UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
MAURO AUGUSTO SCHREITER MELLONI
DADOS ANTROPOMÉTRICOS, DE COMPOSIÇÃO CORPORAL E DE
MASSA ÓSSEA NÃO SÃO FATORES DE RISCO PARA LESÕES
MUSCULOESQUELÉTICAS EM ESTUDANTES MILITARES
BRASILEIROS
CAMPINAS
MAURO AUGUSTO SCHREITER MELLONI
DADOS ANTROPOMÉTRICOS, DE COMPOSIÇÃO CORPORAL E DE
MASSA ÓSSEA NÃO SÃO FATORES DE RISCO PARA LESÕES
MUSCULOESQUELÉTICAS EM ESTUDANTES MILITARES
BRASILEIROS
ORIENTADOR:
Prof.Dr. Gil Guerra Júnior
CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Ezequiel Moreira Gonçalves
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA TESE DEFENDIDA PELO ALUNO MAURO AUGUSTO SCHREITER MELLONI, E ORIENTADO PELO PROF. DR. GIL GUERRA JÚNIOR.
CAMPINAS 2017
Tese apresentada ao programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Doutor em Ciências, área de concentração Saúde da Criança e do Adolescente
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho, bem como toda a jornada que me trouxe até ele à Deus, que por sua misericórdia divina amparou meus caminhos, deu proteção e sabedoria, resposta às dúvidas, confiança nos momentos de receio, e fé constante, proporcionando-me uma linda profissão e a inquietude em busca do saber. Dedico também, à minha amada família, ao meu pai, Adirson, minha mãe Maria Aparecida, meu irmão Felipe, minhas queridas tias Helena e Stela, minha namorada Emanuella, e aos meus saudosos avós, que tanta falta me fazem. Todos foram a base e o amparo em todos os momentos, desde o início. Se aqui cheguei, foi pelo esforço de vocês. Minha justa homenagem e dedicatória! Obrigado, querida família!
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao meu orientador, Prof. Dr. Gil Guerra Júnior que foi, durante todo o período deste curso, um verdadeiro exemplo de comprometimento e excelência acadêmica, não medindo esforços para auxiliar-me com muita rapidez em todas as dúvidas que surgiram. Agradeço também pelos ensinamentos, correções, e pela oportunidade que me deu, acreditando e confiando que este então distante projeto, hora iniciado em 2013, pudesse chegar até aqui. Muita Gratidão!
Da mesma forma, agradeço ao meu co-orientador, Prof. Dr. Ezequiel Moreira Gonçalves, que para nós, alunos da pós graduação, sempre foi um grande exemplo de dedicação e, em especial para mim, um grande mestre, guiando-me nas escolhas, corrigindo quando necessário, e proporcionado um conhecimento ímpar fruto de sua reconhecida capacidade e experiência acadêmica.
Agradeço aos demais colegas alunos da Pós Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente pela colaboração prestada em diferentes momentos desse trabalho, e pela excelência na coleta de dados e nas reuniões acadêmicas, características inerentes à todos os componentes do laboratório.
Agradeço também aos funcionários da Secretaria de Pós Graduação, Márcia e Walmir que, sempre com solicitude e competência, me ampararam em todas questões pertinentes durante o curso dessa formação!
Por fim, agradeço ao comando da Escola Preparatória de Cadetes do Exército, por acreditar neste projeto e autorizar a realização dessa pesquisa, bem como à todos os militares e funcionários civis daquela organização militar, que por meio da sua inconteste organização e processos permitiram uma coleta sem interferência ou perda de dados, me dando o prazer de seu convívio não só durante a execução deste trabalho, como também durante sete anos de minha vida profissional.
RESUMO
Introdução: As lesões musculoesqueléticas são as principais causas de desligamento prematuro do serviço militar podendo, por vezes, gerar incapacidades permanentes. Alguns fatores de risco intrínsecos são bastante discutidos pela literatura. Porém, a relação direta da composição corporal e antropometria com o risco de lesões musculoesqueléticas ainda não é bem estabelecida.
Objetivos: Verificar a prevalência de lesões musculoesqueléticas ocorridas em estudantes militares brasileiros durante o curso de um ano letivo numa escola militar. Avaliar se variáveis antropométricas e de composição corporal são fatores de risco para lesões musculoesqueléticas em geral, lesões nos membros inferiores ou superiores, ou lesões agudas ou por sobrecarga, ocorridas nessa população.
Métodos: Estudo prospectivo que incluiu 205 militares da Escola Preparatória de Cadetes do Exército. Foram avaliados, no início do serviço militar, o estado de saúde e de prática esportiva prévia, variáveis antropométricas, ósseas e de composição corporal utilizando-se a absorciometria por dupla emissão de raio X (DXA). A ocorrência de lesão musculoesquelética foi registrada no serviço de fisioterapia da instituição. Ao término do período do estudo, foi realizada a análise de fatores de risco.
Resultados: Não houve diferença significativa entre os grupos de lesionados e não lesionados quanto ao estado de saúde prévio. A prática esportiva prévia foi observada como protetora ao desenvolvimento de lesão musculoesquelética durante o curso do serviço militar. As variáveis antropométricas, os parâmetros ósseos e as variáveis de composição corporal
não puderam ser apontadas como fatores de risco para lesão musculoesquelética, para lesão por sobrecarga ou aguda, ou lesão no membro superior ou inferior.
Conclusão: As variáveis de composição corporal e antropometria analisadas neste estudo, bem como o estado de saúde prévio, não podem ser apontados como fatores de risco para lesões musculoesqueléticas neste grupo de estudantes militares brasileiros.
Palavras-chave: Militares, composição corporal, antropometria, fatores de risco, transtornos traumáticos cumulativos.
ABSTRACT
Introduction: Musculoskeletal injuries are the main cause for premature discharge from military service. They sometimes can lead to permanent disabilities. Some risk factors for musculoskeletal injuries have been presented by literature. However, the knowledge regarding body composition and anthropometric variables as risk factors for these type of injuries is still insufficient.
Objective: To verify the prevalence of musculoskeletal injuries in Brazilian military cohort students during one school year in a military school. Secondly, to analyze if anthropometric and body composition variables are risk factors for general musculoskeletal injuries, upper or lower limbs injuries, or traumatic or overload injuries.
Methods: 205 military students were prospective followed at Escola Preparatória de Cadetes do Exército. At the beginning of the military service, baseline characteristics were registered by a pre-information questionnaire about participant’s health status and their previous physical activity experience. Anthropometric, bone and body composition variables were assessed by dual-energy X-Ray absorptiometry (DXA). During the school year, musculoskeletal injuries occurrence were registered at the school military physical therapy service. Risk factor analyses were evaluated at the end of the follow-up period.
Results: There were no differences between injured and non-injured military groups regarding to previous health status. Previous physical activity experiences before military service was observed as a protective factor. Anthropometric, bone and body composition variables were not found as risk factors for general musculoskeletal injury, lower or upper limb injury, and traumatic or overload injury.
Conclusion: The anthropometric and body composition variables analyzed in this study can not be appointed as risk factors for musculoskeletal injuries in this group ofBrazilian military students
Key words: Military personnel, body composition, anthropometry, risk factors, cumulative trauma disorders.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Dados de estudos prévios sobre fatores de risco antropométricos ou de composição corporal em militares e atletas...21 Tabela 2: Variáveis antropométricas e de composição corporal da amostra de alunos do Exército, total e dividida em lesionados e sem LM...34
Tabela 3: Comparação das variáveis de cor da pele, participação em equipe esportiva, doença prévia, LM prévia ou prática esportiva prévia entre os grupos de lesionados e não lesionados...36 Tabela 4: Valores da análise de regressão logística utilizando as variáveis antropométricas e de características gerais da amostra para avaliação de fator de risco para LM em alunos do Exército...37 Tabela 5: Valores da análise de regressão logística, utilizando as variáveis de composição corporal como possíveis fatores de risco para LM e para lesão aguda e por sobrecarga...39
Tabela 6: Análise de regressão logística comparativa para composição corporal entre não lesionados e os que apresentaram lesão no membro superior ou inferior...41
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
B – Coeficiente Beta de análise da regressão logística CIPED – Centro de Investigação de Pediatria
CMO – Conteúdo mineral ósseo DMO – Densidade mineral óssea DP – Desvio padrão
DXA – Absorciometria por dupla emissão de raio X EP – Erro padrão
EsPCEx – Escola Preparatória de Cadetes do Exército FCM – Faculdade de Ciências Médicas
g – Gramas
g/cm2 – Gramas por centímetro quadrado
H – Homens
IC95% - Intervalo de confiança de 95% IMC – Índice de massa corporal Kg – Quilogramas
Kg/m2 – Quilograma por metro quadrado
LM – Lesão músculoesqeulética M – Mulheres
MG –Massa gorda
MMII – Membros inferiores NS- Não significativo OR – Odds Ratio
TFM – Treinamento físico militar TMM – Tecido mole magro
% de gordura – Porcentagem de gordura % Massa magra – porcentagem de massa magra D – direito
SUMÁRIO
1.Introdução...17
1.1 Treinamento físico militar e lesões musculoesqueléticas...17
1.2 Fatores de risco para lesões musculoesqueléticas e revisão da literatura...18
1.3 Revisão da literatura recente...………..19
1.4 Absorciometria por dupla emissão de Raio X...25
1.4 Escola Preparatória de Cadetes do Exército...25
2. Objetivo ...27 2.1 Objetivo geral...27 2.2 Objetivos específicos...27 3. Material e métodos...28 4. Análise estatística...32 5. Resultados...33 6. Discussão...42 7. Conclusão...49 8. Referências...50 9. Anexos...58
1. INTRODUÇÃO
Os benefícios à saúde oriundos da execução de programas de atividade física frequentes e sistematicamente orientados são bem documentados pela literatura há bastante tempo, e estendem-se desde o bem estar psicológico (1), melhora da oxidação de lipídios e resistência à insulina em populações especiais (2), prevenção de doenças crônicas (3), melhora da composição corporal (4), manutenção da saúde óssea (5), entre outros. Sobre esse pressuposto, da mesma forma, a prática de atividade física inerente à profissão militar proporciona vantagens quanto à evolução da aptidão cardiorrespiratória e melhora do perfil antropométrico e de composição corporal, diminuindo o risco de uma série de morbidades que são sabidamente relacionadas à obesidade e sedentarismo (4).
Grande parte do tempo do serviço militar é dedicado ao treinamento e aperfeiçoamento físico com o intuito de promover resiliência e desempenho, sobretudo em situações adversas para as quais militares devem estar preparados (6). Neste sentido, a variabilidade de condições de treinamento é frequentemente adotada, o que aumenta sobremaneira a percepção de estresse e demanda física e psicológica dos militares, principalmente em períodos específicos sob condições desfavoráveis, como privação de sono e sobrecarga física e psicológica (6).
1.1 Treinamento físico militar (TFM) e lesões musculoesqueléticas (LM)
Ao mesmo tempo em que importantes ganhos de desempenho são adquiridos pela adoção de períodos específicos de TFM, a demanda física imposta nestes períodos é diretamente relacionada à elevada incidência de problemas de saúde (7). Um estudo prévio com militares finlandeses demonstrou que em torno de 10% da população de recrutas é
18
desligada prematuramente do serviço por problemas dessa natureza, sendo as LM responsáveis pela maior parte da geração de incapacidades que impedem a continuidade do serviço militar (8). Dados provenientes de outro acompanhamento de militares finlandeses em treinamento por seis meses demonstram que quase 70% dos militares sofreram algum tipo de LM e buscaram por atendimento médico durante o curso do serviço militar obrigatório (9), o que enfatiza este importante problema considerado de saúde pública e a corrente necessidade de adoção de métodos de prevenção pautados em conhecimento científico.
1.2 Fatores de risco para LM
Neste sentido, acredita-se que o reconhecimento dos fatores de risco para LM decorrentes da atividade física, seja o primeiro passo para estabelecer programas seguros de treinamento. Com base neste pressuposto, muitos estudos têm buscado identificar esses fatores, dividindo-os em intrínsecos, relacionados às características dos sujeitos, e extrínsecos, não relacionados às características do sujeito estudado. Alguns fatores frequentemente mencionados como risco para LM relacionadas à atividade física são: lesões prévias e longas distâncias percorridas semanalmente no treino de corrida (10), baixo nível de aptidão física e uso do cigarro (11), fatores anatômicos (12), dentre outros.
Partindo de algumas premissas, como a de que a obesidade é um fator de risco para lesões em sujeitos que iniciam um programa de treinamento físico (13), simples variáveis antropométricas vêm sendo avaliadas na tentativa de estabelecer fatores de risco intrínsecos. Menções prévias provindas de estudos com militares apontam o índice de massa corporal (IMC) (11), e maior circunferência abdominal (9), como fatores de risco para LM em geral, o maior peso, estatura e IMC como risco para entorse de tornozelo (14), e maior IMC como
risco para lesões no joelho (15) e ocorrência de fraturas (16). Já na população de atletas, outras variáveis que podem ainda ser encontradas como fatores de risco para LM gerais ou específicas são o menor peso (17) e assimetria no comprimento dos membros inferiores (18), entre outras. Como observado, muitos são os métodos de avaliação e variáveis mensuradas na tentativa de se conhecer fatores de risco intrínsecos para LM que também variam muito na frequência, tipo e local da lesão. Muitas vezes, tais métodos, pela própria limitação, são incapazes de avaliar a composição corporal específica para diferentes tipos de tecido.
1.3 Revisão da literatura recente
Para o levantamento e reconhecimento dos estudos prévios que se propuseram a estudar fatores de risco antropométricos e de composição corporal para lesões musculoesqueléticas em militares e atletas profissionais (considerando a similar sistematização de treino dessas populações), uma criteriosa revisão da literatura recente foi procedida. Neste processo, dois revisores independentes buscaram sistematicamente por estudos escritos em português, inglês ou espanhol, publicados nos últimos 10 anos nas bases de dados PubMed-Medline e Embase, utilizando, para busca, descritores específicos dessas bases de dados, bem como seus sinônimos. Os descritores adotados para a busca na base
PubMed-Medline foram:“body composition” OR anthropometry OR “body mass index” OR
adiposity OR “bone density” OR “absorptiometry, photon” AND “risk factors” AND “athletic injuries” OR “cumulative trauma disorder” AND sports. Os descritores para a base de dados Embase foram: body composition” OR anthropometry OR “body mass” OR “bone density” OR “bone densitometry” OR “photon absorptiometry” AND “risk factor” AND “sport injury” OR “cumulative trauma disorders” AND sport. A observância dos resultados oriundos dessa revisão chama
20
atenção para alguns aspectos. Primeiro, a maior parte dos estudos capazes de identificar fatores de risco dessa natureza utilizou métodos mais simples de avaliação antropométrica, como peso, estatura e IMC, sendo limitado o número de estudos com métodos mais complexos capazes de avaliar a composição corporal. Segundo, poucos são os estudos recentes com militares que tiveram o propósito de identificar fatores de risco antropométricos e de composição corporal para LM. Dentre esses estudos com militares, apenas dois utilizaram avaliação da gordura corporal, sendo o estudo de Havenetidis e Paxinos em 2011 (19) que mensuraram a porcentagem de gordura por impedância bioelétrica, e o de Finestone et al em 2008 (20) que estimaram a porcentagem de gordura por dobras cutâneas. Por fim, não existem estudos publicados neste período, que tenham utilizado a absorciometria por dupla emissão de raio X (DXA) para estimar a composição corporal e parâmetros ósseos e investigá-los como fatores de risco para LM em militares, tornando evidente a lacuna ainda vigente sobre essa discussão.
Essas colocações podem ser observadas ao analisarmos a Tabela 1, que compila dados desta revisão recente da literatura. Após a identificação de 747 estudos nas duas bases de dados mencionadas, e a consideração dos critérios de inclusão (estudos publicados nos últimos 10 anos, em português, inglês ou espanhol, e com população de militares ou atletas profissionais), 39 estudos foram incluídos no modelo final, sendo 10 realizados com população militar. Interessantemente, apenas três, dos 39 estudos incluídos utilizaram o DXA para avaliar a composição corporal e parâmetros ósseos, sendo os três realizados com atletas profissionais, reforçando os comentários registrados até aqui sobre o limitado conhecimento acerca da relação entre fatores de composição corporal e o risco para LM em militares.
Tabela 1: Dados de estudos prévios sobre fatores de risco antropométricos ou de composição corporal em militares e atletas
Estudo Atividade Características da população N Potenciais fatores de risco pesquisados Fatores de risco encontrados Taanila et al, 2015 Militares H 19 anos (média) 938 IMC e circunferência abdominal <IMC e >circunferência de cintura = risco para
lesão por sobrecarga Grier et al, 2013 Militares H e M 18 a 52 anos 1393 Peso, estatura e IMC
>IMC = risco para lesão em geral Kuikka et al,
2013
Militares H de 18 a 30 anos 128584 Peso, estatura e IMC
>IMC = risco para lesões no joelho Havenetidis e Paxinos, 2011 Militares H, 21.1 anos e M, 19.6 anos (médias) 290 Peso, estatura, IMC, % de gordura por bioimpedância >%de gordura = fator de risco para
lesão em geral Moen et al, 2012 Militares H 19 anos (média) 35 Peso, estatura, IMC, massa magra
de panturrilha (prega cutânea) circunferência de panturrilha Não Taanila et al, 2010
Militares H 18 a 28 anos 944 Peso, estatura, IMC e circunferência abdominal >IMC e >circunferência abdominal = risco para lesão em geral Waterman et
al, 2010
Militares H e M, idade não informada
10511 Peso, estatura, IMC
>peso, estatura e IMC= risco para
entorse de tornozelo Finestone et
al, 2008
Militares H e M, idade não informada 190 Peso, estatura, IMC, % de gordura (prega cutânea) <IMC= risco de fratura por estresse
em mulheres
Mattila et al, 2007
Militares H 17 a 29 anos 7083 Peso, estatura, IMC
>IMC = risco para fraturas Rauh et al,
2006
Militares M 17 a 31 824 Peso, estatura e IMC
22
Estudo Atividade Característica da população N Potenciais fatores de risco pesquisados Fatores de risco encontrados Gastin et al, 2015 Futebol Australiano
H de 17 a 32 anos 69 Peso e estatura <Peso = risco para lesão em geral Verrall et al,
2007
Futebol Australiano
H de 18 a 30 anos 29 Peso e estatura <Peso = risco para lesão crônica de virilha Durcan et al, 2014 Rúgbi H 20,4 anos (média)
83 Peso, estatura, IMC, % de gordura (bioimpedância), circunferência Abdominal e de quadril Não Hind et al, 2014 Rúgbi H de 20 a 33,6 anos 95 Peso, estatura, DMO, % de gordura e % de massa magra (DXA) Não Georgeson et al, 2012 Rúgbi H 24,6 anos (média) 44 Conteúdo, densidade mineral óssea e área óssea, massa magra e massa gorda (DXA) <DMO total, <massa magra, <massa tibial a 38%, >massa gorda, >peso = risco para lesões
ósseas Gabbett et al, 2012 Rúgbi H 23,2 anos (média) 66 Peso, estatura e % de gordura (pregas cutâneas)
>peso = risco para lesões de contato
Fuller et al, 2010
Rúgbi H (idade não relatada)
626 Peso Não
Fuller et al, 2007
Rúgbi H 19 a 34 anos 546 Peso, estatura e IMC
Não
Headey et al, 2007
Rúgbi H 19 a 34 anos 546 Peso, estatura e IMC
Não
Brooks et al, 2006
Rúgbi H de 19 a 34 anos 546 Peso, estatura e IMC
Não
Mitchinson et al, 2013
Estudo Atividade Característica da população N Potenciais fatores de risco pesquisados Fatores de risco encontrados Nilstad et al, 2014 Futebol M 21,5 anos (média) 173 Peso, estatura e IMC
>IMC = risco para lesão nos MMII e
para lesão muscular na coxa Hagglund et al, 2013 Futebol H 25,8 anos (média)
1401 Peso, estatura Não Fousekis et al, 2012 Futebol H 25 anos (média) 100 Peso, estatura, IMC e comprimento dos MMII >peso e IMC = risco para entorse
de tornozelo Hagglund et al, 2011 Futebol H 25,7/24,8/25,0 (média de três coortes)
2229 Peso, estatura Não
Fousekis et al, 2011 Futebol H 19,4 a 27,8 anos 100 Peso, estatura, comprimento dos MMII e circunferência de coxas Assimetria no comprimento dos MMII = risco para
lesão em posteriores de coxa Henderson et al, 2010 Futebol H 22,6 anos (média) 36 Peso, estatura e massa magra (método não relatado) Não Faude et al, 2006 Futebol M 22,4 anos (média) 143 Peso, estatura e IMC >estatura = risco para lesão em geral, > peso = risco para lesão sem contato. Roelofs et al, 2015 Cross-country H (19,7) e M (19,3) anos (média) 36 Peso, estatura, conteúdo ósseo, densidade óssea, massa magra e gorda,,%de gordura (DXA) Não Miljko et al, 2012
Handebol M 21 anos com lesão e 17 sem lesão (média) 51 Peso, estatura e IMC Não Walker et al, 2012 Natação H e M de 11 a 27 anos
74 Peso e estatura Não
Keogh et al, 2006 Levantamento de peso H e M 36,6 (média) 101 Peso Não
24
Estudo Atividade Característica da população N Potenciais fatores de risco pesquisados Fatores de risco encontrados Krosshaug et al, 2016 Futebol e Handebol M 21 anos (média)
710 Peso e estatura Não
Ristolainen et al, 2014 Corrida, esqui e natação H e M de 15 a 35 anos 446 Peso, estatura e IMC
> peso = risco para lesão muscular Schmidt et al, 2014 31 esportes H e M de 12 a 20 anos 272 Peso, estatura e IMC >IMC = Risco de episódio de dor lombar Pefanis et al, 2009 Basquete, futebol e vôlei
H 18 a 30 anos 45 Peso, estatura e IMC
>IMC = risco para entorse de tornozelo Vauhnik et al, 2008 Basquete, handebol e vôlei M (média de 18 para não lesionadas e 19 para lesionadas) 540 Peso, estatura e IMC >estatura = risco para lesão traumática de joelho Abreviaturas: H= homen; M= mulher; MMII= membros inferiores; IMC= índice de massa corporal; %= porcentagem; DXA Absorciometria por dupla emissão de raio X; DMO= densidade mineral óssea
1.4 Absorciometria por dupla emissão de Raio X
Neste sentido, vale frisar que o DXA é um método não invasivo, rápido, e que apresenta baixo índice de exposição à radiação ionizante, possibilitando medir diferentes tipos de ossos, sendo um dos métodos mais utilizado em estudos envolvendo densidade mineral óssea (DMO) (21). Apesar de realizar cálculos por estimativas do conteúdo da área óssea, é considerado o padrão ouro para esse tipo de estudo(22). Além do mais é um método que vem sendo utilizado para a avaliação da composição corporal em diferentes tipos de população, entre elas crianças e adolescentes (23, 24), pessoas com vários tipos de doença (25), atletas (26, 27) e também militares (28), apresentando boa precisão e exatidão (29, 30). Além disso, o DXA apresenta a vantagem de dividir o corpo em três compartimentos: massa gorda (MG), conteúdo mineral ósseo (CMO), e tecido mole magro (TMM), de forma total e regional (braços, tronco e pernas e lados direito e esquerdo), (29, 31), o que pode trazer informações adicionais sobre posssíveis desproporcões entre os diversos componentes ou partes do corpo, e supostamente representar um risco adicional para LM.
1.5 Escola Preparatória de Cadetes do Exército
Situada na cidade de Campinas (SP), a Escola Preparatória de Cadetes do Exército (EsPCEx) é um estabelecimento de ensino militar que tem como objetivo ser a primeira etapa na formação do oficial combatente de carreira do Exército Brasileiro. Seu exame de admissão é feito por um concurso público federal e a distribuição dos seus alunos aprovados costuma representar todas as regiões do país. Na EsPCEx, os alunos são submetidos a um regime de internato com duração de um ano letivo, onde todas as atividades escolares são controladas e reguladas por normas internas, incluindo horários de aula, refeições e atividades físicas.
26
A EsPCEx recebe cerca de quinhentos alunos por ano. Durante o TFM, que acontece diariamente e de cinco a seis sessões por semana, os alunos são divididos em dois grupos: os considerados atletas que, de acordo com aptidão demonstrada em competições internas, são selecionados para compor equipes esportivas para representarem a EsPCEx em olímpiadas envolvendo as escolas das forças armadas (cerca de 150 alunos), e os não atletas (cerca de 350 alunos). A duração de cada sessão de treinamento é de aproximadamente 90 minutos para ambos os grupos. Os considerados atletas realizam o TFM conforme as peculiaridades da modalidade para qual foram selecionados. Já os não atletas realizam o treinamento físico onde são adotados a prática de corrida, ginástica básica (exercícios calistênicos), pista de treinamento em circuito, natação e atividades desportivas. Essas atividades físicas são realizadas de forma gradual e sistematizada, visando ambientar os alunos às peculiaridades e exigências da vida militar. Além disso, períodos específicos de treinamentos e exercícios militares em acampamentos são previstos durante o ano para todo o grupo de alunos.
Parte desses alunos, devido às demandas físicas impostas pelo treinamento continuado, desenvolvem LM, gerando afastamento dos treinamentos e necessidade de reabilitação por períodos variados, como demonstrado em uma dissertação (32). Entretanto, apesar desses dados, há uma clara escassez de dados epidemiológicos referentes às LM em militares brasileiros, bem como a já comentada falta de estudos com métodos confiáveis de avaliação da composição corporal para identificar fatores de risco para LM na população de militares ou sujeitos ativos fisicamente.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Verificar a prevalência de LM em estudantes militares brasileiros, durante o período de um ano letivo na EsPCEx.
2.2 Objetivos específicos
Verificar se há relação da antropometria e da composição corporal, total e segmentada, determinada pela DXA, com a ocorrência de LM, lesão por sobrecarga ou aguda, ou lesão em membros inferiores ou superiores, ocorridas durante o curso do serviço militar em um ano letivo.
Verificar se há relação do estado de saúde prévio, do histórico prévio de atividade física, e da cor da pele, com a ocorrência de LM, lesão por sobrecarga ou aguda, e lesão nos membros inferiores ou superiores, ocorridas nessa população, no mesmo período.
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3. MATERIAL E MÉTODOS
Trata-se de um estudo prospectivo, de nove meses de acompanhamento, desenvolvido de março a novembro de 2013. O estudo foi realizado com uma amostra de conveniência, composta por estudantes militares da EsPCEx, todos ingressantes no serviço militar. Os quinhentos alunos ingressantes, integrantes das três companhias da escola, foram convidados a participar, sendo selecionados os primeiros duzentos e cinco que aceitaram fazer parte do estudo. Tais alunos foram incluídos, segundo os seguintes critérios: ser aluno ingressante no serviço militar na escola no ano da pesquisa, e não apresentar LM, no momento do início do estudo, capaz de afastá-lo das atividades físicas propostas pela instituição a serem desenvolvidas a partir do início do ano letivo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas (FCM), da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) (parecer nº 511.461), e pelo comando da Escola Preparatória de Cadetes do Exército (anexo 1). Todos os voluntários participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 2).
Estado de saúde e avaliação antropométrica prévia
Nas semanas iniciais do serviço militar, em março de 2013, os voluntários foram submetidos à avaliação do estado de saúde prévio e composição corporal, realizada no Laboratório de Crescimento e Desenvolvimento (LabCreD) do Centro de Investigação de Pediatria (CIPED) da FCM da Unicamp, em Campinas, São Paulo, Brasil. Todo o procedimento de avaliação foi realizado por equipe previamente treinada e habilitada, composta por componentes do LabCred. Cada voluntário preencheu um questionário (anexo 3) composto por dados demográficos, incluindo a cor da pele auto definida pelo voluntário,
histórico de doença crônica ou LM prévia ao serviço militar, e experiência de atividade física prévia ao ingresso.
Foram avaliados o peso corporal, utilizando uma balança eletrônica da marca Filizola, graduada de 0 a 150 Kg, com precisão de 100 gramas, e a estatura, utilizando um estadiômetro com precisão de 1 centímetro, marca Holtain Limited. O IMC foi calculado considerando a fórmula peso (Kg)/altura(m)2.
Composição Corporal e Parâmetros Ósseos
A composição corporal e os parâmetros ósseos foram determinados pela DXA, modelo iDXA (GE Healthcare Lunar, Madison, WI, EUA) e o software enCore™ 2011 da versão 13.6 (GE Healthcare Lunar). Na composição corporal foram determinados a MG absoluta, (Kg) e relativa (%), o CMO absoluto (Kg) e o TMM (Kg). Para a avaliação do tecido ósseo foram determinadas as medidas de DMO (g/cm2). Na tentativa de se maximizar a busca de possíveis fatores de risco para as LM, foram analisados os resultados da DXA (MG, CMO, TMM e DMO) do corpo total e de forma segmentada (pernas, braços e tronco, lado direito e lado esquerdo do corpo).
Rotina de treinamento e registro de lesão
Após as avaliações, os alunos iniciaram a rotina de treinamentos preconizada pela escola para o ano letivo, composta por cinco sessões semanais de treinamento físico militar supervisionado, de uma hora e trinta minutos cada. Considerando que alguns participantes foram, ao longo do ano e de acordo com aptidão demonstrada, selecionados para compor equipes esportivas de modalidades específicas, algumas sessões de treinamento durante um determinado período do ano foram específicas para alguns alunos, de acordo com a
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modalidade em que, eventualmente, o voluntário estivesse selecionado. Ressalta-se que os treinos esportivos sempre ocorreram no mesmo horário e com a mesma duração do treinamento físico militar convencional. Durante o serviço militar, em caso de necessidade, os estudantes utilizaram o serviço de saúde da instituição, e a ocorrência de LM foi observada por diagnóstico clínico do serviço médico militar. LM foi definida como queixa relacionada ao aparelho locomotor, suficiente para afastar o voluntário por no mínimo uma sessão de treino, motivando, neste caso, o encaminhamento ao serviço de fisioterapia da instituição, onde um pesquisador responsável registrou a ocorrência durante o período do estudo. As lesões ocorridas foram classificadas quanto a etiologia em: agudas, relacionadas a um estabelecimento repentino, através de trauma conhecido e bem definido, ou por sobrecarga, com estabelecimento gradual, sem mecanismo traumático conhecido. Ao término do ano, foi procedida a análise de fatores de risco para lesões em geral, lesões agudas, lesões por sobrecarga, ou lesões nos membros inferiores e superiores.
Figura 1: Fluxograma das etapas de avaliação do estudo.
500 estudantes militares convidados – Março de 2013
205 incluídos – 3 companhias
Aplicação do questionário de estado de saúde e atividade prévia
Avaliação antropométrica e composição corporal
Treinamento físico militar (atletas e não atletas) e acompanhamento por 9 meses; lesões registradas na clínica de Fisioterapia até
novembro,2013
Análise dos fatores de risco para lesões em geral, agudas, por sobrecarga e nos
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4. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise dos dados foi utilizado o software SPSS versão 16. Para verificar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Kolmogorov-Smirnov. Na comparação entre os resultados do grupo de militares lesionados e não lesionados foi utilizado o Teste t de
Student para amostras independentes. Para verificar a associação entre a ocorrência de LM e
as características da amostra (cor da pele, participação em equipe esportiva durante o estudo, ocorrência de doença prévia ao serviço militar, ocorrência de LM prévia ao serviço militar, e prática esportiva prévia ao serviço militar) foi utilizado o teste de Qui-quadrado ou exato de Fisher quando necessário. Analise de regressão logística binária foi utilizada para a determinação dos possíveis fatores de risco para LM e seus subgrupos (LM aguda ou sobrecarga, LM em membro superior ou inferior). O nível de significância adotado foi de 5%.
5. RESULTADOS
Durante os noves meses do estudo, ocorreram 66 lesões em 56 voluntários (27,3% da amostra de voluntários). As lesões por sobrecarga responderam por quase dois terços do total de lesões, sendo 41 lesões por sobrecarga (62,1% das lesões), e 25 lesões agudas (37,8%). As LM mais prevalentes observadas foram: entorse de tornozelo (16,6%) e síndrome do estresse tibial medial (15,1%). A maior parte das lesões acometeu os membros inferiores (69,7%), seguido dos membros superiores (25,7%) e coluna vertebral (4,5%). Os dados descritivos demográficos da amostra total e comparativo entre os grupos para as variáveis antropométricas e de composição corporal são apresentados na Tabela 2. Não houve diferença significativa entre os grupos sem LM e lesionados em nenhuma das variáveis analisadas. Vale ressaltar que não houve perda de dados, visto que os 205 voluntários selecionados previamente permaneceram em acompanhamento até o término do período do estudo.
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Tabela 2. Variáveis antropométricas e de composição corporal da amostra de alunos do Exército, total e dividida em lesionados e sem LM.
Total Sem lesão Com lesão p
n = 205 n = 149 n = 56
Variáveis Média DP Média DP Min Max Média DP Min Max
Idade (anos) 19,6 1,4 19,5 1,5 16,7 23,9 19,8 1,4 17,1 22,3 0,17 Estatura (cm) 176,2 6,4 175,8 6,4 160,3 192,1 177,3 6,1 161,4 192,4 0,11 Peso (kg) 71,3 8,1 71,3 8,5 53,9 95,5 71,2 7,0 53,8 92,1 0,89 IMC (kg/m2) 22,9 2,1 23,1 2,1 18,2 28,8 22,6 2,0 17,6 28,2 0,19 MG (kg) 12,5 3,4 12,5 3,4 5,7 21,6 12,4 3,6 6,6 22,3 0,91 %MG 17,2 3,7 17,2 3,5 9,7 26,1 17,2 4,1 10,2 26,1 0,98 TMM (kg) 56,3 5,9 56,3 6,2 41,5 75,4 56,1 5,3 41,3 66,8 0,86 CMO (kg) 3,0 0,4 3,0 0,4 2,2 4,2 3,0 0,4 2,2 4,1 0,92 DMO (g/cm2) 1,229 0,095 1,23 0,093 1,015 1,561 1,227 0,101 0,989 1,477 0,87
IMC = índice de massa corporal; %MG = porcentagem de massa gorda; CMO = conteúdo mineral ósseo; MG = massa gorda; TMM = tecido mole magro; DMO = densidade mineral óssea.
Da mesma forma, não houve diferença significativa entre os grupos de lesionados e não lesionados quanto às variáveis cor da pele, participação em equipe esportiva durante o estudo, ocorrência de doença prévia ao serviço militar, ocorrência de LM prévia ao serviço militar, e prática esportiva prévia ao serviço militar, conforme observado na Tabela 3.
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Tabela 3. Comparação das variáveis de cor da pele, participação em equipe esportiva, doença prévia, LM prévia ou prática esportiva prévia entre os grupos de lesionados e não lesionados
Variável Não lesionados
(N) Lesionados (N) Total P Pele branca 85 (73,9%) 30 (26,1%) 115 (56,1%) Pele parda 43 (70,5%) 18 (29,5%) 61 (29,8%) Pele preta 15 (71,4%) 06 (28,6%) 21 (10,2%) 0,96 Pele amarela ou indígena 06 (75,%) 02 (25,%) 08 (3,9%) Não atleta 73 (73%) 27 (27%) 100 (48,8%) Atleta 76 (72,4%) 29 (27,6%) 105 (51,2%) 0,92
Sem doença prévia 139 (72,8%) 52 (27,2%) 191 (93,2%)
Com doença prévia 10 (71,4%) 04 (28,6%) 14 (6,8%) 0,91
Sem LM prévia 80 (77,7%) 23 (22,3%) 103 (50,2%)
Com LM prévia 69 (67,6%) 33 (32,4%) 102 (49,8%) 0,10
Prática esportiva prévia
121 (69,9%) 52 (30,1%) 173 (84,4%)
Sem prática esportiva 28 (87,5%) 04 (12,5%) 32 (15,6%) 0,51
As tabelas a seguir refletem as análises da regressão logística para avaliação das variáveis estudadas como possíveis fatores de risco, onde nenhuma das variáveis foi comprovada como fator de risco para LM.
Na Tabela 4, observa-se que não houve comprovação de variáveis antropométricas, da cor da pele, da participação ou não em modalidade esportiva durante o estudo, histórico de doença crônica ou LM prévia ao serviço militar como fatores de risco para LM. Por outro lado, o histórico de prática esportiva prévia ao ingresso no serviço militar foi observado como protetor ao desenvolvimento de LM (OR=0,323, p=0,04).
Tabela 4. Valores da análise de regressão logística utilizando as variáveis antropométricas e de características gerais da amostra para avaliação de fator de risco para LM em alunos do Exército. Variáveis B EP OR IC95% P Estatura (cm) 0,040 0,025 1,040 0,991 - 1,093 0,11 Peso (kg) -0,003 0,019 0,997 0,960 - 1,036 0,88 IMC (kg/m2) -0,102 0,078 0,903 0,776 - 1,051 0,18 Cor da pele1 0,194 0,313 1,214 0,657 - 2,243 0,53 Atleta2 0,078 0,312 1,081 0,587 - 1,994 0,80 Doença crônica3 0,041 0,613 1,042 0,313 - 3,465 0,94 Lesão prévia4 0,553 0,316 1,739 0,935 - 3,233 0,08
Prática esportiva prévia5 -1,129 0,559 0,323 0,108 - 0,968 0,04 B = coeficiente beta da análise de regressão logística; EP = erro padrão; OR = odds ratio; IC95% = intervalo de confiança de 95%; IMC = índice de massa corporal.
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Já na Tabela 5, constam as análises de regressão logística para avaliação de variáveis de composição corporal como fatores de risco para LM geral, lesão aguda ou lesão por sobrecarga. As variáveis estudadas não foram encontradas como fatores de risco para as lesões mencionadas.
Tabela 5. Valores da análise de regressão logística, utilizando as variáveis de composição corporal e massa óssea como possíveis fatores de risco para LM e para lesão aguda e por sobrecarga.
LM (total) AGUDA SOBRECARGA
Variáveis OR (IC95% OR) P OR (IC95% OR) p OR (IC95% OR) P
MG% 1,00 (0,92 – 1,09) 0,97 1,09 (0,97 – 1,23) 0,13 0,95 (0,84 – 1,07) 0,84 MG total (kg) 1,00 (0,91 - 1,09) 0,91 1,06 (0,94 - 1,20) 0,30 0,95 (0,84 -1,08) 0,50 TMM total (kg) 1,00 (0,95 - 1,05) 0,85 0,97 (0,90 - 1,04) 0,46 1,01 (0,94 -1,09) 0,63 MG braços (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,81 1,00 (1,00 – 1,00) 0,52 1,00 (0,99 - 1,00) 0,63 MG pernas (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,86 1,00 (1,00 – 1,00) 0,30 1,00 (1,00 – 1,00) 0,31 MG tronco (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,98 1,00 (1,00 – 1,00) 0,33 1,00 (1,00 – 1,00) 0,72 TMM braços (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,85 1,00 (1,00 – 1,00) 0,85 1,00 (1,00 – 1,00) 0,52 TMM pernas (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,75 1,00 (1,00 – 1,00) 0,50 1,00 (1,00 – 1,00) 0,77 TMM tronco (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,90 1,00 (1,00 – 1,00) 0,37 1,00 (1,00 – 1,00) 0,52 DMO total (g/cm2) 0,77 (0,03 - 19,2) 0,87 1,91 (0,02 - 154,6) 0,77 0,24 (0,00 - 22,3) 0,54 CMO total (kg) 1,04 (0,47 - 2,34) 0,91 1,21 (0,41 - 3,53) 0,71 0,88 (0,28 - 2,80) 0,84 CMO braços (g) 1,00 (0,99 - 1,01) 0,94 0,99 (0,99 - 1,00) 0,87 1,00 (1,00 – 1,00) 0,87 CMO pernas (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,85 1,00 (1,00 – 1,00) 0,64 1,00 (1,00 – 1,00) 0,79 CMO tronco (g) 1,00 (1,00 – 1,00) 0,82 1,00 (1,00 – 1,00) 0,75 1,00 (1,00 – 1,00) 0,88
LM = lesão musculoesquelética; OR = odds ratio; IC95% = intervalo de confiança de 95%; MG = massa gorda; CMO = conteúdo mineral ósseo; TMM = tecido mole magro; DMO = densidade mineral óssea.
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Por fim, na Tabela 6 pode-se observar os dados de regressão logística comparativa para composição corporal entre os militares não lesionados e os que apresentaram LM nos membros inferiores, bem como comparação entre os não lesionados e os que a apresentaram LM nos membros superiores. Mais uma vez, não foi possível identificar fatores de risco relacionados à composição corporal para lesões nesses segmentos do corpo.
Tabela 6. Análise de regressão logística comparativa para composição corporal entre não lesionados e os que apresentaram lesão no membro superior ou inferior.
NÃO LESIONADOS X LESIONADOS MEMBRO
INFERIOR
B EP P OR (IC 95% OR)
Inferior Superior
Massa óssea perna E -0,002 0,002 0,47 0,998 0,994 1,003
Massa óssea perna D -0,002 0,002 0,40 0,998 0,993 1,003
Massa óssea diferença de pernas -0,005 0,011 0,67 0,995 0,975 1,017
Massa de gordura perna E 0,000 0,000 0,64 1,000 0,999 1,000
Massa de gordura perna D 0,000 0,000 0,60 1,000 0,999 1,000
Massa de gordura diferença de pernas
-0,001 0,002 0,70 0,999 0,996 1,003
Massa magra perna E 0,000 0,000 0,39 1,000 1,000 1,000
Massa magra perna D 0,000 0,000 0,39 1,000 1,000 1,000
Massa magra diferença de pernas 0,000 0,001 0,94 1,000 0,999 1,001 NÃO LESIONADOS X
LESIONADOS MEMBRO SUPERIOR
B EP P OR Inferior Superior
Massa óssea braço E 0,005 0,009 0,60 1,005 0,987 1,023
Massa óssea braço D 0,005 0,009 0,57 1,005 0,988 1,023
Massa óssea diferença de braços 0,008 0,033 0,80 1,008 0,944 1,077
Massa de gordura braço E -0,001 0,002 0,70 0,999 0,996 1,003
Massa de gordura braço D -0,001 0,002 0,60 0,999 0,995 1,003
Massa de gordura diferença de braços
-0,002 0,005 0,72 0,998 0,990 1,007
Massa magra braço E 0,000 0,001 0,98 1,000 0,999 1,001
Massa magra braço D 0,000 0,001 0,99 1,000 0,999 1,001
Massa magra diferença de braços 0,000 0,002 0,97 1,000 0,996 1,004
B = coeficiente beta da análise de regressão logística; EP = erro padrão; OR = odds ratio; IC95% = intervalo de confiança de 95%; E = esquerda; D = direita.
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6. DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou, prospectivamente, a prevalência de LM ocorridas em estudantes militares numa escola militar do Brasil, durante nove meses. Conjuntamente, buscou-se identificar fatores de risco para ocorrência de LM, para lesões por sobrecarga, lesões agudas, e lesões em membros inferiores e superiores. As LM acometeram aproximadamente um quarto dos militares estudados, sendo que as por sobrecarga foram consideravelmente mais prevalentes (mais de 60% das lesões), e quase 70% das lesões ocorreram nos membros inferiores. Por outro lado, os achados indicaram que nenhum dos componentes da composição corporal analisados, seja de forma total ou segmentada, podem ser considerados fatores de risco, seja para ocorrência de LM, lesões por sobrecarga ou agudas, ou nos membros superiores ou inferiores. Foi observado, ainda, que o histórico de prática esportiva prévia ao serviço militar foi protetor ao desenvolvimento de LM.
A ocorrência de LM em quase 30% dos voluntários por nós estudados reflete um importante problema a ser enfrentado pelo serviço de saúde militar, também já descrita por outros estudos. Em um desses estudos, 96% dos problemas de saúde ocorridos durante o curso do serviço militar no Irã foram relacionados às lesões do aparelho locomotor (33), enquanto que um outro estudo, com militares finlandeses, observou que quase 10% dos voluntários foram desligados prematuramente do serviço por razões médicas, principalmente por LM(8). Esses últimos autores destacam, ainda, a interrupção prematura do serviço como potencial risco para problemas psicológicos e marginalização desses sujeitos pela sociedade, principalmente em países onde o serviço militar é compulsório (8), o que reforça a necessidade de prevenção pautada no conhecimento dos fatores de risco, uma vez que forte exigência física evidentemente impõe, em populações como estas, uma sobrecarga constante
ao aparelho locomotor, favorecendo elevados índices de lesão. Em que pese não termos dados de incidência comparativa com outros problemas de saúde ocorridos em nossa população, certamente a incidência de LM observada, paralela aos dados apresentados pela literatura, justificam a busca pelo reconhecimento de fatores de risco.
Quanto ao local anatômico mais acometido, outros estudos com militares observaram, a exemplo do presente estudo, maior envolvimento de membros inferiores. É o caso de dois estudos com militares finlandeses. No primeiro, quatro coortes foram estudadas por seis meses cada, e 67% das lesões observadas foram nos membros inferiores(34). No segundo, 944 conscritos foram acompanhados, e 48% das lesões acometeram os membros inferiores (9), achados em comum acordo com nosso estudo, no qual 69,6% das lesões ocorreram nos membros inferiores.
Um interessante achado deste estudo, que apontou a prática esportiva prévia ao serviço militar como protetora ao desenvolvimento de LM, apenas ratifica achado já observado em outro estudo com militares (34), ao passo em que, a ausência de histórico de participação em equipes esportivas previamente ao serviço militar, também já foi observada como fator de risco para LM desenvolvida durante o curso do serviço (9).
Por outro lado, deve-se lembrar que o objetivo primário deste estudo foi identificar possíveis variáveis de composição corporal ou antropométricas como fatores de risco para LM. Apesar das hipóteses prévias levantadas, o estudo não pôde identificar relação das variáveis estudadas com o risco de LM ou com o risco de lesão por sobrecarga ou lesão aguda ou nos membros periféricos. Neste sentido, e da mesma forma, absolutamente não há um consenso da literatura que nos permita apontar seguramente real relação da composição
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corporal e da antropometria com a etiologia de LM em militares ou atletas. Tal afirmativa sustenta-se pela revisão da literatura recente, procedida para embasar o presente estudo. Por essa revisão, observa-se existir grande variabilidade de achados que comprometem o conhecimento definitivo acerca deste assunto mas, mais do que isso, evidencia-se o pequeno número de estudos de fatores de risco para LM em militares, e o fato de que nenhum desses estudos, publicados nos últimos dez anos, utilizou o DXA para este fim, estudando tal população.
A hipótese deste estudo de que varáveis de composição corporal mensuradas pelo DXA pudessem representar fatores de risco, foi pautada justamente em alguns estudos prévios capazes de encontrar algum fator de risco antropométrico ou de composição corporal, por utilização de métodos mais simples. Dentre esses estudos, podemos citar o de Grier et al, que identificou o maior IMC como fator de risco para lesões em militares norte-americanos (11), achados fortalecidos pelos de Taanila et al, que indicou o maior IMC e a maior circunferência abdominal como fatores de risco para LM em sua população de militares finlandeses(9), indicando que, talvez, a obesidade pudesse ser preditiva de LM. Tal hipótese vai ao encontro aos achados de um outro estudo com militares, na Grécia, onde a maior porcentagem de gordura, avaliada por impedância bioelétrica, foi identificada como fator de risco para LM em geral (19). Ao extrapolarmos uma pesquisa para população de esportistas profissionais, conforme se pode notar na revisão da literatura, podemos observar, ainda, outros achados positivos da relação de algumas simples variáveis antropométricas com o risco para lesões. O estudo de Gastin et al, por exemplo, com atletas de futebol australiano, apontou o baixo peso como fator de risco para LM(17), enquanto o de Gabbett et al, com atletas de Rúgbi apontou o maior peso como risco para lesões agudas de contato(35) e o de
Nilstad et al, com atletas de futebol apontou o maior IMC como risco para LM nos membros inferiores (36). Por fim, o estudo de Faude et al, com atletas de futebol, ainda apontou a maior estatura como risco para LM (37). Uma vez encontrados fatores de risco antropométricos e de composição corporal na literatura, foi natural imaginar que as variáveis de composição corporal avaliadas pelo DXA também pudessem estar relacionadas ao risco de LM em nossa população.
Por outro lado, em que pese os estudos citados terem identificado variáveis antropométricas e de composição corporal como fatores de risco, outros estudos com o mesmo propósito, assim como o nosso, não conseguiram identificar essa relação. Dentre esses, podemos citar o estudo de Rauh et al, que refutaram a hipótese de que peso, estatura, ou IMC pudessem estar relacionados a lesões por sobrecarga em recrutas femininos da Marinha Norte-Americana (38). O mesmo pode-se observar em pesquisas envolvendo a população de esportistas, nas quais o peso não foi fator de risco para lesão em atletas de Rúgbi(39), e peso, estatura, IMC e porcentagem de gordura avaliada por pregas cutâneas não foram fatores de risco para LM em atletas de futebol(40), deixando clara a variabilidade dos resultados e inconsistência, por hora, de informações para apontar a antropometria ou composição corporal como fatores de risco para LM.
Alguns estudos ainda buscaram identificar fatores de risco antropométricos para lesões específicas em militares. São os casos de Rauh et al, no qual as características relacionadas a peso, estatura e IMC não foram preditivos de fratura por estresse(38); Mahieu et al, onde características dessas mesmas variáveis não foram fator de risco para tendinopatia de calcâneo(41), e Moen et al, que não puderam, da mesma forma, apontar características de peso, estatura, IMC, circunferência total de panturrilha e circunferência magra de panturrilha
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(subtraíndo o valor da dobra cutânea), como fatores de risco para síndrome do estresse tibial medial(42).
Algumas são as hipóteses na tentativa de explicar o motivo pelo qual nosso estudo, diferente de alguns estudos com militares (9, 11), não encontrou relação de simples fatores antropométricos ou de composição corporal com LM. Um dos motivos, o que pode, inclusive, ser considerado um ponto forte e também uma limitação do presente estudo, é o fato de termos pesquisado uma população relativamente homogênea quanto às características antropométricas e de composição corporal. Nossa população foi composta por estudantes militares recém aprovados em um concurso público, e tal processo de seleção foi composto por exame intelectual, seguido por exame de saúde e teste de aptidão física. Isso, de alguma forma, pode reduzir a variabilidade dos dados referentes à composição corporal da amostra, visto que há uma exigência mínima de aptidão física para o ingresso na EsPCEx, tornando a população ligeiramente homogênea neste quesito quando comparado à população de militares recrutas. Um estudo com recrutas norte-americanos serve de exemplo para essa comparação. Em tal, os autores identificaram o alto IMC como fator de risco para LM em homens(43). Entretanto, a média de IMC de sua população foi de 24,3 Kg/m2, ao passo em que a média de IMC da população do nosso estudo foi de 22,9 Kg/m2. O desvio padrão relacionado ao IMC da população do estudo citado foi de 4,85, e o desvio padrão da população de nosso estudo foi de 2,1. Vale ressaltar que geralmente não há exigência mínima de condicionamento físico ao ingresso no serviço militar para recrutas que cumprem o serviço militar obrigatório, diferentemente dos nossos estudantes que, para ingresso na instituição militar, foram aprovados em concurso público dotado, dentre outros aspectos, de comprovação de mínima aptidão física.
Quanto aos meios de avaliação utilizados em estudos prévios, pode-se observar que a maior parte das investigações têm mensurado variáveis antropométricas por meios simples, menos específicos e, por vezes, sem avaliar composição corporal, não discriminando massa isenta de gordura, MG e, tampouco, características relacionadas ao tecido ósseo.
Como mencionado, aparentemente, não existem estudos envolvendo militares que tenham utilizado o DXA para avaliar a composição corporal e, consequentemente, estudar fatores de risco para lesões nessa população, publicados nos últimos dez anos. As diferentes variáveis antropométricas ou de composição corporal pesquisadas pelos estudos envolvendo militares identificados por nossa revisão e mencionados nessa discussão foram: peso, estatura, IMC, circunferência abdominal, % MG avaliada por dobra cutânea e bioimpedância, circunferência total de panturrilha e circunferência magra de panturrilha.
Evidentemente que uma série de outras variáveis de composição corporal devem ainda ser melhor pesquisadas, visto que criteriosa revisão da literatura nos permitiu encontrar um número baixo de estudos recentes que utilizaram o DXA para este fim (44, 45, 46). Neste caso destacam-se três estudos, todos realizados com esportistas. Interessantemente, dos três estudos mencionados, apenas um foi capaz de identificar variáveis ósseas e de composição corporal como fatores de risco. Neste estudo, menor DMO, a menor massa magra, menor massa óssea tibial, maior MG e maior peso, foram associados a lesões ósseas em atletas de Rúgbi(44). Os outros dois estudos mencionados e que utilizaram o DXA não foram capazes de encontrar fatores de risco para fratura por estresse em atletas de Cross-Country (45), e fatores de risco para fraturas vertebrais em atletas de Rúgbi(46).
O DXA continua sendo considerado o padrão ouro para avaliar a DMO, além de ser uma técnica não invasiva, com baixa radiação, e demonstrar boa acurácia e reprodutibilidade
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na avaliação da composição corporal total e possibilitar a avaliação por segmento(47).Dentre suas poucas desvantagens, destaca-se o fato de ser um equipamento caro, nem sempre acessível aos centros de estudo, e não portátil, o que, evidentemente, contribui para que se encontrem poucos estudos que o utilizaram para os fins mencionados na presente discussão.
Entretanto, as vantagens citadas, e principalmente o fato de não terem sido encontrados estudos recentes utilizando esse método com o propósito de identificar fatores de risco de composição corporal em militares sinalizam, de forma evidente, para a necessidade de novos estudos utilizando o DXA para este fim, principalmente com populações mais numerosas de lesionados. Além do mais, a inconteste variabilidade dos dados apresentados pela literatura até o presente momento, também sinaliza para a necessidade de identificação de outras variáveis intrínsecas ou extrínsecas como risco para LM. Por hora, apesar da limitação desse estudo, dada pela homogeneidade de nossa amostra, consideramos que estes achados, frutos do primeiro estudo com este objetivo desenvolvido com militares brasileiros, associados a essa variabilidade dos resultados da literatura, sugerem que não se pode sustentar uma hipótese concreta de associação de perfis antropométricos ou de composição corporal com ocorrência de LM no curso do serviço militar.
7. CONCLUSÃO
As LM responderam por uma boa parcela da busca por atendimento médico durante o serviço militar, tendo acometido quase 30% de nossa população. Dentre essas lesões, as em membros inferiores foram mais prevalentes, com destaque para entorse de tornozelo e síndrome do estresse tibial medial. As lesões por sobrecarga foram mais frequentes que as lesões agudas. Não foi possível estabelecer uma relação segura e definitiva da associação de variáveis antropométricas ou de composição corporal com o desenvolvimento de LM, lesão aguda ou por sobrecarga, e lesão nos membros superiores ou inferiores durante o curso do serviço militar. O histórico de prática esportiva prévia ao serviço militar foi observado como protetor ao desenvolvimento de LM, ao passo em que variáveis relacionadas ao estado de saúde prévio e cor da pele, não puderam ser apontadas como fatores de risco para essas lesões.
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8. REFERÊNCIAS
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