97 Kern JA et al, J Pediatr Surg 1993; 28: 1128-32 Silen ML et al, Ann Thorac Surg 1995; 59:1166-68

Drenagem simples

• Instrumentos debridam as traves,

transformando a cavidade pleural num espaço único.

• Posicionamento adequado do

Idade 2 anos

IVAS há uma semana, uso de cefuroxima VO por uma “rinossinusite” Internado com ceftriaxone IV

Idade 2 anos

USG e avaliação do pneumopediatra no 2o _{dia de internação}

Toracoscopia e dreno tubular no 2o _DI

ALTA HOSPITALAR com medicação VO no 6o _DI

Há consenso no uso de toracoscopia?

Pediatr Pulmonol. 2010; 45:71–77

E o tempo de internação, justifica?

Difícil resposta, frente à pouca disponibilidade de fibrinolíticos em nosso meio Maior parte das comparações da literatura:

Realizado drenagem após punção, 200 ml de liq. escuro

Pneumonia lobar LSD com empiema – 5 anos 9 m – tratamento com ceftriaxone IV

Após 3 dias – saída de 25ml nas últimas 24h

Pneumonia lobar LSD com empiema – 5 anos 9 m – tratamento com ceftriaxone IV Instilado Streptokinase – 50ml

Saída de 250 ml

Teve uma dor terrível

(morfina)

Fibrinolíticos: experiência pessoal

Indico o uso para derrames parapneumonicos com caracteristicas de fase 2 (traves / grumos) – por 1 a 2 dias pós-drenagem

Alteplase

• 0,1 mg/kg (máx. 6mg) em 1 ml/kg de soro fisiológico (máx. 50 ml) Para menores de 10 kg:

• 0,1 mg/kg em 10 ml de soro fisiológico

• Pode-se associar bupivacaína 0,25% (0,5-1 ml/kg) ou Xylocaína 2% (s/ vasocostritor 0,3 ml/kg) para minimizar dor/desconforto

NÃO DEVEM SER USADOS SE HÁ FÍSTULA BRONCOPLEURAL

Proteína C reativa, Pró-calcitonina

• Boa utilidade para seguimento evolutivo

0 100 200 300 400 500 600

dia 1 dia 3 dia 5

PCR

Pneumonias necrosante / abscessos – como reconhecer?

• Houve recaída da febre e/ou aumento da PCR

Pneumonias necrosante / abscessos – como reconhecer?

Na pneumonia necrosante: toracoscopia só para pulmão

colapsado… e com muito cuidado.

Suspeita de efusão parapneumônica

Falha de tratamento de pneumonia em 48h

Radiografia simples do tórax; considerar decúbito lateral com raios horizontais

DERRAME PLEURAL > 10mm ou

>1/4 hemitórax

Stevie Wonder no plantão?

Avaliação

ultrassonográfica USG sem sinais

de organização

Antibioticoterapia intravenosa

organização USG com sinais de organização

Quais drogas utilizar?

Video-toracoscopia ou uso de fibrinolíticos

Antibioticoterapia intravenosa

USG sem sinais de organização

USG com sinais de organização Considerar novos exames de imagem Considerar abordagem / re-abordagem cirúrgica NÃO Melhora clínica? Remover o dreno

Continuar ATBs por via oral

Drenagem torácica simples

Antibioticoterapia intravenosa

USG com sinais de organização

Locais sem disponibilidade de fibrinolíticos / video-toracoscopia

• Abordagem precoce de complicações como empiema reduz tempo de internação;

• Antecipação de problemas, como acesso venoso (PICC) e analgesia são muito importantes;

• É preciso paciência quanto ao tempo de febre – o exame de proteína C reativa é bastante útil no seguimento;

• Toracoscopia depende de profissional experiente – quando indicada, seu uso deve ser precoce;

• O uso de fibrinolíticos é uma alternativa simples e muito interessante. • Casos com necrose / abscessos geralmente não demandam outras

intervenções – paciência é a chave do sucesso