UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA CAIO GUERRIERI MENDONÇA
ARMADILHAS COMPORTAMENTAIS NA TOMADA DE DECISÃO
Palhoça 2020
CAIO GUERRIERI MENDONÇA
ARMADILHAS COMPORTAMENTAIS NA TOMADA DE DECISÃO
Monografia apresentada ao Curso de graduação em Ciências Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel.
Orientador: Prof. ESP. Antonio Carlos Vieira de Campos
Palhoça 2020
CAIO GUERRIERI MENDONÇA
ARMADILHAS COMPORTAMENTAIS NA TOMADA DE DECISÃO
Esta monografia foi julgada adequada à obtenção do título de Bacharel em Ciências Aeronáuticas e aprovada em sua forma final pelo Curso de Ciências
Aeronáuticas, da Universidade do Sul de Santa Catarina.
Palhoça, 29 de outubro de 2020
__________________________________________ Orientador: Prof. ESP. Antonio Carlos Vieira de Campos
__________________________________________ Prof. Esp. Marcos Fernando Severo de Oliveira
Dedico este trabalho à minha família que mesmo distante acreditou nos meus sonhos.
RESUMO
O presente trabalho tem como objetivo abordar sobre a tomada de decisão dos pilotos e seus riscos, identificando alguns dos comportamentos que podem levá-los a caírem numa armadilha, ocasionando um acidente. Tendo realizado uma coleta de dados em manuais, livros, revistas e sites, o trabalho traz através de uma pesquisa qualitativa informações sobre quais os comportamentos podem influenciar o profissional da aviação, identificando seus principais fatores formadores e possibilitando ao profissional um maior nível da sua consciência situacional através da identificação desses fatores que poderão ser mitigados antes que sejam levados a uma decisão prática, colocando a operação em risco. Conclui-se que o presente trabalho possibilitará, junto a outras pesquisas o entendimento e compreensão da importância do tema para os profissionais da aviação.
ABSTRACT
The present work aims to address the pilot’s decision-making and their risks, identifying some of the behaviors that can lead them to fall into a trap, causing an accident. Having performed a data collection in manuals, books, magazines and websites, the work brings, through a qualitative research, information about which behaviors can influence the aviation professional to a higher level of awareness situation by identifying these factors that can be mitigated before they are taken to a practical decision, putting the operation at risk. It is concluded that the present work will enable, together with other research, the importance of the thee for aviation professionals.
LISTA DE TABELAS
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 9 1.1 PROBLEMA DE PESQUISA ... 12 1.2 OBJETIVOS ... 12 1.2.1 Objetivo Geral ... 12 1.2.2 Objetivos Específicos ... 12 1.3 JUSTIFICATIVA... 12 1.4 METODOLOGIA ... 13 1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO ... 14 2 REFERENCIAL TEÓRICO... ...15
3 O CONCEITO DE FATORES HUMANOS NA AVIAÇÃO ... 16
4 O PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO DO PILOTO ... 18
4.1 A VERIFICAÇÃO DE 5 OS ... 19 4.1.1 O PLANO ... 21 4.1.2 O AVIÃO ... 22 4.1.3 O PILOTO ... 22 4.1.4 OS PASSAGEIROS ... 22 4.1.5 A PROGRAMAÇÃO ... 23 5. ARMADILHAS COMPORTAMENTAIS...23 5.1 PRESSÃO DO GRUPO ... 27
5.2 MENTALIDADE OU MIND SET ... 27
5.3 GET-THERE-ITIS ... 27
5.4 SÍNDROME DE DUCK-UNDER E DESCIDA ABAIXO DO MEA... 28
5.5 SCUD RUNNING ... 28
5.6 CONTINUANDO VFR NAS CONDIÇÕES DO INSTRUMENTO ... 28
5.7 ATRÁS DA AERONAVE ... 29
5.8 PERDA DE CONSCIÊNCIA POSICIONAL E / OU SITUACIONAL... 29
5.9 OPERANDO SEM RESERVAS DE COMBUSTÍVEL ADEQUADAS ... 29
5.10 VOANDO FORA DO ENVELOPE ... 30
5.11 NEGLIGÊNCIA DE PLANEJAMENTO DE VÔO, INSPEÇÕES PRÉVIAS E LISTAS DE VERIFICAÇÃO ... 30
6 CONCEITO DE FATORES HUMANOS NA AVIAÇÃO ... 31
7 PRINCIPAIS CAUSAS DAS ARMADILHAS COMPORTAMENTAIS... 33
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 36
1 INTRODUÇÃO
Ao longo dos anos a tecnologia na aviação vem se desenvolvendo a passos largos. Desde a invenção dos aviões ela veio trilhando um ambiente de constante e veloz modificação. Ganhando mais velocidade através da modernização de seus motores que antes funcionavam a pistão, os aviões se transformaram em poderosos jatos, aumentando a quantidade de instrumentos e gerando por consequência desse salto tecnológico mais estresse aos tripulantes que constantemente tinham que se adaptar a novos equipamentos de voo e a novos modelos de aeronaves, passando a distribuir sua atenção não só à aeronave e seus sistemas, mas também aos colegas de trabalho, exigindo, portanto um maior poder de gerenciamento daqueles profissionais.
Percorrendo esse caminho tecnológico, a aeronave foi transformada de arma de guerra, onde havia apenas o piloto e no máximo um tripulante (normalmente o mestre de armas), em um meio de transporte em massa, tanto de passageiros, quanto de carga. Tornando -a um-a import-ante peç-a em meio às conquist-as, os p-aíses m-ais desenvolvidos e motiv-ados por interesses econômicos apostaram suas mentes brilhantes no desenvolvimento de um novo comércio e assim surgia para pilotos um novo meio de fazer dinheiro em uma nova profissão, lidando com horários, novos sistemas e também mais e mais vidas além da dele me sma. Os pilotos passaram a ter que lidar com uma nova maneira de voar, mais restrita e mais técnica, respeitando regras, passando por testes físicos, psicológicos e técnicos de forma periódica para se manterem aptos na atividade. A aviação crescia sem colocar na balança a influência do s fatores humanos nas suas operações.
Após várias tragédias, nos anos 70, um novo olhar trouxe o conceito de segurança focando na comunicação e no trabalho em equipe, e só a partir dos anos 90 uma visão mais ampla das variáveis responsáveis por aumentarem o risco de acidentes nas operações aéreas englobou os fatores humanos, não só considerando o ambiente técnico dos pilotos, mas passou a também a considerar a vida do profissional como um todo, englobando tanto sua vida social, quanto a vida emocional e física. Começou-se então a identificar no comportamento humano armadilhas comportamentais influenciadas por fatores internos e externos nos julgamentos e nas atitudes dos profissionais da aviação quando dentro da cabine. Enquanto o progresso era continuamente feito na melhoria dos métodos de treinamento dos pilotos, equipamentos e sistemas, e serviços para aqueles profissionais, notava-se que os acidentes ainda sim continuavam ocorrendo (VEILLETE, 2016).
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Observava-se que o fator humano dentro do sistema complexo da aviação permanecia igual ao longo da história mesmo com todo o progresso tecnológico voltado à segurança. Nos registros pós-investigativos, os acidentes quando aconteciam, em sua maioria não eram devido a problemas no avião ou efeitos meteorológicos como se esperava, mas sim por erro dos pilotos. Estima-se que aproximadamente 80% de todos os acidentes são relacionados com os fatores humanos e em sua maioria estes acidentes acontecem no procedimento para pouso (24,1%) e decolagens (23,4%) (AC 60-22) (DR. PAT VEILLETE, 2016). Havia alguma peça do quebra-cabeça faltando para explicar a continuidade dos acidentes dentro de um sistema meticulosamente construído e incansavelmente testado para voar. A presente pesquisa irá responder: quais são as armadilhas comportamentais que afetam diretamente os pilotos numa tomada de decisão?
Desta maneira, o objetivo geral buscará identificar os principais fatores formadores das armadilhas comportamentais que afetam diretamente os pilotos numa tomada de decisão. Assim, os objetivos específicos serão esclarecer o que são essas armadilhas comportamentais, compreender a causa das ocorrências das armadilhas comportamentais e por fim, analisar os impactos desses comportamentos na tomada de decisão dentro da cabine.
Acidentes são cada vez mais raros no mundo aeronáutico e na aviação comercial de grande porte esse número é ainda mais chamativo quando comparado à quantidade de aviões em voo. A cada momento estima-se que há 10 mil aviões voando ao mesmo tempo, batendo recorde em 28 de julho de 2019 com 230 mil voos (BATTAGLIA, 2019).
Mesmo considerando os infelizes acidentes dos 737 MAX no ano passado, a empresa holandesa de consultoria da aviação, a To70 (2019) afirmou que o número de mortes caiu 50% em 2019 com os 86 acidentes ocorridos no ano. A empresa apontou que a taxa de acidentes fatais para aviões de grande porte no transporte aéreo comercial de passageiros foi de apenas 0,18 acidentes fatal por milhão de voos em 2019, o que quer dizer um acidente fatal em média a cada 5,58 milhões de voos enquanto em 2018, no ano anterior, esse número foi de 0,30 acidentes por milhão de voos.
Analisando de forma ainda mais detalhada a quantidade de acidentes pelos seus fatores contribuintes em um maior espaço de tempo, de 2010 a 2020, nota-se através do Painel do Sipaer, disponibilizado pelo CENIPA (2020) que o Julgamento de Pilotagem foi o principal contribuinte entre todos os acidentes, tendo como segunda causa a Aplicação de Comandos. Entre esses fatores, considerados humanos, destacam-se também o Processo Decisório e Pouca Experiência do Piloto, fatores estes que refletem totalmente a relevância do assunto tratado pela
presente pesquisa que tenta realçar o poder de um bom gerenciamento de risco pelo reconhecimento e estudo das armadilhas comportamentais, aumentando a segurança na cabine. Essa filosofia proativa da segurança na aviação é reafirmada nos manuais disponibilizados pela FAA, onde se tem registrados os resultados de pesquisas realizadas em escolas de voo e em empresas aéreas após a aplicação do conhecimento dos fatores humanos no treinamento dos pilotos. O estudo revelou uma redução considerável no número de erros de julgamento cometidos pelos pilotos na escola (10 a 50%) ou na empresa aérea (54%) (THOMAS ACCARDI, 1991).
Portanto, este trabalho contribuirá para o entendimento da relação do ser humano com uma tecnologia em constante mudança e desenvolvimento. A influência deste com uma máquina e seus comportamentos que consequentemente são afet ados por diversos fatores tanto internos quanto externos colocando em risco as operações de voo em todo o mundo.
A pesquisa também é justificada como uma forma de contribuir ao meio acadêmico em que está inserido, além de ser possível enriquecer a t emática referente a armadilhas comportamentais na tomada de decisão. Justifica-se também como uma forma de agregar conhecimento em seu meio social, onde se pretende apresentar um material concreto, possibilitando também a compreensão dos leitores, mesmo que sem conhecimento técnico.
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1.1 PROBLEMA DE PESQUISA
Quais são as armadilhas comportamentais que afetam diretamente os pilotos numa tomada de decisão?
1.2 OBJETIVOS
1.2.1 Objetivo Geral
Identificar os principais fatores formadores das armadilhas comportamentais que afetam diretamente os pilotos numa tomada de decisão .
1.2.2 Objetivos Específicos
a) Esclarecer o que são essas armadilhas comportamentais.
b) Entender a causa de cada uma delas.
c) Analisar os impactos desses comportamentos na tomada de decisão dentro da cabine.
1.3 JUSTIFICATIVA
Acidentes são cada vez mais raros no mundo aeronáutico e na aviação comercial de grande porte esse número é ainda mais chamativo quando comparado a quantidade de aviões em voo. O FlightRadar estima que a cada momento tenham 10 mil aviões voando ao mesmo tempo, chegando em um número de centenas de milhares no final de cada dia.
Mesmo considerando os infelizes acidentes do 737 MAX no ano passado, a empresa holandesa de consultoria da aviação, a To70 afirmou que o número de mortes caiu 50% em 2019 com os 86 acidentes ocorridos no ano. A empresa apontou que a taxa de acidentes fatais para aviões de grande porte no transporte aéreo comercial de passageiros foi de apenas 0,18 acidente fatal por milhão de voos em 2019, o que quer dizer um acidente fatal em média a cada 5,58 milhões de voos enquanto em 2018, no ano anterior, esse número foi de 0,30 acidente por milhão de voos.
Analisando de forma ainda mais detalhada a quantidade de acidentes pelos seus fatores contribuintes em um maior espaço de tempo, de 2010 a 2020, podemos notar através do Painel do Sipaer, disponibilizado pelo CENIPA que o Julgamento de Pilotagem foi o principal contribuinte entre todos os acidentes, tendo como segunda causa a Apl icação de Comandos. Entre esses fatores, considerados humanos, destacam-se também o Processo Decisório e Pouca Experiência do Piloto, fatores estes que refletem totalmente a relevância do assunto tratado pela presente pesquisa que tenta realçar o poder de um bom gerenciamento de risco pelo reconhecimento e estudo das armadilhas comportamentais, aumentando a segurança na cabine. Essa filosofia proativa da segurança na aviação é reafirmada nos manuais disponibilizados pela FAA, onde se tem registrados os resu ltados de pesquisas realizadas em escolas de voo e em empresas aéreas após a aplicação do conhecimento dos fatores humanos no treinamento dos pilotos. O estudo revelou uma redução considerável no número de erros de julgamento cometidos pelos pilotos na escola (10 a 50%) ou na empresa aérea (54%).
Portanto, este trabalho contribuirá para o entendimento da relação do ser humano com uma tecnologia em constante mudança e desenvolvimento. A influência deste com uma máquina e seus comportamentos que consequentemente são afetados por diversos fatores tanto internos quanto externos colocando em risco as operações de voo em todo o mundo.
1.4 METODOLOGIA
O trabalho de pesquisa acadêmica possui como foco apoiar seu próprio argumento, abrangendo uma variedade de fontes que enfatizem o argumento que está sendo proposto.
O método adotado na formulação da presente pesquisa encontra-se em concordância com a proposta de estudo, a qual está adequada por meio dos objetivos a serem alcançados. O desenvolvimento da ciência tem como base o alcance de resultados que permite validar hipóteses sobre determinado acontecimento ou fato, presente no cotidiano ou não. A pesquisa é de fundamental importância para a evolução dos conhecimentos em determinado campo de estudo, ou seja, por meio da pesquisa podem-se ampliar os horizontes de conhecimento sobre determinado tema.
A metodologia que foi adotada na formulação do trabalho foi baseada em pesquisas bibliográficas, através de consultas a livros, revistas, pesquisa de manuais, tratados e artigos publicados na internet. A pesquisa bibliográfica procura explicar e discutir um tema com base
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em referências teóricas publicadas em livros, revistas, periódicos e outros. Busca também conhecer e analisar conteúdos científicos sobre determinado tema. Segundo Raymundo (2018): “A pesquisa bibliográfica é à base de qualquer trabalho científico. Essa etapa serve
para reunir o conhecimento teórico já disponível. A partir daí, pode-se analisar ou
explicar o objeto de estudo” (RAYMUNDO, 2018).
Para realização da pesquisa bibliográfica não basta resumir as informações encontradas, é importante estabelecer um relacionamento entre as fontes e fazer comparações entre elas para poder analisar criticamente as informações coletadas sobre o assunto em questã o e, assim, responder à pergunta de pesquisa proposta inicialmente.
Para o estudo, foram aplicados os critérios de citações, pesquisas relacionadas ao tema, artigos que apresentam o tema em questão, artigos que não apresentam o tema, teses, dissertações além de textos, artigos e citações traduzidas.
1.5 ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
O conjunto e procedimentos de métodos utilizados para a organização do trabalho, teve como objetivo obter informações pertinentes aos objetivos formulados em uma investigação, conhecido como técnicas de coleta de dados.
A coleta de dados foi desenvolvida seguindo as seguintes premissas: leitura exploratória de todo o material selecionado, seja leitura objetiva ou uma leitura rápida, a fim de se verificar se a obra, documento e material complementar é de interesse para a presente pesquisa.
Além deste modelo de leitura, foi adotado o modelo de leitura seletiva, o qual consiste em uma leitura com uma maior profundidade, buscando o material consistente para o trabalho. Por fim, foi realizado o registro das informações extraídas das fontes, sendo especificadas no trabalho, com nome e ano de publicação.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
O referencial teórico da presente pesquisa foi estruturado de acordo com a definição de Marconi que explica que o referencial teórico permite verificar o estado do problema a ser pesquisado, sob o aspecto teórico e de outros estudos e pesquisas realizadas Lakatos (2003). Tomando como base estudos e pesquisas voltados a acidentes com aeronaves pelo mundo, estudos realizados por diversas organizações descobriram no homem (o mesmo que constrói a máquina produzida para voo) a pior falha.
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3 O CONCEITO DE FATORES HUMANOS NA AVIAÇÃO
De acordo com dados publicados pela Boeing, 62% dos acidentes aéreos envolvendo aeronaves de grande porte são causados por erro humano. Entre os fatores contribuintes incluídos nesses acidentes a Boeing destaca: falha de treinamento, estresse, fadiga, desatenção, imprudência, imperícia, negligência, erro de julgamento, falha de planejamento, supervisão deficiente, falta de coordenação entre a tripulação, falhas de comunicação e operação indevida do equipamento (MARQUES, 2004).
Os estudos envolvendo o campo dos fatores humanos afirma que não existe a possibilidade de uma operação livre de erros humanos. A falibilidade do ser humano é algo inegável. Sidney Dekker (2019), professor de Ciência Social e Humanidades da Universidade de Griffith explica que a aviação é o mundo que ilustra o futuro, trabalhando com sistemas complexos pelo comando de humanos, únicos capazes de desenvolverem tais tecnologias e administrá-las sob pressões e conflitos. De acordo com o professor Dekker (2019), se não formos capazes de entender os fatores humanos, não entenderemos a segurança na aviação. Diversas teorias foram desenvolvidas explicando as razões dos diferentes tipos de erros que geram as armadilhas comportamentais. Alguns deles podem ser causados por uma simples incapacidade física, como confundir letras impressas muito pequenas ou causados por complexos fatores psicológicos como estressores (fadiga e limites de tempo rígidos) (HELMREICH, 2016).
Helmreich, grande estudioso do assunto, na mesma linha de raciocínio de Dekker, afirma que, os seres humanos ao operarem sistemas complexos estarão sempre passíveis a cometerem erros. Ele salienta que em situação de estresse e/ou sobrecarga de trabalho (ou mesmo trabalho monótono, ou subcarga), a probabilidade aumenta, tendo chances ainda maiores que em situações normais.
O termo “Fatores Humanos”, portanto vem ganhando relevância no âmbito aeronáutico ao proporcionar um ângulo de visão diferenciado dos erros cometidos, pois estes, em sua grande maioria tem o humano como algoz, sobrepondo -se aos erros causados por problemas mecânicos.
Numa visão mais estreita, os fatores humanos é frequentemente relacionado ao crew
resource management (CRM) ou com maintenance resource management (MRM). Porém, é
Os estudos dos Fatores Humanos envolvem a coleta de informações sobre as habilidades humanas, limitações, e outras características aplicadas em máquinas, ferramentas, sistemas, tarefas, trabalhos, e é praticada em ambientes para gerar segurança, conforto, e uso eficiente destes pelo ser humano. Dedica-se especialmente ao melhor entendimento de como humanos podem de uma maneira mais segura e de forma eficiente estar integrado com a tecnologia. O entendimento do FH é ilustrado em treinamentos, políticas, ou procedimentos que ajudam os humanos a conquistarem uma melhor performance em um ambiente sistematizado e tecnológico.
A ICAO (International Civil Aviation Organization) define o elemento o humano como “a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do sistema aeronáutico, mas é também a que está mais vulnerável às influências externas que poderão vir a afetar negativamente o seu desempenho”. A ICAO define que a interpretação do “erro humano”, apesar de indicar ONDE ocorreu o colapso do sistema, não oferece precisas respostas cobre COMO ocorreu, considerando o termo de pouca ajuda para o correto entendimento dos acidentes.
Sendo muitas vezes identificado de maneira geral como um ramo da Medicina por causa dos estudos iniciais realizados no ambiente aeronáutico que considerava os efeitos do ruído, do calor, do frio, da vibração e da aceleração, o alcance e significado dos fatores humanos são muito mais complexos e amplos (FAA, 2016).
Na aviação, os FH se tornou através de modelos teóricos, um estudo diretamente voltado à segurança da operação, com foco na mitigação das armadilhas comportamentais da tripulação que por sua vez precisa estar com a consciência situacional elevada e voando sempre a frente da aeronave.
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4 O PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO DO PILOTO
A compreensão do processo de tomada de decisão fornece ao piloto uma base para o desenvolvimento de habilidades de ADM e CRM. Embora algumas situações, como falha do motor, exijam uma resposta imediata do piloto usando procedimentos estabelecidos, geralmente há tempo durante o voo para analisar quaisquer mudanças que ocorram, coletar informações e avaliar os riscos antes de chegar a uma decisão (MARSOLA et al., 2016).
O gerenciamento de riscos e a intervenção em riscos são muito mais do que as simples definições dos termos podem sugerir. A gestão e a intervenção nos riscos são processos de tomada de decisão concebidos para identificar de forma sistemática os perigos, avaliar o grau de risco e determinar o melhor curso de ação. Esses processos envolvem a identificação de perigos, seguida da avaliação dos riscos, análise dos controles, tomada de decisões de controle, utilização dos controles e monitoramento dos resultados (O'HARE, 2003).
Nos últimos anos, o setor de aviação civil identificou o processo de tomada de decisão aeronáutica (ADM) como um fator crítico na segurança das operações aeronáuticas. As indústrias de aviação são motivadas a criar procedimentos de tomada de decisão complementados pelo gerenciamento de recursos da tripulação (CRM) para aprimorar a segurança aérea (SANTI, 2009).
O processo de tomada de decisão do piloto é uma habilidade de gerenciamento eficaz de cinco etapas que o profissional deve conduzir para maximizar a chance de sucesso ao enfrentar um evento inesperado ou crítico. Esse modelo cíclico permite que o piloto tome uma decisão crítica e acompanhe uma série de eventos para produzir a melhor resolução possível (MARSOLA et al., 2016):
Situação: O piloto deve reconhecer a situação atual e identificar os possíveis perigos. Esta é a etapa mais importante do processo de tomada de decisão, uma vez que detectar a situação com precisão fornece as informações críticas para iniciar o processo corretamente e produzir uma resolução viável para a situação iminente.
Opções: Gerar qualquer opção possível independentemente da viabilidade de sucesso. É muito importante criar tantas opções quanto possível, pois
haverá um conjunto maior de opções para escolher a solução mais apropriada para a situação.
Escolha: A partir das opções geradas, o piloto deve escolher um curso de ação avaliando os riscos e a viabilidade.
Agir: Agir de acordo com o plano durante o voo de acordo com a segurança e disponibilidade de tempo. A etapa mais importante desse processo é o tempo, pois o piloto é desafiado contra o tempo para consertar o problema antes que a situação se deteriore ainda mais.
Avaliar, fazer a pergunta: "A ação selecionada foi bem-sucedida?" e avaliar o plano para se preparar para ocorrências futuras.
4.1 A VERIFICAÇÃO DE 5 Ps
CRM soa bem no papel, mas requer uma maneira dos pilotos entenderem e usarem em seus voos diários. Uma aplicação prática é chamada de “Cinco P". Os 5 Ps consistem em “o Plano, o Avião, o Piloto, os Passageiros e a Programação. Cada uma dessas áreas consiste em um conjunto de desafios e oportunidades que todo piloto encontra.
Cada desafio e oportunidade podem aumentar ou diminuir substancialmente o risco de completar o voo com sucesso com base na capacidade do piloto de tomar decisões informadas e oportunas. Os 5 Ps são usados para avaliar a situação atual do piloto em pontos-chave de decisão durante o voo ou quando surge uma emergência. Esses pontos de decisão incluem pré-voo, de hora em hora ou no ponto médio do voo, pré-descida e pouco antes da aproximação final (O'HARE, 2003).
Segundo Strauch (2002), os 5 Ps são baseados na ideia de que os pilotos tem essencialmente cinco variáveis que impactam seu ambiente e o forçam a tomar uma única decisão crítica, ou várias decisões menos críticas, que quando somadas podem criar um resultado crítico. Essas variáveis são o Plano, o Avião, o Piloto, os Passageiros e a Programação. Esse conceito decorre da crença de que os modelos atuais de tomada de decisão tendem a ser reacionários por natureza. Uma mudança deve ocorrer e ser detectada para
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conduzir uma decisão de gerenciamento de risco pelo piloto. Por exemplo, muitos pilotos preenchem planilhas de gerenciamento de risco antes da decolagem.
Eles formam um catálogo de riscos que podem ser encontrados naquele dia. Cada um desses riscos recebe um valor numérico. Se o total desses valores numéricos ultrapassar um nível pré-determinado, o voo é alterado ou cancelado. Pesquisas informais mostram que, embora sejam documentos úteis para ensinar fatores de risco, quase nunca são usados fora dos programas de treinamento formal. O conceito 5P é uma tentativa de aproveitar as informações contidas nessas fichas e nos demais modelos disponíveis (BÔAS, 2014).
O conceito 5P depende do piloto para adotar uma revisão “programada” das variáveis críticas em pontos do voo onde as decisões são mais prováveis de serem eficazes. Por exemplo, o ponto mais fácil para cancelar um voo devido ao mau tempo é antes que o piloto e os passageiros saiam pela porta e carreguem a aeronave. Portanto, o primeiro ponto de decisão é o pré-voo na sala de planejamento de voo, onde todas as informações estão prontamente disponíveis para tomar uma decisão acertada e onde os serviços de comunicação e do Operador de Base Fixa (FBO) estão prontamente disponíveis para fazer planos de viagem alternativos (O'HARE, 2003).
O segundo ponto mais fácil do voo para tomar uma decisão crítica de segurança é um pouco antes da decolagem. Poucos pilotos já tiveram que fazer uma “decolagem de emergência”. Embora o objetivo da verificação do 5P seja ajudar o piloto a voar, a aplicação correta do 5P antes da decolagem é auxiliar na tomada de uma decisão razoável com base em todas as informações disponíveis. Essa decisão geralmente será "ir", com certas restrições e mudanças, mas também pode ser um "não ir". A ideia principal é que esses dois pontos no processo de voar são pontos críticos de ir / não ir em cada voo (SALAS e MAURINO, 2010).
O terceiro lugar para revisar os 5 Ps é no ponto médio do voo. Frequentemente, os pilotos podem esperar até que o Serviço de Informação da Terminal Automatizado (ATIS) esteja ao alcance para verificar o clima, mas, neste ponto do voo, muitas boas opções já passaram por trás da aeronave e do piloto. Além disso, a fadiga e a hipóxia de baixa altitude servem para roubar do piloto grande parte de sua energia ao final de um longo e cansativo dia de voo. Isso leva a uma transição de um modo de tomada de decisão para um modo de aceitação por parte do piloto. Se o voo durar mais de 2 horas, a verificação 5 P deve ser realizada a cada hora (BAUER e WEINER, 2010).
Os dois últimos pontos de decisão são imediatamente anteriores à descida para a área do terminal e imediatamente antes do ajuste de aproximação final, ou se VFR,
imediatamente antes de entrar no circuito de tráfego como preparação para o início do pouso. (O'HARE, 2003).
Para Marsola et al. (2016), uma abordagem mais saudável requer que o piloto assuma que as condições de mudança (os 5 Ps novamente) farão com que o piloto desvie ou execute a abordagem perdida em cada abordagem. Isso mantém o piloto alerta para todos os tipos de condições que podem aumentar o risco e ameaçar a condução segura do voo. Desviar da altitude de cruzeiro economiza combustível, permite o uso sem pressa do piloto automático e é menos reativo por natureza. Desviar da correção de abordagem final, embora seja mais difícil, ainda permite que o piloto planeje e coordene melhor, em vez de executar uma abordagem perdida fútil.
4.1.1 O PLANO
O “Plano” também pode ser chamado de missão ou tarefa. Ele contém os elementos básicos do planejamento cross-country, clima, rota, combustível, moeda das publicações, etc. O “Plano” deve ser revisado e atualizado várias vezes durante o voo. Uma decolagem atrasada devido à manutenção, clima em movimento rápido e um TFR de curto prazo podem alterar radicalmente o plano.
O “plano” não diz respeito apenas ao plano de voo, mas também a todos os eventos que envolvem o voo e permitem ao piloto cumprir a missão. O plano está sempre sendo atualizado e modificado e é especialmente sensível às mudanças nos outros quatro Ps restantes. Senão por outro motivo, a verificação 5 P lembra ao piloto que o plano de voo do dia é real e sujeito a alterações a qualquer momento (SALAS e MAURINO, 2010).
Obviamente, o clima é uma grande parte de qualquer plano. A adição de informações meteorológicas datalink dá ao piloto aviônico avançado uma vantagem real em condições meteorológicas adversas, mas somente se o piloto for treinado par a recuperar e avaliar o tempo em tempo real, sem sacrificar a consciência situacional. E, claro, as informações sobre o clima devem orientar a decisão, mesmo que essa decisão seja continuar com o plano atual. Os pilotos de aeronaves sem datalink meteorológicas devem obter as condições meteorológicas atualizadas durante o voo por meio de um FSS e / ou Flight Watch (MONIZA, 2013).
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4.1.2 O AVIÃO
Tanto o “plano” quanto o “avião” são bastante familiares para a maioria dos pilotos. O “avião” consiste no conjunto usual de problemas mecânicos e cosméticos que todo piloto, proprietário ou operador de aeronave pode identificar. Com o advento da aviônica avançada, o “avião” se expandiu para incluir moeda de banco de dados, status de automação e sistemas de backup de emergência que eram desconhecidos há alguns anos (SOBREDA, 2011).
Muito tem sido escrito sobre o voo IFR com um único piloto, com e sem piloto automático. Embora seja uma decisão pessoal, é apenas isso - uma decisão. O IFR baixo em uma aeronave não equipada com piloto automático pode depender de vários dos outros Ps a serem discutidos. Proficiência do piloto, dinheiro e fadiga estão entre eles (BAUER e WEINER, 2010).
4.1.3 O PILOTO
Voar, especialmente quando o transporte de negócios está envolvido, pode expor um piloto a riscos como grandes altitudes, viagens longas que exigem resistência significativa e clima desafiador. Aviônica avançada, quando instalada, pode expor o piloto a alt as tensões devido aos recursos adicionais inerentes que estão disponíveis (SALAS e MAURINO, 2010). A combinação de madrugadas, fadiga do piloto e os efeitos do voo sustentado acima de 5.000 pés pode fazer com que os pilotos se tornem menos criteriosos, me nos críticos de informações, menos decisivos e mais complacentes e tolerantes. Assim como a parte mais crítica do voo se aproxima (por exemplo, uma aproximação noturna por instrumentos, no tempo, após um voo de 4 horas), a guarda do piloto está mais baixa (BÔAS, 2014).
O processo 5 P ajuda o piloto a reconhecer os desafios fisiológicos que ele pode enfrentar no final do voo, antes da decolagem, e permite que ele atualize as condições pessoais à medida que o voo avança. Uma vez que os riscos são identificados, o piloto está em melhor posição para fazer planos alternativos que diminuem o efeito desses fatores e fornecem uma solução mais segura (O'HARE, 2003).
Uma das principais diferenças entre CRM e SRM (Single-pilot Resource
Management), gerenciamento em aeronave que requer apenas um piloto, é a maneira como os
passageiros interagem com o mesmo. O piloto de uma aeronave monomotora de alta capacidade mantém um relacionamento muito mais pessoal com os passageiros, pois fica pos icionado ao alcance deles durante todo o voo. A necessidade dos passageiros de fazer conexões aéreas ou reuniões de negócios importantes em tempo hábil entra no ciclo de tomada de decisão deste piloto (MONIZA, 2013).
Os pilotos também precisam entender que os não-pilotos podem não entender o nível de risco envolvido no voo. Existe um elemento de risco em cada voo. É por isso que o SRM chama isso de gerenciamento de risco, não de eliminação de risco. Enquanto um piloto pode se sentir confortável com o risco presente em um voo noturno IFR, os passageiros podem não. Um piloto que emprega SRM deve garantir que os passageiros estejam envolvidos na tomada de decisões e receba tarefas e deveres para mantê-los ocupados e envolvidos (SOBREDA, 2011).
Se, após uma descrição factual dos riscos presentes, os passageiros decidirem comprar uma passagem aérea ou alugar um carro, então geralmente uma boa decisão foi tomada. Essa discussão também permite que o piloto vá além do que ele pensa que os passageiros querem fazer e descubra o que eles realmente querem fazer. Isso remove a pressão auto induzida do piloto (SALAS e MAURINO, 2010).
4.1.5 A PROGRAMAÇÃO
A aeronave de aviônica avançada adiciona uma dimensão inteiramente nova à forma como são pilotadas. Os visores eletrônicos do instrumento, GPS e piloto automático reduzem a carga de trabalho do piloto e aumentam a consciência situacional do piloto. Embora a programação e a operação desses dispositivos sejam bastante simples e diretas, ao contrário dos instrumentos analógicos que eles substituem, eles tendem a capturar a atenção do piloto e mantê-la por longos períodos de tempo (BÔAS, 2014).
Para evitar esse fenômeno, o piloto deve planejar com antecedência quando e onde a programação de aproximações, mudanças de rota e coleta de informações aeroportuárias deve ser realizada, e também os horários em que não deve. A familiaridade do piloto com o equipamento, a rota, o ambiente ATC local e as capacidades pessoais em relação à automação
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devem conduzir quando, onde e como a automação é programada e usada (BAUER e WEINER, 2010).
Salas e Maurino (2010) enfatizam que o piloto também deve considerar quais são suas capacidades em resposta às mudanças de última hora da abordagem (e a reprogramação necessária) e capacidade de fazer mudanças em grande escala (um redirecionamento, por exemplo) enquanto voa a aeronave manualmente. Uma vez que os formatos não são padronizados, simplesmente mudar de um equipamento de um fabricante para outro deve dar uma pausa ao piloto e exigir planejamento e decisões mais conservadores.
O processo CRM é simples. Pelo menos cinco vezes antes e durante o voo, o piloto deve revisar e considerar o “Plano, o Avião, o Piloto, os Passageiros e a Programação” e tomar a decisão apropriada exigida pela situação atual. Costuma-se dizer que deixar de tomar uma decisão é uma decisão. De acordo com o CRM e os 5 Ps, mesmo a decisão de não fazer alterações no plano atual é feita por meio de uma consideração cuidadosa de todos os fatores de risco presentes (BAUER e WEINER, 2010).
5 ARMADILHAS COMPORTAMENTAIS
Armadilhas comportamentais são armadilhas operacionais que os aviadores podem encontrar como resultado de uma má tomada de decisão. Esses comportamentos indutores de acidentes estão definidos na Tabela 1. Aviadores veteranos experimentam ou encontram um ou mais desses comportamentos em suas profissões de voo (SANTI, 2009). As armadilhas comportamentais incluem a pressão para concluir um voo conforme planejado, o desejo de agradar aos passageiros ou de cumprir horários e a determinação de fazer o trabalho.
Tabela 2 - Visão geral das armadilhas comportamentais
(continua) ARMADILHA COMPORTAMENTAL DEFINIÇÃO Pressão do Grupo
A má tomada de decisão pode ser baseada em uma resposta emocional a pares, em vez de avaliar uma situação objetivamente.
Mentalidade
Um piloto exibe uma mentalidade fixa devido à incapacidade de reconhecer e enfrentar com mudanças em uma determinada situação.
Get-There-Itis
Esta disposição prejudica o julgamento do piloto por meio de uma fixação no objetivo ou destino original, combinado com o desprezo por qualquer curso alternativo de ação.
Síndrome de Duck-Under
Um piloto pode ser tentado a chegar ao aeroporto descendo abaixo do mínimo durante uma aproximação. Um piloto pode acreditar que há uma margem de erro embutida em cada procedimento de aproximação, ou um piloto pode não querer admitir que o pouso não pode ser completado e uma aproximação perdida deve ser iniciada.
Scud Running
Isso ocorre quando um piloto tenta manter contato visual com o terreno em baixas altitudes enquanto
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Atrás da aeronave
Essa armadilha pode ser causada ao permitir que eventos ou a situação controlem as ações do piloto. Um constante estado de surpresa com o que acontece a seguir pode ser exibido quando o piloto está ficando atrás da aeronave.
Perda de consciência posicional / situacional
Em casos extremos, quando um piloto fica atrás da aeronave, pode ocorrer uma perda de consciência posicional ou situacional. O piloto pode não saber a localização geográfica da aeronave ou pode ser incapaz de reconhecer as circunstâncias de deterioração.
Operando sem reservas de combustível adequadas
Ignorar os requisitos mínimos de reserva de combustível é geralmente o resultado de excesso de confiança, falta de planejamento de voo ou desconsideração dos regulamentos aplicáveis.
Descida abaixo da altitude mínima na rota
A síndrome Duck-Under, também pode ocorrer durante em parte da rota de um voo.
Voando fora do Envelope
A capacidade de alto desempenho assumida de uma aeronave específica pode causar uma crença equivocada de que ela pode atender às demandas impostas pelas habilidades de voo superestimadas de um piloto.
Negligência de
planejamento de voo, inspeções pré-voo e lista de verificação
Um piloto pode contar com memória de curto e longo prazo, habilidades de voo regulares e rotas familiares em vez de procedimentos estabelecidos e listas de verificação publicadas. Isso pode ser particularmente verdadeiro para pilotos experientes.
Continuação das Regras de Voo Visual (VFR) nas Condições dos Instrumentos
Pode ocorrer desorientação espacial ou colisão com o solo / obstáculos quando um piloto continua VFR em condições de instrumentos. Isso pode ser ainda mais perigoso se o piloto não tiver a classificação do instrumento ou a corrente.
Nos subtópicos seguintes serão abordados maiores detalhes e causadas das armadilhas comportamentais.
5.1 PRESSÃO DO GRUPO
Para funcionar com segurança no cenário da aviação, os pilotos devem entender como os pares afetam a tomada de decisões. Os pares são componentes sociais importantes da vida. No entanto, amigos, colegas e associados podem atrapalhar o julgamento. O desejo de se conformar aos outros, de ser aceito e de estar certo são necessidades fundamentais do ser humano (MARSOLA et al., 2016).
A pressão dos pares pode ser óbvia ou sutil, verbal ou não verbal, intencional ou não intencional, e sua origem pode ser pessoal ou organizacional. A pressão do grupo é uma armadilha comportamental que afeta a tomada de decisões (BÔAS, 2014).
5.2 MENTALIDADE OU MINDSET
Os pilotos são indivíduos de extrema concentração e comprometimento. Processos de treinamento e certificação contínuos, especialmente no ambiente de aviação comercial, exigem essas características. Mindset às vezes é chamado de expectativa mental. Um piloto exibe Mindset através de uma falha em identificar e gerenciar mudanças em uma situação diferente do que foi antecipado ou planejado (MONIZA, 2013).
As pessoas fazem inferências em harmonia com suas esperanças, desejos e uma vez que uma pessoa formulou uma maneira de pensar sobre um problema, parece difícil para que ele ou ela saia dessa maneira de pensar e tente uma abordagem diferente (SOBREDA, 2011).
5.3 GET-THERE-ITIS
Os pilotos são orientados para a missão. A armadilha comportamental conhecida como Get-There-Itis ou Get-Home-Itis ocorre quando o cumprimento da missão é colocado acima da segurança. Essa armadilha ocorre devido a muitos fatores externos, como doença em casa ou a perspectiva de saída precoce do trabalho. O desejo de um piloto de completar o voo fica mais forte conforme a pessoa se aproxima do destino. Get-There-Itis pode ser ilustrado por uma desconsideração de aeroportos alternativos ou uma recusa em abortar um pouso. Além
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disso, a armadilha comportamental da pressão dos pares pode levar ao Get -There-Itis (WIEGMANN e SHAPPEL, 2001).
A pressão para manter o horário de chegada programado pode levar as tripulações de voo a tomar decisões menos conservadoras e, em particular, pode contribuir para erros de continuação do plano, como a falha em interromper uma abordage m quando se torna impróprio / perigoso fazê-lo.
5.4 SÍNDROME DE DUCK-UNDER E DESCIDA ABAIXO DA MEA
A armadilha comportamental conhecida como Síndrome Duck-Under ocorre durante o voo sob IFR. Durante as aproximações por instrumentos a um aeroporto, um piloto em IMC só deve descer a uma altura chamada altitude mínima de descida (MDA) ou altitude de decisão (DA) antes de tomar uma decisão final para pousar ou abortar a aproximação (STRAUCH, 2002).
Alguns pilotos podem revelar uma tendência de dar uma espiad a descendo abaixo desses mínimos durante uma abordagem. Essa inclinação pode ser baseada em uma falsa crença de que sempre há um fator de segurança embutido que pode ser usado ou na falta de vontade de abortar uma aterrissagem. A descida abaixo do MEA, Altitude Mínima em Rota que assegura a recepção dos sinais de navegação e também distância segura de obstáculos é muito semelhante, mas ocorre durante a fase de voo em rota, enquanto a Síndrome Duck-Under ocorre durante uma aproximação a um aeroporto (BÔAS, 2014).
5.5 SCUD RUNNING
Scud Running significa que o piloto voa deliberadamente sob nuvens baixas
enquanto tenta manter contato visual fora do avião. Existem muitos riscos associados a esta atividade: voo em obstruções invisíveis ou terreno (como torres ou linhas de energia), perda de controle da aeronave, pousos forçados, perda ou voo inadvertido em IMC, que é outra armadilha comportamental (SANTI, 2009).
Este comportamento ocorre quando um piloto sob um plano de voo VFR (ou nenhum plano de voo) voa em condições meteorológicas adversas ou em condições meteorológicas onde o voo controlado só é possível usando os instrumentos da aeronave. Este tipo de voo requer treinamento adicional que o piloto pode ou não possuir. Essa armadilha comportamental tem sido uma das mais estudadas por estudiosos (WIEGMANN e SHAPPEL, 2001).
A execução do Scud e a continuação do VFR no IMC são muito semelhantes. Em muitos casos, a execução de Scud leva a um voo VFR contínuo em condições de instrumentos. Um piloto de Scud Running deve obter uma autorização do ATC, mas geralmente não o faz devido aos atrasos complicados que isso pode causar. A corrida do Scud e a continuação do VFR em condições de instrumentos degradam as habilidades de tomada de decisão e de voo devido ao estresse e medo auto impostos (MARSOLA et al., 2016).
5.7 ATRÁS DA AERONAVE
Os pilotos são treinados para gerenciar com sucesso a complexidade do voo. No entanto, por mais que um piloto possa pensar o contrário, cada pessoa tem um limite. Essa limitação está relacionada a outros fatores, como carga de trabalho. Ocorre quando um piloto perde a capacidade de ser proativo e permite que situações e eventos controlem a ação do piloto. O piloto vive em constante estado de surpresa em relação ao que acontece a seguir (MONIZA, 2013).
5.8 PERDA DE CONSCIÊNCIA POSICIONAL E / OU SITUACIONAL
A FAA define Perda de Consciência Posicional e / ou Situacional como a expressão máxima ou manifestação final de Ficar para Trás da Aeronave. Durante a perda de consciência posicional / situacional, o piloto não tem conhecimento da posição geográfica da aeronave ou ignora os múltiplos fatores que impactam o voo (por exemplo, avião, passageiros, meio ambiente, controle de tráfego aéreo) (STRAUCH, 2002).
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Essa armadilha comportamental ocorre menos na Parte 121 do que nas operações GA porque os pilotos das transportadoras aéreas têm vários recursos à sua disposição; um dos quais é despacho. Durante as operações da linha aérea, os despachantes são encarregados de procedimentos de abastecimento, enquanto os pilotos monitoram e avaliam o combustível disponível antes e durante o voo. No entanto, em GA pode haver apenas um par de olhos sobre o assunto; consequentemente, há muitos casos de Operação sem reservas adequadas de combustível. De todos os fatores que levam a acidentes de aviação, o combustível deve ser um dos mais fáceis de tratar (STRAUCH, 2002).
5.10 VOANDO FORA DO ENVELOPE
Voar fora do envelope ocorre quando os pilotos excedem as limitações do avião, como velocidades no ar, aplicação de dispositivos de estrutura da aeronave, ângulos de inclinação e limitações de peso, para citar alguns. Um piloto que voa fora dos parâmetros do avião pode acreditar que as regras relacionadas à aerodinâmica e capacidades de desempenho da aeronave, colocadas em manuais e / ou cartazes têm uma margem de segurança embutida (MONIZA, 2013).
5.11 NEGLIGÊNCIA DE PLANEJAMENTO DE VÔO, INSPEÇÕES PRÉVIAS E LISTAS DE VERIFICAÇÃO
As operações das transportadoras aéreas são altamente planejadas. Os investigadores de acidentes frequentemente identificam os erros da tripulação, comparando suas ações com as escritas no documento de instruções da companhia aérea chamado Manual de Operações de Voo (FOM). O FOM contém os procedimentos e etapas a serem executados durante condições de voo normais e anormais (BAUER e WEINER, 2010).
Se a qualquer momento um piloto deliberadamente ou inconscientemente ignorar um procedimento, lista de verificação, inspeção ou processo de planejamento de voo, a ação pode ser classificada nesta armadilha comportamental. Os exemplos incluem falha na execução de um procedimento publicado, desvios das normas estabelecidas e falha em seguir os itens da lista de verificação. Um piloto pode optar por contornar os procedimentos listados no FOM devido a operações de voo familiares ou de rotina ou por superestimar a habilidade de memória de curto e longo prazo (WIEGMANN e SHAPPEL, 2001)
6 CONCEITO DE FATORES HUMANOS NA AVIAÇÃO
De acordo com dados publicados pela Boeing, 62% dos acidentes aéreos envolvendo aeronaves de grande porte são causados por erro humano (MARQUES, 2004). Entre os fatores contribuintes incluídos nesses acidentes a Boeing destaca: falha de treinamento, estresse, fadiga, desatenção, imprudência, imperícia, negligência, erro de julgamento, falha de planejamento, supervisão deficiente, falta de coordenação entre a tripula ção, falhas de comunicação e operação indevida do equipamento.
Os estudos envolvendo o campo dos fatores humanos afirma que não existe a possibilidade de uma operação livre de erros humanos. A falibilidade do ser humano é algo inegável. Sidney Dekker (2019), professor de Ciência Social e Humanidades da Universidade de Griffith explica que a aviação é o mundo que ilustra o futuro, trabalhando com sistemas complexos pelo comando de humanos, únicos capazes de desenvolverem tais tecnologias e administrá-las sob pressões e conflitos.
Diversas teorias foram desenvolvidas explicando as razões dos diferentes tipos de erros que geram as armadilhas comportamentais. Alguns deles podem ser causados por uma simples incapacidade física, como confundir letras impressas muito pequenas ou causados por complexos fatores psicológicos como estressores (fadiga e limites de tempo rígidos) (HELMREICH, 1998; FAA 2016).
Helmreich (1998), grande estudioso do assunto, na mesma linha de raciocínio de Dekker, afirma que, os seres humanos ao operarem sistemas complexos estarão sempre passíveis a cometerem erros. Ele salienta que em situação de estresse e/ou sobrecarga de trabalho (ou mesmo trabalho monótono, ou sub-carga), a probabilidade aumenta, tendo chances ainda maiores que em situações normais.
O termo “Fatores Humanos”, portanto vem ganhando relevância no âmbito aeronáutico ao proporcionar um ângulo de visão diferenciado dos erros cometidos, pois estes, em sua grande maioria tem o humano como algoz, sobrepondo -se aos erros causados por problemas mecânicos.
Numa visão mais estreita, os fatores humanos é frequentemente relacionado ao
crew resource management (CRM) ou com maintenance resource management (MRM).
Porém, é aplicado de forma mais ampla e abrangente em ambos (GRAEBER, 2020).
Os estudos dos Fatores Humanos envolvem a coleta de informações sobre as habilidades humanas, limitações, e outras características aplicadas em máquinas, ferramentas,
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sistemas, tarefas, trabalhos, e é praticada em ambientes para gerar segurança, conforto, e uso eficiente destes pelo ser humano. Dedica-se especialmente ao melhor entendimento de como humanos podem de uma maneira mais segura e de forma eficiente estar integrado com a tecnologia. O entendimento do FH é ilustrado em treinamentos, políticas, ou procedimentos que ajudam os humanos a conquistarem uma melhor performance em um ambiente sistematizado e tecnológico.
A International Civil Aviation Organization (ICAO) (2005), define o elemento o humano como “a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do sistema aeronáutico, mas é também a que está mais vulnerável às influências externas que poderão vir a afetar negativamente o seu desempenho”. A ICAO define que a interpretação do “erro humano”, apesar de indicar onde ocorreu o colapso do sistema, não oferece precisas respostas cobre como ocorreu, considerando o termo de pouca ajuda para o correto entendimento dos acidentes.
Sendo muitas vezes identificado de maneira geral como um ramo da Medicina por causa dos estudos iniciais realizados no ambiente aeronáutico que considerava os efeitos do ruído, do calor, do frio, da vibração e da aceleração, o alcance e significado dos fatores humanos são muito mais complexos e amplos (REASON, 1995).
Na aviação, os FH se tornaram, através de modelos teóricos, um estudo diretamente voltado à segurança da operação, com foco na mitigação das armadilhas comportamentais da tripulação que por sua vez precisa estar com a consciência situacional elevada e voa ndo sempre a frente da aeronave.
7 PRINCIPAIS CAUSAS DAS ARMADILHAS COMPORTAMENTAIS
É interessante apontar como a maior parte das armadilhas comportamentais na tomada de decisão de um piloto são originadas por algum fator humano, sendo estes fatores vindos do piloto ou não. Alguns deles são:
Fadiga: representa um problema significativo na indústria da aviação com o aumento da demanda por missões de longo curso. A fadiga é especialmente prejudicial para tarefas de tomada de decisão, tarefas relacionadas à conscientização e planejamento, que são as habilidades fundamentais para os pilotos operarem suas aeronaves. Além de diminuir o desempenho dos pilotos e prejudicar seu processo de tomada de decisão, a fadiga afeta uma porcentagem muito maior de acidentes de aviação. Os efeitos da fadiga são amplificados com as mudanças nos fusos horários devido ao biorritmo perturbador do jet lag (WIEGMANN e SHAPPEL, 2001).
Pressão: durante o voo, os pilotos são obrigados a executar um horário específico de partida e chegada, pois a incapacidade de atender a esses requisitos resulta no aumento do custo do combustível das empresas, atrasos nas taxas de tempo de porta e voos atrasados. Esses fatores colocam os pilotos em uma situação em que seu desempenho no trabalho se correlaciona diretamente com a receita da empresa do funcionário. Isso leva a grandes quantidades de estresse e pressão, o que causa prejuízo no desempenho (MONIZA, 2013).
Viés de automação: o avanço da tecnologia permitiu tarefas que são muito complexas para as capacidades humanas estendidas. Automação, como GPS, alerta de tráfego e piloto automático, foi incorporada à aviação e se tornou um dos principais recursos para a tomada de decisões críticas. Com a sofisticação e precisão da tecnologia atual, os humanos têm confiado excessivamente nela, o que resulta em viés de automação (SANTI, 2009).
Falta de comunicação: a comunicação deficiente frequentemente aparece no topo dos fatores contribuintes e causais nos relatórios de acidentes e, portanto, é um dos elementos mais críticos do fator humano. A comunicação se refere ao transmissor
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e ao receptor, bem como ao método de transmissão. As instruções transmitidas podem ser confusas ou inacessíveis. O receptor pode fazer suposições sobre o significado dessas instruções e o transmissor pode presumir que a mensagem foi recebida e compreendida. Com a comunicação verbal é comum que apenas 30% de uma mensagem seja recebida e compreendida (STRAUCH, 2002).
Complacência: pode ser descrita como um sentimento de autossatisfação acompanhada por uma perda de consciência dos perigos potenciais. Tal sentimento muitas vezes surge ao realizar atividades rotineiras que se tornaram habituais e que podem ser “consideradas”, por um indivíduo (às vezes por toda a organização), como fáceis e seguras. Um relaxamento geral dos resultados da vigilância e sinais importantes serão perdidos, com o indivíduo vendo apenas o que ele, ou ela, espera ver. A complacência também pode ocorrer após uma atividade altamente intensa, como a recuperação de um possível desastre, o alívio sentido no momento pode resultar em relaxamento físico e redução da vigilância e consciência mental. Essa experiência psicológica particular é chamada de Lacuna (WIEGMANN e SHAPPEL, 2001).
Distração: distração pode ser qualquer coisa que desvie a atenção de uma pessoa da tarefa em que está trabalhando. Algumas distrações no local de trabalho são inevitáveis, como ruídos altos, pedidos de ajuda ou conselho e problemas de segurança do dia-a-dia que requerem solução imediata. Outras distrações podem ser evitadas ou adiadas até horários mais apropriados, como mensagens de casa, decisões de gerenciamento relacionadas ao trabalho não imediato (por exemplo, padrões de turnos, direito a férias, datas de reuniões, tarefas administrativas, etc.) e conversas sociais (BÔAS, 2014).
Falta de recursos: se todas as peças não estiverem disponíveis para concluir uma tarefa de manutenção, pode haver pressão sobre um técnico para concluir a tarefa usando peças antigas ou inadequadas. Independentemente da tarefa, os recursos também incluem pessoal, tempo, dados, ferramentas, habilidade, experiência e conhecimento, etc. A falta de qualquer um desses recursos pode interferir na capacidade de alguém para completar uma tarefa. Também pode ser o caso de os recursos
disponíveis, incluindo suporte, serem de baixa qualidade ou inadequados para a tarefa (SANTI, 2009).
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8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O presente trabalho teve como tema armadilhas comportamentais na tomada de decisão. Para a formulação deste trabalho, foi adotado um método que se encontra em concordância com o que foi proposto a ser alcançado, sendo possível a validação das hipóteses aqui levantadas.
A tomada de decisão piloto é um processo que os aviadores executam para lidar com as situações que são encontradas. A tomada de decisão do piloto é aplicada em quase todas as fases do voo, na preparação do mesmo até o cheque de abandono da aeronave, pois considera o clima, espaços aéreos, condições do aeroporto entre outros. Durante o voo, pode haver a pressão imposta pelos empregadores em relação as restrições de tempo e combustível, uma vez que o desempenho do piloto afeta diretamente a receita da empresa e até mesmo a imagem da marca caso a carga que esteja sendo transportada não chegue no horário combinado, como exemplo. Esta pressão, seja ela interna ou externa por motivos climáticos muitas vezes atrapalha o processo de tomada de decisão do piloto, levando talvez a situações perigosas.
Erros de decisão na aviação normalmente não são deslizes ou lapsos, mas erros. Em outras palavras, o problema não está em deixar de executar uma decisão correta, mas em tomar uma decisão errada ou ruim em primeira instância.
As armadilhas comportamentais afetam a segurança de voo da aviação. Mesmo os pilotos com bastante experiência podem ser vítimas e são mais propensos a aceitar voos com maiores riscos, usar menos recursos disponíveis da cabine e, em geral, estão mais sujeitos a decisões erradas pelo ganho de confiança com suas experiências passadas.
Por fim, o presente trabalho deixa o tema em aberto, propondo que no futuro se realize uma nova pesquisa bibliográfica afim de atualizar e contextualizar os temas aqui abordados. Juntamente com esta nova pesquisa, sugere-se que se realize um estudo de caso, a fim de levantar dados que apontem as causas dos acidentes na aviação nos últimos anos, a fim de evidenciar quais foram suas causas e quais são resultantes de armadilhas comportamentais.
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