Feasibility of Group Schema Therapy for Outpatients
with Severe Borderline Personality Disorder in
Germany: A Pilot Study with Three Year Follow‐Up
(Viabilidade da Terapia de Esquema de Grupo para Pacientes Ambulatoriais com Transtorno de Personalidade Borderline Grave na Alemanha: um Estudo Piloto com acompanhamento de três anos)
Autores do Artigo Original: Fassbinder, E.; Schuetze, M.; Kranich, A.;
Sipos, V.; Hohagen, F.; Shaw, I.; Farrell, J.; Arntz, A.; Schweiger, U. Autor da Tradução Livre e Comentários: Neri Maurício Piccoloto
O Artigo Feasibility of Group Schema Therapy for Outpatients with Severe Borderline Personality Disorder in Germany: A Pilot Study with Three Year Follow‐Up
(Viabilidade da Terapia do Esquema de Grupo para Pacientes Ambulatoriais com Transtorno da Personalidade Borderline Grave na Alemanha: um Estudo Piloto com acompanhamento de três anos), dos autores
Fassbinder, Schuetze, Kranich, Sipos, Hohagen, Shaw, Farrell, Arntz & Schweiger, publicado em 2016 na revista Frontiers in Psychology trata da aplicação e mensuração de resultados da terapia do esquema em grupo para pacientes com Transtorno da Personalidade Borderline de intensidade grave.
Comentado [MP1]: O Artigo Comentado é um material elaborado pelo COGNITIVO e enviado periodicamente aos alunos dos Cursos de Especialização. Um artigo de relevância é escolhido e comentado por um Professor, sendo os materiais em inglês ou espanhol apresentados em tradução livre na forma de resenha e com os comentários em destaque.
O Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) é um transtorno mental grave que representa um peso significativo para o indivíduo, suas famílias e parceiros, os sistemas de saúde e a sociedade como um todo. O TPB ocorre em aproximadamente 2,7% das pessoas em amostraS não clínicas, até 10% em pacientes ambulatoriais e 25% em populações internadas. Quando não tem acesso ao tratamento adequado, os pacientes utilizam uma quantidade significativa de recursos de tratamento psiquiátrico em internação e ambulatório, tratamentos psicofarmacológicos, intervenção em crise e outros tipos de serviços médicos. Os custos anuais para o TBP não tratado na Alemanha são estimados em 8,69 bilhões de euros por ano, sendo que a maioria destes custos são provocados por internações e hospital/dia.
De acordo com as diretrizes
internacionais, a psicoterapia é o principal tratamento do TPB. Não há evidências de que o tratamento farmacológico possa ser efetivo como uma terapêutica abrangente para esse transtorno. Nas últimas
décadas, o tratamento psicoterápico para TPB foi significativamente melhorado pelo desenvolvimento de abordagens mais específicas como a Terapia Comportamental Dialética e a Terapia do Esquema, entre outras. Essas psicoterapias estruturadas demonstraram eficácia na redução dos sintomas de TPB e na melhora da funcionalidade. Além disso, Terapia do Esquema e Terapia Comportamental Dialética também proporcionaram significativas reduções de custos diretos e indiretos relacionados aos cuidados de saúde.
Embora esses programas de tratamento mais específicos sejam
efetivos, a implementação e disseminação dessas abordagens estão atrasadas, pois um número muito limitado de pacientes com TPB recebe psicoterapia baseada em evidências. Em relação à situação na Alemanha, existem várias unidades de tratamento para pacientes internados especializadas em TPB, porém há uma necessidade urgente de criação de instalações ambulatoriais.
Entre as abordagens para o TPB adequadas para programas
ambulatoriais, a Terapia do Esquema (TE) mostra‐se particularmente promissora, na medida em que foi eficaz em todos os aspectos do TPB e relacionou‐se a melhorias significativas na qualidade de vida.
Visando o uso mais eficiente da TE, Farell e Shaw desenvolveram um formato de grupo para essa terapia, cuja eficácia foi demonstrada em um estudo multicêntrico com pacientes borderline femininas. Os resultados sugerem que fatores específicos da terapia de grupo podem potencializar os efeitos terapêuticos nesses pacientes, além da possível ampliação do custo‐benefício para os serviços de saúde.
Tendo como objetivo a investigação
sistematizada da eficácia clínica e custo‐ benefício da Terapia do Esquema de Grupo
(TEG) e testar diferentes formatos de aplicação
da TEG (somente TEG versus combinação de TEG e TE individual), foi desenvolvido um grande ensaio clínico controlado multicêntrico internacional sobre Terapia do Esquema de Grupo para o TBP que está atualmente em andamento.
Uma vez que a viabilidade da TEG para pacientes com TPB com
alta gravidade e comorbidades ainda não foi testada no sistema de saúde alemão, os autores optaram por realizar um estudo piloto dentro do ensaio multicêntrico já mencionado. Os principais objetivos foram investigar se um programa de TEG pode ser implementado em um centro de tratamento ambulatorial sob condições rotineiras de cuidados de saúde mental e se a TEG é efetiva mesmo em pacientes com alta gravidade do TPB, alta comorbidade e histórico de hospitalizações frequentes.
A amostra do estudo consiste em dez pacientes do sexo feminino
com diagnóstico primário de Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) com alto nível de gravidade. Todas as pacientes tiveram internações múltiplas e tratamentos ambulatoriais, sendo que 90% já havia recebido Terapia Comportamental Dialética (TCD) e somente uma não tinha histórico de múltiplos tratamentos farmacológicos.
Apesar dos tratamentos intensivos, as pacientes não estavam em
remissão e se encontravam em uma lista de espera para tratamento adicional. O funcionamento social também era gravemente prejudicado: nenhuma das pacientes tinha um trabalho remunerado ou estava engajada em alguma atividade educacional, três viviam com parceiros violentos e nenhuma tinha um relacionamento estável sem violência. A idade média da amostra foi de 35 anos e havia um alto grau de comorbidade com transtornos de eixo I e da personalidade.
Os critérios de inclusão foram idade maior ou igual a 18 anos, um diagnóstico primário de TPB de acordo com a SCID‐II e gravidade >20 no BPD Severe Index (BPDSI‐IV). Os critérios de exclusão foram um transtorno psicótico como diagnóstico principal, déficit intelectual (QI<80), habilidades de comunicação inadequadas na língua alemã e dependência grave de substância segundo o DSM‐IV, requerendo desintoxicação clínica.
O protocolo de tratamento consistiu em uma sessão semanal de
grupo com duração de 100 minutos (com todos os 10 sujeitos em um único grupo), coordenada por dois terapeutas e seguindo o protocolo de TEG de Farell e Shaw (2012). Essas sessões de grupo foram combinadas com sessões individuais semanais de 60
minutos segundo o protocolo de Arntz e van Genderen (2009), com o objetivo específico de apoiar as sessões grupais. Os terapeutas se reuniam uma vez por semana (60 minutos) e tinham experiência prévia com
com a TEG, tendo recebido workshops de treinamento para TE do TPB (pelo menos quatro dias de treinamento) e para TEG (pelo menos 6 dias de treinamento). Além disso, havia uma supervisão semanal (60 minutos) via Skype com Ida Shaw.
Esse programa de terapia foi oferecido por um ano e, após esse
período, o tratamento poderia ser continuado se necessário, de acordo com a preferência da paciente e a avaliação clínica. Os sujeitos da amostra também receberam uma otimização de seus medicamentos psicotrópicos (principalmente para reduzir a polifarmácia) e, em alguns casos, terapia ocupacional e/ou consultas com assistentes sociais.
Um total de oito terapeutas participaram do estudo, dois deles
como terapeutas grupais e individuais. Antes do início das sessões de grupo, quatro a seis sessões individuais foram realizadas para elaborar uma conceituação de caso com base no modelo de modo de esquema e para preparar as sessões de grupo.
O ponto central para todas as intervenções terapêuticas foi o
modelo teórico da TE para TPB. A TE pressupõe que as experiências aversivas da infância, como o abuso físico, sexual ou emocional, a negligência e a falta de apego seguro levam ao desenvolvimento de esquemas e modos de esquema disfuncionais. A conceituação
Comentado [MP2]: Segundo os autores, os critérios de exclusão foram reduzidos ao mínimo, a fim de obter‐se uma amostra realista da população que frequenta
esquemática do TPB opera quase que exclusivamente usando o modelo de modo, sendo que os seguintes modos são característicos de TPB: criança vulnerável, criança zangada/impulsiva, pais punitivos e protetor desligado. Os modos saudáveis (adulto saudável e criança feliz) são geralmente muito fracos no TPB.
Os objetivos da terapia são: apoiar e confortar o modo criança
vulnerável, auxiliar o modo criança zangada/impulsiva a encontrar formas mais adequadas de lidar com a raiva e buscar o atendimento de necessidades de forma não destrutiva, lutar contra o modo pais punitivos e tranquilizar o modo protetor desligado para que os pacientes possam reduzir sua evitação emocional. Um último objetivo importante é o fortalecimento dos modos saudáveis.
Durante a TE são realizadas intervenções cognitivas, experienciais
e comportamentais, sendo que a aliança de trabalho é caracterizada pela reparação parental limitada, isto é, dentro dos limites profissionais os terapeutas se comportam como bons pais e atendem algumas das necessidades não satisfeitas durante a infância. Isso serve como um antídoto para experiências traumáticas e leva a experiências interpessoais corretivas. Na TEG a reparação limitada é estendida a todo o grupo e visa proporcionar uma “família saudável” para os pacientes, dando‐lhes um senso de pertencimento e uma conexão segura com os outros. Para criar uma atmosfera segura, um design de grupo fechado foi escolhido e uma forte ênfase foi colocada na definição de regras básicas para o tratamento (por exemplo: confiabilidade e comportamento respeitoso entre os membros) e para manter uma estrutura de sessão específica, que é previsível para os pacientes. Todas as sessões começaram com uma imagem de lugar seguro para promover a segurança e a conexão, seguida de uma breve rodada de abertura sobre a percepção de modo. Após uma discussão sobre a tarefa de casa, um tópico relevante para as pacientes e seu estágio de terapia foi abordado com técnicas específicas de TE, com forte ênfase nas técnicas experienciais. Em seguida foi prescrita uma nova tarefa de casa e, para reduzir a tensão no final da sessão, foi escolhido um exercício ativador da criança feliz. Na primeira etapa do tratamento, o foco foi a psicoeducação sobre o TPB, os modos mais ativados e como eles são
abordados na terapia do esquema. Na etapa seguinte, a ênfase foi nas mudanças dos modos.
Na TEG, os pacientes podem validar,
apoiar, confrontar e se aconselhar uns
aos outros. Muitas vezes eles
experenciam as reações e respostas dos outros pacientes como mais “reais” do que as dos terapeutas, por isso a TEG pode “catalisar” os processos de mudança da TE e levar a mudanças mais rápidas e profundas do que a TE individual.
Nas medidas e avaliações de resultados, a gravidade do TPB foi
mensurada com o escore total do Borderline Personality Disorder Severity Index version IV (BPDSI‐IV), uma entrevista semi‐estruturada que avalia a frequência e a gravidade dos nove sintomas de TPB do DSM‐ IV nos últimos três meses. O escore total varia entre 0 e 90, sendo que um ponto de corte de 15 pontos diferencia empiricamente pessoas com TPB de pessoas sem TPB. O critério de inclusão definido pelos autores de >20 tem sido utilizado em vários estudos, uma vez que é confiável na distinção de TPB e ausência de TPB e indica um TPB grave que necessita de tratamento.
Os resultados secundários foram avaliados pelos seguintes
instrumentos de auto‐relato: o BPD cheklist é uma escala de auto‐relato que avalia os efeitos subjetivos dos sintomas do TPB e foi estabelecida uma adequação para uso como medida de resultado do tratamento. O Brief Symptom Inventory (BSI) foi utilizado como um inventário de sintomas psiquiátricos gerais. O funcionamento psicossocial geral e o funcionamento social/ocupacional foram avaliados pela Global Assessment of Functioning (GAF) e pela Social and Occupational Functioning Assessment Scale (SOFAS). O GAF é uma escala válida de psicopatologia global e o SOFAS é uma medida válida do funcionamento social social, ocupacional e interpessoal. Além disso, a pontuação total da Work and Social Adjustment Scale (WSAS) foi utilizada para investigar a deficiência funcional. A WSAS avalia deficiência funcional no momento da avaliação nos domínios de trabalho, do lar, do lazer social, do lazer privado, da família e dos relacionamentos, mostrando‐se uma medida confiável e válida do funcionamento prejudicado. A qualidade de vida foi avaliada por meio de dois instrumentos de auto‐relato amplamente
utilizados e psicometricamente sólidos: o questionário de Qualidade de Vida da Organização Mundial de Saúde (WHOQOL‐short) e a Thermometer Scale of the EuroQol, que avalia principalmente o estado de saúde física. A felicidade foi avaliada pela 1‐item happiness question, validada em mais de trinta países.
As medidas específicas de TE foram o Inventário de Modo de
Esquema (SMI) e o Questionário de Esquemas de Young (YQS). O SMI consiste em 143 itens em 16 modos de esquema e mensura o quanto os modos disfuncionais e funcionais estão presentes no momento da avaliação, tendo uma consistência interna aceitável, confiabilidade teste‐reteste adequada e validade de construção moderada. O YQS é usado para medir a presença ou ausência de 16 esquemas desadaptativos no momento da avaliação, com consistência interna e boa confiabilidade.
Todas as medidas de resultado foram empregadas antes do início
da terapia (linha de base) e após 3 (M1), 12(M2) e 36 meses (seguimento). Todas as dez pacientes completaram a avaliação da linha de base, uma paciente faltou à M1 e duas pacientes faltaram à M2 e ao seguimento.
Houve um abandono de tratamento de uma paciente após 4,5
meses, pois não percebeu a TE como o tratamento certo para ela naquele momento. Essa paciente não participou de M1 e M2, mas participou da avaliação de seguimento. Após 8 meses, duas outras pacientes interromperam o programa de tratamento devido a restrições de tempo e por sentirem‐se “suficientemente saudáveis”, no que houve concordância da equipe terapêutica. Ambas seguiram com sessões de reforço uma vez por mês e participaram da avaliação, não sendo consideradas como abandonos, já que o programa de tratamento foi aprovado pela equipe terapêutica. Após um ano, cinco pacientes seguiram recebendo TEG adicional e sessões de terapia individual em frequência reduzida.
Nos resultados da pesquisa, foram obtidas
reduções significativas na gravidade geral dos sintomas de TPB, com diminuição de sete dos nove critérios do DSM‐IV. A carga subjetiva das manifestações de TPB experimentadas pelas pacientes, os sintomas psiquiátricos
gerais e comprometimento funcional diminuíram de forma altamente significativa. Os funcionamentos social, psicossocial, ocupacional e interpessoal melhoraram de forma bastante significativa, sendo que essas melhoras pareceram ocorrer durante o período de tratamento e estagnar no período de seguimento.
Quanto à qualidade de vida e bem‐estar, a pontuação total do
WHOQol e o item de felicidade aumentaram. As medidas específicas da terapia do esquema melhoraram com alto nível de significância, com escores médios dos modos de esquema disfuncionais diminuídos, enquanto os modos saudáveis apresentaram uma melhora significativa. O índice total da YSQ também diminuiu.
Os dias de internação reduziram com um tamanho de efeito
elevado, de uma média de 93 dias no ano anterior ao início do programa de tratamento para 4 dias no segundo ano (fase de seguimento).
Na discussão dos resultados, os autores afirmam que os
resultados do estudo piloto apoiam a viabilidade de um programa de TE ambulatorial de grupo combinada com TE individual sob condições rotineiras de cuidados de saúde mental na Alemanha. Mesmo pacientes com alto nível de gravidade de TPB, uma alta incidência de comorbidades e histórico de hospitalizações frequentes podem se beneficiar do programa. Terapeutas com menos de cinco anos de experiência em terapia cognitivo‐comportamental fora dos centros onde a TE e a TEG foram desenvolvidos podem aprender o método e oferecê‐lo com sucesso aos pacientes.
Os autores destacam o fato de que as pacientes se beneficiaram
significativamente do tratamento, embora 40% delas apresentassem um ou dois transtornos da personalidade comórbidos e 70% tivessem dependência ou abuso de álcool e/ou drogas, o que denota o alto índice de gravidade da amostra estudada. Deve‐se reconhecer, no entanto, que a única pessoa com um TP esquizotípica comórbida não se beneficiou do tratamento. Este TP específico pode ser uma contra‐indicação para a TEG ou pode indicar a necessidade de adaptações do programa.
As principais limitações do estudo são o tamanho reduzido da
amostra e a ausência de um grupo controle. Ensaios controlados com amostras maiores são necessários para documentar ainda mais a eficácia da TEG. Comentado [MP3]: Segundo os autores, o fato dos resultados para as medidas de TE apontarem para o declínio dos modos e esquemas disfuncionais e o aumento dos modos saudáveis sugere que a redução dos sintomas tenha sido realizada pelos mecanismos propostos pela Terapia do Esquema. Comentado [MP4]: Essas foram as características de formação dos 8 terapeutas que participaram do estudo, lembrando que os mesmos receberam treinamento em TPB, TE e TEG. Comentado [MP5]: Os autores destacam que esses fatores normalmente levam à exclusão de sujeitos da amostra em pesquisas de psicoterapia do TPB, apontando a gravidade dos casos atendidos no presente estudo.
Referência Bibliográfica:
Fassbinder, E.; Schuetze, M.; Kranich, A.; Sipos, V.; Hahagen, F. Shaw, I.; Farrell, J.; Arntz, A.; Schweiger, U. (2016). Feasibility of Group Schema Therapy for Outpatients with Severe Borderline Personality Disorder in Germany: A Pilot Study with Three Year Follow‐up. Frontiers in Psychology (7): Article 1851
