MARQUE COM X A RESPOSTA EXACTA. PREENCHA SÓ COM MAIÚSCULAS. NÃO PREENCHA AS ZONAS SOMBREADAS. Seguro novo

SEGURO AUTOMÓVEL Proposta / Alteração

RAMO COMP. APÓLICE N.º

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MARQUE COM X A RESPOSTA EXACTA. PREENCHA SÓ COM MAIÚSCULAS. NÃO PREENCHA AS ZONAS SOMBREADAS. Seguro novo

Alteração MEDIADOR

N.º Nome

DADOS PESSOAIS

TOMADOR DO SEGURO / SEGURADO

Singular Sexo: F M Empresário em nome Individual Empresa C.A.E. N.º de trabalhadores

N.º de Cliente N.º de Ident. Fiscal *

* Informação obrigatória por força do Dec.-Lei n.º 72/2008, de 16/04. Nome

Data de nasc. - - Nacionalidade Naturalidade

Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto Tít. honorífico Morada

Localidade Cód. Postal

-Profissão

Carta de Condução n.º emitida em - - Tipo de Carta

C.C./B.I./Passaporte n.º Validade -

-Face ao Dec.-Lei n.º 291/2007, de 21/08, é importante o preenchimento dos dados destacados para facilidade de comunicação.

Telemóvel Telefone Outro tel.

E-mail Fax

(leia atentamente a secção "Documentação")

CONDUTOR HABITUAL (a preencher no caso de o condutor habitual ser diferente do Tomador do seguro) Condutor Habitual = Tomador? Sim Não

N.º de Cliente Sexo: F M N.º de Ident. Fiscal *

* Informação obrigatória por força do Dec.-Lei n.º 72/2008, de 16/04. Nome

Data de nasc. - - Nacionalidade Naturalidade

Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto Tít. honorífico Morada

Localidade Cód. Postal

-Profissão

Carta de Condução n.º emitida em - - Tipo de Carta

C.C./B.I./Passaporte n.º Validade -

-Relação com o Tomador do seguro

INTERESSADO NO SEGURO

N.º de Cliente Singular Sexo: F M Empresa N.º de Ident. Fiscal *

* Informação obrigatória por força do Dec.-Lei n.º 72/2008, de 16/04. Nome

Morada

Localidade Cód. Postal

-Telemóvel Telefone Outro tel.

E-mail Fax

Motivo do Interesse: Reserva de propriedade Hipoteca Usufruto Outro

Preenchimento obrigatório de todos os quesitos da proposta. Aqueles que, de acordo com a sua especificidade, não sejam de preencher, devem ser inequivocamente inutilizados.

Antes do preenchimento da presente proposta leia atentamente as informações pré-contratuais em anexo, não aplicáveis a alterações.

Imposição legal: declare com exactidão todas as circunstâncias que conheça e considere serem relevantes para a apreciação do risco a segurar.

Outros seguros na AXA Portugal (Indicar o C.A.E.)

INÍCIO E DURAÇÃO DO SEGURO / FORMAS DE PAGAMENTO E COBRANÇA

DATA INÍCIO: - - DURAÇÃO: Ano e seguintes X (não pode ser anterior à data e hora de entrada da proposta ou alteração nos serviços da AXA Portugal)

PRÉMIO INICIAL

PAGAMENTO

Anual Fraccionado*: Semestral Trimestral

Débito Directo (SDD) x Preencher a autorização do Débito Directo

Autorização do Débito Directo (ADD) Banco

Tomador do seguro

Autorizo o débito, na minha conta bancária, dos prémios de seguro apresentados à cobrança pela AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A.,

relativos à apólice n.º

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IBAN BIC/SWIFT

DADOS DO VEÍCULO / EXTRAS / REBOQUE (conforme Certificado de Matrícula)

VEÍCULO N.º de identificação tarifária Certificado de Matrícula

(a preencher pelo Mediador / AXA Portugal)

Tipo de veículo: Ligeiro de passageiros Comercial Matrícula -

-Ano de fabrico N.º Insp. Per. Obrigatória Data da última Inspecção -

-Marca Modelo

Versão Cilindrada CC Potência CV/HP

Lotação N.º Portas Peso Bruto Kg Combustível: Gasolina Gasóleo Outro Veículo adquirido com benefícios fiscais? Sim Não Em caso afirmativo, indicar o tipo:

O valor a segurar deverá estar deduzido do benefício ou isenção fiscal aplicável Valor actual do veículo €

Tipo de utilização: Profissional Particular: Todos os dias Só semana Só fins-de-semana Caixa de carga: Aberta Fechada Autocaravana

Passageiros transportados na caixa de carga? Sim Não Utilização de caixa isotérmica? Sim Não Em caso afirmativo, indicar o valor respectivo em EXTRAS

Transporta matérias perigosas? Sim Não Quais

Circula em áreas de acesso restrito? Não circula Aeroportos com cruzamento de pistas Aeroportos sem cruzamento de pistas Outras

Utilização de garagem: Dia Noite Não Dispositivos de segurança: Alarme Outros kms/ano (média)

EXTRAS DO VEÍCULO (Indicar objecto, marca e valor)

€ €

€ €

REBOQUE Reb. de carga Atrelado-tenda Reb. bagagem Caravana Reb. desporto Reb. Passageiros

Certificado de Matrícula Marca Matrícula

Data da 1.ª Matríc. - - Ano de fabrico Peso Bruto kg Valor actual do veículo €

(Assinatura do titular da conta - igual à do Banco)

Data da 1.ª Matrícula A falta de pagamento, na data em que é devido, do prémio de anuidades subsequentes ou da primeira fracção deste, impede a renovação do contrato, que por isso caduca.

No decurso de uma anuidade, ocorrerá a resolução automática e imediata do contrato, na data de vencimento do respectivo pagamento, em caso de não pagamento de: 1. uma fracção do prémio, 2. um prémio de acerto ou parte de um prémio de montante variável, 3. um prémio adicional resultante de uma modificação do contrato fundada num agravamento superveniente do risco.

PRÉMIOS OU FRACÇÕES SUBSEQUENTES

COBERTURAS / CAPITAIS Responsabilidade Civil Obrigatória:

Danos Materiais - € 1.000.000,00/ Danos Corporais - € 5.000.000,00



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

Responsabilidade Civil (1)_{: € 50.000.000,00}

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

Assistência em Viagem (AV)

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Protecção Jurídica (PJ)

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

Quebra de Vidros (QV): € 1.250,00 (2)

Protecção Ocupantes (3) - Todos os Ocupantes

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



Morte ou Invalidez Permanente (MIP) Despesas de Tratamento (DT)





Incêndio, Raio ou Explosão (IRE) (4)

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

Furto ou Roubo (FR) (4)

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

Riscos Sociais (RS) (5)



Fenómenos da Natureza (FN) (5)



Veículo Novo (VN)



Solução Ano Seguro (SAS)



Veículo de Aluguer (VA)

Opção 1: Veículo até 1.200cc Opção 2: Veículo de 1.200 até 1.600cc Opção 3: Veículo de 1.600 até 2.000cc

Nas coberturas FN e RS: € 500,00

PACK II - Na cobertura CCC: € 500,00 PACK IV - Na cobertura CCC:

VISTORIA DO VEÍCULO IDENTIFICADO NESTA PROPOSTA PARA SUBSCRIÇÃO DAS COBERTURAS DE DANOS PRÓPRIOS Veículo novo a sair do stand. Veículo usado adquirido em Stand ou Concessionário, conforme Factura/Recibo anexa.

O veículo não apresenta qualquer dano, nomeadamente ao nível da carroçaria e vidros, sendo bom o seu estado. O veículo apresenta os seguintes danos:

, de de

DECLARAÇÃO OBRIGATÓRIA (é necessário juntar Certificado de Tarifação)

a) O risco proposto já esteve total ou parcialmente seguro? Sim Não

Qual o Segurador? AXA Portugal Apólice n.º

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-Outro Segurador Designação Apólice n.º

b) Em caso afirmativo, esse contrato encontra-se anulado/resolvido? Sim Não

c) Quantos sinistros participou nos últimos 2 anos? Data do último sinistro participado - -OUTROS FACTORES SIGNIFICATIVOS PARA A APRECIAÇÃO DO RISCO

Existem outros factores que sejam significativos para a apreciação do risco? Sim Não Em caso afirmativo, quais?

1. 2. 3. Opcional ou (3)

Beneficiários em caso de Morte: herdeiros legítimos segundo as regras e pela ordem estabelecida nas alíneas a) a d) do n.º 1 do Art.º 2133.º do Código Civil.

(4)

Sem Franquia.

(5)

Se contratadas, é obrigatória a subscrição conjunta.

Choque, Colisão ou Capotamento (inclui Quebra Isolada de Vidros) (CCC)

€ 50.000,00

Opcional

PACK I PACK II PACK III

Sem prejuízo do disposto no número anterior e da liberdade de recurso aos tribunais, o Tomador do seguro e o(s) Segurado(s) podem dirigir as suas reclamações ao Instituto de Seguros de Portugal, com Sede na Av. da República, 76, 1600-205 Lisboa.

Qualquer reclamação emergente do contrato de seguro a que esta proposta se refere deve ser feita por escrito para a Sede da AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A., Rua Gonçalo Sampaio, 39, 4169-001 Porto, a qual se compromete a analisar a reclamação e a responder no prazo máximo de 30 dias, após a data da sua recepção.

€ 5.000,00

€ 50.000,00

(1)

O capital indicado na Apólice para a cobertura de Responsabilidade Civil, será o valor máximo a suportar pela AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A., por sinistro, englobando já, este valor, os capitais mínimos legalmente exigidos referidos na cobertura de Responsabilidade Civil Obrigatória.

(2)

Franquia € 50,00: A franquia fixa indicada para a cobertura de Quebra de Vidros é aplicável nas situações em que ocorra a substituição do(s) vidro(s).

INFORMAÇÃO AO TOMADOR DO SEGURO E AO(S) SEGURADO(S), NOS TERMOS LEGAIS

Vistoria efectuada por

€ 1.000,00 Opcional Opcional € 1.000,00 INDICAÇÕES EVENTUAIS PACK IV PACKS - OPÇÕES(o reboque indicado nesta proposta será incluído, nos termos do veículo, nas coberturas Responsabilidade Civil, Assistência em Viagem e Protecção Jurídica, desde que subscritas em algum Pack)

Incluída em CCC Incluída em CCC

(Assinatura e nome legível)

€ 10.000,00

Nos termos das Condições Gerais da Apólice, esta proposta só se considera aceite depois de aprovada pelos serviços da AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A.

€ 5.000,00 € 10.000,00 Opcional € 250,00 € 500,00 Opcional Opcional FRANQUIAS:

1.

Caso não autorize, assinale aqui com uma cruz: 2.

Caso não autorize, assinale aqui com uma cruz: 3.

O titular dos dados autoriza a AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A. a:

-Caso pretenda, adicionalmente, receber uma cópia da documentação em papel, via CTT, assinale aqui com uma cruz: X

, de de

Data -

-Proposta aprovada em -

-por

N.º de Funcionário AUTORIZAÇÃO PARA DADOS PESSOAIS

DOCUMENTAÇÃO

A PREENCHER PELO MEDIADOR

(Assinatura e nome legível) RESERVADO AOS SERVIÇOS DA AXA PORTUGAL

a)

c)

fornecer os seus dados a empresas do Grupo AXA do qual o Segurador faz parte ou a subcontratados, sendo asseguradas a sua confidêncialidade, a sua utilização em função do objecto social dessas empresas e a sua compatibilidade com os fins de recolha; b) proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades

privadas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual, bem como a comunicar tais dados, juntamento com os recolhidos em qualquer participação de sinistro, à Associação Portuguesa de Seguradores para constituição do Ficheiro Nacional de Matrículas ou do Ficheiro Nacional de Sinistros e Fraudes Automóveis;

Tomei conhecimento das condições do contrato de seguro e foram-me prestados todos os esclarecimentos necessários e legalmente exigíveis, declarando ter recebido para esse efeito o anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais;

Respondi de forma exacta e completa aos quesitos desta proposta e declarei com exactidão todas as circunstâncias que eu conheço e que são significativas para a apreciação do risco pela AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A., sabendo que, em caso de incumprimento fico sujeito às normas legais e contratuais aplicáveis, de que tomei conhecimento no anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais; Tomei conhecimento, nos termos e para os efeitos do Artigo 27.º, n.º 2, do Dec.-Lei n.º 291/2007, de 21 de Agosto, das disposições relativas ao “Direito de regresso da empresa de seguros” consignadas neste Artigo, que me foram esclarecidas, declarando ter recebido para esse efeito o anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais.

O Tomador do seguro declara ter tomado conhecimento do teor das declarações e autorizações constantes desta proposta, subscrevendo-as mediante a sua assinatura.

O Tomador do seguro ASSINATURA

DECLARAÇÃO

(Assinatura do Tomador do seguro ou de quem legalmente o represente, conforme documento de identificação) Os dados recolhidos neste documento serão processados e armazenados informaticamente pelo Segurador e destinam-se à utilização nas relações pré-contratuais, contratuais e comerciais com a AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A. e seus subcontratados. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Tomador do seguro e do Segurado. Os titulares dos dados têm livre acesso aos seus dados pessoais, desde que o solicitem por escrito junto do Segurador, podendo solicitar a sua correcção, aditamento ou eliminação, nos termos da Lei.

efectuar, se assim o entender, o resgisto magnético das chamadas telefónicas que forem realizadas, no âmbito da relação contratual ora proposta, quer na fase de formação do contrato, quer durante a vigência do mesmo, e a proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos, nomeadamente, para cumprimento dos serviços contratados, para melhoramento e controlo dos mesmos e como meio de prova. AUTORIZAÇÕES PARA MARKETING E PUBLICIDADE

(Assinatura e nome legível)

A presente autorização pode ser revogada, nos termos da Lei n.º 41/2004, através da comunicação para o endereço de e-mail contacto@axa.pt ou através do telefone 707 281 281.

Os dados poderão ser fornecidos às autoridades judiciais ou administrativas, desde que em cumprimento de obrigação legal a cargo do Segurador.

Com a subscrição deste seguro, o Tomador do seguro aceita que a documentação referente a este e a todos os seus contratos actualmente em vigor lhe seja disponibilizada, em suporte digital, na Área de Cliente, acessível em www.axa.pt. O Tomador do seguro será avisado, sempre que fiquem disponíveis novos documentos, por mensagem enviada para o e-mail indicado nesta proposta.

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O Tomador do seguro autoriza a utilização dos seus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de Marketing e Publicidade da AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A.

O Tomador do seguro autoriza a utilização dos seus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de Marketing e Publicidade de empresas que colaborem em parceria com a AXA Portugal, Companhia de Seguros, S.A., bem como de outras empresas que integram o Grupo AXA.

SEGURO AUTOMÓVEL Proposta / Alteração