UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA
CAROLINA MATTEUSSI LINO
SÍFILIS ADQUIRIDA, EM GESTANTE E CONGÊNITA:
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EM UM MUNICÍPIO DE MÉDIO PORTE
DO ESTADO DE SÃO PAULO
Piracicaba 2019
CAROLINA MATTEUSSI LINO
SÍFILIS ADQUIRIDA, EM GESTANTE E CONGÊNITA:
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO EM UM MUNICÍPIO DE MÉDIO PORTE
DO ESTADO DE SÃO PAULO
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para obtenção do título de Mestra em Odontologia, na Área de Saúde Coletiva.
ORIENTADORA: Prof.ª Dr.ª Marília Jesus Batista de Brito Mota COORIENTADORA: Prof.ª Dr.ª Maria da Luz Rosário de Sousa
Este exemplar corresponde à versão final da dissertação defendida pela aluna Carolina Matteussi Lino e orientada pela Profa. Dra. Marília Jesus Batista de Brito Mota e coorientada pela Profa. Dra. Maria da Luz Rosário De Sousa
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Piracicaba 2019
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho primeiramente a Deus por me guiar e permitir chegar até aqui, aos meus pais, especialmente a minha mãe, por seu cuidado e dedicação, ao meu namorado, familiares e amigos pela compreensão de minhas ausências e renúncias, a minha avó (in memoriam), por sempre me incentivar e apoiar e a todos que contribuíram, direta ou indiretamente, para que esta pesquisa se tornasse realidade.
AGRADECIMENTOS
O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001.
Nenhuma batalha é vencida sozinha. Durante esta jornada, pude contar com pessoas incríveis, que estiveram ao meu lado e percorreram este caminho comigo, apoiando-me e incentivando para que eu conseguisse alcançar meu objetivo.
Agradeço a Deus, por permitir a concretização de mais uma etapa, dando-me fé, perseverança e sabedoria para chegar até aqui.
Aos meus pais, pelo amor incondicional e por estarem comigo em todos os momentos, sonhando meus sonhos e me apoiando, mesmo diante das dificuldades. Se hoje cheguei aqui e sou quem sou, é graças a vocês!
A toda a minha família, por participarem de todas as minhas conquistas e por tudo que vocês já fizeram por mim em vários momentos da minha vida. Aos meus avós, por sempre tentarem compreender minhas ausências. Gostaria de agradecer, especialmente à “vó” Inês, pelo carinho e por todas as vezes que colocou meu nome em suas orações.
Ao meu namorado e companheiro de todas as horas, por caminhar ao meu lado nesta jornada, compartilhando alegrias e tristezas. Obrigada por todo o amor, apoio, paciência e compreensão. Te amo!
Aos meus sogros, pela acolhida, carinho e preocupação, além de todo apoio desde que “ingressei” na família. Sou muito grata por tudo que vocês fizeram e fazem por mim!
Aos queridos Guido (in memoriam), Maria Helena e toda família Padovani Zanlorenzi, pela confiança, acolhimento, preocupação e convívio ao longo desses anos. À Yvone Padovani, por me acolher carinhosamente em sua casa, pelas conversas e conselhos, principalmente a respeito da pós-graduação. Obrigada por vibrarem comigo a cada nova conquista. Vocês me ensinaram muitas coisas que sempre levarei comigo, pessoalmente e profissionalmente.
À querida professora Angela Márcia Fossa, por sempre acreditar em mim e despertar meu interesse pela pesquisa e docência. Às professoras Mônica Feresini Groppo, Tereza Mitsue Horibe, Maria Cristina Pauli da Rocha e Glicínia Pedroso, que acreditaram em mim durante a graduação e me ajudaram a crescer como enfermeira. Vocês são meu exemplo e partes fundamentais desta trajetória.
À Talita Bonato, amiga que a FOP me deu, por toda a ajuda, confiança, companheirismo, risos e amizade.
Aos meus amigos, família que Deus me permitiu escolher, por encherem a minha vida de momentos felizes e especiais, pelo carinho, apoio e reuniões tão alegres.
À minha querida orientadora, Profa. Dra. Marília Jesus Batista, por acreditar, acolher e orientar este trabalho. Obrigada pelo incentivo, pelos conselhos e pelas oportunidades oferecidas durante esta jornada. Obrigada por toda a dedicação e doação durante as orientações.
À Profa. Dra. Maria da Luz Rosário de Sousa, querida coorientadora, por aceitar participar e orientar este projeto, por me orientar no programa de estágio docente, permitindo-me vivenciar essa experiência que contribuiu com o meu crescimento. Obrigada por toda a paciência e dedicação.
Aos professores Dra. Maria da Luz Rosário de Sousa, Dra. Karine Laura Cortellazzi Mendes, Dra. Tais Cristina Nascimento Marques, Dr. Manoelito Ferreira Silva Junior e Dra. Maria Imaculada de Lima Montebello, pela disponibilidade em participar das bancas da primeira e segunda fase de qualificação e pelas contribuições de melhorias no nosso trabalho.
Aos professores Dr. José Leopoldo Ferreira Antunes e Dr. Gilberto Luppi dos Anjos, pela disponibilidade em participar da banca de defesa, pelos questionamentos, reflexões e contribuições para nosso trabalho.
A equipe da diretoria da atenção básica, especialmente a Fauzia, Jane e Carolina, por permitirem a realização deste projeto. Aos colaboradores da Vigilância Epidemiológica, em especial, à Cinara, Magda e Maria Cristina, pelo apoio, disposição, esclarecimento de dúvidas e paciência durante a coleta de dados. Conviver com vocês foi uma experiência única!
Aos docentes do Programa de Pós-Graduação da Odontologia da FOP/UNICAMP.
Às secretárias do Programa de Pós-Graduação da Odontologia, Eliana e Elisa, por toda a atenção, esclarecimentos e auxílios.
À Faculdade de Odontologia de Piracicaba, através da diretoria, coordenadoria de Pós-Graduação, docentes e funcionários, pelas oportunidades, ajuda e atenção.
A todos que, de alguma forma, participaram e contribuíram positivamente nesta caminhada.
Suba o primeiro degrau com fé. Não é necessário que você veja toda escada. Apenas dê o primeiro passo (Martin Luther King)
RESUMO
A sífilis é uma doença infecciosa sistêmica, causada pela bactéria Treponema pallidum. É um agravo de notificação compulsória e, o aumento do número de casos tem sido observado na população brasileira e mundial. A sífilis adquirida e em gestante, pode ter sua transmissão predominantemente por meio de relação sexual desprotegida, e a congênita, a partir da transmissão vertical de mãe para criança. Neste contexto, o objetivo geral deste estudo foi avaliar o perfil epidemiológico dos casos de sífilis notificados. Os objetivos específicos foram: I) Avaliar o perfil epidemiológico e realizar a distribuição espacial dos casos de sífilis adquirida, em gestante e congênita notificados no período de 2013 a 2017. II) Analisar tendência temporal dos casos de sífilis adquirida, em gestante e congênita notificados. Tratou-se de um estudo transversal descritivo (I) e de série temporal (II) com dados obtidos das fichas de notificação compulsória do Sistema de Informações de Agravos de Notificação. O local do estudo foi um município de médio porte populacional (segundo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), do estado de São Paulo. Para o objetivo I, realizou-se uma análise descritiva com o software Statistical Package for Social Sciences versão 20.0 e análise da distribuição espacial e da densidade de Kernel foi realizada com o Quantum GIS versão 2.18. Visando atingir ao objetivo II, foi realizada uma análise temporal, no software Stata versão 14 e as taxas de detecção e incidência foram calculadas em planilha do Microsoft Excel®. O perfil epidemiológico dos casos de sífilis adquirida notificados foi composto por homens, adultos, cor branca, com tempo de estudo de oito anos ou mais. Os casos de sífilis em gestantes tiveram predomínio de adolescentes, de cor branca, com tempo de estudo de oito anos ou mais e que foram diagnosticadas no primeiro trimestre de gestação. Perfil semelhante foi identificado para os casos de sífilis congênita, no qual o perfil foi crianças brancas, com mães com tempo de estudo de oito anos ou mais. Referente ao tratamento das gestantes, tanto os dados de notificação da sífilis em gestante, quanto da congênita apontaram para tratamento inadequado e parceiros não tratados. A distribuição espacial e a densidade de Kernel apontaram concentração de casos de sífilis adquirida nas regiões Central e Sul, sífilis em gestantes nas regiões Leste e Oeste e congênita também nas regiões Leste e Oeste, regiões com bairros que apresentam renda familiar mais baixa. Dados apontam para aumento das taxas de detecção de sífilis adquirida e em gestante e da taxa de incidência de sífilis congênita. A análise da série temporal demonstrou tendência crescente e não estacionária para os casos notificados de sífilis adquirida (p=0,011), em gestante (p<0,001) e congênita (p=0,001), entretanto, os casos de sífilis em gestantes tiveram maior impacto do coeficiente de determinação (65,5%). Os resultados encontrados fornecem subsídios aos gestores para a compreensão do comportamento da infecção no município, favorecendo a organização de ações em saúde.
ABSTRACT
Syphilis is a systemic infectious disease caused by the bacterium Treponema pallidum. It is an aggravation of compulsory notification, and the increase in the number of cases has been observed in the Brazilian and world population. Acquired and pregnant syphilis may be transmitted predominantly through unprotected sexual intercourse and congenital transmission from mother-to-child transmission. In this context, the overall objective of this study was to evaluate the epidemiological profile of syphilis cases reported. The specific objectives were: I) To evaluate the epidemiological profile and to perform the spatial distribution of cases of acquired syphilis, in pregnant and congenital cases reported from 2013 to 2017. II) To analyze the temporal trend of cases of acquired syphilis in pregnant and congenital cases. This was a descriptive cross-sectional study (I) and a time series (II) with data obtained from the compulsory notification sheets of the Notification of Injury Information System. The study site was a medium-sized municipality (according to the Brazilian Institute of Geography and Statistics), in the state of São Paulo. For objective I, a descriptive analysis was performed with the software Statistical Package for Social Sciences version 20.0 and analysis of the spatial distribution and density of Kernel was performed with Quantum GIS version 2.18. Aiming to reach objective II, a temporal analysis was performed in the Stata software version 14 and the detection and incidence rates were calculated in a Microsoft Excel® worksheet. The epidemiological profile of reported cases of acquired syphilis was composed of men, adults, white, with a study time of eight years or more. The cases of syphilis in pregnant women had a predominance of white adolescents with a study time of eight years or more who were diagnosed in the first trimester of gestation. A similar profile was identified for the cases of congenital syphilis, in which the profile was white children with mothers with a study time of eight years or more. Regarding the treatment of pregnant women, both syphilis notification data on pregnant and congenital syphilis pointed to inadequate treatment and untreated partners. The spatial distribution and density of Kernel showed concentration of cases of syphilis acquired in the Central and South regions, syphilis in pregnant women in the East and West regions and congenital also in the East and West regions, regions with lower family income. Data point to increased rates of detection of acquired and pregnant syphilis and the incidence rate of congenital syphilis. The analysis of the time series showed a growing and non-stationary trend for the reported cases of acquired syphilis (p = 0.011), in pregnant women (p <0.001) and congenital (p = 0.001). However, cases of syphilis in pregnant women had a greater impact of the coefficient of determination (65.5%). The results found provide support to managers to understand the behavior of the infection in the municipality, favoring the organization of health actions.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 12
2. ARTIGOS ... 17
2.1 ARTIGO: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DE CASOS DE SÍFILIS NO BRASIL ... 17
2.2 ARTIGO: SÉRIE TEMPORAL DA SÍFILIS ADQUIRIDA, EM GESTANTE E CONGÊNITA EM UM MUNICÍPIO PAULISTA ... 36
3. DISCUSSÃO ... 52
4. CONCLUSÃO ... 55
REFERÊNCIAS ... 56
ANEXOS ... 59
ANEXO 1 – Verificação de Originalidade e Prevenção de Plágio ... 59
ANEXO 2 – Certificado aprovação Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) ... 60
ANEXO 3 – Submissão do artigo à Revista Panamericana de Salud Pública ... 61
1. INTRODUÇÃO
Na história da humanidade, diversas doenças acometeram a população mundial, demandando estudos para seu combate e controle, como por exemplo, a tuberculose, febre amarela e, inclusive, a sífilis. De acordo com Carrara (1996), a sífilis vem afetando a população mundial desde o século XIX, demandando dos xilógrafos (responsáveis pelo estudo da sífilis), grande esforço para a identificação de sua etiologia, controle e tratamento.
A sífilis é uma doença infectocontagiosa de caráter sistêmico, de transmissão predominantemente sexual, que pode reincidir sempre que houver exposição (Andrade et al., 2018). Causada pela espiroqueta Treponema pallidum, caracteriza-se por períodos sintomáticos, assintomáticos e latentes (Maciel et al., 2017).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, anualmente, 12 milhões de novos casos de sífilis são diagnosticados em todo o mundo (Brasil, 2018). O aumento dos casos tem sido expressivo em países como nos Estados Unidos e Canadá. De acordo com Slutsker et al. (2018), houve aumento dos casos em Nova Iorque, principalmente em mulheres em idade reprodutiva e, a taxa de incidência da sífilis congênita passou de 9,2/100.000 casos em 2013 para 23,3/100.000 em 2017. No Canadá, a taxa de incidência, que era de 5,0/100.000 casos em 2010, passou para 9,3/100.000 em 2015, representando um aumento de 85,6% (Choudhri et al., 2018).
No Brasil, as taxas apresentam-se maiores do que as encontradas nos Estados Unidos e Canadá. Dados fornecidos pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2018), apontaram que os casos de sífilis adquirida aumentaram de 2,0/100.000 casos em 2010 para 58,1/100.000 casos em 2017, enquanto a sífilis congênita passou de 2,4/1.000 em 2010 para 8,6/1.000, em 2017 (equivalente a 240/100.000 e 860/100.000 casos, respectivamente). No Estado de São Paulo, a sífilis adquirida passou de 2,6/100.000 em 2010 para 80,5/100.000 em 2017, enquanto os casos de sífilis congênita também aumentaram, de 3,6/1.000 nascidos vivos para 6,8/1.000 no mesmo período (equivalente a 36/100.000 e 68/100.000 respectivamente) (Brasil, 2018).
O diagnóstico da sífilis é realizado através do teste rápido treponêmico, do teste sorológico treponêmico (Veneral Disease Research Laboratory - VDRL) e do não treponêmico (Fluorescent Treponema Antigen Absorvent Antibodies – FTA-ABs). O teste rápido treponêmico foi instituído pelo Ministério da Saúde em 2011, a partir da Portaria MS/GM 3.242, de 2011. Ele é uma tecnologia que permite o diagnóstico precoce em populações vulneráveis, gestantes e seus parceiros, populações indígenas, e localidades e/ou serviços de saúde em regiões de difícil
acesso, que não possuem estrutura laboratorial (Souza, 2015). O teste VDRL, é realizado para a triagem e acompanhamento do tratamento, sendo o resultado dado através de titulações. Apesar de ser muito utilizado, pode apresentar falsos negativos - caso colhido em um período de contaminação inferior a seis semanas - ou falso positivo, caso haja presença de patologias como lúpus, hepatopatias, hanseníase, etc. O teste FTA-ABs é utilizado para a confirmação dos casos, por apresentar uma maior sensibilidade, apontando resultados positivos com poucos dias após a contaminação (Brasil, 2010; Souza, 2015).
Apesar de sua fácil detecção por meio dos exames sorológicos, sua sintomatologia pode ser confundida com outras patologias dermatológicas ou infecciosas (Gimenez et al., 2015), o que pode resultar em um diagnóstico e tratamento tardios. A sífilis pode ser clinicamente classificada em primária, secundária, latente e terciária. Após um período de 10 a 90 dias após infecção, ocorre o aparecimento do cancro duro – uma úlcera endurecida e indolor – em órgãos genitais e mucosa, características da sífilis primária (Brasil, 2018). Nesta fase, podem ser encontradas manifestações orais como lesões papulares que evolui para uma úlcera endurecida na língua, gengiva, palato mole e lábios (Souza, 2017).
De seis semanas a seis meses após o aparecimento e cicatrização do cancro duro, exantemas maculopapulares podem surgir em todo o corpo, incluindo as palmas das mãos e plantas dos pés, além de mal estar e febre, caracterizando a sífilis secundária (Brasil, 2018). Nesta fase, podem surgir placas levemente elevadas e/ou ulceradas, cobertas por uma pseudomembrana de coloração branca ou acinzentada (Souza, 2017), além de manchas avermelhadas e regiões erosivas (Liu e Li, 2017).
A sífilis pode apresentar um período de latência, no qual a infecção pode ficar assintomática por um período de dois anos ou mais, sendo o seu diagnóstico realizado apenas por exames laboratoriais (Souza, 2017). Caso não haja o diagnóstico e tratamento adequado, o indivíduo poderá apresentar a forma de sífilis terciária, com lesões gomosas na pele e mucosas, glossite generalizada, problemas cardiovasculares, neurológicos, hepatoesplenomegalia, inclusive podendo evoluir a óbito (Brasil, 2016; Lazarini e Barbosa, 2017; Souza, 2017; Andrade et al., 2018).
O tratamento é realizado com penicilina, e sua dosagem dependerá da fase em que a infecção se encontra. No caso de alergia, o tratamento pode ser realizado com doxiciclina ou azitromicina, entretanto, elas não são tão eficazes quanto à penicilina e, no caso das gestantes, o
tratamento será considerado inadequado (São Paulo, 2016). Cabe ainda lembrar que, o uso de preservativo, a realização dos exames de acompanhamento e o pré-natal também fazem parte do tratamento (Souza, 2015).
Quando a gestante não é tratada, ou o seu tratamento é inadequado, a transmissão vertical (da gestante para o seu concepto) pode ocorrer em qualquer fase da gestação e parto, entretanto, se a infecção for primária ou secundária, as chances de transmissão podem ser de 70 a 100% versus 30% nas fases latente e terciária (São Paulo, 2016). De acordo com o último Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde (Brasil, 2018), em 2017, haviam sido notificados 49.013 casos de sífilis em gestante e 24.666 casos de sífilis congênita no Brasil. Quanto ao perfil demográfico destes casos notificados, a maior proporção ocorreu entre mulheres com faixa etária entre 20 e 29 anos, com escolaridade de 5ª a 8ª série incompleta e de cor parda (Brasil, 2018).
A ocorrência de casos de sífilis na população pode estar relacionada a aspectos socioeconômicos – como baixa escolaridade e vulnerabilidade social - e comportamentais – como diminuição do uso de preservativo, número de parceiros sexuais, má adesão ao pré-natal, tratamento inadequado ou não realizado (Pinto et al., 2014). O aumento do número de casos pode também ser consequência de uma melhor cobertura dos testes diagnósticos, aumento das ações de vigilância e desabastecimento de penicilina (Pinto et al., 2014; Beck et al., 2017).
A sífilis é considerada uma infecção de notificação compulsória e, portanto, obrigatória, sendo classificada como sífilis adquirida, em gestante e congênita. Para o controle de epidemias e casos de agravos à saúde, o Ministério da Saúde instituiu através da Lei nº 6259, de 30 de outubro de 1975, a necessidade da notificação de algumas doenças presentes na Lista de Doenças de Notificação Compulsória (LDNC), atualmente vigente em todo o território nacional por meio da Portaria 204/2016 de 17 de fevereiro de 2016. O primeiro tipo de sífilis a ser adicionado à LDNC foi a congênita, a partir da Portaria nº 542 de 22 de dezembro de 1986. Posteriormente, no ano de 2005 foi adicionada a gestacional e, por último, em 2010, a adquirida (Saraceni et al., 2017; Luppi et al., 2018)
O estudo do comportamento das doenças que afetam uma determinada população é denominado epidemiologia e, na saúde pública, ela contribui para a descrição das condições de saúde da população e investiga fatores determinantes do processo saúde-doença, além de avaliar os resultados das ações planejadas e implementadas para o controle dos agravos (Turci et al.,
2010). A informação em saúde é de extrema importância para que sejam realizados estudos epidemiológicos e, as fichas de notificação podem ser uma fonte relevante de dados em saúde, por isso a necessidade do incentivo à notificação bem como do preenchimento detalhado e preciso.
Apesar de ser uma infecção passível de prevenção, com tratamento de baixo custo, oferecido pelo Sistema Único de Saúde (SUS), a sífilis ainda é considerada um problema de saúde pública, não somente Brasil, mas em todo mundo (Brasil, 2016; Lazarini e Barbosa, 2017; Andrade et al., 2018). Devido ao aumento do número de casos nos últimos anos, principalmente entre as mulheres em idade reprodutiva, que vem demandando intensificação das ações para controle (São Paulo, 2016) e, consequentemente, elevação dos custos com tratamento desta infecção, o levantamento do perfil epidemiológico desta infecção permite o conhecimento das características e da realidade da população acometida, subsidiando o planejamento e promoção de ações de saúde voltadas para as necessidades dos indivíduos diagnosticados com sífilis.
Ao longo dos últimos anos, o avanço da tecnologia trouxe consigo a ampliação do acesso às informações e os programas computacionais, que pode contribuir para o conhecimento do comportamento das doenças com base na sua distribuição no tempo e espaço, e em sua relação com o meio ambiente (Chowell e Rothenberg, 2018). A distribuição espacial de dados epidemiológicos, permite a elaboração de mapas sobre a doença investigada e de seu comportamento e, consequentemente, o planejamento de ações estratégicas em saúde, melhorando o aproveitamento dos recursos financeiros, humanos e materiais, principalmente no que diz respeito aos grupos vulneráveis identificados (Fonseca et al., 2017; Chowell e Rothenberg, 2018). Por este motivo, a aplicação da análise da distribuição espacial no presente estudo, poderá fornecer subsídios para que as autoridades locais possam visualizar e compreender melhor a distribuição dos casos notificados no município, permitindo o planejamento e a tomada de ações focadas em cada área e população afetada.
Outra ferramenta utilizada para o planejamento de ações em saúde, baseado nos dados epidemiológicos, é o estudo das séries temporais. Em epidemiologia, este estudo busca conhecer a distribuição de doenças e sua movimentação ao longo do tempo, com o intuito de predizer futuros resultados e fatores que possam interferir nessa distribuição (Antunes et al., 2015). A partir da análise da série temporal da sífilis no município, será possível conhecer os padrões de comportamento da infecção no período estudado, possibilitanto o planejamento de
ações e a tomada de decisões a curto, médio e longo prazo, além da realização de intervenções com base nos resultados obtidos, visando o combate/prevenção dos casos de sífilis, além do acompanhamento, avaliação e monitoramento das medidas de ações de vigilância em saúde incorporadas pelo município até o momento.
Estudar o perfil epidemiológico da sífilis pode permitir o aprimoramento das características epidemiológicas e geográficas dos casos notificados, que poderão ser utilizadas para o planejamento de ações de vigilância e promoção a saúde, voltadas para as necessidades do município e de sua população. Sendo assim, o objetivo deste estudo foi levantar o perfil epidemiológico e realizar o georreferenciamento dos casos de sífilis adquirida, em gestante e congênita notificados no período de 2013 a 2017. Para contribuir no aprimoramento do conhecimento das características deste agravo, esta dissertação está apresentada no formato de dois artigos, sendo o primeiro, referente ao perfil epidemiológico e distribuição espacial dos casos de sífilis notificados no período estudado e o segundo, sobre a análise temporal dos casos de sífilis notificados.
2. ARTIGOS
2.1 ARTIGO: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DE CASOS DE SÍFILIS NO BRASIL
Epidemiological profile and spatial distribution of cases of syphilis in Brazil
Artigo submetido à Revista Panamericana de Salud Pública (Anexo 3) Carolina Matteussi Lino - Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Avenida Limeira, 901, Vila Rezende, Piracicaba/SP, Brasil, CEP: 13414-903. Telefone: (19) 2106-5209. E-mail: carolina.matteussi@gmail.com
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6686-3296
Maria da Luz Rosário de Sousa - Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Avenida Limeira, 901, Vila Rezende, Piracicaba/SP, Brasil, CEP: 13414-903. Telefone: (19) 2106-5209. E-mail: luzsousa@fop.unicamp.br
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0346-5060
Marília Jesus Batista - Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Avenida Limeira, 901, Vila Rezende, Piracicaba/SP, Brasil, CEP: 13414-903. Telefone: (19) 2106-5209. E-mail: mariliajbatista@yahoo.com.br
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-0379-3742
RESUMO
Objetivo: Avaliar o perfil epidemiológico e a distribuição espacial dos casos de sífilis notificados no período de 2013 a 2017. Métodos: Estudo transversal descritivo e analítico, com dados secundários obtidos por meio do Sistema de Informações de Agravos de Notificação, realizado em um município de médio porte populacional, do Estado de São Paulo. Resultados: Evidenciou-se predomínio de casos de sífilis adquirida em homens, adultos, brancos, com tempo de estudo de oito anos ou mais. Dentre os casos de sífilis em gestante, o perfil foi composto por adolescentes, brancas e com oito anos ou mais de estudo. Referente ao tratamento, 50% (n=98)
foi considerado inadequado e 31,6% (n=62) dos parceiros não foram tratados. Quanto aos casos de sífilis congênita, o perfil foi composto por crianças de cor branca, com mães com tempo de estudo de oito anos ou mais. Houve maior concentração de casos nas regiões Central e Sul para os casos de sífilis adquirida, e regiões Leste e Oeste para sífilis em gestante e congênita. Conclusão: A partir do perfil epidemiológico obteve-se subsídio para a compreensão da infecção no município, favorecendo o planejamento de ações em saúde. Ressalta-se a importância da vigilância epidemiológica dos casos de sífilis em todos os níveis da atenção básica e especializada, a partir das notificações, busca ativa e acompanhamento adequado, visando garantir o tratamento e cura, além da capacitação e ênfase no registro de informações relevantes ao acompanhamento, tratamento e evolução do caso.
Palavras-chave: Sífilis, Epidemiologia, Notificação Compulsória, Saúde Pública.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the epidemiological profile and spatial distribution of syphilis cases reported in the period from 2013 to 2017. Methods: A descriptive and analytical cross-sectional study with secondary data obtained through the Notification of Injury Information System, carried out in a municipality of population, of the State of São Paulo. Results: It was evidenced a predominance of cases of syphilis acquired in men, adults, whites with a study time of eight years or more. Among the cases of syphilis in pregnant women, the profile was composed of adolescents, whites and eight years or more of study. Regarding the treatment, 50% (n = 98) was considered inadequate and 31.6% (n = 62) of the partners were not treated. As for the cases of congenital syphilis, the profile was composed of white children with mothers with a study time of eight years or more. There was a higher concentration of cases in the Central and South regions for cases of acquired syphilis, and East and West regions for syphilis in pregnant and congenital cases. Conclusion: Based on the epidemiological profile, we obtained a subsidy for understanding the infection in the municipality, favoring the planning of health actions. The importance of epidemiological surveillance of syphilis cases at all levels of basic and specialized care, based on notifications, active search and adequate follow-up, in order to guarantee treatment and cure, as well as the training and emphasis on recording relevant information monitoring, treatment and evolution of the case.
INTRODUÇÃO
Ao longo da história, a população mundial foi acometida por diversas doenças responsáveis por altos índices de mortalidade, como a cólera, malária, febre amarela e, inclusive, a sífilis, que desde o século XIX tem demandado estudos epidemiológicos para a sua identificação, tratamento e controle (1).
Causada pela bactéria Treponema pallidum, a sífilis é um infecção que tem como porta de entrada o sangue, órgãos genitais externos, mucosas e placenta, afeta somente seres humanos e pode reincidir sempre que houver nova exposição (2,3). O tratamento inadequado ou sua ausência pode resultar em sequelas tardias, abortos, óbitos fetais e perinatais, além da má formação dos dentes e danos em órgãos e sistemas, que interferem na qualidade de vida da população e aumentam os gastos públicos com o tratamento (4,5). Dentre as ações de saúde para seu controle e prevenção está o acompanhamento pré-natal, relação sexual protegida, a detecção precoce e tratamento adequado dos infectados e seus parceiros (2,6,7).
Visando o monitoramento de epidemias e agravos à saúde, o Ministério da Saúde, por meio da Lei nº 6259 de 30 de outubro de 1975 (8), instituiu a Lista de Doenças de Notificação Compulsória (LDNC), atualmente regulamentada por meio da portaria MS/GM 204/2016 de 17 de fevereiro de 2016 (9). A LDNC determina a necessidade e obrigatoriedade da notificação das doenças nela listadas, o que inclui a sífilis, inserida gradualmente, com a congênita (1986), em gestante (2005) e, por último, a adquirida (2010).
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), anualmente há 12 milhões de novos casos de sífilis no mundo (10). Dados divulgados pelo Minitério da Saúde revelam que as notificações realizadas entre os anos de 2010 a 2016 aumentaram 856,83% no Estado de São Paulo e 599,26% no Brasil (10).
Apesar da transição epidemiológica, que fez com que a mortalidade por doenças infecciosas fossem substituídas pelas doenças crônicas não transmissíveis e cardiovasculares, no Brasil, este processo não é completo. De acordo com a literatura (11,12), o Brasil apresenta uma “superposição” entre as etapas da transição epidemiológica, uma vez que há doenças crônico degenerativas acometendo com maior frequência a população, mas ao mesmo tempo, há o ressurgimento de doenças infecciosas e parasitárias, como é o caso da sífilis.
Mesmo com um tratamento eficaz e de baixo custo, a sífilis ainda é considerada um problema de saúde pública (5), devido à sua possibilidade de controle e impacto no indivíduo e
na sociedade (13). Dentre os fatores de risco existentes, estão os determinantes de saúde como a vulnerabilidade social, o baixo nível de escolaridade e renda, acompanhamento pré-natal inadequado/não realizado, prática sexual insegura, presença de outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) e o uso de drogas ilícitas (14,15). No Brasil, o aumento dos casos pode estar relacionado com a ampliação da cobertura dos testes laboratoriais e testes rápidos, aumento das ações de vigilância em saúde e, consequentemente, das notificações e o desabastecimento da penicilina (16).
Diante do aumento de casos de sífilis em todo o país e da magnitude deste agravo, o objetivo deste trabalho foi levantar o perfil epidemiológico dos casos de sífilis adquirida, em gestante e congênita e analisar sua distribuição espacial no município.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo transversal descritivo e analítico, com dados secundários obtidos a partir das fichas de notificação compulsória do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).
Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), e conduzido em um município de médio porte populacional do estado de São Paulo, Brasil. O município apresenta território de 431.207 km², dividido em sete regiões (centro, leste, nordeste, noroeste, norte, oeste e sul) e, em 2016, possuía 405.740 habitantes. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o Índice De Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM), no ano de 2010, era de 0,822 (17).
O levantamento dos casos de sífilis foi realizado a partir das fichas de notificação compulsória do SINAN. Foram incluídas notificações realizadas no período de 1º de janeiro de 2013 a 31 de dezembro de 2017, incluindo as fichas de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST), pois, alguns casos de sífilis adquirida foram notificados nesta ficha. Foram excluídas fichas duplicadas e de sujeitos que residiam em municípios vizinhos, além dos casos descartados por meio da investigação da vigilância epidemiológica. A coleta foi realizada utilizando formulários do Microsoft Access®, com informações sociodemográficas, do diagnóstico e do acompanhamento dos casos notificados.
As variáveis levantadas foram gênero (masculino, feminino), cor (branca, preta, parda, amarela), tempo de estudo (menos de oito anos – ensino fundamental incompleto e oito anos ou
mais – ensino fundamental completo ou mais), idade (14 a 20 anos, 21 a 25 anos, 26 a 30 anos, 31 a 42 anos e 43 anos ou mais), trimestre de gestação (1º trimestre, 2º trimestre, 3º trimestre e idade gestacional ignorada), classificação clínica (primária, secundária, terciária e latente), tratamento gestante (adequado – com penicilina, esquema completo conforme fase clínica e parceiro tratado concomitantemente e inadequado – outro medicamento que não seja penicilina, tratamento incompleto ou sem registro, iniciado a menos de 30 dias do parto e parceiro não tratado concomitantemente com gestante (18)), parceiro tratado (sim, não), motivo parceiro não tratado (sem contato com a gestante, não compareceu a convocação/unidade, teste não reagente, outros), realização de pré-natal (sim, não), diagnóstico da mãe (pré-natal, parto/curetagem), tratamento bebê (penicilina cristalina, penicilina procaína, penicilina benzatina, outros e não realizado) e logradouro.
Inicialmente foi realizada uma análise descritiva das informações relacionadas ao perfil epidemiológico, utilizando-se o software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0. Para a análise da distribuição espacial, os logradouros foram georreferenciados e exportados para um arquivo shapefile com o auxílio de um Sistema de Informação Geográfica (SIG). Posteriormente, foram elaborados mapas com a contagem dos casos por bairro, para a avaliação das regiões com maior número de casos e mapas com a Densidade de Kernel, para a verificação da concentração dos casos no município, a partir do logradouro, em um raio de vizinhança de 700 metros. Ambos os mapas foram elaborados utilizando o software QGIS versão 2.18. As bases cartográficas referentes ao limite municipal e dos bairros, foram retiradas do IBGE e do Departamento de Vigilância Social (SEMADS) respectivamente.
RESULTADOS
Comparando o número de casos notificados ao longo do período estudado, foi possível identificar o aumento destas notificações, sendo 57 casos de sífilis adquirida, 13 em gestante e 3 congênita no ano de 2013, ao passo que, em 2017, foram notificados respectivamente, 97, 64 e 24 casos. No que diz respeito à cor e tempo de estudo, houve uma frequência maior de sujeitos brancos, com oito anos de estudo ou mais (Tabela 1). Quanto à faixa etária, nos casos de sífilis adquirida, a mais frequente foi de 31 a 42 anos, seguida por 21 a 25 anos, enquanto que nos casos de sífilis em gestantes, foi de 14 a 20 anos, seguida por 21 a 25 anos.
Tabela 1. Frequência e porcentagem dos casos notificados de sífilis adquirida, em gestante e congênita, segundo variáveis sociodemográficas, SINAN, 2013 a 2017.
Variáveis Adquirida Gestante Congênita
n (%) n (%) n (%) Gênero Feminino 94 (23,3) 196 (100) 37 (47,9) Masculino 310 (76,7) 0 (0) 36 (50,7) Raça/cor Branca 244 (60,4) 97 (49,0) 28 (39,4) Preta 40 (9,9) 16 (8,1) 3 (4,2) Parda 69 (17,1) 42 (21,2) 13 (18,3) Amarela 1 (0,2) 0 (0) 1 (1,4) Sem informação 50 (12,4) 41 (20,9) 26 (36,6) Tempo de estudo
Menos de oito anos 64 (15,8) 30 (15,3) 10 (14,1) Oito anos ou mais 217 (53,7) 57 (29,1) 19 (26,8) Sem informação 123 (30,4) 107 (55,6) 42 (59,2) Idade 14 a 20 anos 54 (13,4) 61 (31,1) ---- 21 a 25 anos 100 (24,8) 57 (29,1) ---- 26 a 30 anos 76 (18,8) 39 (19,9) ---- 31 a 42 anos 120 (29,7) 36 (18,4) ---- 43 –│ 52 (12,9) 0 (0,0) ---- Sem informação 2 (0,5) 3 (1,5) ----
O diagnóstico da sífilis em gestantes, realizado durante o pré-natal, ocorreu no primeiro trimestre de gestação em 41,3% dos casos, sendo a sífilis primária a mais frequente (21,9%). Apesar do diagnóstico e tratamento realizados no início do período gestacional, 31,6% dos parceiros não foram tratados (Tabela 2). A partir da informação do campo observações das fichas de notificação, foi possível identificar que, das gestantes notificadas com sífilis, 3,6% eram usuárias de drogas e 1,5% moradoras de rua.
Tabela 2. Característica da assistência pré-natal e tratamento dos casos de sífilis em gestante notificados entre 2013 a 2017, segundo SINAN (n = 196).
Variável N (%) Trimestre de gestação no diagnóstico 1º trimestre 81 (41,3) 2º trimestre 36 (18,4) 3º trimestre 48 (24,5) Idade gestacional ignorada 29 (14,8) Sem informação 2 (1,0) Classificação clínica Primária 43 (21,7) Secundária 13 (6,6) Terciária 18 (9,1) Latente 32 (16,2) Sem informação 90 (45,9) Tratamento gestante a Adequado 73 (37,2) Inadequado 98 (50,0) Sem informação 25 (12,8)
Parceiro foi tratado
Sim 81 (41,3) Não 62 (31,6) Sem informação 53 (27,0)
Motivo parceiro não tratado
Sem contato com a gestante 16 (8,2) Não compareceu a convocação/unidade 6 (3,1)
Sorologia não reagente 8 (4,1) Outro motivo 33 (16,8)
a
Classificação do tratamento de acordo com o Ministério da Saúde(10)
Nos casos de sífilis congênita, os dados referentes à realização de pré-natal indicam que 83,1% das gestantes realizaram o acompanhamento e, foi neste período que a maioria (73,2%) foi diagnosticada. Apesar do diagnóstico e tratamento, o tratamento inadequado (67,6%) e de parceiro não tratado (49,3%) foram altos (Tabela 3).
Tabela 3. Característica da assistência pré-natal e tratamento dos casos de sífilis congênita notificados entre 2013 a 2017, segundo SINAN (n = 71).
Variável N (%) Realizou pré-natal Sim 59 (83,1) Não 5 (7,0) Sem informação 7 (9,9) Diagnóstico materno Durante pré-natal 52 (73,2) Parto/curetagem 11 (15,5) Sem informação 8 (11,3) Tratamento materno Adequado 2 (2,8) Inadequado 48 (67,6) Não realizado 13 (18,3) Sem informação 8 (11,3) Parceiro tratado Sim 15 (21,1) Não 35 (49,3) Sem informação 21 (29,6) Tratamento bebê Penicilina Cristalina 20 (28,2) Penicilina Procaína 7 (9,9) Penicilina Benzatina 6 (8,5) Outroa 16 (22,5) Não realizado 11 (15,5) Sem informação 11 (15,5) a
Inclui outros medicamentos que não sejam penicilina (exemplo, ceftriaxona).
Dentre o diagnóstico final dos casos de sífilis congênita, houve seis natimortos (2014), sendo um filho de mãe em situação de rua. Quanto à evolução dos casos, em 2015, cinco evoluíram para óbito por sífilis (um caso também filho de mãe em situação de rua). Os demais anos, não apresentaram dados de nati/mortalidade e evolução para óbito.
Embora a distribuição espacial dos casos de sífilis adquirida tenha sido observada por todo território do município, as regiões Central e Sul apresentaram um número maior de notificações (Figura 1A) e, também, as áreas com maior densidade de Kernel (Figura 1B). Segundo Censo de 2010 (17) estes bairros com o maior número de notificações apresentavam rendimento mensal de dois a cinco salários mínimos (salário mínimo em 2010: R$ 510,00).
Figura 1. Contagem de casos por bairro e Densidade de Kernel dos casos de sífilis adquirida (A/ B), em gestante (C/ D) e congênita (E/F) em um município de médio porte, no período de 2013 a 2017.
Sistema de referência de coordenadas: WGS 84/UTM Zona 23S Base cartográfica: Departamento de Vigilância Social (Outubro/2018) Fonte de dados: SINAN (2013 a 2017)
Quanto aos casos de sífilis em gestante, a distribuição espacial apontou uma concentração de notificações (Figura 1C) nas regiões Leste e Oeste. A densidade de Kernel apontou para uma maior intensidade na região Leste (Figura 1D). Os casos de sífilis congênita apresentaram comportamento semelhante, com maior número de notificações nas regiões Leste e Oeste (Figura 1E) e maior intensidade na região Leste (Figura 1F). Em 2010, o rendimento médio destas regiões era de um a dois salários mínimos (17).
DISCUSSÃO
Foi possível identificar o perfil epidemiológico dos casos de sífilis adquirida, em gestante e congênita, notificados em um município de médio porte do estado de São Paulo, Brasil e verificar a sua distribuição espacial ao longo do período estudado. Observou-se perfil predominantemente composto por homens, brancos, com oito anos de estudo ou mais, além de preocupante taxa de parceiros não tratados, o que pode dificultar o controle e prevenção da doença.
Os dados apontam que houve aumento dos casos no período estudado. A literatura (19, 20) indicam também este aumento em outros países, além do Brasil. Nos Estados Unidos, a taxa de detecção de sífilis (por 100.000 habitantes) passou de 2,1 casos em 2010 para 5,3 em 2014 (19), ao passo que no Canadá, em 2003 esta taxa era de 2,9 e dobrou em 2012, com 5,8 casos (20).
Apesar deste aumento dos casos em todo o mundo, no Brasil o número de notificações ainda é maior. Segundo o Ministério da Saúde, os casos de sífilis adquirida (por 100.000 habitantes) aumentaram de 2,0 em 2010 para 58,1 em 2017 (10). Os dados epidemiológicos encontrados neste estudo apontam que os casos de sífilis adquirida notificados no período afetaram principalmente, homens, adultos e adultos jovens, brancos, com tempo de estudo de oito anos ou mais.
Contextualizando os dados encontrados neste estudo com o momento de saúde vivenciado pelo Brasil, além dos casos de sífilis, têm-se observado também uma epidemia de febre amarela, aumento dos casos de sarampo e a consequente perda de seu certificado de erradicação, que podem refletir uma crise do Sistema Único de Saúde (SUS) e recentes modificações em suas políticas.
Ainda quanto ao perfil da sífilis adquirida, chama a atenção o fato de haver aumento dos casos entre os adultos jovens, apesar de atualmente esta população possuir um amplo acesso às informações, inclusive relacionadas às IST e métodos contraceptivos. O uso do preservativo é a principal barreira contra as IST e a sua baixa adesão se deve, dentre os principais motivos, pelo fato das pessoas não gostarem de usá-lo, não o possuírem no momento da relação e confiarem no parceiro (21,22).
No que diz respeito ao perfil epidemiológico da sífilis em gestante, a faixa etária mais acometida foi adolescente de 14 a 20 anos, cor branca, com oito anos de estudo ou mais. Os casos de sífilis congênita foram compostos por crianças de cor branca, cujas mães tinham oito anos ou mais de estudo. Estes dados foram divergentes da literatura, onde a faixa etária mais frequente foi entre 19 a 23 anos (23) e 19 a 35 anos (14), ambos com escolaridade ensino fundamental e de cor parda. Esta discordância dos dados referente à escolaridade, pode estar explicada pelo fato do município apresentar um IDHM que o torna um município diferenciado em relação aos demais do Estado de São Paulo, podendo indicar um maior acesso a escolaridade. Além disso, o perfil demográfico da população é composto em sua maioria (76,6%) por pessoas de cor branca (17), o que pode explicar essa diferença relacionada à cor da pele.
Apesar desta divergência no perfil de cor e escolaridade, foi observado maior vulnerabilidade social nas regiões com maior intensidade dos casos, pela baixa renda familiar. Esta intensidade foi muito semelhante entre a sífilis em gestante e congênita, que apresentaram maior concentração nas regiões Leste e Oeste, regiões com rendimento familiar mensal de um a dois salários mínimos (17). A distribuição espacial de dados epidemiológicos permite a elaboração de mapas detalhados sobre a doença investigada e de seu comportamento e, consequentemente, o planejamento de ações estratégicas em saúde, conferindo um melhor aproveitamento dos recursos financeiros, humanos e materiais, principalmente no que diz respeito aos grupos vulneráveis identificados (24,25).
Ainda no que se refere ao perfil epidemiológico da sífilis em gestante e congênita, verificou-se um aumento do acompanhamento pré-natal e diagnóstico ainda no primeiro trimestre de gestação. Estes dados são próximos à média nacional observada, nos quais 81,4% das gestantes realizaram acompanhamento pré-natal e 37,0% foram diagnosticadas no primeiro trimestre gestacional (10). Vale ressaltar que a assistência pré-natal é de extrema importância para o diagnóstico e tratamento, uma vez que, além do risco de transmissão vertical, o tratamento
inadequado da gestante pode resultar em aborto espontâneo, prematuridade, além de óbito fetal e neonatal (15).
Apesar da adesão ao pré-natal e do diagnóstico e tratamento precoce, observamos a presença gestantes com tratamentos inadequados e não realizados. Esses dados corroboram com o encontrado na literatura (14,15,23), e apontam que, apesar da realização do acompanhamento pré-natal e diagnóstico precoce, casos de sífilis congênita ainda ocorrem por tratamento inadequado da gestante e de seu parceiro.
Segundo o Ministério da Saúde, o tratamento da gestante é considerado adequado quando realizado com penicilina benzatina na dose condizente à fase clínica diagnosticada e tratamento finalizado, no mínimo, a 30 dias do parto (26). Até setembro de 2017, o tratamento do parceiro era considerado na avaliação de adequação do tratamento da gestante, entretanto, a partir da nota informativa Nº 2-SEI/2017 (18) de 19 de setembro de 2017, esse critério foi excluído. Apesar deste novo critério, o parceiro deve continuar sendo levado em consideração, uma vez que ele pode ser responsável pela reinfecção da gestante.
Dentre outras situações que podem comprometer o tratamento da sífilis em gestantes estão o momento em que o diagnóstico é realizado, desconhecimento de sua magnitude, deficiência no autocuidado e resistência das gestantes e/ou parceiros ao tratamento (23). A literatura (14,15,27) também aponta a presença de vulnerabilidades, (como adolescência) e características comportamentais (uso de drogas e/ou situação de rua) como fatores que podem interferir no tratamento e podem estar relacionados a procura tardia do acompanhamento pré-natal. Esses dados foram encontrados no presente estudo e corroboram com a literatura, uma vez que dentre os casos notificados, a não adesão do parceiro ao tratamento e as vulnerabilidades da gestante, como adolescência, situação de rua e consumo de drogas foram presentes.
Houve também alta taxa de ausência de tratamento por parte dos parceiros, tanto na sífilis em gestante, quanto na congênita. Segundo a literatura (14,27,28), as barreiras encontradas que interferem nesta adesão, consistem muitas vezes, na dificuldade de acolhimento nas unidades de saúde e no seu horário de funcionamento, ao histórico de menor utilização dos serviços por parte da população masculina, além do papel social de “provedor”, ou seja, de sustentar a família (14,16). A partir destas barreiras, há um aumento das chances de contágio ou reinfecção da gestante. Cabe ser destacado que dentre os motivos, encontrados neste estudo, para a não adesão
ao tratamento pelo parceiro, estão a privação de liberdade, ausência de contato com gestante e espera pelos resultados dos exames.
Dentre os desfechos de diagnósticos tardios de sífilis, o município apresentou seis casos de natimortalidade e cinco óbitos por sífilis. Esses dados reforçam a importância da realização de uma assistência pré-natal de qualidade e do tratamento adequado da gestante e seu parceiro, além do registro deste tratamento na caderneta da gestante. Vale ressaltar que o município em questão, instaurou o Comitê de Mortalidade Infantil, que investiga todos os casos de óbitos de menores de um ano, dando um retorno aos serviços de saúde para que ações possam realizadas no controle deste indicador. Houve também intensificação das ações de vigilância em saúde, através da ênfase nas notificações dos casos diagnosticados e ações a partir destas notificações. Após a implementação destas ações, o município não apresentou casos de nati/neomortalidade pela doença até o final de 2017.
Todas as regiões do município em questão, responsáveis pelo maior número de casos de sífilis notificados, estão equipadas com Unidades Básicas de Saúde (UBS), para o atendimento à população. Segundo dados do Departamento de Atenção Básica (29), em dezembro/2017 a cobertura da Atenção Básica (AB) estimada no município era de 56,29%. A AB é a porta de entrada dos usuários ao sistema de saúde, amplia o acesso aos serviços de saúde e caracteriza-se por ações de prevenção, promoção e proteção à saúde, além de ser responsável por direcionar o usuário a outros serviços da Rede de Atenção à Saúde (RAS) quando necessário (30–32). É relevante para a saúde sexual e reprodutiva da população (31), principalmente no que diz respeito às IST, pois, a partir da proximidade às residências das pessoas, do acolhimento e vínculo, permite o diagnóstico e tratamento, além de aconselhamentos e acompanhamentos necessários.
Uma das dificuldades no diagnóstico de sífilis, pode ser devido aos sinais clínicos passarem desapercebidos ou serem confundidos com facilidade pelos profissionais da saúde. Neste contexto, é necessário um diagnóstico diferencial, de modo que a suspeita seja levada em consideração e exames necessários sejam solicitados (33–35). De acordo com Kalinin et al. (33), a maioria dos pacientes, principalmente diagnosticados com sífilis latente, passaram por algum profissional de saúde que não desconfiou da presença desta enfermidade. O uso da epidemiologia e o aumento dos casos devem alertar os profissionais de saúde a estarem atentos a reemergência da sífilis.
Este estudo apresentou algumas limitações, pelo uso de dados secundários, que tornaram algumas informações indisponíveis, devido a ausência de registros completos nas fichas de notificação. Além disso, a notificação dos casos de sífilis adquirida nas fichas de DST, resultou na ausência de informações mais detalhadas a respeito do perfil dos sujeitos diagnosticados e notificados. Observou-se ainda uma possível subnotificação e dificuldade no diagnóstico, pois alguns dos homens diagnosticados e notificados eram parceiros das gestantes (dados não apresentados), o que possivelmente facilitou o diagnóstico. É importante que sejam incentivados o diagnóstico da doença, seguido da notificação.
As fichas de notificação compulsória foram ferramentas muito importantes para identificar o perfil e as regiões mais acometidas, uma vez que os dados encontrados forneceram informações relevantes ao presente estudo, que poderão servir de subsídios aos gestores, para a organização de ações em saúde. É importante ressaltar os esforços por parte dos profissionais de saúde para o preenchimento e melhora da qualidade dos registros dos casos notificados. As capacitações e ações de educação continuada são fundamentais para o esclarecimento de dúvidas e melhorias na qualidade dos dados das fichas de notificação.
Diante da magnitude dos casos de sífilis e dos esforços para o aumento da notificação desta doença em todo o país, é de extrema relevância o levantamento do perfil epidemiológico deste agravo, pois permite conhecer o perfil da população mais acometida, identificar as dificuldades de diagnóstico na população e do tratamento dos parceiros. Além disso, as informações encontradas neste estudo fornecem subsídios ao município para a realização de investimentos necessários e aplicação ações e recursos de forma mais efetiva.
A partir da distribuição espacial dos casos notificados, foi possível identificar o comportamento dos casos de sífilis no município. O conhecimento das regiões de maior ocorrência e, possivelmente, vulnerabilidade, torna-se um ponto de partida pra investigações locais subsequentes e planejamento de intervenções, tendo como porta de entrada, a atenção primária, levando em consideração as informações da localização e perfil dos sujeitos, como ações de educação em saúde, melhora na assistência pré-natal e triagem diagnóstica e acompanhamento das crianças com diagnóstico de sífilis congênita.
Considera-se necessário que outros estudos nesta linha de investigação sejam realizados, inclusive em outros municípios, a fim de averiguar outras informações referentes ao perfil epidemiológico dos casos de sífilis, principalmente no que diz respeito à sífilis adquirida, bem
como os comportamentos que interferem na redução/aumento do número de casos, principalmente, nas regiões de maior vulnerabilidade.
CONCLUSÃO
O perfil epidemiológico dos casos de sífilis adquirida foi composto por homens brancos, com oito anos ou mais de estudo. Os casos de sífilis em gestante e congênita apresentaram perfis semelhantes: cor branca, com tempo de estudo de oito anos ou mais. A distribuição espacial dos casos notificados de sífilis também foi semelhante, havendo maior concentração de casos em bairros de baixa renda familiar. Cabe aos profissionais de saúde, o rastreamento e notificação dos casos, bem como esforços nas ações de vigilância epidemiológica, busca ativa, diagnóstico, tratamento, cura e ações de educação em saúde, visando o controle e prevenção dos casos de sífilis.
FINANCIAMENTO
O presente trabalho foi realizado com o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES) – Código de Financiamento 001.
AGRADECIMENTOS
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes), pela concessão de bolsa de estudos. À equipe da diretoria da Atenção Básica e da Vigilância Epidemiológica Municipal, por permitirem a realização deste trabalho, pelo fornecimento dos dados e apoio durante a coleta dos dados.
REFERÊNCIAS
1. Carrara S. A geopolítica simbólica da sífilis: um ensaio de antropologia histórica. Hist cienc saúde-Manguinhos [Internet]. 1996 nov [acesso 2019 jan 9]; 3(3):391–408. Disponível em
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-59701996000300002&script=sci_abstract&tlng=pt
2. Costa CC, Freitas LV, Sousa DMN, Oliveira LL, Chagas ACMA, Lopes MVO et al. Sífilis congênita no Ceará: análise epidemiológica de uma década. Rev esc enferm USP [Internet]. 2013 [acesso 2019 jan 9]; 47(1):152–159. Disponível em
http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v47n1/a19v47n1
3. Brasil. Ministério da Saúde. Manual técnico para diagnóstico da sífilis. Brasília. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis, Aids e Hepatites Virais [Internet]; 2016 [acesso 2019 jan 10]. Disponível em http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2016/manual-tecnico-para-diagnostico-da-sifilis.
4. Santos VC, Anjos KF. Sífilis: uma realidade prevenível. Sua erradicação, um desafio atual. Revista Saúde e Pesquisa [Internet]. 2009 mai/ago [acesso 2019 20 jan]; 2(2):257–63. Disponível em
http://periodicos.unicesumar.edu.br/index.php/saudpesq/article/view/1027/790
5. Lazarini FM, Barbosa DA. Educational intervention in Primary Care for the prevention of congenital syphilis. Rev Latino-Am Enferm [Internet]. 2017 jan 30 [acesso 2019 jan 20]; 25:e2845. Disponível em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692017000100305
6. Souza AP. Coinfecção HIV e sífilis: prevalência e fatores de risco [dissertação]. [Rio de Janeiro]: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca; 2015. 90 p.
7. Luppi CG, Gomes SEC, Silva RJC, Ueno AM, Santos AMK, Tayra A et al. Factors
associated with HIV co-infection in cases of acquired syphilis reported in a Reference Center for Sexually Transmitted Diseases and AIDS in the municipality of São Paulo, Brazil, 2014. Epidemiol Serv Saúde [Internet]. 2018 fev 15 [acesso 2019 jan 18]; 27(1):e20171678. Disponível em
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S2237-96222018000100307&script=sci_arttext&tlng=en
8. Brasil. Lei nº 6259, de 30 de outubro de 1975. Dispõe sobre a organização das ações de Vigilância Epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunizações, estabelece normas relativas à notificação compulsória de doenças, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 1975 out 31; 14433: 1
9. Brasil. Portaria nº 204, de 17 de fevereiro de 2016. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. Diário Oficial da União. 2016 fev 18; 23: 1
11. Schramm JMA, Oliveira AF, Leite IC, Valente JG, Gadelha AMJ, Portela MC et al. Transição epidemiológica eo estudo de carga de doença no Brasil. Cien Saude Colet. 2004;9(4):897–908.
12. Luna EJA. A emergência das doenças emergentes e as doenças infecciosas emergentes e reemergentes no Brasil. Rev Bras Epidemiol. [Internet]; 2002 [acesso 2019 mar 1];5(3):229– 43. Disponível em
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1415-790X2002000300003&lng=en&nrm=iso&tlng=pt
13. Costa JSD, Victora CG. O que é “um problema de saúde pública”?. Rev. bras. epidemiol. [internet]. 2006 Mar; [acesso 2019 mar 1] 9(1): 144-146. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-790X2006000100018 14. Dantas LA, Jerônimo SHNM, Teixeira GA, Lopes TRG, Cassiano AN CJ. Perfil
epidemiológico de sífilis adquirida diagnosticada e notificada em hospital universitário materno infantil. Enfermería Glob. abril de 2017;16(46):227–36.
15. Macêdo VC, Lira PIC, Frias PG, Romaguera LMD, Caires SFF, Ximenes RAA. Risk factors for syphilis in women: case-control study. Rev Saúde Pública. 2017;51:78.
16. Beck EQ, Souza M. Fatores de risco para sífilis congênita. Discip Sci Série Ciências da Saúde. 2017;18(2):419–32.
17. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Sinopse do censo demográfico: 2010 [Internet]. 2011 [acesso 2018 setembro de 20]; 265. Disponível em
https://biblioteca.ibge.gov.br/pt/biblioteca-catalogo?view=detalhes&id=249230
18. Ministério da Saúde. Nota informativa No 2-SEI/2017. DIAHV/SVS/MS. Altera os critérios de definição de casos para notificação de sífilis adquirida, sífilis em gestantes e sífilis congênita. Brasília: Ministério da Saúde; 2017.
19. Centers for Disease Control and Prevention. Primary and Secondary Syphilis — United States , 1999. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2001;50(7):402–6.
20. Lang R, Read R, Krentz HB, Ramazani S, Peng M, Gratrix J, et al. Increasing incidence of syphilis among patients engaged in HIV care in Alberta, Canada: a retrospective clinic-based cohort study. BMC Infect Dis. 2018;18(1):125.
21. Ferreira CO, Viana ASA, Silva AA, Rezende REA, Gomes AVTM,Davoglio RS. Perfil epidemiológico dos usuários de um centro de testagem e aconselhamento da Bahia. Rev Baiana Saúde Pública. 2017;40(2):388–409.
22. Oliveira SA, Moura CB, Calgaro M, Torres SL,. Motivos do não uso do preservativo entre adolescentes de um município da tríplice fronteira. REBES - Rev Bras Educ e Saúde. março de 2014;5(1):100–8.
23. Lima VC, Mororó RM, Martins MA, Ribeiro SM, Linhares MSC. Perfil epidemiológico dos casos de sífilis congênita em um município de médio porte no nordeste brasileiro. J Heal Biol Sci. 2017;5(1):56–61.
24. Chowell G, Rothenberg R. Spatial infectious disease epidemiology: on the cusp. BMC Med. outubro de 2018;16(1):192.
25. Fonseca EP, Ferreira EF, Abreu MHNG, Palmier AC, Vargas AD. Mapping of adolescents with gingivitis and dental calculus. J Heal Inf. 2017;9(2):51–6.
26. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes para o controle da sífilis congênita. Vol. Série Manu. Brasília. Ministério da Saúde.Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids; 2005.
27. Domingues RMSM, Leal MC. Incidência de sífilis congênita e fatores associados à transmissão vertical da sífilis: dados do estudo Nascer no Brasil. Cad Saúde Pública. 1 de junho de 2016;32(6):1–12.
28. Vasconcelos MIO, Oliveira KMC, Magalhães AHR, Guimarães RX, Linhares MSC,Queiroz MVO et al. Sífilis na gestação: estratégias e desafios dos enfermeiros da Atenção Básica para o tratamento simultâneo do casal. Rev Bras Promoç Saúde. dezembro de 2016;29(Supl):85– 92.
29. Ministério da Saúde. Departamento de Atenção Básica. Cobertura da Atenção Básica [Internet]. 2018. Disponível em
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relHistoricoCoberturaAB.xht ml;jsessionid=HnBezEUeNE30tVMSF+FsO69H
30. Rocha KB, Santos RRG, Conz J, Silveira ACT. Network transversality: matrix support in the decentralization of counseling and rapid testing for HIV, syphilis, and hepatitis. Saúde em Debate. 2016;40(109):22–33.
31. Nasser MA, Nemes MIB, Andrade MC, Prado RRD CE. Assessment in the primary care of the State of São Paulo, Brazil: incipient actions in sexual and reproductive health. Rev Saúde Pública. 3 de agosto de 2017;51:77.
Disponibilidade do teste rápido para sífilis e anti-HIV nas unidades de atenção básica do Brasil. Saúde em Redes. 2017;3(1):40–9.
33. Kalinin Y, Neto AP, Passarelli DHC. Sífilis: aspectos clínicos, transmissão, manifestações orais, diagnóstico e tratamento. Odonto. 2015;23(45–46):65–76.
34. Soroa RM, Zarrabeitia R, Soler OC, Teira R. Manejo de la sífilis en atención primaria. FMC Form Médica Contin en Atención Primaria. 2017;24(1):5–11.
35. Gimenez LCO, Arruda CFL, Cavalcanti D, Sousa SCOM. Potenciais dificuldades no diagnóstico da sífilis secundária. Sci Invest Dent. 2015;20(1):8.
2.2 ARTIGO: SÉRIE TEMPORAL DA SÍFILIS ADQUIRIDA, EM GESTANTE E CONGÊNITA EM UM MUNICÍPIO PAULISTA
Temporal series of cases of acquired, gestational and congenital syphilis in a municipality paulista
Artigo submetido à Revista Ciência e Saúde Coletiva (Anexo 4) Carolina Matteussi Lino
Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Avenida Limeira, 901, Vila Rezende, Piracicaba/SP, Brasil, CEP: 13414-903
Maria da Luz Rosário de Sousa
Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Avenida Limeira, 901, Vila Rezende, Piracicaba/SP, Brasil, CEP: 13414-903
Marília Jesus Batista
Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Avenida Limeira, 901, Vila Rezende, Piracicaba/SP, Brasil, CEP: 13414-903
RESUMO
A sífilis, doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum, é um agravo de notificação compulsória e, o aumento do número de casos tem sido observado no Brasil e no mundo. O objetivo foi analisar tendência temporal dos casos de sífilis notificados no período de 2013 a 2017. Estudo de série temporal, com dados secundários obtidos por meio de fichas de notificação compulsória do Sistema de Informação de Agravos de Notificação. O local do estudo foi um município de médio porte populacional do estado de São Paulo. A sífilis adquirida apresentou aumento da taxa de detecção, passando de 14,91/100.000 habitantes em 2010 para 24,41 em 2017. A sífilis em gestante apresentou aumento, de 2,38/1.000 nascidos vivos em 2010 para 11,25 em 2017. O mesmo comportamento foi identificado na sífilis congênita, que apresentou taxa de incidência de 0,55/1.000 nascidos vivos em 2010 e 4,22 em 2017. A série temporal demonstrou tendência crescente e não estacionária para os três tipos de sífilis e permitiu compreender a movimentação dos casos notificados ao longo do período estudado. Ações de
saúde devem continuar no sentido de aprimorar o acesso ao diagnóstico e notificação, e também direcionadas para o tratamento, cura e ações de educação em saúde, com o intuito controlar e prevenir novos casos.
Palavras-chave: Sífilis, Epidemiologia, Notificação Compulsória, Saúde Pública.
ABSTRACT
Syphilis, an infectious disease caused by the bacterium Treponema pallidum, is an aggravating act of compulsory notification, and the increase in the number of cases has been observed in Brazil and in the world. The objective was to analyze the temporal trend of syphilis cases reported in the period from 2013 to 2017. A time series study, with secondary data obtained through compulsory notification sheets from the Notification of Injury Information System. The study site was a medium-sized municipality in the state of São Paulo. Acquired syphilis increased the rate of detection, from 14.91 / 100,000 inhabitants in 2010 to 24.41 in 2017. Syphilis in pregnant women presented an increase from 2.38 / 1,000 live births in 2010 to 11.25 in 2017. The same behavior was identified in congenital syphilis, which presented an incidence rate of 0.55 / 1,000 live births in 2010 and 4.22 in 2017. The time series showed a growing and non-stationary trend for the three types of syphilis and allowed understanding the movement of cases reported during the study period. Health actions should continue to improve access to diagnosis and notification, and also directed to treatment, cure and health education actions, in order to control and prevent new cases.
Key words: Syphilis, Epidemiology, Compulsory Notification, Public Health.
INTRODUÇÃO
A sífilis, grave problema de saúde pública em todo o mundo, é uma doença infecciosa de natureza bacteriana (agente etiológico Treponema pallidum), de ação em órgãos e/ou sistemas 1,2. Devido ao seu alto poder patogênico, pode alternar períodos sintomáticos (que podem ser específicos ou não), assintomáticos ou latentes, o que dificulta o diagnóstico 1,3.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 12 milhões de pessoas são infectadas por sífilis todos os anos em todo o mundo, sendo um milhão apenas de gestantes 4. Por este motivo, em 2011, o Ministério da Saúde por meio da Portaria 1.459, instituiu a triagem sorológica para sífilis na rotina pré-natal preconizada no pela Rede Cegonha 5. No mesmo
