RevBrasAnestesiol.2017;67(1):110---113
REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologiawww.sba.com.br
CARTAS
AO
EDITOR
Hematoma
subdural
pós-espinal
hiperagudo
Post-spinal
hyperacute
subdural
hematoma
Caraeditora,
O desenvolvimento de hematoma subdural intracraniano após raquianestesia é uma complicac¸ão rara (1/1 mil-1/1,5mil), mas séria e pode ser fatal.1,2 O vazamento
contínuofatal delíquidocefalorraquidiano(LCR)devidoà lesão dural durante a punc¸ão podelevar ao estiramento, rompimentoesangramentoemvasosdasmeninges.Os sin-tomas dohematoma intracranianosubdural predispõem a sono, desorientac¸ão, visão turva, diplopia, cegueira cor-tical, zumbidos, perda de audic¸ão, parestesia do couro cabeludo, vertigem, vômito e convulsões epilépticas.2,3
Porém,osintomamaiscomuméadordecabec¸a.A proba-bilidadedecefaleiapós-punc¸ãoduraldificultaodiagnóstico de hematoma subdural.4,5 Contudo, a presenc¸a de
sinto-masneurológicos é patognomônica e ajuda a estabelecer odiagnósticodiferencial.
Uma paciente de 50 anos, agendada para artroplastia total de joelho esteve em tratamento com metotrexato durante quatro anos com diagnóstico de artrite reuma-toide. Osparâmetrosdo hemograma, da bioquímicae da coagulac¸ão estavam normais, sem o seu marcador posi-tivode hepatite C. A operac¸ão foi feitacom risco ASA II.
A monitorac¸ão padrão (eletrocardiograma, oxímetro de pulso,pressãoarterialnãoinvasiva)foiestabelecida.Uma agulhaderaquianestesiacalibre25G foiusadae oespac¸o intratecalfoialcanc¸adona segundatentativanonível L4-L5, seguido de administrac¸ão de bupivacaína hiperbárica (12,5mg). A operac¸ão foi feita sob raquianestesia e ter-minouapósduas horas. Apaciente foi,então, transferida para a enfermaria da ortopedia. A paciente desenvolveu perdasúbitadeconsciênciaaproximadamente10horasapós acirurgia.Aoexamefísico,apacienteestavainconsciente, os olhos estavam anisocóricos e a respirac¸ão espontânea estavapresente.OescoredecomadeGlasgow(GCS)estava em7 (semrespostaaestímulosverbais,estímulodoloroso localizado) e o reflexo de Babinski não estava presente. A pressão sanguínea era de 170 × 100mmHg, saturac¸ão
de oxigênio de 94% e pulso de 110bpm. Os parentes da paciente relataram que ela se queixou de dor de cabec¸a etonturaapós aoperac¸ão.UmaTCcerebral de emergên-ciamostrou um hematomasubdural à direita, bem como
edema cerebral e desvio (fig. 1). Uma descompressão de emergência foi feita por neurocirurgia (fig. 2). A hemo-dinâmica estava estável durante a operac¸ão. A paciente foi despertadasem quaisquerproblemas. Em seguida,ela foi extubada e transferida para a UTI. Ao exame no pri-meiro dia de pós-operatório, o GCS estava em 15, mas o olho direito permanecia ptótico. Apaciente recebeualta umasemanadepois.Odesenvolvimentodehematoma sub-dural após raquianestesia é uma complicac¸ão rara, mas grave,daanestesia.1,2OvazamentodeLCRapósumalesão
duralpodediminuirapressãodoLCRelevaràhipotensão intracraniana, o que podecausar a remoc¸ão de veias em pontee,raramente,osangramentoassociadoàrupturadas veias subdurais através da vasodilatac¸ão compensatória dasveiassecundárias.6,7Asveiassubduraisserompemmais
facilmente devido à estrutura das paredes das veias em ponte,que sãomicroscopicamentemaisfrágeisdoqueas paredesdeoutrasveias.
Fatorescomoousodeanticoagulantes,atrofiacerebral, anomaliasvasculares,desidratac¸ão,gravidez,punc¸ões múl-tiplas da dura-máter e espessura da agulha usada estão associados à hemorragia intracraniana.8 Em uma série de
35 casos com hematoma subdural após raquianestesia, nenhum fator de risco foi determinado em 15 casos.6 No
entanto,o usodeumaagulhaespinhaldecalibre25Gem vez de 27G, a presenc¸a devasculite cerebral em pacien-tescomartritereumatoidee,raramente,aestruturafraca da paredevenosa foram associados.9 Há umcaso que foi
relatadonaliteraturadepacientesemfatoresderiscoque desenvolveuhematomasubduralcomousodeumaagulha decalibre27G.6Emboraosintomamaiscomumsejaadorde
cabec¸a,opacientetambémpodedesenvolvervômito,visão turva,predisposic¸ãoparaosono,vertigem,zumbido,perda deaudic¸ão,diplopiaecegueira.10 Ofatormaisimportante
em diagnósticos desconsiderados e tardios de hematoma subdural é que o sintoma mais comum é a cefaleia e a complicac¸ãomaiscomumdaraquianestesiaéacefaleia pós--punc¸ãodural(CPPD).Cefaleiapós-duralépatognomônica deCPPD.6DeacordocomaSociedadeInternacionalde
CARTASAOEDITOR 111
Figura1 TCquemostrahematomasubduralàdireita.
infecc¸ões, a CPPD nãopode ser demonstrada em neuroi-magem e apressão doCSFfoi baixa.Noentanto, aCPPD podedurarmaisdecincodias.6Emumestudoqueenvolveu
640pacientes,acefaleiapós-duralpersistiupor15diasem umpaciente,emboranãohouvesselesãovisívelnaRM cere-bral, e a dor de cabec¸a melhorou depois de apenas dois tampõesperidurais.6
Em casos nos quais a dor de cabec¸a é atípica, dura muito tempo, não está associada à postura e é acompa-nhadadesintomasneurológicos,hematomasubdural deve serconsideradoe examesdeneuroimagemdevemser fei-tos para o diagnóstico.6 Hematomas subdurais aparecem
com aspecto em crescente hiperdenso entre o osso e o cérebro na tomografia computadorizada. À medida que a durac¸ão do hematomaaumenta, sua densidadediminui e quandoatingeamesmadensidadedocérebroodiagnóstico podeserfeitocomRM.Adurac¸ãodeumhematomaé divi-didaemquatrogrupos:(1)hiperagudo(primeiras24horas); (2)agudo(2-3dias);(3)subagudo(3-14dias);e(4)crônico (≥2semanas).11Nossocasoapresentouhematoma
intracra-nianosubduralhiperagudo.
Figura2 Descompressãodeemergênciaporneurocirurgia.
EmumestudoconduzidoporAmorimetal.,6operíodo
entreoiníciodossintomaseodiagnósticovarioudequatro horasa 29semanase ossintomasmaiscomunsforamdor decabec¸a(74,3%),mudanc¸asnaconsciência(40%),vômito (31%),hemiplegiaouhemiparesia(22%),diplopiaouparesia nãoabducente(14%)edistúrbiosdafala.Nopresentecaso, odiagnósticofoifeito10horasapósacirurgiaeossintomas dapacienteforamdordecabec¸aeperdadeconsciência.Em estudoconduzidoporAmorimetal.,6 hematomasubdural
desenvolveu-sedemodohiperagudoemapenastrêscasose perdadeconsciênciaocorreuemapenasumdeles. Hema-tomasubagudocomperdadeconsciênciaocorreuem três casos.Umhematomaintracranianosubduralpodeser espon-taneamentereabsorvidoouexigirdescompressãocirúrgica oudrenagemvia trepanac¸ão.12 Dos21casosdehematoma
subduralrelatados porKayacanetal.,13 15 precisaramde
descompressãocirúrgicaedoisforamperdidos.Emumcaso relatadoporEzrietal.,14ohematomasubduralcrônicofoi
reabsorvidoespontaneamente.Nopresentecaso,a descom-pressãocirúrgicatambémfoifeita.
Acomplicac¸ãomaiscomumdaraquianestesiaéaCPPD. O desenvolvimento de hematoma subdural intracraniano apósraquianestesia,emborararo,éumacomplicac¸ãograve quepodeserfatalsenãotratada.Ambasascomplicac¸ões apresentam dor de cabec¸a, o que dificulta o diagnóstico definitivo.2,3 Em casos nos quais a dor de cabec¸a é de
longadurac¸ão,nãoéposturaleéacompanhadapor sinto-masneurológicos,a suspeita dehematomasubdural deve ser aventada e exames de neuroimagem devem ser fei-tos.Exame diagnóstico (TC ouRM) deve ser solicitado, a dependerdadurac¸ãodadordecabec¸a.10Paraevitar
diag-nóstico equivocado de hematomasubdural noperíodo de 5-7dias,napresenc¸adecefaleiaapósraquianestesia,ador decabec¸adeveserinvestigadaafundoeopaciente moni-toradoparasintomasneurológicos.Apesar deaincidência dehematomasubduralserbaixa,asdoresdecabec¸aapós raquianestesiadevemseratentamenteexaminadasea pos-sibilidadedehematomasubduralnãodevesersubestimada.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
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OzkanOnala,∗,EmineAslanlara,SezaApiliogullaria, OmerFarukErkocakbe JaleBengiCelika
aSelcukUniversityMedicalFaculty,Departmentof
AnesthesiaandIntensiveCare,Konya,Turquia
bSelcukUniversityMedicalFaculty,Departmentof
OrthopedicsandTraumatology,Konya,Turquia
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:[email protected](O.Onal). DisponívelnaInternetem25dejulhode2016
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2016.06.001 0034-7094/
©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedade BrasileiradeAnestesiologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobuma licenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Prevenir
atelectasia
em
cirurgia
robótica
Preventing
atelectasia
at
robotic
surgery
CaraEditora,
Lemos com grande interesse o artigo ‘‘Prostatectomia robótica: análise anestesiológica de cirurgias urológicas robóticas,estudoprospectivo’’,escritoporOksareOcal.1
Osautorescompartilhamo manejodaanestesia em pros-tatectomiarobótica.Gostaríamosdeagradeceraosautores porcontribuíremparaumestudoquefoiprojetadoe docu-mentado com sucesso. Acreditamos que esses resultados trarãoesclarecimentoparaacondutaanestésicaem pros-tatectomiarobótica.
A prostatectomia laparoscópica com assistência robó-tica(PLAR)éumacirurgiatecnicamentedifícilquerequer experiência.Adurac¸ãodacirurgiaénormalmente prolon-gada devido à preparac¸ão minuciosa antes dacirurgia. O manejo anestésico exige mais atenc¸ão do que o de uma cirurgiaabertadevidoaopneumoperitônio.Otempo cirúr-gicoprolongado,aposic¸ãodeTrendelenburgeoaumentoda pressãointra-abdominaldevidoaopneumoperitônio, geral-mente,levamàatelectasiagrave,aoaumentodonívelde PaCO2eàacidose.2---4 Noentanto,manobrasintermitentes
derecrutamentodevemserfeitasparapreveniremelhorar a atelectasia devido ao pneumoperitônio e à Trendelen-burg.Amanobraderecrutamento,especialmenteantesde extubac¸ão,pode melhorarasfunc¸ões pulmonaresno pós--operatório.5
Consequentemente, os efeitos resultantes do tempo prolongado em posic¸ão de Trendelenburg, além
dascomplicac¸õesclássicasdoprocedimentolaparoscópico em cirurgia de próstata com assistência robótica, devem serconsiderados.Oaumentodapressão dasviasaéreasé inevitável. Oaumento daventilac¸ão minuto podenãoser suficienteparamanteraPaCO2dentrodavariac¸ãonormal.
O modo de controle por pressão, que forma pico mais baixo de pressão, deve ser preferido e a PEEP (Positive End-expiratory Pressure) adequada deve ser estabelecida paraevitar atelectasia.5,6 Além disso, manobrasde
recru-tamentointermitentestambémdevemserfeitasdeacordo comanecessidade.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
Referências
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