Isquemia Pélvica Aguda: uma Complicação Fatal após Tratamento Endovascular de Aneurisma Aorto-Ilíaco com Prótese Ramificada da Ilíaca

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ANGIOLOGIA

E

CIRURGIA

VASCULAR

CASO

CLÍNICO

Isquemia

pélvica

aguda:

uma

complicac

¸ão

fatal

após

tratamento

endovascular

de

aneurisma

aorto-ilíaco

com

prótese

ramificada

da

ilíaca

Rita

Soares

Ferreira

_,

_Frederico

_Bastos

_Gonc

_¸alves,

_João

_Albuquerque

_e

_Castro,

Edgar

Berdeja,

Hugo

Valentim,

Anita

Quintas,

Rodolfo

Abreu,

Hugo

Rodrigues,

Nelson

Oliveira,

Gonc

¸alo

Rodrigues,

Nelson

Camacho,

Maria

Emília

Ferreira

e

Luís

Mota

Capitão

Servic¸odeCirurgiaVascular,HospitaldeSantaMarta,CentroHospitalarLisboaCentral,Lisboa,Portugal

Recebidoa24desetembrode2014;aceitea8deabrilde2016 DisponívelnaInterneta20dejunhode2016

PALAVRAS-CHAVE Aneurismadaaorta abdominal; Tratamento endovascular; Endoprótesesde bifurcac¸ãoilíaca; Isquemiapélvica aguda

Resumo

Introduc¸ão:A oclusão daartériahipogástrica pode ser necessáriana reparac¸ão endovascu-lardeaneurismasdaaortaabdominal(EVAR).Aoclusãointencionaldahipogástricapodeter complicac¸õesisquémicas.Asendoprótesesdebifurcac¸ãoilíaca(IBD)surgiramcomoalternativa endovascularàoclusãodahipogástricaemdoentescomelevadoriscoparaisquemiapélvica. Osautoresdescrevem umcasodeoclusão precocedoramo hipogástricodeIBDcomgraves consequênciasclínicas.

Casoclínico: Sexomasculino,de74anos,comaneurismadaaortaabdominal(diâmetromáximo de 55mm) com envolvimento de ambas as bifurcac¸ões ilíacas e segmentos proximais das hipogástricas (diâmetro máximo de 31 e 32mm), submetido a EVAR com revascularizac¸ão hipogástricaesquerdaviaIBD(Cook Zenith®_{)ecoiling+overstentingdaartériahipogástrica} contralateral.Oprocedimentodecorreusemcomplicac¸õeseaangiografiafinalmostrava per-meabilidadedahipogástricarevascularizadaeescassacolateralidadepélvica.Opós-operatório imediatocomplicou-sede dorlombareglúteabilateral associadaamanifestac¸õescutâneas isquémicas e monoparesia do membro inferior esquerdo. Por agravamento progressivo nas primeiras24heangioTCcomoclusãodostentdahipogástrica esquerda,procedeu-se nova-mentearevascularizac¸ãodahipogástrica,combomresultadonaangiografiafinal.Apesarda revascularizac¸ãobem-sucedida,houveagravamentoprogressivodoestadogeral,comisquemia pélvicairreversívelerabdomiólise.Óbitoao5.◦_{diapós-operatório.}

∗_{Autorparacorrespondência.}

Correioeletrónico:rita.sferreira33@gmail.com(R.SoaresFerreira).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2016.04.001

1646-706X/©2016SociedadePortuguesadeAngiologiaeCirurgiaVascular.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Este ´eumartigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Conclusão:Aisquemiapélvicaagudaéumacomplicac¸ãograveefrequentementefatalquepode advirdaoclusãobilateraldasartériashipogástricas.Afalênciadarevascularizac¸ãoporIBDpode serfatal,peloqueosautoresaconselhamumcuidadoredobradonocontroloangiográficofinal eumbaixolimiarparainvestigac¸ãonasuspeitadecomplicac¸õespós-operatórias.Semaiorrisco defalênciatécnica,embolizac¸ãoouescassacolateralidadepélvica,apreservac¸ãobilateralde fluxonasartériashipogástricaspodeestarrecomendada.

©2016SociedadePortuguesadeAngiologiaeCirurgiaVascular.PublicadoporElsevierEspa˜na, S.L.U.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND(http://creativecommons. org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Abdominalaortic aneurysm; Endovascular aneurysmrepair; Iliacbranchdevice; Acutepelvicischemia

Acutepelvicischemia-afataloutcomeafterendovascularaortoiliacaneurysm repairwithiliacbranchdevice

Abstract

Introduction:The occlusionofinternaliliacarterymay benecessaryinEndovascularAortic Aneurysm Repair (EVAR). The intentional hypogastric occlusion may have several ischemic complications. The IliacBranchDevices (IBD)areanalternativetohypogastric occlusionin patientsathighrisktopelvicischemia.TheauthorsreportacaseofearlyIBDocclusionwith seriousclinicalconsequences.

CaseReport: A74-year-oldmanpresenteda55-mmabdominalaorticaneurysmwithbilateral involvementofiliacbifurcationandproximalhypogastricarteries(maximumdiameterof31and 32mm).HeunderwentEVAR,lefthypogastricrevascularizationbyIBDandcoiling+overstenting

ofcontralateralhypogastric.Therewasn´tintraoperativecomplicationsandfinalangiography showedhypogastricpatencyandpoorpelviccollateralcirculation.Postoperatively,thepatient complained ofbilateral lumbarandgluteal pain andpresented with ischemicskin alterati-ons andleft lower limb monoparesis. Ashisclinical statedeteriorates inthe first 24hours andcomputedtomographyangiogramrevealedlefthypogastricstentocclusion,heunderwent hypogastricrevascularizationagainwithgoodangiographicresults.Despitesuccessful revascu-larization,therewasaprogressiveclinicaldeteriorationwithirreversiblepelvicischemiaand rhabdomyolysis.Deathon5thpostoperativeday.

Conclusion: Theacutepelvicischemiaisaseriouscomplication andoftenafataloutcome, whichmayresultofbilateralhypogastricarteryocclusion.AsIBDrevascularizationfailuremay befatal,theauthorsadviseanextracautioninfinalangiographyandahighlevelofsuspicion for postoperativecomplications.BilateralhypogastricpreservationusingIBDmaybe recom-mended, ifthereisahigherrisk oftechnical failure,embolizationorpoorpelviccollateral circulation.

©2016SociedadePortuguesadeAngiologiaeCirurgiaVascular.PublishedbyElsevierEspa˜na, S.L.U.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http://creativecommons. org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc

¸ão

Apesar dos aneurismas ilíacos isolados serem raros, o envolvimento aorto-ilíaco corresponde a uma proporc¸ão significativa dos casos de aneurisma da aorta abdomi-nal (AAA). O envolvimento unilateral da artéria ilíaca primitiva está presente em 44% dos casos e o envolvi-mento bilateral em 11% dos casos de AAA. Nestes casos, a reparac¸ão endovascular dos AAA impõe uma extensão distal da endoprótese para a ilíaca externa, com neces-sidade de embolizac¸ão uni ou bilateral da hipogástrica1_.

A importância da preservac¸ão do inflow para as hipo-gástricas tem sido debatida desde a implementac¸ão do

endovascularaneurysmrepair(EVAR).Inicialmente,o

sacri-fício uni ou bilateral das hipogástricas era considerado umprocedimento seguro, mas como tempoconstatou-se

que este nãoé um procedimentobenigno e podelevar a complicac¸õesisquémicaspélvicasnumaproporc¸ão significa-tivadedoentes2_.

A oclusão intencional da hipogástrica pode provocar complicac¸ões isquémicas, que se podem manifestar de forma aguda --- isquemia cólica, isquemia medular com paraplegiaenecroseglútea--- maisraramente,oucrónica --- claudicac¸ão glútea e disfunc¸ão erétil2,3_{. As}

endopróte-ses de bifurcac¸ão ilíaca (IBD) surgiram como alternativa endovascular à oclusão da hipogástrica em doentes com elevadorisco paraisquemiapélvica4_{,nomeadamente}

indi-víduosjovens,fisicamenteativos,edoentescomdisfunc¸ão ventricularesquerda1,5_.

Os autores descrevem um caso de oclusão precoce do ramo hipogástrico de IBD, com graves consequências clínicas.

Caso

clínico

Doente do sexo masculino, de 74 anos de idade, com antecedentesde HTA,dislipidemia, tabagismo,IRC termi-nal sob hemodiálise, AVC sem sequelas, endarterectomia carotídea esquerda em 2007, isquemia crítica do mem-bro inferior esquerdo (MIE) e síndrome de roubo de FAV comnecessidadedecorrec¸ãocirúrgicarecentemente, inter-nadoeletivamenteparaexclusãoendovasculardeaneurisma aortaabdominaleilíaco.

Durante o procedimento de correc¸ão cirúrgica da sín-drome de roubo de FAV (distal revascularization with

interval ligation), foi realizada uma angiografia

diagnós-tica e, simultaneamente, tratamento da lesão da artéria ilíaca comum esquerda detetada, via angioplastia com balão 9×40mm (EverCross®). Na angiografia foi igual-mentedetetadoumaneurismaaorto-ilíaco,posteriormente, melhorcaracterizadoporangioTC,comdiâmetromáximode 55mm,envolvendoambasasbifurcac¸õesilíacasesegmentos proximaisdashipogástricas(adilatac¸ãoaneurismáticaera sobretudoostialcomcolodistal),comumdiâmetromáximo de31e32mm(fig.1).

Após resoluc¸ão de isquemia via angioplastia ilíaca esquerdo,odoentefoiinternadoeletivamenteparaEVAR. Foi decidido excluir os aneurismas ilíacos, uma vez que ambostinhamdimensãosuperiora30mm,sendopassíveis detratamentoendovascular.Optou-seporrevascularizac¸ão hipogástrica esquerda, via endoprótese ilíaca bifurcada (Zenith®_{IBD12-45-41),eextensãoparaahipogástricacom}

stentcoberto(AdvantaV12®₈

×38×120).Àdireita,

optou--se por coiling (nos ramos distais da hipogástrica e saco

aneurismático)eoverstentingdaartériahipogástrica.OAAA foiexcluídocomendoprótesebi-ilíaca(Zenith®₂₄

×82)com extensãoebridgingstentàesquerda.

Figura1 AngioTCcomAAAcomenvolvimentodasbifurcac¸ões ilíacas.

Figura2 Angiografiafinalcomhipogástricaesquerda revas-cularizada.

Figura3 Aspetomosqueadosezonasdecianosefixadaregião lombossagrada.

O procedimento decorreu sem complicac¸ões e a angi-ografia final mostrava permeabilidade da hipogástrica revascularizadaeescassacolateralidadepélvica(fig.2).

Opós-operatório imediato complicou-se dedor lombar e glútea bilateral associada a manifestac¸ões cutâneas ---aspetomosqueadoezonas decianosefixa(fig.3)e mono-paresiadoMIE.

O quadro, inicialmente, foi interpretado como con-sequência de embolizac¸ão pélvica, mas, dado o agrava-mento progressivo nas primeiras24h e a monoparesia do MIE,odoenterealizouangioTCquerevelouoclusãodostent

da hipogástrica esquerda, em provável relac¸ão com kink

Figura 4 AngioTC com oclusão do stent da hipogástrica esquerda,emprovávelrelac¸ãocomkink.

Figura5 Agravamentodasmanifestac¸õescutâneas compatí-veiscomisquemiapélvicairreversível.

Procedeu-seadrenagemdelíquor(quenãofoirealizada previamenteporqueaavaliac¸ãoinicialporneurologia suge-riuumquadromaisperiférico---síndromedecaudaequina) erevascularizac¸ãodahipogástricaviaaspirac¸ãodetrombo e angioplastiaintra-stent,com stentexpansível porbalão (Assurant Cobalt,Medtronic®_{).A angiografia final revelou} permeabilidadedehipogástricae ramosdistais,apesarde algumas imagens desubtrac¸ão sugestivas detrombo resi-dual.

Apesardarevascularizac¸ãobem-sucedida,houve agrava-mento progressivo doestado geral, com isquemia pélvica irreversível e rabdomiólise (fig. 5). Óbito ao 5.◦_dia pós--operatório.

Discussão

Os autores descrevem um caso clínico de AAA, com envolvimento de ambas as bifurcac¸ões ilíacas e segmen-tosproximais dashipogástricas, comindicac¸ão operatória (aneurismasilíacoscomdiâmetro>30),sendopassíveisde tratamento endovascular. Deste modo, o doente foi sub-metido a EVAR+IBD unilateral e coiling+overstenting da artériahipogástricacontralateral,comoobjetivodemanter umahipogástricapermeável e,assim,evitarcomplicac¸ões isquémicas.Optou-sepelarevascularizac¸ãodeapenasuma hipogástrica,parareduziracomplexidadeecustodo proce-dimento,oque,apesardenãoserconsensual,éumaopc¸ão bastantecomum3,5_{. Ahipogástrica esquerdafoi a}

selecio-nadapararevascularizac¸ãoviaIBD,porque,àesquerda,as característicasanatómicasdasilíacasencontravam-se den-trodasIFUdodispositivo(CookZenith®_{)eaanatomiaera} maisfavorável.Apesardosucessotécnico,noperíodo pós--operatórioprecoce,odoenteiniciouumquadrocompatível comisquemiapélvicaaguda, tendo-se constatadooclusão precocedostent dahipogástrica.O doentefoi reoperado ---angioplastiaintra-stentnahipogástrica---combom resul-tadoangiográficofinal.Noentanto,houveumagravamento clínico progressivo, tendo-se verificado o óbito ao 5.◦_dia pós-operatório.

ApesardapermeabilidadedescritaparaasIBDser exce-lente (permeabilidade primária de81,3% e secundáriade 91,4% aos 5 anos, por Parlini et al.6_{, permeabilidade}

primáriade 98,4% aos30 meses por Donas etal.7 _e

per-meabilidadeprimáriade 85,4%e secundáriade 87,3%aos 22 meses por Ferreira et al.8_{), neste caso clínico houve}

uma oclusão precoce do stent hipogástrico, que esteve naorigem,provavelmente,doquadrodeisquemiapélvica aguda.

É verdade que estão descritas na literatura inúmeras outrastécnicas,abertas,endovascularesouhíbridas,para exclusãodeaneurismasaorto-ilíacosepreservac¸ãodofluxo para as artérias hipogástricas (por exemplo, interposic¸ão aorto bi-ilíaca com pontagem para a hipogástrica, bell

bottom,técnica trifurcada,sandwich, snorkell,EVAR com

extensãoàilíaca externa+pontagemàhipogástrica, entre outras).No entanto, neste doente, optou-se por uma via completamente endovascular (mesmo na reintervenc¸ão), dadasasmúltiplascomorbilidadesqueodoenteapresentava eelevadoriscoanestésico-cirúrgico.Dentrodosmeios endo-vasculares,optou-sepela IBD,umavez queestavadentro dasIFUdodispositivo,talcomojáreferido.

Atualmente, ainda não existem critérios morfológicos definidos para a utilizac¸ão de IBD, mas Karthikesalingam etal.descrevemfatoresassociadosadificuldadestécnicas que podem predispor à oclusão de IBD: bifurcac¸ão aór-ticaestreita,tortuosidadeoucalcificac¸ão ilíaca,presenc¸a detrombointraluminalnasartériasilíacasprimitivas, kin-king acentuado da artéria ilíaca externa, estenose ostial da hipogástrica e aterosclerose ou dilatac¸ão aneurismá-tica da hipogástrica1_{. No caso apresentado, coexistem}

vários fatores adversos, como dilatac¸ão aneurismática da hipogástrica, calcificac¸ão e trombo nas artérias ilíacas, mas os restantes fatores de risco não estavam pre-sentes. No entanto, a oclusão de ramo da IBD nem sempre está relacionada com consequências isquémicas graves1_.

Assim, na sequência da oclusão de uma ou ambas as hipogástricas,agravidadedossintomasisquémicosé influ-enciadapelas necessidades dos órgãos irrigados por estas artérias,assimcomopelarededecolateralidadepélvica1_.

Paraarede decolateralidadepélvicacontribuem:a hipo-gástricacontralateral,asartériasilíacasexternaseartérias femorais profundas, bilateralmente1_{. Lin et al. também}

alertam para o facto da embolizac¸ão com coils, cor-pos estranhos de pequeno calibre, trombogénicos que se alojamdistalmente,sermuitomaisprejudicialparao esta-belecimento de colateralidade pélvica (versus laqueac¸ão proximal da hipogástrica utilizada na cirurgia convenci-onal), sobretudo quando ocorre em território vascular ateroscletótico5_{. O nossoquadro enquadrava-seno grupo}

de maior risco, devido a oclusão da hipogástrica con-tralateral e escassez de ramos colaterais hipogástricos e femorais.

Comoasartériashipogástricasfornecemcolateralidade para circulac¸ão iliolombar (a última com inflow excluído comaendopróteseaortobi-ilíaca),aoclusãodas hipogás-tricaspodeaindacontribuirparaisquemiamedular5_,oque

severificounocasoapresentado.

Neste caso clínico, a tortuosidade da ilíaca primitiva esquerda,bemcomoasuaestenose,apesardepreviamente submetidaaangioplastia,adilatac¸ãoaneurismáticada hipo-gástrica e o kinking na porc¸ão inicialdo ramointerno da IBD,apesardenãoservisívelnaangiografiafinaldo proce-dimento,poderãotercontribuídoparaaoclusãoprecocedo

stentdahipogástrica.Paraalémdafalênciatécnica,o

surgi-mentodascomplicac¸õesisquémicasdeformaagudaefatal poderátersidopotenciadopelaembolizac¸ãodistalcomcoils

na hipogástrica contralateral, bem como a escassa cola-teralidadepélvica,já previamentedescritascomo fatores preditoresdecomplicac¸õesisquémicas.

Apesar detodos estesfatorespoderem tercontribuído paraoquadroclínico,osautoresconsideramqueosfatores preponderantes,nestecaso,paraacomplicac¸ãofatalforam aexistênciadokinkingnahipogástricaapóscolocac¸ãodeIBD eaescassacolateralidadepélvica.

Conclusão

Aisquemiapélvicaagudaé umacomplicac¸ão gravee fre-quentemente fatal que pode advir da oclusão bilateral das artérias hipogástricas. No caso apresentado, a falên-ciadarevascularizac¸ão porIBDrevelou-sefatal, peloque seaconselha umcuidadoredobradonocontrolo angiográ-ficofinal(biplanar) e umbaixo limiar parainvestigac¸ão e atuac¸ãonasuspeitadecomplicac¸õespós-operatórias imedi-atas.Seascaracterísticasanatómicasforemmaiscomplexas ou existir escassa colateralidade pélvica, a preservac¸ão

bilateralparaasartériashipogástricas,viaIBD,podeestar recomendada.

Responsabilidades

éticas

Protec¸ãodossereshumanoseanimais.Osautores decla-ramqueosprocedimentosseguidosestavamdeacordocom osregulamentosestabelecidospelosresponsáveisda Comis-sãodeInvestigac¸ãoClínicae Éticaedeacordocomosda Associac¸ãoMédicaMundialedaDeclarac¸ãodeHelsinki. Confidencialidade dos dados.Os autores declaram ter seguidoosprotocolosdoseucentrodetrabalhoacercada publicac¸ãodosdadosdepacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito.Os auto-resdeclaramque nãoaparecemdadosdepacientesneste artigo.

Conflito

de

interesses

Osautoresdeclaramnãohaverconflitodeinteresses.

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