Mestrado Integrado em Medicina
Relatório Final de Estágio do 6
oAno
Duarte Vaz Pimentel
Aluno n
o2008072
Faculdade de Ciências Médicas
Duarte Vaz Pimentel - 2008072
i.
Índice Índice ... i. 1. Introdução ... 12. Corpo de Trabalho – Actividades Desenvolvidas ... 2
2.1. Unidade Curricular de Medicina Geral e Familiar ... 2
2.2. Unidade Curricular de Saúde Mental... 2
2.3. Unidade Curricular de Ginecologia e Obstetrícia... 3
2.4. Unidade Curricular Opcional - Cirurgia Vascular ... 3
2.5. Unidade Curricular de Pediatria... 4
2.6. Unidade Curricular de Medicina Interna ... 5
2.7. Unidade Curricular de Cirurgia Geral... 5
2.8. Unidade Curricular de Integração à Prática Clínica - Cirurgia Pediátrica ... 6
3. Reflexão Crítica Final... 7
4. Anexos ... 9
"[...] o sentido da entrega do doente o qual, anestesiado e indefeso, desprovido de sensibilidade, inteligência e livre arbítrio, permite que outrém, em quem confia, penetre e modifique a sua interioridade, para a obtenção de alívio ou cura dos males de que padece.
Esta manifestação de confiança não tem equivalentes nas relações humanas e por isso deve ter como contrapartida uma obrigação moral, forte e inquebrantável, por parte do cirurgião, de jamais a trair."
A. Dinis da Gama in
1. Introdução
Neste momento de transição entre a posição de estudante e a de médico, a reflexão sobre quais os objectivos propostos (por mim e pelo ensino da Medicina na Faculdade de Ciências Médicas) e quantos deles foram alcançados toma uma particular importância. É esse o propósito do presente relatório.
Nele exporei sucintamente em que consistiu cada estágio por ordem temporal, quais os objectivos traçados, o cumprimento ou não dos mesmos bem como o porquê do sucesso ou insucesso. Exporei também as actividades extra-curriculares que contribuíram para a minha formação profissional e pessoal. Cada percurso é marcado pelos professores e tutores que um aluno encontra, pela personalidade intrínseca do próprio aluno e ainda pelas escolhas que este faz. No meu caso, duas escolhas alteraram fortemente e positivamente o meu percurso académico. A primeira foi ter feito um estágio BES-Up no Hospital da Luz, que permitiu uma ligação pessoal e profissional ao serviço de Cirurgia Vascular e de Anestesiologia que se estende até aos dias de hoje, incluindo o início de um estudo clínico. A segunda foi a escolha de realizar a grande maioria do 6º ano em mobilidade Free-Mover na rede de hospitais da Charité – Universidade de Medicina de Berlim.
Todo o meu percurso foi marcado pelo desejo de excelência e sucesso, mas a certo ponto tornou-se clara a ideia de que mais importante do que a minha realização pessoal e profissional, é o bem estar e o correcto tratamento dos doentes que tem que estar em primeiro lugar.
Todos estes elementos influenciaram fortemente a minha formação como pessoa e como médico e constam por isso mesmo do presente relatório.
Duarte Vaz Pimentel - 2008072 2
2. Corpo de Trabalho – Actividades Desenvolvidas
2.1. Unidade Curricular (UC) de Medicina Geral e Familiar (MGF)
Local: Praxis Krämer & Kollegen, Centro de Saúde Formativo da Charité. Duração: 4 semanas. Regente: Prof. Dr. med. Roland Krämer.
No estágio de MGF tive oportunidade de estar num gabinete sozinho, onde recebi doentes, efectuei exame objectivo e anamnese, colheita de sangue venoso, e posteriormente apresentei o caso e proposta de diagnóstico e/ou terapêutica, que foram depois discutidos com os médicos assistentes. Tive contacto com patologia bastante diversa (crónica e aguda) bem como pacientes de estratos socioeconómicos bastante variados. Um grande ênfase foi dado à prevenção e rastreio precoce. Infelizmente não vi pacientes do espectro pediátrico ou ginecológico/obstétrico. No entanto os restantes objectivos da UC foram alcançados, em particular a integração da patologia, doente e o seu ambiente.
2.2. Unidade Curricular de Saúde Mental
Local: Schlosspark Klinik – Clínica Universitária da Charité. Duração: 4 semanas. Regente: Prof. Dr. med. Tom Bschor.
No estágio de Saúde Mental estive num serviço de Psiquiatria e Psicoterapia com um espectro de patologia bastante amplo. Fui responsável pela admissão de doentes (planeada e de urgência), bem como pela elaboração de planos terapêuticos (farmacológicos e não farmacológicos). Nesta clínica a oferta terpêutica não farmacológica é vastíssima e foi bastante enriquecedor conhecer um espectro amplo de terapêuticas com as quais nunca tinha tido contacto. Acompanhei a consulta externa e o serviço de urgência psiquiátrico. A grande maioria dos doentes por mim seguidos sofriam de adicção ou depressão. Penso que atingi os objectivos propostos pela UC, à excepção da investigação, dado
que a investigação feita pelo serviço em que estive integrado se realizava maioritariamente fora de Berlim.
2.3. Unidade Curricular de Ginecologia e Obstetrícia
Local: Hospital Universitário Schleswig-Holstein (Campus Kiel). Duração: 4 semanas. Regente: Prof. Dr. med. Walter Jonat.
No estágio de Ginecologia e Obstetrícia estive num serviço de grandes dimensões com doentes de patologia muito diversa. Participei na admissão de doentes, acompanhamento pré-, intra- e pós operatório de patologia vulvo-vaginal, uterina, anexial e da mama. Todos os dias começavam com uma visita aos serviços, com controlo das feridas pós operatórias. O dia distribuiu-se entre bloco operatório, consultas e reuniões multidisciplinares (nas quais tive que apresentar doentes). O hospital universitário de Kiel é um dos líderes mundiais na inovação no tratamento do carcinoma do ovário bem como do carcinoma da mama. Por isso, participei em bastantes laparotomias explorativas, mastectomias e reconstruções como 1º e 2º assistente, e em duas ocasiões parcialmente como 1º cirurgião. Devido a uma restruturação do serviço os médicos internos estavam sujeitos a restrições de tempo extremas, o que infelizmente resultou na falta de tempo para ensinar fora do bloco operatório. À excepção desse ponto considero ter atingido os objectivos gerais e específicos propostos pela UC.
2.4. Unidade Curricular Opcional - Cirurgia Vascular
Local: Serviço de Cirurgia Vascular e Serviço de Anestesiologia do Hospital da Luz. Duração: 4 semanas. Regentes: Prof. Dr. Dinis da Gama, Dr. Germano do Carmo e Dra. Cristina Pestana.
No final do 4º ano realizei um estágio BES-Up no Hospital da Luz, onde conheci o Dr. Germano do Carmo (Cirurgião Vascular) e a Dra. Cristina Pestana
Duarte Vaz Pimentel - 2008072 4 (Anestesista). Desde então que participo em bastantes cirurgias, bem como na preparação pré-operatória dos doentes (escolha de técnica anestésica e efectuação da mesma – entubação, colocação de catéter venoso central, arterial, epidural, anestesia loco-regional subaracnoideia). Com a Dra. Cristina Pestana iniciei também um estudo clínico (ver anexos). Nestas duas semanas tive como objectivos os descritos na UC, bem como determinar se de facto quero escolher cirurgia vascular como especialidade e aprofundar os meus conhecimentos de fisiopatologia e farmacologia que a área de anestesiologia proporciona. Todos os dias havia visita e duas vezes por semana a manhã era passada na consulta. O restante tempo foi passado no bloco operatório (aproximadamente 35h por semana), dividindo eu o meu tempo entre indução anestésica e assistência em cirurgias. Considero que os objectivos foram cumpridos.
2.5. Unidade Curricular de Pediatria
Local: Charité Campus Virchow. Duração: 4 semanas. Regentes: Prof. Dr. Phillip Stock e Prof. Dr. Horst von Bernuth.
O estágio de Pediatria foi aquele em que me foi dada mais responsabilidade. Estive num serviço de grandes dimensões, com várias subespecialidades. A visita diária foi o centro do trabalho, e fui integrado na equipa de internos como se de um deles me tratasse. Fui responsável pela admissão de doentes, apresentação dos casos em mim delegados durante a visita, proposta de marcha diagnóstica e/ou terapêutica, integração dos resultados dos meios complementares de diagnóstico para um correcto diagnóstico e terapêutica, escrita de notas de entrada, de progresso clínico e “cartas de alta“. Realizei punções venosas, arteriais e lombares. O diálogo constante com os pais e enfermeiros/as tornou este estágio bastante enriquecedor tanto profissional como pessoalmente,
tomando um papel decisivo na decisão de especialidade. Os objectivos propostos pela UC foram atingidos.
2.6. Unidade Curricular de Medicina Interna
Local: St. Hedwigshöhe Krankenhaus – Hospital Universitário da Charité. Duração: 8 semanas. Regente: Prof. Dr. med. Fischer.Lampsatis.
No estágio de Medicina Interna estive 4 semanas no serviço de gastroenterologia e oncologia e 4 semanas no serviço de cardiologia, sendo que nenhum dos dois estava limitado a essa área. Infelizmente não tive oportunidade de ver doentes em ambulatório ou na urgência, apenas em regime de internamento. A visita era a parte central do trabalho. Fui responsável pela admissão de doentes, apresentação dos mesmos durante a visita (inclusive efectuação de planos diagnósticos e terapêuticos) e “ditado” de notas de entrada, progresso clínico e “cartas de alta”. Parte da minha responsabilidade também foi a colheita de sangue venoso e arterial, a colocação de catéteres venosos periféricos e administração de fármacos i.v. Vi principalmente doentes multimórbidos, na sua grande maioria com uma descompensação aguda (infecção, neoplasia de novo, entre outros) de uma doença crónica (insuficiência renal, insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, COPD, insuficiência hepática) bem como doentes para diagnóstico ou esclarecimento de anemia, febre sem foco aparente ou perda de peso injustificada. Creio, à excepção da escrita de um trabalho de revisão e de acompanhamento de doentes no serviço de urgência, ter atingido os objectivos propostos.
2.7. Unidade Curricular de Cirurgia Geral
Local: St. Hedwigs Krankenhaus – Hospital Universitário da Charité. Duração: 8 semanas. Regente: Prof. Dr. med. Eric P. Lorenz.
Duarte Vaz Pimentel - 2008072 6 Neste estágio estive integrado numa equipa multidisciplinar de cirurgiões gerais, viscerais e vasculares. Neste serviço a grande maioria dos doentes são operados electivamente. Os procedimentos com maior prevalência foram os seguintes: colecistectomia, laqueação e stripping da veia safena, hemicolectomia, sigmoidectomia, tiroidectomia, bypasses distais dos membros inferiores, bem como variados procedimentos coloproctológicos. No entanto tive a oportunidade de participar em cirurgias menos frequentes, como esofagectomia parcial (terço inferior), stenting de AAA, e laparotomias explorativas, usualmente como 1º e 2º assistente, e em algumas ocasiões parcialmente como 1º cirurgião. Visto ser um serviço com acesso a apenas 2 salas de operações e uma delas estar somente dedicada a cirurgia da tiróide, o tempo passado no bloco operatório não foi tanto como o desejado. Em contrapartida, desenvolvi outras competências na enfermaria (como o cuidado de feridas cirúrgicas, o controlo da dor no pós-operatório, medidas de promoção do trânsito digestivo, et cetera). Considero então ter atingido os objectivos propostos pela UC, não tendo atingido o objectivo de passar mais tempo no bloco operatório.
2.8. Unidade Curricular de Integração à Prática Clínica
Substituído por 2 semanas de estágio em Cirurgia Pediátrica. Local: Charité Campus Virchow. Regente: Prof. Dr. med. Karin Rothe.
Apesar desta UC não pertencer formalmente ao relatório, visto que no meu caso foi substituída por 2 semanas adicionais de estágio na área que pretendo seguir, considero importante que forme parte do presente relatório. Neste estágio estive integrado no maior serviço de cirurgia pediátrica de Berlim onde contactei com um leque vastíssimo de patologia cirúrgica (visceral, parede abdominal, urogenital, plástica e oncológica) e onde todos os dias fiz parte activa da visita, indo depois
para o bloco operatório ou serviço de urgência. Visto que foram apenas duas semanas e eu já ter feito no mesmo hospital 4 semanas de pediatria com bastante tempo em consulta, tanto eu como os tutores considerámos que o meu tempo seria melhor utilizado de outra forma. Participei em várias cirurgias como 1º e 2º assistente, assim como tomei parte das reuniões interdisciplinares de abordagem de casos complexos. A constante cooperação entre a cirurgia pediátrica e a pediatria neste hospital é extremamente funcional e frutuosa, e eu pude também colher os seus benefícios. A constante negociação com os pais de uma criança ou adolescente que sofre de uma patologia cirúrgica foi uma das tarefas mais desafiantes com que me deparei ao longo do curso. Penso ter estado à altura de tal desafio, e a gratificação foi incomparável. Como aspecto menos positivo saliento a pouca autonomia nas decisões clínicas, compreensível pela natureza sensível do doente cirúrgico pediátrico.
3. Reflexão Crítica Final
Tendo já abordado o cumprimento ou não cumprimento dos objectivos delineados pelas várias UCs, gostaria de utilizar este espaço para reflexão sobre os objectivos pessoais, bem como sobre o curso de medicina, em particular na FCM - UNL. Desde cedo que soube que queria seguir pela área cirúrgica, mas dei início ao 6º ano ainda sem uma certeza sobre qual a área cirúrgica que maior satisfação me traria. Tinha também um olhar céptico quanto à situação da medicina em Portugal, e sobretudo quanto ao método de entrada na especialidade. Com estas duas premissas tracei como objectivos pessoais para o sexto ano responder a duas perguntas essenciais: "que especialidade quero fazer?" e "onde quero fazê-la?". A decisão de fazer estágios opcionais nas duas
Duarte Vaz Pimentel - 2008072 8 áreas cirúrgicas que mais despertaram o meu interesse foi fundamental. No entanto mais importante foi a ida para Berlim. A qualidade de um médico depende de si próprio em primeiro lugar, e em segundo dos meios com que lhe é permitido trabalhar e de todo o envolvimento cultural, familiar e social que vive dentro e fora do hospital. O desejo de excelência e vontade de fazer melhor pelos doentes que cruzam o meu caminho sempre foram um pilar ao longo da minha formação. No entanto as condições de trabalho e de vida podiam a meu ver ser optimizadas, e penso que assim foram com a mudança para a Alemanha. A grande dificuldade em Portugal reside, a meu ver, na admissão de alunos e na admissão à especialidade. Não só porque o número de vagas é continuamente aumentado, mas também porque essas vagas são preenchidas apenas segundo notas. Há algo que um médico tem que ter, que não é possível ver num boletim. Uma ética extremamente sólida, valores sobre a vida e sofrimento humanos inabaláveis e um enorme respeito pela condição de alguém que sofre de uma doença são apenas alguns dos aspectos críticos que não são exigidos à entrada do curso. Penso também que o método de acesso à especialidade pouco avalia a capacidade dos médicos de desempenharem competentemente a futura especialidade, e por isso mesmo só pode levar a uma errada distribuição dos precioso recursos humanos que são os médicos recém formados. Não posso no entanto deixar de elogiar o sistema de ensino da medicina em Portugal, e em particular o ensino na FCM-UNL. Apesar de por vezes ter assistido a injustiças ou facilitismos, senti que na grande maioria estava rodeado por colegas competentes, a quem foi exigida excelência, e em comparação com os colegas alemães só posso ter orgulho na minha formação base, que várias vezes foi elogiada.
4. Anexos
Utilização de Cell-‐Saver em Cirurgia de Doentes Oncológicos
Vaz Pimentel, D., Belo, D., Albuquerque, S., Rodrigues, T., Pestana, C.
Resumo:
O uso de Cell-‐Saver está contraindicado na maioria das cirurgias de doentes sob a premissa de um Case-‐Report em que se propõe que se estaria a reinfundir células tumorais com capacidade metastática em circulação sistémica, piorando o prognóstico dos doentes ao provocar metástases em locais pouco habituais.
No entanto, os doentes oncológicos seriam extremamente beneficiados pelo uso de Cell-‐Saver, visto que a transfusão de produtos sanguíneos tem um impacto negativo importante na imunidade e coagulação, e os doentes oncológicos estão particularmente comprometidos em ambos.
Desde o primeiro estudo e a actualidade houve uma evolução considerável no equipamento.
Pretendemos observar se é possível que, ao separar os componentes do sangue por diferentes pesos e diâmetros, o Cell-‐Saver exclua as células tumorais e seleccione apenas os eritrócitos, tornando possível o seu uso em cirurgia oncológica.
Pretendemos colher sangue periférico de doentes com CCR metastizado que sejam CEA+ e/ou CK20+, bem como o colhido e filtrado pelo Cell-‐Saver intraoperativamente, e comparar em laboratório a quantidade de células tumorais viáveis (CK20+ ou CEA+) por RT-‐PCR nas duas amostras.
