COMISSÃO EUROPEIA
DIRECÇÃO-GERAL SAÚDE E DEFESA DO CONSUMIDOR Direcção-Geral G - Saúde Pública
G3 - Promoção e vigilância da saúde e prevenção de lesões
Luxemburgo, 2 de Julho de 2003
Programa de acção comunitária no domínio da saúde
pública
Primeira reunião da rede de autoridades competentes
Eixo relativo à informação e conhecimentos em matéria de saúde
Luxemburgo, 2 de Julho de 2003
Documento de reflexão sobre a primeira fase de um conjunto de indicadores principais de saúde na União Europeia
Finalidades e objectivos do novo Programa de Saúde Pública da UE
O objectivo global do novo programa de saúde pública (Decisão n.° 1786/2002/CE, de 23 de Setembro de 2002, que aprova um programa de acção comunitária no domínio da saúde pública (2003-2008)) é “contribuir para a concretização de um
elevado nível de saúde e bem-estar físico e mental e de uma maior igualdade em matéria de saúde em toda a Comunidade, orientando a acção para a melhoria da saúde pública, a prevenção das doenças e distúrbios humanos e a redução das causas de perigo para a saúde, a fim de combater a morbilidade e a mortalidade prematura, tendo em consideração o sexo e a idade. Para tal, as acções devem orientar-se pela necessidade de aumentar a esperança de vida sem incapacidades nem doenças, de promover a qualidade de vida e minimizar as consequências económicas e sociais da falta de saúde, diminuindo assim as desigualdades na saúde, tendo em consideração a abordagem regional das questões de saúde.”
Espera-se que o programa sustente a estratégia de saúde da Comunidade e que constitua um valor acrescentado comunitário, ao “[...] aborda[r] novos
desenvolvimentos, novas ameaças e novos problemas, relativamente aos quais a Comunidade se encontra melhor posicionada para proteger a sua população, reun[ir] actividades desenvolvidas em relativo isolamento e com um impacto reduzido ao nível nacional, complementando-as a fim de obter resultados positivos para a população da Comunidade e, por fim, contribu[ir] para o reforço da solidariedade e da coesão na Comunidade. A nova estratégia em matéria de saúde e o programa de acção no domínio da saúde pública devem constituir uma oportunidade para reforçar a dimensão do cidadão no âmbito da política de saúde da Comunidade.”
O programa adianta diversas preocupações cruciais específicas em matéria de saúde pública que merecem atenção a nível comunitário.
9 Aumentar a esperança de vida sem incapacidades nem doenças
9 Reduzir a distância entre diferentes situações e resultados em termos de saúde - ao abordar as desigualdades nesse domínio
9 Dar atenção às doenças com maior peso
9 Abordar as determinantes da saúde através da promoção e da prevenção - p. ex., tabaco, nutrição e álcool
9 Proteger a saúde em todas as políticas e actividades da UE
9 Estabelecer a dimensão do cidadão e a igualdade de acesso à informação 9 Ter em conta as necessidades dos países candidatos
O programa de acção comunitária no domínio da saúde pública também pretende apoiar-se nas actividades e trabalho desenvolvidos pelos oito programas no âmbito do anterior quadro em matéria de saúde pública (cancro, VIH/SIDA, toxicodependência, promoção da saúde, vigilância da saúde, programa de prevenção de doenças relacionadas com a poluição, doenças raras e prevenção de lesões e acidentes), assim como em projectos de investigação relevantes financiados ao abrigo de anteriores quadros comunitários de investigação.
O papel do sistema de informação e conhecimentos em matéria de saúde no novo programa de saúde pública da UE
As acções e medidas de apoio estabelecidas no texto do novo programa (Decisão n.° 1786/2002/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 23 de Setembro de 2002, que aprova um programa de acção comunitária no domínio da saúde pública (2003 -2008) incluem:
“A criação e a exploração de um sistema sustentável de vigilância da saúde, a fim
de estabelecer indicadores qualitativos e quantitativos comparáveis, ao nível comunitário, com base em trabalhos existentes e resultados obtidos, e de coligir,
analisar e divulgar informações, comparáveis e compatíveis, em termos de idade e de sexo, sobre a saúde humana ao nível da Comunidade, referentes à situação sanitária, às políticas de saúde e às determinantes da saúde, incluindo a situação demográfica, geográfica e socioeconómica, os factores pessoais e biológicos, os comportamentos com incidência na saúde, tais como o abuso de drogas, a alimentação, a actividade física, o comportamento sexual, as condições de vida e de trabalho, bem como as condições ambientais, prestando especial atenção às desigualdades no sector da saúde;” (Anexo 1.1).
O elemento estatístico do sistema de informação de saúde será desenvolvido em colaboração com os Estados-Membros, utilizando, se necessário, o programa estatístico comunitário para promover sinergias e evitar duplicações.
Outras acções implicam o aperfeiçoamento do sistema de transferência e partilha de informações e de dados referentes à saúde, incluindo a divulgação ao público, o desenvolvimento e a utilização de mecanismos de análise e aconselhamento, de elaboração de relatórios, de informação e consulta com os Estados-Membros e todas as partes interessadas em questões de saúde ao nível comunitário.
O anterior Programa de Vigilância da Saúde (PVS) e o desenvolvimento de Indicadores de Saúde da Comunidade Europeia
O corpo principal do trabalho efectuado até agora com o objectivo de desenvolver o futuro sistema de informação de saúde foi realizado no âmbito do Programa de Vigilância da Saúde 1997-2002. Relembre-se que o Programa de Vigilância da Saúde foi estabelecido para:
- avaliar o estado da saúde, as tendências e os factores determinantes relativos à saúde em toda a Comunidade;
- facilitar o planeamento, a vigilância e a avaliação dos programas e acções comunitários;
- dotar os Estados-Membros de informações adequadas em termos de saúde, que lhes permitam estabelecer comparações e sustentar as suas políticas nacionais de saúde.
A Estabelecimento de indicadores de saúde comunitários
B Desenvolvimento de uma rede comunitária de partilha de dados no domínio da saúde
C Análises e relatórios
O Anexo I da Decisão n.º 1400/97/CE, de 30 de Junho de 1997, que adopta um programa de acção comunitário relativo à vigilância da saúde no contexto da acção em matéria de saúde pública (1997-2001), assinalava como objectivo-chave: “Estabelecer indicadores de saúde comunitários através de uma análise crítica dos
dados e indicadores de saúde existentes, desenvolvendo metodologias para a obtenção de dados e indicadores de saúde comparáveis e desenvolvendo métodos adequados para a recolha dos dados sanitários progressivamente comparáveis necessários para o estabelecimento desses indicadores”. O texto do programa
também fazia referência à “identificação de um conjunto de indicadores de saúde da
Comunidade, incluindo um subconjunto de indicadores principais para o
acompanhamento dos programas e acções comunitários no domínio da saúde pública, e de um subconjunto de indicadores secundários para o acompanhamento das outras políticas, programas e acções da Comunidade a fim de fornecer aos Estados-Membros padrões comuns que permitam efectuar comparações.”
Este programa financiou 54 projectos no total, na sua maioria projectos de indicadores, muitos dos quais realizados em conjunto com o Eurostat. A estes devem acrescentar-se os resultados publicados dos projectos de indicadores realizados ao abrigo de outros programas de saúde pública, tais como os relativos ao cancro e a doenças raras, e do programa de prevenção de doenças relacionadas com a poluição.
Projectos de indicadores do PVS: alguns resultados-chave até à data
Um dos projectos do PVS, nomeadamente o projecto ECHI (European Community
Health Indicators - Indicadores de Saúde da Comunidade Europeia), proporcionou
uma visão global do desenvolvimento dos indicadores comunitários. Este projecto produziu uma lista dos indicadores em vigor, incluindo os utilizados pelo Eurostat, pela OMS e pela OCDE, classificados nas quatro rubricas seguintes:
• Demografia e factores socioeconómicos • Estado da saúde (mortalidade, morbilidade)
• Determinantes da saúde (factores pessoais, comportamentos em matéria de saúde, condições de vida e de trabalho)
• Sistemas de saúde (prevenção, promoção da saúde, protecção da saúde, serviços de cuidados de saúde)
Os projectos de indicadores do PVS são, muitas vezes, comuns a várias rubricas (p. ex., a saúde mental inclui o estado de saúde mental, as suas determinantes e os serviços correspondentes). Além disso, os projectos de indicadores do PVS têm sido financiados no seguimento de convites à apresentação de propostas. Como consequência, a contribuição dos projectos para a lista dos ECHI tem sido irregular: em certos casos, foi muito detalhada e inovadora, mas, noutras áreas, ainda é necessário um trabalho de desenvolvimento considerável. Por exemplo, os projectos
relativos ao desenvolvimento de indicadores sobre desigualdades no domínio da saúde e a promoção da saúde precisam de uma atenção particular no futuro.
Estes projectos de indicadores do PVS contribuíram muito substancialmente para o desenvolvimento e a compreensão dos indicadores de saúde em vigor, em particular os utilizados a nível europeu, e vale a pena salientar algumas da realizações de projectos específicos. Por exemplo, um dos maiores obstáculos a uma melhor compreensão dos padrões e determinantes do estado da saúde tem sido a ausência de instrumentos de inquérito normalizados. O projecto EURO-REVES propôs um conjunto de instrumentos que abrange as limitações funcionais, as restrições e as limitações globais em termos de actividade, a percepção da saúde e a saúde mental. Este é um contributo de grande importância que deverá, em última instância, fornecer a base para a obtenção de comparações significativas em termos da saúde dos europeus.
Um outro projecto abordou o problema geral de comparar dados de inquéritos que, embora tratem a mesma questão, usam versões ligeiramente diferentes da mesma pergunta. Mostra que, embora haja alguma sobreposição entre os inquéritos, é possível obter um certo grau de comparabilidade, aplicando um novo método - a conversão de respostas - a uma pergunta que seja amplamente utilizada, como a relativa à capacidade funcional.
No entanto, o desenvolvimento metodológico não se tem limitado ao estado da saúde. Há uma necessidade urgente de obter informações muito mais fiáveis sobre a exposição a factores de risco. Uma das diferenças mais óbvias entre os povos europeus reflecte-se no que eles comem. Contudo, embora seja fácil descrever um regime “típico” italiano, espanhol ou sueco, é muito mais difícil avaliar aquilo que as pessoas realmente comem e, em particular, a sua variação de acordo com a posição na sociedade. O projecto EFCOSUM (European Food Consumption Survey Method) fez recomendações sobre o modo de monitorizar o consumo alimentar europeu através de inquéritos específicos, enquanto o grupo DAFNE se debruçou sobre a utilização de inquéritos orçamentais às famílias, para este efeito. Também ilustram a necessidade de ultrapassar as médias nacionais, a fim de examinar a distribuição de variáveis numa determinada população, revelando, deste modo, a forma como, no Reino Unido, por exemplo, de maneira tranquilizadora, o consumo de legumes frescos tem aumentado em agregados familiares compostos por trabalhadores não manuais, mas, de maneira alarmante, tem diminuído nos agregados cujo chefe de família tem uma profissão manual.
Outros projectos analisaram informações existentes e necessidades futuras em relação a determinados grupos etários na sociedade. O grupo PERISTAT, por exemplo, fez uma avaliação crítica de indicadores pertinentes para o período perinatal. Indicam em que medida algumas estatísticas amplamente utilizadas, como a mortalidade perinatal, ainda não são absolutamente comparáveis entre países.
Uma série de outros projectos abrangeu a questão da monitorização da variação do peso que a doença assume devido a algumas das causas principais de problemas de saúde, juntamente com as suas determinantes e as questões conexas de prevenção e de cuidados de saúde. Estes projectos fazem uma avaliação crítica das fontes de dados existentes e apresentam igualmente recomendações inovadoras sobre novos instrumentos de monitorização (saúde mental, doenças cardiovasculares, cancros, perturbações músculo-esqueléticas, diabetes).
Conjunto principal de indicadores. Por que é proposta uma lista restrita?
O programa de trabalho de 2003, que é o primeiro ano de aplicação do novo programa de saúde pública, previa, na secção 2.2, que se prosseguisse “o desenvolvimento de
um sistema de informação sustentável a nível da União Europeia” que envolva “a definição, a recolha e o intercâmbio de dados”. A secção 2.2.1 assinalava a
necessidade da “conclusão do trabalho de fundo, técnico e científico, para a
elaboração da lista de indicadores de saúde cuja utilização será aprovada na UE, […] desenvolvimento dos princípios operacionais do sistema de informação e conhecimentos em matéria de saúde…” e a secção 2.2.2. mencionava: “Esta acção
tem por objectivo dar início ao funcionamento do sistema global da UE de informação e conhecimento em matéria de saúde de forma sistemática e faseada. A acção tem por base os resultados dos programas anteriores...”
Um dos principais objectivos de se estabelecer uma lista restrita de indicadores nesta altura é fixar prioridades no calendário do desenvolvimento de estatísticas, no âmbito do sistema de informação e conhecimentos em matéria de saúde. A definição de indicadores é a primeira fase do ciclo de recolha de dados, análise de dados e de apresentação de relatórios. Será importante determinar quais são os dados disponíveis que poderão servir de apoio às outras fases de análise e de apresentação de relatórios. É também preciso determinar o modo como obter e armazenar os dados. Este trabalho deve ser realizado em quantidades geríveis e ser programado o mais eficientemente possível, de modo a produzir também resultados a curto prazo. Pode haver lições a extrair do exercício inicial, tendo em vista o desenvolvimento e a integração, no futuro, de mais indicadores no sistema.
Esta filosofia coincide com um dos objectivos do plano de trabalho do ECHI-2, nomeadamente que a lista global de indicadores, que se prevê que aumente a um ritmo regular com a contribuição de todos os projectos do PVS, seja relativamente reduzida, a fim de permitir um trabalho eficaz no domínio da harmonização da recolha de dados, mas não em demasiados temas ao mesmo tempo.
Não há qualquer razão óbvia para preferir um conjunto de critérios em relação a outro em cuja base se possa desenvolver o conjunto inicial de indicadores, excepto talvez o querer partir de uma perspectiva geral de política de saúde pública. Sob esta perspectiva, a política de saúde pretende (1) abordar grandes problemas de saúde, bem como (2) desigualdades indesejáveis em termos de saúde e (3) as melhores oportunidades para melhorar a saúde e reduzir as desigualdades através de uma intervenção apropriada.
Nesta base, deveriam seleccionar-se indicadores/questões que (1) representem medidas de saúde (negativas ou positivas) globais, ou os maiores problemas de saúde (“peso da doença”), quer em termos de doenças, quer em termos de saúde funcional a nível da população, (2) contenham as desigualdades mais importantes em termos de saúde (eventualmente a implementar através da estratificação a nível do SES de outros indicadores seleccionados) e (3) foquem as determinantes da saúde que possam ser influenciadas por políticas de saúde ou outras e as intervenções conexas para a promoção, a protecção e a prevenção da saúde e/ou cuidados de saúde.
Como critério de selecção, sugeriu-se e discutiu-se a disponibilidade de dados. No entanto, embora seja provável que haja sempre dados disponíveis para a maioria dos indicadores enumerados nos anteriores pontos (1) a (3), espera-se, ao mesmo tempo, que o processo de selecção indique um número limitado de questões/indicadores para os quais o desenvolvimento futuro de dados tenha uma alta prioridade. A inclusão destes indicadores teria como finalidade a promoção da recolha futura de dados.
Processo de selecção
A possibilidade de se desenvolver um conjunto inicial de indicadores foi mencionada, pela primeira vez, na reunião de coordenadores de projectos no domínio da vigilância da saúde, realizada no Luxemburgo em 20 de Março de 2003, e foi objecto de um debate geral. Embora nenhum coordenador do referido projecto desejasse ver ignorados os resultados pormenorizados do seu trabalho, vários sugeriram possíveis metodologias para determinar uma classificação em termos de prioridade entre os indicadores. Acordou-se que a equipa do projecto ECHI desenvolveria uma ferramenta de armazenamento do tipo Delphi no que respeita a um primeiro conjunto de indicadores. O protocolo para este processo está indicado no Anexo A do presente documento. Consequentemente, dispomos de uma proposta para um primeiro conjunto de cerca de 60 indicadores (ver Anexo B), em vez dos 25-50 inicialmente recomendados. Para estes, o Eurostat já apresentou uma nota inicial quanto à disponibilidade de dados.
Discussão dos resultados
A lista de indicadores classificados nas primeiras posições de acordo com o exercício de classificação descrito no Anexo A foi examinada, em termos de validade e de coerência global, numa reunião do projecto ECHI, em 19 de Junho de 2003. Isto induziu a uma discussão sobre a filosofia subjacente à “forma” e ao equilíbrio globais da lista. Considerou-se que o exercício de classificação tinha produzido uma lista inicial que era um tanto conservadora e que seguia o “modelo médico” tradicional em termos de ênfase no rastreio da doença e de atenção aos factores convencionais de risco para a saúde. A UE não só é capaz de desenvolver indicadores que sejam inovadores em termos de definição e de qualidade técnica dos dados recolhidos, como atrás descrito, como também tem a oportunidade de ser inovadora em termos da importância que atribui a certos tipos de indicadores. Um objectivo-chave do novo programa de saúde pública da UE é a promoção da saúde, em que esta é descrita em termos positivos e não simplesmente em termos de ausência de doença. Um dos projectos em curso de vigilância da saúde está a desenvolver possíveis indicadores de promoção da saúde. Ao mesmo tempo, dado que outro objectivo-chave do programa de saúde pública é promover iniciativas sobre as determinantes da saúde, também foi considerado como potencialmente importante manter, ou desenvolver, indicadores compostos, como “doenças ligadas ao consumo de tabaco”, pelo menos paralelamente aos indicadores tradicionais de morbilidade (como “cancro”). Nesta perspectiva, acrescentaram-se à lista alguns indicadores e suprimiram-se outros, tal como descrito e documentado no Anexo B.
Os indicadores relativos ao papel e ao impacto dos sistemas de saúde foram considerados inerentemente difíceis e, como tal, não constituindo o principal foco de atenção para um primeiro conjunto de indicadores. Considerou-se que, nesta selecção
inicial, esses indicadores deveriam ser limitados àqueles em que o estado da saúde é directamente influenciado pelos cuidados de saúde.
Desenvolvimento futuro dos indicadores de saúde da UE
A principal motivação para se escolher um conjunto restrito de temas é permitir a implementação precoce e escalonada dos indicadores. Isto significa que este conjunto principal deve ser aplicado a curto prazo, enquadrando-se numa estratégia a longo prazo, tendo em vista a implementação gradual de todos os indicadores recomendados nas várias áreas pelos vários projectos, bem como a recolha de dados correspondente. Assim, o conjunto principal foi denominado “primeira fase de um conjunto de
indicadores principais”. A estratégia a mais longo prazo ainda está por definir. O
projecto ECHI-2 prosseguirá este trabalho durante o seu último ano, até Julho de 2004, continuando a integrar os resultados dos projectos do PVS na lista global de indicadores e definindo “janelas de utilizadores” específicas de indicadores (ou seja, subconjuntos dispostos segundo temas de interesse específicos, como desigualdades em termos de saúde, saúde dos jovens ou dos idosos, etc.). Isto será realizado em cooperação estreita com os grupos de trabalho, a rede de autoridades competentes e os serviços da Comissão, enquadrando-se na actual implementação do novo programa de saúde pública.
