A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um importante problema de saúde pública mundial por sua alta prevalência e associação com maior risco de doença cardiovascular (acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca congestiva, coronariopatia, doença renal)1; essas, por sua vez, desde 1960 superam as doenças infecto-contagiosas como a primeira causa de morte no país2.
A hipertensão afeta aproximadamente 50 milhões de indivíduos nos Estados Unidos da América (EUA) e um bilhão em todo o mundo3. Em alguns estudos, as taxas de prevalência na população urbana adulta brasileira variam de 22,3% a 43,9%, considerando como critério a pressão arterial (PA) maior ou igual a 140 por 90 mmHg2.
Uma das classificações mais aceitas para a HAS é a do Sétimo Relato do Comitê da Junta Nacional dos EUA para Detecção, Avaliação e Tratamento da PA elevada (The Seventh Report of the National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure – VII JOINT)3, que assim a considera: prehipertensão, para indivíduos com PA sistólica de 120 a 139 mmHG ou diastólica de 80 a 89 mmHg (que requerem modificação no estilo de vida), e hipertensão, definida como PA sistólica maior ou igual a 140 mmHg, PA diastólica maior ou igual a 90 mmHg, ou pela utilização de medicação anti-hipertensiva. O diagnóstico clínico se faz pela média de duas ou mais aferições da PA em diferentes momentos3.
Os maiores fatores de risco cardiovascular (CV) para HAS são obesidade, dislipidemia, diabetes mellitus, microalbuminúria ou ritmo de filtração glomerular menor que 60 ml/min, tabagismo, inatividade física/sedentarismo, idade superior a 55 anos no sexo masculino e superior a 65 anos no sexo feminino, e história familiar de doença cardiovascular prematura (considerada menor que 55 anos no sexo masculino e menor que 65 anos no sexo feminino)3. Entre esses fatores, alguns compõem a Síndrome Metabólica diagnosticada por pelo menos três das cinco condições seguintes: obesidade abdominal, intolerância à glicose, PA ≥ 130 por 85 mmHg, elevação dos triglicerídeos ou baixos níveis de lipoproteínas de alta densidade4. Esta síndrome tem prevalência relativamente alta na população adulta, e mortalidade CV significativamente mais elevada quando comparada aos fatores de risco CV isoladamente5.
Estima-se que 20% a 30% da prevalência da hipertensão possa ser pela associação com a obesidade, que é um fator predisponente; o Ministério da Saúde brasileiro mostra uma prevalência de 32% para sobrepeso e 8% para obesidade6.
A obesidade pode ser periférica (ginecóide) e central (abdominal ou andróide), sendo que essa gordura localizada no abdome, seja subcutânea e/ou, principalmente, a visceral, tem associação com a síndrome metabólica – resistência à insulina, alterações lipídicas e HAS6. Alguns parâmetros antropométricos contribuem para a avaliação da obesidade. O índice de massa corporal (IMC) tem sido largamente utilizado, e deve ser o primeiro parâmetro na sua quantificação, porém é pouco útil para descrição da localização da gordura7. A medida da cintura ou circunferência abdominal (CC) e a relação cintura/quadril (RCQ) são as principais na avaliação da adiposidade central8,9.
Outra freqüente associação com a HAS é a dislipidemia, que é uma condição na qual há desvio anormal no valor de uma ou mais frações lipídicas do plasma. Esses distúrbios metabólicos são capazes de causar doença aterosclerótica, sendo a doença arterial coronariana a principal delas10; quando associada ao diabetes mellitus, é deletéria, mesmo que não afete os níveis tensionais11.
As lipoproteínas são responsáveis pelo transporte dos lipídios plasmáticos apolares, particularmente o colesterol e os triglicerídeos, com vários estudos demonstrando que as alterações no perfil lipídico contribuem para complicações CV12 (os hipolipemiantes, principalmente as vastatinas, podem diminuir esse risco2). Nos EUA, 50% das cardiopatias coronarianas são atribuíveis à dislipidemia13.
Para análise da dislipidemia faz-se necessária a dosagem sangüínea e interpretação do perfil lipídico. O Programa Nacional de Colesterol dos EUA (National Cholesterol Education Program - NCEP)4, por meio do Painel de Padronização Laboratorial (Laboratory Standardization Panel – LSP), fixou critérios para adequar e orientar os laboratórios.
O aumento da lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) é fator causal e independente para aterosclerose, e é sobre o qual deve-se agir, para diminuir a morbimortalidade12. Os níveis baixos de lipoproteína de alta densidade (HDL-c) também são um fator de risco importante para aterosclerose, sendo que níveis altos de triglicerídeos (TG), quando não forem fator de risco isolado para aterosclerose, potencializam os papéis da LDL-c e HDL-c6.
No Hospital Universitário Polydoro Ernani São Thiago, da Universidade Federal de Santa
Catarina (HUPEST - UFSC), onde há uma expressiva porcentagem de hipertensos na rotina de atendimento médico como observado por Neves14 e Domiciano15, delineou-se essa pesquisa sob a perspectiva de uma análise multivariada com o intuito de verificar a força de associação de fatores de risco, como a obesidade e a dislipidemia, em indivíduos com HAS.
2 OBJETIVO
Verificar a força de associação dos indicadores de obesidade e dislipidemia em hipertensos, comparando com o grupo controle, por meio de uma análise multivariada.
3 MÉTODO
3.1 Delineamento da pesquisa
Estudo observacional, do tipo caso-controle pareado.
3.2 Casuística
A amostra foi constituída de 160 pacientes (80 casos e 80 controles) com idade igual ou superior a 18 anos, atendidos no HUPEST-UFSC, de janeiro à março de 2003, no Ambulatório de Clínica Médica, do Serviço de Medicina Interna.
Os indivíduos foram selecionados seguindo os critérios de inclusão e exclusão, como delineados abaixo. Após a leitura e assinatura do consentimento livre e esclarecido (vide apêndice 1), foi realizada a anamnese, o exame físico, a análise dos prontuários e o preenchimento do formulário-padrão de coleta de dados (vide anexo 1).
3.3 Definição de critérios
3.3.1 Casos e controlesForam considerados casos os pacientes com diagnóstico prévio de HAS registrado em prontuário, estabelecido por um médico, utilizando os critérios do VI16 e VII3 JOINT para adultos maiores de 18 anos: pressão arterial sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, ou pelo fato do paciente estar em uso de medicação anti-hipertensiva.
Dentro dos critérios de exclusão, foram excluídos os casos com evidência clínica e/ou laboratorial de hipertensão arterial secundária, registrado em prontuário; os que se recusaram a participar da pesquisa; os pacientes com dificuldade de permanecer em pé para a determinação das medidas antropométricas; os com doença consumptiva crônica; as gestantes; os pacientes com ascite, distensão abdominal; os que realizaram lipoaspiração, abdominoplastia prévia; os com deformidades na parede abdominal ou ainda perda extensa de algum membro.
Fizeram parte do grupo controle os pacientes sem diagnóstico prévio de HAS, com uma média de duas PAS até 139 mmHg e PAD até 89 mmHg, sem tratamento anti-hipertensivo.
Foram excluídos do grupo controle os pacientes que se recusaram a fazer parte da pesquisa; os não considerados hipertensos, e os que ao exame tiveram PA elevada em duas medidas, ou até os em uso de medicações com propriedades anti-hipertensivas para tratamento de outras doenças (diuréticos, inibidores adrenérgicos, inibidores da enzima conversora de angiotensina, bloqueadores do canal de cálcio e antagonistas do receptor de angiotensina II). Também foram excluídos: os pacientes com dificuldade de permanecer em pé para a determinação das medidas antropométricas; os com doença consumptiva crônica; as gestantes; os pacientes com ascite, distensão abdominal; os que realizaram lipoaspiração, abdominoplastia prévia; os com deformidades na parede abdominal ou ainda perda extensa de algum membro.
Ambos os grupos (casos e controles) foram pareados por sexo, raça e idade (com variação de até cinco anos).
3.3.2 Variáveis estudadas
Foram analisados o sexo (feminino ou masculino), a idade (anos completos até o preenchimento do formulário), a raça (branca, parda ou negra), a medida da PA, o peso, a altura, os índices antropométricos e os níveis de lipoproteínas séricas.
A medição da PA foi realizada com o paciente sentado e em repouso, por pelo menos cinco minutos, sem ter tomado café ou fumado meia hora antes da aferição. Utilizou-se um esfigmomanômetro de mercúrio devidamente calibrado. Realizou-se duas aferições no braço direito com intervalo de 10 minutos entre elas, obtendo-se a média da PAS e da PAD; a PAS foi definida como a fase I de Korotkoff (aparecimento do som), e a PAD como a fase V de Korotkoff (desaparecimento do som).
O peso corporal foi obtido com os indivíduos usando roupas leves e descalços, em uma balança antropométrica (Filizola); a altura foi vista com o auxílio de uma trena acoplada à balança, com o paciente descalço, ereto, braços estendidos ao longo do corpo e os pés unidos. As medidas da cintura e do quadril foram obtidas com uma fita métrica inextensível de 1 cm de largura, sendo repetidas uma vez, e, depois, obteve-se a média aritmética. Caso tivessem mais que 2 cm de diferença, as medidas eram refeitas.
A CC foi colhida no menor perímetro da região abdominal, e quando não fosse possível estabelecer esse ponto, foi utilizado o ponto médio entre o gradil costal e a crista ilíaca, segundo a
padronização proposta por Callaway e cols, mantendo a fita métrica justa sem comprimir tecidos. A leitura ocorreu após o paciente realizar uma expiração normal7,17. Como considerado no Terceiro Inquérito Nacional Americano sobre Saúde (Third National Health and Nutrition Examination Survey - NHANES III)18, também foi padronizado nesse estudo, como CC indesejável maior que 102 cm para homens, e maior que 88 cm para mulheres6,9.
Para mensurar o quadril, fez-se uso da fita métrica ao redor da região do mesmo, na porção de maior protuberância, sem compressão de tecidos; a RCQ foi obtida pela medida da cintura dividida pela medida do quadril (ambas em centímetros), (RCQ= cintura/quadril). Foram considerados alterados os valores acima de 0,95 para o sexo masculino e acima de 0,80 para o sexo feminino7,19.
O IMC foi calculado pelo quociente entre o peso (em quilos) e o quadrado da estatura (em metros), (IMC= peso/estatura²). A Organização Mundial da Saúde (OMS) define obesidade como IMC maior ou igual a 30 Kg/m², mas, para fins do presente estudo, foram considerados de risco os indivíduos com sobrepeso (portanto, com IMC maior ou igual a 25Kg/m² )6,11,12,19,20.
O perfil lipídico foi obtido no prontuário; para os casos foi considerado o exame mais
próximo do diagnóstico de HAS e para os controles com dislipidemia, os mais antigos; nos controles normolipidêmicos, o mais atual.
Os exames foram realizados no Laboratório de Análises Clínicas do HUPEST, pela manhã e após jejum de 12 horas. O CT foi determinado pelo método enzimático colesterol oxidase/peroxidase em aparelho espectofotômetro; o HDL-c foi medido pelo método reativo precipitante, e o LDL-c foi encontrado pela fórmula de Friedewald [ LDL-c= CT – (HDL-c + TG/5) ]. Os TG séricos foram obtidos pelo método enzimático glicerol.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (Departamento de Aterosclerose)12 e com o último NCEP4, o perfil lipídico pode ser classificado como desejável, limítrofe ou indesejável. Nessa pesquisa, para otimizar os dados, os valores do lipídios séricos foram dicotomizados; o CT, o LDL-c e os TG, quando dentro dos critérios limítrofe e indesejável, formaram a categoria alteração lipídica (valores de CT ≥ 200mg/dl, LDL-c ≥ 130 mg/dl e TG ≥ 150 mg/dl), e, o desejável, na categoria normolipidêmica ( CT < 200 mg/dl, LDL-c < 130 mg/dl e TG < 150 mg/dl).
Em relação ao HDL-c, há referências4,12 que o consideram baixo, quando menor que 40, e alto, quando maior que 60. No VII JOINT, os valores do HDL-c baixo tem diferença entre os sexos - < 40mg/dl em homens e < 50 mg/dl em mulheres. Com base nesses dados e em literatura recente21, considerou-se como alto o HDL-c maior que 50 mg/dl, e como baixo, menor ou igual a 50 mg/dl.
3.4 Análise estatística
Os dados foram estruturados no programa Microsoft Excel ® 2000, e analisados no programa Statistica ® 6.0 (Statsoft ®); os procedimentos estatísticos utilizados foram as medidas descritivas, as tabelas de freqüência e a análise de correspondência múltipla (ACM).
A ACM é uma técnica multivariada, descritiva e exploratória, que possibilita analisar simultaneamente um conjunto de variáveis categóricas, sendo análoga ao teste Qui-quadrado (χ²), o qual avalia a associação entre duas variáveis. Os resultados são expressos em uma ampla tabela de freqüências (tabela Burt), e em uma representação gráfica em duas ou três dimensões; na primeira, observa-se o padrão de associação em plano relacional, e na segunda, em um espaço relacional. Com isso, é possível identificar padrões de associação entre as variáveis analisadas22. A intensidade do padrão de associação atingida foi de pelo menos 60%, o qual está relacionado ao percentual de inércia alcançado, este expressa o grau de variabilidade total dos dados, explicado pelo padrão de associação, identificado e representado graficamente. A cada nova dimensão que é acrescentada à ACM, aumenta-se o percentual de inércia.
As variáveis também foram testadas pela análise de regressão logística, que é outra técnica multivariada. O uso dessa metodologia permitiu estimar as contribuições relativas das variáveis independentes incluídas na análise, com o intuito de predizer ou explicar o efeito resposta. Esta técnica foi realizada no programa SPSS 8.0® (Statistical Package for the Social Sciences). O nível de confiança adotado foi de 95% e foram considerados estatisticamente significantes os resultados com o valor de p<0,05.
3.5 Aspectos documentais e éticos
A revisão bibliográfica foi realizada no banco de dados da Internet, através do Medline (publicações mundiais da área médica), LILACS (publicações médicas latino-americanas), BIREME (Biblioteca Regional de Medicina), e livros textos consagrados na área médica.
O projeto de pesquisa foi encaminhado à Coordenadoria de Pesquisa do Departamento de Clínica Médica, do Centro de Ciências da Saúde da UFSC, e aprovado em reunião do Colegiado, o que também ocorreu no Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da UFSC. (vide apêndice 2)
4 RESULTADOS
No período de janeiro a março de 2003 foram estudados 160 pacientes pareados por sexo, idade e raça, dos quais 80 eram hipertensos (grupo de casos) e 80 não-hipertensos (grupo de controles).
Notou-se predominância do sexo feminino (114/160 [71,3%]), bem como da raça branca (126/160 [78,8%]) em ambos os grupos. Os casos e os controles foram similares na distribuição da faixa etária com uma média de 55,7 anos ± 11 (nos casos foi de 55,6 ± 10,4 e nos controles foi de 55,8 ± 11,6). (vide tabela 1)
TABELA1 – Características epidemiológicas de uma população de hipertensos
(casos) e não-hipertensos (controles).
Casos Controles Total
n=80 n=80 n=160
Idade média, anos (±DP) 55,6±10,4 55,8±11,6 55,7±11
Sexo feminino 57 (71,3) 57 (71,3) 114(71,3)
Sexo masculino 23(28,7) 23(28,7) 46(28,7)
Raça branca 63(78,8) 63(78,8) 126(78,8)
Raça parda 9(11,2) 9(11,2) 18(11,2)
Raça negra 8(10) 8(10) 16(10)
Fonte: Protocolo de estudo aplicado no HUPEST-UFSC em 2003. Legenda: DP= desvio padrão
A idade variou de 28 a 78 anos , sendo que a maioria dos indivíduos situava-se entre 50 e 59 anos (58/160 [36,3%]) (vide figura 1). Considerando toda a população estudada, mais de um terço era geriátrica ( ≥ 60 anos) (55/160 [34,4%]).
6%
23%
37%
23%
11%
28 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 a 78 anosFigura 1: Distribuição por faixa etária da população estudada. Fonte: Protocolo de estudo aplicado no HUPEST-UFSC em 2003
A média da PAS e da PAD é maior nos casos do que nos controles (vide tabela 2).
TABELA 2 – Média da pressão arterial em uma população de hipertensos (casos) e
não-hipertensos (controles)
Casos n=80 Controles n=80 Total n=160 Média da PAS;mmHg±DP 142,7±20,3 116,6±10,2 129,7±20,7 Média da PAD;mmHg±DP 86,7±14,7 72,9±7,9 79,8±13,6Fonte: Protocolo de estudo aplicado no HUPEST-UFSC em 2003.
Legenda: PAS= pressão arterial sistólica; PAD= pressão arterial diastólica; DP= desvio padrão
Ao se observar a tabela de freqüência ou tabela Burt (vide anexo 2), percebe-se que ela tem uma estrutura claramente definida, com uma tabulação cruzada de todas as categorias das variáveis analisadas. Cada variável é demonstrada separadamente, comparando casos e controles. Notou-se que os valores alterados de IMC, da CC, da RCQ, do CT, da LDL-c e dos TG foram mais freqüentes nos casos do que nos controles (vide tabela 3).
TABELA 3 – Características das variáveis antropométricas e lipídicas de uma
população de hipertensos (casos) e não-hipertensos (controles).
Casos n=80 Controles n=80 IMC N 13 (16,2) 33 (41,2) IMC A 67 (83,8) 47 (58,8) CC N 32 (40) 62 (77,5) CC A 48 (60) 18 (22,5) RCQ N 8 (10) 42 (52,5) RCQ A 72 (90) 38 (47,5) CT N 26 (32,5) 31 (38,7) CT A 54 (67,5) 49 (61,3) LDL-c N 24 (30) 29 (36,2) LDL-c A 56 (70) 51 (63,8) HDL-c N 39 (48,7) 31(38,7) HDL-c A 41 (51,3) 49 (61,3) TG N 44 (55) 65 (81,3) TG A 36 (45) 15 (18,7)
Fonte: Protocolo de estudo aplicado no HUPEST-UFSC em 2003.
Legenda: N= normal; A= alterado; IMC= índice de massa corporal; CC= medida da cintura; RCQ= relação cintura-quadril; CT= colesterol total; LDL-c= lipoproteína de baixa densidade; HDL-c= lipoproteína de alta densidade; TG= triglicerídeos.
Foram avaliadas sete variáveis independentes que resultaram em 14 categorias (IMC , CC, RCQ, CT, LDL-c, HDL-c e TG considerados normais ou alterados) , nas quais foi aplicada a ACM, buscando identificar associação entre variáveis, segundo suas características.
Pela representação gráfica em um plano bidimensional (vide figura 2), observa-se a divisão em dois grupos de variáveis que são norteadas pela distância entre os pontos que representam as variáveis dicotômicas; esse padrão de associação é corroborado pelo gráfico que inclui a terceira dimensão. (vide figura 3) Dessa forma, este achado é suportado por um total de inércia de aproximadamente 70,5%, ou seja, 29,6%, 23,6% e 17,4% referentes a primeira, segunda e terceira dimensão, respectivamente.
Evidenciou-se a existência de associação mais forte dos TG alterados (quando comparados ao CT, LDL-c e HDL-c alterados) e associação direta das medidas antropométricas alteradas (IMC, CC, RCQ), com a HAS.
I:A I:N C:A C:N Q:A Q:N CT:N CT:A L:N L:A H:A H:N T:N T:A G:1 G:2 -1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 Dimensão 1 (29,59% de Inércia) -1,0 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2 Dimensão 2 (23,58% de Inércia)
Figura 2: Agrupamento entre as categorias das variáveis, fornecido pelos valores de origem e inércia com duas dimensões, da população estudada.
Fonte: Protocolo de estudo aplicado no HUPEST-UFSC em 2003.
Legenda: G:1= grupo caso; G:2= grupo controle; I:N= índice de massa corporal (IMC) normal; I:A= IMC alterado; C:N= medida da cintura (CC) normal; C:A= CC alterada; Q:N= relação cintura/quadril (RCQ) normal; Q:A= RCQ alterada; CT:N= colesterol total (CT) normal; CT:A= CT alterado; L:N= lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) normal; L:A= LDL-c alterada; H:N= lipoproteína de alta densidade (HDL-c) normal; H:A= HDL-c alterada; T:N= triglicerídeos (TG) normais; T:A= TG alterados.
L:N CT:N I:N Q:N C:N H:N G:2 T:N H:A I:A Q:A G:1 CT:AL:A C:A T:A
Figura 3: Agrupamento entre as categorias das variáveis, fornecido pelos valores de origem e inércia com três dimensões, da população estudada.
Fonte: Protocolo de estudo aplicado no HUPEST-UFSC em 2003.
L egenda: G:1= grupo caso; G:2= grupo controle; I:N= índice de massa corporal (IMC) normal; I:A= IMC alterado; C:N= medida da cintura (CC) normal; C:A= CC alterada; Q:N= relação cintura/quadril (RCQ) normal; Q:A= RCQ alterada; CT:N= colesterol total (CT) normal; CT:A= CT alterado; L:N= lipoproteína de baixa densidade (LDL-c) normal; L:A= LDL-c alterada; H:N= lipoproteína de alta densidade (HDL-c) normal; H:A= HDL-c alterada; T:N= triglicerídeos (TG) normais; T:A= TG alterados.
Pela análise de regressão logística, ulitizando-se todas as variáveis, apenas a RCQ e os TG têm os valores de p< 0,05. Além disso, observou-se que a razão de chances (Odds Ratio) da RCQ para a ocorrência de obesidade foi de 6,71 vezes maior (IC 95%: 2,65 – 16,97) e de TG alterados foi 2,71 vezes maior (IC 95%: 1,08 – 6,79) nos casos quando comparados aos controles (vide tabela 4).
Entre as medidas antropométricas, a RCQ é melhor preditora de HAS do que o IMC e a CC; entre os níveis lipídicos, os TG são os melhores quando comparados ao CT, LDL-c e HDL-c.
TABELA 4 – Análise de regressão logística de medidas antropométricas e dos
lipídios séricos,
em uma população de hipertensos e
não-hipertensos.
p OR (IC 95%) IMC 0,296 1,63 (0,65 – 4,06) CC 0,079 2,16 (0,91 – 5,1) RCQ 0,000 6,71 (2,65 – 16,97) CT 0,950 0,95 (0,23 – 3,99) LDL-c 0,836 1,16 (0,28 – 4,9) HDL-c 0,460 1,39 (0,58 – 3,29) TG 0,033 2,71 (1,08 – 6,79)Fonte: Protocolo de estudo aplicado no HUPEST-UFSC em 2003.
Legenda: IMC=índice de massa corporal; CC=medida da cintura; RCQ=relação cintura-quadril; CT=colesterol total; LDL-c=lipoproteína de baixa densidade; HDL-c=lipoproteína de alta densidade; TG=triglicerídeos; OR=Odds Ratio; IC 95%=intervalo de confiança de 95%; p<0,05.
5 DISCUSSÃO
Os maiores fatores de risco hipertensivo são a obesidade e a dislipidemia, sendo as complicações CV as principais causas de morbimortalidade na HAS. A redução de apenas 2mmHg, em média, na PA da população, propiciaria significativa redução na incidência de eventos CV23,24.
O VII JOINT4 indica que os indivíduos no estágio pré-hipertensivo já estão sob risco aumentado de se tornarem hipertensos.
A avaliação dos pacientes com HAS documentada têm o objetivo de avaliar o estilo de vida e identificar outros fatores de risco CV ou desordens concomitantes que possam afetar o prognóstico e o tratamento, descobrir causas de aumento da PA, e verificar a presença ou não de lesões em órgãos alvo e doença CV3.
Observou-se na população estudada uma média geral de idade de 55,7 anos (desvio-padrão de ± 11), sendo mais de um terço com 60 anos ou mais; o que corrobora com a literatura, a qual relata aumento da prevalência de HAS com o aumento da idade2,3,16 .
O predomínio expressivo do sexo feminino nessa amostra [114/160 (71,3%)], também foi observado por Scalco25 e Medeiros26 em trabalhos nesse mesmo ambulatório (72% e 73,2%, respectivamente). Este resultado expressa o que Cabral e cols27 encontraram em um ambulatório de hospital universitário, cuja prevalência de mulheres foi de 67,3%.
Evidências literárias mostram que a hipertensão ocorre mais em homens até os 50 anos, quando essa situação se inverte pela diminuição da atividade estrogênica no sexo feminino2; outra possível explicação é a maior preocupação da mulher com sua saúde, levando-a a procurar com mais freqüência o serviço médico27.
Em relação ao grupo étnico, os brancos tiveram o maior contingente [126/160 (78,8%)], possivelmente pela maior concentração de descendentes europeus na região sul do país. Isso também foi verificado por Freitas e cols28, que encontraram em sua pesquisa uma prevalência de 29% de negros hipertensos. A literatura médica indica a maior prevalência e severidade de HAS entre a raça negra, o que pode estar relacionado a fatores étnicos e/ou socioeconômicos.3,11
A média da PAS e da PAD nos casos mostrou valores acima da PA considerada normal mesmo esses pacientes estando em tratamento anti-hipertensivo. Este achado é comum, como no estudo feito em Passo Fundo-RS, mas que utilizou o critério de HAS como 160 por 95mmHg, sendo que 80% estavam com a PA descontrolada29.
A obesidade é um dos maiores fatores de risco para o desenvolvimento da HAS, tendo sido evidenciada a eficácia da redução de peso como medida anti-hipertentiva em ensaios clínicos. Manter esse peso reduzido a longo prazo é uma dificuldade constante no controle do mesmo30. A nítida correlação entre o excesso de peso, principalmente em região central, com o risco de doenças CV tem sido consistentemente demonstrada, desde o clássico estudo de Framingham, em que 5209 indivíduos de ambos os sexos foram acompanhados por 26 anos31. Neste sentido, Hunter e cols32 comentam que a distribuição da gordura periférica tem fraca correlação com doenças CV, o tecido adiposo subcutâneo abdominal associa-se com risco moderado, enquanto a adiposidade central com alto risco. No que diz respeito às medidas antropométricas (IMC, CC e RCQ), não há um consenso sobre qual é a melhor para a avaliação da obesidade.
O IMC é uma aferição simples amplamente usada para estimar a obesidade corporal, e tem sido consistentemente associado com o aumento do risco de doenças CV e diabetes mellitus tipo 2, apesar de ser uma medida de gordura generalizada9. A deposição de gordura na região central (abdominal ou andróide) caracteriza a obesidade visceral, que é o mais grave fator de risco CV e de distúrbio na homeostase glicose-insulina do que a obesidade generalizada. A medida do depósito de gordura visceral pode ser feita com precisão pelo exame de tomografia computadorizada, entre outros, mas por serem inviáveis em estudos populacionais, são utilizadas as medidas para obesidade central como a CC e a RCQ9,33.
Alguns estudos apontam a CC como a melhor medida, tanto para estimar a gordura total quanto a intra-abdominal9, por ter melhor reprodutibilidade33. Entretanto, Björntorp34 indica que ela é a melhor indicadora de massa adiposa visceral, estando fortemente associada com as doenças CV ateroscleróticas. A RCQ, que contém a medida da região glútea com vários tecidos musculares, principais reguladores da sensibilidade à insulina, tem sido muito relacionada à resistência insulínica.
É necessário ter clareza de que não há padronização para os valores limítrofes de normalidade para a CC e a RCQ, sendo que alguns estudos até criticam valores fixos que podem não ser
apropriados para os diferentes grupos, tais como jovens, adultos, mulheres, idosos e grupos étnicos.
No presente estudo, quando avaliada a presença de medidas antropométricas alteradas (IMC, CC e RCQ) por meio da ACM, todas elas tiveram correlação com a HAS.
Quando os dados foram analisados por meio de outro método multivariado como a regressão logística, a RCQ mostrou ser a melhor preditora de HAS. Dalton e cols9 consideram que as três variáveis antropométricas servem para indicar obesidade e fatores de risco para doenças CV, e que a RCQ para ambos os gêneros é a mais forte preditora de pelo menos uma das comorbidades como hipertensão, diabetes ou dislipidemia. Uma pesquisa nacional conduzida em Londrina-PR35, mostrou que a distribuição centrípeta do tecido adiposo, avaliada pela RCQ, independentemente do IMC, está relacionada com níveis elevados de PA em ambos os sexos. Em um estudo sobre associação de seis índices antropométricos com a elevação da PA36, concluiu-se que a prevalência de HAS estava associada com o IMC, o peso, a CC, a RCQ e a relação cintura/altura, sendo a relação mais forte com as duas últimas variáveis.
Ainda na regressão logística, avaliando-se os três índices antropométricos, apenas o IMC não foi estatisticamente significante na correlação com a variável dependente. Em um estudo37 em que foram avaliados os três parâmetros, o IMC não teve relação com o risco hipertensivo e a mais forte associação foi com a CC. Em outro estudo com 44.702 mulheres entre 40 e 65 anos38, a RCQ e a CC foram independentemente associadas com o risco de doença coronariana.
Por análise univariada, todas as medidas antropométricas empregadas nesse estudo tiveram associação estatisticamente significante, como encontrado por Neves14 e Doll e cols8, este usando a análise de regressão logística separadamente e controlada por idade (todas foram correlacionadas moderadamente com a PA). Num estudo em Minas Gerais39, o IMC, a CC e a RCQ mostraram correlação positiva com a PA, apesar da RCQ ser a mais fraca.
Outro grande fator de risco hipertensivo é a dislipidemia, sendo freqüente a associação entre HAS e desordens lipídicas11,35. Paccaud e cols40 consideram-na o maior fator de risco CV, tendo também observado que a PA elevada e o sedentarismo tem relação com a mesma.
Quando aplicou-se a ACM e a regressão logística, os TG alterados mostraram forte associação com HAS, independentemente dos valores de CT, LDL-c e HDL-c.
Em uma metanálise41 envolvendo 17 estudos com base populacional, a elevação de 1mmol/l no nível de TG determinou um aumento de 76% no risco de doenças CV em mulheres e 31% em homens. Entre eles, o trabalho de Stamper e cols42 revela que os níveis de TG em jejum são preditores fortes e independentes de um risco futuro de infarto do miocárdio, particularmente quando o CT está alto.
O achado de que TG elevados são, de forma independente, fatores de risco para doença cardíaca coronária, sugere que algumas lipoproteínas ricas em TG são aterogênicas4, o que tem sido um crescente consenso entre os investigadores43.
Criqui e cols44 (também um dos estudos analisados na metanálise) examinaram a associação entre níveis plasmáticos de TG e a incidência de mortalidade por doença arterial coronariana durante 12 anos, em 10 populações da América do Norte. Foi demonstrado que a taxa de morte por doença coronariana aumentou com os níveis de TG em ambos os gêneros.
De acordo com o NCEP4, os fatores que contribuem para elevar os TG são a obesidade e sobrepeso, sedentarismo, tabagismo, alcoolismo, dieta rica em carboidratos, doenças como o diabetes mellitus tipo 2, insuficiência renal crônica, síndrome nefrótica, drogas como os corticosteróides, estrogênios, retinóides, altas doses de β bloqueadores β-adrenérgicos e desordens genéticas como a hiperlipidemia combinada familiar, hipertrigliceridemia familiar e disbetalipoproteinemia familiar.
Um estudo prospectivo conduzido na Alemanha de 1979 a 199145, demonstrou outros benefícios na redução da hipertrigliceridemia, no que diz respeito a outros fatores de risco para doença arterial coronariana. Esse resultado foi corroborado por um estudo realizado na Turquia46, que comprovou que os níveis elevados de TG são fatores de risco independente para doença coronariana, aumentando o risco principalmente em mulheres, especialmente nas com mais de 45 anos.
No estudo de Piegas e cols47, com delineamento do tipo caso-controle, observou-se que o CT, o LDL-c e os níveis de TG são maiores nos casos (pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST), e o HDL-c, nos controles (sem história de doença cardíaca e com eletrocardiograma normal). Porém, somente o LDL-c apareceu como um fator de risco independente na análise multivariada.
HAS e dislipidemia podem estar relacionadas à deficiência na ação da insulina. Golden e cols48 identificaram a hipertrigliceridemia e a HAS como um componente chave da Síndrome de resistência insulínica, também referida como Síndrome X ou Síndrome Metabólica, que tem estreita relação com a aterosclerose.
Molly e cols49 referem dois subgrupos de pacientes com Síndrome Metabólica que têm risco elevado de doença arterial coronariana prematura: os com diabetes mellitus tipo 2, e os com hiperlipidemia combinada familiar, acrescida da elevação desproporcional dos níveis de apoproteína B. Eles acreditam que a avaliação da glicose em jejum e da apoproteína B, adicionado ao perfil lipídico, podem ajudar a estimar o risco de doença coronariana em pacientes com essa síndrome.
Outro estudo50 norte-americano estimou que aproximadamente 22% dos adultos nos EUA tem a Síndrome Metabólica, que tem como origem principal a nutrição inadequada e inatividade física. Eles concluíram que é necessário desenvolver ações urgentes para o controle da obesidade e estímulo à atividade física.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (Departamento de Aterosclerose)12 recomenda tratamento dietético nas dislipidemias. Na hipercolesterolemia, preconiza dieta pobre em colesterol e gorduras saturadas; na hipertrigliceridemia e quilomicronemia, diminuição da ingestão de gordura total. Quando a hipertrigliceridemia for secundária à obesidade ou diabetes, recomenda dieta hipocalórica, restrição de carboidratos e compensação do diabetes mellitus. Abstenção ao consumo de álcool é recomendada em todos os casos de alterações lipídicas, e a associação farmacológica (fibratos), são indicadas sempre que os níveis de TG não atingirem valores ideais após restrição dietética; quando muito elevados (>500mg/dl), realizar controle dietético e terapêutica farmacológica.
Embora o risco de complicações CV eleve-se com a intensidade da dislipidemia, dá-se maior importância às dislipidemias leves e moderadas (CT entre 200 a 240mg/dl), pois nesse grupo está a maioria dos pacientes com infarto do miocárdio. Com TG acima de 142mg/dl há aumento das LDL-c do tipo B, altamente aterogênicas por serem menores, mais densas e facilmente oxidadas10. O Manual de Cardiologia da Sociedade do Estado de São Paulo51 recomenda intervenção em pacientes livres de doença arterial coronariana com dislipidemia leve a moderada (valores médios de CT e LDL-c, e abaixo da média para HDL-c), apóiam a dosagem do HDL-c
para determinar fatores de risco e aprovam a diminuição do LDL-c para um nível alvo como sendo benéfico.
Esse trabalho focaliza a importância da obesidade e dislipidemia como principais fatores de risco para a HAS, o que leva às implicações CV que contribuem de forma expressiva na morbimortalidade hipertensiva. O resultado obtido sob a ótica de análise multivariada permite que se estime risco com medidas simples como a RCQ para a obesidade e o nível sérico de TG para alterações lipídicas.
6 CONCLUSÃO
Entre os índices antropométricos empregados, a análise de correspondência múltipla evidencia associação positiva quando esses estão alterados, e a regressão logística aponta a relação cintura/quadril como a melhor preditora de hipertensão. Em ambos os métodos, os triglicerídeos alterados são os principais indicadores de hipertensão arterial sistêmica.
NORMAS ADOTADAS
As normas adotadas para a realização deste trabalho foram determinadas pelo Colegiado do Curso de Graduação em Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, através da Resolução nº 001/2001 aprovada em 05 de julho de 2001.
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APÊNDICES
1. Consentimento Livre e Esclarecido
HU-UFSC
AMBULATÓRIO DE CLÍNICA MÉDICA TELEFONE : (048) 331 9134
SERVIÇO DE MEDICINA INTERNA
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,---abaixo assinado, concordo em participar da pesquisa “ Obesidade e dislipidemia como fatores de risco para hipertensão arterial sistêmica: estudo caso-controle”. Para tanto, estou ciente que:
1-Este projeto tem como objetivo conhecer melhor os aspectos relacionados a uma doença comum como a Hipertensão arterial sistêmica, também chamada de “Pressão alta” na linguagem comum. 2-Serão coletados dados clínicos (diagnóstico prévio de hipertensão arterial) e de exames
complementares (dosagem sérica de colesterol total/frações e triglicerídeos ou seja, gordura no sangue), previamente registrados no prontuário pelo médico assistente ( que está atendendo o paciente).
3-Serão avaliados no exame médico as medidas da pressão arterial com aparelhos de pressão comuns, e medidas antropométricas (altura, cintura, quadril, perímetro braquial, peso) utilizando-se fita
métrica e balança.
4- Eventualmente, será necessária a dosagem dos níveis séricos dos lipídios (gorduras no sangue), através da coleta de sangue por técnicos do laboratório do Hospital Universitário (caso esses dados não estejam no prontuário), os quais serão utilizados apenas para os propósitos da pesquisa e/ou pelo médico assistente.
5- Fica assegurado ao paciente o direito de se retirar da pesquisa no instante que desejar, mediante aviso prévio ao pesquisador (Ana Maria Nunes de Faria Stamm) e/ou assistentes de pesquisa (Carla Zanelatto Neves e Diogo Souza Domiciano), diariamente, à partir das 13:00 hs, no mês de janeiro de 2003 e, a partir das 16:00 hs nos outros meses do ano, no Ambulatório de Clinica Médica, na área B.
Florianópolis, de de 200...
Participante.--- Pesquisador e/ou Assistente de Pesquisa---
Obs: Se o paciente apresentar alguma deficiência física ou mental o responsável é que deverá assinar pelo participante.
ANEXOS
1. Formulário-padrão de Coleta de Dados 2. Tabela Burt
FORMULÁRIO-PADRÃO DE COLETA DE DADOS: HIPERTENSÃO ARTERIAL X OBESIDADE X DISLIPIDEMIA CASO ( ) CONTROLE ( )
Μ Registro: ______ Nreg _ _ _ Μ NO do Prontuário: _________ Pront _ _ _ _ _ _
Μ Nome: ____________________________________________ Idade _ _ Μ Idade: _____ Μ Sexo: (1) M (2) F Sex __ Μ Raça : (1) Branco (2) Negro (3) Pardo Raça __ Μ PA: 1a ____/____ 2a ____/____ MPAS ____
Μ Média da PA: ______/_______ MPAD ____ Μ Diagnóstico prévio de hipertensão ? (1) S (2) N HAS __ Μ Peso: _____ Μ Altura: _____ Μ Cintura: _____ Peso _ _ _
Μ Quadril: ______ Alt _ _ _ Μ Colesterol total: Valor: ______ ( ) <200 - ótimo Cin _ _ _
( ) 200-239 – limítrofe ( ) >240 – alto Qua _ _ _ Μ LDL: Valor:______ ( ) <100 - ótimo ( ) 100-129 – desejável CT _ _ _ O _ L _ A_ ( ) 130-159 – limítrofe ( ) 160-189 – alto LDL _ _ _ O_ D_ L_ A_ MA_ ( ) >190 – muito alto Μ HDL Valor:______ ( ) <40 - baixo HDL _ _ _ B_ A_ ( ) >60 - alto
Μ Triglicerídeos : Valor:______ ( ) <150 – ótimo TG _ _ _ O_ L_A_MA_ ( ) 150-200 - limítrofe ( ) 201-499 – alto IMC_ _ ( ) >500 – muito alto Μ IMC: ______ Μ CC/Q: _______ CC/Q_ _ Μ IC:_________ IC_ _
Anexo 2
Tabela Burt: Resultado das freqüências e suas respectivas categorias após a análise de correspondência múltipla Variáveis G:1 G:2 I:A I:N C:A C:N Q:A Q:N CT:N CT:A L:N L:A H:A H:N T:N T:A Total
G:1 80 0 67 13 48 32 72 8 26 54 24 56 61 19 44 36 640 G:2 0 80 47 33 18 62 38 42 31 49 29 51 52 28 65 15 640 I:A 67 47 114 0 63 51 87 27 39 75 35 79 85 29 72 42 912 I:N 13 33 0 46 3 43 23 23 18 28 18 28 28 18 37 9 368 C:A 48 18 63 3 66 0 61 5 21 45 18 48 48 18 38 28 528 C:N 32 62 51 43 0 94 49 45 36 58 35 59 65 29 71 23 752 Q:A 72 38 87 23 61 49 110 0 38 72 35 75 77 33 70 40 880 Q:N 8 42 27 23 5 45 0 50 19 31 18 32 36 14 39 11 400 CT:N 26 31 39 18 21 36 38 19 57 0 48 9 41 16 45 12 456 CT:A 54 49 75 28 45 58 72 31 0 103 5 98 72 31 64 39 824 L:N 24 29 35 18 18 35 35 18 48 5 53 0 35 18 38 15 424 L:A 56 51 79 28 48 59 75 32 9 98 0 107 78 29 71 36 856 H:A 61 52 85 28 48 65 77 36 41 72 35 78 113 0 66 47 904 H:N 19 28 29 18 18 29 33 14 16 31 18 29 0 47 43 4 376 T:N 44 65 72 37 38 71 70 39 45 64 38 71 66 43 109 0 872 T:A 36 15 42 9 28 23 40 11 12 39 15 36 47 4 0 51 408 Total 640 640 912 368 528 752 880 400 456 824 424 856 904 376 872 408 10240 Legenda: G:1 = Grupo caso G:2 = Grupo controle
I:A = Índice de massa corporal alterado I:N = Índice de massa corporal normal C:A = Medida da cintura alterada C:N = Medida da cintura normal Q:A = Relação cintura-quadril alterada Q:N = Relação cintura-quadril normal CT:A = Colesterol total alterado CT:N = Colesterol total normal
L:A = Lipoproteína de baixa densidade alterada L:N = Lipoproteína de baixa densidade normal H:A = Lipoproteína de alta densidade alterada H:N = Lipoproteína de alta densidade normal T:A = Triglicerídeos alterados
