A sobreincidência do baixo peso ao nascer em filhos de mães
adolescentes. Brasil, 2000: efeito etário ou social?
∗Humberto Corrêa♣ Carlos Quadros♦ Palavras-chave: fecundidade na adolescência; baixo peso ao nascer;fatores de risco para a baixo peso ao nascer.
Resumo
Concomitantemente a um conjunto de variáveis selecionadas, o trabalho objetivou mensurar a importância da Idade Materna (IM) na sobreincidência do Baixo Peso ao Nascer (BPN) observada nos Nascidos Vivos (NV) de mães adolescentes (10-14 e 15-19 anos), vis-à-vis as proporções observadas para os NV de mulheres de 20-29 anos de idade. Foram utilizados, em nível nacional, os dados provenientes do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) referentes ao ano de 2000. A população pesquisada foi agrupada segundo as variáveis IM, Semanas de Gestação (SG) e Número de Consultas Pré-natal (NCP). Em seguida foram apuradas as taxas específicas de NV com BPN por 1.000 NV para cada combinação IM-SG-NCP e calculadas as razões de prevalência do BPN em relação ao grupo com IM de 20-24 anos (grupo de referência). Os resultados alcançados sugerem a existência de variáveis exógenas, não relacionadas diretamente à IM, que produzem a sobreincidência do BPN da população de NV de mães adolescentes. Dentre as variáveis consideradas, os efeitos SG e NCP demonstraram maior importância para a ocorrência do BPN do que a baixa IM. A universalização do atendimento pré-natal em níveis adequados atenuaria o gap observado entre as elevadas proporções de NV com BPN observadas na população de filhos de mães adolescentes quando comparadas àquelas verificadas para as demais idades maternas consideradas. Outrossim, para algumas idades, a equiparação do nível de risco observado no grupo de referência poderia ser alcançada. O efeito combinado da IM-SG-NCP parece afetar em maior grau a incidência do BPN nos NV de mães adolescentes em virtude das condições adversas pré-existentes e prevalecentes neste grupo.
∗ Trabalho apresentado no XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambú,
MG – Brasil, de 20-24 de Setembro de 2004.
♣ Doutorando em Demografia do Núcleo de Estudos de População (NEPO) – Instituto de Filosofia e Ciências
Humanas (IFCH) – Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
A sobreincidência do baixo peso ao nascer em filhos de mães
adolescentes. Brasil, 2000: efeito etário ou social?
∗Humberto Corrêa♣ Carlos Quadros♦
1. Introdução
Apesar da múltipla etiologia da matéria, médicos e acadêmicos da área de Ginecologia e Obstetrícia consideram elevados os riscos da gravidez na adolescência, tanto para as mães como para seus filhos. Um dos argumentos que sustentam este tipo de abordagem refere-se a sobreincidência do Baixo Peso ao Nascer (BPN) entre os conceptos de mães adolescentes ora atestada mediante a comparação com as proporções observadas entre os filhos de mulheres pertencentes aos grupos etários de 20-24 e 25-29 anos (Pinotti e Faúndes, 1988; Miller, Lesser e Reed, 1996; Yoder e Young, 1997; Unger, Molina e Teran, 2000; Chandra, Schiavello e Weinstein, 2002). Apesar de anexado aos discursos sobre a fecundidade na adolescência como uma desvantagem biológica inerente à baixa Idade Materna (IM), uma importante questão que se apresenta é se o referido diferencial resulta direta ou exclusivamente de fatores biológicos relacionados à baixa IM ou se o desnível poderia seria melhor caracterizado como um efeito da ação de vetores socioeconômicos (Fraser, Brockert e Ward, 1995).
Este trabalho objetiva avaliar a importância da IM por ocasião do parto na sobreincidência do Baixo Peso (BP) observada na população de Nascidos Vivos (NV) de mães adolescentes (10-14 e 15-19 anos), vis-à-vis os resultados alcançados pelos NV de mulheres pertencentes ao grupo etário de 20-24 e 25-29 anos – grupos etários que apresentam os melhores resultados obstétricos neste quesito. Seria possível propor uma outra interpretação para constatação de que os filhos de mães adolescentes apresentam maiores proporções de BPN, alternativa àquela que considera o fator idade como o único – ou o mais importante – determinante para esses resultados?
∗ Trabalho apresentado no XIV Encontro Nacional de Estudos Populacionais, ABEP, realizado em Caxambú,
MG – Brasil, de 20-24 de Setembro de 2004.
♣ Doutorando em Demografia do Núcleo de Estudos de População (NEPO) – Instituto de Filosofia e Ciências
Humanas (IFCH) – Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP).
♦ Ginecolista e Obstetra da Secretaria Estadual de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul (SES-RS).
1 WHO. Recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period
2. Contextualização e definições 2.1 Peso ao nascer
Adotada pela Assembléia Mundial da Saúde, em consonância com o Artigo 23 da Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS), a última revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) define o Peso ao Nascer (PN) como a primeira medida de peso do feto ou do recém-nascido (Centro Colaborador da Organização Mundial da Saúde para a Classificação de Doenças em Português [CC-OMS], 1993), preferivelmente realizada durante a primeira hora de vida. Por seu turno, a OMS considera o PN como um eficiente preditor da morbimortalidade neonatal e infantil (World Health Organization1, [WHO] 1980 apud Costa e Gotlieb, 1988). Segundo Costa e Gotlieb (1998, p. 328), o PN reflete a “massa corpórea, cuja constituição é o resultado de um processo complexo para o qual concorrem inúmeros fatores de origem biológica, social e ecológica”. Por seu turno, crianças nascidas com menos de 2.500g2 são consideradas de baixo peso (CC-OMS, 1993).
2.2 Pressupostos
A presente análise pressupõe a validade de duas abordagens que se complementam. A primeira apoia-se nos resultados de inúmeros estudos que demonstram a tendência das mães adolescentes estarem inseridas em contextos sociais desvantajosos quando comparadas às mães de grupos etários de 20-29 anos. Em geral, as jovens mães são mais pobres, possuem menor escolaridade, engajam-se em maior proporção em relações consensuais, ou ainda, são solteiras e sem parceiro (Lereno, Gomes e Faria, 1996; Rogers, Peoples-sheps e Suchindran, 1996; Camarano, 1998; Hoffman, 1998; Souza, 1998; Roth, Hendrickson e Stowell, 1998; Olausson, Cnattingius e Haglund, 2001; Chomitz, Cheung e Lieberman, 2003).
A segunda baseia-se na comparação entre as gestantes com idades entre 20-29 anos e as adolescentes. As últimas recebem, em termos coletivos, um menor nível de atenção pré-natal: realizam a primeira visita tardiamente, não aderem ou então realizam o acompanhamento com uma periodicidade irregular e insuficiente ao nível recomendável (Miller, Lesser e Reed, 1996; Mariotoni e Barros Filho, 1998; Olausson, Cnattingius e Haglund, 2001; Nogueira da Gama, Szwarcwaldb e Filhac, 2001; Chandra, Schiavello e Weinstein, 2002). Todas as situações mencionadas são consideradas na literatura médica como fatores que aumentam o risco para a ocorrência do baixo peso ao nascer (Eisner et. al., 1979).
Uma hipótese plausível decorrente dessas observações é que a inserção em contextos sociais desfavoráveis contribua para uma atenção pré-natal inadequada e/ou insuficiente. Desta forma, na ausência de variáveis socioeconômicas concretas e mensuráveis referentes às mães adolescentes na ocasião do parto, a mensuração da atenção pré-natal surge como uma proxy para a avaliação do contexto socioeconômico nos quais as adolescentes estavam inseridas no momento do nascimento de seus filhos.
2 A CID-10 subdivide o BPN em: “baixo peso ao nascer: menos de 2.500g (até 2.499g, inclusive); peso muito
baixo ao nascer: menos de 1.500g (até 1.499g, inclusive); peso extremamente baixo ao nascer: menos de 1.000g (até 999g, inclusive). (…) As definições de peso ao nascer ‘baixo’, ‘muito baixo’ e ‘extremamente baixo’ não constituem categorias mutuamente exclusivas. Abaixo dos limites estabelecidos, elas são totalmente inclusivas e portanto se superpõem (i.e., ‘baixo’ inclui ‘muito baixo’ e ‘extremamente baixo’, enquanto ‘muito baixo’ inclui ‘extremamente baixo’ (CC-OMS, 1993)”.
2.3 O atendimento pré-natal
A associação entre a atenção pré-natal e a condição socioeconômica das gestantes encontra apoio no estudo Preventing Low Birthweight conduzido pelo Instituto de Medicina Americano (Institute of Medicine, AIM) em 19853. Neste abrangente trabalho sobre o BPN advoga-se que o valor da atenção pré-natal sobre os resultados obstétricos não pode ser determinado apenas com base na associação entre a sua ausência/insuficiência e o aumento dos riscos para o concepto. As conclusões apontadas no estudo sugerem que, possivelmente, um atendimento pré-natal satisfatório não aumente as chances da gestante dar à luz a um concepto com peso normal, uma vez que outras características normalmente encontradas nas mulheres que acessam um serviço de qualidade e realizam um acompanhamento adequado poderiam potencializar melhores resultados obstétricos (AIM, 1985).
Assim, apesar de difícil mensuração, as mulheres que aderem a um programa de acompanhamento pré-natal, em especial aquelas que o fazem em níveis considerados satisfatórios, apresentam, de certo modo, uma seletividade. Neste grupo encontram-se maiores proporções de indivíduos conscientes da importância de medidas preventivas de saúde que beneficiam tanto às mães quanto seus conceptos: praticam uma alimentação mais saudável; restringem ou não fazem uso de substâncias sabidamente nocivas, como o tabaco e o álcool; adotam medidas de contenção de infecções, etc. Desta forma, a associação entre o acompanhamento pré-natal e os resultados obstétricos possui uma interação que obsta o estabelecimento de uma relação direta entre ambos. Outrossim, existiria um componente de auto-seleção onde as pessoas que se inserem em um programa pré-natal adequado apresentam características que lhes permitiriam alcançar bons resultados obstétricos, ainda que a inserção ao programa não fosse efetivada.
Estas observações corroboram a hipótese de que a atenção pré-natal reflete um bom indicador para a avaliação do contexto socioeconômico da gestante. Assim, sugerem Costa e Gotlieb (1998), a incidência do BPN poderia ser considerada um bom indicador da qualidade de vida para uma população.
De acordo com a OMS, a mensuração de um atendimento adequado pode ser apreciada mediante a observação do número de consultas pré-natal (NCP) ao qual a mulher se submete ao longo do período de gestação. O Technical Working Group (TWG) da OMS (WHO, 1994) concorda sobre um total mínimo de quatro consultas pré-natal, agendadas em períodos específicos, para cumprir um nível essencial de cuidados recomendados pela entidade. Enfatiza, todavia, que esse número reflete um requisito mínimo e que mais consultas podem ser necessárias, dependendo da condição e necessidades da mulher. Dessa forma, reconhece o TWG, o conteúdo e a qualidade da atenção pré-natal são tão importantes quanto o número de consultas realizadas.
No Brasil, segundo recomendação inclusa na Cartilha de Informações para Gestores e Técnicos produzida pelo Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento elaborado pela Secretaria de Políticas de Saúde/Ministério da Saúde (2000), a gestante deve
3 Considerado referência sobre o assunto, o estudo foi conduzido pelos membros do Comitê de Estudos para a
Prevenção do Baixo Peso ao Nascer da Divisão de Promoção de Saúde e Prevenção de Doenças do Instituto Americano de Medicina. A pesquisa foi aprovada pelo Conselho Governamental do Centro Nacional de Pesquisas cujos membros integram a Academia Americana de Ciências, Academia Americana de Engenharia e do próprio Instituto Americano de Medicina. O estudo igualmente foi revisado e validado por um grupo de estudiosos que não participaram da sua elaboração.
realizar “no mínimo, seis consultas de pré-natal, sendo, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre da gestação”.
No entanto, faz-se necessário sublinhar que a recomendação de um NCP padrão, seja qual for o critério utilizado para a sua adoção, sugere um nível adequado e/ou satisfatório da atenção pré-natal em termos coletivos, isto é, prescrito para uma população. Por essa razão, para um indivíduo em particular, necessidades específicas poderiam exigir um maior número de consultas, ou, ao contrário, mediante "um número mais reduzido de consultas, porém com maior ênfase para o conteúdo de cada uma das consultas, em pacientes de baixo risco, não haja aumento de resultados perinatais adversos" (Villar e Khan-Neelofur4 apud Alencar, 2001, p. 3), dentre outros, o BPN.
Segundo publicação integrante do Projeto Diretrizes5 da Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), constitui-se consenso entre médicos e especialistas que a abservância do número recomendado de consultas em conjunto com a assistência pré-natal iniciada ainda no primeiro trimestre de gravidez assinala uma vertente qualitativa da atenção materna (Alencar, 2001). O início tardio – a partir do quarto mês de gravidez – é tido como um potencializador dos riscos para mãe e filho, mesmo que um número elevado de consultas seja alcançado ao final da gestação. Em suma, o quantum – expresso pelo NCP realizado – e o timing – denotado pelo início e distribuição do NCP – da atenção pré-natal são indissociáveis na avaliação de sua suficiência. Portanto, a análise isolada do NCP sem o conhecimento do início e distribuição do atendimento dificulta, principalmente em termos individuais, uma correta interpretação de sua suficiência.
2.4 A idade gestacional
Uma outra importante variável associada ao BPN é a Idade Gestacional (IG). Segundo a CID-10, a IG expressa a duração da gestação em dias ou semanas completas, a partir do primeiro dia do último período menstrual normal. São considerados pré-termo os NV com menos de 37 semanas de gestação6 (CC-OMS, 1983), fator que se constitui na elevação do risco de morbimortalidade neonatal e infantil.
O BPN, a IG e o NCP são intrinsecamente relacionados. Como as consultas pré-natal são distribuídas durante toda a gestação, as proporções de mães de NV a termo que efetivam um atendimento pré-natal são maiores do que as apresentadas pelas mulheres que dão à luz a NV pré-termo. Outrossim, em virtude da intensificação da periodicidade das consultas recomendada para o final da gravidez (Alencar, 2001)7, entende-se que essas mães igualmente poderiam alcançar um número de consultas considerado como satisfatório caso os NV atingissem uma IG ≥ 37 semanas. Em contrapartida, os NV de mulheres que realizam um pequeno número de consultas, ainda que gestados em um período ≥ 37 semanas, também
4 VILLAR, J; KHAN-NEELOFUR, D. Patterns of routine antenatal care for low-risk pregnancy (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Oxford, n. 3, 2000.
5 O Projeto Diretrizes é uma iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de
Medicina e objetiva conciliar informações da área médica para a padronização condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico.
6 A CID-10 classifica a IG em: Pré-termo: menos de 37 semanas completas (menos de 259 dias) de gestação;
Termo: de 37 semanas a menos de 42 semanas completas (259 a 293 dias) de gestação; Pós-termo: 42 semanas completas ou mais (294 dias ou mais) de gestação (CC-OMS, 1993).
7 O documento Projeto Diretrizes – Assistência Pré-Natal recomenda que a primeira consulta seja realizada
ainda no primeiro trimestre de gestação. Se avaliada como uma gravidez sem riscos aparentes, a partir da primeira consulta até a 28a semana de gestação recomendam-se consultas mensais; quinzenais da 28a a 36a
apresentam maior incidência de BPN do que os NV de mulheres que cumpriram um maior número de consultas.
A complexa interação entre a IG, o NCP e o BPN pode ser exemplificada nos dois exemplos que se seguem: no primeiro, imaginemos que a gestante teria dado à luz a um NV com menos de 2500g e IG de 40 semanas. Pela classificação do peso ao nascer, o concepto seria considerado como um NV de baixo peso. Por sua vez, ao analisarmos apenas a IG, classificaríamos o concepto como nascido a termo, isto é, gestado em um período avaliado como normal. Com base nessa combinação de resultados, o NV a termo seria considerado pequeno para a idade gestacional e, provavelmente, teria sofrido um retardo de crescimento intra-uterino.
No segundo exemplo, suponhamos que a mulher tenha realizado a primeira consulta pré-natal no terceiro mês de gravidez. No sexto mês, imaginemos que essa gestante teria acumulado quatro consultas quando então deu à luz a uma criança com peso inferior a 2.500g. Nesse caso, apesar de um baixo número de consultas pré-natal por ocasião do parto (ocorrido pré-termo), o atendimento realizava-se – em termos quantitativos e considerando-se a ausência de quaisquer agravos – de maneira satisfatória. Isto é, seu início e periodicidade obedeciam ao padrão tido como adequado. No entanto, uma análise focada apenas no NCP poderia fazer emergir a falsa impressão que o BPN estaria associado à insuficiência da atenção pré-natal, quando, neste caso, uma relação com a IG do concepto aparenta melhor adequabilidade. Desta forma, o NCP pode refletir tanto um fator contributivo como uma conseqüência do BPN.
Em suma, as múltiplas combinações do BPN, IG, e NCP devem ser, sempre que possível, identificadas, desmembradas e cruzadas, visando uma interpretação mais esclarecedora das relações existentes entre elas. Isto posto, além da variável demográfica IM, serão analisados três indicadores no âmbito deste capítulo, a saber: i) Peso ao Nascer (PN), ou mais especificamente, o Baixo Peso ao Nascer (BPN); ii) Idade Gestacional (IG) do Nascido Vivo (NV) e; iii) Número de Consultas Pré-natal (NCP).
3. Procedimentos
No Brasil, a possibilidade de uma avaliação desses indicadores perpassa necessariamente pelo exame da base de dados do SINASC, disponível para consulta pública no site do Ministério da Saúde8. Para tal, foram considerados os registros dos NV processados pelo SINASC, no ano de 2000, em nível nacional. Como o cruzamento das variáveis selecionadas exigiria a eliminação dos casos que apresentassem ‘informação ignorada’, inicialmente todo o banco de dados foi utilizado para caracterizar e comparar os NV das mães adolescentes vis-à-vis os filhos das mães de 20-24 e 25-29 anos.
Corroborando os achados descritos na literatura citada, no Brasil, em 2000, os conceptos de mães adolescentes apresentavam maiores proporções de BPN e pré-termo (Gráfico 1). Por seu turno, os grupos etários de mães adolescentes apresentaram um nível de atendimento pré-natal visivelmente aquém daqueles observados nas demais faixas etárias (Gráfico 2).
O grupo etário de 10-14 anos, por exemplo, apresentou proporções duas vezes maiores de nascimentos ocorridos nas classes NCP = zero e NCP [1;3] do que as observadas no grupo etário de mães de 25-29 anos. Tal cenário caracterizaa maior situação de risco para
esses NV e, em anuência com a associação entre condições socioeconômicas e o atendimento pré-natal satisfatório, também sugere uma situação de maior vulnerabilidade para as mães adolescentes.
Após a referida caracterização, foram subtraídos do banco de dados original os registros que apresentavam informação ‘ignorada’ em um ou mais campos representativos
6,2 3,9 3,0 2,9 16,3 12,2 10,0 9,6 8,7 6,8 6,6 12,5 10,0 7,4 6,1 6,0 0 3 6 9 12 15 18 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29
baixo peso pré-termo ambos um ou outro GRÁFICO 1
Proporções de nascidos vivos pré-termo e/ou com baixo peso ao nascer, segundo a idade materna por grupos etários qüinqüenais. Brasil, 2000.
% nascidos vivos
Idade materna por ocasião do parto
Fonte: SINASC, 2003 - Tabulação do autor.
39,1 39,1 33,4 30,0 36,0 5,6 4,8 3,6 7,3 18,0 13,8 11,3 8,7 36,9 41,4 48,0 0 10 20 30 40 50 60 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29
nenhuma consulta 1 a 3 consultas 4 a 6 consultas 7 ou + consultas GRÁFICO 2
Percentual de nascidos vivos, segundo a idade materna por grupos etários qüinqüenais e o número de consultas pré-natal realizadas. Brasil, 2000.
Idade materna por ocasião do parto
Fonte: SINASC, 2003 - Tabulação do autor.
das variáveis PN, IG e NCP9. De um total de 2.468.226 registros de nascimentos de mães com idades entre 10 e 29 anos, 182.822 ou 7,4%10 do total não apresentaram requisitos mínimos para serem incluídos na análise.
Conforme mencionado, a análise global do BPN oculta diferenciais que podem dificultar a interpretação dos resultados. Todavia, esses diferenciais podem ser captados mediante a construção de grupos de análise com menor heterogeneidade. Assim, além da IM, os dados foram reagrupados segundo as variáveis a IG, o PN e o NCP. O Gráfico 3 apresenta as taxas de nascidos vivos com baixo peso por mil nascidos vivos segundo as variáveis mencionadas.
Nessa representação podemos observar o comportamento dos efeitos da IM, IG e NCP na incidência do BPN. Nota-se que, dentre as variáveis selecionadas para essa análise, o efeito isolado da IG apresenta-se como o principal determinante para a ocorrência do BPN. O efeito NCP também é evidente, principalmente para os NV com IG < 37 semanas. Finalmente, o efeito idade mostrou-se como o menos evidente para todos os níveis da IG e NCP.
9 Pelo mesmo motivo, os registros com informação ‘ignorada’ para a IM não foram utilizados neste estudo. 10 Os percentuais de registros expurgados por grupos etários não discreparam em grande monta da média dos
quatro grupos, a saber: 10-14 = 0,270 pontos percentuais (p.p); 15-19 = (0,303) p.p.; 20-24 = (0,067) p.p. e; 25-29 = 0,386 pontos percentuais. Quando considerada a distribuição entre essas diferenças entre as 25-29 possíveis combinações entre IG, PN e NCP com ‘informação ignorada’ em um ou mais de seus respectivos campos, 20 apresentaram diferenças de [ 0,00 ; 0,05 ] p.p., quatro apresentaram diferenças da ordem de ] 0,05 ; 0,10 ], e os demais registraram 0,112; 0,127 e um caso com a diferença 0,859 pontos percentuais – esta última ocorreu na classe que combinava ‘não baixo peso’ e IG ≥ 37 semanas. Esse outlier igualmente teria pouca influência nos resultados devido a sua baixa magnitude absoluta. Em adição, em função da classe refletir os registros referentes ao PN considerado como ‘não baixo’, o dado não afetaria as taxas de NV com BP. Em suma, ainda que os diferenciais de ‘informação ignorada’ contenham viés para uma ou mais das variáveis selecionadas, as tendências seriam modicamente afetadas pelas variações encontradas e não alterariam as generalizações contidas nas conclusões que serão apresentadas.
0 100 200 300 400 500 600 700 800 10-14 15-19 20-24 25-29 10-14 15-19 20-24 25-29
Nenhuma consulta 1 a 3 consultas 4 a 6 consultas 7 ou + consultas GRÁFICO 3
Taxas específicas de nascidos vivos (NV) com baixo peso (BP) por mil nascidos vivos, segundo a idade materna, número de consultas pré-natal realizadas e idade gestacional (IG)
do concepto. Brasil, 2000.
Idade materna por ocasião do parto
Fonte: SINASC, 2000 - tabulação do autor.
Taxas específicas de NV com BP: 1000 NV
IG = ou > 37 semanas
efeito idade gestacional
efeito consultas pré-natal efeito consultas pré-natal
efeito idade materna
IG < 37 semanas
Em virtude das inúmeras possibilidades de análise das informações disponíveis, propõe-se a seguinte síntese para a quantificação de cada um dos efeitos: foram mantidos os quatro grupos etários eleitos para a análise, além da discriminação entre a IG < 37 para representar os nascimentos pré-termo e IG ≥ 37 para caracterizar os nascimentos a termo (‘não pré-termo’). Optou-se, no entanto, apenas pela comparação entre o nível de atendimento pré-natal mais deficiente, então representado por sua ausência, isto é, NCP = zero e; o nível de atendimento mais elevado, então representado pelo NCP ≥ sete. A decisão pelos pontos extremos deve-se ao formato de apresentação dos dados pelo SINASC, isto é, de forma categórica11. Se, por um lado, o nível NCP [1;3] poderia ser qualificado como atenção insuficiente, por outro, um nível de NCP [4;6] contém tanto números de consultas tidas como insuficientes (quatro ou cinco) como igualmente abrange o nível mínimo recomendado (seis consultas) pelo Ministério da Saúde. Por esta razão, apoiado na recomendação do Projeto Diretrizes Diretrizes – Assistência Pré-Natal que preconiza um total de sete ou mais consultas12, adotar-se-á o NCP ≥ sete para caracterizar o nível de atenção adequado, uma vez que esta classe apresenta menor dubiedade interpretativa que do que a imediatamente anterior. Por seu turno, ressalta-se que este nível de NCP poderia ser alcançado entre a 28a e a 32a semana de gestação, na hipótese de início do atendimento ter iniciado e se efetivado de acordo com a periodicidade recomendada no Projeto Diretrizes – Assistência Pré-Natal.
A Figura 1 apresenta os dados dispostos no Gráfico 03 com os ajustes acima descritos. Nessa representação, evidencia-se a importância isolada da IG sobre as demais variáveis (IM e NCP). Quando considerado o nível NCP = zero, por exemplo, a razão de prevalência do BPN por mil NV, no grupo etário de 10-14 anos e IG < 37, foi 7,7 vezes superior à obtida para o mesmo grupo com IG ≥ 37. Essa relação atingiu 10,7 vezes no grupo etário de 25-29 anos. Para o nível NCP ≥ sete, a variação foi ainda maior, a saber, de 9,6 vezes para as adolescentes de 10-14 anos e IG < 37, até 14 vezes para as jovens de 25-29 anos (primeira e segunda colunas da tabela contida na Figura 1).
O NCP foi a segunda variável com impacto isolado mais importante para a ocorrência do BPN. No entanto, seu efeito foi bastante inferior ao apurado para a IG, e ainda, com intensidade maior no nível IG ≥ 37 semanas. Apesar dos maiores diferenciais entre as taxas máximas e mínimas de BPN terem sido observados para os filhos das mães dos grupos etários mais jovens (barras amarelas, Figura 1), as comparações individuais em cada grupo etário, entre o nível NCP = zero vis-à-vis o nível NCP ≥ sete, indicam que os diferenciais relativos são semelhantes, a saber: 1,4 vezes para IG < 37 semanas para os três primeiros grupos etários e 1,3 vezes no grupo etário de 25-29 anos. Para IG ≥ 37 semanas apurou-se um diferencial de 1,7 para os grupos etários de 10-14, 15-19 e 25-29 anos. Por seu turno, no grupo de 20-24 anos o diferencial foi de 1,6 vezes (terceira e quarta coluna da tabela contida na Figura 1).
Apesar dos números apurados para ambas as categorias de IG sugerirem que os diferentes grupos etários respondem ao atendimento pré-natal de maneira semelhante, em virtude da maior incidência de NV com BP entre os filhos de mães de 10-14 e 15-19 anos, estes, provavelmente, seriam os maiores beneficiados (por mil nascimentos) na hipótese de melhoria do atendimento pré-natal.
11 ver Brasil, 2003 e SINASC, 2003.
12 O documento Projeto Diretrizes – Assistência Pré-Natal recomenda que a primeira seja realizada ainda no
primeiro trimestre. A partir da primeira consulta até a 28a semana de gestação as consultas devem ser mensais;
210 199
-
=
variáveis
Taxas específicas e razões de prevalência de nascidos vivos (NV) com baixo peso (BP) por mil NV, segundo a idade gestacional (IG), número de consultas pré-natal e idade
materna (IM). Brasil, 2000.
Taxas específicas de NV com BP por mil NV Diferença
647
435
55 I M
sete ou mais consultas
736 525 10-14 448 15-19 172 147 467 40 95 Fonte: nenhuma consulta 614 607 Legenda: 10-14 15-19 20-24 25-29 I G 35 56 e 74 43
Cálculos do autor a partir do SINASC/DATASUS, 2000.
< 37 s e manas ≥ 37 s e manas 20-24 25-29 31 21 24
NV com BP:1000 nascimentos / nenhuma consulta pré-natal
Diferença entre
57 33
12,4
< 37
NV com BP:1000 nascimentos / sete ou mais consultas
nenhuma NCP ≥ 7 nenhuma < 37 ≥ 7 ≥ 37 nenhuma IG NCP < 37 7,7 nenhuma IG ≥ 37 10-14 base IG ≥ 37 IM = 20-24 < 37 nenhuma IM = 20-24 8,8 9,6 10,5 15-19 ≥ 37 1,4 NCP ≥ 7 1,7 0,9 10,7
Razão de prevalência entre as taxas específicas de NV com BP: 1000 nascimentos, entre os
grupos etários com IG e NCP apontados vis-à-vis o grupo etário e/ou variável base.
1,7 1,3 * 1,2 1,1 * 1,4 grupos etários * 1,1 1,0 1,0 1,3 1,7 20-24 25-29 14,0 ≥ 7 IM = 20-24 1,2 1,0 1,6 IM = 20-24 8 1,6 1,4 10,8 1,2 * 1,7 < 37 ≥ 7 ≥ 37 FIGURA 1
Obs.: * a base e o grupo de referência (20-24 anos) são os mesmos.
O efeito idade (quatro últimas colunas da tabela contida na Figura 1), isto é, quando a comparação realizada considerou as taxas de NV com BP, obtidas para uma dado conjunto IM-IG-NCP, comparadas às obtidas para o grupo etário de 20-24 anos com a mesma combinação de IG-NCP, revelou-se, dentre as variáveis selecionadas, como a de menor impacto (na redução das) sobre as taxas de NV com BP. Desta forma, especificamente com relação ao grupo etário de 15-19 anos (que respondeu em 2000 por 96,1% dos nascimentos de 10-19 anos13), grosso modo, poderíamos inferir que o incremento da atenção pré-natal possuiria maior efeito de redução nas taxas de NV com BP do que o adiamento da fecundidade para idades mais elevadas – na hipótese de não melhoria no nível de atenção pré-natal.
Por sua vez, para os NV de mães pertencentes ao grupo de 10-14 anos, o incremento da atenção pré-natal demonstra maior efeito do que a elevação da IM apenas para os NV com BP e IG < 37 semanas. Para IG ≥ 37 semanas, as mães de 20-24 anos, mesmo com um nível de NCP = zero, apresentam taxas semelhantes ao grupo etário de 10-14 anos com NCP ≥ sete (56:1000 vs. 55:1000). Assim, infere-se que, mantidas as demais variáveis constantes, o grupo de 10-14 anos apresentaria maiores proporções de NV com BP ainda que a atenção adequada fosse incrementada quantitativamente.
Não obstante essas constatações sugerirem o maior efeito da IG e, em menor grau, do NCP sobre a IM no que tange à incidência do BPN, é necessário ratificar que, para um mesmo nível de atenção pré-natal, as menores taxas de NV com BP foram alcançadas pelos grupos de referência. Em suma, se é verdade que as mães adolescentes dão à luz a conceptos com BPN em maior proporção do as mães dos grupos de referência, por outro, a melhoria da atenção pré-natal demostra potencial de redução nas taxas de NV com BP nos grupos de mães adolescentes para patamares semelhantes aos alcançados pelo grupo de referência – na hipótese de não melhoria do atendimento pré-natal.
Para o grupo de 10-14 anos, por exemplo, a atenção adequada (NCP ≥ sete) conduz à taxas de NV com BP menores do que a do grupo de referência na hipótese de uma atenção inadequada (NCP = zero) para IG < 37 semanas e se igualam quando a IG ≥ 37. Por sua vez, para o grupo de 15-19, uma atenção pré-natal adequada (NCP ≥ sete) para IG < 37 semanas resultou em taxas menores do que as apresentadas pelo grupo de referência, na hipótese deste apresentar atendimento inadequado (NCP = zero). Outrossim, as taxas praticamente se igualam ao grupo de referência, mesmo quando este também apresenta atenção pré-natal adequada. Considerando-se que o grupo etário de 15-19 anos responde por aproximadamente 96% dos nascimentos protagonizados pelas mães adolescentes, o aumento da atenção pré-natal minimizaria sobremaneira a incidência do BPN no grupo etário de 10-19 anos.
4. Considerações finais
O trabalho explorou a associação entre o peso ao nascer (PN), a idade gestacional (IG), o número de consultas pré-natal realizadas (NCP) e a idade materna (IM). Objetivou-se demonstrar a existência de fatores exógenos que atuam na sobreincidência baixo peso ao nascer (BPN) em conceptos de mães adolescentes quando comparado aos grupos etários qüinqüenais de 20-24 e 25-29 anos. Utilizou-se o atendimento pré-natal – expresso de maneira quantitativa através da análise do NCP – como proxy para a avaliação do contexto socioeconômico das mães na ocasião do parto. Tal fato evidencia a inserção das mães
adolescentes em contextos desfavoráveis em monta superior aos demais grupos etários qüinqüenais considerados.
Em virtude da complexa inter-relação das variáveis BPN, IG e NCP, procedeu-se à construção de subgrupos com características semelhantes, segundo as variáveis mencionadas. A formação de grupos com características semelhantes possibilitou a observação da intensidade isolada de cada um dos efeitos sobre as taxas de NV com BP, donde a IG foi a que demonstrou maior importância para a sua ocorrência – tendo como efeito mínimo 7,7 vezes, na situação de um atendimento inadequado (NCP = zero), e máximo de 14 vezes, na situação de acompanhamento adequado (NCP ≥ sete).
A segunda variável com impacto individual mais importante, apesar de bastante inferior a IG, foi o NCP. Notou-se, no entanto, que a resposta ao incremento do NCP foi bastante semelhante em todos os grupos etários. Os diferenciais entre o acompanhamento pré-natal adequado e inadequado oscilaram entre 1,3 e 1,4 vezes para IG < 37 semanas e entre 1,6 e 1,7 vezes para IG ≥ 37 semanas. No entanto, como as taxas de NV com BP são maiores para os grupos etários de 10-14 e 15-19 anos, supõe-se que estes provavelmente seriam os maiores beneficiados (por mil nascidos vivos) na hipótese de melhoria do atendimento pré-natal.
O efeito IM revelou-se, dentre as variáveis selecionadas, o de menor impacto sobre as taxas de NV com BP. Para os NV de mães pertencentes ao grupo de 10-14 anos, o incremento da atenção pré-natal atuou de maneira efetiva apenas sobre as taxas dos conceptos nascidos a termo (‘não pré-termo’). Infere-se, pois, que o grupo de 10-14 anos – responsável por 3,9% dos nascimentos de mães de 10-19 anos – apresentaria maiores proporções de NV com BP ainda que a atenção fosse incrementada quantitativamente. Assim, considerando apenas as variáveis analisadas, este grupo caracteriza-se como o de maior vulnerabilidade no que concerne à incidência do BPN.
Considerando os resultados obtidos, e, ainda, que o atendimento pré-natal, como preceitua a literatura médica, constitui-se em um bom indicador de inserção das gestantes em contextos socioeconômicos precários na ocasião do parto, a IM parece assumir um papel interveniente, porém não determinante, na sobreincidência do BPN nos conceptos de mães adolescentes. Assim, seria factível supormos que a implementação de ações específicas poderia contribuir para diminuição de uma fração da incidência do BPN vinculada aos riscos provenientes de contextos socioeconômicos adversos, que prevaleciam – segundo a proxy NCP – nos grupos etários de 10-14 e 15-19 anos. Por sua vez, ao considerarmos a contrapartida deste raciocínio, isto é, se as condições de vida das adolescentes fossem melhores durante a gestação e na ocasião do parto, poderíamos esperar uma redução do BPN nestes grupos etários em concomitância à elevação da atenção pré-natal.
Apesar da convergência observada nas taxas de BPN em paralelo à elevação do NCP e da IG, não é possível afirmar que todos os grupos etários alcançariam as mesmas taxas de NV com BPN – mesmo na hipótese da total equalização das variáveis analisadas. No entanto, apenas o isolamento de algumas poucas variáveis revelou que a IM não apresenta um grande impacto na incidência do BPN. Inúmeros estudos apontam que a introdução de controles mais apurados como a parturição (Pinto e Silva, 1998), renda (Sobreiro et. al., 1992; Mariotoni e Barros Filho, 1998), antecedentes gestacionais (Mariotoni e Barros Filho, 1998; Lizo, Azevedo-Lizo, Aronson e Segre, 1998), estado civil, escolaridade e cor (Mariotoni e Barros Filho, 1998; Miller, 2000) enfraquecem ou mesmo dirimem esse tipo de associação. Segundo Stern (1997), como a gravidez na adolescência tende a se concentrar entre os grupos populacionais que apresentam condições inadequadas de nutrição e saúde da mãe, uma correlação entre a IM e os riscos para seus conceptos é freqüentemente anunciada
em estudos empíricos. Todavia, assinala o pesquisador, nem a idade na qual a gravidez ocorre, tampouco os fatores biológicos associados com a IM respondem pelos verdadeiros riscos da gravidez na adolescência. Destarte, seria a interação dessas condições com a precariedade do nível de saúde, nutrição e atendimento recebido pelas gestantes adolescentes que potencializa inúmeros riscos obstétricos, dentre eles, o BPN.
Sumariando, a inserção socioeconômica de grande parte das jovens que dão à luz ainda durante a segunda década da vida parece desempenhar um papel mais importante do que a IM na ocorrência do BPN. A admissão de que a simples elevação etária materna – da segunda para a terceira década da vida – poderia reduzir substancialmente o problema do BPN é uma hipótese bastante frágil, pois também nos grupos etários constituídos por mães de 20-24 e 20-29 anos subsistem elevadas proporções de mulheres que igualmente experimentam esse tipo de reultado obstétrico negativo.
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