Daniella Maria Carneiro do Rêgo

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Daniella Maria Carneiro do Rêgo

Efeitos do estímulo com CRH+desmopressina ou desmopressina

durante o cateterismo dos seios petrosos inferiores em pacientes com

doença de Cushing

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Daniella Maria Carneiro do Rêgo

Efeitos do estímulo com CRH+desmopressina ou desmopressina

durante o cateterismo dos seios petrosos inferiores em pacientes com

doença de Cushing

Dissertação apresentada ao Programa de

Pós-Graduação em Neuropsiquiatria e

Ciências do Comportamento do Centro de

Ciências da Saúde da Universidade

Federal de Pernambuco, para obtenção do

título de Mestre em Neuropsiquiatria e

Ciências do Comportamento

Orientador: Prof. Dr. Hildo Azevedo

Co-orientador: Prof. Dr. Francisco

Bandeira

Recife

2009

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Rêgo, Daniella Maria Carneiro do

Efeitos do estímulo com CRH+desmopressina ou desmopressina durante o cateterismo dos seios petrosos inferiores em pacientes com com doença de Cushing / Daniella Maria Carneiro do Rêgo. – Recife: O Autor, 2009.

55 folhas: il., fig., gráf., tab., quadro.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento, 2009.

Inclui bibliografia anexo e apêndice.

1. Doença de Cushing. 2. CRH (Hormônio liberador de corticotrofina). 3. DDAVP (Desmopressina). I. Título.

616.433 CDU (2.ed.) UFPE

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Rêgo, Daniella Efeitos do estímulo com CRH+desmopressina ou desmopressina ...

A meu marido, Bruno, pelo amor, carinho, compreensão e cumplicidade; sem ele nenhum sonho seria possível ou valeria a pena.

As minhas filhas, Luísa e Cecília, as quais dedico minha vida.

A meu pai Ivan e minha mãe Albanise, o esforço da educação que vocês me proporcionaram possibilitou-me chegar até aqui.

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Agradecimentos

A todos os pacientes que me proporcionaram a realização deste trabalho.

Ao Prof. Dr. Francisco Bandeira pela co-orientação e por todos os ensinamentos no decorrer desses anos.

Ao Prof. Dr. Hildo Azevedo pela orientação.

(7)

Resumo

O cateterismo bilateral simultâneo dos seios petrosos inferiores utilizando o estímulo com hormônio liberador de corticotrofina (CRH) é o teste padrão ouro para o diagnóstico diferencial da síndrome de Cushing ACTH dependente. Relatos do uso do CRH+desmopressina (DDAVP) ou DDAVP isolado neste procedimento são limitados. O objetivo deste estudo foi comparar o uso do estímulo combinado CRH+DDAVP ou do DDAVP isolado durante este procedimento. O exame foi realizado em 34 pacientes, a média de idade (+ DP) e sexo (F/M ) foram 31.4 + 10.0 anos e 25/9, no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2008. Após a cateterização de ambos os seios petrosos, amostras de sangue para ACTH foram coletadas, simultaneamente, nos seios petrosos e veia periférica, tanto no estado basal como após três e cinco minutos da administração de CRH+DDAVP (100µg +10µg) em 16 pacientes ou DDAVP isolado (10µg) em 18 pacientes. No basal um gradiente de ACTH central: periférico ≥ 2 foi encontrado em 14/16 (87.5%) pacientes do grupo do CRH+DDAVP e em 15/18 (83.3%) pacientes do grupo do DDAVP. Após estímulo, aos 3 minutos, todos os pacientes de ambos os grupos (100%) tiveram um gradiente central: periférico ≥ 3, enquanto que aos 5 minutos, 14/16 (87.5%) pacientes do grupo do CRH+DDAVP e 15/18 (83.3%) pacientes do grupo do DDAVP tiveram gradiente. Considerando-se o gradiente interpetroso de 1.4, lateralização foi obtida em 93.7% no grupo do CRH+desmopressina e 100% no grupo da desmopressina. Os dois estímulos tiveram o mesmo poder na diferenciação da doença de Cushing. O tempo três minutos foi mais efetivo que o tempo cinco minutos. Portanto a realização da coleta aos 5 minutos não ofereceu vantagem na definição diagnóstica.

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Abstract

Bilateral inferior petrosal sinus sampling with corticotrophin releasing hormone (CRH) stimulation is currently the gold standard test for the differential diagnosis of ACTH-dependent Cushing´s syndrome. Reports on the use of CRH + desmopressin (DDAVP) or DDAVP alone in this approach are limited. The objective this study was compared the use combined CRH+DDAVP stimulation or the DDAVP alone during the procedure. The exam was performed in 34 patients, the mean age (+ SD) and sex (F/M ) ratio were 31.4 + 10.0 years and 25/9, diagnosed with ACTH-dependent Cushing syndrome in the period between january 1998 and december 2008. Upon catheterization of both inferior petrosal sinuses, blood sample for ACTH test were simultaneously colleced from the petrosal sinuses and peripheral vein, both in the basal state and three to five minutes after injection of combined CRH+DDAVP (100µg +10µg), 16 patients or DDAVP alone (10µg), 18 patients. In the basal, a central to peripheral ACTH gradient ≥ 2 , was found in 14/16 (87.5%) patients after CRH+DDAVP stimulation, and 15/18 (83.3%) patientes after DDAVP stimulation. After stimulation with three minutes, all patients (100%), in the both groups, had a central to peripheral gradient ≥3. After five minutes, 14/16 (87.5%) patients in the group with CRH/DDAVP and 15/18 (83.3%) patients in the group with DDAVP had gradient. Considering intersinus gradient ≥ 1.4, lateralization occurred in 15/16 (93.7%) patients in the group with CRH/DDAVP and 18/18 (100%) patients in the group with DDAVP. Both stimulation had the same power in the diagnostic of Cushing´s disease. The time three minutes was more effective than the time five minutes. The samples collected to five minutes didn´t offer advantage in the diagnostic differentiation.

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Lista de ilustrações

Figura 1 Etiologia da síndrome de Cushing 11

Figura 2 Características clínicas da síndrome de Cushing 13

Figura 3 Algoritimo para estabelecer o diagnóstico de síndrome de Cushing 18

Figura 4 Diagnóstico da causa da síndrome de Cushing 26

Figura 5 Drogas inibidoras da esteroidogênese na prática clínica 28 Quadro 1 Dados individuais dos 34 pacientes com resultado do

ACTH plasmático durante o cateterismo dos seios petrosos inferiores, gradiente de ACTH central: periférico e a lateralização

34

Gráfico 1 Valor médio do ACTH na veia periférica (VP) segundo a avaliação de tempo e o grupo

35

Gráfico 2 Valor médio do ACTH no seio petroso direito (SPD) segundo a avaliação de tempo e o grupo

36

Gráfico 3 Valor médio do ACTH no seio petroso esquerdo (SPE) segundo a avaliação de tempo e o grupo

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Lista de Tabelas

Tabela 1 Variação percentual do ACTH plasmático em relação ao basal pós-estímulo com CRH+DDAVP ou DDAVP em pacientes com doença de Cushing

37

Tabela 2 Avaliação do gradiente do ACTH plasmático por grupo no basal e após estímulo com 3 e 5 minutos

37

(11)

Lista de abreviaturas e siglas

SC Síndrome de Cushing

DC Doença de Cushing

ACTH Hormônio adrenocorticotrófico

CBSSPI Cateterismo bilateral simultâneo dos seios petrosos inferiores CRH Hormônio liberdor de corticotrofina

DDAVP Desmopressina

SAE Síndrome do ACTH ectópico TAC Tomografia axial computadorizada RNM Ressonância nuclear magnética

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Sumário

1. Apresentação 10

2. Revisão da Literatura 11

2.1. Diagnóstico Bioquímico do Hipercortisolismo 13

2.1.1. Cortisol Livre Urinário 13

2.1.2. Testes de Supressão com Baixas Doses de Dexametasona 14

2.1.3. Cortisol Plasmático à M eia-noite 15

2.1.4. Cortisol Salivar à M eia-noite 16

2.1.5. Dexametasona/Hormônio Liberador de Corticotrofina (CRH) 17

2.2. Diagnóstico Diferencial da Síndrome de Cushing 19

2.2.1. Dosagem do ACTH 19

2.2.2. Síndrome de Cushing ACTH-Independente 19

2.2.3. Síndrome de Cushing ACTH-Dependente 20

2.2.3.1.Testes Dinâmicos não Invasivos 20

Teste de Supressão Com Altas Doses de Dexametasona 20 Teste do Hormônio Liberador de Corticotrofina 21

Teste da Desmopressina 21

Ressonância Nuclear M agnética de Crânio 21

2.2.3.2.Testes Dinâmicos Invasivos 22

Cateterismo Bilateral Simultâneo dos Seios Petrosos Inferiores 22

2.3. Tratamento 27

2.4. Critérios de Cura 28

3. M étodos 29

Pacientes 29

Cateterismo Bilateral Simultâneo dos Seios Petrosos Inferiores 29

Análise Estatística 30

4. Resultados – Artigo Original 31

5. Considerações Finais 42

Referências 43

Apêndice 48

Apêndice A – Resposta do ACTH plasmático ao estímulo com CRH ou CRH+desmopressina em pacientes com síndrome de Cushing ACTH-dependente submetidos ao cateterismo bilateral simultâneo dos seios petrosos inferiores

Anexos 55

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Rêgo, Daniella Efeitos do estímulo com CRH+desmopressina ou desmopressina ... 10

1. Apresentação

O cateterismo bilateral simultâneo dos seios petrosos inferiores utilizando estímulo com hormônio liberador de corticotrofina (CRH) é o teste padrão-ouro para o diagnóstico da síndrome de Cushing hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) dependente. Existem poucos dados na literatura em relação ao uso da desmopressina (DDAVP) isolada ou do estímulo combinado CRH+DDAVP durante este procedimento. Neste estudo avaliamos a hipótese que o DDAVP isolado em comparação ao estímulo combinado CRH+DDAVP, durante o cateterismo bilateral simultâneo dos seios petrosos inferiores, pode dá o mesmo aumento em relação ao ACTH; tendo como pergunta condutora: qual a capacidade de diagnosticar a doença de Cushing quando se utiliza o estímulo isolado com DDAVP ou o estímulo combinado CRH+DDAVP durante o cateterismo bilateral simultâneo dos seios petrosos inferiores?

O objetivo geral foi descrever as diferenças no estímulo do ACTH utilizando DDAVP ou CRH+DDAVP durante o cateterismo bilateral simultâneo dos seios petrosos inferiores. E os objetivos específicos foram verificar se existe ou não diferenças entre os estímulos em relação ao aumento do ACTH em cada um dos tempos de avaliação (basal, 3min, 5min) durante o cateterismo dos seios petrosos inferiores; avaliar a ocorrência de gradiente de ACTH central-periférico em relação a cada um dos estímulos e ao tempo e analisar a capacidade de cada estímulo quanto à ocorrência de lateralização.

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2. Revisão da Literatura

A síndrome de Cushing (SC) resulta de uma exposição prolongada e inapropriada a concentrações excessivas de glicocorticóides livres. A SC pode ser causada por uma excessiva produção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) 80-85%; usualmente por um adenoma hipofisário corticotrófico – doença de Cushing (DC), menos freqüentemente por um tumor extrahipofisário – síndrome do ACTH ectópico, ou raramente por um tumor secretante de hormônio liberador de corticotrofina (CRH) – síndrome do CRH ectópico. A SC também pode ser ACTH independente em 15-20% quando o excesso de cortisol resulta de um tumor adrenocortical unilateral que pode ser benigno ou maligno; ou de uma hiperplasia adrenal bilateral (figura 1) (ORTH, 1995), (NEWELL-PRICE et al., 1998). Contudo, a causa mais comum de SC é o uso supra fisiológico de glicocorticóides exógenos, incluindo corticóides tópicos ou inalados (síndrome de Cushing iatrogênica). O diagnóstico de SC deve começar com uma cuidadosa história clínica e um minucioso exame físico, procurando por traços característicos que excluam o uso de glicocorticóide oral, parenteral, inalado ou tópico (CASTRO e M OREIRA, 2007).

Figura 1. Etiologia da síndrome de Cushing

Causas da síndrome de Cushing % F:M

ACT H-dependente

Doença de Cushing 70% 3.5:1

Síndrome do ACT H ectópico 10% 1:1

Fonte de ACT H desconhecido 5% 5:1

ACT H-independente

Adenoma adrenal 10% 4:1

Carcinoma adrenal 5% 1:1

Hiperplasia macronodular <2%

Doença adrenal nodular pigmentada primária <2%

Síndrome de McCune Albright <2%

A suspeita da SC em um paciente surge na presença de obesidade central com acúmulo da gordura supraclavicular, aumento da gordura cervical, pele fina, estrias violáceas, fraqueza muscular proximal, fadiga, hipertensão arterial, intolerância a glicose, acne, hisurtismo, irregularidade menstrual. Distúrbios neuropsicológicos incluindo depressão, instabilidade emocional, distúrbios do sono e déficits cognitivos também são freqüentemente observados. Atrofia muscular e estrias violáceas são estigmas particularmente úteis no adulto, enquanto retardo na velocidade de crescimento é freqüentemente presente na infância (figura 2) (ORTH, 1995), (NEWELL-PRICE et al., 1998).

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O diagnóstico pode ser dificultado em casos de hipercortisolismo leve ou cíclico. A epidemia de obesidade e síndrome metabólica aumenta o número de pacientes com fenótipo Cushing, que requerem investigação para SC, especialmente se jovens e resistentes ao tratamento convencional (ARNALDI et al., 2003).

Estudos mostram que 2-3% dos pacientes com diabetes melitus tipo 2 descontrolada podem ter SC não diagnosticada (LEIBOWITZ et al., 1996). M uitos dos incidentalomas adrenais demonstram uma secreção autônoma sutil de cortisol (REINCKE et al., 1992), (TERZOLO et al., 2002). A síndrome de Cushing subclinica causada por um incidentaloma adrenal é freqüentemente associada com sobrepeso e resistência à insulina. O rastreamento para síndrome de Cushing também deve ser feito em certos grupos de pacientes sem características clínicas clássicas como em pacientes hipertensos e em homens com osteoporose inexplicada (NEWELL-PRICE et al., 2006).

Nos casos onde o diagnóstico de SC é suspeitado clinicamente, mas os testes de rastreamento iniciais são normais, os pacientes devem ser reavaliados posteriormente e os procedimentos invasivos devem ser postergados (NEWELL-PRICE et al., 2006).

(16)

Figura 2. Características clínicas da síndrome de Cushing

Sintoma Sinais Doenças associadas

Características que melhor definem a síndrome de Cushing Equimoses

Pletora facial

Miopatia proximal (ou fraqueza muscular proximal) Estrias violáceas com > 1cm de largura

Em crianças, ganho de peso com diminuição da velocidade de crescimento

Características da síndrome de Cushing que são comuns na população geral Depressão Aumento da gordura cervical Hipertensão

Fadiga Faces em lua cheia Massas adrenais incidentais Ganho de peso Obesidade Osteoporose vertebral Dores nas costas Aumento da gordura

supraclavicular

Síndrome do ovário policístico Alterações do apetite Pele fina Diabetes Melitus tipo 2 Diminuição da concentração Edema periférico Hipocalemia

Diminuição da libido Acne Cálculos renais

Perda de memória Hisurtismo Infecções

Insônia Dificuldade na cicatrização Irritabilidade Alterações menstruais Na criança, diminuição do crescimento Na criança, anormalidade na virilização da genitália Na criança, baixa estatura Na criança, pseudopuberdade precoce ou puberdade tardia

2.1. Diagnóstico Bioquímico do Hipercortisolismo

Vários testes são extensamente utilizados para confirmação do hipercortisolismo, baseados no entendimento das características fisiológicas do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, mas nenhum isoladamente tem sido capaz de diferenciar todos os casos de SC dos pacientes normais e daqueles com estado de pseudo-Cushing (figura 3) (ARNALDI et al., 2003).

2.1.1. Cortisol Livre Urinário

Representa os níveis séricos livres de cortisol circulante no período das 24horas. Em contraste com os níveis de cortisol plasmático, que mensura o cortisol total, este não é afetado pelos níveis de globulina ligadora de corticosteróides. A creatinina urinaria também deve ser mensurada. Um valor falsamente baixo pode ocorrer quando o clerance de creatinina é menor

(17)

que 60ml/min (NIEM AN et al., 2008). Na criança, a excreção urinaria de cortisol deve ser corrigida pela área de superfície corporal/1.72m2. Devido à possibilidade de hipercortisolismo intermitente, três coletas de urina de 24 horas devem ser feitas e se normais a SC é improvável. Entretanto, valores acima de quatro vezes o normal são fortemente sugestivos. Elevações discretas de cortisol urinário podem ser encontradas em condições como ansiedade crônica, depressão e alcoolismo (NEWELL-PRICE et al., 2006).

Os valores de referência para os níveis de cortisol livre urinário dependem do tipo de ensaio utilizado. A mensuração do cortisol livre urinário por radioimunoensaio (RIA) ou por ensaio imunométrico (valor normal <80-120µg/24horas ou <220-330nmol/24horas) é influenciada por vários metabólitos do cortisol e alguns glicocorticóides sintéticos, enquanto a mensuração utilizando cromatografia líquida de alta performance pode separar vários glicocorticóides urinários e metabólitos (valor normal < 50µg/24horas ou <138nmol/24horas) (M URPHY, 2002). Apesar da alta sensibilidade e especificidade da cromatografia líquida de alta performance, ocasionalmente algumas substancias podem interferir com o ensaio como carbamazepina e digoxina produzindo falsa elevação do cortisol urinário (FINDLING e RAFF, 1999).

A sensibilidade do cortisol livre urinário para a SC varia de 45-71% com 100% de especificidade. Apesar do cortisol livre urinário ser utilizado para confirmar SC, não é um bom teste para rastreamento inicial e não pode ser considerado como teste único para detecção da SC (ARNALDI et al., 2003), (FINDLING e RAFF, 2006), (NIEM AN et al., 2008).

2.1.2. Testes de Supressão com Baixas Doses de Dexametasona

Dois testes de supressão com dexametasona são utilizados para rastreamento de SC, o teste de supressão noturna e o de 48 horas. Esses testes são baseados no conceito que a dexametasona suprimirá a liberação de ACTH e cortisol de pacientes normais, enquanto nos pacientes com SC não haverá supressão abaixo do valor estabelecido. O teste de supressão noturna com baixas doses de dexametasona consiste na administração oral de 1mg de dexametasona entre 23:00 e 24:00hs, seguido da mensuração do cortisol plasmático entre 8:00 e 9:00hs da manhã seguinte. No teste de 48 horas, a dexametasona é dada na dose de 0.5mg a cada 6 horas por dois dias com mensuração do cortisol sérico às 9hs no início e no fim do teste. O critério original para o nível de supressão normal do cortisol plasmático era 5µg/dL (138nmol/L) (ORTH, 1995). Recentemente este valor foi reduzido para menos que 1.8 µg/dL

(18)

(50nmol/L), aumentando a sensibilidade especialmente em pacientes com hipercortisolismo leve (NEWELL-PRICE et al., 1998).

Há várias condições que interferem com o teste da dexametasona como diminuição na sua absorção; uso de drogas que aumentam o metabolismo hepático da dexametasona, induzindo as enzimas relacionadas ao citocromo P450 (barbitúrios, fenitoína, carbamazepina, rifampicina); condições que aumentam a concentração da globulina ligadora de cortisol (tratamento com estrógenos, gravidez) e estados de pseudo-cushing caracterizados pela presença de hábitos cushingóides associados a ingesta de álcool, diabetes melitus tipo 2 e depressão maior (ARNALDI et al., 2003), (NIEM AN et al., 2008). O teste de 48 horas é mais específico que o de supressão noturna. O teste de supressão noturna é facilmente realizado, tem baixo custo e é utilizado como teste inicial para rastreamento de pacientes com suspeita de SC.

O teste de supressão com dexametasona tem uma significante taxa de falso-positivo especialmente em doenças crônicas (23%), obesidade (13%), depressão maior (43%), outras doenças psiquiátricas (8-41%) (FINDLING et al., 2004). Devido às várias condições que interferem com o teste e a significante variabilidade de comportamento dos adenomas corticotróficos, nenhum dos dois testes é capaz de excluir SC (NEWELL-PRICE et al., 2006).

2.1.3. Cortisol Plasmático à M eia-noite

A secreção fisiológica de cortisol é caracterizada por ter um ritmo circadiano. A concentração sérica de cortisol alcança seu máximo pela manhã entre 6:00 e 9:00hs e seu mínimo à noite, na primeira metade do sono normal. O ritmo circadiano normal é perdido em pacientes com SC, o elevado nível do cortisol sérico a meia-noite tem sido usado como marcador inicial mais sensível da doença (FINDLING e RAFF, 1999). Adicionalmente tem sido eficaz em reconhecer pacientes com sinais e sintomas leves da doença.

Newell-Price e col. (1995) foram os primeiros autores a propor este teste para rastreamento. Eles coletaram amostras de sangue de 150 pacientes com SC e 20 pacientes saudáveis durante o sono. O teste atingiu 100% de sensibilidade utilizando o valor de 1.8 µg/dL (50nmol/L), mas a especificidade não foi testada. Estudos recentes confirmam a pobre especificidade deste teste 20.2%, com um ponto de corte de 7.5µg/mL para o cortisol em pacientes dormindo tendo maior especificidade 87% (NIEM AN et al., 2008).

Outros autores avaliaram os pacientes acordados e encontraram o valor de cortisol de 7.5 µg/dL (207nmol/L) com boa sensibilidade (90.2-96%) e alta especificidade (96.5-100%)

(19)

(PUTIGNANO et al., 2003). Contudo, quando o teste foi aplicado numa coorte de pacientes obesos, a especificidade foi de apenas 83%. Atualmente valores de cortisol sérico da meia-noite em pacientes acordados acima de 8.3-12 µg/dL tem 90-92% de sensibilidade com 96% de especificidade (NIEM AN et al., 2008).

Para que a dosagem do cortisol sérico da meia-noite seja feita adequadamente, é necessário admissão hospitalar por um período de 48 horas. Com isso obtem-se a restauração do ritmo circadiano normal em indivíduos sem hipercortisolismo e, assim, evita-se os resultados falso-positivos. É um dos testes mais difíceis de se realizar corretamente, requer que os pacientes sejam instruídos a dormirem no máximo às 22:30hs. A fim de evitar a elevação do cortisol em decorrência da ansiedade com o teste, recomenda-se que os pacientes sob investigação não sejam avisados que uma amostra de sangue será retirada. A amostra deve ser colhida, no máximo, cinco minutos após o paciente ter sido acordado (a elevação do cortisol, geralmente, se inicia cerca de cinco minutos após o paciente acordar) (VILAR e COELHO, 2006).

A maior utilidade da mensuração do cortisol sérico da meia-noite é excluir a SC, já que um cortisol não detectável à meia-noite é uma forte evidência contra a presença da síndrome (VILAR e COELHO, 2006).

2.1.4. Cortisol Salivar à M eia-noite

A concentração de cortisol na saliva é independente do fluxo salivar e reflete sua fração livre. Amostras salivares são obtidas por procedimentos não invasivos, facilmente coletadas, evitando-se o estresse da punção; são estáveis na temperatura ambiente e podem ser coletadas várias vezes ao dia. A importância do cortisol salivar na avaliação da função hipófise-adrenal, especialmente na SC, tem sido demonstrada a mais de duas décadas através de um ensaio competitivo (LAUDAT et al., 1988). A elevação do cortisol salivar à meia-noite é um excelente substituto do aumento do cortisol sérico da meia-noite no diagnóstico da SC (RAFF et al., 1998). Pode ser particularmente utilizado na investigação de pacientes com SC cíclica com repetidas mensurações ao longo do tempo. Também tem se mostrado útil em diagnosticar pacientes com pseudo-cushing. Contudo, várias condições como hipertensão, idade avançada, doenças psiquiátricas podem resultar em falso-positivo na dosagem do cortisol salivar (PUTIGNANO et al., 2003).

Um estudo evidenciou sensibilidade e especificidade de 100% para o ponto de corte do cortisol salivar de 8.5nmol/L (M ONTENEGRO et al., 2004)

(20)

A maioria dos estudos com cortisol salivar são com radioimunoensaio (RIA), uma análise crítica desses dados indica que para um cortisol salivar à meia-noite acima de 350 ng/dL (10nmol/L) o diagnóstico da SC é confiável. Entretanto, valores abaixo de 145ng/dL (4.0nmol/L) tornam o diagnóstico improvável. Caso os valores sejam intermediários sugere-se a realização de outros testes (CASTRO e M OREIRA, 2007).

Estudo recente revela uma sensibilidade de 92% com uma especificidade de 96%, confirmando a eficácia do teste para rastreamento da SC (CARROLL et al., 2009).

2.1.5. Dexametasona/Hormônio Liberador de Corticotrófina (CRH)

Alguns pacientes apresentam os testes de rastreamento descritos acima equívocos, nesta situação utilizamos o teste combinado dexametasona-CRH. Este teste foi desenvolvido para ter a vantagem do impacto fisiológico da regulação negativa do glicocorticóide no eixo hipotálamo-hipofise-adrenal, associado à sensibilidade do sistema hipofise-adrenal ao estímulo hipotalâmico do CRH.

O teste é realizado após o uso de dexametasona oral 0.5mg a cada 6 horas durante 48 horas, com início às 12hs. A administração de CRH (1µg/Kg) endovenoso é feita às 8hs, duas horas após a última dose oral de dexametasona. Um cortisol plasmático 15 minutos após a administração do CRH acima de 1.4µg/dL (38nmol/L) é compatível com SC, os pacientes normais e aqueles com pseudo-cushing permanecem suprimidos (YANOVSKI et al., 1998). Esses relatos iniciais mostraram alta acurácia diagnóstica com 86% de sensibilidade. Relatos subseqüentes mostraram baixa acurácia diagnóstica com 60% de especificidade para o teste combinado (GATTA et al., 2007).

(21)

Figura 3. Algoritimo para estabelecer o diagnóstico de síndrome de Cushing Suspeita de síndrome de Cushing

Cortisol salivar a meia-noite < 145 ng/dL

(<4nmol/L)

Cortisol salivar a meia-noite >145 e < 350 ng/dL

(>4 e <10 nmol/L)

Cortisol salivar a meia-noite > 350 ng/dL

(>10nmol/L)

e/ou e/ou e/ou

Cortisol urinário nas 24h < 50 µg/24h

Cortisol urinário nas 24h >1-3 x normal

Cortisol urinário nas 24h > 4 x normal

e/ou e/ou _e/ou

Teste de supressão com baixas doses de dexametasona por 48hs

Cortisol plasmático < 1.8 µg/dL

Teste de supressão com baixas doses de dexametasona por 48hs

Cortisol plasmático < 1.8 µg/dL

Teste de supressão com baixas doses de dexametasona por 48hs Cortisol plasmático > 1.8 µg/dL Cortisol plasmático a meia-noite dormindo < 1.8 µg/dL Cortisol plasmático a meia-noite dormindo > 1.8 e < 7.5 µg/dL Cortisol plasmático a meia-noite dormindo > 7.5 µg/dL Síndrome de Cushing excluída

Alto índice de suspeição com necessidade de repetir os testes acima

Síndrome de Cushing confirmada

(22)

2.2. Diagnóstico Diferencial da Síndrome de Cushing

É essencial que o diagnóstico da síndrome de Cushing, confirmação do hipercortisolismo, seja estabelecido antes da tentativa de diagnóstico diferencial. Se há qualquer teste diagnóstico duvidoso ele deve ser repetido, se necessário em várias ocasiões, antes de prosseguir para o diagnóstico diferencial (figura 4).

2.2.1. Dosagem do ACTH

Confirmado o hipercortisolismo o primeiro passo é a mensuração do ACTH plasmático. Níveis constantemente abaixo de 5pg/mL às 9:00hs indicam síndrome de Cushing ACTH-independente. Neste caso o próximo passo é um exame de imagem das glândulas adrenais como tomografia axial computadorizada (TAC) ou ressonância nuclear magnética (RNM ). Níveis de ACTH persistentemente acima de 15pg/mL refletem síndrome de Cushing ACTH-dependente e requerem investigação. Valores de ACTH entre 5-15pg/mL necessitam de cuidadosa interpretação desde que alguns pacientes com doença de Cushing e patologias adrenais podem ter valores intermediários (NEWELL-PRICE et al., 1998), (ARNALDI et al., 2003), (NEWELL-PRICE et al., 2006). Nestes casos duvidosos pode-se fazer o teste do CRH e demonstrar se o hipercortisolismo é ACTH dependente ou não. A dosagem do ACTH deve sempre ser realizada em duas ocasiões. É essencial que amostras de plasma para ACTH sejam centrifugadas rapidamente e estocadas a –40oC para evitar degradação e resultados falsamente baixos.

2.2.2. Síndrome de Cushing ACTH-Independente

Quando a causa da SC é um adenoma adrenal, carcinoma adrenal ou uma hiperplasia macronodular adrenal a causa anatômica é visível na TAC de adrenal. Nos casos de adenomas e carcinomas adrenais unilaterais é usual que a glândula adrenal contra-lateral esteja atrofiada devido à prolongada ausência de ACTH plasmático. Quando a causa da SC é a doença adrenal nodular pigmentada primária, na TAC de adrenal a glândula pode parecer normal. Então, um diagnóstico estabelecido de SC ACTH-independente com a aparência normal da adrenal no exame de imagem deve-se pesquisar o complexo de Carney e suas características (mixomas, lesões cutâneas pigmentadas tipo sarna). Testes genéticos avaliando mutação no gene PRKAR1A podem ser encontradas em 65% dos casos (BONIS e STRATAKIS, 2004).

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2.2.3. Síndrome de Cushing ACTH-Depedente

A diferenciação entre as fontes hipofisárias e não hipofisárias do excesso de secreção de ACTH pode ser considerada um desafio na endocrinologia clínica. Tumores carcinóides neuroendocrinos podem ser indistinguíveis da doença de Cushing. Dentre os tumores neuroendocrino o carcinoma de pequenas células pulmonar, seguido dos carcinóides brônquicos são os mais comuns. Entretanto tumores como feocromocitomas, carcinóides pancreáticos e intestinais podem ocorrer. Contudo, como eles são usualmente pequenos, podem não ser identificados nos exames de imagem e a presença dos incidentalomas hipofisários complica as interpretações. Por esta razão a avaliação bioquímica deve ser realizada antes dos exames de imagem para diferenciar entre as causas hipofisárias e não hipofisárias (NEWELL-PRICE et al., 1998), (NEWELL-PRICE et al., 2006).

Altos níveis de cortisol podem saturar a enzima 11β hidroxiesteróide desidrogenase tipo II no rim ou diminuir sua expressão, nestes casos o cortisol passa a agir como mineralocorticóide nos rins. Causa comum de hipocalemia na SAE, mas também presente nos pacientes com doença de Cushing e níveis altos de cortisol (cerca de 10% dos casos) (NEWELL-PRICE et al., 1998).

Os níveis circulantes de ACTH são menores em pacientes com doença de Cushing comparados àqueles com SAE. Contudo, pode ter sobreposição de valores não podendo ser utilizado para distinguir as duas condições.

2.2.3.1.Testes Dinâmicos não Invasivos

Teste de Supressão Com Altas Doses de Dexametasona

O teste de supressão com altas doses de dexametasona é muito difundido e utilizado a vários anos. Na maioria dos centros a dexametasona 2mg é dada a cada 6 horas por 48 horas, ou uma dose única de 8mg às 23hs com mensuração do cortisol no início e no fim do teste. Supressão do cortisol plasmático acima de 50% em relação ao basal é indicativa de doença de Cushing, enquanto supressão abaixo de 50% é sugestiva de SAE. Aproximadamente 80% dos pacientes com doença de Cushing tem esta queda (NEWELL-PRICE et al., 1998). A especificidade deste teste pode ser melhorada utilizando uma supressão do cortisol de 80% em relação ao basal (ARNALDI et al., 2003).

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Um estudo demonstrou que utilizando-se baixas doses de dexametasona (0.5mg a cada 6 horas por 48 horas) existindo supressão do cortisol de 30% em relação ao basal, não há vantagens em utilizar o teste de altas doses (ISIDORI et al., 2003).

Teste do Hormônio Liberador de Corticotrofina

A base para o teste do CRH é o estímulo da célula tumoral corticotrófica na hipófise para liberar ACTH e aumentar a concentração de cortisol, enquanto esta resposta é incomum na SAE. Isto é devido à expressão de receptores de CRH-1 nos tumores corticotróficos, sendo rara nos tumores ectópicos. CRH recombinante humano ou bovino é administrado na dose de 1µg/Kg ou 100 µg em adultos. O cortisol e o ACTH são medidos a cada 30 minutos durante uma hora e meia (0, 30, 60, 90min). Uma elevação de 20% no cortisol sérico e 35% no ACTH plasmático é indicativa de doença de Cushing (NEWELL-PRICE et al., 2002).

Teste da Desmopressina

Desmopressina ou DDAVP é um análogo da arginina vasopressina, outro importante regulador da secreção de ACTH tem sido empregado em substituição ao CRH, por ser mais barato e mais facilmente disponível. Sua administração é feita na dose de 10µg endovenoso. Sua utilização aumenta a secreção de ACTH em 75-90% dos pacientes com doença de Cushing e raramente nos indivíduos normais e naqueles com estados de pseudo-Cushing. Entretanto, 20 a 50% dos tumores ectópicos respondem ao DDAVP limitando sua utilidade na distinção entre doença de Cushing e SAE (TSAGARAKIS et al., 2002). Desde que os receptores V3 são expressos na hipófise e em muitos tumores ectópicos secretantes de ACTH o teste tem utilidade limitada no diagnóstico diferencial da SC ACTH-depentente.

A combinação CRH e desmopressina parece aumentar o valor discriminatório de cada teste isolado, porém são necessários mais estudos para esta comprovação (TSAGARAKIS et

al., 2002).

Ressonância Nuclear M agnética de Crânio

A RNM da hipófise com gadolínio deve ser realizada em todos os pacientes com SC ACTH-dependente. Este procedimento poderá revelar um adenoma hipofisário em 60% dos casos (INVITTI et al., 1999). Em um paciente com apresentação clínica clássica e estudos

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dinâmicos compatíveis com doença de Cushing, a presença de uma lesão focal acima de 6mm na hipófise pode levar a um diagnóstico definitivo e nenhuma avaliação a mais ser requerida. Contudo é importante salientar que 10% da população geral apresenta tumores hipofisários incidentais (incidentalomas hipofisários) a RNM , porém a maioria destas lesões têm menos de 5mm de diâmetro (ARNALDI et al., 2003).

2.2.3.2.Testes Dinâmicos Invasivos

Cateterismo Bilateral Simultâneo dos Seios Petrosos Inferiores

O primeiro esforço para mensurar um efluente venoso hipofisário foi descrito por Corrigan e col. (1977) e vários outros grupos contribuíram significativamente para estabelecer esta técnica no diagnóstico diferencial da DC (DOPPM AN et al., 1984).

O sucesso do cateterismo do seio petroso inferior é dependente da supressão dos corticotróficos normais na glândula hipofisárias pela duração da hipercortisolemia associada com a SC. Isto impede a liberação do ACTH basal ou estimulado por CRH pelo corticotrofo hipofisário normal. A supressão da célula hipofisárias normal assegura que qualquer ACTH mensurável no plasma é secretado pelo tecido hipofisário neoplásico. A magnitude e duração da hipercortisolemia requerida para total supressão dos corticotrofos normais é desconhecida. Em indivíduos normais sem hipercortisolemia, o nível de ACTH deve ser alto devido à liberação pulsátil do ACTH pelo corticotrofo normal, e os corticotrofos normais respondem ao estímulo com CRH. Então, na ausência de hipercortisolemia, um gradiente de ACTH central/periférico, idêntico ao da doença de Cushing pode ocorrer. Isto mostra que o diagnóstico da SC deve ser estabelecido antes da realização do cateterismo. Adicionalmente, os pacientes devem estar hipercortisolêmicos no momento do cateterismo e não controlados com drogas ou adrenalectomia (YANOVSKI et al., 1993).

A secreção de ACTH pela hipófise leva a uma alta concentração hormonal no sistema de drenagem venoso deste órgão. Estudos realizados em porcos e macacos não demonstraram haver mistura do sangue venoso proveniente de cada lado da hipófise anterior. Ou seja, o ACTH secretado por um adenoma lateral não atingirá o seio petroso contra-lateral numa concentração tão alta (BANDEIRA et al., 2009).

Outro ponto que merece destaque é a importância da coleta simultânea de ambos os cateteres e da veia periférica. O ACTH é secretado de forma episódica e sua meia-vida plasmática é inferior a 15 minutos. Por isto a interpretação é sempre comparativa entre as amostras obtidas no mesmo momento (BANDEIRA et al., 2009).

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M iller e Doppman (1991) fizeram uma detalhada descrição da anatomia venosa e da técnica do cateterismo dos seios petrosos inferiores. Na maioria dos indivíduos cada seio petroso inferior estreita-se para tornar-se uma veia de aproximadamente 2mm de diâmetro, que drena diretamente na veia jugular interna ipsilateral. Em aproximadamente 25% dos indivíduos, a drenagem do seio petroso inferior é um plexo de canais que desemboca na veia jugular interna. Em um pequeno percentual (0.6-7%), não há conexão entre o seio petroso e a veia jugular interna, tornando impossível às coletas de amostras. Em 60% dos indivíduos, a drenagem venosa hipofisárias é simétrica, com a maioria dos efluentes venosos da hipófise drenando para o seio petroso ipsilateral. Então a localização do tumor corticotrófico dentro da sela pode afetar os níveis de ACTH na drenagem venosa hipofisárias de cada lado. Em alguns casos, isto pode ajudar na lateralização do tumor e é a razão para se calcular o gradiente interpetroso direito e esquerdo. Isto explica a necessidade de cateterizar ambos os seios petrosos inferiores, pois o lado contra-lateral ao tumor deve ter os níveis de ACTH similares ao da veia periférica (M ILLER e DOPPM AN, 1991).

O paciente é colocado deitado numa mesa de fluoroscopia. Cada virilha é preparada com assepsia para o acesso intravenoso. As veias femorais são canulada, os cateteres são inseridos e avançam através da femoral até cada seio petroso. Usualmente heparina é infundida antes dos cateteres progredirem. A correta posição dos cateteres é confirmada pela injeção de contraste e avaliada por imagem fluoroscopica.

Depois de confirmada a correta posição dos cateteres, amostras de sangue são obtidas simultaneamente de cada um dos três sítios (veia periférica, seio petroso inferior direito e esquerdo). Após obter amostras no basal; CRH é injetado perifericamente na dose de 1 µg /Kg (máximo de 100 µg) e amostras pós CHR são obtidas com 3 e 5 minutos. As amostras são imediatamente guardadas em tubos contendo EDTA e colocadas no gelo. O processamento do sangue incluindo, centrifugação e decantação do plasma deve ocorrer dentro de 1 hora e as amostras para dosagem do ACTH são analisadas imediatamente.

A mensuração simultânea dos níveis de ACTH na circulação sistêmica (veia periférica) e em cada seio petroso inferior (central) são utilizadas para cálculo do gradiente de ACTH. Os gradientes são calculados no tempo zero (basal) e após 3 e 5 minutos da injeção do CRH. Baseado em vários estudos publicados um gradiente de ACTH central:periférico igual ou maior que 2 antes do estímulo e igual ou maior que 3 pós estímulo é sugestivo de uma fonte hipofisária do excesso de ACTH (OLDFIELD et al., 1991).

Para definir a localização do tumor dentro da hipófise usa-se o gradiente de lateralização que é o gradiente de ACTH entre os seios petrosos antes e/ou após a aplicação

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do estímulo. Este gradiente pode sugerir o lado onde o adenoma se encontra. O gradiente de ACTH entre os seios petrosos igual ou maior que 1.4 antes e/ou após a aplicação do estímulo sugere lesão lateralizada (OLDFIELD et al., 1985). Se o gradiente for menor que 1.4 indica uma lesão na linha média com uma acurácia de 70% (LEFOURNIER et al., 2003).

Para um procedimento correto é necessário uma supressão da produção de ACTH pelo corticotrofo hipofisário normal. Sendo assim, resultados falso-positivos podem ocorrer quando há uma perda da supressão dos corticotrofos normais. Isto pode ocorrer na síndrome de Cushing cíclica, uso de drogas que bloqueiam o cortisol (cetoconazol, metirapona, mitotano, aminoglutemida), adrenalectomia bilateral, indivíduos normais com hipercortisolemia factícia, estados pseudo-Cushing, síndrome de Cushing adrenal com leve hipercortisolemia, tumor secretante de CRH ectópico (UTZ e BILLER, 2007).

Os resultados falso-negativos ocorrem quando há uma drenagem hipofisária anômala ou quando existe erros durante a realização da técnica do cateterismo como inabilidade de canular cada seio petroso inferior ou ocorre um deslocamento do cateter durante o procedimento (DOPPM AN et al., 1999), (LEFOURNIER et al., 2003).

Os riscos do procedimento são incomuns e são relacionados à experiência do radiologista intervencionista. A complicação mais comum é o hematoma inguinal que ocorre em 3-4% dos casos. Como o procedimento envolve a infusão de contraste iodado, existe um risco de insuficiência renal aguda que pode ser exacerbado por hipovolemia ou por uma insuficiência renal prévia. Sendo assim, a avaliação da função renal prévia ao procedimento é recomendada. Heparina é freqüentemente infundida seguindo a inserção do cateter para profilaxia de trombose do seio cavernoso. Então, avaliação do sistema de coagulação antes do procedimento é sugerida. A posição do cateter pode causar desconforto como cefaléia, dor de ouvido, zumbidos (M ILLER e DOPPM AN, 1991).

Complicações raras podem incluir trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, acidente vascular da junção ponto-cerebelar, lesões de tronco cerebral, paralisias de nervos cranianos, hemorragia subaracnóidea e hidrocefalia obstrutiva (M ILLER et al., 1992).

As amostras dos seios petrosos inferiores tem alta sensibilidade e são o procedimento técnico de escolha. Em algumas instituições sem experiência neste procedimento, pode-se ter como alternativa o cateterismo da veia jugular interna. Porém o método tem uma sensibilidade inferior as coletas do seio petroso, os resultados indicando uma fonte ectópica podem ser incorretos (ERICKSON et al., 2004).

Alguns centros têm demonstrado melhora na acurácia do procedimento quando se utiliza o cateterismo do seio cavernoso. Contudo, esta técnica leva a um aumento do risco de

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paralisias de nervos cranianos fazendo com que este procedimento não seja utilizado de rotina (GRAHAM et al., 1999).

M étodos para melhorar a sensibilidade do cateterismo do seio petroso inferior tem sido investigados, como a injeção de desmopressina (10µg endovenoso) como estímulo substituto ao CRH durante a realização do procedimento (M ACHADO et al., 2007), (CASTINETTI et

al., 2007). Assim como, o estímulo combinado do CRH com a desmopressina durante o

procedimento a fim de aumentar a liberação de ACTH pelo adenoma corticotrofo (TSAGARAKIS et al., 2000), (TSAGARAKIS et al., 2007), (RÊGO et al., 2007).

Cateterismo dos seios petrosos inferiores na infância

O procedimento na infância é seguro e bem tolerado, desde que seja realizado por pessoas experientes, permanece a técnica padrão-ouro para o diagnóstico da doença de Cushing. A sensibilidade em identificar a fonte hipofisária da produção de ACTH na infância é 98% (BATISTA et al., 2006).

Cateterismo dos seios petrosos inferiores na gravidez

A gravidez raramente ocorre em pacientes com síndrome de Cushing. Há um aumento na taxa de aborto espontâneo, morte perinatal, parto prematuro e retardo no crescimento intrauterino, além de aumento na morbidade materna com maior incidência de hipertensão, pré-eclampsia, diabetes, fraturas e infecções oportunistas. O procedimento não é utilizado de rotina na gravidez. Alguns relatos de casos ilustram que ele pode ser seguro e efetivo na gravidez, desde que seja realizado em centros experientes. Algumas precauções específicas são necessárias como a abordagem direta através da veia jugular e o uso de barreiras de proteção (LINDSAY et al., 2005) , (VILAR et al., 2007).

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Figura 4. Diagnóstico da causa da síndrome de Cushing Sindrome de Cushing confirmada

Mensurar o ACT H plasmático

<5pg/ml em duas ou mais ocasiões

Imagem adrenal com T AC

Lesão adrenal Sem lesão

- Doença adrenal nodular pigmentada primária - Glicocorticóide exógeno?

- Adenoma - Carcinoma - Hiperplasia adrenal macronodular > 15pg/ml em duas ou mais ocasiões Síndrome de Cushing ACT H-independente Síndrome de Cushing ACT H-dependente RNM de hipófise e T este do CRH: Adenoma >6mm e Resposta positiva ao CRH e Supressão com dexametasona - Doença de Cushing Pequeno/ sem adenoma CBSSPI inconclusivo Sem gradiente de ACT H T AC/RNM tórax e abdômen +/- Cintilografia somatostatina - ACTH ectópico Com gradiente de ACT H

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2.3.Tratamento

O tratamento de escolha para a SC ainda é a cirurgia transesfenoidal, ela oferece a possibilidade de remissão da condição e o retorno da função hormonal. A meta do tratamento é a completa ressecção do adenoma hipofisário com correção do hipercortisolismo sem induzir permanentes deficiências hormonais hipofisárias.

O papel da terapia medicamentosa é duplo, sendo usada para controlar o hipercortisolismo antes da cirurgia e otimizar o estado pré-operatório do paciente e, adicionalmente, quando ocorre falha cirúrgica e a radioterapia ainda não se mostrou efetiva. Os principais medicamentos são empregados para inibir a esteroidogênese e incluem a metirapona, cetoconazol, mitotano e etomidato (tabela5) (BILLER et al., 2008).

A única droga que age perifericamente no receptor de glicocorticóide é a mifepristona (DANG e TRAINER, 2007).

Pasireotide (SOM 230) é um análogo da somatostatina com alta afinidade pelos receptores de somatostatina tipo 1, 2, 3 e 5. Esta droga suprime a secreção de GH, IGF-1 e ACTH, indicando uma potencial eficácia em acromegalia e doença de Cushing (SCHM ID, 2008). Um estudo recente demonstrou que o pasireotide na dose de 600µg, duas vezes ao dia, por 15 dias diminuiu a excreção de cortisol livre urinário em 76% dos pacientes com doença de Cushing, por um efeito direto na liberação de ACTH. Esses resultados sugerem que o pasireotide promete ser um tratamento efetivo para esta doença (BOSCARO et al., 2009).

A radioterapia normalmente é reservada para os casos de insucesso cirúrgico. Ela promove o controle do hipercortisolismo em 50-60% dos pacientes em 3 a 5 anos. A radioterapia convencional ou a radiocirúrgia extereotáxica podem ser utilizadas (BILLER et

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Figura 5. Drogas inibidoras da esteroidogênese na prática clínica

Droga Dose Ação

M etirapona 750-8000 mg/dia Hipoadrenalismo

Efeitos colaterais: Náuseas, dor abdominal, hisurtismo, acne

Cetoconazol 700-1200 mg/dia Início de ação lento

Efeitos colaterais: distúrbios gastro-intestinais, rash, ginecomastia, redução da libido em homens M itotano 500-8000 mg/dia Titular gradualmente a dose e tomar na refeição

Efeitos colaterais: distúrbios gastro-intestinais, anormalidades neurológicas, hipercolesterolemia, evitar a gravidez por 5 anos após parar a droga Etomidato Bolus de 0,03 mg/kg

seguido por infusão 0,1mg/kg-h

Uso limitado por ser intravenoso.

Deve ser usado em pacientes agudamente doentes, sem condição de ingestão oral, quando a rápida redução do hipercortisolismo puder salvar sua vida.

2.4.Critérios de Cura

Não há consenso sobre a definição de cura aparente, e as taxas de remissão após a cirurgia variam de acordo com o critério de cura utilizado e com o tempo de avaliação. A maioria das séries de grandes centros relata taxas de remissão de 70-80%. No entanto, com o acompanhamento a longo prazo desses pacientes observa-se uma significativa taxa de recorrência de 25% em 10 anos. Cortisol sérico inferior a 1,8 µg/dl (50nmol/litro às 09:00hs) dentro de 2 semanas após a cirurgia é provavelmente o melhor índice de remissão, mas ocasionalmente recorrências tardias podem ocorrer . O cortisol é geralmente medido 5-14 d após a cirurgia e, pelo menos, 24 horas após a última dose de hidrocortisona. Com este critério de 1,8 µg/dl (50nmol/litro), a taxa de remissão cirúrgica é 40-65%. O risco de recaída pode persistir durante pelo menos 10 anos após a cirurgia (ARNALDI et al., 2003), (BILLER

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3. Métodos Pacientes

Realizamos um estudo descritivo tipo série de casos em pacientes com doença de Cushing. As investigações bioquímicas incluíram dosagens de cortisol sérico e salivar à meia-noite, e testes de supressão com baixas doses de dexametasona por 48 horas. O método usado para a dosagem do cortisol foi o Imunoensaio competitivo quimioluminescente, e o cortisol utilizado foi o da Roche Diagnostic. O diagnóstico da síndrome de Cushing ACTH dependente foi baseado na presença de níveis de hormônio ACTH sérico acima de 15pg/mL em duas ocasiões, nos pacientes com hipercortisolismo clínico e bioquímico. O método usado para a dosagem do ACTH foi o ensaio imunométrico quimioluminescente e o ACTH utilizado foi o da Siemens Diagnostic. Evidenciamos 34 pacientes com síndrome de Cushing ACTH dependente.

O cateterismo bilateral simultâneo dos seios petrosos inferiores foi realizado em 34 pacientes, sendo 25 mulheres e 09 homens com idade entre 6 e 52 anos (média de 31,47 anos), no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2008.

Dentre os 34 pacientes, 16 utilizaram estímulo com CRH humano (hCRH 100µg EV bolus, Ferring Pharmaceuticals Ltd., M almo, Sweden) associado a desmopressina (DDAVP 10µg EV bolus, Ferring Pharmaceuticals Ltd.) - (100µg + 10µg) e 18 pacientes utilizaram estímulo com a desmopressina isolada (10µg).

Cateterismo Bilateral Simultâneo dos seios petrosos Inferiores

O procedimento foi realizado em sala de angiografia digital, sob acompanhamento anestésico. Após a sedação com midazolam e fentanil e anestesia tópica na região inguinal bilateral, as veias femorais direita e esquerda foram puncionadas na altura da prega inguinal, introduzindo-se uma bainha e um cateter 5F de cada lado (cada um com 1.7mm de diâmetro).

Os cateteres, tipo vertebral esquerdo, foram introduzidos com fios guias delicados (Roadrunner 0.35´´), através da veia cava inferior, veia cava superior e, por cada jugular interna (direita e esquerda), atingindo os seios petrosos bilateralmente. Uma vez confirmado o posicionamento de ambos os cateteres por meio de injeção de contraste iodado não iônico e filmagem, foram coletadas as amostras basais, simultaneamente de ambos os seios petrosos e da veia periférica e devidamente identificadas.

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Pelo acesso venoso periférico foi administrado CRH humano associado a desmopressina (100µg + 10µg) ou desmopressina isolada (10µg); a partir do momento que foi iniciada a cronometragem, foram obtidas amostras simultâneas de cada cateter central e da veia periférica com três e cinco minutos, sendo cada amostra identificada quanto ao tempo e ao lado coletado. O espaço morto do cateter é sempre desprezado antes da coleta. A retirada dos cateteres foi realizada seguida da compressão manual por dez minutos para hemostasia da região inguinal bilateral. Os pacientes permaneceram em repouso por um período de quatro horas, sendo em seguida liberados.

Este protocolo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa do Hospital Agamenon M agalhães.

Análise Estatística

Para análise dos dados foram obtidas distribuições absolutas e percentuais das variáveis na escala nominal e as medidas estatísticas: média desvio- padrão, erro-padrão e mediana (Técnicas de estatística descritiva) e foram utilizados os testes F(ANOVA) com comparações de Tamhane’s 2 e o Exato de Fisher desde que as condições para utilização do teste Qui-quadrado não foram verificadas.

A justificativa para escolha das comparações de Tamhane’s 2 foi devido à verificação da hipótese de variâncias diferentes entre os grupos e a verificação da hipótese de igualdade de variâncias foi realizada através do teste F de Levene.

O nível de significância utilizado na decisão do teste estatístico foi de 5% (0,05). Os dados foram digitados na planilha Excel e o “software” utilizado para a obtenção dos cálculos Estatísticos foi o SAS (Statistical Analysis System) na versão 8.

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4. Resultados

EFEITOS DO ESTÍM ULO COM CRH + DESM OPRESSINA OU DESM OPRESSINA DURANTE O CATETERISM O BILATERAL SIM ULTÂNEO DOS SEIOS PETROSOS INFERIORES EM PACIENTES COM DOENÇA DE CUSHING

Resumo

O cateterismo bilateral simultâneo dos seios petrosos inferiores utilizando o estímulo com hormônio liberador de corticotrofina (CRH) é o teste padrão ouro para o diagnóstico diferencial da síndrome de Cushing ACTH dependente. Relatos do uso do CRH+desmopressina (DDAVP) ou DDAVP isolado neste procedimento são limitados.

O objetivo deste estudo foi comparar o uso do estímulo combinado CRH+DDAVP ou do DDAVP isolado durante este procedimento.

O exame foi realizado em 34 pacientes, a média de idade (+ DP) e sexo (F/M ) foram 31.4 + 10.0 anos e 25/9, no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2008. Após a cateterização de ambos os seios petrosos, amostras de sangue para ACTH foram coletadas, simultaneamente, nos seios petrosos e veia periférica, tanto no estado basal como após três e cinco minutos da administração de CRH+DDAVP (100µg +10µg) em 16 pacientes ou DDAVP isolado (10µg) em 18 pacientes.

No basal um gradiente de ACTH central: periférico ≥ 2 foi encontrado em 14/16 (87.5%) pacientes do grupo do CRH+DDAVP e em 15/18 (83.3%) pacientes do grupo do DDAVP. Após estímulo, aos 3 minutos, todos os pacientes de ambos os grupos (100%) tiveram um gradiente central: periférico ≥ 3, enquanto que aos 5 minutos, 14/16 (87.5%) pacientes do grupo do CRH+DDAVP e 15/18 (83.3%) pacientes do grupo do DDAVP tiveram gradiente. Considerando-se o gradiente interpetroso de 1.4, lateralização foi obtida em 93.7% no grupo do CRH+desmopressina e 100% no grupo da desmopressina.

Os dois estímulos tiveram o mesmo poder na diferenciação da doença de Cushing. O tempo três minutos foi mais efetivo que o tempo cinco minutos. Portanto, a realização da coleta aos 5 minutos não ofereceu vantagem na definição diagnóstica.

Unitermos: Doença de Cushing; CRH; Desmopressina; amostragem do seio petroso. Abstract

Bilateral inferior petrosal sinus sampling with corticotrophin releasing hormone (CRH) stimulation is currently the gold standard test for the differential diagnosis of ACTH-dependent Cushing´s syndrome. Reports on the use of CRH + desmopressin (DDAVP) or DDAVP alone in this approach are limited.

The objective this study was compared the use combined CRH+DDAVP stimulation or the DDAVP alone during the procedure.

The exam was performed in 34 patients, the mean age (+ SD) and sex (F/M ) ratio were 31.4 + 10.0 years and 25/9, diagnosed with ACTH-dependent Cushing syndrome in the period between january 1998 and december 2008. Upon catheterization of both inferior petrosal sinuses, blood sample for ACTH test were simultaneously colleced from the petrosal sinuses and peripheral vein, both in the basal state and three to five minutes after injection of combined CRH+DDAVP (100µg +10µg), 16 patients or DDAVP alone (10µg), 18 patients.

In the basal, a central to peripheral ACTH gradient ≥ 2 , was found in 14/16 (87.5%) patients after CRH+DDAVP stimulation, and 15/18 (83.3%) patients after DDAVP

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stimulation. After stimulation with three minutes, all patients (100%), in the both groups, had a central to peripheral gradient ≥3. After five minutes, 14/16 (87.5%) patients in the group with CRH/DDAVP and 15/18 (83.3%) patients in the group with DDAVP had gradient. Considering intersinus gradient ≥ 1.4, lateralization occurred in 15/16 (93.7%) patients in the group with CRH/DDAVP and 18/18 (100%) patients in the group with DDAVP. Both stimulation had the same power in the diagnostic of Cushing´s disease. The time three minutes was more effective than the time five minutes. The samples collected to five minutes didn´t offer advantage in the diagnostic differentiation.

Keyword: Cushing´s disease; CRH; Desmopressin; Petrosal sinus sampling. Introdução

O diagnóstico diferencial da síndrome de Cushing, em particular a diferenciação da síndrome de Cushing ACTH-dependente, é um desafio na endocrinologia clínica. A identificação de um gradiente de ACTH entre o seio petroso inferior e a veia periférica é no momento o mais acurado método de identificação da fonte hipofisária de hipersecreção do ACTH (1). Isto é feito através da realização do cateterismo bilateral simultâneo dos seios petrosos inferiores (CBSSPI), antes e após a administração de hormônio liberador de corticotrofina (CRH). A demonstração de um gradiente de ACTH central:periférico ≥ 2 no basal e⁄ou ≥ 3 após estímulo com CRH é consistente com doença de Cushing (1). Em adição, um gradiente entre os seios petrosos inferiores direito e esquerdo ≥1.4 indica que o adenoma esta localizado naquele lado (lateralização) (2).

O uso do estímulo com CRH (ovino ou humano) durante o CBSSPI é bem estabelecido com vários estudos na literatura. Contudo, relatos com o uso da desmopressina (DDAVP), um análogo sintético da vasopressina de longa ação, ou do estímulo combinado CRH+DDAVP durante o procedimento são limitados (3-8).

O objetivo do nosso estudo foi analisar o uso do estímulo combinado CRH+DDAVP ou do DDAVP isolado durante o CBSSPI, através da demonstração de um gradiente de ACTH central:periférico e de um gradiente entre os seios petrosos (lateralização), em pacientes com doença de Cushing.

Pacientes e M étodos

Realizamos um estudo descritivo tipo série de casos em pacientes com doença de Cushing. As investigações bioquímicas incluíram dosagens de cortisol sérico e salivar à meia-noite, e testes de supressão com baixas doses de dexametasona por 48 horas. O método usado para a dosagem do cortisol foi o Imunoensaio competitivo quimioluminescente, e o cortisol utilizado foi o da Roche Diagnostic. O diagnóstico da síndrome de Cushing ACTH dependente foi baseado na presença de níveis de hormônio ACTH sérico acima de 15pg/mL em duas ocasiões, nos pacientes com hipercortisolismo clínico e bioquímico. O método usado para a dosagem do ACTH foi o ensaio imunométrico quimioluminescente e o ACTH utilizado foi o da Siemens Diagnostic. Evidenciamos 34 pacientes com síndrome de Cushing ACTH dependente.

O cateterismo bilateral simultâneo dos seios petrosos inferiores foi realizado em 34 pacientes, sendo 25 mulheres e 09 homens com idade entre 6 e 52 anos, média de idade (+ DP) foi 31.4 + 10.0 anos, no período de janeiro de 1998 a dezembro de 2008.

Dentre os 34 pacientes, 16 utilizaram estímulo com CRH humano (hCRH 100µg EV bolus, Ferring Pharmaceuticals Ltd., M almo, Sweden) associado a desmopressina (DDAVP 10µg EV bolus, Ferring Pharmaceuticals Ltd.) - (100µg + 10µg) e 18 pacientes utilizaram estímulo com a desmopressina isolada (10µg).

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Cateterismo Bilateral Simultâneo dos Seios Petrosos Inferiores

O procedimento foi realizado em sala de angiografia digital, sob acompanhamento anestésico. Após a sedação com midazolam e fentanil e anestesia tópica na região inguinal bilateral, as veias femorais direita e esquerda foram puncionadas na altura da prega inguinal, introduzindo-se uma bainha e um cateter 5F de cada lado (cada um com 1.7mm de diâmetro).

Os cateteres, tipo vertebral esquerdo, foram introduzidos com fios guias delicados (Roadrunner 0.35´´), através da veia cava inferior, veia cava superior e, por cada jugular interna (direita e esquerda), atingindo os seios petrosos bilateralmente. Uma vez confirmado o posicionamento de ambos os cateteres por meio de injeção de contraste iodado não iônico e filmagem, foram coletadas as amostras basais, simultaneamente de ambos os seios petrosos e da veia periférica e devidamente identificadas.

Pelo acesso venoso periférico foi administrado CRH humano associado a desmopressina (100µg + 10µg) ou desmopressina isolada (10µg); a partir do momento que foi iniciada a cronometragem, foram obtidas amostras simultâneas de cada cateter central e da veia periférica com três e cinco minutos, sendo cada amostra identificada quanto ao tempo e ao lado coletado. O espaço morto do cateter é sempre desprezado antes da coleta. A retirada dos cateteres foi realizada seguida da compressão manual por dez minutos para hemostasia da região inguinal bilateral. Os pacientes permaneceram em repouso por um período de quatro horas, sendo em seguida liberados.

Este protocolo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa do Hospital Agamenon M agalhães.

Análise Estatística

Para análise dos dados foram obtidas distribuições absolutas e percentuais das variáveis na escala nominal e as medidas estatísticas: média, desvio-padrão, erro-padrão e mediana (Técnicas de estatística descritiva) e foram utilizados os testes F(ANOVA) com comparações de Tamhane’s 2 e o Exato de Fisher desde que as condições para utilização do teste Qui-quadrado não foram verificadas.

A justificativa para escolha das comparações de Tamhane’s 2 foi devido à verificação da hipótese de variâncias diferentes entre os grupos e a verificação da hipótese de igualdade de variâncias foi realizada através do teste F de Levene.

O nível de significância utilizado na decisão do teste estatístico foi de 5% (0,05). Os dados foram digitados na planilha Excel e o “software” utilizado para a obtenção dos cálculos Estatísticos foi o SAS (Statistical Analysis System) na versão 8.

Resultados

As amostras foram coletadas com sucesso em todos os nossos pacientes (n=34). Os dados individuais de cada procedimento em relação à dosagem de ACTH na veia periférica e seios petrosos; assim como gradientes e lateralização são mostrados no quadro 1.