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Trauma em Pediatria

Marisa Vieira

Cristina Camilo

Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos Departamento de Pediatria

Cadeira de Pediatria II - FML 4 de Janeiro 2012

Trauma em Pediatria - Epidemiologia

> 1ano: principal problema de saúde pediátrico

 10% internamentos pediátricos em enfermaria  15% internamentos pediátricos UCI

 80% dos casos - trauma fechado

 Lesões abertas mais frequentemente fatais ½ mortes em pediatria

Trauma em Pediatria - Localização

Trauma em Pediatria - Particularidades

Menor massa corporal Maior absorção de energia por unidade de área Mais lesões multissistémicas Maior relação superfície/volume corporal

Maior perda de calor Hipotermia

Cabeça

desproporcionalmente maior

Mais provável TCE Mais provável _{lesão cervical}

Menor calcificação

óssea Lesões internas sem #óssea

Fracturas: > transferência de energia

Fígado, baço e bexiga menos Mais susceptíveis a lesões

Cérebro imaturo Mielinização incompleta Lesão axonal difusa Perda auto-regulação P.P. Isquémia / edema

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Trauma em Pediatria - Causas

 Acidente de viação  Atropelamento  Queda  Impacto  Maus tratos  Acidente de viação  Agressão

Crianças mais velhas Adolescentes

Crianças < 4 anos

Trauma em Pediatria – Acidente de viação

Forças

Compressão Contusão de órgãos maciços Pneumotórax simples / hipertensivo

Rotura vísceras ocas Rotura diafragma

Fracturas ósseas Aceleração / desaceleração

Impacto lateral: grande aceleração Impacto frontal: grande desaceleração Rotura de pedículos (baço, fígado, rim)

Secção total/parcial da aorta Rotura de vasos intracranianos

Trauma em Pediatria – Acidente de viação

Hiperextensão do pescoço (golpe de chicote)

Duplo Biomecânica de impacto traseiro+frontal

Impacto traseiro - simples

Trauma em Pediatria – Acidente de viação

Impacto lateral

Esquerda: Lesão esplénica Direita: Lesão hepática

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Trauma em Pediatria – Acidente de viação

Deslocamentos múltiplos e violentos Pontos de impacto na pele

Probabilidade de lesões aumenta 300% Combinação frontal+lateral e traseiro+lateral

Impacto angular

Capotamento

Ejecção

Síndrome do cinto de segurança:

Fractura / luxação da coluna lombar Lesão de órgãos parenquimatosos Perfuração de víscera oca

Dispositivos de contenção

Air-bag Protecção em impacto frontal único

Trauma em Pediatria – Atropelamento

Tríade de Waddell

Fractura do fémur TCE

Trauma em Pediatria – Queda

Lesões prováveis

Ponto de 1º impacto

Lesão CE e coluna cervical

Síndrome de Don Juan, lesões acetabulares, compressão coluna dorsal/lombar

Cabeça Pés

Lesões da coluna dorsal, lombar, sagrada Lesão pélvica

Pélvis

Mãos Fractura bilateral de Colles

Tronco Lesão hepática, esplénica, renal

Trauma em Pediatria – Acidente com bicicleta

TCE

Lesões viscerais do abdómen superior (guiador)

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Trauma em Pediatria – Maus tratos

 Hemorragias retinianas – Shaken Baby Syndrome  Equimoses em diferentes estadios de evolução  Fracturas múltiplas em diferentes estadios  Fracturas em espiral de ossos longos

 Lesões peribucais, perineais, anais ou genitais  Queimaduras bem delimitadas

 Lesões bizarras: queimaduras de cigarro, mordeduras, marcas de cinto ou corda

Trauma em Pediatria - Abordagem

 Anamnese

 Avaliação e estabilização ABCD

 Exames complementares

Trauma em Pediatria - Abordagem

ANAMNESE:

 Evolução durante o transporte  Antecedentes pessoais relevantes (Coagulopatia)

 Correlação entre a gravidade do TCE e relato dos acontecimentos

MAUS TRATOS ?

Trauma em Pediatria - Abordagem



A

- VIA AÉREA:

 Posicionamento da cabeça

! Suspeita de lesão da coluna cervical

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Trauma em Pediatria - Abordagem

Indicações para a

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

:

 GCS 8

 Risco de obstrução da via aérea  Oxigenação e/ou ventilação ineficaz

 Deterioração neurológica com GCS (> 3 pontos)



B

- RESPIRAÇÃO:

 Oxigénio a 100%  Eficácia da respiração

Trauma em Pediatria - Abordagem

Trauma em Pediatria - Abordagem



C

- CIRCULAÇÃO:

 Avaliar e monitorizar:

Bólus de SORO FISIOLÓGICO 10 ml/Kg (x 2)

Pedir sangue (eventualmente O Rh-₎

Cloreto de sódio hipertónico NaCl 3% 3 ml/Kg

• Taquicardia • TRC • Oligúria

Frequência cardíaca

Tempo de reperfusão capilar Pressão arterial

Débito urinário

CHOQUE ?

Trauma em Pediatria - Abordagem

 Estado de consciência  Pupilas

 Postura

 Tensão da fontanela anterior (lactente)

 Pesquisar sinais de hipertensão intracraniana (HIC)

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Trauma em Pediatria - Abordagem

GCS GCS Modificada

(< 4 anos)

PONTUAÇÃO

ABERTURA DOS OLHOS

Espontânea Espontânea 4

À voz À voz 3

À dor À dor 2

Sem resposta Sem resposta 1

MELHOR RESPOSTA VERBAL

Orientada Vocaliza, palra 5

Confusa Irritado, chora 4

Palavras inapropriadas Choro com a dor 3

Sons incompreensíveis Gemido com a dor 2

Sem resposta Sem resposta 1

MELHOR RESPOSTA MOTORA

Obedece a ordens Movimentos espontâneos 6

Localiza a dor Fuga à estimulação táctil 5

Resposta de Fuga Fuga em resposta à dor 4

Resposta em Flexão Resposta em Flexão 3

Resposta em Extensão Resposta em Extensão 2

Sem resposta Sem resposta 1

A

V

P

U

GCS 8

Trauma em Pediatria - Abordagem

 Pupilas:

dimensão e simetria da resposta à luz

 Postura:

Trauma em Pediatria - Abordagem

 Sinais de HIC:

 Anisocoria

 Hipertensão arterial  Bradicardia

 Alteração do padrão respiratório  Fontanela hipertensa

Hiperventilação

NaCl 3% 3 ml/Kg IV em 5 min

Manitol 0,25 g/Kg IV em 20 min

Trauma em Pediatria - Abordagem

 Exame total do corpo  Pesquisa de lesões ocultas  Exame do dorso

 Atenção à temperatura corporal

Hipotermia  ↓GCS, hipotensão, ↑arritmias

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Laboratoriais:

 Hemograma com grupagem  Ureia, Creatinina, Sódio, Potássio  AST, ALT, LDH, Amilase

 Gasimetria com lactatos  TP, aPTT, Fibrinogénio

Trauma em Pediatria – Exames complementares

Imagiológicos:

 TC CE

 Radiografia da coluna cervical PA e perfil  Radiografia de tórax

 Radiografia da bacia  Ecografia abdominal

 Fundoscopia (na suspeita de maus tratos)

Trauma em Pediatria – Exames complementares

TC CE exame de eleição!

Todos os doentes com TCE moderado e grave

Radiografia de crânio:

 Na impossibilidade de realizar TC CE  TCE penetrante

 Suspeita de fractura com afundamento

 Avaliação imagiológica:

TCE

Fractura

Fractura linear

! No trajecto da Artéria Meníngea Média

OBRIGATÓRIO excluir

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TCE

Hematoma

EPIDURAL

SUBDURAL

TCE penetrante

TCE

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Trauma Abdominal

Trauma Esqueleto

Trauma em Pediatria

 Centros de trauma pediátrico

 Avaliação primária ABCD e ressuscitação  Avaliação secundária e tratamento  Analgesia

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Traumatismo Cranioencefálico

 Traumatismo isolado mais frequente na criança  Principal causa de morte na criança politraumatizada  A gravidade é determinante do prognóstico

LIGEIRO MODERADO GRAVE

14 - 15 9 - 13 8

TCE

Pontuação na Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Decisão de transferência

 Todos os TCE graves

 TCE moderado com lesão intracraniana potencialmente cirúrgica  TCE moderado com agravamento mantido do estado de consciência

Indicações para Neurocirurgia:

 Hematoma Epidural / Subdural com efeito de massa

 Fractura de crânio complicada

 com afundamento > espessura calote  com esquírolas

 TCE aberto

Decisão de transferência

Abordagem do TCE ligeiro

LIGEIRO

GCS 14 - 15 TCE

• Identificar lesão intracraniana com necessidade de Cirurgia ou Follow up

• Limitar exames desnecessários

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Abordagem do TCE ligeiro

 Anamnese  Observação

 Exame geral  Exame neurológico

 Avaliação e estabilização ABCD

 Decisão de realização de exame imagiológico  Decisão de internamento

Abordagem do TCE ligeiro

 Exame geral

 Exame neurológico

 Estado de consciência, pupilas, fontanela  Exame neurológico sumário

 Orientação, cognição, discurso, memória  Pares cranianos

 Força muscular  Marcha

Hematoma epicraniano

Equimoses (peri-orbitária, mastóide) Rinorráquia

Decisão de realização de Exame Imagiológico

 Excluir lesão intracraniana vs Radiação

IMPROVÁVEL

 Alteração do estado de consciência  Défice neurológico  Vómitos persistentes  Hematoma epicraniano  Alterações do comportamento  Coagulopatia  Fractura da calote Anamnese  Perda de consciência  Convulsões  Factores de risco

 Circunstâncias mal esclarecidas

Sintomatologia  Amnésia  Cefaleias moderadas/graves  Vómitos persistentes Exame clínico  GCS 13  GCS a  Sinais focais  Convulsões  Lesão penetrante  Perda de LCR  Lesões associadas Imagiologia  Fractura de crânio  TC com alterações Outros

 Impossibilidade de realizar TC apesar de indicada

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Cuidados durante o internamento

Monitorização:

 FC, FR, SpO₂ contínua  Avaliação PA 1/1 h

 Estado de consciência/GCS/Pupilas 2/2 h

Cuidados durante o internamento

 Cabeça elevada na linha média  Manter SpO₂ > 95%

 Restrição de aportes (2/3 necessidades):

 Soro Fisiológico (em dextrose se glicemia < 150 mg/dl)

 Analgesia eficaz e adequada à gravidade do TCE/lesões associadas

 Paracetamol 6/6 h ou 8/8 h + Tramadol 8/8 h ou SOS

 Manter normoglicemia, nutrição entérica  Antipirético SOS

Repetição de TC CE

 Agravamento neurológico durante internamento

 TCE moderado: antes da alta, se 1ª TC CE muito precoce (< 6 h)

Duração do internamento

• TCE ligeiro com GCS 15, sintomático,

(perda de consciência, cefaleias ou vómitos)

mas sem fractura

6 h

24 h • TCE ligeiro com fractura, GCS 14 ou confusão,

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Recomendações para a Alta

 Vigilância 24 h por adulto responsável e disponível  Regressar ao SU se surgir:

 Seguimento habitual no médico assistente  TCE com Fractura - Consulta de Neurocirurgia

• Sonolência exagerada • Confusão • Irritabilidade exagerada • Alteração do comportamento habitual • Vómitos persistentes • Cefaleias persistentes • Convulsões

• Assimetria da força muscular • Alteração da marcha • Respiração anormal