Diarreia aguda 26 Out HL

DIARREIA

AGUDA

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A

Definição

Dia – “através de” rheein “fluir,correr”

-Início abrupto de conteúdo anormalmente elevado de fluido nas fezes:

- > 10 ml/kg/dia no lactente e criança pequena - > 200g/dia nas crianças mais velhas e adolescentes

Definição

Lisboa 2011 DIARREIA

Dia – “através de” rheein “fluir,correr”

-Diminuição da consistência das fezes (moles ou líquidas) e/ou

-Aumento na frequência das dejecções (em regra > 3 nas 24h)

AGUDA

Duração típica < 7dias (não ultrapassando os 14 dias)

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A

Definição

Considerar a idade

CONSISTÊNCIA ACTUAL = CONSISTÊNCIA PRÉVIA

Melhor indicador de diarreia que o nº de dejecções -A frequência é mais elevada < 3 meses idade -Pode variar com o tipo de alimentação

GASTRENTERITE AGUDA/

DIARREIA AGUDA

Definição

Inflamação da mucosa gástrica e intestinal Habitualmente causa infecciosa

Quadro de diarreia Início súbito

Pode acompanhar-se de: -Vómitos

-Febre

-Dor abdominal

Lisboa 2011

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IARREIA

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GUDA

 Uma das principais causas de -Morbilidade

-Mortalidade - Procura de SU

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IARREIA

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GUDA

 Países Europeus o Custos

-Saúde Pública -Sociais

- Pelo menos um episódio em todas as crianças <3anos - Associada a grande nº de hospitalizações

- Nº não negligenciável de mortes

Lisboa 2011

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Etiologia

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Epidemiologia

Incidência

0,5-1,9 episódios / criança/ano

crianças europeias com menos de 3 anos

Agente mais frequente  Rotavírus

Bactéria mais frequente  Salmonella ou Campylobacter

Lisboa 2011

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Epidemiologia

Ocorrem mais frequentemente entre Outubro e Maio (pico incidência entre Janeiro e Março)

Maioria casos virais  Rotavirus (pico Jan.-Mar.) e Norovirus Bactérias  picos Maio-Jun. e Set.-Out.

Parasitas  raros nos imunocompetentes;

Nos imunodeprimidos  Cryptosporidium Crónica e Giardia

Lisboa 2011

Etiologia

< 1 Ano 1-4 Anos >5 Anos

Rotavirus Rotavirus Campylobacter

Norovirus Norovirus Salmonella

Adenovirus Adenovirus Rotavirus

Salmonella Salmonella Campylobacter Yersínia

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Outras causas

- Extra-intestinais (OMA, inf. Urinária) Induzidas por fármacos

- Associada a antibióticos - Laxantes

- Descontinuação de opiáceos - Outros

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Outras causas

Lisboa 2011 Alergias ou intolerâncias alimentares

- Alergia Proteínas do Leite de Vaca - Alergia soja

- Alergias alimentares múltiplas - Olestra

- Metilxantinas

Causas dietéticas e nutricionais

-Intolerância às PLVaca ou glúten; introdução inadequada de novos alimentos, dietas hiperconcentradas, hiper ou hipocalóricas)

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Outras causas

Doenças sistémicas (Fibrose quística, hipertiroidismo,..) Imunodeficiências

Tumores

Outras causas

Lisboa 2011 Quimioterapia ou enterite por radiação

Condições cirúrgicas - Apendicite aguda - Invaginação intestinal Deficiências vitamínicas - Niacina; Folatos Toxicidade vitamínica

- Vit.C; Niacina; Vit B3

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Fisiopatologia

Enterotóxico (V. Cholerae, E.coli)

Toxinas  estimulam a secreção e inibem a absorção a nível intestino delgado. Grande risco de desidratação

Enteroinvasivo (Salmonella, Shigella, Campylobacter) Reacção inflamatória cólon e íleon distal. Dejecções numerosas com muco e por vezes sangue, início súbito, febre alta

G

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Fisiopatologia

Lisboa 2011 Osmótico (virus) – invasão e descamação dos enterocitos 

 Diminuição absorção água electrólitos (Diarreia aquosa)

e diminuição actividade das dissacaridases  malabsorção de hidratos de carbono (Diarreia Osmótica)

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A

Factores que aumentam o risco de diarreia

oViagens recentes ao estrangeiro

oContacto com pessoas com GEA (nas últimas 2 semanas) oHospitalização

oPais desempregados

oBaixo nível socio-económico oFrequência de Creche

Lisboa 2011

Factores que diminuem o risco de diarreia

oAleitamento Materno

-Incidência 50% inferior nas crianças amamentadas -Hospitalização menos frequente

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Factores de risco de Doença Grave ou Persistente

Gravidade relacionada com a desidratação (atenção aos vómitos) Anorexia,febre, vómitos,muco nas fezes  diarreia persistente Países em desenvolvimento  maior risco crianças < 6meses Rotavirus,norovirus,astrovirus, E.coli enteroagregativas e atípicas  principais patogénios nas diarreias persistentes Rotavirus  principal responsável pelos casos mais graves

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Lisboa 2011

Factores de risco de Doença Grave ou Persistente

Infecções nosocomiais não são mais graves, mas: - aumentam hospitalização média 3 dias - principal agente  rotavirus

Baixo nível socio-económico

Crianças com imunodeficiência  maior risco de diarreia crónica

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Avaliação Clínica

Febre >40ºC

Dejecções com sangue Dor abdominal Envolvimento SNC Vómitos Sintomas respiratórios Sugestivo Inf. Bacteriana

Lisboa 2011

Avaliação Clínica

Desidratação

Melhor medida de avaliação  % peso corporal

Perda de peso:

< 3%  sem desidratação ou desidratação ligeira 3 a 9%  desidratação ligeira a moderada

> 9%  desidratação grave

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Anamnese

Peso recente

Débito urinário

Vómitos (quantidade e frequência) Dejecções (quantidade e frequência)

Estado geral. Actividade. Estado de consciência Temperatura, olhos encovados

Ingestão oral em casa

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Lisboa 2011

Exame Objectivo

Peso corporal; temperatura; TA; FC Estado geral, estado de alerta

Frequência respiratória ,hiperpneia

Alteração turgor cutâneo Tempo de reenchimento capilar

Extremidades frias, pulso fraco, ausência de lágrimas Olhos encovados, mucosas secas

Fontanela deprimida.

Aumento da frequência cardíaca

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Exames Laboratoriais

Exames Culturais Fezes só devem ser realizados em caso de:

Diarreia persistente em doente imunodeprimido ou disenteria Infecção intestinal / DII

Lisboa 2011

Exames Laboratoriais

É mais útil iniciar com testes para: - Rotavírus

-Toxina Clostridium difficile

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Exames Laboratoriais

Considerar coprocultura quando:

-Mais de 10 dejecções nas últimas 24h (risco relativo)

-Viagens a países com risco aumentado de infecções bacterianas ou parasitas

-Febre

-Crianças mais velhas -Sangue ou muco nas fezes

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Lisboa 2011

Exames Laboratoriais

Não há nenhum marcador hematológico que permita distinguir com segurança infecção bacteriana/não bacteriana

No entanto:

- Leucócitos imaturos >100/mm3 - PCR > 12mg/dl

Maior probabilidade de infecção bacteriana

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Exames Laboratoriais

Diarreia aguda – desidratação maioritariamente isonatrémica

-Bicarbonato sérico normal - parece ser o melhor indicador para excluir desidratação >5%

-Medição de electrólitos em caso de:

-Desidratação moderada e clínica não compatível com GEA -Desidratação grave

Lisboa 2011

Exames Laboratoriais

Na+ - Classificação da Desidratação:

-Isonatrémica (Na: 130-150 mEq/l): a mais frequente entre nós(>80%) -Hipernatrémica (Na > 150 mEq/l): sintomas neurológicos com menor hipovolémia, por desidratação intracelular

-Hiponatrémica (Na < 130 mEq/l): maior risco de choque

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Exames Laboratoriais

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Lisboa 2011

Indicações para hospitalização

-Choque

-Desidratação grave (>9% do peso)

-Alterações neurológicas (letargia, convulsões, etc.) -Vómitos persistentes ou biliosos

-Falência hidratação com SRO -Problemas sociais ou de logística

-Suspeita de situação cirúrgica subjacente

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Quando dar Alta Hospitalar

-Reidratação suficiente (avaliada por aumento de peso e/ou estado clínico)

-Sem necessidade de fluidos e.v. ou entéricos

-Ingestão de líquidos orais iguais ou excedentários em relação às perdas

-Pais capazes de fazer terapêutica de manutenção -Reavaliação por médico assistente

Lisboa 2011

Terapêutica

Reidratação oral como 1ª linha

Quando não é possível:

-Reidratação entérica por SNG tão ou mais eficaz que e.v.

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Terapêutica

SOROS DE REIDRATAÇÃO ORAL

OMS clássico – Na+ 90 mmol/l

OMS Actual – Na+ 75mmol/l (“osmolaridade reduzida”) ESPGHAN – Na+ 60mmol/l (“osmolaridade hipotónica”)

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Lisboa 2011

Terapêutica

SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL

Sem desidratação, sem factores de risco:

-Aportes suplementares de líquidos: 10ml/kg por cada dejecção diarreica e 2 ml/kg por cada vómito

-Manter alimentação apropriada

-Sem desidratação, com factores de risco -Mesma atitude mas manter em observação

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IARREIA

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GUDA

Terapêutica

SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL

Desidratação Ligeira:

-Se vómitos  comprovar a tolerância com SRO em pequenas quantidades (5ml cada 5 minutos durante 1h)

-Se não tolerar após várias tentativas  soro por SNG ou e.v.

-Se tolerar  SRO correspondente ao défice estimado (50ml/kg) em 4 horas. Posteriormente alimentação e SRO para as perdas mantidas

Lisboa 2011

Terapêutica

SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL

Desidratação Moderada:

-Se vómitos  comprovar a tolerância com SRO em pequenas quantidades (5ml cada 5 minutos durante 1h)

-Se não tolerar após várias tentativas  soro por SNG ou e.v.

-Se tolerar  SRO correspondente ao défice estimado (100ml/kg) em 4 horas. Posteriormente alimentação e SRO para as perdas mantidas

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IARREIA

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GUDA

Terapêutica

SORO DE REIDRATAÇÃO ORAL

Desidratação Grave:

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Lisboa 2011

Terapêutica

NUTRIÇÃO

-Iniciar alimentação no máximo 4 a 6 horas após início rehidratação

-Continuar amamentação durante GEA -Não se devem diluir os leites adaptados

-Na maioria dos casos não são necessárias fórmulas sem lactose, nem hidrolisados de proteínas ou leite de soja

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Terapêutica

NUTRIÇÃO

-Não devem ser usadas bebidas com elevado conteúdo de açúcar (chá, sumos, bebidas leves)

-Diarreia ligeira a moderada

-Manter alimentação adequada à idade com carboidratos complexos (arroz, trigo, batatas, pão, cereais), carnes magras, iogurte, frutos, vegetais, após período de

Terapêutica Farmacológica

Antieméticos (metoclopramida,ondansetrom)

Uso não recomendado por rotina – melhoria dos vómitos, mas agravamento da diarreia e potenciais efeitos adversos

Loperamida

Não deve ser usada nas crianças, principalmente abaixo 3 anos de idade (apesar de reduzir diarreia pode ter

consequências graves) Lisboa 2011

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Terapêutica Farmacológica

-Pode ser usado

-Racecadotril (Tiorfan) – 1,5mg/kg/toma ;8/8h Reduz a secreção de água e electrólitos no intestino Útil na diarreia aquosa

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Terapêutica Farmacológica

Probióticos

Úteis

Na diarreia aquosa viral; não na bacteriana invasiva Dose depenente (> 10¹º -10¹¹ colónias)

Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii mostraram benefícios

Atenção – L reuteri e E faecium parecem aumentar a resistência aos antibióticos

Lisboa 2011

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Terapêutica Farmacológica

Antibióticos

-Em regra não recomendados excepto em situações específicas

Terapêutica Antibiótica Empírica – Quando?

Lisboa 2011 -Gastrenterite invasiva grave

-Se diarreia aquosa – só se viagem recente ou com suspeita de exposição a cólera

-Diarreia sanguinolenta com febre baixa ou sem febre – antibióticos só recomendados se suspeita epidemiológica de Shigellose

-Infecções extra-intestinais

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Terapêutica Antibiótica Parentérica – Quando?

-Doentes que não conseguem fazer terapêutica oral (vómitos, estupor, etc.)

-Doentes com imunodeficiência e GEA com febre -Toxémia grave ou suspeita de bacteriemia -RN ou bebés com menos de 3 meses com febre.

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Prevenção

Lisboa 2011 VACINAS

Disponíveis para Rotavirus Em estudo:

-Shigella

-E. coli enterotoxigenica - C. jejuni

Quimioprofilaxia