UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
MARÍLIA DA COSTA PAIVA
EFICÁCIA DA REABILITAÇÃO CARDÍACA DOMICILIAR COM
MHEALTH ATRAVÉS DAS FUNCIONALIDADES DO SMARTPHONE:
UM PROTOCOLO DE REVISÃO SISTEMÁTICA
Natal
2021
Marília da Costa Paiva
EFICÁCIA DA REABILITAÇÃO CARDÍACA DOMICILIAR COM
MHEALTH ATRAVÉS DAS FUNCIONALIDADES DO SMARTPHONE:
UM PROTOCOLO DE REVISÃO SISTEMÁTICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como pré-requisito para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Prof. Dr. Gérson Fonseca de Souza.
Natal
2021
Marília da Costa Paiva
EFICÁCIA DA REABILITAÇÃO CARDÍACA DOMICILIAR COM
MHEALTH ATRAVÉS DAS FUNCIONALIDADES DO SMARTPHONE:
UM PROTOCOLO DE REVISÃO SISTEMÁTICA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como pré-requisito para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia.
Orientador: Prof. Dr. Gérson Fonseca de Souza.
Natal, 22 de abril de 2021
Banca Examinadora
_________________________________ Prof. Dr. Gérson Fonseca de Souza
_________________________________ Profª Drª Joceline Cássia Ferrezine de Sá
_________________________________ Ma.Thayla Amorim Santino
Conceito Final: 10
AGRADECIMENTOS
Ao Bom Deus por ter inspirado ao meu coração o sonho e o chamado para melhor amá-Lo e servi-Lo através do cuidado aos irmãos enfermos e, assim, ter envolvido o meu olhar e os meus passos com carinho e proteção constantes; e a Sua Mãe, Maria Santíssima, por rogar por mim em todas as minhas súplicas e por ser o modelo de virtudes, que me indicam o lindo Céu.
À minha mãe Anizete Paiva por tanto me amar em atos e por me proporcionar as melhores condições de educação que eu poderia ter; ao meu pai Francisco Ferreira, aos meus irmãos João Maciel e Marculino Neto, à minha cunhada Jaiane Basílio e ao meu sobrinho Heitor Paiva por sempre acreditarem em meu potencial e serem a minha base; ao meu namorado Lucas por segurar firme a minha mão e por me entregar livremente o seu coração, não me deixando sentir só em nenhum momento; à sua família (Marta Maria, Leopoldo Pedro, Maria Luísa e Sebastiana Cavalcanti) por confiarem em mim e me apoiarem como uma verdadeira filha, irmã e neta.
Ao meu orientador Prof. Dr. Gérson Fonseca de Souza, o qual admiro e tenho como exemplo de profissional e de ser humano. Me incentivou mesmo quando eu não acreditava em mim, tornando cada passo mais leve para se caminhar. Obrigada por tanta dedicação, atenciosidade e bom humor.
Aos amigos que aprendi a chamar de irmãos, por serem cor unum et anima una.
À minha amiga Bruna Ribeiro, por ser minha companheira de sonhos e por aprendermos juntas a amar muito a fisioterapia. Encontro em ti a receptividade de sorrir e chorar, tendo o acolhimento de uma irmã.
Aos meus amigos da universidade, pelo companheirismo ao longo de vários recomeços da minha história. Em especial, as minhas meninas: Maria Noângela, Débora Cristina, Gabriela Dantas, Aline Mendes, Ayane Costa e Alinne Crispim.
A todos os professores e preceptores do curso de Fisioterapia da UFRN, por me fazerem entender o valor do cuidado.
Aos pacientes, os quais me confiaram suas vidas e permitiram que eu me encontrasse dentro da felicidade que existe em atuar como fisioterapeuta. Em especial, a minha florzinha do Amor Divino: ir. Fátima.
“Serei grato com toda a minha vida, com toda a minha devoção.”
São Lucas Evangelista
RESUMO
Introdução: Doenças cardiovasculares são a principal causa de mortalidade em todo o
mundo. A cronicidade dessas doenças necessita de apoio para gerenciamento dos sintomas e melhora dos prognósticos. A reabilitação cardíaca domiciliar é uma intervenção viável para tal objetivo por exigir do paciente habilidades autogestoras diante da prevenção secundária, visando uma mudança comportamental sustentável. O smartphone é uma tecnologia mHealth com potencial de fornecer modalidades para essa intervenção. Esta revisão sistemática objetiva examinar essas modalidades, identificar qual é mais eficaz para promover melhora na capacidade de exercício, qualidade de vida e adesão dos pacientes. Métodos: Para este protocolo de revisão sistemática considerar-se-ão ensaios clínicos controlados e randomizados (1994 até o momento), com população de adultos com insuficiência cardíaca, elegíveis para reabilitação cardíaca domiciliar (mHealth). Serão incluídos estudos em inglês, espanhol ou português, possuindo grupo de intervenção que utilizou aplicativos móveis específicos à reabilitação cardíaca ou funcionalidades base do smartphone, comparados com grupo controle de reabilitação cardíaca tradicional. A busca por estudos será realizada nas bases de dados MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, LILACS, PEDro, literatura cinzenta, observação em sites de estudos em andamento ou concluídos recentemente. Será realizada triagem e seleção dos textos conforme critérios de elegibilidade predefinidos, extrair-se-ão os dados e analisar-se-á o risco de viés. Se apropriado, utilizaremos a síntese em meta-análise. Conclusão: A análise da literatura sintetizará estratégias que permitirão orientar projetos de modo mais inteligente, com economia de recursos, através da tecnologia dos telefones móveis.
Palavras-chave: Saúde Móvel. Smartphone. Reabilitação Cardíaca. Aplicativos Móveis.
Cardiopatias.
ABSTRACT
Introduction: Cardiovascular diseases are the main cause of mortality worldwide. The
chronicity of these diseases requires support for managing symptoms and improving prognosis. Home cardiac rehabilitation is a viable intervention for this purpose because it requires the patient’s self-management skills in relation to secondary prevention, aiming at a sustainable behavioral change. The smartphone is a mHealth technology with the potential to provide modalities for this intervention. This systematic review aims to examine these modalities, identify which one is most effective to promote improvement in exercise capacity, quality of life and adherence of patients. Methods: For this systematic review protocol, we will consider controlled and randomized clinical trials (1994 to date), with an adult population with heart failure, eligible for home cardiac rehabilitation (mHealth). Studies in English, Spanish or Portuguese will be included, with an intervention group that used mobile applications specific to cardiac rehabilitation or smartphone-based functionalities, compared to a traditional cardiac rehabilitation control group. The search for studies will be carried out in the databases MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, EMBASE, LILACS, Pedro, grey literature, observation in ongoing or recently completed study sites. The texts will be sorted and selected according to predefined eligibility criteria, the data will be extracted and the risk of bias analysed. If appropriate, we will use the synthesis in meta-analysis. Conclusion: The analysis of the literature will synthesize strategies that will allow to guide projects in a smarter way, with economy of resources, through the technology of mobile phones.
Key words: mHealth. Smartphone. Cardiac Rehabilitation. Mobile Applications. Heart
Disorder.
LISTA DE ABREVIATURAS
DVC Doenças cardiovasculares OMS Organização Mundial da Saúde QV Qualidade de vida
RC Reabilitação cardíaca
PESD Programa de Exercício Supervisionado a Distância
SMS Short Message Service
MMS Multimedia Messaging Service
IVR Interactive Voice Response
GPS Global Positioning System
Apps Aplicações móveis
PROSPERO Registro Prospectivo Internacional de Revisões Sistemáticas MP Marília Paiva
PFC Polyagna Ferreira de Carvalho AJ Anderson José
GFS Gérson Fonseca de Souza mod 1 Modalidade 1
mod 2 Modalidade 2
mHealth Recursos tecnológicos móveis na área da saúde SMBP Self measured blood pressure
RCTs Ensaios clínicos controlados e randomizados PRESS Peer Review of Electronic Search Strategies
MeSH Medical Subject Headings
VO₂pico Consumo de oxigênio pico
TECP Teste de exercício cardiopulmonar TC6 Teste de caminhada de seis minutos
RoB 2 CRT Cochrane Collaboration tool for assessing the risk of bias
RR Razão de risco
IC Intervalo de confiança MD Diferença média
SMD Diferença média padronizada
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS ... iii
EPÍGRAFE ... iv
RESUMO ... v
ABSTRACT ... vi
LISTA DE ABREVIATURAS ... vii
1 INTRODUÇÃO ... 10 1.1 OBJETIVO ... 13 2 MÉTODOS ... 14 2.1 CONTRIBUIÇÕES DA EQUIPE ... 14 2.2 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE ... 14 2.2.1 Participantes ... 15 2.2.2 Intervenção ……….…. 15 2.2.3 Comparação ……….... 15 2.2.4 Desfechos ………... 16 2.2.5 Tipo do estudo ………. 17 2.3 FONTES DE INFORMAÇÃO ……….... 17 2.4 ESTRATÉGIA DE BUSCA …..………... 17
2.5 SELEÇÃO DOS ESTUDOS …..……….. 18
2.6 EXTRAÇÃO DOS DADOS ………... 18
2.7 RISCO DE VIÉS EM ESTUDOS INDIVIDUAIS ……….. 19
2.8 SÍNTESE DE DADOS ………... 19
2.9.. META-VIÉS (ES) ………..………... 19
2.10 CONFIANÇA EM EVIDÊNCIAS CUMULATIVAS ……….... 20
3 CONCLUSÃO ………... 21
REFERÊNCIAS ... 22
APÊNDICES ………... 25
10
1 INTRODUÇÃO
As doenças cardiovasculares (DCV) foram indicadas como a principal causa de mortalidade em todo o mundo, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS).1A falta de
mudança comportamental da população, que se acomoda com o paradigma doença-saúde existente como um dicotômico do modelo biomédico, e a não valorização da promoção e prevenção primária dentro dos hábitos de vida saudáveis resulta em fatores de risco (hipertensão, obesidade, sedentarismo, hábitos alimentares inadequados, tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, dislipidemias e resistência à insulina) e o consequente desenvolvimento insidioso, a longo prazo, das DCV.2,3
A cronicidade dessas doenças traz como consequência o aumento nas taxas de morbidade, principalmente em países de baixa e média renda.4 Dessa forma, há um número
significativo de pessoas sobrevivendo com invalidez, incapacidades, dificuldades na funcionalidade e na realização de atividades cotidianas, sendo estas condições associadas a menor qualidade de vida (QV) e a necessidade de um apoio para gerenciar seus sintomas e melhorar seus prognósticos.5
Importante modificação dos fatores de risco para as DCV pode ser alcançada por meio de programas de reabilitação cardíaca (RC), que é definida pela OMS como a soma coordenada de atividades necessárias para assegurar às pessoas com DCV a condição física, mental e social ótima, que lhes permita ocupar pelos seus próprios meios um lugar tão normal quanto seja possível na sociedade.3 Um programa de RC é fornecido dentro de um caráter
multidisciplinar, incluindo, mas não estando limitado a, programa de exercício físico, educação, otimização do tratamento farmacológico, avaliação e intervenção nutricional e psicológica, entre outros. Dessa forma, a RC tem sido uma estratégia importante para gerenciar os fatores de risco, modificar o comportamento e apoiar psicossocialmente os pacientes, a fim de aliviar os sintomas, melhorar a capacidade de exercício, a QV e reduzir a incapacidade, a hospitalização e a mortalidade.6,7
Segundo as principais diretrizes clínicas,3,6 o programa de RC em centros
especializados considera a implementação de protocolos para cada patologia e ocorre de forma supervisionada com recursos humanos competentes e equipamentos para uma adequada prescrição, monitoramento e dosagem de exercício físico, assim como suporte para situações de emergência. No entanto, há uma limitação importante na utilização desse serviço, pelo fato da demanda de pacientes ser maior que a capacidade dos programas de atendê-la. Assim, em
11
países desenvolvidos, apenas uma fração de 5 a 30% dos pacientes elegíveis a participar de programas de RC são encaminhados aos centros, enquanto que valores ainda menores podem ser observados em países com dificuldades de ordem social.1,3
Fatores relacionados ao paciente também dificultam, de modo considerável, a adesão e conclusão do tratamento em programas de RC hospitalar ou ambulatorial. Dentre as barreiras existentes, destacam-se fatores como logística (dificuldade de deslocamento do paciente devido a distância entre o local de residência e o centro de reabilitação, limitação de tempo disponível devido ao trabalho ou obrigações sociais), ou por aspectos emocionais (ansiedade, depressão) e dificuldades em incorporar treinamento físico oferecido nos programas hospitalares e ambulatoriais à vida diária.8
Somando-se a isso, após um programa de reabilitação ambulatorial bem sucedido, as mudanças comportamentais no estilo de vida geralmente não são mantidas a longo prazo sem a supervisão de profissionais capacitados e, consequentemente, os pacientes não conseguem manter os níveis de atividade física esperados. A dificuldade de autogerenciamento desses implica na diminuição do estilo de vida saudável alcançado na RC em centros especializados, assim uma quantidade significativa passa a não atingir as metas de prevenção secundária das DCV relacionadas a diminuição dos fatores de risco coronários modificáveis.⁹
Os obstáculos para a participação de pacientes em programas de RC convencional criaram a necessidade do desenvolvimento de modelos inovadores de intervenções a distância, dentro do contexto da oferta de serviço de saúde pela telereabilitação, a fim de disponibilizar componentes importantes e contribuições motivacionais e educacionais contínuas aos pacientes com DCV.10 Segundo uma revisão sistemática Cochrane de Taylor et
al.,11 por meio da RC a distância tem-se garantido níveis de segurança, mortalidade, eventos
cardíacos, melhora da capacidade de exercício e mudança nos fatores de risco modificáveis, similares àqueles obtidos nos programas realizados nos centros de referência.
Em ambiente doméstico, com indivíduos que não podem participar da RC convencional, o Programa de Exercício Supervisionado a Distância (PESD) é eficaz à medida que exige do paciente que ele esteja bem capacitado quanto a sua autonomia diante da prevenção secundária, garantindo uma mudança comportamental e desenvolvendo habilidades de autogestão. Proporcionar ao paciente o acompanhamento do próprio progresso e permitir uma aproximação com os profissionais que o supervisionam, no intuito de fornecer feedback
12
objetivo, faz com que se aumente a autorregulação e ocorra uma mudança comportamental sustentável.9,12
A utilização de recursos tecnológicos móveis na área da saúde (mHealth) possibilita o intercâmbio de informações necessárias para a implementação do PESD. Na última década, o
smartphone tornou-se um avanço em tecnologia mHealth com potencial para revolucionar o
tratamento e a prevenção secundária das DCV, sendo capaz de fornecer diversas modalidades para entrega das intervenções.13,14 De forma cada vez mais onipresente em diversos grupos
demográficos e étnicos que precisam de intervenção em saúde, as funcionalidades dos telefones móveis oferecem uma possibilidade para melhorar a saúde da população ao desenvolver a educação dos pacientes e o monitoramento desses, seja através de aplicativos para smartphones com conteúdo específico para o autogerenciamento das DCV ou por meio das demais funções base do telefone móvel: telefonemas, streaming de vídeo, videoconferências, E-mail, acesso à Internet, imagens de alta qualidade, Short Message
Service (SMS), Multimedia Messaging Service (MMS), Interactive Voice Response (IVR) e Global Positioning System (GPS).15
A telereabilitação é eficaz e segura dentro de sua implementação tecnológica, assim como possui aceitabilidade pelos pacientes e pela equipe de cuidadores.¹⁰ Em revisões sistemáticas publicadas anteriormente por Coorey et al.16e Xu et al.,17foi avaliado a eficácia
da mHealth para gerenciamento de programas de RC a distância, tendo como ênfase a comparação de intervenções utilizando aplicações móveis (Apps) em mHealth, baseada em smartphones, com intervenções de RC tradicional em centros especializados. Os autores mostraram que ocorre aumento significativo na adesão dos pacientes ao programa de RC a distância utilizando mHealth e concluíram que os Apps são estratégias em potencial para melhorar a participação em programas de RC. Contudo, essa tecnologia ainda está em implementação inicial e a eficácia dos programas necessita ser verificada a longo prazo e com estudos de maior qualidade científica.
Segundo Agarwal et al.,18a base empírica é limitada e faltam evidências rigorosas e de
alta qualidade sobre a eficácia e a efetividade em iniciativas de saúde móvel. Dessa maneira, ocorre uma dificuldade em comparar diferentes estratégias de intervenção utilizando as funcionalidades do smartphone e gera-se o questionamento da nossa revisão sistemática sobre a compreensão de qual é o efeito das diferentes funcionalidades do telefone móvel sobre os desfechos principais da RC a distância: “a reabilitação cardíaca domiciliar com mHealth
13
através da funcionalidade de Apps específicos é tão eficaz quanto, ou superior, às demais funcionalidades base do smartphone?”
É necessário, portanto, uma síntese de estudos com enfoque em identificar quais modalidades de funcionalidades do smartphone são mais eficazes para a otimização da reabilitação cardíaca domiciliar. Com o desenvolvimento de diversas modalidades, há uma lacuna acerca de evidências indicando se as funções base seriam suficientes (telefonemas,
streaming de vídeo, videoconferências, E-mail, acesso à Internet, imagens de alta qualidade,
SMS, MMS, IVR, GPS e/ou outras) ou se tecnologia mais avançada seria necessária por meio de Apps específicos para oferta e acompanhamento de programas de RC domiciliar. O esclarecimento desse questionamento fornecerá evidência capaz de orientar modelos de intervenção utilizando mHealth, para proporcionar a aplicação de um modo mais racional dessa tecnologia no âmbito da RC domiciliar.
1.1 OBJETIVO
Examinar, por meio de uma revisão sistemática, se programas de reabilitação cardiovascular domiciliar baseada em smartphone oferecidos por meio de funcionalidade com Apps específicos são mais eficazes para promover melhora na capacidade de exercício, qualidade de vida relacionada à saúde e adesão dos pacientes aos programas, que o modelo oferecido por meio das demais funcionalidades do smartphone.
14
2 MÉTODOS
A diretriz da Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analysis
Protocols (PRISMA-P)18orientou a formulação deste protocolo e fará parte da condução desta
revisão sistemática. Este protocolo será cadastrado no International Prospective Register of
Systematic Reviews (PROSPERO).
Adições, remoções ou repriorizações que se façam necessárias pós-protocolo serão informadas com transparência através de emendas ao protocolo. Nesse caso, será incorporada uma tabela resumo fornecendo as descrições das modificações, as datas dessas e as devidas justificativas.
2.1 CONTRIBUIÇÕES DA EQUIPE
Marília Paiva (MP) redigiu o manuscrito do protocolo de revisão, elaborou a estratégia de busca, desenvolveu os critérios de seleção, a estratégia de avaliação de risco de viés e os critérios de extração de dados. MP e Polyagna Ferreira de Carvalho (PFC) realizarão a aquisição de dados e a avaliação de qualidade. Anderson José (AJ) poderá ser envolvido para ajudar nas decisões em que uma terceira opinião seja necessária. Gérson Fonseca de Souza
(GFS) leu, forneceu feedback, aprovou o manuscrito final e viabilizará análises estatísticas
dos estudos relevantes. Todos os autores autorizaram a publicação deste protocolo, contribuíram para a concepção e desenho da revisão, assim como estarão envolvidos na análise dos dados e interpretação dos resultados.
2.2 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE
Serão considerados elegíveis para inclusão ensaios clínicos randomizados publicados em textos completos desde o ano de início da comercialização do primeiro modelo de
smartphone (1994) até o momento, escritos no idioma inglês, espanhol ou português. A
elegibilidade dos estudos será estabelecida de acordo com os critérios de sensibilidade do modelo PICOT.
15
2.2.1 Participantes
Incluiremos estudos que possuem população de adultos (> 18 anos de idade), de ambos os sexos, apresentando doença arterial coronariana (pós infarto do miocárdio, angina, pós cirurgia de revascularização) ou/e insuficiência cardíaca de diversas causas, que foram elegíveis para a RC domiciliar; excluiremos os estudos que incluírem participantes de prevenção primária e aqueles que tinham anteriormente recebido RC.
2.2.2 Intervenção
Consideraremos para inclusão os estudos que contenham grupo intervenção evidenciando a reabilitação cardíaca domiciliar com mHealth baseada em smartphone, em que a supervisão realizada pelos profissionais ocorra por meio de uma das modalidades de funcionalidades a seguir, as quais estão subdivididas em dois grupos para uma melhor compreensão:
a) Modalidade 1 (mod 1) - avançada, com aplicativos móveis desenvolvidos especificamente para a RC;
b) Modalidade 2 (mod 2) - base, com telefonemas, gravações de voz, streaming de vídeo, videoconferências, E-mail, acesso à Internet, imagens de alta qualidade, SMS, MMS, IVR e GPS.
Desconsideraremos ensaios em que a mod 1 não seja totalmente automatizada pelo App. A mod 2 pode ser guiada por intervenção humana e associada com outras tecnologias
mHealth, como: sensores vestíveis (wearables, GPS, acelerômetro, giroscópios, Eletrocardiograma Portátil), portal web não vinculado ao smartphone, self measured blood
pressure (SMBP), entre outras.
2.2.3 Comparação
Consideraremos para inclusão os ensaios clínicos que abranjam no grupo controle os cuidados habituais da RC, seja ela de caráter domiciliar ou tradicional em centros especializados. Esses cuidados usuais podem ter (ou não) associação com ferramentas
16
mHealth, de forma que excluiremos estudos referentes ao subgrupo da mod 2 que utilizaram
tecnologia baseada em smartphone como ferramenta para a RC do grupo controle.
Compararemos em nossa revisão sistemática os resultados da RC oferecida pelas duas modalidades de mHealth.
2.2.4 Desfechos
Os desfechos de interesse principal fazem parte do contexto de mudança de estilo de vida através da educação em saúde (autogestão do paciente e percepção da doença). As medidas de efeito serão os desfechos relacionados com a capacidade funcional, QV relacionada à saúde e a adesão do paciente ao programa de RC.
Utilizaremos como os desfechos primários a capacidade funcional avaliada por meio das medidas objetivas do consumo de oxigênio pico (VO₂pico) obtido no teste de exercício cardiopulmonar (TECP) e da distância caminhada no teste de caminhada de seis minutos (TC6), a QV relacionada a saúde medida por instrumentos (escalas/questionários) genéricos ou específicos para a IC e a medida de adesão do paciente ao programa de RC. Os valores finais da RC domiciliar serão comparados entre as duas modalidades mHealth baseadas em
smartphones e verificados em qual grupo de intervenção há respostas mais eficazes para a
mudança comportamental sustentável.
Os desfechos secundários estão relacionados a tecnologia mHealth baseada em
smartphone e serão examinados quanto à eficácia e efetividade por meio do instrumento
mERA (mhealth evidence reporting and assessment).19 A ausência ou presença dos 16 itens
pré estabelecidos pela lista avaliará o conteúdo, o contexto e as características técnicas dessas intervenções móveis. Utilizaremos também como desfechos secundários as taxas de mortalidade e eventos cardíacos, além dos fatores de risco coronários modificáveis dos participantes (lipídios, colesterol total, lipoproteínas de baixa densidade, lipoproteínas de alta densidade, triglicerídeos, pressão arterial e comportamento de fumar).
Caso o estudo não relate algum dos desfechos especificados acima, será válida a análise e classificação de substituto relevante. Entraremos em contato com os investigadores ou patrocinadores do estudo a fim de verificar as principais características do estudo e obter dados quantitativos ausentes, sempre que possível.
17
2.2.5 Tipo do estudo
Os estudos a serem incluídos terão desenho de ensaios clínicos controlados e randomizados (RCTs), com acompanhamento de pelo menos 8 semanas de intervenção.
2.3 FONTES DE INFORMAÇÃO
A busca na literatura será realizada utilizando as bases de dados eletrônicas MEDLINE (Ovid SP 1946 to date), Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, via the Cochrane Register of Studies, all years to date), EMBASE (Ovid SP 1974 to date), LILACS (fornecedor BVS) e PEDro. As referências relevantes dos estudos incluídos serão identificados através da busca manual (Pearl Growing) e a literatura cinzenta disponível será examinada. Serão observados ensaios em andamento ou concluídos recentemente por meio do US National Institutes of Health Ongoing Trials Register (www.clinicaltrials.gov) e da World Health Organization International Clinical Trials
Registry Platform (www.who.int/clinical-trials-registry-platform). Caso a busca realizada
identifique protocolos de estudos que se enquadrem nos critérios de elegibilidade desta revisão, será realizada uma busca manual mais específica por possíveis estudos publicados com os resultados desses respectivos protocolos. Além disso, os autores poderão ser contactados sempre que necessário para a recuperação de informações adicionais sobre os estudos, assim como o status de protocolos identificados.
2.4 ESTRATÉGIA DE BUSCA
A estratégia de busca eletrônica foi desenvolvida considerando a ferramenta Peer
Review of Electronic Search Strategies (PRESS)20 e os descritores adaptados pela lista de
vocabulário controlado do Medical Subject Headings (MeSH). A busca será direcionada por filtros para estudos com desenho de RCTs e com data de publicação a partir do ano de 1994 (início da comercialização da tecnologia smartphone). A estratégia de busca preliminar do delineamento utilizado nos motores centrais (Medline e Cochrane Central Register of
18
2.5 SELEÇÃO DOS ESTUDOS
As referências potencialmente elegíveis serão reunidas, armazenadas e organizadas em grupos específicos utilizando o software Mendeley. Além disso, as referências identificadas como duplicadas, sobrepostas ou complementares de um único ensaio serão fundidas à referência considerada principal, para que inconsistências na extração dos dados sejam evitadas, vinculando artigos que se referem ao mesmo estudo.
A seleção dos estudos será realizada por MP e PFC de modo independente, a fim de que os títulos e resumos dos estudos identificados nos grupos sejam analisados em concordância com os critérios de elegibilidade estabelecidos. Os textos integrais dos artigos potencialmente relevantes obtidos serão examinados para a decisão final de inclusão destes na revisão sistemática e as causas das exclusões serão registradas. O processo de seleção dos estudos será reportado por meio do fluxograma do PRISMA21.
2.6 EXTRAÇÃO DOS DADOS
Dois revisores cegos para a decisão um do outro (MP e PFC) realizarão a extração dos dados dos estudos incluídos em um formulário por meio de uma planilha eletrônica na ferramenta Excel com os detalhes e os dados para as análises dos ensaios elegíveis. As diretrizes PRISMA e o Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions22 serão
utilizadas para orientar a extração dos dados. Se necessário, os autores poderão ser contactados para recuperação de informações adicionais. Discrepâncias ou desacordos para a inclusão serão discutidas em busca de um consenso e um terceiro avaliador (AJ) poderá ser envolvido para ajudar na decisão.
Os dados serão agrupados para cada modalidade de funcionalidade do smartphone (mod 1 e mod 2) e extraídos conforme as características referentes aos estudos: autor, ano de publicação, país, característica clínica do paciente, número de centros envolvidos, número da amostra, média de idade, proporção de cada sexo, tempo de acompanhamento, perdas, intervenção, comparação, resultados primários e secundários.
19
2.7 RISCO DE VIÉS EM ESTUDOS INDIVIDUAIS
A apreciação crítica de cada ensaio clínico será realizada com a ferramenta da
Cochrane Collaboration tool for assessing the risk of bias (RoB 2 CRT).23Dois revisores (MP
e PFC) avaliarão os cinco domínios, sendo estes: randomização, identificação ou recrutamento de participantes, desvios de intervenções pretendidas, falta de dados de resultado, medição dos resultados e seleção do resultado relatado. O risco de viés para cada domínio dos estudos será classificado como baixo, médio e alto. A tendência para desvios, ou não, da verdade afetará na síntese conclusiva desta revisão, indicando o quão necessários se fazem novos estudos ou se há qualidade evidenciada e suficiente para garantir confiabilidade. Resolveremos quaisquer divergências por discussão ou envolvendo outro autor (AJ).
2.8 SÍNTESE DE DADOS
A análise dos desfechos dicotômicos será apresentada como razão de risco (RR), com correspondente intervalo de confiança (IC) de 95%, e dos desfechos contínuos pela diferença média (MD) ou diferença média padronizada (SMD), com seus respectivos IC de 95%. Isso, para resultados entre estudos com desfechos que são conceitualmente os mesmos, mas medidos de maneiras diferentes.
Faremos a técnica de meta-análise apenas onde isso for significativo, ou seja, se os tratamentos, os participantes e a questão clínica subjacente forem semelhantes o suficiente para que o agrupamento faça sentido. Isso será identificado se houver dois ou mais estudos com populações e intervenções comparáveis, com desfechos em comum.
Os resultados serão tabulados a fim de permitir comparação entre os estudos dentro da síntese narrativa. A heterogeneidade entre os estudos será medida pela estatística I². Em caso de heterogeneidade substancial, iremos relatá-la e avaliar as possíveis causas.
2.9 META-VIÉS (ES)
Identificar os protocolos de cada estudo, quando disponíveis, e comparar os desfechos desses com os relatados nos ensaios publicados ajudará a minimizar o viés de relato seletivo. Se o protocolo estiver indisponível, a comparação dos resultados dos desfechos
20
publicados por cada estudo será feita com o próprio texto de metodologia desse. O World
Health Organization International Clinical Trials Registry Platform e outras plataformas de
registro de ensaio clínico também poderão ser consultados, se necessário.
O viés de publicação pode ser considerado ao ser detectado em estudos pequenos efeitos diferentes dos estudos maiores. Nesse caso, gráficos de funil podem ser utilizados (se conseguirmos reunir mais de 10 estudos), a fim de ponderar os efeitos de estudos pequenos e a possível pista de que ensaios clínicos com uma amostra maior e com dados estatisticamente não significativos não foram publicados.
2.10 CONFIANÇA EM EVIDÊNCIAS CUMULATIVAS
O Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)24será utilizado, a fim de que seja possível avaliar criticamente o nível de certeza da
evidência em alto, moderado, baixo ou muito baixo. Assim, a qualidade da evidência será avaliada na medida que as estimativas de efeito evidenciadas reflitam a realidade pelos cinco domínios do GRADE: o risco de viés, a imprecisão, a evidência indireta, a inconsistência e o viés de publicação. Não será excluído nenhum estudo por causa de uma possível má qualidade.
21
3 CONCLUSÃO
Os resultados desta revisão sistemática buscarão indicar evidências capazes de favorecer a prevenção secundária dentro do contexto das intervenções em saúde voltadas para a reabilitação cardíaca domiciliar com o uso do smartphone. A análise da literatura sintetizará estratégias que permitirão orientar a elaboração de modelos de intervenções considerando a eficiência e com economia de recursos, sugerindo assim qual a melhor forma de utilização da tecnologia dos telefones móveis no âmbito da oferta de serviços de reabilitação de pacientes com doença cardíaca crônica.
22
REFERÊNCIAS
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APÊNDICES
Apêndice 1 - Estratégia de busca preliminar da intervenção de modalidade 1 nos bancos de dados Medline e Cochrane Central Register of Controlled Trials
1. (Cardiovascular Diseases) OR (Cardiovascular Disease) (Heart Disease) OR (Cardiac Diseases) OR (Cardiac Disease) OR (Cardiac Disorders) OR (Cardiac Disorder) OR (Heart Disorders) OR (Heart Disorder)
2. (Home-based) OR (Telerehabilitation) OR (Telerehabilitations) OR (Tele-rehabilitation) OR (Tele rehabilitation) OR (Tele-rehabilitations) OR (Remote Rehabilitation) OR (Rehabilitation, Remote) OR (Rehabilitations, Remote) OR (Remote Rehabilitations) OR (Virtual Rehabilitation) OR (Rehabilitation, Virtual) OR (Rehabilitations, Virtual) OR (Virtual Rehabilitations) OR (cardiac telerehabilitation) OR (telemedicine) OR (Mobile Health) OR (Health, Mobile) OR (mHealth) OR (Telehealth) OR (eHealth) OR (cardiac telerehabilitation)
3. (Smartphone) OR (Smartphones) OR (Smart Phone) OR (Smart Phones) OR (Phones, Smart) OR (Cell Phone) OR (Phone, Cell) OR (Phones, Cell) OR (Cellular Phone) OR (Cellular Phones) OR (Phone, Cellular) OR (Phones, Cellular) OR (Telephone, Cellular) OR (Cellular Telephone) OR (Cellular Telephones) OR (Telephones, Cellular) OR (Cell Phones) OR (Portable Cellular Phone) OR (Cellular Phone, Portable) OR (Cellular Phones, Portable) OR (Portable Cellular Phones) OR (Transportable Cellular Phone) OR (Cellular Phone, Transportable) OR (Cellular Phones, Transportable) OR (Transportable Cellular Phones) OR (Mobile Phone) OR (Mobile Phones) OR (Phone, Mobile) OR (Phones, Mobile) OR (Mobile Telephone) OR (Mobile Telephones) OR (Telephone, Mobile) OR (Telephones, Mobile) OR (Smartphone-based) OR (Smartphone-based Program)
4. (application) OR (applications) OR (App) OR (Apps) OR (mobile applications) OR (Application, Mobile) OR (Applications, Mobile) OR (Mobile Application) OR (Mobile Apps) OR (App, Mobile) OR (Apps, Mobile) OR (Mobile App) OR (web app) OR (internet app) OR (smartphone application) OR (Portable Electronic Apps) OR (App, Portable Electronic) OR (Apps, Portable Electronic) OR (Electronic App, Portable) OR (Electronic Apps,
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5. Portable) OR (Portable Electronic App) OR (Portable Electronic Applications) OR (Application, Portable Electronic) OR (Applications, Portable Electronic) OR (Electronic Application, Portable) OR (Electronic Applications, Portable) OR (Portable Electronic Application) OR (Portable Software Apps) OR (App, Portable Software) OR (Apps, Portable Software) OR (Portable Software App) OR (Software App, Portable) OR (Software Apps, Portable) OR (Portable Software Applications) OR (Application, Portable Software) OR (Applications, Portable Software) OR (Portable Software Application) OR (Software Application, Portable) OR (Software Applications, Portable) OR (Applications, Medical Informatics) OR (Informatics Applications, Medical) OR (Application, Medical Informatics) OR (Informatics Application, Medical) OR (Medical Informatics Application)
6. (CR) OR (Cardiac Rehabilitation) OR (Cardiac Rehabilitations) OR (Rehabilitation, Cardiac) OR (Rehabilitations, Cardiac) OR (Cardiovascular Rehabilitation) OR (Cardiovascular Rehabilitations) OR (Rehabilitation, Cardiovascular) OR (Rehabilitations, Cardiovascular) OR (heart rehabilitation)
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Apêndice 2 - Estratégia de busca preliminar da intervenção de modalidade 2 nos bancos de dados Medline e Cochrane Central Register of Controlled Trials
1. (Cardiovascular Diseases) OR (Cardiovascular Disease) (Heart Disease) OR (Cardiac Diseases) OR (Cardiac Disease) OR (Cardiac Disorders) OR (Cardiac Disorder) OR (Heart Disorders) OR (Heart Disorder)
2. (Home-based) OR (Telerehabilitation) OR (Telerehabilitations) OR (Tele-rehabilitation) OR (Tele rehabilitation) OR (Tele-rehabilitations) OR (Remote Rehabilitation) OR (Rehabilitation, Remote) OR (Rehabilitations, Remote) OR (Remote Rehabilitations) OR (Virtual Rehabilitation) OR (Rehabilitation, Virtual) OR (Rehabilitations, Virtual) OR (Virtual Rehabilitations) OR (cardiac telerehabilitation) OR (telemedicine) OR (Mobile Health) OR (Health, Mobile) OR (mHealth) OR (Telehealth) OR (eHealth) OR (cardiac telerehabilitation)
3. (Smartphone) OR (Smartphones) OR (Smart Phone) OR (Smart Phones) OR (Phones, Smart) OR (Cell Phone) OR (Phone, Cell) OR (Phones, Cell) OR (Cellular Phone) OR (Cellular Phones) OR (Phone, Cellular) OR (Phones, Cellular) OR (Telephone, Cellular) OR (Cellular Telephone) OR (Cellular Telephones) OR (Telephones, Cellular) OR (Cell Phones) OR (Portable Cellular Phone) OR (Cellular Phone, Portable) OR (Cellular Phones, Portable) OR (Portable Cellular Phones) OR (Transportable Cellular Phone) OR (Cellular Phone, Transportable) OR (Cellular Phones, Transportable) OR (Transportable Cellular Phones) OR (Mobile Phone) OR (Mobile Phones) OR (Phone, Mobile) OR (Phones, Mobile) OR (Mobile Telephone) OR (Mobile Telephones) OR (Telephone, Mobile) OR (Telephones, Mobile) OR (Smartphone-based) OR (Smartphone-based Program)
4. (application) OR (applications) OR (App) OR (Apps) OR (mobile applications) OR (Application, Mobile) OR (Applications, Mobile) OR (Mobile Application) OR (Mobile Apps) OR (App, Mobile) OR (Apps, Mobile) OR (Mobile App) OR (web app) OR (internet app) OR (smartphone application) OR (Portable Electronic Apps) OR (App, Portable Electronic) OR (Apps, Portable Electronic) OR (Electronic App, Portable) OR (Electronic Apps, Portable) OR (Portable Electronic App) OR (Portable Electronic Applications) OR (Application, Portable Electronic) OR (Applications, Portable Electronic) OR (Electronic Application, Portable) OR (Electronic Applications, Portable) OR (Portable Electronic Application) OR (Portable Software Apps) OR (App, Portable
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Software) OR (Apps, Portable Software) OR (Portable Software App) OR (Software App, Portable) OR (Software Apps, Portable) OR (Portable Software Applications) OR (Application, Portable Software) OR (Applications, Portable Software) OR (Portable Software Application) OR (Software Application, Portable) OR (Software Applications, Portable) OR (Applications, Medical Informatics) OR (Informatics Applications, Medical) OR (Application, Medical Informatics) OR (Informatics Application, Medical) OR (Medical Informatics Application)
5. (CR) OR (Cardiac Rehabilitation) OR (Cardiac Rehabilitations) OR (Rehabilitation, Cardiac) OR (Rehabilitations, Cardiac) OR (Cardiovascular Rehabilitation) OR (Cardiovascular Rehabilitations) OR (Rehabilitation, Cardiovascular) OR (Rehabilitations, Cardiovascular) OR (heart rehabilitation)
6. 1 AND 2 AND 3 AND 5 AND 6
