Emergências Diabéticas

Emergências Diabéticas

Profa Paula Cristina Nogueira pcnogueira@usp.br

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Escola de Enfermagem

Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica Disciplina ENC 250

Objetivos da aula

•

Conhecer e conceituar as complicações agudas do DM –

emergências diabéticas

•

Diferenciar Cetoacidose Diabética e Estado hiperglicêmico

hiperosmolar

•

Reconhecer sinais e sintomas e o tratamento para as

emergências diabéticas

Introdução

❖ O aumento da prevalência do diabetes está associado a diversos fatores, como:

• rápida urbanização,

• maior frequência de estilo de vida sedentário,

• maior frequência de excesso de peso,

• crescimento e envelhecimento populacional e, também,

Epidemiologia

❖ Em 2015, a Federação Internacional de Diabetes (International Diabetes Federation, IDF) estimou que 8,8% da população mundial com 20 a 79 anos de idade (415 milhões de pessoas) vivia com diabetes.

Conceito

❖ O diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou na sua ação, ou em ambos o mecanismos, ocasionando complicações em longo prazo.

✓ Durante os períodos de jejum, o pâncreas libera continuamente uma pequena quantidade de insulina juntamente com o glucagon (secretado pelas células alfa das ilhotas de Langerhans)

✓ Inicialmente o fígado produz glicose pela degradação de glicogênio (glicogenólise). Após 8 a 12h sem alimentos, o fígado forma glicose a partir da degradação de substâncias não-carboidratos, incluindo aminoácidos (gliconeogênese).

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intestino

O pâncreas é o órgão responsável pela

produção da insulina.

Quanto mais açúcar a gente

come mais o pâncreas tem

que trabalhar!

A

quantidade de insulina produzida vai

depender da quantidade de açúcar que se

come.

Valores de glicose plasmática (em mg/dl) para diagnóstico de DMs e seus estágios pré-clínicos

Categoria Glicemia de jejum* TTG: duas horas após 75 g de glicose Glicemia casual** Glicemia normal <100 <140 Tolerância diminuída à glicose ≥100 e <126 ≥140 e <200 Diabetes mellitus ≥126 ≥ 200 ≥200 (com sintomas clássicos***)

Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes, 2015 – 2016.

*O jejum é definido como a falta de ingestão calórica por, no mínimo, oito horas.

**Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição.

***Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda não explicada de peso.

Nota: o diagnóstico do DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM

Glicemia de jejum alterada

• A glicemia de jejum é ≥ 100 mg/d e < 126 mg/d. Esse critério ainda não foi oficializado pela OMS, porém já existe uma recomendação da Federação Internacional de Diabetes (IDF) acatando o ponto de corte para 100 mg/dl.

• A tolerância à glicose diminuída ocorre quando, após uma sobrecarga de 75 g de glicose, o valor de glicemia de 2 h situa-se entre 140 e 199 mg/d.

• O método preferencial para determinação da glicemia é sua aferição no plasma.

Diabetes Mellitus

Crises Hiperglicêmicas Agudas

Emergências Diabéticas

•

Hiperglicemia com cetoacidose

CETOACIDOSE DIABÉTICA

Trata-se de uma doença crítica, uma

emergência diabética, que se manifesta com:

• hiperglicemia grave

• acidose metabólica e

CETOACIDOSE DIABÉTICA - CAD

A CAD está presente em

aproximadamente 25% dos casos no

momento do diagnóstico do DM1 e é a

causa mais comum de morte entre

crianças e adolescentes com DM1

O que é CAD?

• Deficiência absoluta ou relativa de insulina

• Aumento de hormônios contra-reguladores

• Degradação de gorduras → ácidos graxos → cetonas

• Tríade bioquímica

– hiperglicemia

– cetoácidos

– acidose metabólica

Glicemia elevada, cetonas, acidose e desidratação

Os ácidos graxos são liberados e rapidamente metabolizados em cetonas, que têm alta acidez.

↓

A produção excessiva de cetonas diminui o pH do sangue,

Fisiopatologia

• Ausência de insulina → ↓ qtde de glicose que penetra nas células →↑ produção e liberação de glicose pelo fígado

(gliconeogênese)

HIPERGLICEMIA

• Na tentativa de livrar o organismo do excesso de glicose, os rins excretam glicose junto com água e eletrólitos (Na, K) Diurese osmótica – micção excessiva (poliúria) → desidratação e

Fisiopatologia

• Pacientes com CAD grave podem perder até 6,5l de água e 400 a 500mEq de Na, K e cloreto, em 24 horas

• Déficit de insulina→ degradação de lipídios (lipólise) em ácidos graxos livres que são oxidados em corpos cetônicos

pelo fígado (ácidos β-hidroxibutírico e acetoacético)

• Corpos cetônicos são ácidos, seu acúmulo na circulação devido à falta de insulina → acidose metabólica

CAD – causa ou fator desencadeante

Incidência Diabetes recém-diagnosticado 5-40%

Doença aguda 10-20%

Falta de uso ou uso irregular de

insulina 33%

Infecção 20-38%

IAM, AVC, pancreatite < 10%

Uso de bombas de infusão contínua subcutânea de insulina ultrarrápida, em razão da obstrução parcial ou total do cateter, provoca redução aguda de infusão de insulina.

Aspectos fisiopatológicos CAD

Nas condições adversas febris, traumáticas ou emocionais, as necessidades energéticas aumentam e o organismo recorre aos depósitos de glicogênio e gordura para disponibilizar maior quantidade de glicose. Assim, a dose usual de insulina, geralmente, torna-se insuficiente para proporcionar o aproveitamento de alta taxa de glicose pela célula e, em conseqüência, o substrato energético continua em falta e a glicose sangüínea se eleva ainda mais. Se a condição de risco não for eliminada, a glicogenólise e a gliconeogênese, mediadas pelo aumento dos hormônios contrarreguladores, se acentuam, agravando a hiperglicemia e desidratação severa.

Resumindo – O que ocorre na CAD?

• ↓ concentração efetiva de insulina circulante associada à liberação excessiva de hormônios contrarreguladores, entre eles o glucagon.

• Essas alterações hormonais na CAD desencadeiam o aumento da produção hepática de glicose e a redução de sua captação pelos tecidos periféricos sensíveis à insulina, resultando, assim, em hiperglicemia.

Ausência de insulina

↓ utilização de glicose pelo músculo, tecido adiposo e fígado

↑ produção de glicose pelo fígado Hiperglicemia Poliúria Desidratação Fraqueza Polidpsia ↑ degradação de lipídeos ↑ ácidos graxos ↑corpos cetônicos halito cetônico Náuseas Acidose

Primeiros sinais e sintomas de CAD

Poliúria

• Polidipsia

• Polifagia

• Fadiga

• Cãibras musculares

✓

_{Perda de peso}

✓ Náuseas e vômitos

✓ Dor abdominal

✓ Desidratação

✓ Hálito acidótico

✓ Hipotensão

✓ Choque

✓ Alteração do nível de consciência

✓ Coma

Sinais e sintomas – Exame físico

• Desidratação com pele seca e fria, língua seca, hipotonia muscular, extremidades frias, agitação, pulso rápido e PA variando do valor normal até a queda dos valores pressóricos - choque hipovolêmico

• A intensificação da desidratação dificulta e torna doloroso o deslizamento dos folhetos da pleura e do peritônio, podendo-se obpodendo-servar o quadro de dor abdominal que está prepodendo-sente em até 51% dos casos

• O atraso no início do tratamento da acidose e da desidratação pode evoluir com choque hipovolêmico e morte

CAD – resultados de exames laboratoriais

Glicemia ≥ 250 mg/dl

Cetonas Urina: médias a abundantes

Uréia e creatinina ↑ - depleção de volume intravascular Eletrólitos ↓Na+ - 77%dos casos

Gasometria arterial

pH < 7,30, HCO₃ < 15 (leve) ↓ pH < 7,00, HCO₃ < 10 (grave) ↓

2017

• Acidose metabólica - o HCO3 está diminuído pois foi usado para neutralizar o excesso de ácido ou foi

CAD – ↓ HCO3

2017-2018

• O ácido acetoacético se combina com o bicarbonato de sódio formando acetato de sódio

• Quanto maior o acúmulo de ácidos orgânicos, maior a queda no bicarbonato sérico

• Com o tratamento da doença de base e a reversão das condições metabólicas responsáveis pela produção excessiva destes ácidos orgânicos, o acetato e o lactato são rapidamente convertidos em bicarbonato (sendo, por isso, considerados precursores de bicarbonato ou “bicarbonato em potencial”).

• o tratamento com SF e insulina por via endovenosa é capaz de promover rapidamente a conversão dos cetoácidos em bicarbonato. • O tratamento com insulina resulta na rápida movimentação de

potássio e glicose do fluido extracelular de volta para dentro das células.

Metas terapêuticas

• Melhorar o volume circulatório e a perfusão tissular – correção da desidratação;

• Corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico;

• ↓ a glicemia sérica - Atualmente, recomenda-se como meta terapêutica o valor de glicemia entre 140 e 180 mg/dl para a maioria dos pacientes críticos e não críticos

• Identificação e tratamento do fator precipitante.

• Manutenção das vias respiratórias pérvias e, em caso de vômitos, indicação de sonda nasogástrica;

Tratamento

• Reposição Volêmica – acesso venoso calibroso

✓ Solução salina se função cardíaca e renal normal → 15 a 20 ml/kg na primeira hora, buscando-se restabelecer a perfusão periférica → normalizar PA e FC

• A escolha subsequente de fluidos vai depender da evolução dos eletrólitos séricos e da diurese.

• Se o paciente evoluir com sódio elevado (≥ 150 mEq/l), deve-se prescrever solução salina hipotônica de NaCl a 0,45% em média 10 a 14ml/kg/h. Caso contrário, pode-se administrar solução isotônica de NaCl a 0,9%.

Tratamento

• ATENÇÃO - A infusão rápida na CAD pode causar complicações:

1. Diluição de proteínas plasmáticas e consequente ↓pressão osmótica = EDEMA (pulmonar e cerebral)

2. Controle rigoroso da infusão

3. Observar sinais e sintomas de EAP e de Edema cerebral nas primeiras 24-36h

Tratamento

• Terapia com insulina - Fundamental para o tratamento da CAD, pois ↓produção de cetonas e ↓a gliconeogênese hepática

• Os corpos cetônicos (ácidos) acumulam-se em decorrência da degradação dos lipídeos → a acidose que ocorre na CAD é revertida com a insulina que inibe a degradação dos lipídeos, interrompendo assim, o acúmulo de ácido.

Tratamento

• Terapia com insulina

• Bomba de Insulina

A administração de insulina deve ser IV de modo contínuo

✓ a. Insulina R + SF0,9%, EV por BIC

✓ b. Glicemia capilar de 1/1h

✓ A glicemia não deve cair muito rapidamente ou de modo lento.

✓ Quando a glicemia capilar atingir valores próximos a 150mg/dL, a infusão deverá ser diminuída.

Tratamento

• Terapia com insulina

• Nos episódios mais graves de CAD, a via de escolha consiste em infusão IV contínua de insulina regular, sendo a dose, em média, de 0,1 U/kg/h (A).

• Em casos leves ou moderados, pode-se utilizar insulina regular por via IM, a cada hora, ou análogo ultrarrápido por via SC, a cada hora ou a cada 2 horas (A).

• Apesar de muitos estudos demonstrarem a mesma eficácia e segurança das vias SC e IM, elas são recomendadas apenas em casos mais leves ou moderados.

Tratamento

• Terapia com insulina – ATENÇÃO!!

• A insulinoterapia somente deve ser iniciada se o potássio estiver > 3,3 mEq/l, devido ao risco de arritmias associado à hipopotassemia.

• as principais desvantagens do uso de altas doses de insulina, quando em comparação com baixas doses, são os episódios hipoglicêmicos e a hipopotassemia.

• Atualmente, o uso de baixas doses de insulina é consenso nos casos de CAD e EHH.

Tratamento

• Terapia com insulina – ATENÇÃO!!

• As moléculas de insulina aderem à superfície interna dos equipos de infusão IV, assim o líquido inicial pode conter uma concentração diminuída de insulina. Recomenda-se desprezar os primeiros 50 ml.

Tratamento

❖ Outras medidas

• Reposição eletrolítica: feita após a dosagem de eletrólitos séricos

• Reposição de Bicarbonato de Sódio

• Restabelecimento da função metabólica

• Educação em Saúde para prevenção de recorrências

❖ Resposta:

Tratamento

❖ Em relação à Reposição de Bicarbonato de Sódio

• A indicação na CAD é controversa, mas a literatura considera prudente o uso em baixas doses (50 a 100 mmol diluídos em solução isotônica de 400 mL) quando pH ≤ 6,9.

• O uso de bicarbonato de sódio com pH > 6,9 não melhora o prognóstico (A).

• Os riscos de uso inapropriado de bicarbonato de sódio são a alcalose metabólica, o edema cerebral.

Tratamento - Complicações

• Hipoglicemia secundária ao uso inapropriado de insulina;

• Hipopotassemia, devida à administração de doses inadequadas de insulina;

• Hiperglicemia secundária à interrupção de infusão de insulina sem cobertura correta de insulina subcutânea;

Tratamento - Complicações

• Edema agudo de pulmão e hipercloremia por infusão excessiva de fluidos.

• Edema cerebral é uma complicação rara no adulto, mas pode evoluir com herniação de tronco cerebral e parada cardiorrespiratória; portanto, deve ser tratado prontamente com infusão intravascular de manitol a 20% (A)

• A correção gradual da glicemia e da osmolalidade pode prevenir o edema cerebral clínico

Investigação Clínica de Enfermagem

• Questionar sobre os hábitos do paciente, controle do DM • Sede, poliúria, inapetência, náuseas e vômitos, cólica

abdominal, fadiga, fraqueza e sonolência

❖ Exame físico: principais achados

• Respiração de Kussmaul (hiperventilação), hálito cetônico, desidratação, mucosa ressecada, pele ruborizada, ↓ turgor, ↓ perfusão, hipotensão, taquicardia e alteração na responsividade (da sonolência ao coma)

❖ Exames complementares: gasometria arterial, bioquímica, função renal, urina I/URC; Glicemia, Glicosúria e Cetonúria

Diagnósticos de Enfermagem

Risco de Choque

Troca de gases prejudicada

Padrão respiratório ineficaz

Risco de perfusão tissular (....)ineficaz Risco de confusão aguda

Leitura recomendada

• REE

Emergências Diabéticas

Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar

EHH

EHH

Estado caracterizado por hiperglicemia e hiperosmolaridade, sem cetoacidose → Há produção mínima de insulina, mas essa quantidade é suficiente para inibir a produção de corpos cetonicos.

Mais comumente desenvolvido em pacientes com DM tipo 2 Responsável pela maior taxa de mortalidade, em relação a qualquer outra complicação diabética

EHH - Etiologia

Secundário ao estresse externo associado à doença clínica grave: AVE, IAM, pancreatite, trauma, sepse, queimadura, PN Ingesta excessiva de carboidratos

Iatrogênica

– Suporte nutricional enteral total: alimentação por CNE – Diálise peritoneal: soluções hipertônicas de glicose

– Medicação: corticoides, diuréticos tiazídicos, sedativos,

simpatomiméticos = drogas que afetam o metabolismo dos CH e aumentam a Glc

EHH -Fisiopatologia

Os mecanismos da doença são idênticos aos da CAD, com exceção da cetoacidose

Como os níveis basais de insulina não são afetados, a

cetogênese excessiva não acontece → o nível de insulina é muito baixo para impedir a hiperglicemia e a diurese

osmótica subsequente, porém é suficiente para evitar a degradação de lipídios.

Sinais e sintomas de EHH

• Alteração do estado mental

• Desidratação profunda - mucosas secas, ↓ turgor, ↓PA

• Fatores precipitantes

✓ Mais comum em idosos. Pacientes com EHH não

apresentam os sintomas GI relacionados à cetose. Assim, podem demorar a procurar tratamento, procuram qdo se iniciam os sintomas neurológicos.

✓ O retardo no tratamento leva a apresentar hiperglicemia, desidratação e hiperosmolaridade mais graves.

EHH - Metas terapêuticas

• Corrigir depleção de volume

• Controlar a hiperglicemia

• Identificar e tratar causas subjacentes

Reposição volêmica Correção da hiperglicemia Educação em Saúde

EHH - Tratamento

• Reposição Volêmica – acesso venoso calibroso

✓ A depleção de volume é maior que na CAD

✓ A reidratação deve ser cautelosa: evitar sobrecarga volêmica→

controlar rigorosamente o tempo de infusão da solução

✓ Pode-se usar solução salina isotônica ou hipotônica, para repor grande quantidade de volume

✓ Atentar para os sinais de sobrecarga volêmica → monitorar: – BH rigoroso

– FC e PA

– Estado neurológico

EHH - Tratamento

• Insulinoterapia – desempenha papel menos importante no tratamento da EHH pois não é necessária para reversão de acidose como nos pacientes com CAD.

• Entretanto, a insulina é habitualmente administrada em doses baixas contínuas

• Insulinoterapia – monitorar glicemia capilar de 1/1h

• Quando a glc atingir níveis entre 250 – 300mg/dL, deve-se suspender a adm por BIC e iniciar adm via SC

Investigação Clínica de Enfermagem

• Questionar sobre os hábitos do paciente, controle do DM • Polidipsia, poliúria, inapetência, fraqueza e sonolência

progressiva

❖ Exame físico: principais achados

• desidratação, mucosa ressecada, ↓ turgor, hipotensão, taquicardia, alteração do comportamento, confusão

Diagnósticos de Enfermagem

Volume de líquidos deficiente Risco de Choque

Risco de perfusão tissular (....)ineficaz Risco de confusão aguda

Características CAD EHH

Pctes mais acometidos DM1 ou DM2, mais DM1 DM1 ou DM2, mais DM2 – idosos com DM2

Início Rápido (< 24h) Mais lento - dias Níveis de glicemia ≥ 250mg/dl > 600mg/dl

pH arterial < 7,3 Normal HCO3 <15 mEq/l Normal Cetonas séricas e urinárias Presentes Ausentes

Taxa de mortalidade <5% 10 a 40%

Conceito

* A concentração de glicose no plasma ou no soro é 12% maior do que aquela no sangue total.

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Fatores precipitantes

• Doses de insulina excessiva, administradas em horário inapropriado, ou erro na insulina utilizada.

• Atraso ou falta de uma refeição.

• Redução do clearance de insulina por insuficiência renal.

• Redução da produção endógena de glicose por consumo de álcool.

• Aumento do consumo de glicose por causa da prática de atividade física.

• Aumento da sensibilidade à insulina após a atividade física, durante a madrugada ou após perda de peso.

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Neuroglicopenia

• Termo usado para descrever a redução dos níveis de glicose no tecido cerebral

• A redução de glicose abaixo de 45mg/dL coloca o cérebro em estado de alerta

• O nível exato em que os sintomas aparecem varia de indivíduo para indivíduo

• Toda vez que ocorre a neuroglicopenia o cérebro desencadeia uma resposta neuroglicopênica (níveis < 35mg/dL)

Liberação de adrenalina – taquicardia, palpitação, tremores e ansiedade – ativa hormônios contra-reguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol) –

glicogenólise e gliconeogênese - para aumentar a glicemia e proteger os órgãos vitais

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Importante

• Os centros autonômicos que controlam a PA e a respiração são mais resistentes à hipoglicemia e continuam a funcionar mesmo que outras funções cerebrais tenham sido perdidas

• Quanto mais profunda for a hipoglicemia e quanto maior for o tempo de duração do quadro, maior será o dano cerebral (transitório/permanente)

• Uma hipoglicemia grave (15-30min) pode resultar em sintomas que persistem por um intervalo de tempo, depois que a glicose é administrada

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Hipoglicemia: Sintomas

Sintomas- podem ser agrupados em:

•Hipoglicemia branda- a medida que o nível de glicose cai, o SN é

estimulado causando suor, tremor, taquicardia, palpitação, nervosismo e fome.

•Hipoglicemia moderada- a queda do nível de glicose priva as células

do cérebro do combustível necessário para o seu funcionamento ocasionando a incapacidade de se concentrar, dor de cabeça, tontura, confusão, lapso de memória, dormência dos lábios, visão dupla.

•Hipoglicemia grave- o funcionamento do SNC está prejudicado

causando comportamento desorientado, convulsões, sono, perda da consciência.

Investigação Clínica de Enfermagem

• Questionar sobre os hábitos do paciente, controle do DM, ingesta alimentar, exercícios físicos, uso de álcool e de

medicações

• sensação de cabeça pesada, dificuldade de concentração e raciocínio, tontura, vertigem, fraqueza, cefaléia e alterações de comportamento

❖ Exame físico: principais achados

•Alterações da fala, alterações da marcha, convulsão focal, taquicardia, palidez, sudorese, tremor,

Tratamento

Administração de glicose - Primeira medida a ser instituída para todos os casos

o Paciente acordado, consciente: Ingestão de alimentos contendo 15 g de carboidratos de absorção rápida (ex: um copo de suco de laranja, um copo de refrigerante não diet, um copo de água com uma colher de sopa de açúcar, 3 ampolas de G50%)

• Repetir a glicemia capilar após 15 minutos da ingestão do carboidrato. Caso a hipoglicemia se mantenha, o procedimento deve ser repetido da mesma forma.

Tratamento

o Paciente desacordado, inconsciente: Não oferecer alimentos • Estabelecer acesso venoso e aplicar 20-50 ml de Glicose a

50% EV, manter acesso venoso com soro glicosado a 5%. Repetir glicemia capilar após 5 minutos, se a hipoglicemia persistir, repetir a medicação.

• Aplicar 1 ampola de Glucagon 1 mg, via intramuscular ou subcutânea na impossibilidade de obtenção de acesso venoso.

IMPORTANTE!!

✓Sinais e sintomas de hipoglicemia

✓Suspender insulina em casos de jejum para exames ou cirurgia ✓Exercícios físicos, controle de peso

✓Uso de álcool - o principal perigo do uso de álcool para um diabético é a hipoglicemia, principalmente para os que usam insulina. Pode diminuir as reações fisiológicas normais do corpo que produzem glicose. Assim, se um diabético ingere álcool de estômago vazio, há um aumento da probabilidade de hipoglicemia (Tipo I).

Assistência de

enfermagem

Educação em saúde

Fundamental para o manejo do DM e prevenção de CAD, EHH e hipoglicemia

“A assistência de enfermagem para a pessoa com DM precisa estar voltada para um processo de educação em saúde que auxilie o indivíduo a conviver melhor com a sua condição crônica, reforce sua percepção de riscos à saúde e desenvolva habilidades para superar os problemas, mantendo a maior autonomia possível e tornando-se corresponsável pelo seu cuidado. As ações devem auxiliar a pessoa a conhecer o seu problema de saúde e os fatores de risco correlacionados, identificar vulnerabilidades, prevenir complicações e conquistar um bom controle metabólico que, em geral, depende de alimentação regular e de exercícios físicos.”

Manejo da Insulina

❖ Cuidados na Aplicação

• Aplicar sempre nos mesmos horários

• Rodizie os locais de aplicação da insulina

• Insulina NPH é aplicada no tecido subcutâneo (SC). Faça prega na pele antes de aplicar.

• Insulina Regular R pode ser aplicada no SC/IM ou EV.

• Quando usar dois tipos de insulina no mesmo horário (NPH + R) mistura-se na mesma seringa colocando primeiro a R e a seguir a NPH.

Manejo da Insulina

❖Cuidados na Estocagem

•Estocar o frasco fechado na geladeira a 4ºC (2 a 8ºC). Se congelar, desprezá-la. •Após aberto, o frasco pode ser mantido em temperatura ambiente para minimizar dor no local da injeção, entre 15°C e 30°C, ou também em refrigeração, entre 2°C a 8°C.

•Após um mês do início do uso, a insulina perde sua potência, especialmente se mantida fora da geladeira. Por isso, é importante orientar que a pessoa anote a data de abertura no frasco e Verificar o prazo de validade do frasco

•Em viagens ela pode ser carregada em isopor ou caixa térmica sem gelo ou com gelo seco. Pode também ser levada em bolsa comum, desde que a insulina não seja exposta à luz solar ou calor excessivo.

•Se a insulina apresentar depósitos ou aspecto floculado o frasco deve ser desprezado.

A velocidade de absorção varia conforme o local de aplicação, sendo mais rápida no abdômen, intermediária nos braços e mais lenta nas coxas e nádegas.

Sistema de Aplicação de

Insulina

Aplicação de cateter Soft-Set

QR

• O uso do aplicador é

preferido pelas

crianças e

adolescentes por ser

prático e indolor

Perspectivas

• Métodos de monitorização da glicemia não invasivos

• Transplante de ilhotas

• Transplante de células-tronco - regeneração do conjunto de células

produtoras de insulina do pâncreas, usando células-tronco embrionárias do cordão umbilical e adultas

❖ trabalho que realizado em grupo de pesquisas de RP utilizando

imunossupressão em altas doses combinada com a infusão de células-tronco hematopoéticas autólogas em diabete do tipo 1

recém-diagnosticado (ver artigo)

Pesquisas continuam

Os pesquisadores seguem recrutando pacientes para pesquisas com células-tronco na área. Os critérios iniciais de inclusão são idade entre 18 e 35 anos e ter diabete tipo 1 há menos de seis semanas.

Os interessados devem entrar em contato com Carlos Eduardo Barra Couri pelo e-mail ce.couri@yahoo.com.br ou pelo site http://transplantardai.com.br.

Orientações de enfermagem:

Reconhecimento dos fatores de risco Mudança de estilo de vida

Anamnese:

•Conhecer a história pregressa do paciente, seu contexto social e econômico, grau de escolaridade, avaliar o potencial para o autocuidado e avaliar as condições de saúde.

•Antecedentes familiares e pessoais (história familiar de diabetes, hipertensão, doença renal, cardíaca e diabetes gestacional).

•Queixas atuais, história sobre o diagnóstico de DM e os cuidados implementados, tratamento prévio.

•Percepção da pessoa diante da doença, tratamento e autocuidado.

•Medicamentos utilizados para DM e outros problemas de saúde e presença de efeitos colaterais.

Anamnese:

•Hábitos de vida: alimentação, sono e repouso, atividade física, higiene, funções fisiológicas.

•Identificação de fatores de risco (tabagismo, alcoolismo, obesidade, dislipidemia, sedentarismo).

•É importante que o enfermeiro estimule e auxilie a pessoa a desenvolver seu plano de autocuidado em relação aos fatores de risco identificados

Exame Físico:

•Altura, peso, circunferência abdominal e IMC.

•Pressão arterial com a pessoa sentada e deitada.

•Alterações de visão.

•Exame da cavidade oral, com atenção para a presença de gengivite, problemas

•odontológicos e candidíase.

•Frequência cardíaca e respiratória e ausculta cardiopulmonar.

•Avaliação da pele quanto a sua integridade, turgor, coloração e manchas.

•Membros inferiores: unhas, dor, edema, pulsos pediosos e lesões; articulações (capacidade de flexão, extensão, limitações de mobilidade, edemas); pés (bolhas, sensibilidade, ferimentos, calosidades e corte das unhas).

Uso de Insulina:

•Realiza a autoaplicação? Se não realiza, quem faz? Por que não autoaplica?

•Apresenta complicações e reações nos locais de aplicação?

• Como realiza a conservação e o transporte?

•Automonitorização: Consegue realizar a verificação da glicemia capilar? Apresenta dificuldades no manuseio do aparelho?

Planejamento da assistência

❖ Pontos importantes no planejamento da assistência: • Abordar/orientar sobre:

o Sinais de hipoglicemia e hiperglicemia e orientações sobre como agir diante dessas situações;

o Motivação para modificar hábitos de vida não saudáveis (fumo, estresse, bebida alcoólica e sedentarismo);

o Percepção de presença de complicações; o A doença e o processo de envelhecimento;

o Uso de medicamentos prescritos (oral ou insulina), indicação, doses, horários, efeitos desejados e colaterais, controle da glicemia, estilo de vida, complicações da doença;

o Uso da insulina e o modo correto de como reutilizar agulha; planejamento de rodízio dos locais de aplicação para evitar lipodistrofia.

✓Orientações quanto ao uso das medicações (horários, rodízio da aplicação de insulina)

✓Seringas e agulhas:

•as seringas com agulhas acopladas podem ser reutilizadas pela própria pessoa, desde que a agulha e a capa protetora não tenham sido contaminadas;

•não se recomenda higienização da agulha com álcool

•o descarte da seringa com agulha acoplada deve ser realizado em recipiente próprio

•para material perfurocortante, fornecido pela UBS, ou em recipiente rígido resistente, como frasco de amaciante. Não é recomendado o descarte do material em garrafa PET devido a sua fragilidade. Quando o recipiente estiver cheio, a pessoa deve entregar o material na UBS para que a mesma faça o descarte adequado.

✓Preparo e administração da insulina

✓lavar as mãos com água e sabão antes da preparação da insulina;

✓o frasco de insulina deve ser rolado gentilmente entre as mãos para misturá-la, antes de aspirar seu conteúdo;

✓em caso de combinação de dois tipos de insulina, aspirar antes a insulina de ação curta (regular) para que o frasco não se contamine com a insulina de ação intermediária (NPH);

✓não é necessário limpar o local de aplicação com álcool;

✓o local deve ser pinçado levemente entre dois dedos e a agulha deve ser introduzida completamente, em ângulo de 90 graus;

✓em crianças ou indivíduos muito magros esta técnica pode resultar em aplicação intramuscular, com absorção mais rápida da insulina. Nestes casos podem-se utilizar agulhas mais curtas ou ângulo de 45 graus;

✓não é necessário puxar o êmbolo para verificar a presença de sangue.

✓Dieta (o que pode, fracionamento, horários...)

✓as modificações na alimentação são reconhecidas como um recurso tanto para o controle glicêmico como para o controle pressórico, manutenção ou perda de peso, resultando na redução dos riscos associados às doenças cardiovasculares. *o principal perigo do uso de álcool para um diabético é a hipoglicemia, principalmente para os que usam insulina. Pode diminuir as reações fisiológicas normais do corpo que produzem glicose. Assim, se um diabético ingere álcool de estômago vazio, há um aumento da probabilidade de hipoglicemia (Tipo I).

TipoII- que usam hipoglicemiantes orais, o consumo de álcool pode interagir com alguns medicamentos (diabinese) e o diabético irá apresentar rubor facial, calor, cefaléia, naúseas, suor ou sede, também pode levar a um ganho excessivo de peso, hiperlipidemia e hiperglicemia.

✓Alimentos Diet

✓Os alimentos dietéticos podem ser recomendados, desde que se conheça sua composição nutricional.

✓Produtos diet isentos de sacarose podem ser bastante calóricos, além de conter gordura trans ou saturada como, por exemplo, os chocolates, sorvetes e biscoitos.

✓ Refrigerantes, sucos e gelatinas dietéticas têm valor calórico próximo de zero, mas contêm uma grande quantidade de sódio.

✓Produtos light, de valor calórico reduzido em relação aos alimentos convencionais, podem conter açúcar.

✓O uso moderado de adoçantes não calóricos ou edulcorantes pode ser recomendado, pois mostraram-se seguros quando consumidos em quantidades usuais.

✓Atividade Física

✓A prática regular de atividade física é fundamental na adoção de hábitos de vida mais saudáveis e no controle do DM.

✓Tanto a atividade física, quanto o exercício físico aumentam a captação de glicose pelo tecido muscular por mecanismos independentes daqueles mediados pela insulina. O exercício físico regular melhora o controle glicêmico, diminui os fatores de risco para doença coronariana, contribui para a perda de peso, melhora o bem-estar, além de prevenir DM tipo 2 em indivíduos de alto risco.

✓Antes de iniciar a prática de atividade física, é necessário avaliar as condições atuais do paciente, o controle metabólico, o potencial para o autocuidado e avaliar complicações

✓Atividade Física e uso de insulina, atenção!!

✓ajustar a dosagem dos medicamentos, pois ocorre uma melhora no controle dos níveis glicêmicos e na HbA1C

✓avaliar a necessidade de reduzir a dose de insulina e orientar a injetá-la no abdômen ou membro menos exercitado na aplicação anterior ao exercício

✓orientar a pessoa a não coincidir o pico de ação da insulina com o horário da atividade, diminuindo o risco de hipoglicemia;

✓orientar sinais de alerta para sintomas de hipoglicemia durante e após o exercício ✓orientar a pessoa a carregar consigo uma fonte de glicose rápida para ser utilizada ✓em eventual hipoglicemia (ex.: suco adoçado e balas).

✓Se a pessoa estiver com a glicemia menor de 100 mg/dl, pode ser orientada a ingerir um alimento com carboidrato antes de iniciar as atividades

✓Sinais e sintomas de hipoglicemia

✓Suspender insulina em casos de jejum para exames ou cirurgia

✓Suspender o uso de metformina antes de procedimentos de cardiologia

invasiva (Evidências científicas: Considerando o risco de insuficiência renal aguda relacionada ao uso de contraste iodado, postulou-se haver risco de acúmulo de metformina nesse cenário, aumentando a chance de acidose lática)

✓Exercícios físicos, controle de peso

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica : diabetes mellitus / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2013. 160 p. : il. (Cadernos de Atenção Básica, n. 36)

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