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UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA CAROLINA HELENA VIEGAS
ESTUDO BIBLIOGRÁFICO ACERCA DA CARACTERIZAÇÃO DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE MEDIANTE ARTIGOS DE PRODUÇÃO CIENTÍFICA DA
ÁREA DA MEDICINA
Palhoça 2011
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CAROLINA HELENA VIEGAS
ESTUDO BIBLIOGRÁFICO ACERCA DA CARACTERIZAÇÃO DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE MEDIANTE ARTIGOS DE PRODUÇÃO CIENTÍFICA DA
ÁREA DA MEDICINA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de graduação em Psicologia, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial à obtenção do título de psicólogo.
Orientadora: ProfªAlessandra D’Avila Scherer, Msc.
Palhoça 2011
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CAROLINA HELENA VIEGAS
ESTUDO BIBLIOGRÁFICO ACERCA DA CARACTERIZAÇÃO DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE MEDIANTE ARTIGOS DE PRODUÇÃO CIENTÍFICA DA ÁREA DA
MEDICINA
Palhoça, 23 de Novembro de 2011.
Profª. e orientadora Alessandra D’Avila Scherer, Msc. Universidade do Sul de Santa Catarina
Prof. Maurício Eugênio Maliska, Dr. Universidade do Sul de Santa Catarina
Profª. Maria Ângela G. Machado, Msc. Universidade do Sul de Santa Catarina
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AGRADECIMENTOS
À minha querida professora orientadora Alessandra D’Avila Scherer que, mais que sua contribuição neste empreendimento, mostrou-se uma verdadeira mestra com seu conhecimento, profissionalismo, empenho e carinho que dedicou a mim nesta jornada.
Aos meus estimados professores Maurício E. Maliska e Maria Ângela G. Machado, por terem aceitado compor minha banca para contribuir com seus magnificentes conhecimentos e avaliar este trabalho.
Ao meu amado marido Osvaldo Jonhne Pires por me ter concedido a oportunidade de realizar meus dois maiores sonhos: ser mãe e ser profissional graduada sendo portanto, um importante fator motivador na busca pela excelência de meu crescimento pessoal e profissional.
Ao meu nobre filho Arthur Viegas Pires que, com toda sua compreensão nos momentos de minha ausência destinados aos estudos, olha- me com orgulho e que, tal olhar é o grande propulsor de minha vida.
À minha amorosa mãe, Berenice Maria dos Santos Mueller que me oportunizou perceber o grande potencial que o ser humano guarda dentro de si.
Ao meu grandioso padrasto Édison Mueller que, durante minha vida, acolheu-me e apoiou-me para propiciar uma vida digna e me fez perceber o valor de apreciar o conhecimento através de sua admirável sabedoria.
Aos meus honoráveis avós, Margot dos Santos e Eutraclínio Antônio dos Santos, participativos constantes e importantes constituintes de meu ser.
À minha encantadora irmã Patrícia Helena Viegas Georg que, com sua luz abalizada no amor presente, mesmo com a distância de sua morada, ilumina-me e guia-me.
Ao meu prezado pai Sebastião S. Viegas que, com sua capacidade de centrar-se e admirável serenidade, influenciaram-me e auxiliaram-me nesta jornada.
Aos meus colegas, amigos Amanda Castro e Everton Pelegrini, ―irmãos da alma‖.
Às todas as pessoas significativas na minha vida e às que colaboraram para a realização deste trabalho.
4 ―A ciência não é uma ilusão, mas seria uma ilusão acreditar que poderemos encontrar noutro lugar que ela não nos pode dar.‖(SIGMUND FREUD)
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RESUMO
Relação Médico-paciente é um conceito impreciso, já que existem diferentes definições pelos autores que abordam tal tema. Desta forma, esta pesquisa teve como objetivo a compreensão do conceito Relação Médico-Paciente em artigos publicados exclusivamente na área de Medicina disponibilizados na base de dados Scielo- Scientific Electronic Library Online. Esta pesquisa caracteriza-se como levantamento bibliográfico e possibilitou verificar os aspectos psicológicos inerentes à Relação Médico-Paciente abordados nos referidos artigos, tais como Atenção, Escuta, Empatia e Sensibilidade. Os artigos selecionados foram analisados e tratados de forma qualitativa, por meio da técnica de análise de conteúdo. Após a análise, foi possível constatar que os autores dos artigos pesquisados convergem quanto à consideração sobre as dimensões biopsicossociais do paciente consistirem em fatores importantes para a Relação Paciente, bem como, à respeito da finalidade da prática médica na Relação Médico-Paciente e sobre a importância da Relação Médico-Médico-Paciente para o atendimento. Observou-se que, de nove (09) artigos selecionados, três (03) faziam alusão às Dimensões Biopsicossociais; três (03) à Finalidade da Prática Médica e quatro (04) à Importância da Relação Médico-Paciente. Quanto aos Aspectos Psicológicos, sete (07) artigos mencionaram Atenção; seis (06) artigos mencionaram Escuta e cinco (05) artigos mencionaram Empatia e Sensibilidade. Foi possível identificar apenas uma (01) divergência entre os autores pesquisados quanto à caracterização da Relação Médico-Paciente, sendo esta a Opção Profissional na Prática Médica (ou seja, tipo de especialidade médica como determinante para Relação Médico-Paciente). Esta pesquisa oferece informações para a compreensão da Relação Médico-Paciente a partir dos conhecimentos existentes acerca do referido tema, inerentes à formação acadêmica e a prática profissional e pretende fornecer subsídios para o estabelecimento das relações entre médicos e seus pacientes, de forma humanizada.
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LISTA DE TABELAS
TABEL A1. CARACTERIZAÇÕES...47
TABEL A2. SUB-CATEGORIAS...48
TABELA 3-A. SUB-CATEGORIA...50
TABELA 4-B. SUB-CATEGORIA...52 TABELA 5-C. SUB-CATEGORIA...54 TABELA 6. FREQUÊNCIA...56 TABELA 7-A.SUB-CATEGORIA...56 TABELA 8-B. SUB-CATEGORIA...59 TABELA 9-C. SUB-CATEGORIA...61 TABELA 10. DIVERGÊNCIA...64
7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 09 1.1 PROBLEMÁTICA... 09 1.2 OBJETIVOS... 15 1.2.1 Objetivo Geral... 15 1.2.2 Objetivos Específicos... 15 1.3 JUSTIFICATIVA... 15 2 REFERENCIAL TEÓRICO... 18
2.1 FORMAÇÃO PROFISSIONAL MÉDICA... 18
2.2 O ACADÊMICO E A MEDICINA... 23
2.3 RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE... 25
2.3.1 Aspectos Psicológicos da Relação Médico-Paciente... 27
2.4 A VISÃO DO PACIENTE... 29
2.5 O PACIENTE E O ESTADO DE ADOECER... 30
2.6 PSICOLOGIA MÉDICA... 32
2.7 MODELOS DE RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE... 34
3 MÉTODO... 36
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA... 36
3.2 FONTES DE INFORMAÇÃO... 36
3.3 EQUIPAMENTOS E MATERIAIS... 37
3.4 INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS... 37
4 PROCEDIMENTOS... 45
4.1 DE ANÁLISE DE DADOS... 45
8 5.1 CARACTERIZAÇÃO DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE APRESENTADA
NOS ARTIGOS DA ÁREA DE MEDICINA... 46
5.1.1 Categorização da Relação Médico-Paciente... 48
5.1.1.1 Dimensões Biopsicossociais do Paciente... 50
5.1.1.2 Finalidade da Prática Médica... 5.1.1.3 Importância da Relação Médico-Paciente... 52 53 5.2 VERIFICAÇÃO DOS ARTIGOS CIENTÍFICOS QUANTO AOS ASPECTOS PSICOLÓGICOS ABORDADOS NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE... 55
5.2.1 Tabela de freqüência das Sub-Categorias em cada artigo... 55
5.2.1.1 Análise da Tabela de Sub-Categoria Atenção... 56
5.2.1.2 Análise da Tabela de Sub-Categoria Escuta... 59
5.2.1.3 Análise da Tabela de Sub-Categoria Empatia/Sensibilidade... 61
5.3 DIVERGÊNCIAS DA CARACTERIZAÇÃO QUANTO A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE... 64
5.3.1 Análise da Tabela de Sub-Categoria Relação Médico-Paciente como Opção Profissional na Prática Médica... 64
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 66
REFERÊNCIAS... 70
APÊNDICES... 76
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1 INTRODUÇÃO
Esta pesquisa se realizou como Trabalho de Conclusão de Curso do ano de 2011 da graduação de Psicologia da Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL) de acordo com as Diretrizes Curriculares relativas a esta graduação.
O tema central desta pesquisa é Relação Médico-Paciente, que será ao longo deste trabalho, identificado também com a sigla RMP. Esta pesquisa visa compreender as caracterizações da RMP, através de artigos científicos da área médica, bem como, se aspectos psicológicos nestes artigos, são mencionados. O tema, cujo objetivo visa produzir conhecimentos científicos, foi elaborado a partir da atuação da pesquisadora como estagiária no Imperial Hospital de Caridade em Florianópolis no estado de Santa Catarina. Esse estágio curricular obrigatório supervisionado, do Núcleo de Psicologia e Saúde do curso de graduação em Psicologia, propiciou à estagiária e pesquisadora experiências e vivências que suscitaram a curiosidade da mesma quanto à Relação Médico-Paciente bem como, suas caracterizações a partir do olhar médico.
O tema é contextualizado na problemática para maior compreensão do leitor acerca da necessidade desta pesquisa, assim como, suas relevâncias social, pessoal e científica encontram-se apresentadas na justificativa. Também pode ser melhor compreendido a partir de recortes da fundamentação teórica como base para melhor concepção do assunto, onde autores pontuam seus conceitos sobre o mesmo. A fundamentação teórica será utilizada, posteriormente, para a análise dos dados obtidos na realização desta pesquisa.
Para a compreensão da dimensão da questão RMP, capítulos foram desenvolvidos a partir de diversos autores que contribuíram para a construção desta pesquisa. Os capítulos que seguem implicam em informações como: Formação Profissional Médica, O Acadêmico e a Medicina, A Relação Médico-Paciente, Aspectos Psicológicos da Relação Médico-Paciente, A visão do Paciente, O Paciente e o estado de adoecer, A Psicologia Médica e Modelos de Relação Médico-Paciente.
1.1 PROBLEMÁTICA
Existe uma necessidade de estabelecer uma caracterização acerca da RMP, considerando como uma prática da Medicina não muito trabalhada ao longo da formação
10 médica, com apenas algumas disciplinas que abordam tal tema ao longo do curso, como exemplo, Ética e Psicologia Médica. De acordo com Caprara e Rodrigues (2004) cabe ao médico ministrar as habilidades na RMP, no entanto, tais demandas estão exigindo uma implementação de mudanças com intuito de adquirir devidas competências no curso de formação médica, isso porque, estudantes de Medicina recebem consideráveis informações e capacidades práticas que abrangem somente aspectos físicos sendo que, demais aspectos, como culturais e socioeconômicos muitas vezes são abandonados. É visível a necessidade quanto à melhoria da qualidade onde envolve Relação Médico-Paciente, pois:
Hoje, a temática sobre a relação médico-paciente encontra um renovado interesse na produção cientifica, na formação e prática clínica buscando proporcionar uma melhoria da qualidade do serviço de saúde. Um trabalho publicado recentemente mostra que cerca de 1.000 a 1.200 das publicações científicas por ano são referentes ao tema. (TAGLIAVINI e SALTINE, 2000 apud CAPRARA E RODRIGUES, 2004, p.140).
Desta forma, como são numerosas as bases de dados que constam artigos acerca da RMP, nota-se como sua com compreensão é relevante, uma vez que a prática médica encontra-se, por vezes, desprovida de qualidade na RMP. Com o objetivo de compreender como a RMP é caracterizada, esta pesquisa visa levantar informações a partir de artigos científicos apenas da área da Medicina, demonstrando a caracterização através da visão médica.
A formação médica se constitui, basicamente, através do estudo do ser humano. Durante a formação, o acadêmico de Medicina, em sua iniciação ao contato humano como prática, relaciona-se primeiramente com cadáveres, seu objeto de estudo, como assim lhe é apresentado. Desta forma, o relacionamento com o paciente vem a posteriori, quando já houve um estabelecimento de como proceder com um humano, o que muitas vezes, pode definir como será a RMP desse futuro profissional. Tal afirmação corrobora com o autor Mello Filho (1992), quando coloca que, os acadêmicos não estabelecem RMP devido ao despreparo durante graduação de Medicina. Desde a formação médica, a RMP é um fator que necessita ser trabalhado em sua caracterização, assim como, em sua compreensão.
A Relação Médico-Paciente é permeada por aspectos que interferem na saúde psíquica do profissional. Não obstante, já durante sua formação ocorrem crises decorrentes das relações estabelecidas com seus objetos de estudo (corpo humano), das relações entre colegas e demais questões pertinentes ao curso. De acordo com Silva et al (2009), durante a formação médica, estudantes podem desenvolver, em diversos graus, crises adaptativas e
11 alguns transtornos emocionais como ansiedade, depressão e transtornos somatoformes devido à convivência com sofrimento humano, ao processo de ensino-aprendizagem, carga horária e relacionamentos entre eles. Também para os autores, o que desencadeiam tais problemas são questões referentes à alta competição entre estudantes, contato com cadáveres, contato com intimidade corporal, receio de contaminação com doenças e dificuldades na administração de seus sentimentos, considerados como fontes de tensão. Dessa forma, fatores peculiares desde a formação médica já podem interferir ou mesmo, prejudicar a RMP.
Demonstrações de abalos emocionais do médico em sua relação com paciente podem ser consideradas conflitantes com a prática médica, ocasionando em possível supressão de sentimentos que ocorre já desde a formação profissional. Mascia et al (2009) corrobora com tal afirmação quando coloca que é recorrente determinados estudantes de Medicina não estabelecerem vínculos, assim, alguns autores denominam ―conspiração do silêncio‖ a censura e a inibição de manifestações de sentimentos de estudantes de Medicina, sobre determinados temas, por parte de alguns de seus professores. Segundo a autora, há professores ditos ―antimodelos‖, ou seja, desprovidos de habilidades didáticas e interpessoais (tal como empatia) que acabam por comprometer sua relação com alunos, considerando esta questão:
[...] alguns autores denominam ―conspiração do silêncio‖, ou seja, uma evitação destes temas por parte dos estudantes e professores, havendo às vezes certa tendência a censurar aqueles que demonstram seus sentimentos, interpretados como sinal de fraqueza psicológica. (MASCIA et al,2009, p. 46).
A RMP na prática médica é permeada por aspectos psicológicos. Conforme Penna (1992), do ponto de vista psicológico, é importante ter conhecimento acerca de seu paciente para realizar uma percepção mais segura sobre seu estado emocional, mas para alguns profissionais não psicólogos, do ponto de vista emocional, a vantagem da convivência impessoal é impedir risco de sofrimento afetivo, ativação de situações ansiogênicas e conflitantes ou até depressivos. Para Mccue (1982, apud SILVA, 2003), se houver perda de controle emocional relacionado à sensibilidade, sentimentos e emoção do médico, em sua relação com paciente, haverá perda desnecessária de energia reservada ao atendimento, havendo a necessidade de ministrar prevenção em seu controle emocional para que seu atendimento seja desempenhado de forma satisfatória.
De acordo com Soar Filho (1998), é importante que o médico apresente-se com qualidades desejáveis pelo paciente como atributos que respondam às suas expectativas. Alguns desses atributos:
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a) empatia: como diz a etimologia do termo (do grego: em-pathos), significa a capacidade de colocar-se no lugar do outro, de compreender o seu sofrimento, suas angústias e dúvidas, sem, no entanto, confundir-se com ele;
b) continência: este atributo diz respeito à capacidade de conter, ou seja, tolerar dentro de si, toda a carga de pensamentos e sentimentos (alguns culturalmente percebidos como "negativos") que o cliente possa expressar durante o atendimento,
sem revides e retaliações. Aí se incluem o choro, a raiva, as dúvidas, as fantasias, os
ataques e boicotes ao tratamento, etc.;
c) humildade: a palavra é utilizada aqui não no sentido de uma autodepreciação diante do cliente, mas como sinônimo da capacidade de reconhecimento, pelo médico, de suas limitações humanas e profissionais; assim como de respeito às verdades e crenças do cliente. Este atributo confunde-se, portanto, com o seguinte: d) respeito para com as diferenças: ter respeito para com cliente significa não se investir do que Balint4 denominou de "a função apostólica" do médico, ou seja, sua tendência a se fazer portador de verdades morais supostamente universais e válidas para seus pacientes.
Uma atitude de respeito significa, também, não desqualificar as queixas do paciente: uma conduta relativamente comum é a de afirmar, quando os sintomas não parecem ter uma clara origem orgânica, que "isso não é nada... é só nervos!". Essa resposta está associada à crença de que um mal-estar, para ser real, não pode ser de natureza emocional, ou mesmo psiquiátrica;
e) curiosidade: estar aberto ao permanente questionamento das próprias hipóteses, e às hipóteses construídas pelo cliente, constitui um atributo fundamental para o médico. A curiosidade é fundamental para uma atitude que Andolfi7 denomina de "a dúvida como modalidade de compreensão" (o autor refere-se a um contexto de terapia psicológica, mas sua transposição à interação médico-cliente é perfeitamente possível);
f) capacidade de conotar positivamente: este atributo refere-se à disponibilidade interna para buscar novos sentidos para os comportamentos6, nos quais fiquem ressaltados os seus aspectos adaptativos e socialmente valorizados (o que não deve implicar na perda da continência para com os aspectos regressivos). Por exemplo, se o cliente, na impossibilidade de entrar em contato com o médico, deixa de usar a medicação em função do aparecimento de um novo sintoma, é preciso que nos lembremos de valorizar sua tentativa de contribuir para a cura, antes de criticá-lo, caso sua decisão não tenha sido a mais acertada, aos nossos olhos.
g) capacidade de comunicação: este item refere-se à competência para o estabelecimento de uma comunicação eficiente, ou seja, a capacidade de captar nexos comunicativos e de comunicar as próprias hipóteses, dentro de um ambiente de respeito para com as diferenças culturais que separam médico e cliente. Ela deve incluir não apenas os aspectos da comunicação verbal, mas também a habilidade de perceber e decodificar a comunicação corporal do paciente e de interagir a esse nível com ele.
A esses atributos podem ainda ser agregados outros tantos desejáveis nas pessoas em geral —, mas principalmente naquelas que lidam com o sofrimento humano, como
amor à verdade, flexibilidade, criatividade, paciência e, sobretudo, solidariedade.
(SOAR FILHO, 1998, p.4).
Para Penna (1992), uma boa relação entre médico e paciente contribui, de forma poderosa, para a cura. Assim, se conduzida tal relação de forma satisfatória, trará grandes vantagens para ambos. Tal afirmação corrobora com Caprara e Franco (1999) quando afirmam que, ao estabelecer a relação com o paciente, o médico passa a desenvolver sentimento de responsabilidade, evidenciando melhores resultados no tratamento referente à sua adesão, bem como, propiciar melhoria quanto ao grau de satisfação de seu paciente.
13 Considerando que a RMP pode apresentar-se como fonte de recurso terapêutico como cita o autor Mello Filho (1992), tal relação pretenderia uma conduta médica com habilidades interpessoais por parte do profissional, em que houvessem atitudes positivas frente aos aspectos psicológicos e emocionais. Contudo, as prevenções contra a falta de controle da situação e a favor de seu autocontrole tornam-se necessárias, requerendo uma supressão de sentimentos que não afete o atendimento médico, realizando-o de forma adequada. Assim, atitudes positivas frente aos aspectos emocionais por parte do médico em sua relação com o paciente, bem como, seu controle emocional, conduziria a um atendimento apropriado.
A perda de controle emocional do médico na RMP pode trazer prejuízos para ambos. Conforme pesquisa desenvolvida por Silva (2003), acadêmicos de Medicina apontam que há um modelo médico onde, em sua relação com o paciente, não é viável expor demonstração de abalo emocional relacionado às situações que permeiem tais comportamentos. Para a autora, uma postura contrária, sem abalo causado por uma surpresa, por exemplo, conforme esse modelo estaria portanto, de acordo com seu papel. Assim sendo, do ponto de vista médico, reafirma-se que o controle sobre suas emoções conduziria para melhor desempenho de sua prática.
O modelo médico, antes citado, está associado a não demonstração de abalos emocionais e, conseqüentemente, pode interferir ao defrontar com aspectos emocionais de seus pacientes. Essa interferência é um dos motivos que leva profissionais de Medicina a solicitar um apoio de outro profissional para atendimento psicoterápico para seus pacientes.
Para assegurar uma não vulnerabilidade do médico, o mesmo pode não promover a participação de seu paciente e evidencia-se um distanciamento que dificulta sua interação na RMP (PENNA, 1992). Assim sendo, o distanciamento, como fator resultante da não participação e postura ativa do paciente na RMP, pode também ser evidenciado a partir da assimetria encontrada, algumas vezes, nesta relação.
A RMP pode apresentar-se como uma relação assimétrica no momento em que há uma tendência médica às ―verdades morais‖ das quais o médico se intitula o portador. Tais verdades são supostamente comum para seus pacientes. Além da idéia de passividade implicada na palavra paciente, sua conduta ativa seria de grande relevância, uma vez que, uma ação recíproca exercida entre médico e paciente, resultando numa interação, desviaria de uma possível falha terapêutica. (SOAR FILHO, 1998).
14 Para Gadamer (1994 apud CAPRARA e FRANCO, 1999), existe um desafio na Relação Médico-Paciente em reconhecer a necessidade de maior sensibilidade por parte do médico para com o paciente, resultando numa relação mais humanizada, a qual abarca também a necessidade do médico considerar a integridade física, psíquica e social de seu paciente, além da visão biologicista. Para Caprara e Franco (1999), a Medicina não se encontra preparada para tal desafio, pois, para que a Relação Médico-Paciente seja mais humanizada, deveria haver uma considerada mudança na complexa relação entre teoria e prática, cujo objetivo seria superar limites de recursos que são considerados como comuns e convencionais. Tal afirmação corrobora com o autor Fernandes (1993), que coloca que a humanização dependeria de uma formação profissional que compreendesse as demandas intrínsecas à área médica, pois de acordo com o autor, o raciocínio fisiopatológico mostra-se restrito de forma freqüente na prática médica.
De acordo com Faquinello et al (2007), a humanização implica em compreender e valorizar o sujeito considerando-o como um todo sendo, portanto, um sujeito social e histórico. O que confere também, de acordo com os autores, com a importância da humanização nos atendimentos que são de primordial relevância, uma vez que, programas de humanização na área da saúde são lançados com o intuito de avaliar a capacitação dos profissionais de saúde, condições de trabalho, participação ativa dos pacientes entre outras questões que prevêem a satisfação do paciente.
Considerando que a Relação Médico-Paciente apresenta-se com distintas caracterizações a partir de autores em suas obras, tendo como pontos de vista percepções peculiares a partir de variadas áreas profissionais e entre elas, a Medicina, é pertinente responder à seguinte pergunta do problema de pesquisa: Como a Relação Médico-Paciente é
15 1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Compreender a Relação Médico-Paciente a partir de publicações de artigos científicos da área da Medicina.
1.2.2 Objetivos Específicos
1. Caracterizar a Relação Médico-Paciente apresentada nos artigos científicos da área de Medicina.
2. Verificar se artigos científicos abordam aspectos psicológicos da Relação Médico-Paciente.
3. Averiguar se há divergências da caracterização da Relação Médico-Paciente nos artigos científicos da área da Medicina.
1.3 JUSTIFICATIVA
A RMP constitui-se como alicerce principal da prática médica, no entanto, não há um consenso em seu conceito, sua caracterização ou mesmo compreensão. Assim, a Psicologia intenta observar a importância de uma caracterização consensual entre conceituados autores, sobretudo da área médica, quando tal relação, que é estabelecida entre seres humanos, envolve aspectos psicológicos e necessita de um parâmetro para estabelecer o que define de fato, a Relação Médico-Paciente. O que conjectura a Relação Médico-Paciente? O que deve ser abordado durante a formação médica? Quais qualidades e atributos interpessoais devem ser apresentados? Quais não devem? O vínculo estabelecido é benéfico ao médico? Cabe apenas ao médico saber estabelecer Relação Médico-Paciente? Quais são as questões éticas que permeiam tal tema? Questões como estas presumem como a Relação Médico-Paciente é caracterizada mediante variados artigos e livros que abordam tal tema. Desta forma, esta pesquisa visa compreender, a partir da caracterização, a Relação
Médico-16 Paciente mediante artigos científicos da área da Medicina. A importância de tal tema se expressa através de fenômenos psicológicos encontrados, constituindo as partes envolvidas, porém, nem sempre citados em artigos cujo tema é Relação Médico-Paciente.
Esta relação é conceituada a partir da relação profissional de saúde-cliente que, se bem conduzida, pode estabelecer uma boa aliança de trabalho. Tal aliança de trabalho se satisfatória, nesta Relação Médico-Paciente, permearia qualidades referentes à ela, que implicam às necessidades do paciente, como também, à necessidade do médico em ministrar estratégias de enfrentamento e mecanismos adaptativos como forma de manter-se seguro emocionalmente, pois estão sujeitos a fenômenos psicológicos nesta relação (SOAR FILHO, 1998). As estratégias de enfrentamento são necessárias uma vez que, de acordo com Silva (2003), a Relação Médico-Paciente é a atividade da prática médica que mais exige estratégias para atenuar o estresse da profissão. Estes enfrentamentos são entendidos, segundo a autora, como habilidades desenvolvidas para adaptação às situações de estresse, bem como, para o domínio das mesmas.
Atentar para uma adequada Relação Médico-Paciente presume maior qualidade de atendimento. Desta forma, uma adequada RMP pressupõe a necessidade da evolução nas capacidades relacionais, onde tal capacidade permite estabelecer maior qualidade. (SILVA et al, 2009).
Os dados obtidos nesta pesquisa poderão fornecer subsídios para novas pesquisas referentes ao tema e viabilizarão a compreensão das caracterizações da Relação Médico-Paciente a partir de artigos científicos da área da Medicina. Tais dados poderão também propiciar à formação médica, bem como ao profissional desta área, informações pertinentes ao avanço da Medicina como a humanização estabelecida nesta relação. Esta pesquisa mostra-se relevante para a Psicologia, pois, as informações adquiridas nesta, permitirão constatar se tais artigos abordam aspectos psicológicos, permeados nas relações humanas e desta forma, como a RMP apresenta-se como importante demanda para intervenção psicológica. Também apresenta-se relevante para a sociedade, pois tais dados poderão propiciar-lhes benefícios, uma vez que é a receptora deste serviço.
Para a realização desta pesquisa, artigos desenvolvidos como construções de produção científica da área da Medicina acerca da Relação Médico-Paciente na base de dados Scielo, serão levantados com o intuito de compreender sua caracterização, bem como, se aspectos psicológicos são abordados em tal tema. A importância da compreensão dos aspectos
17 psicológicos na Relação Médico-Paciente permite apreender como esta atividade da prática médica vem se consolidando.
Esta pesquisa admite também compreender como, durante estágio do curso de Psicologia, realizado pela pesquisadora no Imperial Hospital de Caridade de Florianópolis, a Relação Médico-Paciente é considerável em se tratando de alterações em quadros clínicos de pacientes acompanhados pela estagiária, onde emergiu a necessidade da abordagem de tal tema. A pesquisadora também, conforme experiências como paciente em que a RMP foi bem conduzida, expõe com propriedade, importante progresso em seu quadro clínico. Durante o curso de Psicologia a pesquisadora observou, em um estabelecimento farmacêutico onde trabalhou, recorrentes queixas provenientes de clientes ao manifestarem problemas referentes à RMP, acerca do não entendimento de receituários médicos (escrita), do porquê de tais medicamentos prescritos e duração do tratamento, bem como, queixas do atendimento rápido e consultas muito breves, sem possibilidades de considerar possíveis diagnósticos diferenciais, não existindo solicitação de exames, discurso médico não acessível em que se buscava esclarecer questões e terminologia com o farmacêutico, tudo em virtude da inadequada Relação Médico-Paciente estabelecida.
A importância desta pesquisa se expressa por haver situações peculiares associadas à RMP, sobretudo nas questões que envolvem fatores psicológicos. De acordo com Marques (2008), aspectos psicológicos são embutidos durante a Relação Médico-Paciente, pois uma série de emoções e sentimentos emerge.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO
Os capítulos que seguem permitem que o leitor possa ter maior compreensão acerca do tema abordado a partir de autores, que nesta pesquisa, discorrem sobre o assunto desenvolvido a partir do problema de pesquisa, conforme seus devidos conceitos. Assim, capítulos apresentado como Formação Profissional Médica, O Acadêmico e a Medicina, A Relação Médico-Paciente, Aspectos Psicológicos da Relação Médico-Paciente, A Visão do Paciente, O Paciente e o Estado de Adoecer, A Psicologia Médica e Modelos de Relação Médico-Paciente, propiciarão maior abrangência do referido tema em se tratando de concepções relativas às questões abordadas nesta pesquisa.
2.1 FORMAÇÃO PROFISSIONAL MÉDICA
Durante a formação profissional, o aluno acadêmico busca construir seus conhecimentos e desenvolver-se profissionalmente com saberes científicos pautados na ética, voltados às necessidades reais que o cercam. Segundo Bettoi e Simão (1999) a compreensão que o aluno tem ao chegar na faculdade influenciará na seleção e nas relações que ele estabelecerá quando se defrontar com as informações, atitudes e valores promovidos pelo curso. De acordo com Gil (1991), para levantar informações e identificar representações sobre um fenômeno, busca-se conhecer dados como prioridades, costumes e pontos de vista que os indivíduos têm sobre determinado assunto. Para Sordi (1998), a formação de profissionais, sobretudo da área da saúde, faz emergir a necessidade de discorrer, acerca da direção dos profissionais, quanto aos compromissos com pressupostos básicos, onde a ética rege em se tratando das relações humanas e ensino destes profissionais futuros, pois, de acordo com a autora, tanto a prática quanto a educação estão associadas com processos de desenvolvimento científico, econômico e tecnológico tal como realidades sociais.
Para Sordi (1998), de acordo com a reestruturação dos interesses do capital, existem novas demandas, nas quais não pertencem mais à escola, quando formadores estão exigindo determinados ajustes. Assim, para a autora, de acordo com o período onde o mundo globalizado é observado, determina-se necessária retomada de qualidade aos trabalhadores
19 diante de fatos como acesso comum à informação, mudanças significativas no modo de produção, engrandecimento da tecnologia e fronteiras inexistentes. Assim sendo, a adaptação da formação de profissionais neste novo século, sobretudo futuros profissionais da área da saúde, consiste em consideradas mudanças mediante novos desafios que aparecem como nova ordem social.
De acordo com Renen (1993), durante a formação profissional, as instituições apresentam o que a autora denomina tecnocracia. Conforme a autora, a tecnocracia, onde predomina a influência do conhecedor, trata-se de situações em que especialistas, muitas vezes, não partilham seus conhecimentos resultando num distanciamento com seus alunos. Assim, questões como alheamento, desunião e falta de compreensão entre colegas são exemplo de situações que devem ser modificadas. Dessa forma, a formação profissional deve suprir as novas demandas de acordo com as realidades atuais, considerando devidos ajustes de acordo com suas necessidades, modificando aspectos não adequados ao perfil do novo profissional.
A profissão exercida com ética, cuja prática esteja de acordo com fatores tecnológicos, econômicos, científicos e, sobretudo, com a qualidade, promoverá harmonia entre questões que implicarão funções a serem desempenhadas para a sociedade e o talento do profissional, pois de acordo com Machado (2003), a profissão é uma escolha realizada pelo indivíduo de forma livre e correspondendo a um ajuste, uma adequação.
Para Machado (2003), de acordo com sociólogos, existe um processo de profissionalização, que se compõe de forma uniforme e que pode ser descrito a partir de cinco passos, tais como: o trabalho sendo uma ocupação integral; escolas de treinamento de profissionais; preparo de profissional em organização com a definição do perfil da profissão; regulamentação da profissão com diploma e registro profissional; adoção de código de ética ou conduta profissional. Porém, conforme a autora, tais passos não garantem a estabilização enquanto profissão, isso porque, um projeto profissional bem sucedido se dá a partir de assumida a extencialidade do serviço por parte tanto da sociedade quanto do Estado.
Considerando tais questões, cabe ao profissional realizar sua profissão de forma apropriada, e deste modo, para uma formação profissional adequada podem-se destacar os quatro pilares preconizados pela UNESCO1: aprender a conhecer, aprender a viver junto, aprender a fazer e aprender a ser. De acordo com Cunha e Silva (2002), aprender a viver junto, um dos quatro pilares estabelecidos a partir da Comissão Internacional sobre Educação
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20 para o século XXI da UNESCO, visa o valor das relações. As autoras afirmam que aprender a viver junto é considerado um dos pilares mais relevantes, isso porque os acontecimentos ocorrem de forma conectada, afetando a todos, evidenciando assim a necessidade de harmonia, de intercâmbios pacíficos e mútua compreensão em todo o mundo.
A formação profissional médica constitui-se por questões consideráveis, sobretudo a conduta moral médica como uma premissa para a Relação Médico-Paciente. De acordo com Esteves (2009), a moral baseia-se na validade do motivo da ação, para então ser autêntica sendo, portanto, necessária e universal, o que confere seu critério de avaliação. Para Grisard (2006), a Medicina é entendida como uma profissão que utiliza conhecimentos científicos, que requer conduta moral e habilidades para prevenir doenças, reabilitar e curar seus pacientes, com a responsabilidade de ser exercida com ética, disciplina e compaixão além de caráter humanitário.
A compaixão é uma qualidade não consensual entre autores, conforme Porto (2003), a compaixão, o respeito e a integridade compreendem as qualidades humanas e, para o autor, a ausência destas qualidades conduziria a uma forma impossível cuidar de enfermos. Assim, para Porto (2003), a compaixão aparece como uma necessária competência de entender o sofrimento humano. Entretanto, de acordo com Caponi (1998), a compaixão deve ser abandonada do discurso médico. Para a autora o que impera, na compaixão, é a caridade cristã e a piedade religiosa, situando o doente num lugar de debilidade e impotência, assim, no momento que o ato de caridade é realizado, este faz suprir apenas o sofrimento de quem a realiza, não sendo considerado um benefício, por ser ineficiente e inútil.
Segundo Caponi (1998), há uma lógica interna da moral da compaixão que implica em uma estratégia de poder, ou seja, quem faz o ato de piedade demanda uma dívida a ser paga com gratidão eterna imposta a quem foi auxiliado. A autora coloca que quem manifesta piedade, caracteriza quem a recebe como alguém incapaz de superar limitações próprias, estabelecendo uma divisão entre quem realiza a ação, engrandecendo-lhe e diminuindo quem recebe esta ação. Desta forma, pode-se entender que esta divisão dificulta uma simetria entre as partes, no caso, do médico no discurso médico trazendo a compaixão e o paciente, em seu estado de adoecer com impotente ação diante de suas limitações, frente a esta situação. Assim, a relação entre médico e paciente se faz de forma a tornar uma das partes engrandecida e outra diminuída, conduzindo, desta forma, a uma relação assimétrica.
No entanto, para Machado (2003), quando um profissional tem domínio sobre certo campo do saber, ele detém um conhecimento especializado e, dessa forma, tal condição
21 permite-lhe certa autoridade. Para a autora, a relação assimétrica permite o desempenho correto da atividade técnica sendo, portanto, funcional.
A relação assimétrica acontece de variadas formas, sendo, algumas vezes, preditora para uma insatisfatória Relação Médico-Paciente. Formas como a relação de engrandecimento e diminuição entre as partes nesta relação, evidencia-se no status do médico que é estabelecido socialmente, trazendo para o paciente uma considerável diferença de sua posição, conduzindo a RMP a um importante distanciamento gerando tensão e, sobretudo, dificuldade na eficácia do tratamento. Segundo Silva (2005), cabe ao médico, como estratégia para minimizar a assimetria na Relação Médico-Paciente, suspender ou amenizar as diferenças acarretando em maior interação com seu paciente, reduzindo tensões e viabilizar bem estar ao paciente com o intuito de obter resultados satisfatórios como garantir a eficácia na terapêutica, diagnóstico e adesão ao tratamento. Outra estratégia, de acordo com o autor, para minimizar a assimetria na Relação Médico-Paciente, implica no uso de adjetivos no discurso médico, onde o médico valoriza qualidades de seu paciente, o que visa à construção de uma perspectiva construtiva de aproximação.
Uma das finalidades encontradas pelo uso de estratégias é a diminuição da distância, das diferenças e do afastamento entre médico e paciente, desta forma, para Mello Filho (2005), há a estratégia implicada a partir da análise de discurso, onde o médico faz uso de diminutivos e aumentativos para estabelecer afetividade, familiaridade e proximidade com seu paciente. Desta forma, a minimização da assimetria coloca o paciente mais nivelado com seu médico, diminuindo a distância entre eles e proporcionando o estabelecimento de satisfatória RMP, com o objetivo de minimizar a tensão, tanto para o paciente como para o médico. Tal relação se for desprovida de assimetria e conduzida com adequada comunicação, pode influenciar de forma importante a evolução e a adesão de um tratamento por parte do paciente.
Para Kaufman (2003) o curso de graduação deve se responsabilizar pela formação do estudante, futuro médico, quanto à sua adequada forma de comunicação com o paciente, pois o ensino da Relação Médico-Paciente é o tema central, como pontua o autor, durante toda a graduação, ao considerarmos o homem como biopsicossocial. Assim, a qualidade do vínculo na RMP é determinante no tratamento permeado de adequada comunicação, compreendendo toda a questão ética e conduta moral do profissional.
Segundo Machado (2003), os bons princípios da ética são fundamentos da prática profissional, no entanto, têm sido feridos conforme indicativos de prejuízos na Relação
22 Médico-Paciente como conseqüência quando a profissão incorpora predomínio de interesses sobre pessoas. Para Grisard (2006), a Relação Médico-Paciente compreende prática ética da Medicina que estuda o comportamento moral dos médicos enquanto profissional, ou seja, durante a atividade médica. De acordo com Grisard (2006), moral trata-se de um sentimento, reconhecido subjetivamente pela pessoa, enquanto que ética trata-se de estudos dos juízos, da conduta humana. Para Mello filho (1992), ética indica a não invasão de um terreno de um sujeito pelos demais enquanto que, moral é manifestação do indivíduo quem determina os costumes.
Segundo Grisard (2006), no Código de Ética Médica encontram-se direitos e deveres para os médicos. Tal Código apresenta-se no campo da ética médica que assim compõe os Princípios Fundamentais, Direitos do Médico e Vedações ao Médico. O Código de Ética Médica compõe-se, por sua vez, de muito mais vedações do que direitos. Como cita o autor, tal fato ocorre devido à perda do controle de qualidade do profissional devido à desvalorização da profissão, com más remunerações, acarretando em busca de caminhos alternativos e a não consagração de uma aprazível Relação Médico-Paciente. Desta forma, o acadêmico de Medicina deve ter ciência da importância de sua conduta moral e ética na relação com seu paciente, bem como, a qualidade profissional e a valoração de sua profissão.
Na Medicina, o profissional deve superar determinados modelos, considerados comuns, em meio à sociedade. Para Mello Filho (1992), a prática médica cotidiana incide sobre infrações às proibições comuns, ou seja, é implicitamente exigido do estudante de Medicina, para reforçar uma visão de Medicina simplesmente organicista, um arranjo para não ver doentes, mas doença. De acordo com Angerami-Camon (2002), a partir do dualismo cartesiano e o positivismo, onde fatos humanos passaram a ser estudados a partir de métodos utilizados nas ciências exatas, a doença passou a ser entendida como uma deformidade de um emaranhado mecanismo. Para o autor, considerando tais concepções, levaram o entendimento médico a perceber o corpo humano como algo que funciona regulado mediante leis biofísicoquímicas. Assim, conforme o autor, existe o problema de acreditar que conhecendo o corpo, conhece-se a realidade humana.
Para Fernandes (1993), o campo de percepção clínica implica em uma necessária ampliação, que objetiva visar demais áreas do conhecimento acerca do ser humano. De acordo com o autor, a necessidade de uma específica formação médica, evitaria riscos relacionados à atuação profissional de forma pouco profunda e ineficaz prática de sua função, denotando, desta forma, a importância de um consistente atendimento médico. Segundo Fernandes
23 (1993), o sofrimento que é apresentado para o médico é causado, muitas vezes, por variados campos sendo social, emocional ou ambiental, aspirando, portanto, não definir uma causalidade, bem como, não selecionar os pacientes como psicológicos, fisiopatológicos, sociais, epidemiológicos-programáticos etc. Para o autor, o raciocínio anátomo-clínico é insuficiente para atender demandas existentes.
Segundo Angerami-Camon (2002), há um contraste entre as ciências naturais ou exatas e humanas, uma distinção entre experiência externa e interna, enquanto uma obtém dados a partir de pontos mensuráveis e observáveis, a outra permite a avaliação do paciente em seu contexto emocional. Desta forma, é visível que a questão de autocontrole e posição mediante doença e não doentes, como característica da própria graduação, prevalece como uma exigência implícita. Entretanto, considerar o contexto psicológico do paciente, bem como seu contexto social e assim fazê-lo ser percebido além de sua doença, considerando que enquanto paciente, reage à ela, pode contribuir de forma importante, para melhora de sua situação.
2.2 O ACADÊMICO E A MEDICINA
O acadêmico de Medicina realiza sua escolha acerca de sua futura profissão a partir de variados motivos. De acordo com Grisard (2006), dentre os motivos que mais se enfatizam nessa escolha, como principais fatores, a natureza biopsicossocial da profissão, o contexto enigmático e o deslumbramento. Desta forma, tal deslumbramento presume o sucesso nas várias esferas de sua vida, bem como, contentamento na profissão.
Durante a graduação, alguns acadêmicos de Medicina que se dedicam com afinco aos estudos, garantirão maior sucesso pessoal e profissional, bem como, satisfação. Entretanto, há uma parte de acadêmicos despreparados para a prática médica adequadamente, o que conduzirá para faltas éticas profissionais (GRISARD, 2006).
A ética, além de outros elementos que consituem a formação psicológica, é primordial para a realização da prática médica com sucesso. Para Mello Filho (1992), a identidade médica se dá a partir da formação psicológica do médico, resultante de uma série de componentes complementares, entre eles, personalidade, identidade entre outros.
Para Mello Filho (1992), é de grande importância o acadêmico de Medicina aprender sobre o sentimento, sobre o ser do próprio paciente, e não apenas sobre a doença,
24 quando no curso ensina-se o distanciamento do mesmo. Tal afirmação corrobora com Alves e Nunes (2006), ao pontuar que o enfoque da atenção encontra-se no sujeito que é o portador de uma história de vida e não apenas na doença.
Conforme Mello Filho (1992), o distanciamento pela pessoa doente demanda reações defensivas, mediante a situação vivenciada pelo acadêmico. Não obstante, o autor coloca que, atitudes e comportamentos constituídos pelos docentes servem, aos acadêmicos, como modelos médicos. Assim para o autor, quando identificados e aceitos como comportamentos e modos adequados, são reproduzidos por seus acadêmicos.
O estudante de Medicina, quando está com o paciente, encontra-se num momento de ansiedade que o leva a demonstração de sintomas parecidos com os do doente e, ao que vê nesse doente, vê as possibilidades de ficar hesitante, ou até invasivo ao mesmo. (MELLO FILHO, 1992). Desta forma, situações que despertam certo mal-estar em acadêmicos de Medicina, podem ir contra os eventos sedutores que conduzem para a escolha da profissão médica e, essas razões que levam um jovem a visualizar a profissão médica como algo sedutor, ajudam na compreensão do porquê de tal escolha.
Para Mello Filho (1992), o acadêmico de Medicina inicia sua formação obedecendo, muitas vezes, às idealizações próprias ou parentais. De acordo com o autor, estas idealizações aparecem na continuidade da tradição médica, sensibilidade ao sofrimento do outro, habilidade para fazer o bem, bem como, a autoridade sobre as pessoas e a capacidade de curar, conferidos também no chamado status dessa profissão. A Medicina vislumbra variados aspectos que conduzem a escolha realizada pelo acadêmico deste curso, entretanto, existem razões além das feitas de forma consciente. Conforme Mello Filho (1992), o porquê da escolha da graduação de Medicina é justificado por suas razões, contudo, há razões inconscientes pela busca da prática médica como profissão, que para Blaya (1972 apud MELLO FILHO, 1992) há uma curiosidade em saber mais acerca do que sentimos enquanto doentes.
Segundo Carvalho (1995, apud BUENO, LEMOS e TOMÉ, 2004) a identidade profissional ocorre na socialização onde o sujeito está no processo em que se apropria de mais responsabilidades, fazendo a escolha profissional pautada por influência dos conceitos e valores calcados no seu meio social. Dessa forma, o acadêmico escolhe sua graduação mediante questões pertinentes aos aspectos conscientes e inconscientes e, tais questões compreendem tanto o lado pessoal quanto profissional. A Medicina é uma profissão singular na importância, na necessidade, no status, na exigência e no mérito.
25 2.3 RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
Existem responsabilidades quando a questão em pauta é a eficiência na Relação Médico-Paciente, e estas responsabilidades permeiam aspectos tanto do médico quanto do paciente. Para Grisard (2006), é no relacionamento médico-paciente que se aplicam os direitos e deveres tanto para o médico quanto para o paciente. Assim, o bom relacionamento contribui para uma eficiente conduta terapêutica como um correto diagnóstico, enquanto que, o mau relacionamento traz prejuízos para ambos. De acordo com o autor, os deveres do médico implicam em fazer o melhor para seu paciente, enquanto que os deveres do paciente se revelam no comprometimento de corretas informações ao seu médico, bem como, o correto seguimento de suas recomendações e prescrições. Assim sendo, a importância de evidenciar as responsabilidades provenientes tanto do médico quanto do paciente, em que a Relação Médico-Paciente é consideravelmente influenciada por este fator, mantém-se como premissa para eficiente interação.
O relacionamento médico-paciente engloba importantes pontos que, se bem conduzidos, propiciarão benefícios para as partes, sobretudo da ética da prática profissional médica. Entretanto, se for mal conduzido o relacionamento médico-paciente, poderá resultar em possíveis contratempos, principalmente para o profissional médico. De acordo com Grisard (2006), se mal conduzida a Relação Médico-Paciente poderá resultar em problemas para o médico como frustrações, queixas e denúncias formais contra o médico. Diante disso, de acordo com o autor, para uma satisfatória Relação Médico-Paciente, o médico deve oferecer qualidades que permitam uma regular RMP, calcada no respeito e confiança, cuidados em se tratando de prudência, paciência, comunicabilidade e ciência de suas limitações. Dessa forma, aparece a importância das qualidades médicas na relação com o paciente como preditora de uma relação suficientemente eficaz, bem como, cabe ao médico presumir possíveis questões que contribuam para a insatisfação na Relação Médico-Paciente.
De acordo com Grisard (2006), os fatores mais comuns que levam a uma Relação Médico-Paciente não satisfatórios são relacionados à deficiente formação profissional, condição de trabalho desfavorável e precária formação ética. Tal afirmação corrobora com Soar Filho (1998) ao pontuar que é importante uma suficiente atenção no momento que
26 detalhes, aparentemente sutis, podem trazer considerável impacto sobre os resultados do trabalho da prática médica.
Para o autor acima citado, a Relação Médico-Paciente é muito valorizada entre outros quesitos médicos, confirmada através da manifestação da sociedade em geral. E ainda afirma que, cabe aos professores de Ética Médica, dos cursos de graduação de Medicina, estarem atentos aos fatos das conseqüências da Relação Médico-Paciente. Assim, denota-se a importância de todos os quesitos quanto à RMP no atendimento a pacientes, como a sociedade aponta como valor principal, a compreensão acerca da caracterização da Relação Médico-Paciente contribui, substancialmente, para o aprimoramento da profissão.
Para uma adequada RMP, é preciso que o médico tenha plenas condições, a partir de sua apropriada condição física e mental, em lidar com o outro. De acordo com Mello Filho (1992), a Relação Médico-Paciente melhora quando há um favorecimento à saúde física e mental, além de, só depois das dificuldades pessoais serem resolvidas, haverá condição para lidar com dificuldades alheias, pois tudo aquilo que o acadêmico terá que lidar durante sua formação, tem distintos significados a partir de vivências pessoais.
O acadêmico de Medicina lida com variadas dificuldades e condições para a continuidade do curso, em que ele deve, ou pretende saber conduzir da forma que melhor lhe for. Para Mello Filho (1992), é mais freqüente haver certo encantamento na relação acadêmico-paciente do que na Relação Médico-Paciente. Para o autor, isso ocorre devido ao comportamento de acadêmicos, em sua relação com o paciente, que encantam para conquistar crédito, afeição e para isso, agradam enfermos, e este encantamento, apesar de inconsciente, pode ser ostensiva.
Anteposto a isso, o acadêmico de Medicina deve ter ciência da importância do uso de técnicas cuja função é o íntegro exercício da profissão. De acordo com Silva (2005), a Relação Médico-Paciente para o estudante de Medicina, não é um exercício de senso comum, com o qual é empregado em qualquer situação, implica em uma prática, ou seja, uma técnica racional e sistemática.
De acordo Duncan (1990), há diferentes formas de se estabelecer a Relação Médico-Paciente, como participação mútua quando médico e paciente estão conjuntamente envolvidos, como orientação-cooperação onde o paciente coopera para o médico exercer o papel de educador e como forma ativa-passiva onde o médico apresenta todo conhecimento e habilidade e o paciente recebe os procedimentos de forma passiva. A Relação Médico-Paciente satisfatória permeia aspectos proveniente de cada componente desta relação.
27 Segundo Duncan (1990), o paciente considera como atributos médicos mais importantes os aspectos humanísticos como a capacidade de informar, de escutar, de comunicar, confortar, bem como, a disponibilidade de lidar com a doença e seu interesse pessoal acerca da situação. Para Alves (2005 apud ALVES E NUNES, 2006) a atenção configura uma ação impenetrável aos aspectos psicossociais e culturais sobre cuidado, saúde e doença. Dessa forma, os atributos médicos, contribuem significativamente para uma satisfatória relação com seu paciente e especialmente para uma consulta implicada na confiança.
De acordo com Duncan (1990), é importante que o médico observe suas reações frente aos pacientes, uma vez que, as relações interpessoais sendo satisfatórias ou não, determinarão o desfecho em que, estas reações podem ou não contribuir para uma eficiente Relação Médico-Paciente. De acordo com Balint (1984 apud DUNCAN, 1990), para um desfecho satisfatório na Relação Médico-Paciente, é importante considerar os sentimentos que emergem, durante uma consulta, no médico e que, enquanto profissional, deve atentar-se aos efeitos adversos conseqüentes de suas habilidades médicas, sobretudo, transmitir confiança.
2.3.1 Aspectos Psicológicos na Relação Médico-Paciente
Na Relação Médico-Paciente, ao médico é atribuído um poder de ordem subjetiva, como resolução de problemas psicológicos. Em tal relação são trazidos processos subjetivos, associados à crenças e fantasias. De acordo com Souza (2003), processos subjetivos são mobilizados quando médicos se deparam com fenômenos relacionados à vida e à morte. Assim, conforme o autor, mesmo para eles, que pressupostamente possuem um modo de pensar e agir científico, podem ser influenciados a resolverem seus conflitos mentais submetendo-se às tendências associadas às crenças e fantasias. Para o autor, o médico, em decorrência do universo de crenças da comunidade que lhe atribuem à incumbência do poder curador, precisa superar as ameaças que angustiam esta comunidade.
Quanto à ameaça, a percepção do paciente acerca de sua doença compreende uma ameaça à vida. Assim, de acordo com Souza (2003), a doença submete a pessoa a um sofrimento, e esta passa a experenciar um sofrimento narcísico, ou seja, ameaçando todo um sistema de crenças do paciente, acarretando numa situação de ausência de conhecimento sobre ele mesmo e tal processo resulta em um fenômeno, a regressão.
28 Para Mello Filho (1992), quando a doença aparece, é comum o paciente sofrer uma regressão, ou seja, um retorno que implica em um funcionamento mais primitivo, similar ao de uma criança. De acordo com o autor, isso ocorre devido à coação e à ameaça da preservação de sua identidade. Assim, para o autor, o distúrbio emocional oriundo desta regressão, desencadeado por diversos fatores, é fruto das características psicológicas de cada indivíduo. De acordo com Soar Filho (1998), o paciente, a partir da regressão, pode vir a apresentar comportamentos, pensamentos e sentimentos conforme as fases de desenvolvimento infantil. Tal afirmação corrobora com Souza (2003) que conclui a regressão como sentimentos predominantes na fase da infância, reativados.
Para Mello Filho (1992), no estado regressivo, um fenômeno conhecido como transferência tende a se repetir, trata-se de consideradas figuras com as quais o paciente se relacionava passam a estar presentes na RMP. Para o autor, tal fenômeno explica o fato do médico defrontar-se com pacientes que demonstram reações tanto positivas quanto negativas na Relação Médico-Paciente.
Na RMP, pode-se considerar comum tal tipo de reação por parte do paciente. Entretanto, o médico, por sua vez, também pode apresentar respostas frente à reação de seu paciente. Segundo Mello filho (1992), o médico também tem sentimentos para com seu paciente, tal fenômeno denomina-se contratransferência, em que implica em uma resposta decorrente da reação do paciente. De acordo com o autor, a personalidade do médico é, sem dúvida, decisivo em se tratando de qualidade na Relação Médico-Paciente.
Segundo Souza (2003), é na Relação Médico-Paciente que conteúdos emocionais são postos em movimento em decorrência da aproximação calcada no exame clínico. De acordo com o autor, algumas atitudes por parte do médico em relação ao seu paciente, podem ser oriundas de determinados conteúdos emocionais decorrentes de angústia e desamparo, resultando assim sentimentos negativos como raiva, indiferença, impaciência, entre outros. A posição que o médico ocupa em relação a seu paciente interfere tanto quanto a posição tomada por seu paciente nesta relação.
Para Duncan (1990), quando um paciente toma uma posição mais ativa, é necessário que o médico esteja bem integrado emocionalmente e ciente de suas capacidades e limitações não oportunizando um constrangimento para o médico, o que implica na causa de tensão durante a consulta. Dada esta questão, deve-se considerar que a Relação Médico-Paciente, no processo de consulta, é o ponto central.
29 Desta forma, denota-se a importância de considerar reações psíquicas entre médico e pacientes nesta relação, além do corpo e sua doença, o paciente com sua doença e sua psique influenciam de forma significativa as respostas e reações de seu médico no tratamento, que incidem diretamente na qualidade da Relação Médico-Paciente.
Na prática profissional, o paciente considera que os aspectos humanísticos como a capacidade empática tem tanta valoração quanto os conhecimentos científicos que seu médico dispõe. Para Blaya (1967 apud DUNCAN, 1990) na prática médica, o distanciamento emocional do médico com seu paciente, bem como, de seu sofrimento, ocorre devido à supressão afetiva, ou seja, incide na perda de sua capacidade empática quando desumaniza sua relação com o paciente. Entretanto, esta desumanização inclina sobre a desvalorização das habilidades médicas científicas por seu paciente.
Segundo Duncan (1990), o paciente valoriza as habilidades científicas do médico tanto quanto os atributos humanísticos. Assim, de acordo com o autor, o médico deve estabelecer boa relação com seu paciente, criar uma atmosfera que propicie segurança e aceitação, demonstrar interesse, dispor de tempo suficiente para devida atenção, fornecendo informações adequadas além de desenvolver habilidades específicas. Desta forma, os atributos humanísticos provindos do médico, são de grande valia tal qual sua habilidade científica, uma vez que, a humanização nas relações médico-paciente é realizada a partir de um espaço que disponibilize certezas e concordância.
2.4 A VISÃO DO PACIENTE
O ser humano, quando se encontra como enfermo experencia a necessidade de adaptação e ressignificação como condições impostas pela doença. Para Feldman (2002), enquanto paciente, a pessoa se apresenta com aflições acerca do problema causador da busca pelo profissional, onde tal aflição é permeada pelo fato de estar penetrando num mundo desconhecido, gerando angústias. Assim, pode-se observar que além de problemas orgânicos, o paciente no estado de adoecer, é sucedido por processos subjetivos. De acordo com Neme e Rodrigues (2003), junto com modificações fisiológicas emergem experiências emocionais, considerando que cada pessoa, mais ou menos vulnerável, reage de variadas formas, fazendo o efeito variar também. Desta forma, é possível verificar a ocorrência de fenômenos psicológicos durante a Relação Médico-Paciente.
30 Segundo Duncan (1990), há a possibilidade de haver projeção do estado emocional do paciente para seu médico, como cólera, depressão e temor, o mesmo pode ainda ocorrer de forma inversa, do médico para seu paciente. Para Neme e Rodrigues (2003), é importante observar a representação do diagnóstico da doença e seu surgimento. Assim, reações do paciente voltadas ao seu médico, podem suscitar alterações psíquicas de acordo com os significados atribuídos ao estado de adoecer e, desta forma, vale considerar que há oportunidade nesta situação em que possam surgir tais alterações por parte do médico também.
Segundo Rocco (1992), o processo de adoecimento para o paciente, pode ser influenciado por meio de experiências, relacionadas às doenças de familiares, bem como de sua rede de relações e suas antecedentes vivências. Desta forma, quando o médico tem conhecimento das reações de cada paciente que variam com sua doença, a representação que faz da doença, seus reais motivos e todo o processo de reação emocional que segue a cada estágio, há maior entendimento e, conseqüentemente, mais qualidade na Relação Médico-Paciente.
Para Feldman (2002), a qualidade da Relação Médico-Paciente, na visão do paciente, além de outras habilidades técnicas médicas, permeiam habilidades interpessoais. Para a autora, há significativa melhora quando tais habilidades permitem, de forma construtiva, a relação com o outro sendo, portanto, essencial.
2.5 O PACIENTE E O ESTADO DE ADOECER
Enquanto paciente, a pessoa passa por uma ruptura de projetos e desorganização dos mesmos, fazendo com que o adoecimento implique numa mudança de significado, pois de acordo com Neme e Rodrigues (2003), há uma interrupção em toda sistema de hábitos e, quando a doença faz parte da pessoa, é importante considerar também a influência e a interação que ela detém sobre seu curso e também sobre a pessoa. Desta forma, a doença traz importantes mudanças na vida de uma pessoa, sobretudo, necessidade de novas reações frente à sua presente condição.
De acordo com Romano (1999), ao considerar o enfermo, deve-se observar a doença que se modifica, apresentando um ciclo vital onde não tem apenas uma causa, mas também um significado, trazendo sentimento, podendo alterar e influenciar seu
31 desenvolvimento. Para Romano (1999), há um tênue limite entre saúde e doença, quando saúde entende-se pela contínua e completa adaptação de um organismo ao ambiente e doença, é a necessidade de adaptação agregando assim, capacidade de reação às novas condições. Assim, estas reações exigem a elaboração de formas de adaptação à nova condição.
De acordo com Neme e Rodrigues (2003), o paciente necessita de estratégias de enfrentamento como a elaboração de respostas adaptativas, o manejo de padrões de comportamento, percepções, cognições com o objetivo de manter o equilíbrio diante das especificidades do adoecimento em sua situação. Dessa forma, o paciente, ao elaborar formas de adaptação mediante tal condição para manter o equilíbrio, pode também desviar a direção da doença. Para Romano (1999), o enfermo pode modificar o rumo da doença para variados fins, como negação da doença conferindo a não adesão aos tratamentos, como comportamentos obsessivos que recorrem ao médico incansavelmente, como exagero de sintomas com a finalidade da busca de cuidados médicos.
De acordo com Feldman (2002), a negação consiste num mecanismo de defesa quando ocorre uma situação de sofrimento, entretanto, não apenas por parte do paciente, mas por parte do médico, quando o contato com seu paciente o faz sofrer. Mecanismo de defesa, de acordo com Fadiman (1980 apud GOMES, 2004), são operações psíquicas que, para manter o equilíbrio do aparelho psíquico, reduzem estímulos causadores de desprazer. Para Feldman (2002), é comum, nestas situações, que o médico construa uma barreira de proteção. A autora ainda coloca que, esta barreira implica em frieza e distância perpassando uma idéia de superioridade, contudo, pode encobrir um imenso medo de sofrer. Assim, formas de distanciamento na Relação Médico-Paciente, como o não envolvimento e a evolução tecnológica, são recorrentes na prática médica. A ―Medicina das doenças‖ (PORTO, 2003) iniciou um considerável afastamento da ―Medicina dos doentes‖ (PORTO, 2003). De acordo com o autor, a ―Medicina dos doentes‖ aborda o fruto de Hipócrates quanto aos princípios da prática médica que visava a humanização e as qualidades humanas consideradas como seus principais alicerces na Relação Médico-Paciente. Assim, para o autor, os avanços tecnológicos contribuíram de forma importante para a desumanização na prática desta profissão, fazendo com que suscitasse uma frustração por parte do paciente, pelo fato de não poder estabelecer laços emocionais quando este se encontrava em estado de adoecimento.
Contudo, para Souza (2003), durante os cuidados médicos é importante que o médico não se envolva emocionalmente com seu paciente no momento que o paciente o idealiza, lhe atribuindo poderes e capacidades como forma de onipresença, tal posição no
