Literacia em saúde, dos dados à ação

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Artigo

original

Literacia

em

saúde,

dos

dados

à

ac¸ão:

traduc¸ão,

validac¸ão

e

aplicac¸ão

do

European

Health

Literacy

Survey

em

Portugal

Ana

Rita

Pedro

a,∗

_,

_Odete

_Amaral

b

_e

_Ana

_Escoval

a

a_Departamento_de_Políticas_e_Gestão_de_Servic¸os_de_Saúde,_Escola_Nacional_de_Saúde_Pública,_Universidade_Nova_de_Lisboa,_Lisboa,

Portugal

b_Unidade_de_Enfermagem_de_Saúde_Pública,_Familiar_e_{Comunitária,}_Escola_Superior_de_Saúde_de_Viseu,_Instituto_Politécnico_de_Viseu,

Viseu,Portugal

informação

sobre

o

artigo

Historialdoartigo: Recebidoa6dejaneirode2016 Aceitea18dejulhode2016 On-linea19deoutubrode2016 Palavras-chave: Literaciaemsaúde Estudosdevalidac¸ão Questionários

r

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Nosúltimosanos,diferentesestudostêmdemonstradoqueumnívelinadequadode lite-raciaemsaúdepodeterimplicaçõessignificativasnosresultadosemsaúde,nautilização dosserviçosdesaúdee,consequentemente,nosgastosemsaúde.Oconceitodeliteracia emsaúdeevoluiudeumadefiniçãomeramentecognitivaparaumadefiniçãoqueengloba ascomponentespessoalesocialdoindivíduo,assumindo-secomoacapacidadedetomar decisõesfundamentadasnoseudia-a-dia.

Opresenteestudo transversal analíticoteve como objetivotraduzir e validarparaa populac¸ãoportuguesaoEuropeanHealthLiteracySurvey(HLS-EU).

OHLS-EU-PTfoiaplicadoemtodooterritórionacional,incluindoasregiõesautónomas, atravésdeinvestigadoresdeumaredeacadémica.Arecolhadedadosfoirealizadapor entrevistapresencial.Aamostraﬁnal ﬁcouconstituídapor1.004indivíduoscomidades ≥16anos.

Esteestudodisponibilizouoinstrumentodeavaliac¸ãodoníveldeliteraciaparaasaúde emPortugal,tãoimportantenagestãodasaúde.

OHLS-EU-PTapresenta-secomouminstrumentoadequadoparaaferironíveldeliteracia emsaúdedapopulac¸ãoportuguesaeevidenciapropriedadespsicométricascomparáveisàs versõesutilizadasnosoutrospaíses.

EmPortugal,61%dapopulac¸ãoinquiridaapresentaumníveldeliteraciageralemsaúde problemáticoouinadequado,situando-seamédiados9paísesem49,2%.

Relativamenteàdimensãocuidadosdesaúde,apenas44,2%apresentaumnível sufici-enteouexcelentedeliteraciaemsaúde.Noquerespeitaàprevençãodadoença,cercade 45%dosinquiridosrevelaterumnívelsuficienteouexcelentedeliteraciaemsaúde, com-parativamentecomamédiados9países,quenestadimensãoapresentaovalorde54,5%. Nadimensãopromoçãodasaúde,60,2%dapopulaçãoauscultadaapresentaumnívelde literaciaemsaúdeproblemáticoouinadequado,sendoqueamédiasesituanos52,1%.n

∗ _Autor_para_{correspondência.}

Correioeletrónico:[email protected](A.R.Pedro). http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsp.2016.07.002

0870-9025/©2016OsAutores.PublicadoporElsevierEspa ña,S.L.U.emnomedeEscolaNacionaldeSa údeP ública.Este éumartigoOpen AccesssobumalicençaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Assim,considera-sefundamentaleurgenteaconcec¸ãoeimplementac¸ãodeuma estra-tégianacionaldeliteraciaemsaúde.

Health

Literacy,

from

data

to

action:

Translation,

validation

and

application

of

the

European

Health

Literacy

Survey

in

Portugal

Keywords:

HealthLiteracy Validationstudies Surveys

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b

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t

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a

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Inthelastfewyears,severalstudieshaveshownthatinadequatehealthliteracylevelscan havesignificantimplicationsinhealthoutcomes,intheuseofhealthcareservicesand, consequently,inhealthcosts.Theconceptofhealthliteracyhaschangedfromapurely cognitivedefinitiontoadefinitionthatincludesthepersonalandsocialcomponentsofthe individual,assumingtheabilitytomakeinformeddecisionsintheireverydaylife.

Thisanalyticalcross-sectionalstudyaimedtotranslateandvalidatetheEuropeanHealth LiteracySurvey(HLS-EU)tothePortuguesepopulation.

TheHLS-EU-PThasbeenappliedthroughoutthecountry,includingtheautonomous regi-ons,throughresearchofanacademicnetwork.Datacollectionwasconductedbypersonal interview.Theﬁnalsamplewascomposedof1004individualsaged≥16years.

ThisstudyprovidedtheassessmenttoolofliteracylevelforhealthinPortugal,so impor-tantinhealthmanagement.

TheHLS-EU-PTisanadequateinstrumenttomeasurethehealthliteracylevelsof Por-tuguesepopulationandshowscomparablepsychometricpropertiestoversionsusedinthe othercountries.

InPortugal,61%ofthesurveyedpopulationhasgeneralhealthliteracylevelproblematic orinadequate,reachingtheaverageoftheninecountriesin49.2%.

ConcerningtheHealthcaredimension,only44.2%haveasufﬁcientorexcellentlevelof healthliteracy.Intermsofdiseaseprevention,about45%ofrespondentsrevealasufﬁcient orexcellentlevelofhealthliteracy,andtheaveragestandsat54.5%.InHealthPromotion dimensionabout60.2%oftheauscultatedpopulationhasanhealthliteracylevel problema-ticorinappropriate,andtheaveragestandsat52.1%.

Therefore,itisfundamentalandurgenttodesignandimplementaNationalStrategyfor HealthLiteracy.

Enquadramento

Duranteasúltimasdécadastemcrescidoointeressena litera-ciaemsaúdeenquantoconceitofundamentalparaumpapel maisativoporpartedoscidadãosemmatériadesaúdeede cuidadosdesaúde1–3_.

O conceito de literacia em saúde surge em 1974 num artigo intitulado «Health education as social policy», inti-mamenteligado àsquestões de promoc¸ãode saúde4_, _mas

atualmenteassume-setambémcomoferramenta fundamen-tal para «navegar» nos sistemas de saúde, cada vez mais complexos5_.

O conceito literacia em saúde, ao longo dos últimos anos, tem ganho destaque na agenda europeia para a saúde6–8_,_{evidenciando-se}_em_diferentes_{publicac¸ões}_oﬁciais

deorganizac¸õespolíticaseuropeias,comosejamoWhitePaper

intituladoTogetherforHealthdaComissãoEuropeia9_,_o_Vilnius

DeclarationonSustainableHealthSystemsforInclusiveGrowthin

Europe10_,_o_Health₂₀₂₀_strategy_of_the_World_Health_Organization11

e oHealth literacy:the solidfacts12_, _da _{Organizac¸ão}_Mundial

deSaúde(OMS),baseadonosresultadosdoestudoEuropean Health LiteracySurvey (HLS-EU)13_, _ﬁnanciado_pela _Comissão

Europeia.

TambémemPortugalapromoçãodaliteraciaemsaúdedos cidadãostemsido,nasúltimasdécadas,identificadacomoo caminhoparaamelhoriadoscuidadosdesaúdeeassumida como umapreocupaçãonadefiniçãodepolíticasdesaúde, contemplada inclusivamente no Plano Nacional de Saúde (PNS)2012-201614_.

Apesardoconceitotersidoutilizadopelaprimeiraveznos anos70,foisomentenofinaldadécadade90quesurgiram asprimeirasdefiniçõesdoconceitoe,desdeentão,estetem vindo aevoluir. Evoluiude umadefiniçãorelacionadacom desempenhodedeterminadastarefas,numaperspetiva com-pletamenteindividual,paraumconceitoquecontemplanão sóacomponentepessoal,mastambémacomponentesocial do indivíduo, assumindo-se como a capacidade de tomar

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decisõesfundamentadasnoseudia-a-dia,assumindoas res-ponsabilidadesdessasdecisões.

Assim,em1998,aOMS deﬁniuliteraciaemsaúdecomo oconjuntode«competênciascognitivas esociaisea capa-cidadedos indivíduos para acederem à compreensão eao usodainformac¸ão,deformaapromoveremanterumaboa saúde»15_.

Noanoseguinte,umrelatóriodoCouncilofScientiﬁcAffairs da AmericanMedical Association,datadode 1999,refere-se à literaciaemsaúdecomo«acapacidadedelerecompreender prescric¸ões,bulasdemedicamentos,eoutrosmateriais essen-ciaisrelacionadoscomasaúderequeridosparacomsucesso serpossívelofuncionamentocomodoente»16_.

SãoKickbuschetal.,em2005,queacrescentamàdefinição acomponentesocialedevidaemsociedade,definindo lite-racia em saúde como «a capacidade para tomar decisões fundamentadas,nodecursodavidadodia-a-dia,emcasa,na comunidade,nolocaletrabalho,nautilizaçãodeserviçosde saúde,nomercadoenocontextopolítico.Éumaestratégia decapacitaçãoparaaumentarocontrolodaspessoassobre asuasaúde,acapacidadeparaprocurar informaçãoepara assumirasresponsabilidades»5_.

De2005aestaparteoutrasdeﬁnic¸õestêmsido preconi-zadas17–25_,_no _entanto,_nenhuma_se_revela _tão_completa_e

integradoracomoadeKickbuschet al.5_,_pelo_que_continua

aseradeﬁnic¸ãomaisutilizadaemtrabalhosacadémicos. DeacordocomNutbeam25_,_a_literacia_é_vista_usualmente

como sendoconstituída por2elementos fundamentais, as tarefas(tasks)eascompetências(skills).Aliteraciabaseadanas tarefasrefere-seàmedidadeacordocomaqualoindivíduo conseguerealizardeterminadas tarefas,como lerumtexto básicoouescreverfrasessimples.Poroutrolado,aliteracia baseada em competências centra-se no nível de conheci-mentoecompetênciasqueaspessoasdevemterpararealizar taistarefas.

Omesmoautor considera 3tiposou níveisde literacia, designadasdefuncional(oubásica),interativa (comunicaci-onal)ecrítica2_.

- Literaciafuncional/básica:competênciassuﬁcientesparalere escrever,permitindoumfuncionamentoefetivonas ativi-dadesdodia-a-dia.

- Literacia interativa/comunicativa:competências cognitivas e de literacia mais avançadas que, em conjunto com as capacidadessociais,podemserusadasparaparticiparnas atividadesnodia-a-dia,paraobterinformaçãoe significa-dosapartirdediferentesformasdecomunicaçãoeaplicar essanovainformação.

- Literacia crítica: competências cognitivas mais avançadas que,juntamentecomascapacidadessociais,podemser uti-lizadasparaanalisarcriticamenteainformaçãoeusaresta informaçãoparaexercermaiorcontrolosobreassituações davida.

A importância da literacia em saúde como tema de investigaçãotemsido destacadanumconjuntodeestudos, quesugerequeestapodedesempenharumimportantepapel namanutençãooumelhoriadacondiçãodesaúde,equepode serumelementopreditorpoucoexploradodedesigualdades emsaúde26–28_.

Para além de a literacia em saúde desempenhar um papel fundamentalnatransic¸ãodomodelobiomédicopara o«collaborativemanagement»(modelocolaborativo)29_,_os_seus

impactes incluem um melhor estado de saúde, a redução dos custos de cuidados de saúde, o aumento do conheci-mentoemsaúdeeautilizaçãomenosfrequentedosserviços desaúde30–33_._De_acordo_com_Baker34,35_,_estes_resultados_em

saúdesãoconsequênciadaaquisic¸ãodenovos conhecimen-tos,deatitudesmaispositivas,deumamaiorautoeﬁcáciaede comportamentosdesaúdepositivosassociadosaumamaior literaciaemsaúde.

Nosúltimosanos,váriosestudostêmdemonstradoqueum nívelinadequadodeliteraciaemsaúdepodeterimplicac¸ões signiﬁcativas,tantonasaúdeindividualcomocoletiva,ena gestãodosrecursosegastosemsaúde35–39.

Literaciaemsaúdeeresultadosemsaúde

A relac¸ão entre o nível de literacia e estado de saúde da pessoa está bem documentada na literatura cientíﬁca35–39

– os indivíduos com baixa literacia em saúde apresentam menorprobabilidadede:(i)compreenderinformaçãoescrita eoralfornecidapelostécnicosdesaúde;(ii)seremcapazesde navegarpelosistemadesaúdeparaobterosserviços neces-sários;(iii)realizarosprocedimentosnecessários;e(iv)seguir indicaçõesprescritas.

Comoconsequência,sabe-sehojeemdiaqueumnível ina-dequadodeliteraciaemsaúdeacarretamuitoscustosparao sistema40–43_.

Umaliteraciaemsaúdeinadequada(quandocomparada comumaliteraciaemsaúdeadequada)estáfortementeligada aumbaixoconhecimentooucompreensãoquerdosserviços de prestaçãode cuidados,querdosprópriosresultadosem saúde,epoderáestartambémassociadaaumaprobabilidade elevadadehospitalização,umaelevadaprevalênciae severi-dadedealgumasdoenças crónicas,piorescondições gerais desaúde,eumabaixautilizaçãodeserviçosdeprevençãoe rastreiodedoença44,45_.

Umnívelbaixoliteraciaemsaúdetemvindoaser iden-tiﬁcado emdiversos estudos como um fator de risco para diversasdoenc¸as46_,_{nomeadamente:}_obesidade_(um_nível_de

literacia emsaúde inadequadotem sido associado a valo-ressuperiores deíndicedemassacorporal)47,48_, _diabetes49_,

doenc¸ascardiovasculares50_e_cancro51_._Níveis_adequados_de

literaciaemsaúdeparecemresultaremmelhoriasnacondic¸ão desaúdedaspessoas.

Estudosrecentesdestacamarelac¸ãoentreumnível inade-quadodeliteraciaetaxasdemortalidademaiselevadas,sendo queoriscodemortalidadenosidososéclaramentesuperior empessoascomumabaixaliteraciaemsaúde50_._Os_motivos

paraestarelac¸ãocentram-semuitonumamenorcapacidade queosidosostêmparatomarosmedicamentoscorretamente, numamenorcapacidadedeinterpretarosrótuloseas men-sagensdesaúdeenaexistênciadepiorescondic¸õesdesaúde geralnestegrupopopulacional52_.

Aliteraturaapontaparaqueosidosos,osdoentes cróni-coseaquelesqueprecisamdetomarmedicac¸ãoregularmente (tidoscomogruposmaisvulneráveis),sejamosmaisafetados pelosinadequadosníveisdeliteraciaemsaúdeeemquem

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sefazem sentirmaisosefeitosdeinadequadaliteracia em saúde50,52_.

Contudo,aliteraturatambémapontaparaqueosefeitosde uminadequadonívelde literacia emsaúdenosresultados desaúdepodemseratenuadosatravésdeapoiosocialoupelas característicasdoprópriosistemadesaúde52_.

Aliteraturaanalisadasobreintervençõesdepromoçãode literaciaparamelhorarresultadosemsaúdedemonstraque existemváriasintervençõescomresultadossignificativos.Os programasde autogestãodesaúdeparecemserefetivosna reduçãodaprevalênciadealgumasdoenças,eo desenvolvi-mentodealgumasplataformase/oumateriaisespecíficospara promoçãodaliteraciaemsaúdesãoefetivoseconstituem-se estratégiaseficientesparaaautogestãodedoençascrónicas, nomeadamentediabetes,obesidade,asmaehipertensão,ena adesãoàterapêutica53–57_.

Literaciaemsaúdeeutilizac¸ãodosservic¸osdesaúde

Deacordocomaliteratura,umnívelinadequadodeliteracia emsaúdeestáfortementeligadoaumbaixoconhecimento oucompreensãoquerdosserviçosdeprestaçãodecuidados, querdosprópriosresultadosemsaúde,epoderáestartambém associadoaumaprobabilidadeelevadadehospitalização58_–

com períodos mais longos de internamento, maisexames de diagnóstico e baixa adesão à terapêutica medicamen-tosa – uma elevada prevalência e severidade de algumas doenças crónicas,piores condições geraisde saúde,euma desvalorizaçãodosserviçosdeprevençãoerastreio44,45,59_._De

acordocomoInstituteofMedicine(IOM),dosEstadosUnidos daAmérica (EUA),estátambémnegativamenterelacionado comaautogestãodedoençascrónicascomosejamadiabetes, ahipertensãoarterial,aasma,asdoençascardiovasculares eo vírus da imunodeficiência humana (VIH)/sida; ecom a automonitorizaçãodesaúde33_.

DeacordocomumestudolevadoacabopelaWorldHealth Communication Associates, cerca de 90% dos adultos norte--americanostemdificuldadescomomodocomoainformação desaúdeéfacultada,eamaiorianãoconseguereconhecere compreenderosfatoresderisco,agiremconformidadecom ainformaçãodisponibilizadaou«navegar»noseusistemade saúde60_.

UmestudodesenvolvidonaMedicareconcluiuquesãoos idososqueapresentaramníveisdeliteracia emsaúdemais baixo,noquedizrespeitoàutilizac¸ãodosservic¸osdesaúde61_.

Comoreferidoanteriormente,oproblemadeumnívelde literacia emsaúde baixoafeta váriosaspetosdoscuidados desaúde,particularmente no dizrespeitoàmedicação eà adesãoà terapêutica.Estudos recentesdestacam arelação entreumnível inadequadode literacia emsaúdee confu-sõesnoquedizrespeitoàtomademedicamentosprescritos pelomédico,errosnamedicação,umanãocompreensãodos folhetosinformativos33,62,63_.

Podem ser prescritos medicamentos, mas sem a capa-cidadede compreender as instruc¸ões de toma, aspessoas frequentementecometemerrosnatomadosmedicamentos, quepodemsergraves,oquelevaaumanãocorretaadesãoà terapêutica33_.

Poucos doentes percebem na íntegra para que serve a medicac¸ãoquetoma,comoatomar,quaisasinterac¸õesque

algumas combinações de medicamentos podem ter e fei-tosadversosdessamedicação.Abibliografiadisponívelsobre o tema estárepleta de exemplosde «gaps»entre oque os doentesdeveriamsabereaquiloquerealmentedemonstram saber,noquedizrespeitoàmedicaçãoquetomam33,64_._Uma

das estratégiasquetemvindoaseradotada paramelhorar aadesãoàterapêutica ediminuirestaslacunas passapela promoçãodaliteraciaemsaúde,porformaadarcompetências àpessoaparaparticiparativamentenadecisãosobrea tera-pêuticaafazer.Estudosquetêmvindoaserdesenvolvidosno domíniodaadesãoàterapêuticademonstramqueaspessoas pretendemcadavezmaissentir-separteintegrantena ges-tãodasuasaúde,desejandotermaisinformaçãoetornar-se elementoativonainteraçãocomosprofissionaisdesaúde65_.

Aliteraturaevidenciaaindaqueasestratégiasdepromoc¸ão da literaciaemsaúdenosentidodepromoverdisgnósticos precocesdedeterminadasdoenc¸as,nomeadamenteocancro, têm vindoaaumentareatornar-se maisefetivasaolongo dosúltimosanos,comespecialenfoquenorastreiodo can-crocoloretal,cancrodemamaedecolodoúteroecancroda próstata66,67_.

Literaciaemsaúdeecustosparaosistema

Abasedeevidência pararelacionaronível deliteraciaem saúdeeoscustosparaosistemadesaúdeéaindalimitada, peloqueédifícildeterminarcomprecisãoocustodaliteracia emsaúde,querdopontodevistaindividualquerdopontode vistadosistemacomoumtodo.

Contudo,ecomoconsequênciadoanteriormenteexposto, quesetraduzessencialmentenumautilizac¸ãoineﬁcientedo sistemadesaúde,sabe-sehojeemdiaqueumnívelbaixode literaciaemsaúdeacarretamuitoscustosparaosistema40–43_.

Um estudolevado acabo pelaAmerican Medical Associa-tionapontaparaqueocustodeumabaixaliteraciaemsaúde representeumaperdaeconómicade73milmilhõesdedólares poranoaosEUA43_._Estima-se_ainda_que_esta_tenha_um_custo

nacional,nosEUA,entreos100-200milmilhõesdedólares anuais68,69_.

Atravésdeumarevisãosistemáticadaliteratura,naqual foramanalisadososcustosassociadosainadequadosníveis deliteraciaemsaúde,Eichlerconcluiuque,aoníveldo sis-tema,oscustosadicionaissãoequivalentesacercade3-5% do orc¸amento total da saúde70 _e _que, _ao _nível _individual,

cadapessoacomumnívelbaixoníveldeliteraciaemsaúde gasteentre143-7.798dólaresamaisporanoemcuidadosde saúde.

Os problemas de saúde relacionados com a obesidade nos EUAsomam9,1%dosgastosclínicos, cercade147 mil milhõesdedólares–asdespesas-extraconsumidasno trata-mentodadiabetesedeoutrasdoençasmaiscomunsnuma população com excesso de peso poderiam ser direciona-das para intervenções de promoção de literacia emsaúde. Istopodetraduzir-senumapoupançasignificativadegastos naprestaçãodecuidadosporque,emmédia,umobeso con-somemais1.400dólaresporanodoqueumapessoacomo pesoadequado71_.

NãoháaindaevidênciaemPortugalsobreaquestãodos custosindividuaiseparaosistemadeinadequadosníveisde literaciaemsaúdedapopulac¸ão.Contudo,sabe-seque,sendo

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assituaçõesdeevoluçãoprolongada–comoocancro,a diabe-teseasdoençascardiovasculares–asmaisprevalentesemais dispendiosasparaosistemadesaúde,aliteraciaemsaúde podeassumiraquiumpapelcentralnaprevençãodestasena adesãoaplanosdetratamento,umavezdiagnosticadas.

Especialmentenosúltimos5anos,asinstituições, nome-adamenteasautoridadesdesaúde,têmvindoainvestirem programasdegestãoda doença,nomeadamentedadoença crónica,paramelhoraraqualidadedaprestaçãodecuidados ereduzircustos.

Aindaem2011,oDecreto-Lein.◦124/2011de29de dezem-bro,veiodeterminarqueosprogramasdesaúdeprioritários a desenvolver pela Direção Geral de Saúde (DGS) seriam: (i)ProgramaNacionalparaaDiabetes,(ii)oPrograma Naci-onal para a Infeção VIH/sida, (iii) o Programa Nacional paraaPrevençãoeControlodoTabagismo,(iv)oPrograma NacionalparaaPromoçãodaAlimentaçãoSaudável,(v)o Pro-gramaNacionalparaaSaúdeMental,(vi)oProgramaNacional paraasDoençasOncológicas,(vii)oProgramaNacionalpara asDoençasRespiratóriase(viii)oProgramaNacionalparaas DoençasCérebro-cardiovasculares.

Maisrecentemente,noprimeirosemestrede2016,o Des-pachon.◦6401/2016de16demaiodeterminouque,noâmbito doPNS, odesenvolvimento de programas de saúde priori-tários deveriamdecorrer nasseguintesáreas:(i) prevenção e controlo do tabagismo, (ii) promoção da alimentação saudável, (iii) promoção da atividade física, (iv) diabetes, (v) doenças cérebro-cardiovasculares, (vi) doenças oncoló-gicas, (vii) doenças respiratórias, (viii) infeção VIH/sida e tuberculos,(ix)hepatitesvirais,(x)prevenção econtrolode infeçõese de resistência aos antimicrobianos, e(xi) saúde mental.

Assim, destaca-se o facto de os programas seleciona-doscomoprioritáriosestaremmaioritariamenterelacionados comdoenc¸ascrónicasoucomosseusfatoresderisco,oque demonstraaimportânciaqueestesproblemasdetêmanível nacional.

Reconhecendo a importância que a literacia em saúde podeternesteâmbito,foiimplementado,tambémem2016,o ProgramaNacionaldeEducaçãoparaaSaúde,Literaciae Auto-cuidadosquepretendereforçaropapeldocidadãonosistema desaúdeportuguêsefazerdainformação,doconhecimento edadecisãoinformada,veículosprivilegiadosdessereforço.

Contudo,éaindainsuficienteaevidênciadisponívelque relacioneoscustosassociadosàimplementaçãodestes pro-gramasfaceàreduçãodegastosemelhoriadecuidadosque proporcionam.

Medironíveldeliteraciaemsaúde

Tendoemconsideraçãooimpactedosníveisdeliteraciana saúde individual, coletiva e na utilização dos recursos de saúdedisponíveis, tornou-seimperativoodesenvolvimento deinstrumentosdediagnósticodoníveldeliteraciaemsaúde daspopulações72–74_.

Umavezqueaspessoasqueapresentamníveisdeliteracia emsaúde inadequadosmostram dificuldades significativas no que diz respeito à compreensão de prescrições médi-cas, instruções relacionadas com a saúde e mesmo com amonitorizaçãodeparâmetrosbiométricos,equerevelam

ainda taxas de hospitalizac¸ão maiselevadas, maiores cus-toscomcuidadoscomsaúdeepiorestadogeraldesaúde,a avaliac¸ãodoníveldeliteraciaemsaúdeéumaspeto funda-mentalparaasaúdepública75_.

Dadaacomplexidadedoconceitoliteraciaemsaúdeea suaevoluc¸ãoconcetual, naliteraturaestãodescritosvários instrumentosquesepropõeaavaliaroníveldeliteraciaem saúde76–88_._Os_instrumentos_mais_amplamente_utilizados_são

oTestofFunctionalHealth LiteracyinAdults(TOFHLA)easua versãoreduzidaS-TOFHLA,oRapidEstimateofAdultLiteracyin Medicine(REALM)eoNewestVitalSign(NVS)34,89,90_.

Contudo, estes instrumentos, como se têm centrado principalmente na avaliação de competências cognitivas (capacidade deler e,emalguns casos, de usarnumeracia, nomeadamenteparacalculardosagensparaatomade medi-camentos)para aferirosníveisdeliteracia daspopulações, revelam seraindainsuficientespara amediçãodograu de literaciaemsaúdedeumaformaquecorresponda satisfatori-amenteàdefiniçãomaisatual.

Àsemelhançadeoutrospaíseseuropeus,desdecedo Por-tugalsentiuanecessidadedeconheceroníveldeliteraciaem saúdedapopulação,tendoparaoefeitoincluídonumestudo deliteraciaemgeralalgumasquestõesrelativasàsaúde.Esta primeira contribuiçãoefetivaparaaferironívelde literacia anívelnacional remontaa1995,erevelouníveisde litera-ciaemsaúdebaixosoumuitobaixos91_._Este_estudo_revelou

também que sãoidosos, desempregadose domésticasque apresentamníveismaisbaixosdeliteracia.

Em2014,quase20anosapósestaprimeirainiciativa,foi aplicadoemPortugaloHLS-EU13_que,_por_ser_um_instrumento

deavaliaçãomultidimensional,permitiuperceber,deforma concertada,acapacidadedaspessoasacederem, compreen-derem,analisaremeutilizaremainformação desaúdenos domíniosdautilizaçãodoscuidadosdesaúde,dapromoção dasaúdeeprevençãodadoença.

Seguidamente, apresentam-se o instrumento, a sua validac¸ãoparaPortugaleosprincipaisresultados.

EuropeanHealthLiteracySurvey

Tendo emconta a necessidade de desenvolver um instru-mentoquefossecapazdeaferirosníveisdeliteraciaemsaúde deumaformamaispróximaàsdefiniçõesatuaisdoconceito, umgrupodeperitoseuropeus,coordenadospelaUniversidade de Maastricht, juntou-se e deu origem aoconsórcio Health LiteracySurvey-EU, quevisa o desenvolvimento,validaçãoe aplicaçãonosdiferentespaísesdeumquestionárioque conse-gueaferirosníveisdeliteraciadasaúdedapopulaçãodeforma muito próxima às definições mais recentes do conceito13_.

Oobjetivofinaldesteprojetofoifazerodiagnósticodosníveis deliteraciaemsaúdedassuaspopulaçõesepoder compará--losentresi,utilizandoosseusresultadoscomo suporteàs iniciativas de promoção de literacia em saúde, tornando--as mais dirigidas e adequadas às necessidades reais das populações.Naprimeirafase,integraramesteprojetopaíses comoaEspanha,aGrécia,aHolanda,aIrlanda,aAlemanha, aBulgária,aPolóniaeaÁustria.

EuropeanHealthLiteracySurvey–Portugal

Dada a relevância da problemática e da necessidade pre-mente de elaboraro diagnóstico de literacia emsaúdeem

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Portugal,aEscolaNacionaldeSaúdePúblicadaUniversidade Novade Lisboaestabeleceuum acordocom os mentorese com a coordenadoradoprojeto europeu,de forma ater a autorizaçãoeoapoionecessáriosaodesenvolvimentodo pro-jetoestabeleceuumaparceriacomaDGS/PNS,nosentidode setrasporosresultadosdoestudoparaarealidadenacional eparaasdecisõesestratégicasnodomíniodasaúdepública, econsolidou umarededecolaboraçãoacadémicanacional, designadacomo«RedeAcadémica»,constituídapor12 esco-lasdesaúdeaonívelnacionaleregiõesautónomas:(i)Escola NacionaldeSaúdePúblicadaUniversidadeNovadeLisboa;(ii) CentrodeInvestigaçãoemCiênciaseTecnologiasda Saúde daUniversidade deÉvora;(iii)EscolaSuperiorde Saúdedo InstitutoPolitécnicodePortalegre;(iv)EscolaSuperiorde Tec-nologiasdaSaúdedoInstitutoPolitécnicodoPorto;(v)Escola SuperiordeSaúdedoInstitutoPolitécnicodeVianado Cas-telo;(vi)EscolaSuperiordeSaúdedoInstitutoPolitécnicode Viseu;(vii)EscolaSuperiordeSaúdedoInstitutoPolitécnico de Beja; (viii) Centro de Estudos e Investigação em Saúde daUniversidade deCoimbra;(ix)EscolaSuperiorde Tecno-logiasdaSaúdedoInstitutoPolitécnicodeLisboa;(x)Escola SuperiordeEnfermagemde AngradoHeroísmoda Univer-sidade dosAçores;(xi) CentrodeCompetênciaTecnologias daSaúdedaUniversidadedaMadeira;e(xii)EscolaSuperior deSaúdedaUniversidadedoAlgarve.

Odesenvolvimentodeuma«RedeAcadémica»desta natu-reza,com aparticipaçãode escolasdesaúdedediferentes pontos do país, possibilitou a recolha de dados ao nível micro,permitindoconhecerascaracterísticase especificida-desdaspopulaçõesepossibilitandodirecionarasintervenções adesenvolverparaasreaisnecessidadesdaspopulações.

Para além desta mais-valia, a colaboração destas esco-lascomexperiênciareconhecidanodomíniodaliteraciaem saúderevela-semuito importantena partilha de experiên-ciasemétodos,estimulandoapossibilidadedebeneficiarem mutuamentedeaprendizagenseinstrumentos,nãosópara oprojetoemcurso,mastambémparainvestigaçõesfuturas, consolidandodestaformaacolaboraçãointerescolas.Esta ini-ciativatambémsetraduznumainfluênciaefetivanosentido dacriaçãodenúcleoslocaisdedesenvolvimentodeiniciativas depromoçãoeanálisedeliteraciaemsaúdedeâmbitolocal. Destaparceriaresultouoprimeiroestudonacionaldeliteracia emsaúde,comumaamostrade1.004indivíduos.Esteestudo permitiuacomparaçãodosresultadosemPortugal comos resultadosdospaísesondeomesmoquestionáriofoiaplicado. Permitiusobretudoperceberacapacidadedaspessoas acede-rem,compreenderem,analisaremeutilizaremainformação desaúdeparatomaremdecisõesinformadasquelhes permi-tammanterumaboacondiçãodesaúde,prevenirdoençase procurartratamentoadequadoemcasodedoença.

Plano

de

investigac¸ão

e

métodos

Objetivosdoestudo

Oestudoaquidescritotem2objetivosfundamentais:(i) tradu-zirevalidarparaPortugaloHLS-EU;e(ii)fazerodiagnósticodo níveldeliteraciaemsaúdedapopulac¸ãoportuguesapassível desercomparadocomodeoutrospaíseseuropeus,deforma

adirecionarealinharmelhorasestratégiaseintervenc¸õesde literaciaemsaúdeaserdesenvolvidasnãosóaonível nacio-nal,mastambémaoníveleuropeu.

Caracterizac¸ãodoinstrumento

OHLS-EUéuminstrumentoparaavaliaronívelliteraciaem saúde.Aopc¸ãopeloreferidoinstrumentodeavaliac¸ãofoi efe-tuadaapósumarevisãodaliteraturarelativamenteàtemática eporformaapossibilitarainclusão dePortugal no consór-cioHealthLiteracySurvey-EU,coordenadopelaUniversidadede Maastricht.

Tendo emconsideraçãooprocesso deoperacionalização adotadonaconceçãoedesenvolvimentodoquestionário,cujo detalhepoderáserconsultadoemSørensen etal.92_,_apesar

doreferidoinstrumentoaferirporautopercec¸ão,assume-se que esteefetivamente avalia o nívelde literacia emsaúde equesegueatendênciadescritanaliteraturaparaavaliareste tipodequestõessubjetiva6_.

Esteinstrumentoécompostopor47questões,desenhadas deacordocomummodeloconceitualqueintegra3domínios muitoimportantes dasaúde–cuidadosdesaúde(16 ques-tões),promoçãodasaúde(16questões)eprevençãodadoença (15 questões)–e4níveisdeprocessamentoda informação –acesso,compreensão,avaliaçãoeutilização–essenciaisà tomada de decisão (fig. 1). Acombinação destes domínios comosníveisresultanumamatrizdeanálisedeliteraciaem saúdecom12subíndices(fig.2)quesãooperacionalizadasnas 47questõesdoinstrumento.Pretende-seque,atravésdeuma escalade4valores(muitofácilaomuitodifícil),oindivíduo refiraograudedificuldadequesentenarealizaçãodetarefas relevantesnagestãodasuasaúde93_.

Importatambém referirqueesteéuminstrumentoque medeliteraciaemsaúdeporautopercec¸ão.

Adaptac¸ãoevalidac¸ão

Paraatradução,adaptaçãoevalidaçãodoinstrumento HLS--EU-PT, seguiu-se uma metodologia composta por 2 fases complementares:traduçãoeadaptaçãoculturaldo questio-nárioevalidaçãoestatística.

A adaptação transcultural foi realizada com o objetivo de obter um instrumento equivalente ao desenvolvido no paísdeorigem;assegurando-seaequivalênciadeconteúdoe semântica.Paraestaadaptaçãofoiusadoométodo tradução--retroversão deHilleHill94_._O_processo _foi_desenvolvido_de

acordocomosseguintespassos:traduçãopeloinvestigador responsável esimultaneamenteportradutorindependente; confrontodasversõesparaelaboraçãodaprimeiraversãoem português;retroversãoportradutorindependente,não conhe-cedordaversãoinicialemlínguainglesa;confrontodeversões (originaleretrovertida)porgrupodeperitos,comoobjetivo deavaliaraidentidadedoconteúdodositens;eadaptaçãoe correçãodostermostécnicosporummédico.

Seguindo-se arealização deumpré-teste paraavaliara adequação e compreensão dos itens da versão traduzida, adequação dométododerecolha dedadoseelaboração da versãofinal.Destemodo,etambémparadetetarproblemas deambiguidadeoudedificuldadedecompreensão,opré-teste foirealizadocomumaamostrade250indivíduosportugueses,

(7)

Life course Situational determinants Access Knowledge competence motivation Understand Appraise Apply Healthcare Disease prevention Health promotion Population level Equity Participation Health behavior Health service use Health costs Health outcomes Empowerment Sustainability Personal determinants Societal and e v ironmental deter minants Individual level Health information

Figura1–Modeloconcetual.

(Fonte:Sørensen,93_,_2012).

comidade≥16anos,abordadosaleatoriamentenaruae inqui-ridosporentrevistapresencial,seguindoospassosdescritos nopontorecolhadedados.Dasuaanáliseresultouum con-juntodealteraçõespoucosignificativasrelacionadascom a interpretação de palavras concretas. Para a integração dos resultadosdopré-testenaredaçãodaversãofinaldo instru-mento,utilizou-se atécnica defocus group, tendosidoeste painelcompostopor12peritosemquestõesrelacionadascom literaciaemsaúdeeparticipaçãodocidadão.

Amostra

ÀsemelhançadaaplicaçãodoHLS-EUnospaísesque inte-graram o estudo numa fase inicial, para o HLS-EU-PT foi selecionadaumaamostradeconveniênciadecercade1.000 indivíduos,recolhidanoespaçopúblico,emdiferenteslocais e em diferentes períodos do dia. Tendo em conta que a populaçãoportuguesaéde10.626.008indivíduose,porforma arespeitarumadistribuiçãogeográficaequitativa,aamostra

foicalculadadeacordocomadensidadepopulacionaldas uni-dadesterritoriaisparafinsestatísticos(NUT),especificamente asregiõesdaNUTII–regiãoNorte(n=349),Centro(n=224), Algarve(n=44),LisboaeValedoTejo(n=265),Alentejo(n=73), RegiãoAutónomadosAçores(n=23)eRegiãoAutónomada Madeira(n=16)–eestratificaçãoporgênero;perfazendouma amostratotalde1.004indivíduoscomidades≥16anos(sendo 60%dosexofeminino).

Amaiorpercentagemdaamostraapresentavaentreos 36-45 anos; como habilitac¸ões literárias, osecundário (36,3%); quasemetadeapresentavaoestadocivildesolteiro(49,6%); 53,9%sãocasaiscomﬁlhose40,9%daamostraencontra-se empregadaafull-time(tabela1).

Recolhadedados

Após o processo de traduc¸ão/retroversão que garantiu a equivalência semânticae culturalentreasversões original e em português e a realizac¸ão do pré-teste, obteve-se um

Literacia em saúde Cuidados de saúde

Prevenção da doença

Promoção da saúde 9) Capacidade de atualzação sobre questões de saúde 5) Capacidade de acesso a informação sobre fatores de risco 1) Capacidade de acesso a informação relacionada com problemas médicos ou clínicos

2) Capacidade de compreensão da informação médica e do seu significado

6) Capacidade de compreensão dos fatores de risco e do seu significado

10) Capacidade de compreensão da informação relacionada com a saúde e do seu significado

11) Capacidade de interpretação e de avaliação de informações sobre questões relacionadas com a saúde 7) Capacidade de interpretação e de avaliação de informações relacionadas com os fatores de risco 3) Capacidade de interpretação e de avaliação de informações médicas

4) Capacidade de tomar decisões informadas sobre questões médicas

8) Capacidade de julgar a relevância das informações sobre fatores de risco 12) Capacidade de formar uma opinião consciente sobre questões de saúde

Aceder/Obter informação relevante para a saúde

Compreender a informação relevante para a saúde

Apreciar/Julgar/Avaliar a informação relevante para a saúde

Aplicar/Utilizar a informação relevante para a saúde

Figura2–MatrizdossubíndicesdeliteraciaemsaúdebaseadasnomodeloconcetualdoHLS-EU,utilizadasnaconstruc¸ão

doquestionário.

(8)

Tabela1–Caracterizac¸ãodaamostra

Masculino Feminino Total

n % n % n % 385 39,6 588 60,4 973 100,0 Idade(anos) ≤25anos 106 36,1 171 38,1 277 37,3 26-35anos 50 17,0 53 11,8 103 13,9 36-45anos 52 17,7 85 18,9 137 18,4 46-55anos 37 12,6 85 18,9 122 16,4 56-65anos 31 10,5 36 8,0 67 9,0 66-75anos 11 3,7 15 3,7 26 3,5 ≥76anos 7 2,4 4 0,9 11 1,5 Estadocivil Solteiro 203 53,4 274 47,1 477 49,6 Casado/uniãofacto 150 39,5 257 44,2 407 42,3 Separado/divorciado/viúvo 27 7,1 51 8,7 78 8,1 Habilitac¸õesliterárias 1.◦ciclo 27 7,0 30 5,1 57 5,9 2.◦-3.◦ciclos 64 50,6 267 15,3 90 15,8 Secundário 148 38,6 204 34,8 352 36,3 Licenciatura 117 30,5 200 34,1 317 32,7 Mestrado/doutoramento 27 7,1 63 10,7 90 9,2 Agregadofamiliar Umindivíduo 90 23,6 91 15,5 181 18,7

Casalsemﬁlhos 39 10,2 61 10,4 100 10,3

Casalcomﬁlhos 199 52,2 323 55,0 522 53,9

Famíliamonoparental 26 6,8 56 9,5 82 8,5 Outros 27 7,1 56 9,5 83 8,6 Situac¸ãoproﬁssional Full-time 157 41,0 237 40,4 394 40,7 Part-time 24 6,3 24 4,1 48 5,0 Desempregado 29 7,6 50 8,5 79 8,2 Estudante 107 27,9 186 31,7 293 30,2 Reformado 32 8,4 38 6,5 70 7,2 Outro 34 8,9 51 8,7 85 8,7

instrumentoque,posteriormente,foisubmetidoatestesde validac¸ão.

Osdadosforamcolhidosentreosmesesdemarçoemaiode 2014comrecursoaentrevistapresencial.Oentrevistador inici-avaaentrevistacomumaintroduçãoondeeramapresentados os objetivos e garantida a confidencialidade e anonimato. A aplicação doquestionário foi feita ao nível regional por entrevistadoresdecadaumadasinstituiçõesparceiras,tendo sidoconstruídaumabasededadosconjunta.

Antesdopreenchimentodoquestionárioeapóso esclareci-mentodosobjetivosdoestudo,foientregueaosparticipantes umconsentimentoinformadoemduplicadoque,depoisde assinado,umﬁcavaparaoindivíduoeoutroparao investiga-dor.

O instrumento HLS-EU original, como referimos ante-riormente, é constituído por 47 questões agrupadas em 3 domínios e 4 níveis de processamento da informação, permitindo categorizar grupos de literacia em saúde de acordocom pontosde corte.De modoagarantiro cálculo correto dos índices e assegurar a comparação entre eles, os 4 índices calculados foram uniformizados numa escala métrica variável entre 0-50, na qual o 0 é o mínimo pos-sível de literacia em saúde e o 50 o máximo possível de literacia em saúde. Para os 4 níveis foram identificados

os seguintes pontos de corte: scores iguaisou inferiores a 25 pontos=literaciaemsaúdeinadequada;scoresentre 25-33 pontos=literacia em saúde problemática; scores entre 33-42=literacia em saúde suﬁciente; e scores entre 42-50=literaciaemsaúdeexcelente.

Apósarecolhadosdados,otratamentoestatísticofoi rea-lizadoatravésdosoftwareSPSS(versão21.0).

Resultados

do

estudo

nacional

de

literacia

em

saúde

Validac¸ão

Consistênciainterna

Aﬁabilidadedoinstrumento,baseadanocoeﬁcientedealfa

deCronbach,naescalade47itens,foide0,96.Osvaloresdo HLS-EU-PTparaaliteraciaemgeraleparaossubíndices, ana-lisadosindividualmente,sãoapresentadosnatabela2,sendo osvalorescomparadoscomosoutrospaíseseuropeusondeo estudofoirealizado.Analisandoatabela,verificamosqueos coeficientesdealfadeCronbachclassificam-sedemuitobons, oscilandoentre0,90-0,96,paraaversãoportuguesa.

(9)

Tabela2–AlphasdeCronbachparaossubíndices,porpaíseportotal

AlphadeCronbach AT BG DE(NRW) EL ES IE NL PL PT Total

Literaciaemsaúdegeral 0,96 0,97 0,96 0,97 0,96 0,97 0,95 0,98 0,96 0,96

Literaciaemcuidadosdesaúde 0,90 0,93 0,91 0,92 0,89 0,91 0,88 0,94 0,90 0,91

Literaciaemprevenc¸ãodadoenc¸a 0,90 0,93 0,91 0,92 0,89 0,91 0,87 0,94 0,90 0,91

Literaciaempromoc¸ãodasaúde 0,90 0,93 0,90 0,93 0,89 0,93 0,88 0,95 0,91 0,91

AT:Áustria;BG:Bulgária;DE:Alemanha;EL:Grécia;ES:Espanha;IE:Irlanda;NL:Holanda;PL:Polónia;PT:Portugal.

(AdaptadodeHLS-EUConsortium13_,_2012:_pp.22)

Validadedecritério

Avalidadede critériofoi medidaatravésda correlaçãodos subíndicesentresi,através docoeficiente decorrelaçãode

Pearson,sendoquetodos osresultados obtidossesituaram abaixode0,85,oquesigniﬁcaanãoexistênciaderedundância (tabela3).

Médiaedesvio-padrão

Natabela4apresentam-seamédiaeodesvio-padrão(DP)dos níveisdeliteraciaemsaúde,apresentandotambémosvalores porsubíndices,permitindoacomparac¸ãocomoutrospaíses quevalidarameaplicaramoquestionário.

NíveisdeliteraciaemsaúdecomparandocomaEuropa

Literaciaemsaúdegeral

EmPortugal,cercade61%dapopulaçãoinquiridaapresenta umníveldeliteraciageralemsaúdeproblemáticoou inade-quado,situando-seamédiados9paísesem49,2%.Empior situaçãoqueosportuguesessóseencontramosbúlgaros,que revelamque62,1%dapopulaçãodestepaísapresentaníveis deliteraciaemsaúdeproblemáticosouinadequados.Nopolo opostoestáaHolanda,paísemqueestapercentageméde apenas28,7%(fig.3).

Literaciaemsaúdedecuidadosdesaúde

Énadimensãocuidadosdesaúdequesedestacamosvalores maispreocupantes,vistoser,dos9países,aqueleondese

veri-0% 10% Total AT BG DE EL ES IE NL PL PT 8,4% 30,1% 44,4% 17,0% 10,2% 34,4% 35,9% 19,5% 25,1% 46,3% 26,9% 1,8% 10,3% 29,7% 38,7% 21,3% 9,1% 32,6% 50,8% 7,5% 13,9% 30,9% 39,6% 15,6% 19,6% 34,1% 35,3% 11,0% 26,9% 35,2% 26,6% 11,3% 9,9% 33,7% 38,2% 18,2% 13,0% 36,2% 35,3% 15,5% 20% 30%

Excelente Suficiente Problemático

Níveis de literacia em saúde geral, por país e por total Inadequado

40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Figura3–Percentagensdosníveisdeliteraciaemsaúde

geral,porpaíseportotal.

PT(n=963)|AT(n=979)|BG(n=925)|DE(NRW)(n=1.045)| EL(n=998)|ES(n=974)|IE(n=959)|NL(n=993)|PL (n=921)|Total(n=8.757). 0% Total AT BG DE EL ES IE NL PL PT 10% 20% 30% 40%

Níveis de literacia em saúde de cuidados de saúde, por país e por total

50% 60% 70% 80% 90% 100%

Excelente Suficiente Problemático Inadequado

9,1% 35,1% 38,9% 16,9% 9,3% 2,7% 8,3% 9,5% 14,9% 12,6% 21,9% 17,9% 12,7% 26,8% 21,5% 24,6% 42,5% 28,2% 29,0% 26,9% 31,0% 29,9% 41,7% 45,3% 41,6% 37,3% 37,8% 37,4% 33,7% 38,5% 38,7% 22,3% 30,5% 25,5% 10,7% 19,2% 21,1% 17,4% 12,6% 18,7%

decuidadosdesaúde,porpaíseportotal.

PT(n=984)|AT(n=996)|BG(n=955)|DE(NRW)(n=1.041)|

EL(n=998]|ES(n=981)|IE(n=972)|NL(n=993)|PL

(n=946)|Total(n=8.866).

ficamospioresresultados.Apenas44,2%apresentaumnível suficienteouexcelentedeliteraciaemsaúde(fig.4).

Literaciaemsaúdedeprevenc¸ãodadoenc¸a

Noquerespeitaàprevençãodadoença,apenascercade45% dosinquiridosrevelaterumnívelsuficienteouexcelentede literaciaemsaúde,comparativamentecomamédiados9 paí-ses,que,nestadimensão,apresentaovalorde54,5%(fig.5).

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Níveis de literatura em saúde de prevenção da doença, por país e por total

60% 70% 80% 90% 100% Total AT BG DE EL ES IE NL PL PT 11,1% 21,9% 31,8% 22,8% 11,9% 20,6% 30,1% 15,4% 14,9% 20,1% 35,6% 36,0% 25,7% 33,0% 37,0% 38,0% 37,5% 42,6% 36,9% 33,7% 35,7% 27,3% 22,5% 29,7% 41,4% 28,7% 24,7% 28,9% 30,2% 29,9% 14,4% 18,8% 30,0% 12,2% 13,7% 8,7% 9,9% 3,1% 13,9% 19,4%

deprevenc¸ãodadoenc¸a,porpaíseportotal.

EL(n=993)|ES(n=986)|IE(n=948)|NL(n=996)|PL

(10)

r e v p o r t s a ú d e p ú b l i c a . 2 0 1 6; 3 4(3) :259–275

Tabela3–Coeﬁcientesdecorrelac¸ãodePearsoninteríndices

GEN-HL HC-HL DP-HL HP-HL FHI UHI JHI AHI HC-FHI HC-UHI HC-JHI HC-AHI DP-FHI DP-UHI DP-JHI DP-AHI HP-FHI HP-UHI HP-JHI HP-AHI

GEN-HL 1,00 HC-HL ,914** _1,00 DP-HL ,934** _,803** _1,00 HP-HL ,917** _,727** _,783** _1,00 FHI ,918** _,841** _,847** _,841** _1,00 UHI ,902** _,857** _,822** _,801** _,779** _1,00 JHI ,909** _,806** _,887** _,816** _,774** _,733** _1,00 AHI ,900** _,800** _,818** _,857** _,742** _,771** _,760** _1,00 HC-FHI ,728** _,810** _,635** _,570** _,824** _,631** _,599** _,556** _1,00 HC-UHI ,759** _,864** _,644** _,587** _,668** _,844** _,619** _,617** _,632** _1,00 HC-JHI ,774** _,808** _,699** _,626** _,660** _,607** _,844** _,651** _,547** _,576** _1,00 HC-AHI ,720** _,776** _,625** _,582** _,576** _,714** _,555** _,779** _,435** _,609** _,506** _1,00 DP-FHI ,802** _,712** _,838** _,666** _,853** _,708** _,663** _,661** _,603** _,579** _,553** _,580** _1,00 DP-UHI ,696** _,626** _,733** _,566** _,597** _,806** _,533** _,614** _,449** _,550** _,403** _,637** _,636** _1,00 DP-JHI ,796** _,666** _,872** _,666** _,674** _,629** _,912** _,641** _,522** _,521** _,664** _,447** _,592** _,474** _1,00 DP-AHI ,685** _,549** _,727** _,595** _,562** _,527** _,634** _,734** _,440** _,410** _,551** _,379** _,448** _,347** _,582** _1,00 HP-FHI ,798** _,631** _,688** _,866** _,857** _,641** _,696** _,662** _,524** _,496** _,575** _,456** _,595** _,444** _,594** _,535** _1,00 HP-UHI ,784** _,633** _,678** _,829** _,665** _,834** _,660** _,687** _,476** _,526** _,518** _,543** _,555** _,516** _,560** _,541** _,639** _1,00 HP-JHI ,749** _,582** _,645** _,823** _,637** _,639** _,770** _,653** _,451** _,487** _,482** _,476** _,541** _,483** _,565** _,461** _,613** _,616** _1,00 HP-AHI ,729** _,575** _,606** _,819** _,611** _,585** _,620** _,845** _,443** _,449** _,499** _,476** _,530** _,465** _,507** _,443** _,568** _,544** _,593** _1,00

AHL:avaliaremliteraciaemsaúde;DP-HL:literaciaemprevençãodadoença;FHL:literaciaemsaúdefuncional;GEN-HL:literaciaemsaúdegeral;HC-HL:literaciaemcuidadosdesaúde;HP-HL: literaciaempromoçãodasaúde;JHL:julgaremliteraciaemsaúde;UHL:compreenderemliteraciaemsaúde.

(11)

Tabela4–Médiaedesvio-padrãodossubíndicesdeliteraciaemsaúde,porpaíseportotal

Países

AT BG DE

(NRW)

EL ES IE NL PL PT Total

Índicedeliteraciageral

Média 32 30,5 34,5 33,6 32,9 35,2 37,1 34,5 31,5 33,5

DP 7,6 9,2 7,9 8,5 6,1 7,8 6,4 8 7 7,6

Índicedeliteraciaemcuidadosdesaúde

Média 32,8 32,8 34,8 34,1 33,2 36,3 38 35,4 32 34,4

DP 8,3 9,5 8,5 8,7 6,7 7,8 6,8 8,1 7,2 8,0

Índicedeliteraciaemprevenc¸ãodadoenc¸a

Média 32,6 30,4 35,8 34 33,2 35,1 37,7 34,1 31,8 33,9

DP 8,5 10,1 8,8 9,1 6,7 8,5 7,1 9 7,7 8,4

Índicedeliteraciaempromoc¸ãodasaúde

Média 30,5 27,9 32,9 32,7 32,2 34 35,7 33,8 31 32,3

DP 8,8 10,2 8,9 9,6 6,9 9,7 7,6 8,8 8 8,7

AT:Áustria;BG:Bulgária;DE:Alemanha;EL:Grécia;ES:Espanha;IE:Irlanda;NL:Holanda;PL:Polónia;PT:Portugal.

(AdaptadodeHLS-EUConsortium13_,_2012:_pp.24)

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Níveis de literacia em saúde de promoção da saúde, por país e por total

60% 70% 80% 90% 100% Total AT BG DE EL ES IE NL PL PT

9,5% 18,4% 21,5% 22,2% 9,0% 15,3% 17,1% 10,1% 11,1% 14,9% 33,1% 27,4% 19,6% 30,3% 38,4% 34,2% 37,2% 42,2% 38,0% 30,3% 37,8% 29,0% 27,6% 23,2% 43,4% 29,1% 32,4% 28,2% 33,4% 31,6% 20,5% 28,0% 42,2% 20,2% 17,3% 13,3% 17,4% 8,8% 14,6% 22,4%

depromoc¸ãodesaúde,porpaíseportotal.

EL(n=994)|ES(n=953)|IE(n=961)|NL(n=976)|PL

(n=894)|Total(n=8.635).

Literaciaemsaúdedepromoc¸ãodasaúde

Noqueserefereàpromoçãodasaúde,60,2%dapopulação auscultada apresenta um nível de literacia em saúde pro-blemático ou inadequado. Comparativamente, a Bulgária apresenta,nestadimensão,umníveldepromoçãodasaúde problemáticoouinadequadode70,3%,sendoqueaIrlandae aHolanda,ospaísescomosmelhoresresultadosaestenível, apresentam40,6e36,3%,respetivamente.Amédiasitua-se nos52,1%(fig.6).

Aanálisedosresultadosdesteestudorevelatambémque existemproblemasdeliteraciaemsaúdequandoanalisados osgruposcomalgumascaracterísticassociaisespecíficas.Nos 4subíndicesdeliteraciaemsaúdeanalisados(capacidadede aspessoasacederem,compreenderem,analisaremeutilizarem a informaçãodesaúde),verifica-seumatendênciadecrescente dosseusníveisquandocruzadoscomosgruposetários–à medidaqueaidadeaumentaoníveldeliteraciaemsaúde diminui.

Poroutrolado,observa-setendencialmenteoinversono quedizrespeitoaoníveldeescolaridade–àmedidaqueo níveldeescolaridadeaumentaosníveisdeliteraciaemsaúde tendemasersuperiores.Sãotambémosdesempregadosque apresentam ospioresníveisde literaciaemsaúde,quando comparadoscomapopulac¸ãoativa.

Discussão

OHLS-EU-PTéoprimeiroestudoqueproporcionainformação sustentada sobre os níveis de literacia em saúde da população portuguesa, comparável aosníveis dos 8países quefazempartedoconsórcioeuropeudeliteraciaemsaúde. À semelhança dosoutros países, a amostra foi construída tendoporbaseametodologiadoEurobarómetro13,16_.

Este estudo teve como objetivos fundamentais validar e adaptar culturalmente a versão original do HLS-EU para Portugale,combasenesteinstrumento,avaliaronívelde lite-raciaemsaúdedapopulaçãoportuguesa,tendoemcontaa suacapacidadeparaaceder,compreender,avaliareutilizar informaçãoreativaacuidadosdesaúde,prevençãodadoença epromoçãodasaúde13_.

Noâmbitodesteestudo,sãoaindadisponibilizadosas nor-masescoresautilizaraquandodaaplicaçãodoinstrumento versãoportuguesa(HLS-EU-PT),possibilitandoadefiniçãode 4níveisdeliteraciaemsaúde(inadequada;problemática; sufi-cienteeexcelente.).Ainterpretaçãodosresultadosdaescala devesernosentidodequequantomaiorapontuaçãoobtida, maioroníveldeliteraciaemsaúdeapresentadopelo indiví-duo.Apósaanálisedositens,forammantidasas47questões originais,peloqueoHLS-EU-PTseassemelhaemtermosde propriedadespsicométricascomaescalaoriginal.

OvalordoalfadeCronbachreveladogaranteaﬁabilidadeda escalaeécomparávelaoencontrado,querpelosautores ori-ginaisquerpelosautoresdasversõesdecadaumdospaíses participantesnoestudo,situando-seosvaloresentre0,90-0,96 noíndicegeraldeliteraciaemsaúdeenosrespetivos subín-dices.Omesmoacontecenoquedizrespeitoàvalidadede

(12)

critério,aferidaatravésdocoeficientedecorrelaçãode Pear-son,quesituatodos osresultadosobtidosabaixode0,85,o quesignificaque,apesarda dimensãodoquestionário,não existeredundância95_.

Nasúltimasdécadas,temos assistidoaumaumentoda investigac¸ãoeevidênciacientíﬁcasobreatemáticaliteracia emsaúde14_._Com_este_gradual_interesse,_e_dada_a

importân-ciadaavaliaçãodaliteraciaemsaúdenapopulaçãoemgeral eem grupos de risco, denotou-se uma crescentepesquisa deinstrumentosparamediraliteraciaemsaúde.Assim,os estudosreferentesàavaliaçãodaliteraciaemsaúdeem dife-rentespaíses,atravésdeuminstrumentocomumeadaptado culturalmente(HLS-EU),sãofundamentais,porformaa afe-rirosníveisdeliteracia emsaúdeda populaçãoemcausa, avaliaro diferencialque existe entre os paísesenvolvidos relativamenteaoscuidadosde saúde,prevenção dadoença epromoçãodasaúdeecompará-losentresi.

Aevidênciacientíﬁcatemdemonstradoqueosníveisde literaciaemsaúdevariamdeacordocomocontexto social ecultural.Assim,edeacordocomos dadosdatabela3, a médiadoíndicedeliteraciageralvariou entre30,5±9,2na Bulgária e 37,1±6,4na Holanda; sendo que Portugal foi o segundopaíscomumamédiamaisbaixa(31,5±7).De salien-tarquePortugalfoi,dos8paísesqueconstituemoconsórcio

HealthLiteracySurvey-EU,opaísqueapresentouamédiamais baixarelativamenteaosubíndicedeliteraciaemcuidadosde saúde(32±7,2);osegundoemrelaçãoaosubíndiceliteracia emprevenção da doença (31,8±7,7); eo terceiropaís com umamédiamaisbaixanosubíndiceliteraciaempromoçãoda saúde(31±8,0).Estesíndicescomprovamquedeveseruma prioridadeparaaspolíticasdesaúdeavalidaçãodeste instru-mentoeasuaaplicaçãonapopulaçãoemgeraleemgrupos específicosparaadefiniçãoeimplementaçãodeestratégias baseadasnumdiagnósticodesituação.DeacordocomoPNS 2012-2016,apromoçãodaliteraciaemsaúdeéumaprioridade nacional,poisconstituiumcaminhoparaamelhoriados cui-dadosdesaúde,melhoriadaqualidadedevidaedobem-estar individualepopulacional51_.

OsresultadosobtidosnoestudoHLS-EU-PTsugeremqueos scoresdeliteraciaemsaúdedapopulac¸ãoportuguesavariam deacordocomas4competênciasbase–aceder,compreender, avaliareutilizar–eestefactoéconsistentecomosresultados dos8paísesparticipantesnoHLS-EU13_.

Acresce o facto das dificuldades sentidas variarem de acordo com a dimensão específica. Por exemplo, aceder a informaçãodecuidadosdesaúdesuscitamaisdificuldadedo queacederainformaçãodeprevençãodadoença.Esta con-clusãotambéméapresentadanoestudoHLS-EU13_._Isto_pode

evidenciarqueoníveldeliteraciaemsaúdepodevariarde acordocomadimensão,etantonoHLS-EUcomono HLS-EU--PTénotório.Contudo,nocasoportuguêsasdiferençasnão sãograndes,adimensãoqueapresentamaiordiferençaéa literaciaemcuidadosdesaúde,quandocomparadaà dimen-sãoliteraciaempromoçãodasaúde.

DeacordocomMoritsugo,umníveldeliteraciaemsaúde inadequadonãoé exclusivamente umproblemaindividual masumproblemasistémico,noqualdeveserasseguradoque asestratégiasdeintervenc¸ãoeprogramasdoscuidadosde saúdeedasautoridadesdesaúdeestãoemconformidadeas necessidadesdacomunidade96_.

De acordo ainda com o mesmo autor, o sistema de saúdetem umpapel fundamentalno desenvolvimentodas competências docidadão eda comunidade, no sentido da promoçãodoseu níveldeliteracia emsaúde.Esta influên-ciadosistemadesaúdenapessoapodeseravaliadapelos serviçosqueproporciona,pelaformacomoos profissionais de saúde interagem com as pessoas, pela facilidade com que as pessoas «navegam» dentro do próprio sistema, e pelossistemasdeapoioquetemdisponíveisparaajudaras pessoas na procura de informação e de respostas de que necessita96_.

Umagrandedapartedaprevençãodadoençacentra-sena responsabilidadequeosistemadesaúdeeosprofissionaisde saúdetêmnoprocessodecomunicação,paraqueaspessoas possamouvir,compreender,apreendereatuarcombasena evidênciadisponível,eassimpoderemtomarmelhores deci-sõesefazermelhoresescolhassobreasuasaúde.Istotorna-se aindamaiscríticoquandofalamosdeprevençãoegestãodas doençascrónicas96_.

Aliteraturaapontaparaqueosistemadesaúdeprecisade sermaisproactivoemdarrespostaàsnecessidadesde litera-ciaemsaúdenoquedizrespeitoàutilizaçãodosserviçosde saúde,direcionandomaisasintervençõesparaosuprirdas necessidadesdoscidadãos97_.

Destaca-setambémdesteestudoaexistênciadesubgrupos daamostraqueevidenciamníveismaisbaixosdeliteraciaem saúde(emtodasasdimensõesavaliadas),sugerindoa exis-tênciadegruposvulneráveis,comosejamosmaisvelhos,os menosescolarizadoseosdesempregadosereformados.Tendo emcontaascaracterísticassociodemográﬁcasdapopulac¸ão portuguesa,estesdadossãomuitopreocupantes.

Quando falamosde escolaridade, énotóriaumarelação entreograudeescolaridadeeoníveldeliteraciaemsaúde, quanto maiselevado ograu deescolaridade, maioronível deliteraciaemsaúde.Eestefenómenoverifica-seemtodos ospaísesqueparticiparamnoestudo13_._Apesar_dos_esforços

edossucessosobtidosaolongodaúltimadécada,Portugal contaaindacomtaxasdeanalfabetismoedebaixa escolari-daderelativamentealtas,sendo que,em2011,apopulac¸ão com 15 oumais anos semqualquer nível de ensino com-pletoconsideradoéde39,3%98_._Contudo,_este_indicador,_tendo

emconta ofator geracional,deve serolhado em3 dimen-sões:populaçãocom65oumaisanoscomumaproporçãode 32,3%,considerandoogrupoetáriodos35-64anosaproporção representava5,3%eapenas1,7%paraapopulaçãoentre15-34 anos98_.

Relativamenteaoabandonoescolar,Portugalregistauma descidaacentuadaentre2004(39,3%)e2014(17,4%),sendoque amédiados28EstadosMembrodaUniãoEuropeia(UE-28) 11,1%,aAlemanhaapresentaumataxade9,5%,aÁustriade 7%,aBulgáriade12,9%,aEspanhade21,9%,aIrlandade6,9%, Grécia9%eaPolóniade5,4%98_.

As taxas de escolaridade do nível de ensino superior (populac¸ão entre 30-34 anos) aumentaram de modo con-sistente, quer em Portugal quer em Espanha, no período 2004-2013.Onossopaísregistouumaumentomaisacentuado (passoude16,3%em2004para30,0%em2013),Espanha regis-touvaloressempresuperiores(passoude+-36%em2004para 42,3%em2013),mesmoemrelac¸ãoàUE-28(passoude+-26% em2004para36,9%em2013)98_.

(13)

De acordo ainda com os dados do INE, no espaço de 10 anos, diminuiu fortemente a proporção dos jovensque saemdosistemadeensinocomtítulosescolaresmaisbaixos, até6anosdeescolaridade(osvalorescaemde34,6para11,3% entre 2001-2011) eeleva-se significativamente a proporção daquelesquesaemdaescolacomdiplomaçãointermédiae superior–de52,1para62,5%,nocasodospossuidoresde9-12 anosdeescolaridade;de13,3para26,3%,nocasodosquesaem dosistemacomtítulosdeensinomédio,pós-secundárioou superior.Apesardeoabandonoescolardesqualificado (aban-donoda escolasemconclusãoda escolaridade obrigatória) continuarafazerpartedopanoramaeducativoportuguês,é inegávelqueosjovensportuguesesdehojebeneficiamdeuma formaçãoescolarmaislongaemaisbem-sucedida98_.

Estesdados,seosníveisdeliteraciadependessemsomente daescolaridade,reforc¸ariamaideiaquedaquia10anos Por-tugaliria estar muito melhorposicionado face aosvalores identiﬁcadosem2014.Masseráquevai,setudooresto se mantiverigual?

Noquediz respeitoà idade, quandocorrelacionadas as curvas,àmedidaqueaidadeaumenta, oníveldeliteracia emsaúdetendeadiminuir,opanoramaportuguêstambém nãoémuito animador.Em2014,apopulaçãoresidenteem Portugalera constituídapor14,4% dejovens,65,3%de pes-soasemidadeativae20,3%deidosos.Relativamentea2013, Portugalapresentavaumadasestruturasetáriasmais enve-lhecidasentreaUE-28:aproporçãodejovensatingiu15,6% naUE-28,quandoemPortugalerade14,6%,verificando-sea maiorproporçãodejovensnaIrlanda(22,0%)eamaisbaixa naAlemanha(13,1%)99_.

Aproporçãodepessoascom65emaisanos,em2014,era 18,5%naUE-28e19,9%emPortugal,valorapenas ultrapas-sadopelaGrécia(20,5%),Alemanha(20,8%)eItália(21,4%);a proporçãomaisbaixaverificou-senaIrlanda(12,6%).A Bulgá-riaapresentaumvalorsemelhanteaPortugaleosrestantes paísesondeoníveldeliteraciaemsaúdefoiavaliadotambém apresentamvaloresmaisbaixosqueamédiadaUE-28100_.

Tendo emconta queo risco de mortalidadenos idosos é claramente superior em pessoas com uma baixa litera-ciaem saúde52 _e _{relacionando-o}_com _a _{distribuic¸ão} _etária

portuguesa,veriﬁcamoscomalgumafacilidadequeestamos peranteumproblemasérioquedeverásertidoemcontana formulac¸ãodepolíticasdesaúde.

Aliteraturanãorefereasituac¸ãoperanteoempregocomo preditordoníveldeliteraciaemsaúde,contudo,combasenos resultadosobtidos,sãoosdesempregados,seguidosdos refor-madoseostrabalhadoresempart-timeque,porestaordem, apresentamosvaloresmaisbaixosdeliteraciaemsaúde.Num paíscujastaxas dedesempregoatingiram os17%em2013, apenasultrapassadopelaGrécia(27,5%),aEspanha(26,5%)e aCroácia(17,6%),noanocujamédiadaUE-28foi11%ea Ale-manhaeaÁustriaregistaramosvaloresmaisbaixos,5,4e5%, respetivamente,esteéumindicadorinquietantequemerece seraprofundadoemestudossubsequentes101_.

De modo geral, olhando para as características demo-gráﬁcas e socioeconómicas que se constituem indicadores preditoresdoníveldeliteraciaemsaúdedeumapopulac¸ão, eapesardesereconhecerumamelhorianestesaolongodos últimosanos,percebemosporqueéquePortugal,dos9países envolvidosnoestudo,édosqueapresentaospioresníveisde

literaciaemsaúde,sendoapenasultrapassadopelaBulgária. Nadimensãocuidadosdesaúdeémesmoopaíscomospiores resultados.

Nãonospodemosesquecerqueliteraciaemsaúdenãoé um problemaindividual isolado, é umdeterminante sisté-micoquedeveseranalisadosegundoumavisãoholística.Na definiçãodeprogramaseiniciativasdepromoçãode litera-ciaemsaúde,háqueteremcontanãosóosaspetosligados diretamente àsaúde,mastambémos relacionadoscomas condiçõesdevida.Omesmosedevefazerquandoseanalisam ediscutemdadosrelativosaosperfisdeliteraciaemsaúdedas populações,jáqueestessãofortementeinfluenciadospelos indicadoressociais,demográficoseeconómicos.

Odiagnósticodoníveldeliteraciaemsaúdedapopulac¸ão portuguesapermitedirecionarealinharmelhoraestratégiae intervenc¸õesdeliteraciaemsaúdeaseremdesenvolvidas.

Cadavezmais,asestratégiasdepromoc¸ãodaliteraciaem saúdedevemserincluídasnodiscursodasaúdeemtodosos níveis–internacional,nacionale,emparticular,aonívellocal –edevemserencaradascomoinvestimentossólidose susten-táveis,edesuporteàgestãoestratégicaeàdecisãopolíticana áreadasaúde.

O presente estudo, como qualquer investigação, apre-sentou algumaslimitaçõescomunsno desenvolvimentode estudosdestanatureza,comosejamaextensãodo questio-nárioeorecursoadiferentesentrevistadoresnaaplicaçãodo instrumento.

Noâmbitodesteestudofoiutilizadaaversãode47itens doinstrumento,mastendoemcontaoscustosassociadosà aplicaçãodaversãoextensadoinstrumento,eporque,muitas vezes, a contenção de custos e de tempo se revela estra-tégiapredominantenodesenhodeestudosdestanatureza, considera-sequeautilizaçãodaversãoShortpoderáser,em algumassituações,umaalternativaválida,peloquesesugere um novoestudopara aplicaçãoda versão Shortdomesmo instrumento,com16itens.

Acrescenta-seofactodeaamostraestudadanãopoderser vistacomorepresentativadapopulaçãoportuguesa.Contudo, nãoseconsideraqueestaslimitaçõestenhamumainfluência negativasignificativanosresultados,dadoqueosobjetivos

majordesteestudosãolevantarpistasparaestudosmais foca-dose aprofundadosemdeterminadas árease levantarum conjuntode questões muitoimportantes,que énecessário teremcontanodesenvolvimentodaspolíticasdesaúde,em especialnadeﬁnic¸ãodasestratégiaslocaisdesaúde.

Conclusões

OHLS-EU-PTapresenta-secomouminstrumentoadequado paraaferironíveldeliteraciaemsaúdedapopulac¸ão portu-guesaeevidenciapropriedadespsicométricascomparáveisàs versõesutilizadasnosoutrospaíses.

Salienta-seaindaqueavalidaçãodeuminstrumentopara avaliaroníveldeliteraciaemsaúdenapopulaçãoportuguesa reveste-sedeparticularimportância,poispermitedirecionar emelhorarasestratégiaseintervençõesdeliteraciaemsaúde aseremdesenvolvidas.

Com base nos dados apresentados, considera-se ainda queo HLS-EU-PTtemumgrandepotencial paraidentiﬁcar

(14)

indivíduosegrupospopulacionaiscomníveisdeliteraciaem saúdebaixos,possibilitandoumamelhoremaisdirecionada definiçãodeintervenções.

Considerandooníveldeliteraciaemsaúdeum determi-nantedesaúde,eporqueasuapromoçãonãoocorreisolada docontexto,fazsentidoarealizaçãodeestudoscomointuito deassociaroutrosindicadores,comosejamogrupoetário,a escolaridadeeasituaçãofaceaoemprego.

Nasequência dojáanteriormente referido,o reconheci-mentodaliteraciaemsaúdecomocaminhoparaamelhoria doscuidados de saúdee dosníveis de saúde emPortugal nãoénovo14_._Muitos _esforc¸os_e_iniciativas_têm_vindo _a_ser

desenvolvidasnesteâmbito,contudonãodeformaintegrada ecoordenada.Otrabalhodepromoçãodeliteraciaemsaúde emPortugalestáfragmentado,osgruposdetrabalhoestão iso-ladosenãoexisteumaconcertaçãodeobjetivoseprioridades nacionais,nemtãopoucoumapartilhadeabordagens meto-dológicas e experiências. Como consequência, diminuem substancialmenteasoportunidadesdeinvestigadores, profis-sionaisdesaúde,organizaçõesdesaúde,cidadãosedecisores políticostrabalharememconjuntodeformaconcertada,com trabalhosorientadossegundo prioridadesnacionais, apren-dendounscomosoutros,deacordocomassuascompetências evalências.

Assim,considera-sefundamentaleurgenteaconcec¸ãoe implementac¸ãode umaestratégianacional deliteracia em saúde.

Tendo em especial atenc¸ão que a literacia em saúde não é um problema individual, mas antes um problema sistémico96_, _que _integra _diferentes _dimensões _e

compe-tências, efundamentando-anumconjuntode documentos que visam a elaborac¸ão de estratégias de atuac¸ão nestes domínios17,102–106_,_propõe-se_que_uma_estratégia_nacional_de

literacia em saúde, abrangente e consistente, deva ter em contaosseguinteseixosestratégicos: incluiraliteracia em saúde no próprio sistema; assegurar o acesso e gestão de informação eficiente; assegurar uma comunicação efetiva; integraraliteraciaemsaúdenaeducação;egarantira susten-tabilidadedasiniciativasdepromoçãodeliteraciaemsaúde.

Conﬂito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitodeinteresses.

Agradecimentos

Os autores agradecem a todos os representantes das instituiçõesquecompõema«RedeAcadémica»acolaboração nesteestudo: AnaPires,Carlos Pereira,CarlaNunes, Cláu-diaQuaresma,CarlotaVieira,DulceCruz,FilipeNave,Helena Jardim,Luis Miguel Gomes,Manuel Lopes, Felismina Men-des, Victor Assunção, Pedro Lopes Ferreira, Mara Rocha, Rafaela Sousa e Rui Pimenta. A todos os investigado-res/entrevistadoresque colaboraram narecolha dosdados. Agradecem também a Constantino Sakellarides e a Isabel Andradeoapoionarevisãodoartigo.

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