ARTIGO: SÉRIE TEMPORAL DA SÍFILIS ADQUIRIDA, EM GESTANTE E

Temporal series of cases of acquired, gestational and congenital syphilis in a municipality paulista

Artigo submetido à Revista Ciência e Saúde Coletiva (Anexo 4) Carolina Matteussi Lino

Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Avenida Limeira, 901, Vila Rezende, Piracicaba/SP, Brasil, CEP: 13414-903

Maria da Luz Rosário de Sousa

Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Avenida Limeira, 901, Vila Rezende, Piracicaba/SP, Brasil, CEP: 13414-903

Marília Jesus Batista

Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas. Avenida Limeira, 901, Vila Rezende, Piracicaba/SP, Brasil, CEP: 13414-903

RESUMO

A sífilis, doença infecciosa causada pela bactéria Treponema pallidum, é um agravo de notificação compulsória e, o aumento do número de casos tem sido observado no Brasil e no mundo. O objetivo foi analisar tendência temporal dos casos de sífilis notificados no período de 2013 a 2017. Estudo de série temporal, com dados secundários obtidos por meio de fichas de notificação compulsória do Sistema de Informação de Agravos de Notificação. O local do estudo foi um município de médio porte populacional do estado de São Paulo. A sífilis adquirida apresentou aumento da taxa de detecção, passando de 14,91/100.000 habitantes em 2010 para 24,41 em 2017. A sífilis em gestante apresentou aumento, de 2,38/1.000 nascidos vivos em 2010 para 11,25 em 2017. O mesmo comportamento foi identificado na sífilis congênita, que apresentou taxa de incidência de 0,55/1.000 nascidos vivos em 2010 e 4,22 em 2017. A série temporal demonstrou tendência crescente e não estacionária para os três tipos de sífilis e permitiu compreender a movimentação dos casos notificados ao longo do período estudado. Ações de

saúde devem continuar no sentido de aprimorar o acesso ao diagnóstico e notificação, e também direcionadas para o tratamento, cura e ações de educação em saúde, com o intuito controlar e prevenir novos casos.

Palavras-chave: Sífilis, Epidemiologia, Notificação Compulsória, Saúde Pública.

ABSTRACT

Syphilis, an infectious disease caused by the bacterium Treponema pallidum, is an aggravating act of compulsory notification, and the increase in the number of cases has been observed in Brazil and in the world. The objective was to analyze the temporal trend of syphilis cases reported in the period from 2013 to 2017. A time series study, with secondary data obtained through compulsory notification sheets from the Notification of Injury Information System. The study site was a medium-sized municipality in the state of São Paulo. Acquired syphilis increased the rate of detection, from 14.91 / 100,000 inhabitants in 2010 to 24.41 in 2017. Syphilis in pregnant women presented an increase from 2.38 / 1,000 live births in 2010 to 11.25 in 2017. The same behavior was identified in congenital syphilis, which presented an incidence rate of 0.55 / 1,000 live births in 2010 and 4.22 in 2017. The time series showed a growing and non-stationary trend for the three types of syphilis and allowed understanding the movement of cases reported during the study period. Health actions should continue to improve access to diagnosis and notification, and also directed to treatment, cure and health education actions, in order to control and prevent new cases.

Key words: Syphilis, Epidemiology, Compulsory Notification, Public Health.

INTRODUÇÃO

A sífilis, grave problema de saúde pública em todo o mundo, é uma doença infecciosa de natureza bacteriana (agente etiológico Treponema pallidum), de ação em órgãos e/ou sistemas 1,2. Devido ao seu alto poder patogênico, pode alternar períodos sintomáticos (que podem ser específicos ou não), assintomáticos ou latentes, o que dificulta o diagnóstico 1,3.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 12 milhões de pessoas são infectadas por sífilis todos os anos em todo o mundo, sendo um milhão apenas de gestantes 4. Por este motivo, em 2011, o Ministério da Saúde por meio da Portaria 1.459, instituiu a triagem sorológica para sífilis na rotina pré-natal preconizada no pela Rede Cegonha 5_{. No mesmo}

período, por meio da Portaria MS/GM 3.242, de 2011, o Ministério da Saúde adotou o teste rápido treponêmico, com o intuito de possibilitar o diagnóstico em situações especiais como populações vulneráveis e indígenas, gestantes e seus parceiros no âmbito da Rede Cegonha e localidades e/ou serviços de saúde que sejam de difícil acesso ou que não possuam infraestrutura laboratorial 5,6. Atualmente essa Portaria foi revogada, dando lugar para a Portaria nº 2.012 de 19 de outubro de 2016, a qual aprovou o “Manual para o diagnóstico de sífilis”, que traz informações sobre o diagnóstico através do teste rápido 7.

Embora a transição epidemiológica venha substituindo a mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias pelas crônicas não transmissíveis, o aumento do número de casos de sífilis na atualidade está vindo contra esta transição 8_{. Mesmo se tratando de uma infecção antiga}

e mundialmente conhecida, que apresenta fácil diagnóstico e tratamento de baixo custo, fatores como condições socioeconômicas e culturais, uso de drogas ilícitas, comportamento sexual e acompanhamento pré-natal inadequado ou não realizado, são determinantes para a infecção ou reinfecção por sífilis 8,9_{. Além disso, a redução de campanhas educativas e do uso de}

preservativos, a ampliação da cobertura dos testes diagnósticos, a introdução e descentralização dos testes rápidos e o aumento vigilância perante as notificações também são responsáveis pelo aumento do número de casos nos últimos anos 10,11_.

A vigilância epidemiológica no Brasil, historicamente, vem se apoiando no controle de epidemias e agravos a saúde, a partir da notificação compulsória de doenças presentes na Lista de Doenças de Notificação Compulsória (LDNC), instituída pelo Ministério da Saúde em 1975 12. Ao longo destes anos pós-instituição, a LDNC tem passado por revisões e atualizações, devido as alterações no perfil epidemiológico, diagnóstico ou reemergência de doenças, sendo a versão vigente, instituída a partir da Portaria nº 204/2016, de 17 de fevereiro de 2016 13. Dentre estas atualizações realizadas na LDNC, está a inclusão da sífilis congênita, sífilis em gestante e sífilis adquirida em 1986, 2005 e 2010 respectivamente, como agravos de notificação compulsória 14–16.

Apesar da obrigatoriedade das notificações por parte dos profissionais de saúde, estudos realizados por meio de busca ativa dos casos nos municípios de Palmas/TO e Montes Claros/MG ainda apontam a presença de subnotificações de casos de sífilis 17,18. A notificação dos casos de sífilis agrega informações referentes aos casos diagnosticados e faz com que a vigilância epidemiológica seja intensificada, a partir do planejamento adequado das ações de saúde necessárias para o controle e prevenção dos casos 10,19,20_.

Dados do Ministério da Saúde e da Secretaria de Vigilância em Saúde apontam que, em 2014, foram notificados 118.181 casos de sífilis adquirida, em gestante e congênita no Brasil, sendo o estado de São Paulo responsável por 7.400 notificações, ao passo que, em 2016, esse número passou para 145.503 notificações no Brasil e 33.045 no Estado de São Paulo 4.

Neste contexto, o presente estudo teve como objetivo, avaliar a série temporal da sífilis adquirida, em gestante e congênita em um município de médio porte do estado de São Paulo, entre os anos 2013 a 2017.

MÉTODOS

Estudo de série temporal, realizado a partir de dados secundários obtidos por meio do levantamento de fichas de notificação compulsória do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).

Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e pela Secretaria Municipal de Vigilância em Saúde do município e, somente após a aprovação dos dois locais, foi iniciada a realização do estudo.

O presente estudo foi desenvolvido em um município de médio porte populacional do estado de São Paulo, Brasil, com população estimada de 414.810 habitantes em 2018 e Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) de 0,822 em 2010 21,22.

Para a definição do universo populacional, foi realizada uma pesquisa inicial dos casos de sífilis adquirida, em gestante e congênita notificados no município no período de 1º de janeiro de 2013 a 31 de dezembro de 2017. Para este levantamento, foi utilizado o banco de dados TABNET, do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS). Todas as fichas de notificação do período estipulado foram analisadas.

Tendo em mãos o total de casos notificados no período, foi realizado o levantamento das fichas de notificação compulsória no SINAN. Foram excluídas as fichas duplicadas, casos descartados pela vigilância epidemiológica (VE) municipal e sujeitos não residentes no município. A coleta dos dados foi realizada na VE, a partir de um formulário do Microsoft Access®, de forma a preservar a identidade dos sujeitos, sendo os casos numerados no formulário a partir de um número sequencial.

As variáveis utilizadas para o cálculo das taxas de detecção de sífilis adquirida e em gestante e da taxa de incidência de sífilis congênita foram ano (2013, 2014, 2015, 2016 e 2017),

número de casos confirmados notificados por ano, número de nascidos vivos no ano e número da população total no ano. Quanto à análise da série temporal, as variáveis utilizadas foram: trimestre (primeiro, segundo, terceiro e quarto), ano da notificação (2013 a 2017), número de casos confirmados no trimestre e período (quatro períodos).

Para o cálculo das taxas de detecção dos casos de sífilis em gestante e adquirida e da taxa e incidência da sífilis congênita, foram utilizadas as fórmulas preconizadas pelo Ministério da Saúde (Figura 1) 4.

Figura 1 – Cálculo das taxas de detecção de sífilis adquirida e em gestante e da taxa de incidência de sífilis congênita

Os dados provenientes ao denominador “número de nascidos vivos no município e período”, para o cálculo da taxa de detecção de sífilis em gestante e taxa de incidência de sífilis congênita foram fornecidos pela VE do município, enquanto que o denominador “número da população no município e período” foi extraído da projeção populacional da Fundação Sistema Estadual de Análise de dados (SEADE) 23.

A análise da série temporal dos casos notificados e confirmados de sífilis foi realizada inicialmente a partir da elaboração de um gráfico de linhas entre o número de casos confirmados notificados (variável dependente) e o trimestre (variável independente), de modo a visualizar a relação entre os dados. Para estimar a tendência, uma reta foi traçada entre os pontos, para verificar qual apresentava o melhor ajuste, resultando na equação Y = a + bX, na qual “Y” refere- se ao número de casos confirmados notificados, “a” intersecção da reta, “b” a inclinação desta reta e “X” os trimestres. Posteriormente, foi realizado o cálculo do logaritmo de base 10 dos

casos confirmados notificados (Y) e, em seguida, a análise de Prais-Winsten no software estatístico Stata 14. Após, foi calculada da taxa de incremento anual e dos intervalos de confiança (IC) mínimo e máximo, por meio das fórmulas: taxa de incremento = -1 + 10^b e IC 95% = -1+ 10^(b ± t * EP), onde “EP” é o erro padrão da análise de regressão e “t” o valor tabelado da distribuição de t de Student 24. O nível de significância considerado foi de 95% (p-valor < 0,05).

RESULTADOS

No período de um de janeiro de 2013 a 31 de dezembro de 2017, o município notificou 683 casos de sífilis, sendo 406 casos de sífilis adquirida, 198 em gestante e 79 congênita. Destas notificações, 12 casos foram excluídos, por não residirem no município em questão (dois casos de sífilis congênita) e por serem casos investigados e descartados pela VE (dois casos de sífilis adquirida e oito congênita), que resultou em 671 casos confirmados notificados (404 de sífilis adquirida, 196 em gestante e 71 congênita).

Conforme apresentado na Tabela 1, verifica-se um aumento da taxa de incidência de sífilis congênita, que variou de 0,55 /1000 nascidos vivos em 2013 para 4,22/1000 nascidos vivos em 2017.

Tabela 1. Taxa de detecção e de incidência dos casos notificados e confirmados de sífilis adquirida (por 100.000 habitantes), em gestante (por 1.000 nascidos vivos) e congênita (por 1.000 nascidos vivos), segundo SINAN, 2013 a 2017.

Ano

Sífilis Adquirida Sífilis em gestante Sífilis congênita Casos confirmados Taxa de detecção Casos confirmados Taxa de detecção Casos confirmados Taxa de incidência 2013 57 14,91 13 2,38 3 0,55 2014 56 14,48 24 4,44 9 1,67 2015 76 19,44 35 6,18 13 2,23 2016 118 29,94 60 10,29 22 3,77 2017 97 24,41 64 11,25 24 4,22

Neste mesmo período, as taxas de detecção de sífilis em gestante e adquirida apresentaram uma evidente elevação. Os casos de sífilis em gestante variaram de 2,38/1.000

nascidos vivos em 2013 para 11,25/1.000 em 2017, enquanto que os casos de sífilis adquirida passaram de 14,91/100.000 habitantes em 2013 para 24,41/100.000 habitantes em 2017.

Perante ao aumento dos casos de sífilis notificados no período estudado, optamos por realizar uma análise da série temporal e da tendência trimestral (quatro períodos). Os dados foram alisados a partir da média móvel centrada de dois períodos, devido ao número de irregularidades, referentes aos números de notificações nos trimestres.

Conforme Figura 2, verificou-se que a tendência da série temporal referente aos casos notificados de sífilis adquirida não é estacionária, ou seja, ela apresentou uma tendência crescente (p-valor = 0,011, R² = 0,372). Observou-se uma taxa de incremento de 4,55% (IC 95%: 0,30 a 8,99).

Figura 2 – Série temporal dos casos confirmados de sífilis adquirida, por trimeste, em um município de médio porte, 2013 a 2017

No que diz respeiro aos casos de sífilis em gestantes notificados, a Figura 3 apresenta uma a tendência também não estacionária e apresenta-se crescente (p-valor = <0,001, R² = 0,655), com taxa de incremento de 9,48% (IC 95%: 7,06 a 11,95).

Figura 3 – Série temporal dos casos confirmados de sífilis em gestantes, por trimeste, em um município de médio porte populacional, 2013 a 2017

Ao analisar a tendência dos casos notificados de sífilis congênita (Figura 4), verificou-se que a tendência também não é estacionaria e apresentou-se crescente, com exceção do primeiro período de 2015, onde apresentou tendência descrescente (p-valor = 0,001, R² = 0,488). Observou-se uma taxa de incremento de 11,46% (IC 95%: 6,99 a 16,12).

Figura 4 – Série temporal dos casos confirmados de sífilis congênita, por trimeste, em um município de médio porte populacional, 2013 a 2017

DISCUSSÃO

A partir dos dados obtidos no presente estudo, foi possível avaliar a tendência temporal dos casos de sífilis adquirida, em gestante e congênita notificados em um município do Estado de São Paulo, entre os anos de 2013 a 2017. Todos os modelos apresentaram tendência crescente e não estacionária, com valores estatisticamente significantes.

O estudo das séries temporais, em epidemiologia, busca “derivar conhecimento” sobre a distribuição de doenças e sua movimentação ao longo do tempo, com o intuito de predizer futuros resultados e fatores que possam piorar ou melhorar essa distribuição 20. O conhecimento dos padrões não aleatórios, dos efeitos dos fatores externos e a previsão embasada em uma série temporal, possibilita o planejamento de ações a curto, médio e longo prazo, a tomada de decisões e a realização de intervenções necessárias na saúde pública visando o combate/prevenção a doenças e agravos.

O aumento da taxa de detecção e a tendência de crescimento dos casos notificados de sífilis adquirida encontrados neste estudo, pode estar relacionado a obrigatoriedade da notificação, da intensificação da vigilância em saúde e da implantação e ampliação dos testes rápidos para sífilis 5,11_{, além da prática sexual insegura, a presença de outras Infecções}

Sexualmente Transmissíveis (IST) 8,9_.

De acordo com a literatura, o aumento dos casos de sífilis também está presente em países dos Estados Unidos e no Canadá 25,26. No ano de 2014, Louisiana, nos Estados Unidos apresentavam taxa de detecção da sífilis de 52,7/100.000 casos em 2012 e, em 2014, essa taxa elevou-se para 73,4/100.000 27, taxa de incidência mais elevada do que a encontrada neste estudo. O aumento também foi visível no Canadá: em 2010 a taxa de detecção de sífilis era de 5,0/100.000 casos e passou para 9,3/100.000 em 2015, representando um aumento de 85,6% 28. Apesar desta elevação, o Canadá apresentou taxas menores do que as encontradas neste estudo. No Brasil, dados fornecidos pelo Ministério da Saúde, por meio do boletim epidemiológico 29, demonstraram que os casos de sífilis adquirida aumentaram de 2,0/100.000 casos em 2010 para 58,1/100.000 casos em 2017. Apesar de a taxa de detecção de sífilis adquirida que encontramos ser maior do que nos Estados Unidos e Canadá, ela se encontra abaixo da taxa apresentada pelo Ministério da Saúde 29.

É importante ressaltar que o momento da saúde no país vem passando por intensas e delicadas modificações. O Sistema Único de Saúde (SUS), que caminhava com muitos ganhos, a

partir de suas políticas públicas, vem sofrendo com revisões e alterações de todo o seu sistema e subfinaciamento de programas, o que está impactando em diversas áreas da saúde, inclusive nos casos de sífilis. Além da tendência de aumento de casos de sífilis evidenciados em nosso estudo, o Brasil deparou-se com uma epidemia de febre amarela e com o ressurgimento do sarampo, que resultou na retirada, pela Organização Mundial da Saúde, do certificado de erradicação desta infecção. Diante destas modificações, o momento exige esforços ainda maiores por parte dos gestores e profissionais de saúde para o controle e redução destas infecções.

Os dados referentes à notificação de sífilis em gestante, encontrados neste estudo, também apresentaram aumento. Apesar da elevação desta taxa, o município ainda se encontra equiparado ao Brasil que, no ano de 2016, apresentou taxa de detecção de 12,4 casos/1.000 nascidos vivos e do Estado de São Paulo, com 14,7/1.000 nascidos vivos 4_{. A análise da tendência temporal dos}

casos de sífilis em gestante também reflete um crescimento não estacionário, e seu modelo é impactado pelo coeficiente de determinação. Isto pode ser explicado pelo diagnóstico mais preciso realizado pelas gestantes que são acompanhadas nos serviços de saúde no pré-natal, que tem sido incentivado pelas políticas públicas.

O aumento deste índice nos casos notificados em gestantes pode estar relacionado ao maior controle do período gestacional, tanto pelo Pré-natal, quanto pela Rede Cegonha, instituída pelo Ministério da Saúde. A Rede Cegonha tem como finalidade, garantir uma rede de cuidados materno-infantil, a partir do acompanhamento pré-natal, da realização de rotinas de exames no primeiro e terceiro trimestre gestacional, da disponibilização de testes rápidos (inclusive para sífilis), tanto para a gestante, quanto para seu parceiro 5,30 e da descentralização dos testes rápidos, que antes eram realizados apenas nos Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA).

Os CTA são serviços de saúde voltados para a ampliação do acesso ao diagnóstico de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Eles têm por objetivo, o diagnóstico e tratamento precoce destas infecções (incluindo os parceiros), além da prevenção e redução dos riscos de contaminação, a partir do acolhimento e aconselhamento destes usuários. A descentralização da triagem do CTA para a atenção básica vem ocorrendo de forma gradativa, desde 1999 e, atualmente, apesar de ainda realizarem testes diagnósticos e aconselhamentos, o papel do CTA vem sendo de apoio matricial aos profissionais da atenção básica para o diagnóstico, aconselhamento e tratamento adequado de IST 31.

O pré-natal tem um efeito protetor, uma vez que quanto maior o número de consultas, menor o risco de infecção por sífilis 9, entretanto, mesmo diante da identificação crescente de casos de sífilis, conforme observado em nosso estudo, a literatura aponta que ainda há muita dificuldade para a realização do diagnóstico precoce. Dentre algumas destas dificuldades levantadas pela literatura 9,32, encontra-se má qualidade do pré-natal e o não cumprimento das rotinas mínimas propostas pela Rede Cegonha, a não realização do teste rápido, juntamente com o teste não treponêmico (VDRL) nas maternidades, a ausência de exames diagnósticos e físicos nos recém-nascidos, seja na maternidade ou na atenção básica e a ausência de tratamento/tratamento inadequado comprometem o controle da infecção, tanto nas gestantes, quanto em seus filhos 9,32_{. Como consequência, essas dificuldades podem resultar em uma}

atuação menos efetiva das equipes e serviços de saúde, principalmente na atenção básica, uma vez que não conseguem assegurar o cuidado integral a estes pacientes, resultando em maiores riscos de morbidades e sequelas, ocasionados por diagnóstico tardio 32.

O teste rápido é utilizado na Atenção Básica e/ou na maternidade, para a detecção do contato prévio da gestante com o Treponema pallidum ou sífilis não tratada e, quando positivos, são complementados com o teste VDRL, favorecendo o diagnóstico, tratamento e aconselhamento imediato 8,30,32,33_.

Esses dados também são perceptíveis nos casos de sífilis congênita, a partir do aumento da taxa de incidência de sífilis congênita ao longo do período estudado e da tendência, também crescente e não estacionária. Em virtude de uma ação conjunta entre Organização Mundial de Saúde (OMS) e Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) e adotada pelo Ministério da Saúde 4, a taxa de incidência proposta para os casos de sífilis congênita deve ser ≤ 0,5 casos/1.000 nascidos vivos, ou seja, em 2017 a taxa encontrada foi 8,78 vezes superior à meta de eliminação proposta.

As taxas de incidência e de detecção encontrados neste estudo apresentaram aumento ao longo do período estudado. Este aumento também está presente em países como Canadá e Estados Unidos. Em Nova Iorque, houve aumento significativo dos casos de sífilis congênita, que