BASTOS VIEGAS 2 . ° A S S I S T E N T E D E C L I N I C A C I R Ú R G I C A
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wm&w&mm l i f5 t. jLEPHANTIASE
ESTADOS ELEPHANTIASICOS
(ETIO-PATHOQENIA E TRATAMENTO CIRÚRGICO)
(Trabalho da 2.a Clinica Cirúrgica)
THESE DE DOUTORAMENTO APRESENTADA Á
Faculdade de Medicina do Porto
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TIPOGRAFIA CENTRAL
= Rua da Picaria, 54—PORTO =
ELEPHANTIASE
E2 . " A S S I S T E N T E D E C L I N I C A C I R Ú R G I C A
LEPHANTIASE
E
STADOS ELEPHANTIASICOS
I (ETIO-PATHOGENIA E TRATAMENTO CIRÚRGICO)
(Trabalho da 2.a Clinica Cirúrgica)
THESE DE DOUTORAMENTO APRESENTADA Á
Faculdade de Medicina do Porto
J$3fe fflP
DEZEMBRO DE 1919
TIPOGRAFIA CENTRAL
Faculdade de TTîedicina do Porto
D I R E C T O R
Maximiano Augusto de Oliveira Lemos
S E C R E T A R I O
Álvaro Teixeira Bastos
CORPO DOCENTE
P R O F E S S O R E S O R D I N Á R I O S Augusto Henrique de Almeida
Bran-dão Anatomia patológica.
Vaga Clinica e policlínica obstétricas. Maximiano Augusto de Oliveira
Le-mos Historia da medicina. Deontologia me-dica
João Lopes da Silva Martins Junior. Higiene. Alberto Pereira Pinto de Aguiar . . Patologia geral.
Carlos Alberto de Lima Patologia e terapêutica cirúrgicas. Luiz de Freitas Viegas Dermatologia e Siíiligrafia. Vaga . Pediatria.
José Alfredo Mendes de Magalhães . Terapêutica geral. Hidrologia medica. Antonio Joaquim de Sousa Junior . Medicina operatória e pequena cirurgia. Thiago Augusto de Almeida. . . . Clinica e policlínica medicas.
Joaquim Alberto Pires de Lima . . Anatomia descritiva.
José de Oliveira Lima Farmacologia. Álvaro Teixeira Bastos Clinica e policlínica cirúrgicas. Antonio de Sousa Magalhães e Lemos Psiquiatria e Psiquiatria forense. Manuel Lourenço Qomes Medicina legal.
Abel de Lima Salasar Histologia e Embriologia. Antonio de Almeida Oarrett. . . . Fisiologia geral e especial. Alfredo da Rocha Pereira . . . . Patologia e terapêutica medicas. Vaga Clinica das doenças infecciosas.
P R O F E S S O R E S J U B I L A D O S José de Andrade Qramaxo
Artigo 155.» do Regulamento da Escola Medico-Cirurgica do Porto, de 1840,
^1 todos os meus
^
Ao Ex.mo 5r, Prof.
DR. MAXIMIANO AUGUSTO D'OLIVEIRA LEMOS
Ilustre historiador da medicina portugueza, trabalhador infatigável e espirito de fina tempera que me honrou dignando-se acceitar a presidência desta these.
PROLOGO
Se o desejo de bem fazer bastasse á perfeição da obra, nenhuma obra excederia em perfeição o presente trabalho. Mas como Herculano disse
" Tout le monde désire, seuls les grands caractères veulent,, eu, que não pertenço infelizmente a estes últimos fico pelo desejo apenas, e valha esta con-fissão para conseguir do jury que vae julgar este
trabalho a benevolência que merece quem quiz e não pôde, por falta de valimento próprio e tam-bém por circunstancias alheias.
Ha mais d'um anno que se procuram casos para avolumar a documentação d'esté trabalho e
os casos ou não apparecem ou não são interna-dos no Hospital agora aberto unicamente para os doentes etiquetados de casos de urgência.
tentes, mas não deixamos de reconhecer que éparca a documentação para auctorisar conclusões cathe-goricas, apezar d'estes casos serem sufficientemente illucidativos. Elles determinaram-nos a admittir a existência d'um syndroma elephantiasico em que entram todas as elephantiases da mais variada etiologia.
O syndroma abrange assim uma doença etio-logicamente definida, a elephantiase dos Arabes, e estados elephantiasicos diversos a que podemos dar o nome de elephantiase nostras.
Estes mesmos casos nos permittiram inter-pretar vários factos d'ordem clinica e assentar
conclusões d'ordem etiológica e pathogenica. O nosso primeiro objectivo, o que nos levou a pensar em reunir casos de elephantiase, não foi o desejo de estudar este estado mórbido sob o ponto de vista anatomo-clinico mas sim o estudar o trata-mento cirúrgico d'estas affecções.
Porém as observações que colhemos fornece-ram-nos ensinamentos que nos levaram a fazer considerações etio-pathogenicas. Assim esta these após uma Introducção, em que expomos ligeiros dados históricos e a justificação do syndroma ana-tomo-clinico, comprehende duas partes:
A primeira é constituída pelas observações é pelos commentarios anatomo-clinicos e etio-patho-genicos que ellas determinaram.
ções ríelle introduzidas pelo Sr. Prof. Teixeira Bastos.
* *
Vários collaboradores tivemos para a con-fecção d'esta obra. O primeiro, o maior de todos, vive apenas na nossa memoria envolto na reve-rente saudade do nosso respeito e da nossa grati-dão. Esse foi o Sr. Prof. Roberto Frias que pro-pondo-nos assistente da sua clinica nos deu ensejo
o seu grande saber e peregrino talento derramava no espirito dos seus ouvintes. Foi elle quem nos en-sinou a observar um caso cirúrgico e a commen-tar uma observação e se os que nos lerem alguma coisa de aproveitável encontrarem nos commenta-rios feitos ás observações clinicas, saibam que den-tro de nós uma ínfima parcella d'aquelle grande espirito se agita a determinar o que n'este traba-lho tem algum valor. E como as palavras de agra-decimento não podem chegar aos seus ouvidos que as acceite a Escola que O teve como ornamento.
O prof, de clinica cirúrgica Ex.mo Sr. Dr.
Tei-xeira Bastos teve a bondade de acceitar na sua en-fermaria e operar os casos que conseguimos reunir para a elaboração d'esté trabalho. Aqui lhe
deixa-Ao Dr. Pedro Victorino assistente de Icono-graphia e ao Dr. Joaquim Roberto de Carvalho preparador de Anatomia pathologica agradecemos penhoradamente o fornecerem-nos, o primeiro a maior parte das photographias e o segundo às res-tantes e os desenhos que documentam esta these.
INTRODUCÇÀO
Os primeiros factos registados nas sciencias de observação foram sempre aquelles que mais patentes se mostraram á vista do observador.
Depois d'isso é que procurou dar-se-lhes uma explicação, investigar-lhes a causa e quando eram d'ordem pathologica, dar-lhes remédio. Assim suc-cedeu com todas as doenças e também com o syndroma que vamos estudar.
Como é natural dá-se sempre um nome a tudo o que se descobre e a tudo o que se descreve, e quando não ha sciencia sufficiente para que o nome por si só dê a ideia exacta do objecto ou do phenomeno procura-se um termo que o assemelhe a um ser ou a um objecto conhecido. Muitos ter-mos medicos tem esta origem ; o esphenoide pelas
suas azas parece um morcego, o escafoide uma barquinha e a ichtiose a pelle d'um peixe.
Nos tempos antigos, em que a Grécia tinha medicos illustres e a Arabia cultores das sciencias medicas, appareceu a descripção do syndroma cli-nico de que nos occupamos. O que impressionava a vista era uma hypersarcose que attingindo um órgão o tornava enorme, a pelle participava d'essa hyperthrophia collossal, engrossava, tornava-se ru-gosa, carregava-se na côr. Quando era atacado o escroto, chegava até aos joelhos. Se eram as per-nas, podia a hypersarcose cobrir por completo o pé, dando-lhe a forma d'um pé d'elephante. Foi por isso que Rhazés, medico arabe do século Q.°, lhe chamou Dhâ el phil (pé d'elephante) ou ele-phantiase.
Com o decorrer do tempo vários nomes teve esta affecção segundo os auctores que a des-creveram: assim Vogel chamou-lhe Elephatitia
Arabum; Swiedaur, Elephantopas; Hillary e
Hen-dy, Doença glandular das Barbadas; Alibert,
Lepra tuberculosa elephantiaslca; Hofmann e
23
Mason Good, Bucnemia indica tropica (grandes pernas dos trópicos); Erasmus Wilson, Spargosis
cellulo-areolaris; Clot-Bey e Severin, Oedema asarco; Kaempfer, Pedarthrocace; e os japonezes, Perical ou Andrum segundo a doença tinha a
sua sede nos membros ou nas bolsas.
Muito antes dos Arabes já os Qregos descre-viam com nome idêntico hyperthrophias de varia causa.
Areteo de Capadócia e com elle outros medi-cos gregos chamaram elephantiase ao que nós hoje apellidamos lepra. Celso, que parece ter vivido no tempo de Augusto, foi o único medico latino que se referiu a um estado mórbido cuja sympto-matologia mal definida se pode applicar quer á ele-phantiase dos Arabes quer á dos Gregos, a lepra. Lucrécio que, além de profundo pensador, philoso-pho e naturalista, foi um dos mais notáveis poetas latinos, referia-se á elephas morbus a qual se ge-rava nas margens do Nilo. Devemos no entanto notar que a designação sarcocelo faz pensar que gregos e latinos, muito antes dos arabes, conhe-ciam a elephantiase do escroto.
Dos vários nomes propostos' para designar este typo de lesão, foi o primeiro o que subsistiu, não só porque retrata o aspecto e pelo uso foi consagrado, mas também como homenagem a quem primeiro o empregou. O termo não é per-feito; traduz um aspecto mas não define uma doença. Tudo quanto der hypersarcose é elephan-tiasico, d'aqui resultou a antiga confusão entre duas doenças, clinica e etiologicamente distinctas, a lepra, elephantiase dos gregos, produzida pelo bacillo de Hansen é a elephantiase dos Arabes, provocada pela filaria sanguinis hominis.
O aspecto elephantiasico não é privativo d'estas duas affecções; outras de causa diversa podem originar aspecto análogo.
Portanto, o termo genérico elephantiase, não o devemos considerar como traduzindo uma doença, mas simplesmente como um syrtdroma. A elephantiase com o restrictivo dos Arabes é uma doença porque tem uma causa determinada ; a todos os outros chamaremos estados elephan-tiasicos, parcellas do syndroma anatomo-clinico que vamos estudar.
25
Em verdade, a observação mostra-nos em todo o estado elephantiasico, abstrahindo da causa que o produz, um aspecto clinico semelhante que faz suppôr que no intimo as lesões microscópicas devem ser idênticas. E mais ainda, que se as cau-sas podem na realidade ser múltiplas, todas ellas no seu modo de acção se comportam pela mesma forma, incidindo sobre os mesmos órgãos, produ-zindo idênticas lesões de que resultam os mesmos effeitos.
D'esta opinião era Besnier, quando dizia ser a elephantiase "une affection dont les condi-tions pathogéniques sont multiples mais dont la condition instrumentale est une irritation locali-sée et une obstruction du système lymphatico-veineux d'une région du corps, et la lésion un oedème inflammatoire avec hyperthrophie, à paroxismes successifs et à marche lente et chro-nique,,.
O que observamos em todos os casos é o syndroma anatomo-clinico que definimos e como
Dominici o fez, modificando a definição de Bes-nier, diremos:
Clinicamente o syndroma caracterisa-se por uma hyperthrophia regional de marcha indefinida-mente progressiva e extensiva; anatomo-patholo-gicamente por um oedema seroso expontanea-mente coagulavel, por um processo inflammatorio chronico simples interessando essencialmente o tecido conjunctivo e os vasos sanguíneos e lym-phaticos e por transudates serosos simples.
Definido assim o syndroma elephantiasico, passamos a apresentar os casos da nossa observa-ção, seguidos da technica operatória empregada para a sua cura.
Só depois e em face dos ensinamentos colhi-dos discutiremos a etiologia e pathogenia d'estes estados mórbidos e bem assim justificaremos á luz dos conhecimentos anatomo-pathologicos a intervenção therapeutica e as modificações opera-tórias introduzidas no primitivo methodo de Kon-dolcon.
l.A PARTE
OBSERVAÇÕES
COMMENTARIOS A N A T O M O C L I N I C O S
E
1* OBSERVAÇÃO O
J. P. S., 36 annos, casado, jornaleiro
Diagnostico—Elephantiase do escroto.
EXAME DO DOENTE
Estado actual—Bolsas escrotaes muito
au-gmentadas de volume, de superficie rugosa, com cordões de lymphangite, e o raphe mediano des-viado para baixo e para a direita quando o doente se mantém de pé. O prepúcio, tumefacto e bosse-lado, cobre, inteiramente a glande e dispõe-se em forma de caracol na parte anterior e superior da grande massa escroíal. A coloração das bolsas não é uniforme. Um pouco descoradas na metade esquerda da parte- anterior são mais avermelhadas
(') Esta observação é tirada do relatório do quintanista Snr. Oil da Costa, a quem foi distribuído este doente.
do lado direito parecendo erysipeladas. A sua pal-pação permitte notar um grande espessamento com zonas de uma dureza considerável.
A glande encontra-se coberta pelo prepúcio muito oedemaciado.
O testículo direito occupando a parte supe-rior apresenta as dimensões d'um ovo de gallinha com consistência firme, parecendo haver um pouco de hydrocelo.
O testículo esquerdo, situado ao mesmo ní-vel, é bastante movei e normal em volume e con-sistência. Os cordões espermaticos irregularmente espessados dão ao tacto a impressão de serem de onde em onde bosselados.
A mensuração das bolsas deu-nos os seguin-tes valores:
Diâmetro vertical máximo . . . . 24cm.
„ transversal 16cm-,5
• „ antero-posterior . . . . 18cn;.
Perímetro máximo 50cm
-O doente não refere dores espontâneas, nem provocadas pela pressão.
No exame geral não encontramos nada digno de nota. Estado geral bom.
1.» OBSERVAÇÃO
33
HISTORIA DA DOENÇA
Ha proximamente 8 annos, quando residia no Pará, diz ter tido arrepios, febre, cephalalgias e sensação de cansaço geral. Com este estado coin cidiu a apparição de uma erysipela no escroto, que logo augmentou de volume. Diz que urinava então sem dores, mas, particularidade a frizar, no final das micções a urina sahia turva e esbranquiçada. Dentro de pouco tempo modificouse este es tado, mas o doente notava que as bolsas iam augmentando de volume, e só ao fim de dois annos a urina passava a ser perfeitamente límpida. No. fim de três annos veio para Portugal. Em Lis boa consultou um medico que lhe aconselhou massagens e banhos em Vidago.
Ahi esteve o doente quinze dias indo depois para Ovar.
Fez então uma analyse de Wassermann que deu resultado negativo.
Desde que chegou 'a Portugal, o doente diz não ter notado que as bolsas continuassem a au gmentar.
Teve necessidade de regressar ao Pará, e i
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decorridos perto de dois annos, voltou com as bolsas muito augmentadas. Antes de se decidir a dar entrada no Hospital com o fim de ser ope-rado; esteve em Ovar durante muito tempo conservando-se a dimensão das bolsas estacio-naria.
ANTECEDENTES PESSOAES
Aos 34 annos teve uma blenorrhagia e can-cros venéreos que curou em 8 dias. Passados me-zes teve uns condylomas. Devemos notar que o doente quando esteve no Pará tinha por habito dormir com as janellas abertas e sem mosquiteiro.
ANTECEDENTES HEREDITÁRIOS
Pae saudável. Mãe soffre de erysipela. Dois irmãos saudáveis, outro tem uma affecção egual á d'esté doente.
TRATAMENTO
Preparaçâx) do doente— Preparou-se o doente
durante 5 dias fazendo nos dois primeiros lava-gens com agua e sabão, passando depois alcool
e deixando um penso de agua bórica; nos três seguintes substituiu-se este por borato de soda. A desinfecção local na occasião da operação foi feita com mistura de Delangue. Como tóni-cos empregamos a estrychnina, a esparteina e a adrenalina. OPERAÇÃO Começo —10 h. 1/.2 Anesthesia! Fim —12 h. e 40 Anesthesia-chloroformica Começo da operação —10, h. 50 m. Fim da operação—12,h.40.
1) Procedeu-se á desinfecção local com mis-tura de Delangue e limitação do campo operatório com toalhas esterilisadas.
2) Introduzindo uma sonda cânula no pre-púcio, praticou-se uma incisão longitudinal e dor-sal em todo o comprimento do tecido infiltrado (de aspecto lardaceo).
3) Perpendicularmente á extremidade d'esta fez-se uma outra incisão semi-lunar e dorsal que
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por ambas as suas extremidades se continuou para traz por forma a ir cortar o escroto acima da porção infiltrada, e irem os dois ramos unir-se ao nivel da linha media no perineo em angulo agudo de abertura anterior.
Limitaram-se assim dois retalhos lateraes do escroto approximadamente semi-circulares e desti-nados a envolver os testiculos.
4) Fez-se a excisão do tecido invadido até ao nivel da vaginal, que em vários pontos tinha adherencias fortes.
O testículo direito em que se suppunha haver um pouco de hydrocelo foi bem isolado envolto pela vaginal.
Havia uma rica vascularisação e procedeu-se logo á laqueação de 16 ramos vasculares inci-sados.
5) Por meio d'uma seringa, fez-se a extra-cção do contheudo do hydrocelo, colhendo-se em vaso esterilisado uns I5cm-3 de um liquido
lím-pido e citrino; a seguir fizeram-se mais 8 la-queações.
ãf
6) Depois suturou-se o escroto com 22 pontos de crina e o prepúcio com 13 pontos de seda, ficando a glande perfeitamente a descoberto e refazendo-se completamente todo o forro do penis n'uma altura de 8cm- approximadamente.
7) Finalmente deixou-se um dreno de Cha-put sahindo pela parte de maior declive. Feito o penso com gaze e algodão em penso secco, o doente recolheu ao leito sendo-lhe então minis-trado, em clister, 25Õgr- de soro physiologico.
OPERADOR —Prof. Teixeira Bastos. f Guilherme Braga.
AJUDANTES { . „
l O Autor.
ANESTHESISTA — Franklin Nunes. EXAME DA PEÇA RETIRADA
Examinando o tumor excisado, verificamos que a derme se encontrava consideravelmente espessada, dura e fibrosa. O tecido conjunctivo sub-jacente, muito infiltrado, apresentava um aspe-cto comparável ao da gelatina ; seccionado e es-premido deixava correr grande quantidade de li-quido que rapidamente coagulava.
No intuito de procurar a filaria fizeram-se grande numero de preparações d'esta serosidade colhida em différentes pontos, bem como do pro-ducto de raspagem dos tecidos de numerosas re-giões das différentes camadas. O resultado foi ne-gativo. Outro tanto succedeu com o liquido do hydrocelo que foi centrifugado examinando-se o sedimento.
EVOLUÇÃO DEPOIS DA OPERAÇÃO
Depois da operação tudo evolutiu regular-mente para a cicatrisação, apenas com ligeira irri-tação de alguns pontos ao nivel dos quaes surdia uma gottasinha de serosidade.
Fez-se dois dias depois uma analyse d'urinas que deu o seguinte resultado :
Côr amarella. Cheiro normal. Aspecto turva. Reacção levemente acida.
Deposito pequeno. Albumina vestígios. Glucose Não contem.
Pigmentos biliares . . „ Ácidos biliares. . . . „ Indican peq. porção.
1.* OBSERVAÇÃO
EXAME DO SEDIMENTO
Numerosos leucocytes, algumas cellulas de descamação do epithelio das vias urinarias, nu-merosos micróbios e bactérias filamentosas.
Este exame revela apenas um certo grau de irritação que se explica pela necessidade que teve o doente de ser algaliado nos primeiros dias. Sete dias depois da operação o doente teve um accesso febril, que foi tomado á conta de paludismo e se dissipou rapidamente. Na ante-vespera e véspera d'esté, foram retirados os pontos. Antes tinha já sido retirado o dreno visto que o penso sahia limpo. O doente sahiu curado sem que tivesse havido qualquer complicação.
Em Novembro d'este anno apresentou-se o doente ao Sr. Prof. Teixeira Bastos, que o exami-nou, vendo que o estado elephantiasico se não tinha reproduzido, estando o doente bem e decla-rando que por varias vezes tinha sem custo exer-cido as funcções sexuaes. Não se havia reprodu-zido egualmente o hydrocelo, apresentando a ci-catriz um estado perfeito sem distensão.
- 2.A OBSERVAÇÃO
R. G., 23 annos, solteira, serviçal
Diagnostico — Elephantiase nostras do
mem-bro inferior esquerdo.
EXAME LOCAL
A doente mostra-nos a perna esquerda de que se queixa. Todo o membro inferior está ex-traordinariamente volumoso e esta inchação, diz a doente, data de ha muito.
Examinando detalhadamente, notamos que a pelle se apresentava marmoreada com man-chas escuras que se estendiam em toda a sua su-perficie, que o systema piloso estava muito desen-volvido, que havia duas cicatrizes que pela sua côr denotavam ser antigas, situadas, uma, se-guindo perfeitamente a linha inguinal, tendo 5cm
pa-rallela á primeira, situada na coxa 4cm- abaixo da
prega da virilha, medindo 2cm\ Mais notamos,
pela inspecção, haver hyperkeratose muito pro-nunciada da planta do pé e parte inferior da perna. Palpando em seguida, pudemos verificar a existên-cia d'um grande oedema, que na parte superior do membro deixava impressos os godets feitos pe-las polpas dos dedos e á medida que se caminha para a extremidade inferior ia augmentando de consistência, attingindo o seu máximo ao nivel dos malleolos onde por mais força que se empre-gasse era impossível registar o que acima refiro.
A plêiade ganglionar inguinal encontrava-se muito augmentada de volume sem todavia ser dolorosa quer expontaneamente quer á pressão. Com todo o membro affectado acontecia isto, e se á doente custava andar não era devido á prisão de movimentos, mas sim ao elevado peso d'elle. O restante exame clinico nada nos forneceu digno de registo, o mesmo se dando com as ana-lyses a que mandamos proceder, sendo a de Was-sermann negativa, e a de urinas apenas revelou vestígios de pigmentos biliares.
2.a OBSERVAÇÃO
para comparação, colhendo os seguintes resul-tados :
Perna esq. Perna dir.
Raiz da coxa 52 47,5 Acima do joelho (razando a rotula) 54 34-Abaixo do joelho (razando a rotula) 43,5 26 Barriga da perna 50 33 Malleolus 36 21 HISTORIA DA DOENÇA
Ha oito annos, a seguir a um resfriado, appareceu á doente uma grande inflammação na perna com temperatura muito elevada.
Esta inflammação seguidamente passou á coxa, formando uns tumores na prega da virilha que decorridos dias vieram á suppuração, começando desde então esse membro a augmentar de volume e a ter inflammações mais frequentes, chegando ultimamente a te-ias trez vezes' por anno, quando no inicio da sua doença apenas tinha uma n'esse espaço de tempo.
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nove mezes, durante os quaes lhe foram feitos vários tratamentos entre elles o eléctrico, não co lhendo a doente resultados apreciáveis.
Como não visse remédio para o seu mal, consultou ultimamente, sendo aconselhada a ser operada ao que accedeu.
. ■ HISTORIA DA DOENTE
Em nada nos elucida a historia pregressa da doente.
Alem do que fica dito a respeito das suas In
flam/nações da perna, refere apenas ter tido ligei
ras bronchites e sarampo quando creança.
O mesmo se dá com os anamnesticos, pois segundo a doente affirma, toda a sua familia gosou sempre bôa saúde.
TRATAMENTO
Preparação da doente — Passados doze dias
de hospitalisação que foram empregados no des canço da doente, começouse a desinfecção da pelle do membro inferior, previamente barbeado,
lavando-se todas as manhãs com agua e sabão, passando em seguida alcool a 90° depois do que se cobria com um penso aseptico. Esta pratica seguiu-se durante trez dias; no 4.° e véspera da operação foi feito um penso húmido com acido phenico a Vioo, que só se levantou na sala de ope-rações para ser passado o liquido de Harrington cuja composição é:
Sublimado corrosivo . Agua filtrada . . . Acido chlorhydrico puro Alcool com.al '. . .
Ao mesmo tempo que se preparava o campo operatório fortalecia-se a doente, ministrando-lhe estrychnina e esparteina em injecções hypodermi-cas durante trez dias na dose de um milligramma de estrychnina para dois centigrammas de espar-teina por dia.
Na ante-vespera do dia da operação foi a doente purgada tomando trinta grammas de sul-fato de soda; na véspera tomou XX gottas de so-luto normal de adrenalina, e na manhã da opera-ção mais cinco gottas.
8 grs. 300 cc.
60 cc. 640 cc.
46
Para evitar repetições escusadas aqui decla-ramos que esta pratica foi a seguida nos outros casos que n'este trabalho apresentamos.
1." OPERAÇÃO
Depois da preparação acima descripta foi a doente operada, seguindo-se a technica que vamos expor.
Incisão interessando a pelle e o tecido cellular sub-cutaneo, estendendo-se da embocadura da sa-phena interna até ao malleolo interno da tibia ; a seguir foram feitas na perna duas outras incisões, uma anterior e outra posterior, levemente curvilí-neas com a concavidade voltada para a primeira, partindo ambas do ponto em que a incisão pri-mitiva cruzou o condylo interno do femur e reu-nindo-se as duas no terminus malleolar da incisão inicial. Formaram assim estas duas na face interna da perna uma ellipse alongada, medindo o seu eixo menor oito centimetros.
Em seguida fez-se a ablação da pelle e tecido cellular delimitados por esta ellipse até deixar a descoberto a aponévrose de envolucro.
2.a OBSERVAÇÃO
47
Na coxa foi somente retirado o tecido cellu-lar sob a forma d'um prisma triangucellu-lar cuja base correspondia á aponévrose medindo cinco centí-metros e o vértice á incisão; com elle foi feita a resseção da saphena.
Terminado este tempo operatório e laqueados os vasos da região, extirpou-se a aponévrose na largura de cinco centímetros em todo o compri-mento da incisão primitiva.
Tínhamos assim estabelecidas as condições de communicação entre a rede lymphatica superfi-cial e a profunda ; para assegurar este effeito, foram dados pontos com categut n.° 3 de cinco em cinco centímetros d'um e d'outro lado dos bordos apo-nevroticos, ligando-os assim á camada muscular sub-jacente.
Depois de bem verificado que a hémostase estava perfeita, procedemos então á sutura da pelle para o que nos utilisamos de crinas, tendo sido dados 54 pontos.
Na parte de maior declive foi deixado um dreno á Chaput o qual por não ter que drenar, visto a ferida estar exangue, foi retirado no se^ gundo dia depois da operação, • sendo apertada
uma crina que para esse fim tinha sido posta sem ser ajustada.
Penso secco aseptico fortemente algodoado e compressivo.
O tempo gasto n'esta intervenção foi de 1 h-24 tendo a juntar quinze minutos de
chlorofor-*
m l S a Ç a° " OPERADOR — Prof. Teixeira Bastos. í Manuel Portella.
AJUDANTES { Q ^ ^
ANBSTHESISTA— Âlipio d'Abreu.
A sequella d'esta operação foi a melhor pos-sível, tendo a doente accordado do somno chloro-formico passados vinte minutos de ter terminado tudo, sem vómitos e com uma relativa bôa dispo-sição. Ao fim de dois dias foi levantado o penso primitivo, sendo n'essa occasião retirado o dreno de Chaput e ajustada a crina a que acima nos refe-rimos. O máximo da temperatura que a doente experimentou foi de 37,7 na tarde da operação, diminuindo em seguida e estando apyretica ao ter-ceiro dia.
No oitavo dia foram cortados os pontos e applicada vaselina em toda a cicatriz para a ex-tracção das crostas.
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Eis os resultados da medição feita quinze dias depois da operação :
Antes da operação Depois da operação
Raiz da coxa 52 51 Acima do joelho (razando a rotula) 54 40 Abaixo do joelho (razando a rotula) 43,5 36 Barriga da perna 50 37 Malleolos 35 29 2.a OPERAÇÃO
Dezaseis dias após a primeira intervenção, íoi a doente de novo operada, agora do lado ex terno do membro inferior e a razão d'isto adeante se exporá.
Desta vez a incisão feita extendeuse do malleolo peroneal até dez centímetros acima da articulação do joelho ('). Com as mesmas extre midades e situada um pouco para traz, foi feita uma outra curvilínea, arco de que a primeira era a corda
(*) Ponto em que já se não notava a infiltração elephan tiasica.
50
e de que a flecha media seis centimetros. Termi nado este primeiro tempo operatório procedemos á ablacção da parte incizada, ficandonos portanto a descoberto a aponévrose, na qual abrimos urna janella de cinco centímetros de largura.
Nos outros tempos da operação seguimos a technica que para a primeira foi descripta sutu rando a pelle com 42 agraffes de Michell e 7 crinas.
Foi de lh5 o tempo gasto n'esta intervenção
e de 16 minutos a anesthesia chloroformica.
OPERADOR — Prof. Teixeira Bastos.
{
João d'Almeida.O Auctor.
ANESTHESISTA — Alipio d'Abreu.
Na sequella d'esta operação, como na pri meira, nada temos digno de nota tendo a doente na tarde em que foi operada 37,9, temperatura esta que se manteve durante dois dias, cedendo então com a administração d'um purgante salino e en trando a doente em apyrexia ao quarto dia. O drênp de Chaput foi retirado no terceiro dia e os pontos de sutura ao oitavo, ficando a cicatriz linear, como
2.»- OBSERVAÇÃO
Antes da operação
de resto succedeu nos outros casos ; mais oito dias se demorou a doente na enfermaria, findos os quaes sahiu, sendo-lhe aconselhado o uso da meia elástica que lhe foi dada no Hospital. Na véspera da alta procedemos á medição do membro infe-rior esquerdo colhendo os seguintes resultados :
Antes da 2.» op. Depois da 2.a op. Membro inf. dir.
Raiz da coxa Acima do joelho (razando a rotula) 52 40 49,5 36 47,5 34 Abaixo do joelho (razando a rotula) 36 • 31 29 Barriga da perna 37 34 33 Malleolus 29 24 21 .
3.A OBSERVAÇÃO A.-P. S., casado, 23 annos, jornaleiro
Diagnostico—Elephantiase nostras do
mem-bro inferior direito.
EXAME LOCAL
Estado actual—A inspecção notamos o
grande augmento de volume de todo o membro inferior direito, apresentando-nos um systema pi-loso muito mais desenvolvido do que o esquerdo (vide photographia). Mais constatamos na face ex-terna da perna a existência d'uma cicatriz de forma arredondada e cor branca, medindo o seu diâme-tro cerca de trez centímediâme-tros.
Eguaimente nos feriu a vista o estrangula-mento ao nivei do collo do pé, e que não era mais que o contraste entre a perna fortemente hyper-sarcotica e o pé no seu estado normal.
O oedema augmentava de consistência para a parte inferior do membro, bem como o espessa-mento da pelle que ao nivel do colarete media cerca d'um centimetro de espessura.
O doente tinha um systema ganglionar muito desenvolvido, encontrando nós pela nossa obser-vação as plêiades ganglionares cervical, submaxil-lar e inguinaes muito augmentadas de volume, sendo esse augmente particularmente notável nos ganglios inguinaes direitos.
Tanto nos exames clinico como laboratorial, nada encontramos digno de nota.
R. W. negativa. Analise d'urinas normal. Foram os seguintes os resultados colhidos pela medição feita aos membros inferiores do doente :
Membro Inf. dir. Membro inf. esq.
Raiz da coxa 57 54 Joelho parte superior
(razando a rotula) 42 34
Joelho parte inferior
(razando a rotula) 40 29 Barriga da perna Malleolos 47 34 34 23
2.a OBSERVAÇÃO
HISTORIA DA DOENÇA
Refere o doente que ha dois annos, depois de ter andado a regar uns campos, notou que a perna augmentava de volume, começando a inchar pelo tornozelo, inchação que foi subindo progres-sivamente ao longo da perna. Quando fazia exer-cios violentos a parte inferior da coxa edemacia-va-se, mas o oedema desapparecia com o des-canso. Fez diversos tratamentos indicados por medicos e curiosos, empregando varias pomadas e fricções sem que no emtanto colhesse o menor, resultado; vendo o seu mal augmentar,. pois ulti-mamente já a coxa estava invadida, decidiu-se a vir consultar ao Porto, onde lhe indicaram o tra-tamento a seguir, pelo que recolheu ao Hospital.
ANTECEDENTES PESSOAES
Escrófulas em pequeno. Teve uma ferida na perna direita que levou a curar cerca de dois Ine-zes, tendo n'essa occasião repetidas vezes
inflama-ções na perna que o obrigavam a recolher á cama
devido á grande elevação de temperatura de que se faziam acompanhar.
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ANTECEDENTES HEREDITÁRIOS
Indagando dos anamnesticos do doente nada pudemos encontrar que nos interessasse.
l.a E 2.a OPERAÇÕES
&
Como a technica empregada nas operações feitas a este doente foi a mesma das anteriores, limitamo-nos somente a descrever as incisões, .visto ser a única coisa em que variou o methodo,
e a apresentar os schémas representativos d'estas.
1." Operação—Incisão extendendo-se do
mal-leoli) interno da tibia até quinze centimetros acima da articulação do joelho; em seguida feita uma outra em arco, formando com a primeira um sector cuja flecha media cinco centimetros ; este sector tinha as suas extremidades, a superior no condylo interno do femur, a inferior no malleolo interno da tibia. Foi feita a recessão da saphena interna. Na sutura da pelle foram gastos trinta e nove agraffes de Michell e quatorze crinas.
tendo levado a anesthesia pelo chloroformio de-zoito minutos.
OPERADOR—Prof. Teixeira Bastos.
(
Couto Nobre. O Auctor.ANESTHESiSTA— Guilherme Braga.
Passados vinte dias da intervenção foi de novo o doente operado, tendo-lhe sido previa-mente feita uma medição ao membro affectado, colhendo nós os seguintes resultados :
Raiz da coxa
Joelho parte sup.
(razando a rotula)
joelho parte inf.
(razando a rotula)
Barriga da perna Malleolus
Na segunda operação feita a este doente, como as dimensões da coxa se tinham reduzido, limitamos a nossa incisão na parte superior ao con-dylo externo do femur, tendo feito na mesma um sector cuja extremidade inferior correspondia ao
Antes da operação Depois da operação
57 56 42 37 40 37 47 38 34 31
58
malleolo externo, medindo a sua flecha cerca de trez centimetros apenas. Correu a operação sem incidente algum, suturando-se a pelle com vinte e nove agraffes de Michell e onze crinas.
Foi de lh20 minutos o tempo total, sendo
vinte e trez minutos de chloroformio e o restante de operação.
OPERADOR—Prof. Teixeira Bastos.
{
Guilherme Braga. O Auctor.ANESTHESISTA— Couto Nobre.
Nas sequellas d'estas duas operações nada se deu de anormal ; o dreno de Chaput foi retirado ao segundo dia e os pontos cortados ao oitavo e nono respectivamente.
Pouco tempo se quiz demorar o doente na enfermaria após esta segunda intervenção apezar de ter sido aconselhado a que guardasse o repouso pelo menos durante um mez; com a precipitação da sahida não levou a meia elástica mas afiançou que a comprava.
Na véspera de ter alta medimos de novo o o membro operado e colhemos os resultados que
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damos em quadro de conjuncto para mais rápida comparação :
Raiz da coxa Joelho — parte sup.
(razando a rotula) Joelho—parte inf. (razando a rotula) Barriga da perna Malleolus Membro inf. direito (antes da op.) 57 42 40 47 34 Depois da l.a op. 56 37 37 38 31 depois da 2.a op. 55 36 35 33 28 Membro inf. esquerdo (normal) 54 34 29 34 23
M. A., 49 annos, casada, serviçal
Diagnostico — Elephantiase nostras da perna
esquerda.
Estado actual—Apresentava a doente um
oedema estendendo-se desde o joelho até ao peito do pé esquerdo ; a arborisação venosa muito accen-tuada contrastava com a côr branca marmoreada do resto da pelle. O systema piloso, como nas-ou-tras observações registamos, egualmente se encon-trava muito desenvolvido.
Na parte postero-interna da perna notamos a existência d'uma cicatriz, seguindo o eixo do membro, medindo trez centimetros de compri-mento, situada uma mão travessa acima do malleo-lo tibial. Nada mais vendo digno de nota pela ins-pecção, passamos á palpação que somente nos
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revelou a existência d'uma plêiade ganglionar in-guinal muito desenvolvida do lado esquerdo.
O exame clinico detalhado da doente, nada revelou que nos impressionasse e interessasse, quer para o diagnostico da doença, quer para a sua etiologia.
Com os exames laboratoriaes outro tanto succedeu, sendo a R. W. negativa e a de urinas normal. As medidas a que procedemos deram os seguintes resultados :
Pe -na esqi srda Perna direita
Parte inf. do joelho
(razando a rotula) 29 27
Barriga da perna 33 28
Malleolus 31 22
Peito do pé 29 23
HISTORIA DA DOENÇA
Ha vinte e trez annos teve repetidos ataques de erysipela na perna esquerda com febre 'muito elevada, que cediam com o descanso e com vá-rios tratamentos que pelos medicos lhe eram ins-tituídos.
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lia oito annos, a seguir a uma gravidez que levou a termo, ficou com a perna muito inchada, nunca mais tornando a passar esse oedema. Ulti-mamente esteve no Hospital a. tratar-se d'um phlegmon da perna, passando depois de curada para a enfermaria de cirurgia onde foi operada.
ANTECEDENTES PESSOAES
Diz ter tido sarampo e varíola em creança depois do que foi sempre saudável. O marido é saudável bem como trez filhos que tem, tendo mor-rido outros trez, quando creanças, de doenças que não sabe precisar os nomes.
ANTECEDENTES HEREDITÁRIOS
Os paes da doente eram fortes, nunca lhes conhecendo doença alguma; o mesmo succède com dois irmãos que tem.
TRATAMENTO
Operação — Como a doente era portadora
devido á grande falta de casos é que a apresenta-mos n'este trabalho.
Pelo motivo que acabamos de registar, a ope-ração também foi mais reduzida e como os resulta-dos foram sufficientes, só uma vez foi operada tendo sido escolhida a seguinte technica:
Incisão partindo do malleolo da tibia até trez dedos abaixo da interlinha articular do joelho.
Fez-se pela parte posterior uma incisão auxi-liar curvilínea formando com a primitiva um sector de que a flecha media dois centímetros. N'este caso os outros tempos operatórios em nada deferi-ram dos já descriptos, suturando-se a pelle com dezaseis agraffes e crinas. O dreno de Chaput foi retirado ao segundo dia e os pontos ao oitavo.
O tempo gasto n'esta intervenção foi de cin-coenta e cinco minutos, tendo sido precisos quinze para a doente ser anesthesiada pelo chloroformio ministrado com o apparelho de Ricard, como nos outros casos.
Na sequella d'esta operação ha somente a • registar a elevação de temperatura que se resumiu a seis décimos na tarde em que foi operada. Oito dias após o corte dos pontos, sahiu a doente
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pletamente curada, séndo-lhe- aconselhado, "pelo menos durante os primeiros tempos, o uso da meia elástica.
Quadro comparativo das diversas medições Perna esquerda
antes da op. Perna esquerda depois da op. Perna direita Abaixo do joelho
(razando a rotula) 29 27 27 Barriga da perna 33 28 28
Malleolo 31 23 22
SEGUNDO CAPITULO
COMMENTARIOS ANATOMO-CLINICOS
EAs quatro observações que apresentamos me-recem ser commentadas para d'ellas podermos tirar instructivas noções.
A primeira observação é uma elephantiase do escroto, é o sarcocelo dos auctores antigos a que já fizemos referencia. Como se diz na obser-vação, teve um principio brusco apresentando arre-pios, febre elevada, cephalalgia intensa e sensação de cansaço geral.
Simultaneamente surgia uma vermelhidão dif-fusa cobrindo o escroto, augmentando-o de vo-lume e dando-lhe o aspecto d'uma moléstia que o doente diz ter sido erysipela.
E seria não o contestamos, mas é mister saber que na symptomatologia geral d'esté typo de ele-phantiase apparece como constante pathologica a vermelhidão, umas vezes uniforme como se fosse
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erysipelatosa, outras vezes em placas, outras ainda ás listas; dirigindo-se para os ganglios; quando se dá esta forma, a palpação reconhece que estas listas são como cordões duros, dolorosos, formados pelos lymphaticos que a inflammação hyperthrophiou, ou ainda por verdadeiras periflebites. Portanto o que o nosso doente teve foi uma lymphite de que a causa n'este momento não podemos apreciar.
Seria o estreptococcus de Fehleisen ou a fila-ria o agente causal da doença? Inclinamo-nos para esta ultima, porque tomamos esta manifestação como o primeiro accesso agudo elephantiasico na sua forma habitual. Não accusou o doente outros accessos semelhantes como é vulgar, mas viu o seu escroto augmenter por poussées successivas.
A primeira poussée, a mencionada; depois affirma-nos que ao fim de dois annos o volume augmentava mais para decrescer quando voltou a Portugal e a augmentar de novo quando regressou ao Brazil.
A narração que nos fez do aspecto esbran-quiçado da sua urina, phenomeno que se prolon-gou durante dois annos, faz-nos acreditar na na-tureza chylurica da affecçâo renal.
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A região que então habitava era equatorial e como nós sabemos é na zona inter-tropical que a filaria sanguinis hominis se desenvolve. Na Ame-rica Central, em todas as Antilhas e particular-mente nas Barbadas, esta doença tem tal incre-mento que é conhecida também com o nome de
perna das Barbadas. Brassac affirma a sua grande
frequência nas costas da Venezuela, das Guyanas e do Brazil e diz que se observa na razão directa da proximidade do littoral e da elevação de tem-peratura. Ora, no Pará concorrem estes dois facto-res, situação simultânea na embocadura do Ama-zonas e sob' os calores equatoriaes. O clima e o solo teem incontestável acção sobre a elephantiase dos Arabes, que não se pode considerar como ubiquitaria, pois desenvolve-se admiravelmente nos climas quentes e húmidos, como no baixo Egypto de solo pantanoso sob os calores da Nubia e do Sudão. Ha mais de meio século que no Brasil se assignalou a existência da hemato-chyluria, acom-panhada de lymphangites, que preludiavam o appa-recimento da elephantiase, e n'aquella, como na lympha extrahida das producções elephantiasicas, se reconheceu a existência da filaria sanguinis
homi-nis, conhecida também pelo nome de verme de Wucherer ou filaria Bancroft.
Por isso Lewis de Calcutta dizia que "se os vermes interveem na circulação renal a ponto de determinar a transudação da lympha coagulavel sob a forma de chylo e de sangue, podem fazer outro tanto em outros logares, taes como os mús-culos, o escroto etc Ha muito tempo que a perspicácia de Fayrer lhe sugerira a suspeita de que a causa das duas doenças era a mesma, e hoje está isso demonstrado pela existência das duas affecções no mesmo individuo e pela descoberta das filarias em cada uma separadamente,,.
Os medicos brazileiros Araújo, Felicio dos Santos e Julio de Moura encontraram-na em chy-luricos e elephantiasicos.
De tudo o que vimos dizendo resulta o dia-gnostico de elephantiase dos arabes para as lesões apresentadas pelo doente da nossa primeira obser-vação.
Mas objectar-se-ha que a filaria não appare-ceu nas investigações feitas pelo quintannista Snr. Gil da Costa. Não é isso razão sufficiente para negar a natureza filariosica da affecçâo, apezar da
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techina seguida ser a clássica, como vamos de-monstrar.
As dez horas e meia da noite, quando o doente dormia, accordou-o bruscamente aquelle quintannista e feita com rapidez a puncção venosa, colheu o sangue para um recipiente contendo um soluto de citrato de sódio afim de evitar a coagu-lação. Em seguida, por picada da polpa do dedo, fez preparações do sangue. O cuidadoso e demo-rado exame a que procedeu das preparações dire-ctas e das obtidas com o sedimento do sangue centrifugado não revelou a existência da filaria. E não admira isso, porque Brassac diz "que os embryões se podem encontrar nos ganglios e na lympha, mas não no sangue, logo que o engor-gitamento data d'uni certo tempo. Endurecidos os ganglios e os tecidos e feita a elephantiase, os em-bryões acabam por desapparecer da circulação san-guínea, nenhum d'elles podendo mais atravessar os ganglios, e filarias procriadoras e embryões morrem abafados pela lympha que se organisa,,. Manson em vinte cinco indivíduos portadores de elephantiase pura do escroto ou das pernas, só ern cinco achou o nematodo quer nos tecidos,
quer nos ganglios, quer no sangue, d'onde se vê que nem nas mãos do mais hábil e mais sabido dos observadores da filariose, o parasita appareceu em mais de vinte por cento dos casos.
Não admira, repetimos, que não apparecesse no nosso caso porque era muito velho (oito annos de evolução) não podendo attribuir o resultado negativo senão a destruição da filaria. E portanto, mantemos o nosso diagnostico de elephantiase verdadeira produzida pelo verme de Wucherer. Dissemos acima, que Patrik Manson era o mais sabedor em assumptos d'esta natureza por-que é elle o auctor d'aquillo a por-que chamaram gra-ciosamente o romance da filaria.
Natural é que vindo nós ha tanto tempo a fallar d'um verme que produz a affecção que nos occupa, façamos a sua descripçâo, fallemos da sua evolução, do seu habitat, da sua periodi-cidade e finalmente dos seus meios de trans-missão. A filaria sanguinis hominis, filaria no-cturna, filaria Bancroft, segundo a descripçâo de Brumpt, é um verme ovo-vivipero de corpo opa-lino transparente com tegumento liso attenuado nas duas extremidades que são obtusas. Bocca inerte
3.a OBSERVAÇÃO
Antes da operação
sem papilas. Os seus sexos são separados, medindo o macho cerca de quarenta millimetros de com-primento, por uma decima de millimetro de largo, a cauda tem tendência a enrolar-se em espiral, apresenta trez pares de papilas post-anaes, dois espiculos delgados e deseguaes fazendo algumas vezes saliência fora da cloaca. A fêmea, cujo com-primento oscila entre oito e dez millimetros e a largura entre 0,mm24 e 0,mm-30, apresenta dois
tubos uterinos fáceis de ver por transparência, contendo ovos em diversos estados de desenvol-vimento.
• A vulva encontra-se a uma distancia de um millimetro a um millimetro e trinta da extremi-dade anterior.
Os ovos medem 40 micras de comprido por 25 micras de largo.
Eis a traços largos o que de mais importante nos parece dever ser conhecido acerca dos cara-cteres do nematodo de que nos occupamos.
Sob o ponto de vista da sua evolução, esta dá-se por intermédio de mosquitos; o papel d'es-tes insectos na transmissão da doença foi suspei-tado por Bancroft, mas só devido aos trabalhos de
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Manson e Low, é que nós d'elle temos uma des-cripção completa.
Os embryões ingeridos pelos mosquitos chegam ao estômago, onde perdem a bainha que os envolvia, atravessam a seguir a parede do tubo digestivo e passam para a cavidade geral, depois para os músculos do thorax onde continuam na sua evolução.
Ao fim de oito ou quinze dias, segundo a temperatura ambiente e conforme a espécie do mosquito, a evolução attinge o seu fim, os em-bryões transformam-se em larvas com o tubo di-gestivo completo e diversos rudimentos d'or-gãos.
N'este momento ellas abandonam os múscu-los do thorax e passam de novo á cavidade geral, d'onde por um tactismo especial se vão accumular no lábio inferior do mosquito ou bainha da trompa. Chegados a este ponto os parazitas esperam uni-camente occasião propicia para poderem penetrar no organismo humano.
E assim, quando o mosquito pica o individuo, abrindo d'esta maneira a forte barreira que é a pelle, as larvas ganham os vasos lymphaticos,
crescem, os sexos differenciam-se e depois da co-pula as fêmeas põem os embryões, voltando depois
ao ponto de partida.
Dissemos que, mal tinham franqueado o or-ganismo, era para o systema lymphatico que as larvas se dirigiam ; egualmente n'este mesmo sys-tema vivem as filarias adultas, em geral a ju-zante dos ganglios que por vezes habitam mas que não podem atravessar, apesar dos seus movimen-tos serem muito vivos.
Macho e fêmea vivem vulgarmente juntos, enrolados, formando por vezes agglomerações tão grandes que alem de difficultarem a circulação pro-duzem irritações locaes um pouco pronunciadas. Segundo a opinião de Maitland, é nas dilatações kysticas periphericas que o verme pode ser encon-trado em maior numero, costumando ser menos numeroso em varias manifestações filarianas e no-meadamente nas varizes lymphaticas.
É unicamente no systema lymphatico que o verme existe? De maneira nenhuma; também o en-contramos no sangue e quanto á sua periodicidade de apparecimento n'este tecido, vamos apresen-tar varias theorias, o que equivale a dizer que é
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assumpto que ainda não está convenientemente resolvido.
Egualmente se deve a Manson a descoberta da curiosa particularidade que tem este nematodo, de só apparecer na circulação sanguinea periphe-rica durante a noite. Quaes são as razões que "o obrigam a ter este comportamento?
No momento actual nenhum dos scientistas empenhados na descoberta d'estas razões pode responder a esta pergunta cathegoricamente, pois nas suas pesquizas não conseguiram chegar a resultados concludentes, limitando-se, como acima dizemos, a bordar theorias que por serem interes-santes passamos a expor, embora só nos incline-mos para uma.
Foi Mackenzie que demonstrou que este phe-nomeno estava inteiramente ligado ao somno do individuo e tanto assim, que obrigando um porta-dor da filaria nocturna a velar de noite e porta-dormir de dia, passados alguns dias de hesitação as filarias tornavam-se francamente diurnas. Assente n'esta afirmação e pondo de parte a influencia da tempe-ratura, pressão athmospherica, luz, etc., que varias experiências demonstraram não ter valor algum
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Von Linstow explica esta periodicidade pela dilatação dos capilares cutâneos durante o so-mno, favorecendo assim a circulação dos em-bryões.
Scheube suppõe que a passagem das filarias para o systema lymphatico durante o dia é devido ás difficuldades que encontrariam no apparelho san-guíneo, difficuldades estas causadas pelo trabalho muscular e digestivo, tendo pelo contrario de noite a favorecel-a a posição horisontal e o relaxamento muscular.
A theoria para que nós nos inclinamos é a fundada não no somno em si próprio, mas sim nas alterações chimicas que durante o mesmo se passam no sangue, tornando-o assim campo mais próprio para a vida do verme. Está averiguado que a filaria procura em particular os vasos arte-riaes. Manson, n'uma autopsia que fez a um suicida portador de filariose, encontrou os nematodos em mais quantidade no ventrículo esquerdo, musculo cardiaco, aorta e carótida, sendo rfiuito menos numerosos nas artérias e veias coronárias, ventrí-culo direito, faltando por completo no baço, figado e medula óssea.
Resta-nos, para terminar este breve estudo sobre a filaria, fallar no seu modo de transmissão e indicar as sub-familias a que pertencem os seus transmissores.
No seu modo de transmissão, já quando tra-tamos da evolução alludimos a elle, visto estar por completo posto de parte que fosse por inges-tão que as larvas filarianas lograssem penetrar no organismo.
A alguns mosquitos devemos esse flagelo e dizemos a alguns mosquitos porque uma grande quantidade (cujos nomes não relatamos por achar desnecessário) das sub-familias Anophelineos e Culicineos podem ser os vehiculos do agente da affecção.
Feitas estas leves considerações sobre a fila-ria passamos á outra parte do exame laborato-rial, que mais nos vem provar a veracidade do diagnostico feito. O exame que incidiu sobre o sangue, foi feito a primeira vez no laboratório do Snr. Prof. Alberto d'Aguiar, dando o seguinte resultado :
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Em 25-VII-1918:
Hemoglobina 90 «/0
Valor globular 0,083 Numero de glóbulos rubros . . . 5.400:000
Numero de glóbulos brancos 7:300 Relação de glob. br./glob. rub 1/740
Pol. Neutrophilos 64,5
Eosinophilos 4
For. de trans, e gr. mon 4,5
Médios mon 9,5 Lymphocitos. 16,5
Em 5-IV-1919 o Snr. Gil da Costa procedeu a uma nova analyse sob o ponto de vista cytolo-gico colhendo os dados seguintes :
Numero de glóbulos rubros 4.756:000 Numero de glóbulos brancos 11:770 Relação de glob, br./glob. rub . . . . 1/404
Pol. Neutrophilos 50 Pol. eosinophilos . . . ' 10
Bezpphilos 1 For. de trans, e gr. mon 2
Mcdios mon 6,5 Lymphocitos 30,5
Qualquer das duas analyses, mas particular-mente a segunda, é confirmativa do nosso
tico. Assim os dados ahi colhidos são concordes com os mencionados por Lefas no estudo hema-tológico da filaria.
Diz este auctor que as hematias variam en-tre 3.620:000 e 6.000:000. Os glóbulos brancos entre 3.500 e 13.500. Os polynucleares em geral diminuídos, variam entre 29 a 60,5, os lymphoci-tos entre 10 e 51, os grandes mononucleares em 0,20 e 5,60. O augmente dos eosinophilos é mar-cado por Sicard entre dez e doze, e Tribondeau dá-lhes limites mais largos, comprehendidos entre 3,5 e 19,40. Em summa, conclue Lefas, e a se-gunda analyse do nosso caso o confirma, que ha mononucleose e eosinophilia accentuadas nos ca-sos de filariose, como de resto se observa em ou-tras affecções parasitarias.
As duas analyses mostram-nos que os glóbu-los rubros se mantiveram dentro dos limites nor-maes e ipso facto a hemoglobina, normal na pri-meira analyse, não pode na segunda em que não foi feita, ter sofrido grandes variações. Vemos que ' n'esta a leucocitose se accentuou muito mais,
bem como a eosinophilia que de 4 % passou a 10
°/o-S3
A 2.a, 3.a e 4.a observações referem-se a
doen-tes que nunca sahiram de Portugal, que nunca habitaram zonas tropicaes onde a filaria existe, sendo portanto casos de elephantiase nostras bem
indígenas.
É a casos d'esta natureza que nós apellida-mos de estados elephantiasicos porque não teem um agente especifico a determinal-os, como existe no individuo a que se refere a nossa primeira observação, que era uma elephantiase dos arabes.
N'este a doença era primitiva, n'aquelles de que nos vamos occupar a doença é secundaria a lesões angio-lymphaticas. O syndroma anatomo-clinico porem maníem-se o mesmo. Na elephan-tiase ou no estado elephantiasico lá está sempre a hypersarcose chronica de marcha progressiva e extensiva, lá apparecern os oedemas, lá surgem as reacções inflammatorias do grupo conjunctivo-vas-cular. Fundamentalmente, portanto, o syndroma é o mesmo, mas o aspecto, a physionomia do es-tado elephantiasico tem maior numero de varia-ções que o da elephantiase dos arabes e a razão está, em que n'esta a causa é sempre a mesma, n'aquelles a variabilidade da causa e a
sobreposi-cão da hypersarcose a uma doença já existente pode mudar o aspecto physionomico das lesões.
Se observarmos cuidadosamente qualquer estado elephantisiaco, chegaremos a verificar que as condições que lhe preparam o desenvolvimento, qualquer que seja a causa que o determine, po-dem reduzir-se ás seguintes: um affrouxamento da circulação lymphatica ou venosa por motivo de ordem mechanica; perturbações circulatórias de origem venosa ou diathesica, ou ainda ulce-rações ou formações neoplasicas de causas as mais diversas.
Posto isto, passamos a commenter as noções colhidas nas trez ultimas observações, destacando d'ellas os factos que são communs a todas.
l.o_ A inspecção mostrou-nos que a pelle se apresentava branca, lustrosa como o mármore
po-lido, e na doente da 4.a observação sulcada de
arborisações venosas. Em todas, a pelle cobria-se de pellos que em dimensões e em numero exce-diam consideravelmente os do membro opposto.
2.°—Em todas, os ganglios onde desaguavam os lymphaticos da região attingida se encontravam tumefactos.
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Na 2.a observação eram os ganglios
ingui-naes esquerdos, formando volumosa plêiade.
Na 3.a observação eram os direitos, mas
alem disso, n'este caso, todo o systema lymphatico
apresentava ganglios volumosos. Na 4.a
observa-ção a plêiade ganglionar inguinal esquerda era a relativa á perna doente.
3.° — Em todas havia oedema sensivel em toda a região affectada, augmentando a sua con-sistência á medida que nos approximavamos da parte de maior declive, tendo ao nivel dos malleolus formado um verdadeiro tecido de esclerose.
4.°—Em todas descrevemos cicatrizes de an-tigos processos mórbidos, sendo na 2.a observação
de adenites suppuradas inguinaes, na 3.a de
ulce-ras da perna; na 4.a de phlegmon da perna.
Taes os dados que a observação somática nos fornece.
5.° — Na historia das doenças, todos nos disseram que varias vezes as regiões agora ataca-das tinham sido a sede de estados inflammatorios agudos com repercussão no estado geral, pois que se acompanhavam de cephalalgias, arrepios, inapetência e febre; nas duas primeiras, os
doen-tes chamavam-lhe inflammaçôes, a doente da 4.a
observação, dava-lhe nome mais preciso, chaman-do-lhe erysipela. Eis os factos que pudemos ave-riguar communs aos trez últimos doentes.
O primeiro' facto que mencionamos foi o estado da pelle, não sendo em nenhum dos casos possível pregueal-a ou fazel-a deslisar sobre os pla-nos aponevroticos sub-jacentes; uma espécie de empastamento diffuso soldava a pelle ao tecido celular sub-cutaneo e este á aponévrose.
Esta adhesão explica-se pela reacção inflamma-toria do tecido conjunctivo perivascular nas
pous-sées que prelimiharam o estado elephantiasico, e
que depois de estabelecido ainda o propulsionam, sendo estas inflammaçôes seguidas de exsudatos ou oedemas espontaneamente coaguláveis. Esse oedema considerável reteza a pelle pelo augmento de tensão tornando-a brilhante, e só na doente da 4.a observação telangiectazias capillares bordavam
a sua superficie.
Um facto não mencionado pelos tratadistas chamou a nossa attenção e vem a ser a existên-cia de pellos muito desenvolvidos e abundantes no membro doente, em comparação com o que
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se observa no membro são. Dominici diz mesmo que a pelle se apresenta glabra, ou recoberta de pellos normaes ou quebradiços; ninguém refere a hypertricose, mas nos nossos doentes ella exis-tia. Como explical-a? Todas as phaneras epidér-micas se nutrem por imbibição ; depois da morte unhas e cabellos crescem ainda onde haja líqui-dos orgânicos carregalíqui-dos de princípios albumi-nóides; o pello pode desenvolver-se e parece, desenvolver-se tanto mais quanto menor vitali-dade tenha o organismo. Quem não conhece a lã dos esfomeados? Nos tuberculosos o systema piloso é desenvolvido, e é frequente observar nos portadores de tuberculoses cirúrgicas dos mem-bros inferiores grande desenvolvimento piloso á periferia das lesões. Os tecidos nobres nutrem-se mal, mas a lympha e o sangue venoso, pouco nutrientes, chegam para alimentar os pellos; o oedema da elephantiase está nas mesmas condi-ções, por isso se comprehende o phenomeno que observamos.
No entanto devemos dizer que, se no estado elephantiasico a esclerose dérmica se accentua intensamente, ella pode determinar o estado
gla-bro por estrangulamento dos folliculos que a atra-vessam.
O 2.° facto commum observado é a tume-facção ganglionar; a ella estão ligados os pheno-menos de estase lymphatica que o estudo patho-genico dos estados elephantiasicos, que em breve faremos, nos explicará cabalmente. Esta tume-facção, consequência sempre d'uma inflammação aguda ou chronica, de evolução rápida ou lenta, termina consoante a natureza da causa ou a violência d'acçao, ou por suppuração como
succe-deu a alguns ganglios da doente da 2.a
observa-ção ou por uma espécie de esclerose do ganglio e do tecido periganglionar. Em qualquer dos casos a circulação lymphatica dentro do ganglio fica prejudicada e assim se estabelece a primeira con-dição de génese dos estados elephantisiacos a que ha pouco fizemos referencia.
O 3.° facto commum é o oedema, duro nos pontos de maior declive e cada vez mais molle á medida que nos approximamos da raiz do membro. Não nos deve esquecer que Ranvier, o gran-de histologista, assemelhava o tecido cellular a um vasto sacco lymphatico lacunar, lacunas que
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municam entre si e onde tomam origem os lym-phaticos da região.
Besnier, estudando a elephantiase nostras, considerou que as lesões iniciaes dimanavam da rede lymphatica lacunar da derme, cujos elemen-tos conjunctivos se hypertrophiavam, e desde o principio da doença pôde verificaj; a existência d'uma proliferação endothelial dos pequenos vasos, cujas paredes se espessavam; estes lymphaticos teem relações internas com as lacunas do tecido cellular. O oedema que nós observamos tem ori-gem na estagnação da lympha impossibilitada de atravessar os ganglios.
Mohamed-Ali-Bey considera o augmento de volume e portanto o oedema como consequência da accumulação da lympha, porque os lymphati-cos bem como os espaços lacunares se dilataram e o poder absorvente dos vasos lymphaticos annu-lou-se perante a barreira que lhe oppõe a imper-meabilidade ganglionar.
A lympha accumula-se portanto nos tecidos conjunctivos da derme e epiderme e no tecido cellular e o tecido conjunctiva não fica passivo n'este processo mórbido, hyperplasia-se e
hypertro-phia-se. Onde ha menos tecido adiposo, como succède na parte inferior da perna, e mais tecido conjunctivo fasciculado, a lympha ahi derramada que é coagulavel expontaneamente, mistura-se a uma hyperplesia conjunctiva intensa e dá um as-pecto uniformemente lardaceo quando se cortam estes tecidos. Em alguns casos a consistência é d'uma dureza que parece cartilaginea. Onde abun-de mais o tecido adiposo e o tecido cellular seja mais laxo, a hyperplasia conjunctiva é menos in-tensa, os espaços lacunares mais vastos, a lympha em maior quantidade e d'ahi menor a consistên-cia, mais nítido o oedema que á pressão digital pode deixar godets. Eis a explicação que damos para os factos observados.
O quarto facto commum eram as cicatrizes que os nossos doentes apresentavam.
Estas cicatrizes são de doenças que tiveram repercussão sobre osystemalymphatico porquanto, uma foi originada na suppuração de ganglios des-truídos para a funcção, outra em uma ulcera da perna, campo próprio para proliferações microbia-nas e que sempre se acompanha de hyperthrophia ganglionar, outra ainda em um phlegmon, doença
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pyogenica que não deixa os lymphaticos isentos de infecção.
O 5.° e ultimo facto commum mencionado, refere-se a inflammações nos membros attingidos com repercussão no estado geral dando causa a cephalalgias, arrepios, inapetência e febres; chamo-lhe inflammações por assim chamo-lhe terem chamado dois dos doentes ; houve uma no entanto que precisou mais o seu padecimento, chamando-lhe erysipela, e interrogada sobre quem lhe tinha ensinado a pronunciar tal palavra, informou-nos que a tinha ouvido ao medico assistente.
De resto pelos symptomas que todos os doen-tes tinham referido, de ha muito que no nosso es-pirito não havia duvida acerca da intervenção do micróbio de Fehleizen nas affecções supra-mencio-nadas. Não nos admira que fosse elle o agente productor, -porque o seu apparecimento é tal em estados d'esta natureza que durante muito tempo, vários auctores, apoiando-se na demonstração de Sabouraud de 1892,' que verificou o appareci-mento do streptococcus de Fehleizen no sangue da região attingida de elephantiase, o consideram como o único agente productor da doença.
Renon e Veillon, tendo feito pesquisas cui-dadosas sobre o assumpto, chegaram á conclusão de que vários outros micróbios podiam dar a ele-phantiase e J. Guillet provou que nem sempre se verificava a existência d'esté micróbio nas affecções mencionadas.
Convém a nosso ver não desprezar a opinião de Dominici, quando diz que nada permitte affir-mar que a infecção microbiana seja o único fa-ctor pathogenico possível d'esta affecção.
Pode ainda sustentar-se que as auto-iintoxica-ções ou que um estado anormal dos systemas ner-voso e circulatório sejam susceptíveis de lhe dar nascimento.
Jambon e Froment em uma communicação feita á Soc. Med. des Hôpitaux em 29 Julho 1904 disseram que "é preciso que haja umainflammação para que a elephantiase se produza, mas as pesqui-sas bacteriológicas não permitíem ainda nem pre-cisar a natureza d'esta inflammação nem em parti-cular de a ligar ao streptococcus,,. Por outro lado, o estudo clinico mostra que a noção de erysipela anterior é frequente mas não constante. Parece que se deve admittir que toda a infecção de
