Fatores relacionados à prática do aleitamento materno entre multíparas e intervenções dirigidas a sua promoção

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(1)CÂNDIDA MARIA RODRIGUES DOS SANTOS. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno entre multíparas e intervenções dirigidas a sua promoção. Recife 2008.

(2) Cândida Maria Rodrigues dos Santos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno entre multíparas e intervenções dirigidas a sua promoção. Dissertação apresentada ao Colegiado da PósGraduação em Saúde da Criança e do Adolescente do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente.. Orientadora Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho. RECIFE 2008.

(3) Santos, Cândida Maria Rodrigues dos Fatores relacionados à prática do aleitamento materno entre multíparas e intervenções dirigidas a sua promoção / Cândida Maria Rodrigues dos Santos. – Recife: O Autor, 2008. 72 folhas: il., fig., tab. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Saúde da Criança e do Adolescente, 2008. Inclui bibliografia e anexos. 1.Aleitamento materno – Avaliação de eficácia. 2. Aleitamento materno – Efetividade de intervenção . I.Título. 613.953 649.33. CDU (2.ed.) CDD (22.ed.). UFPE CCS2008-104.

(4) UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO REITOR Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins VICE-REITOR Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DIRETOR Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro. COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS Profa. Dra. Célia Maria Machado Barbosa de Castro. PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO. COLEGIADO Profa. Dra. Gisélia Alves Pontes da Silva (Coordenadora) Profa. Dra. Luciane Soares de Lima (Vice-Coordenadora) Profa. Dra. Marília de Carvalho Lima Profa. Dra. Sônia Bechara Coutinho Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira Profa. Dra. Mônica Maria Osório de Cerqueira Prof. Dr. Emanuel Savio Cavalcanti Sarinho Profa. Dra. Sílvia Wanick Sarinho Profa. Dra. Maria Clara Albuquerque Profa. Dra. Sophie Helena Eickmann Profa. Dra. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima Profa. Dra. Maria Eugênia Farias Almeida Motta Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz Profa Dra. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos Profa. Dra. Sílvia Regina Jamelli Paula Andréa de Melo Valença (Representante discente - Doutorado) Luciano Meireles de Pontes (Representante discente -Mestrado). SECRETARIA Paulo Sergio Oliveira do Nascimento Clarissa Soares Nascimento.

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(6) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Dedicatória. Dedicatória A meus pais, Silvia e Fernando, pela confiança, incentivo e apoio em todos os momentos de minha vida, possibilitando-me o crescimento e desenvolvimento profissional. Aos meus filhos, Álvaro, que dentro de suas possibilidades, soube entender meus momentos de ausência e o mais importante, fez-me reviver o ser mãe/nutriz, lançando-me à maternidade em toda sua plenitude e compartilhando comigo as delicias e dificuldades da experiência da amamentação. Paulinha, que me fez entender: as ausências não se justificam, mas se sentem. Amo vocês. A Luiz, grande parceiro e incentivador dos meus sonhos, impulsionando-me a enfrentar novos desafios. Às minhas irmãs Fernanda e Cristina pelo apoio e incentivo nos momentos difíceis. A Rose Mary, meus sinceros agradecimentos pelo amor, carinho e dedicação com que cuida do meu filho, proporcionando-me tranqüilidade e a certeza de seu bem-estar..

(7) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Agradecimentos. Agradecimentos. Ao meu DEUS, força maior. À Profª. Drª. Sônia Bechara Coutinho, pelo exemplo de pessoa e profissional, pela dedicação e competência com que me orientou durante a realização deste trabalho, e pela oportunidade de crescimento, confiança, atenção e respeito concedidos a mim durante este tempo que trabalhamos juntas. Aos. Professores. Pedro. Lira. e. Marília. Lima,. pelos. seus. ensinamentos e preciosa contribuição na construção deste trabalho. Às professoras Mônica Osório e Maria Gorete por suas valiosas considerações durante a qualificação e pré-banca deste estudo. Aos meus amigos e familiares, pelo apoio, carinho, incentivo e compreensão, indispensáveis para minha vida. Amo vocês. Às. amigas. do. centro. de. estudo. do. Hospital. Agamenon. Magalhães, Cenira e Conceição, pela oportunidade de desfrutar de bons momentos durante a elaboração deste estudo..

(8) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Agradecimentos. À Aparecida Lacerda, exemplo de profissional meus sinceros agradecimentos por ceder o espaço do centro de estudos, o qual tornou-se meu ambiente de estudo e trabalho. À professora Ana Márcia, pelo companheirismo e incentivo durante a realização deste trabalho. Aos professores da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente-UFPE, por terem contribuído na minha formação. Aos. colegas. do. mestrado,. pelos. momentos. inesquecíveis. compartilhados e vínculos formados. À Keise e Carmem pela disponibilidade e valiosa contribuição em muitas etapas deste trabalho Aos funcionários da Pós-Graduação, Paulo, Fátima, Aline e Clarissa, pela paciência e atenção. Aos colegas de trabalho, por suportarem meus períodos de ausência e, ainda assim, apoiarem a realização deste projeto. A todos que de alguma maneira contribuíram para a realização deste trabalho, meu sincero agradecimento..

(9) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Epígrafe. Se você está percorrendo o caminho dos seus sonhos, comprometa-se com ele. Mesmo à custa de passos incertos, ou ainda que saiba que pode fazer melhor do que está fazendo. Se aceitar suas possibilidades no presente, certamente vai melhorar no futuro. Por outro lado, se negar suas limitações, jamais se verá livre delas. Enfrente seu caminho com coragem, sem medo das críticas e, sobretudo, não se deixe paralisar por sua própria crítica. Tenha certeza de que assim, Deus estará com você nas noites insones e enxugará com amor as lágrimas que você ocultar do mundo. Deus lhe dará forças, recobrará seu ânimo, velará pelo seu sono e iluminará sua caminhada. Como fez comigo.. Denise Ricieri.

(10) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Sumário. Sumário. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ........................................................ 09. LISTA DE TABELAS ...................................................................................... 10. RESUMO ......................................................................................................... 11. ABSTRACT ..................................................................................................... 13. 1 - APRESENTAÇÃO ..................................................................................... 15. 2 – CAPÍTULO DE REVISÃO DA LITERATURA .......................................... Fatores relacionados à prática do aleitamento materno. 18. Introdução .............................................................................................. Práticas e atitudes para promoção do aleitamento materno ................... Amamentação e desmame: a experiência materna ............................... Considerações finais ............................................................................... Referências .............................................................................................. 19 21 29 32 33. 3 – ARTIGO ORIGINAL ............................................................................... Amamentação entre multíparas: influência da experiência prévia e de uma intervenção pós-natal em aleitamento materno. 42. Resumo .................................................................................................... Abstract .................................................................................................... Introdução ............................................................................................... Método ..................................................................................................... Resultados .............................................................................................. Discussão ............................................................................................... Referências .............................................................................................. 43 45 46 49 54 61 63. 4 – CONSIDERAÇÕES FINAIS E RECOMENDAÇÃO ................................. 68. 5 – ANEXOS ................................................................................................... 71.

(11) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Lista de abreviaturas e siglas. Lista de abreviaturas e siglas. ACS. −. Agentes Comunitários de Saúde.. AM. −. Aleitamento materno. AME. −. Aleitamento materno exclusivo.. CS. −. Centros de Saúde. IHAC. −. Iniciativa Hospital Amigo da Criança.. IUBAAM. −. Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação.. MS. −. Ministério da Saúde.. OMS. −. Organização Mundial de Saúde.. PAISC. −. Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança.. PESN. −. Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição. PNDS. −. Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde.. PNIAM. −. Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno.. PSF. −. Programa de Saúde da Família. SES. −. Secretaria Estadual de Saúde. UNICEF. −. Fundo das Nações Unidas para a Infância.. USF. −. Unidade de Saúde da Família.. 9.

(12) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Lista de figura e tabelas. 10. Lista de figura e tabelas. Artigo Original Figura - 1. Desenho do estudo .................................................................... 51. Tabela - 1. Aleitamento materno exclusivo (AME) do filho atual de multíparas do grupo controle* segundo a prática do AME vivenciada com o filho anterior. Zona da Mata Meridional de Pernambuco, 2001 ...................................................................... 55. Aleitamento materno (AM) do filho atual de multíparas do grupo controle* segundo a prática do AM vivenciada com o filho anterior. Zona da Mata Meridional de Pernambuco, 2001 ... 56. Aleitamento materno exclusivo (AME) do filho atual de multíparas do grupo de intervenção* com relação a prática do AME vivenciada com o filho anterior. Zona da Mata Meridional de Pernambuco, 2001. .............................................. 57. Aleitamento materno (AM) do filho atual de multíparas do grupo de intervenção* com relação à prática do AM vivenciada com o filho anterior. Zona da Mata Meridional de Pernambuco, 2001. .................................................................... 58. Comparação da prática de aleitamento materno exclusivo vivenciada por Multíparas segundo sua experiência anterior em amamentar e após um projeto de intervenção* para incentivo e apoio a amamentação, na Zona da Mata Meridional de Pernambuco – 2001 ............................................................... 59. Comparação da prática de aleitamento materno vivenciada por multíparas segundo sua experiência anterior em amamentar e após um projeto de intervenção* para incentivo e apoio a amamentação, na Zona da Mata Meridional de Pernambuco – 2001 ........................................................................................... 60. Tabela - 2. Tabela - 3. Tabela - 4. Tabela - 5. Tabela - 6.

(13) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Amamentação entre multíparas: influência da experiência prévia . . .. Resumo. 11. Resumo. Esta dissertação foi apresentada em dois capítulos. O capítulo de revisão da literatura, que teve por objetivo descrever a influência de fatores que interferem no sucesso da amamentação e estudar o impacto das intervenções em nível comunitário na promoção e incentivo ao aleitamento materno. Realizou-se uma busca sistemática na literatura, a partir de artigos científicos indexados nos bancos de dados Lilacs, Medline , Scielo e Capes, utilizando-se descritores em Ciências da Saúde. O artigo original intitulado “Amamentação entre multíparas: influência da experiência prévia e de uma intervenção pós-natal” procurou avaliar a influência da experiência prévia de multíparas e a efetividade de uma intervenção domiciliar para promoção do aleitamento materno sobre as práticas da amamentação do filho subseqüente. Estudo comparativo elaborado a partir do banco de dados de um projeto de intervenção pós-natal, em aleitamento materno exclusivo, realizado na Zona da Mata Meridional do Estado de Pernambuco, Brasil. Uma sub-amostra foi selecionada a partir de 350 mulheres da coorte original, das quais foram excluídas 154 primíparas, perfazendo um total de 196 multíparas. Foram selecionados dados referentes ao aleitamento materno exclusivo e aleitamento materno do filho anterior e do filho nascido no período da intervenção e acompanhado durante os seis meses de vida. A experiência prévia em amamentar apresentou um impacto sobre a prática do aleitamento materno para o filho atual. Aquelas com experiência apresentaram maiores freqüências de aleitamento materno para o filho atual durante os primeiros seis meses 94,1% versus 72% no segundo mês; no quarto mês 62,4% e 36% respectivamente. Contudo, a experiência anterior em amamentar não influenciou a prática do aleitamento exclusivo em todos os períodos analisados. Na avaliação da.

(14) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Amamentação entre multíparas: influência da experiência prévia . . .. Resumo. 12. intervenção, constatou-se que as mães do grupo de intervenção apresentaram maiores freqüências de amamentação exclusiva, independente da sua experiência prévia (p<0,05). Com relação à prática do aleitamento materno as mães pertencentes ao grupo de intervenção e com experiência apresentaram maiores freqüências de aleitamento materno quando comparadas com as do controle, com percentuais de 93,9% versus 81,2% aos 60 dias; 86,2% versus 69,6% aos 90 dias e 67,2% versus 46,9% aos 180 dias.. Na região do estudo há necessidade de. desenvolver ações que promovam a prática da amamentação exclusiva. Palavras-chave: aleitamento materno, avaliação de eficácia, efetividade de intervenção..

(15) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Amamentação entre multíparas: influência da experiência prévia . . .. Abstract. 13. Abstract. This thesis was presented in two chapters. The chapter reviewing the literature that aimed to describe the influence of factors involved in the success of breastfeeding, and study the impact of the in the promotion and encouragement of breastfeeding. There was a systematic literature from scientific papers indexed in databases Lilacs, Medline, Scielo and Capes, using descriptors in Health Sciences The original article entitled "Breastfeeding among multiparous: influence of previous experience and intervention of a post-Christmas "attempted to assess the influence of previous experience of multiparous and effectiveness of an intervention home to promotion of breastfeeding on the practice of breastfeeding the child's subsequent. Comparative study compiled from the database of an intervention project in postnatal exclusive breastfeeding held in the Zona da Mata of the southern state of Pernambuco, Brazil. A sub-sample was selected from 350 original cohort of women, of whom 154 were excluded primiparous, a total of 196 multiparous. We selected data on exclusive breastfeeding and breastfeeding the child and the previous child born during the intervention and followed for six months of life. The previous experience in nursing had an impact on the practice of breastfeeding for the child present. Those with experience had higher rates of breastfeeding for the current child during the first six months 94.1% vs. 72% in the second month, the fourth month 62.4% and 36% respectively. However, previous experience in breastfeeding did not influence the practice of exclusive breastfeeding in all periods analyzed. In assessing the speech it was found that mothers in the intervention group had higher rates of exclusive breastfeeding, regardless of their previous experience (p <0.05). Regarding the practice of breastfeeding mothers belonging to the intervention group and had experienced higher rates of breastfeeding when compared with those of control, with.

(16) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Amamentação entre multíparas: influência da experiência prévia . . .. Abstract. 14. rates of 93.9% versus 81.2% at 60 days; 86.2% versus 69.6% at 90 days and 67.2% versus 46.9% in 180 days. In the region of the study there is a need to develop initiatives that promote the practice of exclusive breastfeeding.. Keywords: breastfeeding, evaluation of efficiency, effectiveness of intervention..

(17) 1 - APRESENTAÇÃO.

(18) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados a prática do aleitamento materno . . .. Apresentação. 16. 1 - Apresentação. Nos últimos anos, muitos países, entre eles o Brasil, têm elaborado estratégias de promoção, apoio e incentivo ao aleitamento materno, principalmente onde são desenvolvidas as ações da atenção básica de saúde, por ser este o local que presta assistência à maior parte das gestantes durante o pré-natal e. no. acompanhamento após a alta hospitalar. Apesar do maior apoio ao início do estabelecimento da lactação nas maternidades brasileiras, a alta é precoce e as mães necessitam deste apoio nas dificuldades da amamentação ao chegarem a suas residências, com a finalidade de reduzir o desmame precoce. Diversos fatores interferem na instalação e continuidade da lactação, entre eles a experiência prévia em amamentar. Estudo realizado na Zona da Mata Meridional de Pernambuco demonstrou que visitas domiciliares de incentivo e apoio ao manejo da lactação, realizadas precocemente após o parto, reduziram o uso de água e chás e aumentaram a duração do aleitamento materno exclusivo1.. Sabendo-se da importância do aleitamento materno para a saúde e sobrevivência infantil, a partir do referido estudo, realizou-se um trabalho de pesquisa para avaliar a influência da experiência prévia de multíparas em amamentar e a efetividade da intervenção de apoio e incentivo ao aleitamento 1. Coutinho SB, Lira PIC, Lima MC, Ashworth A. Comparison of the effect of two systems for the promotion of exclusive breastfeeding. Lancet 2005; 36:1094-100..

(19) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados a prática do aleitamento materno . . .. Apresentação. 17. materno sobre as práticas da amamentação do filho nascido durante o período da intervenção.. Esta dissertação é constituída por dois capítulos: O primeiro diz respeito à revisão da literatura, a partir de artigos científicos indexados nos bancos de dados Lilacs, Scielo e Medline, livros e teses. Utilizaram-se os descritores em Ciências da Saúde (DECS), aleitamento materno, avaliação de eficácia, efetividade de intervenções. O segundo capítulo consiste de um artigo original intitulado: Amamentação entre multíparas: influência da experiência prévia em amamentar e de uma intervenção pós-natal em aleitamento materno, e será submetido ao The Journal of Human Lactation.. A elaboração dessa pesquisa se justifica frente ao conhecimento de que intervenções a nível comunitário têm demonstrado ser possível melhorar a prática do aleitamento materno e aumentar a prevalência da amamentação exclusiva. Além disso, são poucos os estudos que abordam a questão da experiência prévia como fator interveniente na prática do aleitamento materno..

(20) 2 – CAPÍTULO DE REVISÃO DA LITERATURA.

(21) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 19. 2 - Fatores relacionados à prática do aleitamento materno. Introdução. A amamentação é um dos principais determinantes da condição de saúde da criança, principalmente no primeiro ano de vida. A Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza o aleitamento materno exclusivo (AME) nos seis primeiros meses de vida e após este período recomenda associar a prática da amamentação à inserção gradativa de novos alimentos1, 2. Sabe-se que a complementação com água, chás, sucos e outros leites repercutem de forma nociva no manejo da amamentação, interferem na duração do aleitamento materno e contribuem para os baixos índices dessa prática em todo o mundo3, 4,5. Vários estudos relacionam os índices elevados de morbidade e mortalidade em países desenvolvidos e em desenvolvimento com a introdução precoce de outros alimentos em substituição ao leite materno6, 7,8. Segundo a série Child Survival, publicada no periódico The Lancet, aproximadamente 10,8 milhões de crianças ainda morrem a cada ano devido às causas preveníveis, principalmente nos países pobres, onde ambientes sem higiene.

(22) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 20. e sem segurança, associados às práticas alimentares inadequadas, colocam as crianças em risco9. As vantagens conferidas ao aleitamento materno têm sido amplamente divulgadas em inúmeros trabalhos científicos. No que se refere ao lactente, o leite materno oferece proteção contra desnutrição e doenças infecciosas10, 11,12. De outro modo, exerce um papel importante na prevenção da obesidade infantil e nas doenças crônico degenerativas13, 14,15. Outro importante aspecto relacionado à amamentação é a capacidade do desenvolvimento do vínculo afetivo entre a mãe e seu bebê, constituindo a base da saúde mental da criança16. Amamentar, também traz benefícios à saúde da mulher, favorece a involução uterina precoce com conseqüente redução do sangramento e da anemia após o parto, aumentando o intervalo interpartal, diminuindo a incidência de câncer de mama17. Apesar das vantagens acima mencionadas para a saúde da mãe e da criança, comprovadamente embasadas através de evidências científicas, as taxas de aleitamento materno exclusivo ainda estão aquém do que recomenda a OMS, declinando logo após a alta da maternidade. No âmbito mundial, menos da metade das crianças são aleitadas exclusivamente ao seio nos primeiros quatro meses de vida. Na América Latina apenas 20% das crianças recebem leite materno de forma exclusiva18. No Brasil, estudos populacionais revelaram significativa melhora na duração mediana da amamentação, de 2,5 meses em 1975, para 5,5 meses, em 198919. Os dados apresentados pela Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS), realizada em 1996, evidenciam uma elevação na duração mediana do aleitamento materno para sete meses20. Porém a amamentação exclusiva ainda é pouco praticada, conforme pesquisa realizada nas capitais brasileiras e no Distrito Federal, pelo Ministério da Saúde em 1999, para avaliar a prevalência do aleitamento materno no Brasil. Foi verificado que apenas 53,1% das mulheres aleitavam seus filhos exclusivamente.

(23) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 21. durante os 30 dias de vida. Contudo, a taxa de amamentação exclusiva diminuiu para 9,7% aos seis meses de vida21. No Estado de Pernambuco, duas pesquisas de base populacional foram realizadas com o objetivo de avaliar a situação de saúde e nutrição da população. A I Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (PESN) realizada em 1991 verificou que 22% das crianças eram amamentadas exclusivamente no primeiro mês de vida, e 1,8% aos seis meses22. Os resultados da II Pesquisa realizada em 1997 revelaram que o aleitamento materno exclusivo manteve-se baixo com 20,8% aos 30 dias e 1,9% aos seis meses de idade23. Nesta perspectiva, observa-se que a prática da amamentação sofre influência de vários fatores, os quais poderão assumir papéis complicadores para sua continuidade. Caldeira e Goulart24 sugerem que as variáveis que afetam ou influenciam o desmame precoce ou a extensão da amamentação podem ser divididas em cinco categorias: variáveis demográficas, socioeconômicas, associadas à assistência pré-natal, relacionadas à assistência pós-natal imediata e tardia e após a alta hospitalar. Neste sentido, a elaboração dos programas de incentivo ao aleitamento materno deve levar em conta, além das variáveis citadas, o contexto familiar onde a nutriz esta inserida, a influência de crenças, mitos e tabus que permeiam a prática da amamentação. Outro ponto importante destes programas é a identificação das mulheres que apresentam maior risco para o desmame precoce, tais como mães adolescentes, primíparas idosas e multíparas com experiência prévia negativa relacionada à prática da amamentação25, 26,27.. Práticas e atitudes para promoção do aleitamento materno Até o início do século XX, o aleitamento materno se prolongava por dois anos de idade ou mais, porém com o advento da revolução industrial, no final desse mesmo século, várias transformações sociais, econômicas e culturais levaram.

(24) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 22. a um declínio nas taxas de aleitamento materno em todo o mundo inclusive no Brasil28. Este quadro de descaso em relação à amamentação, o crescimento das indústrias de leite, a falta de conhecimento das vantagens do aleitamento materno e do manejo da lactação por parte dos profissionais de saúde foram responsáveis pelas altas taxas de desnutrição e morbi-mortalidade infantil29. Na década de 70, a prática do aleitamento materno atingiu seus níveis mais baixos, tanto no âmbito mundial quanto no nacional30. A falta de políticas que coibissem a propaganda indiscriminada das fórmulas lácteas em substituição ao aleitamento materno, o uso de água, chás, sucos e outros alimentos após 30 dias de vida, contribuiu de forma efetiva para o desmame precoce19. No final dessa década, surgiu um movimento mundial visando resgatar a cultura da amamentação. No Brasil, vários setores da sociedade se mobilizaram em prol do aleitamento materno. Neste período, foram realizados vários trabalhos científicos evidenciando a importância do leite materno, em detrimento às fórmulas lácteas amplamente distribuídas entre os profissionais de saúde29. A partir da década de 80 houve um incremento das políticas na área materno infantil focando o aleitamento materno como estratégia fundamental para a sobrevivência das crianças no primeiro ano de vida. As atividades de incentivo e apoio à amamentação tiveram início com a criação do Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM)31, em 1981, e do Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança (PAISC), em 1994 constituído por cinco ações programáticas, entre as quais incluía estratégias de promoção e incentivo à amamentação e orientação para o desmame32.. Em 1990, o Brasil participou de um encontro realizado na cidade de Florença, Itália, promovido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef). Neste encontro foi elaborada e adotada a Declaração de Innocent, visando à promoção, proteção e apoio ao aleitamento.

(25) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 23. materno. As medidas adotadas para atingir estas metas denominaram-se “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno”. A partir de então foi instituída a Iniciativa Hospital Amigo da Criança (IHAC) com o objetivo de incentivar a amamentação através da mobilização e capacitação dos profissionais de saúde e funcionários das maternidades, proporcionando mudanças nas rotinas e condutas com vistas à prevenção do desmame precoce33. Neste sentido, os estabelecimentos credenciados como amigos da criança passaram a oferecer às mulheres informações sobre os benefícios da amamentação e o manejo correto do aleitamento materno, garantindo desta forma, durante o período hospitalar, a possibilidade de alimentar seu filho exclusivamente com leite materno34. No entanto, Caldeira e Gonçalves ressaltam a importância de se implementar os passos da IHAC que exigem maior envolvimento extra-hospitalar. São eles: a educação durante o pré-natal e o acompanhamento da díade mãe-bebê após a alta hospitalar35. Partindo-se dessa premissa, as intervenções em aleitamento materno devem contemplar os vários momentos da lactação. A educação e o preparo das mulheres para amamentar devem ocorrer antes da gravidez. Durante o pré-natal, as gestantes deverão receber orientações sobre os benefícios e técnicas da amamentação, minimizando as possíveis dificuldades no seu estabelecimento após o parto36. Uma revisão sistemática da literatura, realizada em 2001, sobre a eficácia das estratégias utilizadas para elevar as taxas de aleitamento materno e duração da amamentação mostrou que as visitas domiciliares realizadas nos períodos pré e pós-natal que utilizam a educação, apoio e orientação das mães e o envolvimento de familiares demonstraram ser mais efetivas37. De acordo com Neifert et al.38 é no período gestacional que a mulher irá decidir a forma de alimentar seu filho, ao avaliar a influência de vários fatores sobre a duração da amamentação em 244 gestantes adolescentes. Os autores.

(26) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 24. perceberam que antes do terceiro trimestre da gestação, 83% já haviam decidido amamentar. Desta forma, os profissionais de saúde têm papel importante como agentes disseminadores da prática e incentivo ao aleitamento materno durante a gestação. Nas consultas do pré-natal, as gestantes devem ser acolhidas e orientadas quanto às vantagens do aleitamento materno e manejo da lactação39. Alguns autores relatam a importância das ações educativas durante o pré-natal, principalmente no que diz respeito às visitas domiciliares40,. 41,42. . Em um. ensaio clínico aleatorizado foi avaliada a efetividade de visitas domiciliares realizadas para gestantes de baixa renda e seu impacto sobre a amamentação. Das mães que amamentaram seus filhos, 45% eram do grupo de intervenção e tomaram a decisão logo no início das visitas pré-natais realizadas pelo pediatra, comparando com 14% das pertencentes ao grupo controle. No entanto, não houve diferença nos dois grupos com relação ao início e duração da amamentação43. Estudo realizado no México avaliou a promoção do aleitamento materno exclusivo através de visitas domiciliares realizadas por conselheiros recrutados e treinados pela Leche League durante a gravidez e logo após o parto. As 136 díades mãe-bebê foram selecionadas por amostra randômica e os resultados apontaram um aumento significativo nos índices de aleitamento materno exclusivo e maior duração da amamentação entre as mulheres que receberam visitas domiciliares. 44 O conhecimento das mães em aleitamento materno de acordo com a orientação recebida no período pré e pós-natal, relacionando-as com a prevalência da amamentação aos três meses de vida, foi estudado por Giugliani et al. constatando que mães com maior escolaridade e que informaram ter recebido orientação. sobre. amamentação. e. realizaram. cinco. consultas. pré-natais,. demonstraram ter maior conhecimento quando comparadas com as mulheres que receberam orientação, apenas no pós-parto. Com relação à prevalência do aleitamento materno, o conhecimento das mães não influenciou na redução das taxas de desmame precoce45..

(27) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. 25. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. Estudo realizado em Pernambuco46 procurou avaliar a duração do aleitamento materno em uma corte transversal com 852 crianças menores de 24 meses de idade que fizeram parte da amostra de 2078 menores de cinco anos, selecionadas para ll Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição. Os autores concluíram ser o pré-natal um fator de oportunidade para orientar e incentivar as mães a aleitarem seus filhos. Mulheres que realizaram seis ou mais consultas no pré-natal apresentaram uma duração mediana do aleitamento materno de 129 dias, mulheres com número inferior a seis consultas e aquelas que não realizaram o pré-natal, apresentaram uma mediana de amamentação de 115 e 91 dias respectivamente. O apoio do companheiro também demonstrou exercer uma influência positiva na duração do aleitamento materno, verificado em um estudo transversal realizado com 268 pares de gestantes e pais que freqüentaram um curso de promoção ao aleitamento materno durante o pré-natal. Houve uma intenção em amamentar seu filho por parte das mulheres, cujos companheiros demonstraram uma atitude positiva em adotar o aleitamento materno exclusivo como a melhor forma de alimentar seu filho, em comparação com as gestantes que pretendiam oferecer fórmula láctea47. Como foi abordado nos parágrafos anteriores, o estímulo e orientação ao aleitamento materno são muito importantes durante a gestação, contudo os primeiros dias após o parto são momentos de grande labilidade emocional vivenciados pela mulher, tenha ela vivido tal experiência, anteriormente ou não. Desta forma, necessita de apoio por parte dos profissionais que vão assisti-la, pois é nesse período que a amamentação se instala, propiciando maiores chances de sucesso no seu estabelecimento. Ao contrário do que se espera, amamentar não é um ato totalmente instintivo e como tal deve ser aprendido. Portanto, uma formação adequada desses profissionais, é fundamental para o sucesso da amamentação48. Alguns. estudos. relatam. uma. deficiência. nos. currículos. dos. profissionais médicos com relação ao manejo clínico da lactação e soluções de problemas49 50. No Estado do Mississipi, foi desenvolvido um estudo para avaliar as condutas desenvolvidas por profissionais médicos do sexo feminino com relação ao manejo clínico da lactação e soluções dos problemas. Constituíram a amostra 215.

(28) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 26. médicas (obstetras, pediatras, médicas da família e medicina interna), que prestavam cuidados primários de saúde. Os autores concluíram que se faz necessário incluir na formação médica a aprendizagem e a prática de ajudar e prevenir problemas mais comuns no aleitamento materno, já que 70% dessas profissionais referiram não ter recebido nenhuma informação sobre amamentação na graduação e na residência médica51. Pesquisas realizadas revelam que os profissionais focam sua assistência de modo reducionista sem levar em conta o contexto sociocultural em que a amamentação encontra-se inserida, desenvolvendo na nutriz sentimentos de medo e insegurança52,. 53. . Deste modo, pode-se inferir que, prestar cuidados em. aleitamento materno, requer profissionais que utilizem competências adequadas de comunicação, compreendendo como essas mulheres se sentem, e ajudando-as a identificar práticas que apóiem ou interfiram no aleitamento materno. Marinho e Leal54 investigaram as atitudes de profissionais de saúde em relação ao aleitamento materno, em uma amostra composta por 64 enfermeiros e 43 médicos que desenvolviam atividades relacionadas à amamentação, a nível hospitalar, na atenção primária de saúde e na área de ensino em enfermagem. Os resultados revelaram uma atitude positiva entre os profissionais, em relação ao aleitamento materno. Entretanto, foram encontradas diferenças nas atitudes dos profissionais quanto à profissão, local de trabalho e especialidade. Os enfermeiros apresentaram atitudes mais positivas quando comparados com os médicos, bem como os docentes da escola de enfermagem, frente aos profissionais que trabalhavam nos centros de saúde. Os resultados também evidenciaram que enfermeiros especialistas lidam melhor com a decisão da mulher em aleitar seu filho ou não do que os enfermeiros generalistas. A presença de profissionais treinados em amamentação, segundo os critérios da IHAC, é importante para atenção imediata ao parto e durante o período em que a puérpera encontra-se internada na maternidade para o estabelecimento da lactação. Um dos passos para o sucesso do aleitamento materno é a formação de uma rede de grupos que apóiem as mulheres quando estas retornam a sua.

(29) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 27. comunidade, já que a alta da maternidade ocorre de modo precoce, quando a amamentação ainda não se encontra totalmente estabelecida35. As intervenções desenvolvidas no período pós-natal são importantes para evitar o desmame precoce e promover o aumento da duração do aleitamento materno exclusivo. Alguns estudos descrevem o impacto positivo dessas estratégias na duração e manutenção do aleitamento materno25, 39,55. Um estudo prospectivo randomizado, realizado na França, avaliou o apoio oferecido por médicos que prestavam assistência nos cuidados primários de saúde. Participaram 226 pares de mãe e filho, sendo 112 para o grupo de intervenção e 114 para o grupo controle e todas as mães foram acompanhadas durante os seis primeiros meses de vida, através de visitas ambulatoriais. As mães que receberam a intervenção mostraram-se mais propensas em praticar a amamentação exclusiva aos 30 dias, (83,9% vs 71,9%). No entanto, não houve diferença entre os dois grupos quanto ao aleitamento materno em relação à satisfação das mães em amamentar56. Os efeitos de uma intervenção baseada na implantação dos Dez Passos para uma Alimentação Saudável: Guia Alimentar para Crianças Menores de Dois Anos sobre as condições nutricionais e de saúde dos lactentes de famílias de baixa renda da cidade de São Leopoldo, Rio Grande do Sul, foram avaliados por Vitolo et al. Os achados revelaram que a intervenção aumentou a duração da amamentação exclusiva e a freqüência do aleitamento materno aos 12 meses de idade e também houve menor ocorrência de morbidades57. Albernaz e Victora, em uma revisão de literatura, avaliaram 19 estudos sobre intervenções com aconselhamento face a face para promoção e incentivo ao aleitamento materno. Foram utilizadas as bases de dados MDLINE, LILACS e Cochrane Library no período de 1990 a 2001. Os achados evidenciaram um aumento significativo nas taxas de amamentação exclusiva após orientações face a face realizadas no pré e pós-natal. Os autores sugerem que o apoio às mães deve ser prolongado, após a alta da maternidade, através do incentivo ao aleitamento.

(30) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 28. materno, conhecimentos da fisiologia, técnica de amamentação, bem como prevenção e resoluções dos problemas58. Estudo realizado na Zona da Mata Meridional de Pernambuco utilizando visitas domiciliares de estímulo e apoio no manejo da amamentação às mulheres, no pós-natal e durante os primeiros seis meses de vida, demonstrou um aumento na duração do aleitamento materno exclusivo e redução de práticas prejudiciais à amamentação. Os autores propõem que as primeiras visitas domiciliares sejam iniciadas no terceiro dia, após o nascimento, concentrando-as no primeiro mês de vida, visando oferecer apoio e segurança à mulher minimizando os riscos do desmame precoce e aumentando a duração do aleitamento materno exclusivo59. Ancorada neste tipo de intervenção, os Programas de Saúde da Família (PSF) de todo país, através do Agente Comunitário de Saúde, desenvolve ações de assistência materno-infantil que contemplam a promoção e o manejo do aleitamento materno. Entretanto, alguns estudos relatam a falta de habilidade no manejo da lactação por parte dos profissionais de saúde que atuam nestes programas60, 61,62. Os centros de lactação têm se mostrado efetivos na promoção do aleitamento materno e redução da morbidade infantil. O impacto desses estabelecimentos sobre a amamentação, morbidade e nutrição, foram avaliados concluindo-se que 55% das crianças atendidas nos centros de lactação mamavam exclusivamente no primeiro mês de vida, contra 31% das que não freqüentavam. Aos seis meses foram evidenciadas taxas de aleitamento materno exclusivo de 15% e 6% respectivamente. Os efeitos positivos do programa, também foram observados na menor prevalência de diarréias (10% contra 17%) e melhor ganho de peso entre as crianças que freqüentaram os centros63. Iniciativas voltadas para o sucesso da amamentação na rede básica de saúde tem sido um investimento constante e unânime a nível global. A Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação (IUBAAM) tem como objetivo apoiar e incentivar o aleitamento materno através da adoção dos passos para serem.

(31) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 29. cumpridos por essas unidades. Contudo, esta iniciativa ainda não foi implantada a nível nacional. O Ministério da Saúde vem investindo na viabilização e implantação dessa iniciativa por todo o país, tendo sido iniciada a capacitação dos profissionais de saúde64.. Amamentação e desmame: a experiência materna O retorno da mulher e seu bebê ao lar representam uma nova fase de adaptações ao convívio familiar, muitas vezes permeada de insegurança quanto aos cuidados com o bebê e o manejo da lactação, no caso das primíparas por falta de experiência e nas multíparas por experiência anterior negativa em amamentar. No bojo dessas incertezas, encontram-se familiares e amigos oferecendo ajuda, que muitas vezes, poderão contribuir para o desaleitamento, mediante a introdução de substitutos do leite materno e práticas inadequadas da lactação. Almeida65 afirma que a escolha da mulher em aleitar seu filho se desenvolve dentro de um contexto sociocultural, e que sua prática pode ser influenciada por crenças e tabus. Desta forma, algumas mulheres valorizam a experiência prévia em amamentar ou têm contato com outra mulher que esteja amamentando66. Entretanto, essa experiência pode não representar um estimulo à amamentação, levando-se em conta que uma vivência negativa por parte da mulher ou de outra pessoa poderá interferir na sua decisão de amamentar48. Porém, Arantes observa que o ato de amamentar é uma experiência que a mulher vivencia de maneira diferente a cada filho30. Alguns estudos descrevem a falta de experiência ou vivência negativa como um fator de risco para o desmame precoce67, 68. Carrascoza et al. buscando identificar os fatores que influenciam a ocorrência do desmame precoce e do aleitamento prolongado entre 80 mães residentes na cidade de Piracicaba, São Paulo, revelaram que as mães com sucesso em aleitar um filho anteriormente apresentaram mais chances de estender a amamentação (45%), quando comparadas com aquelas que nunca tiveram essa.

(32) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 30. experiência (17%), as quais apresentaram maior probabilidade de desmamar precocemente seu filho67. Estudo realizado no Alabama procurou avaliar não só o início e duração do aleitamento materno, mas também, como a influência da família e de experiências pessoais interferem na escolha da alimentação de seus filhos. O início e duração da amamentação foram positivamente associados com a mãe, que foi amamentada, ter amamentado um filho anteriormente ou ter parentes próximos que amamentaram. A chance de uma mulher iniciar a amamentação aumentou em sete vezes, caso tenha sido amamentada, e se a mãe amamentou um filho anterior, a probabilidade aumentou em 10 vezes. A experiência materna em amamentar um filho aumentou a duração da amamentação em cerca de sete semanas69. A duração do aleitamento materno foi investigado em um estudo longitudinal prospectivo. Nele 366 mães foram acompanhadas até três anos após a alta hospitalar. Aos 30 dias, 93% das mães praticavam o aleitamento materno, aos 6 meses, 52% e por mais de três anos, apenas 1%. As mães que amamentaram um filho anteriormente, por um determinado período amamentarão seu próximo filho em período semelhante70. Uma pesquisa de base populacional realizada em sete hospitais da Grécia, para avaliar os índices de aleitamento materno exclusivo e as possíveis mudanças nas práticas alimentares dos lactentes, demonstrou que a prática da amamentação exclusiva não é facilmente alcançada durante a permanência das mães gregas nas maternidades, sendo apontado como fator desencadeante para este fato o uso de fórmulas lácteas nestes serviços.. No entanto, a experiência. anterior em amamentação foi relacionada, não só como fator positivo para o início da amamentação, mas também para o estabelecimento do aleitamento na residência71. A prevalência do aleitamento materno, até o sexto mês de vida, foi avaliada em um estudo transversal. Os resultados apontaram que a prevalência do aleitamento materno aos 4 e 6 meses foi de 60,3% e 54,9% respectivamente. No mesmo período, para o aleitamento materno exclusivo, a prevalência foi de 14,2% e 9,5% aos 4 e 6 meses. Foi encontrada uma associação significativa entre a.

(33) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 31. amamentação exclusiva no 4.o mês de vida e experiência anterior em amamentação72. A experiência prévia em amamentar foi apontada como um preditor de sucesso para o aleitamento materno por Stage et al., ao investigar a freqüência do aleitamento materno em longo prazo e os possíveis preditores para uma amamentação bem sucedida em 107 mulheres dinamarquesas73. Diversas e diferentes estratégias têm sido utilizadas para aumentar a incidência e duração da amamentação67,. 74,75. . Porém prestar assistência em. aleitamento materno é um desafio para o profissional de saúde, já que o manejo da lactação requer habilidade e sensibilidade, uma vez que o ato de amamentar envolve questões subjetivas, principalmente psicossociais. Em estudo observacional com objetivo de analisar se os fatores psicossociais estão relacionados com a duração da amamentação, Kronborg e Vaeth76, concluíram que a experiência anterior em amamentação, tem importância significativa na duração do aleitamento materno. O estudo demonstrou que mulheres multíparas conseguiram amamentar por um maior período de tempo e seus filhos receberam menos substitutos do leite materno após o nascimento. Das mães que amamentaram seu filho anterior por menos de cinco semanas, 59% interromperam novamente a amamentação no mesmo período. Ainda de acordo com estes autores, a experiência prévia em aleitamento materno tem importância significativa, na amamentação do filho subseqüente, corroborando com os achados de outros estudos59, 77. Pesquisa de DiGirolamo et al. identificaram que mulheres com sucesso em amamentar um filho anterior, apresentaram maiores chances em prolongar à amamentação, quando comparadas com aquelas que não tiveram tal experiência apresentando maiores chances em realizar o desmame precoce78. No entanto, em uma pesquisa comparando a extensão da amamentação entre um grupo de 194 primíparas e outro de 294 multíparas suecas até que seus filhos completassem três meses de vida não verificou diferença entre os grupos79..

(34) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 32. Os fatores associados à amamentação exclusiva foram avaliados, na Inglaterra, em uma coorte de 856 díades mãe-bebê, na primeira semana e aos seis meses após o parto. Os autores concluíram que entre as multíparas a experiência prévia em amamentar foi apontada como marcador de risco para o abandono do aleitamento materno exclusivo, e questionam que tais resultados se devam ao fato de como a variável experiência prévia em amamentar tenha sido mensurada ou ainda não ter sido investigado o tempo de aleitamento materno do filho anterior80. Em consonância com os autores supracitados, a influência da experiência anterior em amamentação, sobre a duração do aleitamento materno é controversa, necessitando de estudos que avaliem a qualidade dessas experiências e os motivos que levam algumas dessas mulheres a não amamentar, principalmente as que cuidam de outras crianças, sugerindo que estas multíparas recebam apoio e informação com vistas a prolongar a duração da amamentação.. Considerações Finais Nesta revisão de literatura, foram abordados os fatores relacionados à prática do aleitamento materno, e as diversas intervenções elaboradas para melhorar o início e duração da amamentação exclusiva. Apesar de comprovada a importância da amamentação natural, faz-se necessário investigações mais precisas sobre os reais motivos que levam as mulheres a desmamarem seus filhos de modo precoce, ou seja, antes dos seis meses de vida. Em sua maioria, as pesquisas desenvolvidas no Brasil têm procurado identificar fatores sócio-demográficos associados de modo positivo ou negativo com a duração do aleitamento materno. Entretanto a influência dos atores psicossociais vem sendo pouco estudada..

(35) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 33. Os resultados desta revisão demonstram que os programas de incentivo e apoio à amamentação são formas economicamente viáveis de elevar as taxas de aleitamento materno exclusivo. No entanto, é necessário que os profissionais de saúde estejam aptos para identificar e solucionar os possíveis problemas, com os quais a mulher pode se deparar durante a amamentação. Outro aspecto importante seria investigar como intenções e experiências anteriores podem afetar a duração do aleitamento materno.. Referências. 1. World Health Organization. The optimal duration of exclusive breastfeeding. Results of a WHO systematic review. Note for the press 2001; 7. Disponível em: www.who.int/inf-pr-. 2001/en/note2001-07.html.. 2. Kramer MS, Kakuma R. Optimal duration of exclusive breastfeeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Libray 1, 2002. Oxford Software.. 3. World Health Organization. Indicators for assessing breastfeeding practices. Geneva: Who; 1992. 4. De Onis M, Victora CG. Gráficos de crescimento para bebês alimentados com leite materno. J Pediatr 2004; 80:85-7. 5. Zeitlin MF, Ahmed NU. Nutritional correlates of frequency and length of breastfeeds in rural Bangladesh. Early Hum Develop 1995; 41:97-10. 6. Escuder. MML,. Venâncio. SI,. Pereira JCR. Estimativa de impacto da. amamentação sobre a mortalidade infantil. Rev Saúde Pública 2003; 37: 319-25. 7. Cesar JA, Victora CG, Barros FC, Santos IS, Flores JA. Impacto of breastfeeding on admission for pneumonia during post neonatal period in Brazil: nested casecontrol study. BMJ 1999; 318: 1316-0..

(36) SANTOS, Cândida Maria Rodrigues dos. Fatores relacionados à prática do aleitamento materno . . .. Capítulo de Revisão. 34. 8. Venâncio SI, Escuder MM, Kitoko P, Rea MF, Monteiro CA. Freqüência e determinantes do aleitamento materno em municípios do estado de São Paulo. Rev Saúde Pública 2002; 36(3): 313-8. 9.. Claeson M, Gillespie D, Mshinda H, Troedsson H, Victora CG. Knowledge into action for child survival. Lancet 2003; 362(9380):323-7.. 10. World Health Organization Collaborative Study team on the role of breastfeeding on the prevention of infant mortality. How much does breastfeeding protect against infant and child mortality due to infectious diseases? A pooled analysis of six studies from less developed countries. Lancet 2000; 355: 451-5. 11. Kramer MS, Chalmers B, Hodnett ED, Sevkovskaija Z, Dzikovich I, Shapiros O, et al. Promotion of breastfeeding intervention Trial (PROBIT): A randomized trial in the Republic of Belarus. JAMA 2001; 285 (4): 413-20. 12. Arifen S, Black RE, Antelman G, Baqui A, Caulfield L, Becker S. Exclusive breastfeeding reduces acute respiratory infection and diarrhea deaths among infants in Dhaka Slums. Pediatrics 2001; 108: e67.. 13. Balaban G, Silva GAP. Efeito protetor do aleitamento materno contra a obesidade infantil. J Pediatr (Rio J) 2004; 80(1): 7-16. 14. BulkBunschoten AM, van Bodegom S, Reerink JD, de Jong PC, de Groet CJ. Weight and weight gain at 4 months (The Netherlands 1998): influences of nutritional practices, socio-economic and ethnic factors. Pediatr Perinat Epidemiol 2002; 16 (4): 361-69. 15. Victora CG. Effect of breastfeeding on infant and child mortality due to infectious disease less developed countries: a pooled analysis. Lancet 2000; 255: 451-55. 16. Bowlby J. Cuidados maternos e saúde mental. 1995; 5.ª ed. Martins Fontes, São Paulo..

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(44) 3 – ARTIGO ORIGINAL.